Тема: ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ

Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ»
(ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России)
Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
специальности
060101 (040100) - Лечебное дело, очное отделение - 6__ курс
060101(040100) - Лечебное дело, очно-заочное отделение - _6_ курс
для работы на аудиторном занятии по теме
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ.
Составитель:
Балабина Н.М. зав. каф. поликлинической
терапии и ОВП, д.м.н., проф.
Методические рекомендации утверждены
протоколом кафедры № 6 от 30.09.2011 г.
Зав. каф., профессор ______Балабина Н.М.
Иркутск, 2011 г.
Тема:
ВЕДЕНИЕ
БОЛЬНЫХ
С
ХРОНИЧЕСКОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ.
СЕРДЕЧНОЙ
Цель занятия: На основе полученных ранее знаний по анатомии, физиологии, клиники
заболеваний сердечно-сосудистой системы студент должен научиться диагностировать
сердечную недостаточность в амбулаторно-поликлинических условиях, научиться
составлять программу клинического и лабораторно-инструментального обследования,
лечения и проведения экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности при
сердечной недостаточности.
В итоге занятия студент должен знать:
1. Определение хронической сердечной недостаточности, вопросы этиологии, патогенеза.
2. Классификацию хронической сердечной недостаточности.
3. Клинические симптомы, методы ранней диагностики хронической сердечной
недостаточности.
4. Основные методы лечения больных с хронической сердечной недостаточностью,
показания к госпитализации.
5. Вопросы экспертизы временной и стойкой утраты трудоспособности, диспансеризации,
профилактики хронической сердечной недостаточности.
Студент должен уметь:
1. Собирать анамнез у больного с сердечно-сосудистым заболеванием с подозрением на
хроническую сердечную недостаточность.
2. Обследовать больного с подозрением на сердечную недостаточность, оценить данные
осмотра, перкуссии, аускультации, пальпации, инструментальных методов исследования.
3. Выявлять возможные причины сердечной недостаточности.
4. Оценить факторы риска сердечной недостаточности, симптомы сердечной
недостаточности.
5. Составлять план обследования больного в поликлинике.
6. Анализировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
7. Определить показания к госпитализации.
8. Назначить лечение, провести экспертизу трудоспособности.
9. Определить показания для направления на МСЭК.
10. Составить план диспансеризации больных с сердечной недостаточностью.
Вопросы для повторения:
1. Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы.
2. Этиология и патогенез сердечной недостаточности.
3. Классификация сердечной недостаточности.
- морфо-функциональные типы ХСН;
- классификация ХСН по стадиям .
4. Классификация ХСН по ФК(2002г.)
5. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности.
6. Дифференциальная диагностика ХСН и хронической дыхательной недостаточности.
7. Лечение хронической сердечной недостаточности.
8. Клинический прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью.
Вопросы для тестового контроля исходного уровня знаний студентов:
1. ПЕРЕЧИСЛИТЕ, ЧТО ОТНОСИТСЯ К БОЛЬШОМУ КРУГУ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
а) левый желудочек сердца;
б) аорта и ее ветви;
в) капиллярная сеть и вены органов и тканей всего тела;
г) правое предсердие;
д) правый желудочек сердца;
2. ПЕРЕЧИСЛИТЕ, ЧТО ОТНОСИТСЯ К МАЛОМУ КРУГУ КРОВОБРАЩЕНИЯ:
а) легочный ствол;
б) правый желудочек сердца;
в) разветвления легочного ствола;
г) капиллярная сеть легких;
д) легочные вены;
е) левое предсердие;
ж) правое предсердие.
3. ОГРАНИЧЕННАЯ РИТМИЧЕСКАЯ ПУЛЬСАЦИЯ В ПЯТОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ
КНУТРИ ОТ СРЕДИННО-КЛЮЧИЧНОЙ ЛИНИИ (ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК)
ОБУСЛОВЛЕНЫ:
а) ударом верхушки сердца о грудную клетку;
б) ударом аорты о грудную клетку;
в) ударом основания сердца о грудную стенку.
4. ПУЛЬСАЦИЯ АОРТЫ ВО ВТОРОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ СПРАВА ОТ ГРУДИНЫ
СВЯЗАНА:
а) с резким расширением аорты;
б) аневризмой восходящей части аорты;
в) аневризмой дуги аорты;
г) недостаточностью клапана аорты;
д) аневризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда.
5. ВИДИМАЯ НА ГЛАЗ ПУЛЬСАЦИЯ ВО ВТОРОМ И ТРЕТЬЕМ МЕЖРЕБЕРЬЯХ
ВЫЗВАНА:
а) расширенным легочным стволом;
б) митральным стенозом;
в) первичной легочной гипертензией;
г) слипчивым перикардитом.
6. ПРИ ЗАТРУДНЕНИИ
РАСШИРЯЮТСЯ:
ОТТОКА
ЧЕРЕЗ
ВЕРХНЮЮ
ПОЛУЮ
ВЕНУ
а) вены головы;
б) вены шеи;
в) вены верхних конечностей;
г) вены передней поверхности туловища;
д) вены боковых поверхностей брюшной стенки.
7. ПРИ ЗАТРУДНЕНИИ ОТТОКА ЧЕРЕЗ НИЖНЮЮ ПОЛУЮ ВЕНУ РАСШИРЯЮТСЯ:
а) вены нижних конечностей;
б) вены боковых поверхностей брюшной стенки;
в) вены передней поверхности туловища.
8. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ,
ПЕРВИЧНО ПОРАЖАЮЩИМИ МИОКАРД И НАРУШАЮЩИМИ В НЕМ ОБМЕН
ВЕЩЕСТВ, НАБЛЮДАЕТСЯ ПРИ:
а) инфекционно-воспалительных поражениях миокарда;
б) при токсических поражениях миокарда;
в) недостаточным кровообращением миокарда;
г) обменных нарушениях, расстройствах функции эндокринной системы;
д) пороках сердца.
9. СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СВЯЗАННАЯ
ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЕМ МИОКАРДА, ВОЗНИКАЕТ ПРИ:
С
ПЕРЕГРУЗКОЙ
ИЛИ
а) артериальной гипертензии;
б) легочном сердце;
в) недостаточности аортального. Митрального, трехстворчатого клапанов;
г) анемии.
10. ОДЫШКА
ОБУСЛОВЛЕНА:
ПРИ
ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
а) нахождением в крови молочной кислоты;
б) соединением молочной кислоты со щелочами бикарбонатов и вытеснением
углекислоты;
в) повышением содержания пировиноградной кислоты;
г) повышением резервной щелочности.
11.
ПОЯВЛЕНИЕ
ОБУСЛОВЛЕНО:
ЦИАНОЗА
ПРИ
СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
а) повышенным содержанием в капиллярах восстановленного гемоглобина (больше 5
мг%);
б) повышением содержания в капиллярах оксигемоглобина;
в) переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения и нарушением
нормальной артериализации крови (центральный цианоз).
12. РАЗВИТИЕ ОТЕКОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
СВЯЗАНО:
а) с накоплением в организме внеклеточной жидкости и вследствие этого повышенного
гидростатического давления в капиллярах и замедления в них кровотока;
б) повышенной проницаемости каплляров из-за гипоксии;
в) вторичного гиперальдостеронизма;
г) ухудшения дренажной функции лимфатической системы;
д) понижения центрального венозного давления.
13. ПОВЫШЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРОЯВЛЯЕТСЯ:
а) увеличением печени;
б) набуханием и пульсацией шейных вен;
в) появлением гидроторакса;
г) застойного гастрита, колита, венозного застоя в почках;
д) сухими хрипами в легких.
14.
ЛЕЧЕНИЕ
ХРОНИЧЕСКОЙ
СЕРДЕЧНОЙ
ГИПОСИСТОЛИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ВКЛЮЧАЕТ:
а) сердечные гликозиды;
б) мочегонные;
в) бетта- адреноблокаторы;
г) ингибиторы АПФ;
НЕДОСТАТОЧНОСТИ,
д) В2-агонисты.
Основная литература.
1. Руководство по первичной медико-санитарной помощи: с приложением на
компакт-диске / ред.: А. А. Баранов, И. Н. Денисов, А. Г. Чучалин. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2006. - 1584 с. - (Национальный проект " Здоровье ")
2. Руководство по амбулаторно - поликлинической кардиологии / ред.: Ю. Н. Беленков. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 398 с. - (Национальный проект " Здоровье ")
3. Медицинская экспертиз. : трудоспособности, медико-социальная, военно-врачебная:
сборник. - Элиста: ЗАОр "НПП "Джангар", 2007. - 768с.
Дополнительная литература,
1. Балабина Н.М. Амбулаторно-поликлиническая терапия: Монография. – Иркутск: Издво «Оттиск», 2009. – 530 с.
2. .Балабина Н.М.Актуальные вопросы поликлинической терапии. Часть II:Кардиология.Иркутск:Изд-во «Оттиск»,2009. – 300 с.
3.
Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных.-М.:ГЭОТАР-К49
Медиа,2006. - 928с.
Используемые при обучении базы данных
(информационно-справочные и поисковые системы и источники)
1.http://www.neuro.net.ru/bibliot/bme/ - Большая медицинская энциклопедия.
Краткая справочная информация по всем разделам медицины.
2. www.studmedlib.ru – электронная библиотека медицинского ВУЗа
3. www.rosmedlib.ru - электронная медицинская библиотека.
4. www.vidar.ru/Library.asp - электронная медицинская библиотека изд-ва Видар
5. www.medstudy.narod.ru - Медицинская электронная библиотека. Небольшая
полнотекстовая on-line библиотека. Материалы по анатомии, анестезиологии,
реаниматологии, терапии.
1. Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации:
практическое руководство / Под ред. И. Н. Денисова, С. Г. Гороховой. - М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 96 с.
2. Кардиология: Руководство для врачей /Под ред. Р. Г. Оганова, И. Г. Фоминой. – М.:
Медицина, 2004. – 848 с.
3. Клинические рекомендации. Кардиология / Под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г.
Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 640 с.
4. Лычев В.Г., Карманова Т.Т. Поликлиническая терапевтическая практика.- М.:
ФОРУМ, 2009. - 424 с.
5. Национальные Рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН
(второй пересмотр). – 2006. – http://www.ossn.ru/.
6. Оганов Р.Г., Беленков Ю.Н. Руководство по амбулаторно-поликлинической
кардиологии. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 398 с.
7. Планы ведения больных / Под ред. О.Ю. Атькова, О.В. Андреевой, Е.И.
Полубенцевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 528 с.
8. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р. Г. Оганова, Р. А.
Хальфина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 464 с.
9. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии / Под ред. Ю. Н.
Беленкова, Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Тесты итогового контроля и ситуационные задачи:
Выберите один ответ:
1.КАКИЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРИЗНАКОВ ЯВЛЯЮТСЯ ХАРАКТЕРНЫМИ ДЛЯ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ?
А.Тахикардия
Б.Систолический шум на верхушке
В.Третий сердечный тон
Г.Кровохарканье
2.ЧТО ПРОТИВОПОКАЗАНО
ГЛИКОЗИДАМИ?
ПРИ
ДЛИТЕЛЬНОЙ
ТЕРАПИИ
СЕРДЕЧНЫМИ
А.Соли кальция
Б.Соли калия
В.Соли магния
3.КАКОВЫ ОСОБЕННОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ
СН?
А.Диуретики
Б.артериодилататоры
В.Препараты раувольфии
Г.Препараты калия
4. ЧТО СЛУЖИТ ПОКАЗАНИЕМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ В-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ПРИ
ХСН?
А.Увеличение печени
Б.Асцит
В.Отеки ног
Г.Синусовая тахикардия
5.В ЧЕМ ПРЕИМУЩЕСТВА ИНГИБИТОРОВ АПФ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХСН ПО
СРАВНЕНИЮ С СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ?
А.Возможность применения при мочекаменной болезни
Б. Возможность применения при наличии гиперкалиемии
В. Возможность применения при брадикардии
Г. Возможность применения при тахикардии
6. ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕПРАТОМ ВЫБОРА ПРИ ЛЕЧЕНИИ СИСТОЛИЧЕСКОЙ СН?
А. Антагонисты кальция
Б.В-адреноблокаторы
В.Ингибиторы АПФ
Г.Метаболические препараты
7.РИСК
ВОЗНИКНОВЕНИЯ
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫХ
ЭФФЕКТОВ
СЕРДЕЧНЫХ
ГЛИКОЗИДОВ, КОТОРЫЕ БОЛЬНОЙ ПРИМАЕТ В ТЕЧЕНИЕ ГОДА ПО ПОВОДУ
ХСН, ПОВЫШАЕТСЯ
А.в острой стадии инфаркта миокарда
Б.при мерцательной аритмии
В.миокардите
Г.при желудочковой игенемии
8. У БОЛЬНОГО С ЯВЛЕНИЯМИ УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННОЙ ХСН НА ФОНЕ
ПОСТОЯННОГО ПРИЕМА 0,5 МГ ДИГОКСИНА В ДЕНЬ ЗАРЕГИСТРИРОВАГНА
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ БИГИМЕНИЯ. В ЭТОЙ СИТУАЦИИ ОПРАВДАНО ВСЕ, КРОМЕ
А.введения поляризующего раствора
Б.отмены дигоксина
В.введения дифенина
Г.введения хлористого кальция
9. У БОЛЬНОГО 38 ЛЕТ С КЛИНИКОЙ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ХСН НА ФОНЕ ИБС
НА ЭКГ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СИНУСОВЫЙ РИТМ, ПОСТЕПЕННОЕ УДЛИНЕНИЕ
ИНТЕРВАЛА PQ С ВЫПАДЕНИЕМ КОМПЛЕКСА QRS . НАЗНАЧЕНИЕ КАКИХ
ПРЕПАРАТОВ ПРОТИВОПОКАЗАНО У ЭТОГО БОЛЬНОГО?
А.Финоптина
Б.Гепарина
В.Нифедипина
Г.Нитросорбида
10.У БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ВОЗНИК
ПАРОКСИЗМ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИИ. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ
КУПИРОВАНИЯ ПАРОКСИЗМА ЯВЛЯЕТСЯ
А.Панангин
Б.Лидокаин
В.Дигоксин
Г.Верапамил
Кейс 1.
Больная И., 44 лет, обратилась в поликлинику по поводу одышки, болей в правом
подреберье, повышения АД.
Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, умеренный акроцианоз, отеки
ног. В легких застойные хрипы, ЧДД в' –22. Верхушечный толчок в VI межреберье по
передней подмышечной линии, сердце расширено во всех направлениях; на верхушке I
тон усилен, интенсивный систолический и протодиастолический шумы. Мерцательная
аритмия, пульс 86 ударов в минуту без дефицита. АД= 150/90 мм рт. ст. Размеры печени
18/7 – 16 –14 см. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих
сторон.
Анализ крови: НВ- 136 г/л; Z=7,1·109; п/я-4%; с/я-63%; лимф.-20%; мон.-10%;Эозин-3%;
СОЭ 25 мм/ч.
Анализ мочи: Уд.вес –1020; белок=130/00; Z-10-12 в п/зрения; эритроциты – до 14 в
п/зрения; гиалиновые и зернистые цилиндры – 3-4 в п/зрения.
ЭКГ: Мерцательная аритмия, вертикальная электрическая позиция сердца, признаки
гипертрофии левого желудочка, выраженные изменения миокарда: S-TII,III, V5.6 опущен.
ТII,III двухфазный, ТV1,2отрицателен, ТV3-6 положителен снижен.
R-скопия грудной клетки: легочный рисунок в прикорневой зоне усилен, справа
междолевая плевра утолщена, сердце митральной конфигурации.
Глазное дно: без патологии.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз?
2.
Тактика участкового терапевта?
3.
Экспертиза трудоспособности.
Кейс № 2.
Больной К., 41 г., автомеханик, обратился в поликлинику с жалобами на боли в груди,
одышку, кашель, лихорадку. Из анамнеза: за год до обращения перенес инфаркт миокарда.
Объективно: общее состояние средней тяжести, значительный акроционоз, отеки голеней.
В легких дыхание везикулярное, ослабленное, единичные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД в
мин-24. Пульс 86 уд.в мин., ритмичный. АД = 120/65 мм рт. ст. Живот мягкий,
пальпируется печень, ее размеры 12/3-8-7 см.
Вопросы:
1.
Ваш диагноз?
2.
Составьте план лечения.
3.
Ваша лечебная тактика.