направление на госпитализацию (дети) в формате

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЦЕНТР СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (г. Челябинск)
(ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск))
пр. Героя России Родионова Е.Н., 2,г. Челябинск, 454003
ДЕТСКАЯ РЕГИСТРАТУРА 8 (351) 255-93-04 факс 8 (351) 255-92-04 е-mail [email protected]
www.cardiochel.ru
Направление на госпитализацию
(в КХО №4 — детское кардиохирургическое отделение)
Ф.И.О. больного _____________________________Дата рождения _____________
Дата госпитализации________________________________
Обязательный перечень клинико-диагностических обследований
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10.1
11
11.1
12
13
14
15
16
Вид обследования
Дата
Общий анализ крови (срок действия 14 дней)
Общий анализ мочи (срок действия 14 дней)
ЭКГ (срок действия 14 дней)
ФОГ для детей старше 15 лет (срок действия 1 год)
Стоматолог
Педиатр
Эндокринолог (для больных сахарным диабетом
хирургического профиля)
Больные сахарным диабетом
(осмотр только специалистом поликлиники по месту
жительства)
-Окулист
-Невролог
Отоларинголог
Hbs антиген, anti-HCV, IgG (срок действия 30 дней).
Лицам с выявленным: Hbs антигеном, anti-HCV IgG —
заключение врача-инфекциониста с допуском к
оперативному вмешательству
Кровь на а/т к ВИЧ (срок действия 30 дней)
Лицам с выявленным: а/т к ВИЧ — заключение
врача-инфекциониста об отсутствии противопоказаний для оперативного вмешательства
Кровь на сифилис (ИФА) срок действия 21 день.
Кал на яйца глистов и цисты лямблий, смыв на
энтеробиоз (срок действия 14 дней)
Бак. посев кала (детям до 3-х лет)
(срок действия 14 дней)
Эпид. заключение (отсутствие контакта с
инфекционными заболеваниями, наличие или
отсутствие вакцинации против ВГВ
Дополнительные виды обследований, назначенные
врачом
При госпитализации с ребенком сопровождающего лица
1 Осмотр гинеколога ( для женщин) (срок действия 6 мес)
2 ФОГ ( срок годности 1 год)
3 Кал на яйца глистов и цисты лямблий , смыв на энтеробиоз
(срок действия 14 дней)
4 Кровь на сифилис (ИФА) срок действия 21 день.
5 Посев кала на сальмонеллез сопровождающему лицу ребенка в
возрасте до 2 лет (срок действия 14 дней)
Результат***
В случае не заполнения Листа обязательных обследований врач, направляющий больного на
госпитализацию, обязан указать причину.
*
При наличии в анамнезе сопутствующей патологии- заключение врача специалиста (аллерголога,
эндокринолога и др.)
ВКЛЕИВАЕТСЯ В ИСТОРИЮ БОЛЕЗНИ
ПАМЯТКА ДЛЯ ПАЦИЕНТА
Уважаемый пациент!
Для госпитализации в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г.Челябинск) с целью
получения высокотехнологичной медицинской помощи, Вам необходимо иметь на руках
следующие документы:
От направляющего лечебно-профилактического учреждения:
1. Выписку из первичной медицинской документации для направления на предоставление
высокотехнологичной медицинской помощи, содержащую сведения о состоянии здоровья и
проведенном клинико-диагностическом обследовании и лечении; - 2 экземпляра
2. Направление на консультацию для предоставления высокотехнологичной медицинской помощи ( с
номером, за подписью членов врачебной комиссии); - 1 экземпляр
3. Протокол заседания врачебной комиссии по направлению граждан на консультацию для
предоставления высокотехнологичной медицинской помощи ( с номером, за подписью членов
врачебной комиссии); - 1 экземпляр
4. Копии на ребенка :
- свидетельство о рождении ребенка ( паспорт на детей с 14 лет) - 1 экземпляр
- полис обязательного медицинского страхования - 1 экземпляр
- пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС) - 1 экземпляр
5. Копии на родителей (законного представителя ребёнка):
- паспорт одного из родителей или законного представителя пациента - 2 экземпляра
- полис обязательного медицинского страхования - 1 экземпляр
- пенсионное страховое свидетельство (СНИЛС) - 1 экземпляр
5. Заявление пациента о согласии на предоставление ВМП - 1 экземпляр
6. Заявление пациента о согласии на обработку персональных данных - 1 экземпляр
Обращаем Ваше внимание:
1. Госпитализация производится в сроки указанные в вызове!
2. Если ребенка сопровождают родственники или другие доверенные лица, необходимо письменное
юридически заверенное согласие законного представителя (мать, отец, опекун) на все виды
обследования и оперативное лечение ребенка.
3. Если ребенок — сирота, необходимо юридически заверенное согласие директора детского дома
(опекуна) на все виды обследования и оперативное лечение ребенка.
Для госпитализации необходимо взять с собой:
1. Для детей до 1 года: подгузники, влажные салфетки.
2. Старше 13 лет: одноразовые бритвенные станки для юношей — 3 шт., для девушек — 2 шт.
3. Средства личной гигиены (зубная щетка, зубная паста, мочалка, мыло)
4. Кружка, ложка.
5. Полотенце.
6. Вторая обувь (тапочки) и тапочки для душа (сланцы)
9. Сменное белье (халат, футболка, спортивные штаны и т.п.)
Пациент должен иметь при себе медицинские препараты, которые он постоянно принимает по
назначению врача в связи с имеющейся у него сопутствующей патологией.
В случае невозможности приехать, убедительно просим Вас сообщить по тел:
8 (351) 255-93-04 — регистратура, 8 (351) 255-93-10 - приёмный покой
На все интересующие вопросы Вы можете найти ответ, посетив сайт
www.cardiochel.ru