FAR-EASTERN TRAVEL Co

ООО «СкайЛайн Тревел»
690066 г. Владивосток, пр-т Красного Знамени 34 оф. 1
e-mail: [email protected]
тел.: 8(423)292-45-93,8(423) 292-91-27, факс: 8(423)243-99-23
Анкета США
1. ФИО
Другие (девичья) фамилия / имя / отчество
2. Семейное положение
(нужное подчеркнуть)
2.1.
Ваш супруг (а)
Холост/не
замужем
Гражданский брак
Женат/замужем
Вдовец/вдова*
ФИО супруга (и)
Другие (девичья) ФИО супруга (и)
Дата и место рождения
*2.2. Вдовец/вдова
ФИО супруга (и)
Другие (девичья) ФИО супруга (и)
Дата и место рождения
Дата смерти
**2.3
Разведен (а)
Сколько у Вас было супруг (ов)
ФИО бывшего супруга (и)
Другие (девичья) ФИО супруга (и)
Дата и место рождения бывшего супруга (и)
Дата заключения брака
Дата и место расторжения брака
Причины расторжения брака
3. Дата рождения
4. Место рождения (город, страна, область/край)
5. Другое гражданство
6. Адрес проживания
Фактический (страна, индекс, область, город, улица, дом, квартира)
По прописке (страна, индекс, область, город, улица, дом, квартира)
7. Телефоны
(с кодом)
Домашний
Рабочий / Факс
Мобильный
8. Электронная почта
9. Тип Вашего загранпаспорта
(нужное подчеркнуть)
общегражданский
паспорт моряка
Номер загранпаспорта
дипломатический
служебный
Где и кем выдан (город; страна; орган, выдавший паспорт)
Разведен (а)**
Был ли Ваш паспорт когда-либо утерян или украден
10. Цель поездки в США
(нужное подчеркнуть)
да
нет
туризм
деловая
гостевая
11. Предполагаемая дата посещения США и срок пребывания
12. Города / Тур
13. Кто оплачивает поездку
самостоятельно
родственник*
компания*
*Информация о лице, оплачивающем поездку (ФИО/Название организации, адрес, контактный тел., e-mail)
13. Были ли Вы ранее в США?
(если да, укажите даты двух последних поездок)
Дата поездки
Кол-во дней
14. Была ли Вам когда-либо выдана виза США
(если да, укажите дату выдачи визы, номер визы, тип визы)
Дата выдачи
Номер визы
15. В настоящий момент Вы обращаетесь за тем же
типом визы в США, что и ранее?
Проходили ли Вы процедуру сканирования отпечатков 10 пальцев?
Была ли Ваша виза когда-либо утеряна/украдена?
Была ли Ваша виза когда-либо аннулирована?
Если ДА, то причины аннуляции?
16. Было ли Вам когда-либо отказано в визе США?
Если ДА, то причины отказа?
Было ли Вам когда-либо отказано во въезде в США?
17. Подавал ли кто-либо иммиграционную петицию на ваше имя в службу иммиграции и гражданства США?
18. Ваши родители (ФИО, дата рождения ПОЛНОСТЬЮ (в т.ч. умерших))
Отец
Мать
Находится ли Ваш отец в США?
Находится ли Ваша мать в США?
19. Находится ли кто-либо из Ваших родственников в США? (если да,
укажите: фамилию, имя, степень родства, статус в США).
20. Работа / учеба *
Название
Адрес
Телефон:
Должность
Доход (руб. / мес.)
(*) — для пенсионеров и неработающих лиц - укажите прежнее место работы: название, адрес, должность и период работы.
21. Укажите лиц, выезжающих вместе с Вами в США (фамилия, имя, степень родства)
22. Перечислите языки, на которых Вы говорите:
23. Предполагаемая дата собеседования:
Я, нижеподписавшийся, несу полную ответственность за достоверность указанной в анкете
информации
________________________________________________(__________________________________)
Подпись
___________________ Дата заполнения