Профилактика спаечной болезни при хирургическом лечении
реклама
На правах рукописи ГАСАНОВ Нуцалхан Гаджиевич ПРОФИЛАКТИКА СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ОРГАНОВ ЖИВОТА 14.01.17 – хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва – 2012 1 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (ректор – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Минздравсоцразвития РФ. Научный консультант: Зав. кафедрой госпитальной хирургии МГМСУ, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич Официальные оппоненты: Главный научный сотрудник отделения неотложной хирургии печени и поджелудочной железы Московского НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского доктор медицинских наук, профессор Иванов Петр Алексеевич Зав. отделением общей хирургии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович Доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Афанасьев Александр Николаевич Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ. Защита состоится “ 23” октября 2012 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а. Автореферат разослан “21” сентября 2012 г. Ученый секретарь диссертационного совета Данилевская О.В. 2 Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Спаечная болезнь брюшной полости является широко распространенным заболеванием во всем мире. В последние годы с расширением спектра и объема оперативных вмешательств у онкологических больных отмечается неуклонный рост частоты спаечной болезни брюшины и ее различных осложнений (Сельчук В.Ю. 2003; Вербицкий Д.А. 2004; Шуркалин Б. К. 2006; Кригер А. Г. и соавт. 2005; Dizerega G.S. 1997; Diamond M.P. et al 2004). С тех времен, когда в широкую хирургическую практику были внедрены оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проблема спаечной болезни брюшины не теряет своей актуальности и по настоящее время (Луцевич Э. В. 2004, Петров В. П. 2005). Она часто встречается у пациентов молодого и трудоспособного возраста, стремящихся вести активный образ жизни. Пациенты вынуждены соблюдать строгую диету, частые обострения спаечной болезни брюшины, требующие госпитализации в стационар в конечном итоге приводят к снижению трудоспособности, эмоциональной неустойчивости, сексуальной дисфункции, невротизации личности, инвалидизации и значительному ухудшению качества жизни (Колобов С.В., 2006; Diamond M.P, 2004). Постоянно публикуемые статьи в периодической научной литературе с предложениями по профилактике и лечению спаечных процессов брюшной полости и малого таза, ежегодные обсуждения данной проблемы на съездах и конференциях специалистами разных профилей (Пенза 2004, Минск 2008), новейшие разработки фармакоиндустрии в этой области (Seprafilm (Genzym Corporation,USA), INTERCEED™ Barrier (Johnson & Johnson), Oxiplex (FzioMed, Inc., San Luis Obispo, CA), говорят о непроходящем интересе к проблеме адгезиогенеза (Ярема И.В. 2010). Консервативные способы лечения спаечной болезни малоэффективны (Дронов А.Ф. и соавт., 1999). Рецидивы спаечной болезни отмечаются в 20% случаев после 10 лет от момента оперативного вмешательства (Двойников 3 С.Ю. 2003; Елистратова Е.Е. 2004; Korell M., G. S.Dizerega 1997; Ellis H., 2007). Послеоперационные спайки являются причиной болей в животе у 1015% пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза (Mathias G. et al., 2006). От 20-74% случаев бесплодия у женщин обусловлено послеоперационным адгезивным процессом малого таза (Greenblatt E. 1999; Diamond M.P. et al 2005). Со спайками брюшины связано от 40 до 75% всей кишечной непроходимости, а летальность при данном осложнении по-прежнему остается на высоком уровне (5-10%) и не имеет тенденции к снижению (Двойников С.Ю. 2003, Елистратова Е.Е. 2004, Адамян Л.В. и соавт. 2007; Кригер А.Г. и соавт. 2002; Menzies D. 2003, Vrijland W.W. et al 2006). Оперативные вмешательства по поводу острой спаечной кишечной непроходимости не исключают возможность рецидива, а порой являются стимулирующим фактором спайкообразования (Глушенко И.А. и соавт., 2003, Китаев А.В. и соавт., 2005). При этом адгезивный процесс зачастую приводит к значительным техническим трудностям при выполнении повторных операций на органах брюшной полости, увеличивая при этом количество хирургических осложнений (Эминов В.Л., 2009; Dizerega G.S., 2001). В США по поводу спаечной болезни в 2008 году насчитывалось около 290 000 случаев госпитализации, а экономические затраты составляли порядка 1.5 млрд. долларов в год (Ray N.F., Denton 2009). В последние годы большинство авторов, изучая патогенез спаечной болезни, приходят спайкообразования к выводу, являются что одним измененная из основных звеньев иммунобиологическая реактивность организма в сочетании с нарушением синтеза коллагена (Прутовых Н.Н. с соавт. 2002; Montz F.J., Orita H., Chung D.R. 2002; Holsti M.A. et all 2004). Известно, что на развитие и исход репаративного процесса после 4 оперативного вмешательства первостепенное значение имеет локальная реакция клеток воспаления и состояние местного звена иммунитета, контролирующего дифференцировку клеток-предшественников в фибробласты и регулирующих их активность. Однако, закономерности дисрегуляции иммунной системы в процессе формирования спаек остаются практически не изученными. (Рымашевский В.К., 1981; Шапошников Ю.Г. 1981; Вялов С. Л., 1999; Жеребина М.Ю. 2003; Анцупова В.С. 2006). В последние годы патогенетический поиск методов профилактики и воздействия на спаечный процесс проводится среди препаратов, воздействующих на иммунобиологическую реактивность организма. Однако, комплекс профилактических мероприятий направлен только на активацию иммунных, а также пролифирирующих клеточных элементов, путем воздействия на локально-воспалительный процесс. (Магомедов М. А.2003, Анцупова В.С. 2006, Томашев П.Н. 2007). Теоретически обосновано было применение стероидов, но экспериментальное исследование в этой области не имело значительного успеха, вследствие многих причин (Воробьев А. В. 2003; Турлай Д.М. 2010; T. Kishimoto, S. Akira 2002). Однако, при достаточно известной эндолимфатической антибиотикотерапии и иммунотерапии нет данных о применении эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни (Яковенко И.Ю. 2012). Данные обстоятельства послужили основой для проведения научных исследований, определили цель и задачи настоящей диссертации. Цель исследования Повышение эффективности хирургического лечения онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства путем профилактики спаечной болезни, посредством применения во время операции и в раннем послеоперационном периоде пролонгированной локальной внутрибрюшной и эндолимфатической иммуносупрессии. 5 Задачи исследования 1. Оценить в ходе эксперимента эффективность применения 5-FU для предупреждения образования внутрибрюшных спаек. 2. Выявить влияние 5-FU на патогенетическую цепочку клеточно- гуморальных взаимодействий при спайкообразовании и оценить морфологические изменения в тканях в ходе проводимой пролонгированной иммуносупрессии. 3. Разработать и оптимизировать методику проведения локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии, а также применить эндолимфатическую иммунотерапию для профилактики спаечной болезни у онкохирургических больных. 4. Проанализировать результаты противоспаечного действия и оценить эффективность 5-FU в сочетании с эндолимфатической иммуносупрессией в послеоперационном периоде у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. 5. Определить индекс качества жизни и его значимость у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства до операции и в послеоперационном периоде. Научная новизна Впервые применена внутрибрюшной методика иммуносупрессии эндолимфатической локальной (ЛВПИ) иммуносупрессией процессов у больных, для пролонгированной в комбинации профилактики с адгезивных оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Показано комплексное влияние антиметаболитов на патогенетическую цепочку спайкообразования после оперативных вмешательств на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Дана клиническая оценка противоспаечному действию препарата, антиметаболита пиримидинового ряда - 5-FU, и доказана его профилактическая эффективность в отдаленные сроки после оперативных 6 вмешательств. Установлено, что методика локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии в комбинации с эндолимфатической иммуносупрессией сокращает частоту послеоперационных осложнений, связанных со спайкообразованием, снижает риск повторных госпитализаций, улучшает качество жизни онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Определен индекс качества жизни у больных оперированных по поводу онкологических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Практическая значимость Разработаны критерии балльной оценки спаечного процесса брюшной полости и определена их значимость при проведении локальной внутрибрюшной пролонгированной и эндолимфатической иммуносупрессии. Предложен способ локальной пролонгированной иммуносупрессии, который позволяет улучшить результаты хирургического лечения больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Разработана методика эндолимфатической иммуносупрессии для профилактики спаечной болезни. Определен индекс качества жизни у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства, что позволяет вести за ними более тщательное диспансерное наблюдение. Основные положения, выносимые на защиту 1. Антиметаболит пиримидинового иммуносупрессирующее участвующих в воздействие процессе ряда на 5-фторурацил широкий адгезиогенеза, главным спектр оказывает клеток, образом на пролиферирующие фибробласты, тем самым снижает синтез коллагеновых волокон, основу формирования спаечного волокна. 7 2. Использование в комплексном лечении ЛВПИ не уменьшает активность пролиферирующего мезотелия брюшины и таким образом, создает условия для его полноценной репаративной регенерации и закрытия раневого дефекта брюшины. 3. Локальная пролонгированная иммуносупрессия 5-фторурацилом и глюкокортикоидами высокоэффективным вводимыми методом эндолимфатически профилактики спаечной являются болезни у онкологических больных, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, не влияя на число осложнений, связанных с послеоперационным заживлением. 4. Эндолимфатическая иммуносупрессия позволяет снизить дозу глюкокортикоидов в 3 раза, что имеет большое значение у онкологических больных. 5. Индекс качества жизни у больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства снижен до операции и после операции, у больных со спаечной болезнью. Внедрение результатов исследования Полученные в результате проведённой работы данные нашли широкое применение в отделениях онкохирургии и хирургии городской клинической больницы №40 Департамента здравоохранения г.Москвы. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета, а также на кафедре производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Министерства здравоохранения России. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на: 1. II Республиканская научно-практическая конференция «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2003г. 2. Научно-практическая конференция «Новые технологии в Дагестане». 8 Махачкала, 2004г. 3. «Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов», Москва, 2006г. 4. Международный конгресс по онкохирургии. Краснодар, 2008 г. 5. IV Съезд лимфологов 15-17 сентября 2011 г., Москва. 6. Итоговая конференция НИМСИ. Москва, февраль 2012 г. 7. Научно-практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012 г. 8.Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ 14 июня 2012 года. Степень личного участия в работе Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более 80% и основано на непосредственном выполнении хирургических вмешательств на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у онкологических больных; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении эндолимфатической лекарственной терапии и медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Публикации по материалам диссертации По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 10 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 242 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав: обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы, включающего 157 отечественных и 169 иностранных авторов. Работа содержит 19 таблиц, иллюстрирована 13 фотографиями и 15 диаграммами. 9 Содержание работы Работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование. Экспериментальная часть работы выполнена на 60 крысах линии Vistar, самцах, весом 180-240 г. В процессе работы клинически обследовано 320 пациентов, оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу различной онкологической патологии, находившихся на лечении на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития Российской Федерации с 2001 по 2011гг. Все пациенты были разделены на 3 группы: I группа: 80 пациентов оперированных на органах брюшной полости и забрюшинного пространства, которым с целью профилактики спаечной болезни проведено лечение с применением пролонгированного внутрибрюшного введения 5 – фторурацила; II группа: 80 человек, составили аналогичные оперированные пациенты, которым в раннем послеоперационном периоде была проведена профилактика спаечной болезни путем эндолимфатической терапии глюкокортикоидами; III группа: 160 подобных оперированных пациентов (50%), которым проводились стандартные меры по профилактике спаечной болезни. Всем пациентам проводилось стандартное клиническое обследование: сбор анамнеза, оценка объективного статуса пациентов, многофункциональное клинико-диагностическое обследование, включающее использование как лабораторных методов (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, протромбиновый индекс, АЧТВ, МНО, сахара крови, группа крови, резус-фактор), так и инструментальных методик, таких как, ультразвуковое обследование органов брюшной полости и малого таза, электрокардиография, рентгенография легких. По показаниям выполнялись специальные исследования: компьютерная томография, ядерно-магнитная резонансная томография, ирригоскопия, выделительная урография, гастроскопия, колоноскопия, пациентам с онкологической патологией 10 определялись уровни онкомаркеров в крови. У всех пациентов получено письменное информированное согласие на проведение лечения. Диагноз и показания к оперативному лечению определялись на основании анамнеза, клинической картины и диагностических данных. В возрасте до 39 лет было – 6 человек (1,9 %), 40-49 лет – 17 человек (5,3%), 50-59 лет – 57 человек (17,8%); 60-69 лет – 118 пациентов (36,9%), старше 70 лет - 122 человека (38,1%) (табл. 1). Таблица 1. Распределение больных по возрасту и полу Возраст. (годы) Пол I группа (n=80) II группа (n=80) III группа (n=160) до 39 лет 40 - 49 50 - 59 70 и > лет 60 - 69 м Ж м ж м ж м ж м ж - 2 3 2 7 8 14 14 18 12 1 1 3 1 7 5 11 17 14 20 - 2 4 4 14 16 29 33 26 32 По возрасту больные в основных и контрольной группах существенно не отличались. Мужчин в первой основной группе было 42 (52,5%), во второй основной группе – 36 (45%), в третьей (контрольной)- 73 (45%); женщин – 38 (47,5%), 44 (55%) и 87 (55%) соответственно (Рис. 1). 60 52,5 55 55 47,5 45 45 50 40 30 20 10 0 I группа (%) II группа (%) Мужчины III группа(%) Женщины Рис.1 Распределение пациентов исследуемых групп по половому признаку (в %) 11 Средне-статистический возраст пациентов составил в контрольной группе 61,0 ± 1,4 лет, в 1 основной 67,5 ± 1,6 лет, во 2 основной – 65,2+1,2 года. Всего мужчин было – 151 (47,5%), женщин – 169 (52,5%), то есть группы примерно одинаковы по половому и возрастному составу. Показаниями к выполнению оперативных вмешательств в исследуемых и контрольной группах явились различные патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства (табл. 2). Таблица 2. Распределение пациентов по нозологии (показания к первичной операции) (n=320) № Нозологическая форма I II III Группа Группа группа n=80 n=80 n=160 1. Рак восходящей ободочной кишки 12 13 29 2. 3. 4 5 6 7 Рак поперечной ободочной кишки Рак нисходящей ободочной кишки Рак сигмовидной кишки Рак мочевого пузыря Рак почки Рак прямой кишки 4 5 13 4 5 13 5 6 12 2 3 14 8 11 29 7 7 29 8 9 10 11 12 Рак слепой кишки Рак тела матки Рак яичников Рак желудка Карциноид червеобразного отростка 10 2 5 7 - 7 4 2 11 1 12 5 6 16 1 В качестве доминирующей части нозологических форм явились новообразования различных участков толстой кишки. Среди сопутствующей патологии, у наблюдаемых нами больных, преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Также были выявлены: сахарный диабет II типа, хронический гастрит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, ожирение разной степени выраженности, варикозная болезнь вен нижних конечностей (Таб. 3). 12 Талица № 3. Сопутствующая патология у наблюдаемых больных Сопутствующая патология I гр. II гр. III гр. Ишемическая болезнь сердца 19 15 32 Гипертоническая болезнь 14 11 31 Сахарный диабет II типа 5 4 8 Хронический гастрит 13 14 26 Хронический пиелонефрит 1 3 4 Мочекаменная болезнь 4 2 4 Ожирение разной степени 5 3 7 Варикозное расширение вен нижних конечностей 6 7 11 Из представленной таблицы видно, что сопутствующая патология встречалась с примерно одинаковой частотой в обеих группах. Характеристика оперативных вмешательств Большинство проведенных оперативных вмешательств выполнялось на различных участках толстой кишки 178 (55,65%), реже по поводу различной гинекологической патологии – 24 (7,05%) и на желудке – 34 (10,61%) (табл. 4). Таблица 4. Распределение больных по выполненным первичным оперативным вмешательствам (n=320) Группа / первичная операция I группа II группа III группа (n=80) (n=80) (n=160) ПГКЭ (правосторонняя гемиколэктомия) ЛГКЭ (левосторонняя гемиколэктомия) БПЭ (брюшно-промежностная экстирпация) 12 5 6 13 6 5 29 11 10 БАР (брюшно-анальная резекция) 5 6 14 Резекция поперечной ободочной кишки Резекция сигмовидной кишки 4 13 5 12 8 29 Операция Гартмана Гастрэктомия 2 2 3 3 5 5 Цистэктомия Экстирпация матки с придатками 2 7 2 6 4 11 Резекция желудка Аппендэктомия Нефрэктомия 5 5 8 1 3 11 1 7 13 Объем первичных оперативных вмешательств во всех группах расширялся в первую очередь за счет лимфаденэктомии. Большинство оперативных вмешательств выполнено через срединный доступ. Метод локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии включал 2 этапа: 1. Интраоперационный промывание - брюшной полости физиологическим раствором или растворами антисептиков (1% р-р борной кислоты, фурацилин 1:1000). 2. Послеоперационный - введение раствора 5-FU в брюшную полость с создаваемой экспозицией в течение 3-5 дней по схеме (Таб. 5). Таблица 5. Схема локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии Интервал ЛВПИ (n=80) Экспозиция (дни) Объем (V) Доза 5-ФУ (мг/м2) Время (мин) 1 < 2000 750-1250 < 720 2 < 1500 < 750 < 480 3 < 1200 < 500 < 360 4 1000 < 250 < 360 5 800 < 125 < 360 Первым и обязательным этапом проведения ЛВПИ является лаваж брюшной полости в течение 20 минут после выполнения хирургического вмешательства с целью максимального удаления всех сгустков крови и нитей фибрина из брюшной полости и полости таза. После выполненного оперативного вмешательства в конце операции в подпеченочное пространство, и/или в левое поддиафрагмальное пространство, в правый и/или левый боковой канал устанавливали входящие силиконовые дренажные трубки с внутренним диаметром 4 - 8 мм в количестве от 1 до 4 штук. В левый и/или правый боковой канал и в полость малого таза устанавливали выходящие силиконовые дренажные трубки, с 14 внутренним диаметром 6-8 мм в количестве от 1 до 3 штук В случае установления содержания в крови пациента лимфоцитов более 19 %, лейкоцитов не менее 3,5 х 109/л, и тромбоцитов не менее 180x109/л, в раннем послеоперационном периоде через установленные входящие трубки вводили раствор на основе 5% раствора глюкозы или на основе раствора Рингера-Локка, содержащий 5 - фторурацил в дозе 0,25-0,75 г/м2 поверхности тела пациента в объеме 800 - 2000 мл. Экспозиция раствора в брюшной полости составляла от 6 до 18 часов. После этого раствор эвакуировали из брюшной полости через установленные дренажи. Процедуру проводили ежедневно с первых по 3-5 сутки после операции. Длительность периода экспозиции и сроки введения препарата варьировали в зависимости от объективных и субъективных показателей клинического состояния пациента, а также клинико-инструментальных данных (содержание лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов периферической крови). В конце проведенной методики все дренажные трубки удаляли. Перед проведением процедуры учитывались следующие объективные данные: стабильное декомпенсированной общее состояние сопутствующей пациента; соматической отсутствие патологии; корригируемые нарушения гомеостаза. Для оценки спайкообразования в брюшной полости и полости малого таза в позднем послеоперационном периоде (от 6 месяцев до 10 лет) эффективность ЛВПИ для профилактики адгезивных процессов в брюшной полости оценивалась как косвенными способами – такими как: субъективные данные опроса пациентов на наличие жалоб, данные физикального осмотра, наличие специфических положительных проб и симптомов, признаки адгезивных процессов при проведении клинико-инструментального обследования (обзорные и контрастные рентгенографии органов брюшной полости, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ органов брюшной полости и малого таза), так и визуально во время выполнения повторных оперативных вмешательств. При исследовании жалоб пациентов, выявления 15 патогномоничных симптомов адгезивных процессов в брюшной полости использовались специальные опросники. Неинвазивные и инвазивные методы обследования выполнялись в сроки от 6 месяцев и более после ранее перенесенных оперативных вмешательств. Максимальный срок продолжительности наблюдения пациентов составил 7 лет. Для выявления спаечного процесса в брюшной полости физикальными методами проводили позиционные пробы Кноха, Блинова, Андросова, Бондаренко. Основной смысл проб сводится к тому, что при создании вектора тяги при механических тракциях и движении передней брюшной стенки увеличивается натяжение спайки между местами ее прикрепления к различным участкам брюшины, что и приводит к усилению или появлению болевой реакции. Ультразвуковое исследование брюшной полости и полости малого таза выполнялось на аппаратах «Acuson 128ХР/10» (США) и «Logic700» (США) конвексными, линейными трансабдоминальными и у женщин влагалищными мультичастотными датчиками в диапазоне от 3,5 до 7,5 МГц. Исследовалась эхоструктура брюшины, мобильность париетального и висцерального листка брюшины, симптом «возврата» и дискинезия тонкой кишки в области ее фиксации спайками. Рентгенологический метод использовался в виде прямой обзорной рентгенографии брюшной полости с последующим контролем пассажа бариевой взвеси по ЖКТ, при подозрении на кишечную непроходимость. Напрямую объективно определить эффективность ЛВПИ в целях профилактики адгезивных процессов стало возможным путем проведения повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. Повторные оперативные вмешательства выполнены по поводу различных хирургических заболеваний или рецидива опухоли в течение 10 лет после выполнения первичного оперативного пособия (Таб. 6). 16 Таблица 6. Распределение пациентов по нозологиям (показания к повторным операциям). № Нозологическая форма I Группа II Группа III группа n=29 n=26 n=57 1 Миома матки 2 1 2 2 3 4 Единичные MTS печени Послеоперационная вентральная грыжа Острый холецистит 6 5 1 5 3 3 8 7 2 5 6 7 8 Рецидив рака Спаечная болезнь брюшной полости Реконструктивная операция Рак другой локализации 5 3 5 3 3 4 4 4 8 13 9 8 В 1 группе оперированы повторно 29 (36,3%) пациентов, во 2 группе – 26 пациентов (33,3%) и в 3 группе - 57 больных (35,6%). Пациентам 1 и 2 групп во время повторных операций, где выявляли спаечный проводили процесс, кроме адгезиолизис, основного после чего оперативного также вмешательства вводили раствор 5- фторурацила по разработанной схеме с лечебной целью. У пациентов 3 (контрольной) группы выполнялись повторные оперативные вмешательства на органах брюшной полости также по различным показаниям, во время которых оценивался количественный и качественный характер адгезивных процессов.Всем этим больным выполнены соответствующие оперативные пособия (Таб. 7). Таблица 7 Распределение пациентов по повторным операциям № Операция I группа II группа III группа 1 2 Надвлагалищная ампутация матки Резекция печени, гемигепатэктомия 2 1 1 1 2 2 3 5 4 6 4 Акватермодеструкция или радиочастотная абляция MTS в печени Герниопластика 5 3 7 5 Холецистэктомия 1 3 2 6 Наложение колостомы, резекция опухоли 10 7 17 7 Адгезиолизис 3 4 13 8 Реконструктивно-восстановительная операция на толстой кишке 5 4 9 Всего 32 27 58 17 Интраоперационно распространенность и характер спаечного процесса в брюшной полости и полости малого таза оценивалась по разработанной нами бальной системе классификации на основе классификации Diamond M. D. (1987), А.Г. Бебуришвили и А.А. Воробьёва (1997), В.С. Анцуповой (2006). Учитывался как количественный, так и качественный характер спайкообразования. Степень поражения брюшины спаечным процессом определялась по сумме баллов. Традиционное лечение после проведенных оперативных вмешательств в раннем послеоперационном периоде выполнялось по стандарту: включало антибактериальную, компенсаторную и симпт оматическую терапию, а также общую иммуномодуляторную терапию. Исследование качества жизни проводилось с использованием опросника Гастроинтестинального индекса качества жизни GIQLI. Статистическая обработка клинических и экспериментальных результатов исследований проводилась с вычислением средних величин (М), определением их ошибок (±m), среднего квадратичного отклонения (σ), оценки достоверности использованием различий по критерию Стьюдента (t) с компьютера на базе «Pentium IV» и прикладных компьютерных программ «STADIA», «Statistica 6,0», «EXCEL 2003». Существенными считались различия между относительными и средними величинами при p< 0,05. Для более тщательного изучения влияния 5-фторурацила на профилактику спаечного процесса и воздействие его на мезотелиальный покров брюшины нами проведено экспериментальное исследование с применением локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупресии у лабораторных животных. Целью экспериментальной работы явилось изучение антиадгезивных свойств 5-фторурацила (5-FU) на течение спаечного процесса в брюшной полости у лабораторных животных. Задачи, которые ставились нами в данном исследовании, были 18 следующие: 1. Исследовать влияние локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупресии на развитие адгезивных процессов париетальной и висцеральной брюшины в эксперименте. 2. кратность Определить и проанализировать временной фактор метода и применения раствора 5 – фторурацила для эффективности противоспаечного действия. 3. Выявить структурные изменения мезотелия брюшины и подлежащих тканей после проведенной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупрессии. 4. Определить регенераторные возможности мезотелия брюшины в условиях проведения внутрибрюшной иммуносупрессии. Для этого нами в течение года был проведен эксперимент на 60 белых крысах линии Vistar, самцах, весом 180-240 г, среди которых выделено 5 групп: -I-III (опытные группы) по 10 крыс в каждой; -IV группа (контрольная) - 20 крыс; -V группа (интактный контроль) – 10 крыс, что более четко отражено в таблице 8. Таблица 8. Распределение по группам экспериментальных животных. Количество Характеристика проведенных вмешательств по группам Животных I группа (10 крыс) Оперированные животные (Вызывался спаечный процесс + вводился р-р 5 - FU только в день операции) II группа (10 крыс) Оперированные животные (Вызывался спаечный процесс + вводился р-р 5 - FU в течение 1-3 суток) III группа (10 крыс) Оперированные животные (Вызывался спаечный процесс + вводился р-р 5 - FU в течение 1-5 суток) IV группа (20 крыс) Оперированные животные (Вызывался спаечный процесс, р-р 5 – FU не вводился) V группа (10 крыс) Интактный контроль 19 У животных с выявленным спаечным процессом был проведен адгезиолизис с использованием микрохирургической техники (операционного микроскопа (ОМ-2), после чего 29 крыс были переведены на 2-й этап исследования. Все крысы были рандомизированно разделены на две группы. I группа (15 крыс) – оперированный контроль (после релапаратомии и адгезиолизиса). II группа (14 крыс) – опытная, которой после релапаратомии и адгезиолизиса внутрибрюшинно вводился 5-FU (из расчета 6.25 мг/кг) в 5мл раствора 5% глюкозы. Опытная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от времени внутрибрюшной экспозиции раствора: IIa-подгруппа (7 крыс) - раствор 5-FU вводился во время операции и в послеоперационном периоде (3 суток); IIб–подгруппа (7 крыс) - раствор 5-FU вводился во время операции и в послеоперационном периоде (5 суток). Летальность в контрольной группе - 3 крысы (5, 8, 9 сутки); при аутопсии причиной смерти констатировались: острая спаечная кишечная непроходимость, перитонит. Все животные выводились из эксперимента на 28 сутки от момента первой операции путем передозировки эфирного наркоза и подвергались аутопсии. Выраженность спаечного процесса и неоангиогенез оценивались макро- и микроскопически. У всех выживших животных I (контрольной) группы (12 крыс) выявлен спаечный процесс разной степени выраженности; деформация брыжейки тонкой кишки - у 9 крыс (75%). В IIa-подгруппе был выявлен незначительно выраженный спаечный процесс у 2 из 7 крыс (28,6%), видимая деформация брыжейки тонкой кишки отмечена у 2 крыс (28,6%). Во IIб-подгруппе была отмечена единичная висцеро-париетальная спайка у 1 из 7 крыс (14,3%), видимая деформация брыжейки тонкой кишки отмечена у 3 крыс (42,8%). Все полученные данные статистически достоверны (р<0,05). Производилась биофотофиксация оперированной зоны цифровым фотоаппаратом Cannon Rebel 350 с последующей обработкой в программе Adobe Photoshop с использованием компьютера на базе «Pentium IV». Для морфологического исследования забирали следующие субстраты: участок 20 репарированной брюшины передней брюшной стенки в зоне скарификации, в случае образования - участок спайки. Гистологические препараты фиксировали в расправленном состоянии в 5 % водном растворе нейтрального формалина с последующей импрегнацией мезотелиоцитов азотнокислым серебром по стандартной методике изготовления пленочных препаратов (В.В.Куприянов, 1956). Срезы окрашивали гематоксилин-эозином по методу Ван-Гизона на коллагеновые и эластиновые волокна и изучали с помощью светового микроскопа МБИ-15 при увеличении: 16*10; 40*10; 100*10. Для объективизации данных производилась фотосъемка на микроскопе на пленку Микрат-300. Все экспериментальные исследования выполнены в виварии. Анализ результатов экспериментальных исследований показал, что минимальное спайкообразование было выявлено нескольких у лабораторных животных в II и III основных группах на первом этапе и II a,б-подгруппах на втором этапе, у основной части животных спаечный процесс отсутствовал. При этом было отмечено минимальное развитие неоангиогенеза. В I - опытной и IV – контрольной группах на первом этапе и контрольной группе на втором этапе выявлен спаечный процесс у всех животных разной степени с преобладанием плоскостных сращений. Путем световой микроскопии в I опытной и IV контрольной группе выявлена классическая картина экссудативно-пролиферативной клеточной реакции в тканях с наличием отека, преобладанием активно пролиферирующих фибробластов и волокнистой соединительной ткани, неоангиогенеза в зоне образованного спаечного волокна. Ни у одного оперированного животного опытных и контрольных групп не было отмечено несостоятельности швов передней брюшной стенки после операции либо нагноения послеоперационной раны, что свидетельствует об отсутствии отрицательного цитостатического влияния 5 – фторурацила на послеоперационное заживление ран. При морфологическом исследовании материалов, полученных из II и 21 III опытных групп отмечалось также присутствие пролиферирующих фибробластов, синтезируемой ими рыхлой волокнистой соединительной ткани, но в значительно меньшем количественном содержании, также при исследовании сосудистого русла было отмечено уменьшение неоангиогенеза в сравнении с I опытной и группой контроля. При исследовании зоны восстановленной брюшины (зона скарификации) выявлено восстановление мезотелиального покрова, как в опытных группах, так и в группе контроля в зоне свободной от адгезивного процесса, однако степень клеточной инфильтрации подлежащей соединительнотканной пластинки была значительно меньше во II и III опытной группе. Таким образом, экспериментального результаты исследования проведенного показали, что у в виварии мышей только пролонгированное локальное внутрибрюшное использование 5–фторурацила достоверно уменьшает спайкообразование в брюшной полости после оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Длительное нарушение местных иммунных реакций приводит к нарушению общего иммунитета. Для предупреждения этого необходимо воздействие на иммунный статус (в частности на стимуляцию местных иммунных реакций). Отсюда вытекает целесообразность введения иммуностимулятора (тактивин, тимоген) эндолимфатическим способом в область стопы, что создает непосредственный контакт лекарственного препарата с лимфоидной тканью таза и органов живота и позволяет активировать местные защитные реакции. Для доказательства возможности коррекции иммунных нарушений и оценки эффективности предлагаемого метода мы провели исследование иммуноморфологического статуса у 8 скончавшихся больных (5 в группе сравнения и 3 в основной группе) на 4–12 день от начала лечения. В результате гистохимического исследования лимфоидной ткани таза и брюшной полости при помощи реакций прямой и непрямой 22 иммунофлуоресценции было установлено, что после введения тактивина непосредственно в лимфатический сосуд на стопе уже на 2-е сутки после операции происходит усиление кооперации дендритных макрофагов с Тлимфоцитами и плазматическими клетками. Такая реакция выражается в увеличении количества Т-лимфоцитов вокруг макрофагов и появлении большого количества плазматических клеток, способных синтезировать иммуноглобулины классов A, M, G. Эндолимфатическое введение иммуномодулятора тактивина создает условия для непосредственного контакта лекарственного препарата с лимфоидной тканью органов таза и живота (лимфатическими капиллярами, лимфоидными фолликулами, диффузно рассеянной лимфоидной тканью, лимфоузлами) и позволяет активировать местные защитные реакции. Особое значение при сочетанных травмах имеет своевременное лечение инфекции, так как она способствует развитию перитонита и других гнойно-септических осложнений. Схемы применения глюкокортикоидов самые разнообразные, в среднем на курс лечения назначают от 250 до 4000 мг преднизолона или 900 мг кортизона. Глюкокортикоиды противоаллергическое, оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие. Они уменьшают количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливают катаболизм белка в мышечной ткани, приводят к развитию гиперхолестеринемии. Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных). Иммунодепрессивный эффект обусловлен подавлением функции 23 лейкоцитов и тканевых макрофагов, образование антител, ограничивают миграцию лейкоцитов в область воспаления, уменьшают число циркулирующих лимфоцитов (Т - и В-клеток), моноцитов, эозинофилов. Нарушают способность макрофагов к фагоцитозу, а также к образованию интерлейкина-1. Способствуют стабилизации лизосомальных мембран, снижая тем самым концентрацию протеолитических ферментов в области воспаления, уменьшают проницаемость капилляров, подавляют активность фибробластов и образование коллагена. Они ингибируют активность фосфолипазы А2, что приводит к подавлению синтеза простагландинов и лейкотриенов. Глюкортикоиды подавляют синтез и секрецию АКТГ и вторично синтез эндогенных ГКС. Они тормозят соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и снижают возможность образования рубцовой ткани. Однако, при длительном применении больших доз препарата это может значительно угнетать иммунитет и приводить к нежелательным инфекционным и гнойно-воспалительным осложнениям. Основным положительным свойством глюкокортикоидов является то, что они активно действуют на соединительную ткань, тормозят образование рубцовых изменений, что, имеет значение для профилактики спаечной болезни. Бетаметазона динатрия фосфат является легко растворимым соединением, которое хорошо всасывается после парентерального введения в ткани и обеспечивает быстрый эффект. Бетаметазона дипропионат имеет более медленную абсорбцию. Комбинированием этих солей возможно создание ЛС как с кратковременным (но быстрым), так и длительным действием. В зависимости от способа применения достигается общий или местный эффект. Бетаметазона динатрия фосфат вводили эндолимфатически медленно, разовая доза - 2-4 мг (0,5-1 мл), раствор разводят в 0.9% растворе NaCl. 24 Готовят непосредственно перед применением. Допускается смешивание с равным объемом растворов местных анестетиков (1% раствор прокаина гидрохлорида или 1% раствор лидокаина гидрохлорида) в шприце. Частота развития и выраженность побочных эффектов зависят от длительности применения, величины используемой дозы и возможности соблюдения циркадного ритма назначения. Применение препарата эндолимфатически в половинной дозе, позволяет как минимум в 2 раза сократить побочные эффекты на макроорганизм. Определение концентрации дипроспана при в\м и эндолимфатическом введении определяли в отделяемом содержимом по дренажам. После операций на органах живота концентрация дипроспана определялась через 3 часа после введения, Т ½ определялся через 12 часов, а через 24 часа сохранялась на уровне минимальной концентрации, только при эндолимфатическом введении. При внутримышечном и эндолимфатическом введении распределение дипроспана было более значительным при применении эндолимфатического пути введения. К тому же результаты иммуноморфологического исследования показали, что наибольшее число делящихся лимфоцитов регистрируется в бурсозависимой зоне забрюшинных лимфоузлов. После развития воспаления в тканях забрюшинного пространства увеличивается число готовящихся к делению В-лимфоцитов и лимфоцитов, локализованных в тимус-зависимой зоне. Исходя из вышеизложенного, целесообразно проводить эндолимфатическую иммунотерапию один раз в сутки в течение 7-10 дней. Таким образом, эндолимфатический метод введения дипроспана позволяет достичь более высокой концентрации последнего в брюшной полости в сравнении с традиционным введением, а также пролонгируется и временной интервал действия, что может способствовать достижению более 25 выраженного противоспаечного эффекта. Большинство первичных оперативных вмешательств у исследуемых больных носили характер комбинированных и были выполнены на органах брюшной полости и малого с резекцией или полным удалением органов, что говорит о распространенности операционного травматического воздействия. Из них преобладали вмешательства на различных участках толстой кишки - 130 (88,4%), включая аппендэктомию – 7(4,8%), также по поводу различной гинекологической патологии – 14 (9,5%), операции на желудке – 3 (2,1%). Учитывая выполненный объем и длительность проведенных оперативных вмешательств, основываясь на данных литературы, следовало, что у 55-100% пациентов имелись существенные факторы риска для возникновения спаечного процесса в брюшной полости после оперативного вмешательства. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде мы использовали критерии, позволяющие проанализировать и сравнить характер клинических проявлений исследуемых и контрольных групп: время операции, количество и время стояния дренажей в брюшной полости, пареза кишечника, выраженность болевого синдрома и длительность госпитализации. Учитывая, что большинство оперативных вмешательств, в обеих группах пациентов, носили характер комбинированных, при которых удалялся большой объем резецируемых органов и тканей, средняя продолжительность койко-дня в I группе составила 9,9+0,9 суток, во II группе 9,8+0,8 суток и в III группе - 11,6+ 0,8 суток. Длительность операции варьировала в I группе в интервале 2,4+0,3 часа, во II группе 2,5 + 0,8 и в III группе - 3,1+0,3 часа, что косвенным образом указывало на существенную степень ишемизации раневой поверхности. В послеоперационном периоде, в среднем во всех группах дренажи удаляли на 3 сутки после операции. 26 Парез кишечника в среднем держался около 3-х суток после операции, в I группе: 3,0+0,3 суток, во II группе 3,1+0,5 суток и в III группе – 3,2+ 1,1 суток, что было связано, прежде всего, с объемом выполненного оперативного лечения. Расчет интенсивности болевого синдрома определялся комплексно исходя из субъективных жалоб пациента и фармакологических средств, необходимых для его купирования. Одному баллу соответствовал умеренный болевой синдром, двум и трем баллам соответственно средний и сильный болевой синдром. Если при 1 и 2-х баллах для купирования достаточно было применения нестероидных противовоспалительных препаратов, то при 3-х баллах выраженности болевого синдрома использовались наркотические анальгетики. Длительность болевого синдрома преобладала в III группе. Интенсивность болевого синдрома была примерно одинакова во всех группах. К осложнениям, связанным с проведением метода ЛВПИ можно отнести: развитие гастродуоденостаза у 5 пациентов (потребовало фармакологической коррекции и зондирования желудка), токсического гепатита у 1 пациентки, в связи с чем проведение процедуры было прекращено и потребовало проведения экстракорпоральной дезинтоксикаци (плазмаферез), дыхательной недостаточности у 3-х пациентов (снижение экскурсии легких). Среди побочных эффектов ЛВПИ можно выделить выраженную системную иммунодепрессию вследствие частичной трансбрюшинной резорбции препарата в системный кровоток у 3-х пациентов. Осложнения, связанные с заживлением послеоперационной раны и консолидацией швов анастомозов статистически существенно не отличались в основной и контрольной группе, что позволяет сделать заключение о сохранении репарационного потенциала тканей при использовании метода ЛВПИ с указанной дозой лекарственного вещества. По поводу осложнений, связанных с несостоятельностью швов 27 анастомозов, некрозом низведенной кишки, эвентрацией, выполнялись соответствующие экстренные оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию этих осложнений, в I группе у 4(6,5%) пациентов, во II группе у 5 (5,9%) пациентов. В раннем послеоперационном периоде отмечено 2 летальных исхода в I группе, один во 2 группе и 3 во II группе, в том числе от ТЭЛА в 2-х наблюдениях. Осложнений от эндолимфатического введения препаратов мы не наблюдали, за исключением 1 случая лимфангита, что было купировано введением в лимфатический сосуд антибиотика. При анализе характера жалоб в отдаленные сроки послеоперационного периода, выявлено, что наиболее часто беспокоили больных чередования хронических запоров и метеоризма. Причем в большем проценте случаев у пациентов II группы. Боли в животе, возникающие при физической нагрузке чаще остальных также отмечались у пациентов II группы. На фоне проведенной консервативной терапии удалось купировать болевой синдром у всех пациентов кроме одного пациента II группы, который был оперирован в экстренном порядке. Анализ данных проведения позиционных проб выявил, что частота положительных симптомов выше в группе сравнения в 3 раза чем в основной. При выполнении трансабдоминального ультразвукового исследования органов брюшной полости признаки спаечного процесса, как правило, в виде висцеро-париетальных сращений и утолщения участков брюшины были выявлены у 16 (25,8%) пациентов во второй основной и у 60 (70,6%) пациентов контрольной группы соответственно. При ультразвуковом трансвагинальном исследовании у оперированных женщин адгезивный процесс в малом тазу был выявлен у 8 (12,9%) пациенток во второй и у 17 (20,0%) пациенток в контрольной группе, наиболее достоверными признаками адгезивного процесса были гиперэхогенные линейные образования между различными структурами малого таза, а также скопления жидкости. 28 Признаком спаечного процесса, наиболее часто встречаемым при ультразвуковом обследовании, было локальное утолщение висцеральной и париетальной брюшины от 2 до 5мм с усилением эхосигнала в местах сращений. Большую сложность при исследовании представляли висцеровисцеральные интимные (между петлями тонкой кишки, ободочной кишки, большим сальником) и пленчатые сращения. Визуализация таких спаек представляла незначительной существенные толщиной трудности структуры, ввиду несмотря их анэхогенности на и использование специальных проб. Самая низкая информативность эхографии была при попытке выявить висцеро-висцеральные сращения между петлями кишечника, а также между сальником и кишечником. При выполнении колоноскопии (ирригоскопии) косвенные признаки спаечной болезни органов брюшной полости проявлялись прежде всего в виде болевого синдрома во время исследования, а также затруднения прохождения аппарата по кишке, изменения контура кишки и были выявлены у 6 (9,7%) пациентов второй основной группы и у 29 (34,1%) пациентов группы сравнения. При подозрении на кишечную непроходимость рентгенконтрастным методом признаки субкомпенсированной кишечной непроходимости выявлены у 6 (9,7%) пациентов I и II (основных) групп и 20 (11,8%) пациентов III группы. На фоне консервативных мероприятий явления непроходимости удалось разрешить кроме одного пациента III группы, прооперированного в экстренном порядке. Все вышеперечисленные методы обследования больных косвенным образом характеризовали наличие, либо отсутствие адгезивных процессов в брюшной полости. Объективно определить эффективность ЛВПИ в целях профилактики адгезивных процессов стало возможным путем проведения повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости и малого таза. 29 У 29 пациентов I (основной) группы у 26 пациентов II группы и 57 пациентов III группы были выполнены повторные оперативные вмешательства в сроки от 6 месяцев до 10 лет по поводу миомы матки, единичных метастазов в печени, послеоперационных вентральных грыж, острого ходлецистита, рецидивов рака, спаечной болезни брюшной полости и др. В 1 группе оперированы повторно 29 (36,3%) пациентов, во 2 группе – 26 пациентов (33,3%) и в 3 группе - 57 больных (35,6%). Среди проведенных повторных оперативных вмешательств можно выделить реконструктивно-восстановительные операции у 9 основных групп и 9 пациентов III группы, операции адгезиолизиса у 7 и 13 пациентов, основных и контрольной групп соответственно. При выполнении повторных оперативных вмешательств выявлено отсутствие спаечного процесса у 17-ти (50,0%), незначительно выраженный у 5-и (14,7%), умеренно выраженный у 3-х (8,8%), выраженный спаечный процесс у 9-ти (26,5%) пациентов. Выявленный спаечный процесс у 9 (26,5%) пациентов был следствием несоблюдения параметров проведения ЛВПИ. В группе сравнения повторно оперировано 40 (47,1%) пациентов: незначительно выраженное спайкообразование выявлено у 3-х (7,5%), умеренно выраженный спаечный процесс у 17-ти (42,5%), выраженный у 20ти (50,0%) пациентов. У пациентов III группы интраоперационно спаечный процесс был выявлен в 95% случаев различной степени тяжести. В качестве основной причины развития адгезивных процессов брюшины, явились ранее выполненные оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза, что соответствует современным представлениям об этиопатогенезе и частоте развития спаечных процессов брюшины. На представленных ниже диаграммах можно проследить распределение пациентов основных групп и группы сравнения. Большинство пациентов первой группы имело отсутствие адгезивных процессов в 30 брюшной полости, в отличие от группы сравнения, где выраженный спаечный процесс преобладал и был выявлен у 42% оперированных больных. При анализе показателей клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета у обследованных пациентов до проведения оперативного вмешательства выявлено, что в обеих группах наблюдалось достоверное снижение (иммунодепрессии параметров цитотоксических клеточного лимфоцитов) иммунитета как следствие онкологической Т-клеточной иммуносупрессии. Депрессию Т-клеточного иммунитета подтверждают такие показатели, как РБТЛ с ФГА и Еа-РОК (р<0,05). Со стороны гуморального иммунитета имелось относительное увеличение количественного пула В-лимфоцитов у пациентов обеих исследуемых групп, при незначительном снижении их количества в абсолютных числах (р<0,05). Соответствовали или несколько превышали показатели физиологической нормы и показатели неспецифической резистентности у большинства обследованных больных. Нами отмечено увеличение показателя завершенного фагоцитоза, который в среднем в 1,2 превышал нормальные значения, а также отмечена достаточно высокая поглотительная активность фагоцитов по параметрам фагоцитарного индекса и процента фагоцитоза. Незначительное увеличение показателей гуморального и неспецифического иммунитета можно расценить как компенсаторную реакцию на Т- иммуносупрессию. После оперативного лечения у пациентов I группы (с ЛВПИ и эндолимфатической иммунотерапией) уровень лимфоцитов на 4-7 сутки послеоперационного периода увеличился в 1,8 раза по сравнению с исходными значениями, на 11-14 сутки общее количество лимфоцитов превышало дооперационный уровень в 2,3 раза. Отмечено повышение 31 активных Т-лимфоцитов в I группе в указанные сроки также в 1,3 и 1,8 раза. В сыворотке крови увеличение процентного содержания лимфоцитов коррелировало с общей лейкоцитарной реакцией на оперативное вмешательство. Уровень свободных и активных лимфоцитов превышал значения нормы и практически не отличался от аналогичных показателей в основной группе. Удаление крупных опухолевых новообразований приводит к тому, что иммунологические агенты Т-клеточного иммунитета не подвергаются воздействию механизмов негативной иммунологической селекции со стороны опухолевых клеток, приводящих к подавлению иммунного ответа. При анализе данных гуморального иммунитета у пациентов обеих групп в раннем послеоперационном периоде в общем отмечена стимуляция В-клеточного звена, при этом количественный состав В-лимфоцитов не отличался вариабельностью и нам не удалось обнаружить статистически достоверных различий между уровнем основной и контрольной групп. В обоих случаях численные значения соответствовали физиологической норме, что свидетельствует о высокой напряженности гуморального иммунитета (таблица 9). Таблица 9. Показатели гуморального иммунитета после оперативного лечения Группы I и II группа (n=36) III группа (n=37) Период (Сутки) 4-7 с. 11-14с. 4-7 с. 11-14с. Увеличение фагоцитоза в ЕАС-РОК 0,3-0,7 15-35 M±m абс. / % ЦИК 20-95 0,5±0,03 25,1±1,5 1,3±0,01 65,3±1,1 0,3±0,01 15,1±0,05 0,5±0,01 25,2±0,05 показателей обеих M±m у.е. IgA (г/л) 1,3-2,5 M±m абс. IgM (г/л) 0,8-2,1 M±m абс. IgG (г/л) 9,49-14,95 M±m 60±12 1,1±0,05 0,81±0,5 14,5±0,5 42±16 2,2±0,01 0,85±0,5 16,2±0,7 90±15 1,3±0,01 1,90±0,01 12,5±0,1 55±21 1,9±0,01 1,60±0,05 11,5±0,5 фагоцитарного группах в индекса и процента послеоперационном периоде 32 свидетельствовало о повышении метаболической активности фагоцитов и усилении продукции указывало на ими активных форм кислорода, что, в общем, повышение активности в системе неспецифической резистентности. В целом, анализ послеоперационного иммуномониторинга показал увеличение всех параметров клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета в обеих группах в раннем и позднем послеоперационном периодах, что свидетельствует о сохранении иммунного потенциала на фоне применения ЛВПИ и эндолимфатической иммунотерапии. В ходе исследования нами ставилась задача на основе иммуногистохимического и электронно-микроскопического методов исследования изучить характер морфологических изменений в мезотелии брюшины при воздействии проведенного лечения. Использование современных методов электронной микроскопии, иммуногистохимии и цитоспектрофотометрии показало, что в структуре париетальной и висцеральной брюшины исследованных образцов выявляются определенные закономерности строения мезотелиоцитов в интактных зонах (ИЗ) и в репарированных зонах (РЗ). По данным СЭМИП монослой эпителиальных париетальную и клеток висцеральную - мезотелиоцитов, брюшину, и покрывающих представлен в виде упорядоченной мозаики, где, каждая клетка имеет не менее 6 контактов с окружающими клетками (от 3-х и более), что определяет степень связности клеток в мезотелии. В отдельных участках клеточного пласта обнаруживались мелкие пятна, описанные и изученные А.Д. Ждановым (1952). В местах «млечных пятен» происходит нарушение закономерностей контактов клеток с образованием более крупных клеток, имеющих от 3 до 8 и более контактов с соседними клетками. Подобные нарушения мозаичности структуры монослоя мезотелия обоснованы с физиологической точки зрения, потому как образования подобных клеток нарушает контактное торможение и дает 33 возможность возникновению процессов физиологической и репаративной регенерации. Контакты мезотелиоцитов в интактной зоне плотные, по типу нексусов с обилием на цитоплазматической мембране десмосом. При морфологическом исследовании сканирующей электронной микроскопией нативных препаратов брюшины от оперированных больных с ЛВПИ на полученных препаратах монослой мезотелия поврежденных участков брюшины полностью восстановлен. Однако, его мозаичная структура по своей форме и размерам была резко отлична от такового в препаратах интактной зоны брюшины. Изменения структуры мезотелиоцитов после проведения внутрибрюшной химиотерапии заключались в следующем. Клетки имели самое разнообразное количество контактов по форме и размерам от гигантских до очень маленьких. Анализ распределения по степени связности мезотелиальных клеток, выстилающих восстановленную зону брюшины, показал, что эти различия ограничиваются интервалом 3-9. При этом возрастает полиморфизм мезотелиоцитов и нарушается упорядоченность, выражающаяся в снижении количества гексагонов в пользу пентагонов и квадрогонов. На участках репарированной брюшины мозаичная структура мезотелия стирается, границы клеток на импрегнированных препаратах нечеткие, частично фрагментированы, в связи с чем заметно нарушение правильной мозаичной структуры. Так же как и в зоне «млечных пятен» здесь выявляются гигантские клетки с обилием контактирующих с ними соседних клеток. Апикальная поверхность таких клеток обнаруживает множества цитоплазматических пузырьков, что указывает на готовность клеток к пролиферации. Контакты между клетками становятся более рыхлыми с ограниченным количеством десмосом, которые в большинстве своем редуцированы и в связи с этим не могут создавать плотные сцепления. В отличие от интактной зоны, в мезителиоцитах которой ядерно- цитоплазматическое соотношение равнялось 1/3 - 1/4, в репарированной зоне это соотношение было сдвинуто в сторону ядра. В цитоплазме 34 мезотелиоцитов репарированной зоны просматривались эндоплазматическия сеть, митохондрии, комплекс Гольджи, рибосомы, в отличие от интактной клетки репарированные клетки мезотелия имели двухядерный потенциал. Цитоплазматическая мембрана содержала обилие цитоплазматических пузырьков. Таким образом, процессы репаративной регенерации мезотелия брюшины в представленных препаратах закрывают полностью подлежащие ткани, создавая условия функциональной активности париетальной и висцеральной брюшины. Методом иммуногистохимии с помощью моноклональных антител типа PCNA пролиферативная активность мезотелия в интактной зоне в абс. ед. была чрезвычайно низкой и составляла 0,51 ± 0,03 абс.ед. В репарированной зоне мезотелия она возрастала, достигая 11,71 ± 1,43 абс. ед. в поле зрения. Потенция клеток к делению определяется маркером PCNA только в тех случаях, когда в цитоплазме клеток имеется белок циклин, необходимый для пролиферации. В новых клетках нарастание массы ядра и обилие белка циклина, прореагировавшего с моноклональными антителами, указывает на повышенную потенцию этих клеток к генетически более древнему пути деления способом амитоза. При иммуногистохимическом исследовании в I группе нами выявлено значительное снижение митотической активности фибробластов базальной мембраны. Так, после проведения ЛВПИ 5фторурацилом и эндолимфатической иммунотерапии количество митотически активных клеток в препаратах I группы составило 0,5+ 0.03 у.е. в поле зрения, в то время как во II группе количество потенцированных к делению фибробластов составило 5,71+ 0,63 у.е. (в поле зрения). Практически, при окраске препаратов моноклональными антителами, нами не выявлен маркер белка циклина. Отсутствие делящихся клеток фактически свидетельствует о нарушении функционирования фибробластов, т.е. воспроизводстве основного аморфного вещества (гликозаминогликанов) и волокнистых структур (коллагена и эластина). 35 Также, следует отметить, что внутрибрюшная иммуносупрессия на начальных этапах проводилась нагретым до 48оС раствором 5-FU. При этом деструкции интактных мезотелиоцитов висцеральной и париетальной брюшины не наблюдалось, что подтверждается при морфологическом исследовании сканирующей электронной микроскопией коррозионных (СЭМКП), нативных (СЭМНП) и импрегнированных препаратов (СЭМИП). Этот факт подтверждает выраженные защитные свойства мезотелия брюшины, установлено, даже воздействие высокой температуры (48оС) не приводит к деструкции мезотелиальных клеток. Исследование качества жизни проводилось при помощи опросника гастроинтестинального индекса качества жизни GIQLI у 102 больных. Опросник состоит из 36 вопросов и отражает такие аспекты качества жизни как физическое состояние, психо-эмоциональное состояние, социальная адаптация. Опросники заполнялись пациентами до операции самостоятельно. Через 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства анкетирование проводилось интервьюированием по телефону. Далее проводили подсчет баллов для каждого пациента до - , через 3 и 6 месяцев после операции. После статистической обработки, мы проводили сравнительный анализ индекса качества жизни у пациентов основной и контрольной групп. Гастроинтестинальный индекс качества жизни до оперативного вмешательства у пациентов 2 основных и контрольной групп был одинаков: 2 основные группы – 94,71,4 балла, контрольная группа – 94,41,1 балла (р 0,05. При детальном анализе физического, психо-эмоционального состояния, социальной адаптации пациентов были получены следующие данные. Среднее количество баллов, характеризующее физическое состояние пациентов: основная группа - 48,50,8 балла, контрольной – 47,00,8 балла (р 0,05). Под физическим состоянием мы понимали способность респондентов 36 вести активный образ жизни, справляться с обычными повседневными нагрузками, отсутствие гастроинтестинальных симптомов, диспепсических явлений. Следует отметить, что в нашем исследовании, физическое благополучие мы выделяли как основной показатель качества жизни. Количество баллов, относящиеся к психо-эмоциональному состоянию больных составило соответственно в основной группе – 21,80,6 балла, а в контрольной – 21,50,9 балла (р 0,05). Под психо-эмоциональным состоянием понималось влияние заболевания на эмоциональную сферу жизни больных – изменение настроения, усталость, раздражительность, страх, влияние на сон, способность справляться со стрессом и т.д. Следует отметить, что исследуемые больные в основной и группе сравнения были адекватны, без психических отклонений. Среднее количество баллов, определяющие социальную адаптацию пациентов: основная группа – 24,21,1 балла, контрольная группа – 25,70,8 балла (р 0,05). Под понятием социальная адаптация понималось влияние заболевания на взаимоотношение больных с родственниками, профессиональные отношения на работе, влияние болезни на внешность, сексуальное влечение и т.д. Как видно из представленных диаграмм, физическое, психо- эмоциональное состояние, социальная адаптация больных до операции в основной и группе сравнения находятся на одном уровне. При этом, физическое состояние составляет 68-69% от должного уровня, психоэмоциональное состояние – 52-53%, а социальная адаптация пациентов до операции – 65-66%. Полученные результаты очевидны, учитывая влияние заболевания на физическое благополучие больных – болевые приступы, дискомфорт в области живота, тошнота, изжога значительно ухудшают физическое состояние больных. Все это приводило к нарушению эмоциональной стабильности пациентов. У них доминировало плохое 37 настроение, усталость, раздражительность, нарушение сна, что суммарно с физическим неблагополучием, неизбежно приводило к извращению социальной адаптации - ухудшению отношений на работе, нередко к разладу личных отношений и т.д. Зачастую больные зацикливались на своем страдании. Через три месяца после операции, анкетирование проводилось методом интервьюирования. Пациенты отвечали на аналогичные вопросы, что и до операции. При анализе, были получены следующие данные. Общий индекс качества жизни в основной группе составил 133,91,7 балла, в контрольной 111,81,8 балла (р ≤0,001). Среднее количество баллов, отражающее физическое состояние пациентов через 3 месяца после операции в основной группе составило – 65,50,8 балла, в контрольной – 54,92,4 балла (р ≤ 0,001). Количество баллов, характеризующее психо-эмоциональное состояние пациентов через 3 месяца после операции, составило: в основной группе 36,30,9 балла, в контрольной - 28,00,9 балла (р ≤ 0,001). Среднее количество баллов, отражающих социальную адаптацию пациентов основной группы и группы сравнения через 3 месяца после операции составило: основная группа 32,11,1 балла, контрольная группа 28,5 1,6 балла (р ≤ 0,05). При оценке динамики состояния больных до- и через 3 мес. после операции отмечен более высокий уровень качества жизни больных основной группы через 3 месяца после операции, что несомненно подтверждает превосходства предложенных методов профилактики спаечной болезни. Представленные результаты свидетельствуют о более стабильном эмоциональном состояние больных основной группы по сравнению с пациентами в группе сравнения через 3 месяца после операции. Это, несомненно, связано с меньшими болевыми ощущениями в послеоперационном периоде, отсутствием дискомфорта и парастезии в области оперативного вмешательства. 38 Подводя итоги исследования через три месяца мы отметили, что все больные основных групп, которым не присваивалась инвалидность по основному заболеванию, приступили к выполнению повседневной работы в полном объеме через 2,5 недели после операции. В группе сравнения такие пациенты к повседневной работе в полном объеме приступили через 4-6 недель после операции, что так же косвенно свидетельствует о преимуществе предлагаемых методов профилактики спаечной болезни. Надо отметить, что через 6 месяцев после операции при анкетировании 1 больной после правосторонней гемиколэктомии, мы получили низкий балл в гастроинтестинальном индексе – 95 баллов. При этом основное количество баллов больная не добирала по физическому состоянию - 51 балл. Основными жалобам были чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье и эпигастрии после еды, упадок сил, ухудшение настроение. Учитывая данные обстоятельство, больная была повторно приглашена на осмотр в стационар. Выполнен комплекс диагностического обследование, при котором был выявлен спаечный процесс в брюшной полости. Произведено рассечение спаек, после чего состояние больной значительно улучшилось, и через 8 суток пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. В сравнения группе 2-ое больных через 5 и 6 месяцев после операции отметили появление послеоперационных вентральных грыж. От предложенного планового оперативного лечения больные отказались. Через 6 месяцев после операции гастроинтестинальный индекс качества жизни у больных основных групп составил 139,20,5 балла, в группе сравнения 128,70,6 балла (р≤0,001). Среднее количество баллов, отражающих физическое состояние больных составило, в основной группе 65,80,6 балла, в группе сравнения 61,20,9 балла (р≤0,001). Среднее количество баллов, характеризующее психо-эмоциональное состояние у пациентов основных групп и группы сравнения составило, 39 соответственно 38,20,7 балла, в группе сравнения 33,70,6 балла (р≤0,001). Среднее число баллов, характеризующее социальную адаптацию пациентов составило у больных в основных групп 35,20,33, в группе сравнения - 34,0 0,5 балла (р≤0,05). Проведенные исследования свидетельствуют о достоверном сокращении разницы в гастроинтестинальном индексе качестве жизни больных основных групп и группы сравнения через 6 месяцев после операции. При этом, следует отметить, что сокращение разницы в качестве жизни происходит в основном за счет улучшения физического, психоэмоционального состояния и социальной адаптации у больных в группе сравнения, в то время как в основных группах динамика состояния больных прослеживается в меньшей степени. Таким образом, можно отметить, что индекс качества жизни подтверждает тот факт, что на фоне применения пролонгированной иммуносупрессии 5-фторурацилом и эндолимфатической лекарственной терапии, при отсутствии таких осложнений как вентральные грыжи и при отсутствии рецидива опухоли или генерализации онкопроцесса, отмечается более качественный послеоперационный период. Применение пролонгированной иммуносупрессии 5-фторурацилом и эндолимфатической иммуносупрессии препятствует развитию спаек и приводит к отсутствию осложнений, связанных с применением глюкокортикоидов у онкологических больных. ВЫВОДЫ 1. На основании экспериментального исследования можно утверждать, что локальное пролонгированное внутрибрюшное введение раствора 5-FU является эффективным методом профилактики и лечения спаечной болезни брюшины. Важнейшим принципом является соблюдение пролонгированного блокирующего воздействия 5 фторурацила, сроком не менее 3-х дней после операции. 40 Выявлено влияние 5-FU на патогенетическую цепочку клеточно- 2. гуморальных взаимодействий при спайкообразовании и оценены морфологические изменения в тканях в ходе проводимой пролонгированной иммуносупрессии. После локальной внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии мезотелиоциты интактной зоны брюшины не теряют потенции к репаративной регенерации. Монослой мезотелия на поврежденных участках брюшины полностью восстанавливается, при этом изменяется его мозаичная структура. Разработана и оптимизирована методика проведения локальной 3. внутрибрюшной пролонгированной иммуносупрессии и эндолимфатической иммунотерапии спаечной болезни у онкохирургических больных, которая позволяет снизить дозу иммунодепрессанта в два раза, не теряя в эффективности лекарственного воздействия. В отдаленном послеоперационном периоде (от 6 месяцев) при 4. обследовании у пациентов, оперированных на органах брюшной полости и малого таза с иммунотерапии, применением достоверно метода ЛВПИ установлено и эндолимфатической уменьшение количества субъективных и объективных признаков спаечной болезни брюшины в сравнении с контрольными группами. Индекс 5. качества жизни больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости до операции снижен. Основная группа – 94,71,4 балла, контрольная группа – 94,41,1 балла. Физическое состояние составляет 68-69%, психо-эмоциональное состояние - 52-53%, а социальная адаптация пациентов до операции – 65-66% от должного уровня. Наличие спаечной болезни существенно снижает показатели индекса качества жизни в послеоперационном периоде. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Перед ЛПВИ с целью максимального удаления всех сгустков крови и нитей фибрина из брюшной полости и полости таза необходимо 41 тщательно провести лаваж брюшной полости, лучше физиологическим раствором хлорида натрия в течение 20 – 30 минут. 2. Метод локальной пролонгированной внутрибрюшной иммуносупресии проводится при содержании в крови пациента лейкоцитов не менее 3,5 х 109/л, лимфоцитов более 19 %, и тромбоцитов не менее 180x109/л. 3. Для эффективности ЛПВИ после выполнения всех этапов операции считаем обязательным дренировать следующие пространства брюшной полости: подпеченочное, левое поддиафрагмальное, правый и левый боковые синусы. 4. С первых суток в раннем послеоперационном периоде через установленные входящие трубки вводится в брюшную полость до 2000 мл 5% раствор глюкозы или раствор Рингера-Локка, содержащего 5 - Фторурацил в дозе 0,25-0,75 г/м2 поверхности тела пациента. 5. Экспозиция введенного раствора в брюшной полости должна составлять от 6 до 18 часов. После этого раствор из брюшной полости эвакуируют через дренажные трубки установленные в полости малого таза. Процедуру проводят ежедневно с первых по пятые сутки после операции. Длительность периода экспозиции и сроки введения препарата варьируют в зависимости от объективных и субъективных показателей клинического состояния пациента, а также клинико-инструментальных данных (содержание лимфоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в периферической крови). 6. Курс ЛПВИ эндолимфатическим или необходимо (при проводить невозможности с его параллельным применения) с парэнтеральным введением иммуномодуляторов и при необходимости добавлять дипроспан в дозе 1,3 мг. 7.Для оценки результатов хирургического лечения больных с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости целесообразно использовать не только стандартные системы оценки 42 отдаленных результатов, но и параметры качества жизни, которые более адекватно и многогранно отражают состояние больных, что с учетом динамики параметров качества жизни позволяет рекомендовать осуществление более тщательного диспансерного наблюдения, для своевременной коррекции выявленной патологии. Список опубликованных работ по теме диссертации 1. Гасанов Н.Г., Гаджимирзаев Г.А., Муртазалиев Н.П., Магомедова Т.М., Патахов С.П. К проблемам лечения опухоли «Вильмса» у детей в Дагестане, Сборник науч. работ, посвящ. 65-летию кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией Дагмедакадемии. Махачкала, 2001г. стр.59. 2. Гасанов Г.Д., Гасанов Н.Г. Рак правой половины толстой кишки, Сборник науч. работ, посвящ. 65-летию кафедры оперативной хирургии топографической анатомией Дагмедакадемии. Махачкала, 2001г. стр.70-74. 3. Гасанов Н.Г. К пластике мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Материалы II Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине». Махачкала, 2003г. стр.77-80. 4. Гасанов Г.Д., Гасанов Н.Г. Способ формирования инвагинационного анастомоза. В сборнике статей «Новые технологии в Дагестане». Махачкала, 2004г. стр.94-96. 5. Гасанов Н.Г. Тамаева Ф.А., Саидова Д.С. Возможности ультразвуковой томографии в диагностике неорганых забрюшинных опухолей. В сборнике статей «Новое в хирургии Дагестана». Махачкала, 2006г. стр. 169-170. 6. Лабазанов М.М., Гасанов Г.Д., Терещенко А.Г., Гасанов Н.Г. Наш опыт применения срединой лапаротомии при хирургическом лечении рака почки, тезисы докладов «Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов», Москва, 2006г. стр. 130-131. 43 7. Терещенко А.Г. Лабазанов М.М. Гасанов Г.Д., Гасанов Н.Г. Наш опыт хирургического лечения рака желудка. Тезисы материалов Международного конгресса по онкохирургии. Краснодар 2008 стр.40-41. 8. Корняк Б.С., новообразованиях Гасанов желчного Н.Г. пузыря. Хирургическая В кн.: тактика «Актуальные при вопросы госпитальной хирургической клиники. М.2009, с.82-88. 9. Гасанов характеристика Н.Г., Зайратьянц приобретенного О.В. Клинико-морфологическая иммунодефицитного синдрома при наркомании и хронической алкогольной нинтоксикации. В кн.: «Актуальные вопросы госпитальной хирургической клиники. М.2009, с.219-222. 10. Гасанов Н.Г. Махмудова З.Н., Тагирова А.Г. Поздняя диагностика злокачественных опухолей брюшной полости. Сборник научных трудов Всероссийской конференции хирургов и VII съезд хирургов Дагестана. Махачкала,2010г. стр.179-180. 11. Ярема И.В., Акопян А.А., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г. Возможности эндолимфатической химиотерапии у онкологических больных. Научно-практический журнал «Хирург», № 8, 2011, стр. 59–63. 12. Ярема В.И., Брежнев В.Ф., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г., Сенченко И.С. Роль флюоресцентной лимфографии в диагностике лимфэдемы и в возможности катетеризации лимфатических сосудов на нижней конечности. IV Съезд лимфологов 15-17 сентября 2011, Москва. стр 178. 13. Турлай Д.М., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г. Экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения профилактики спайкообразования после 5-фторурацила. Тезисы материалов итоговой конференции НИМСИ «от науки к практике», Дентал-ревю, февраль 2012, стр. 338. 14. Гасанов Н.Г., Турлай Д.М. Методика экспериментальных исследований для обоснования антиадгезивного действия 5-фторурацила при внутрибрюшном введении. Тезисы материалов итоговой конференции НИМСИ «от науки к практике», Дентал-ревю, февраль 2012, стр. 313. 44 15. Ярема В.И., Турлай Д.М., Сметанкин П.В., Гасанов Н.Г., Тагирова А.Г. Экспериментальная оценка эффективности внутрибрюшного введения цитостатиков для профилактики спайкообразования. Научно-практический медицинский журнал «Медицина критических состояний» 2012, №1 стр3337. 16. Сметанкин П.В., Конопля А.Г., Гасанов Н.Г. Эндолимфатическая иммуносупрессия в профилактике спаечной болезни после хирургических вмешательств на органах малого таза. Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова, М., 18-19 мая 2012, стр. 232-235. 17. Ярема И.В., Сметанкин П.В., Гасанов Н.Г., Турлай Д.М., Королюк Г.М. Изучение противоспаечного действия антиметаболитов в эксперименте. Материалы научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова, М., 18-19 мая 2012, стр. 290-292. 18. Брежнев В.Ф, Гасанов Н.Г. Лечение и профилактика гнойновоспалительных осложнений после хирургического замещения дефектов губы по Брунсу. Научно-практический журнал «Хирург», № 1, 2013, стр. 47–54. 45
