Ст. номер II этап Открытого Чемпионата Пермского края по ралли - ралли Медвежий ключ- 2014 ЗАЯВОЧНАЯ ФОРМА / ENTRY FORM УЧАСТНИК (ЗАЯВИТЕЛЬ) ENTRANT Название/фамилия, имя Entrant Name Город, страна City/County of location № телефона для связи Telephone No. № факса Fax No. Адрес электронной почты E-mail address № лицензии Участника Competitions license No. Выдана НАФ Issuing ASN Команда Team Name Адрес для контактов Address for correspondence 1-й ВОДИТЕЛЬ FIRST DRIVER 2-й ВОДИТЕЛЬ CO - DRIVER Фамилия, имя Name Город, страна City/County of location Дата рождения Date of birth Гражданство Nationality № мобильного тел. Mobile Tel. No. № лицензии Водителя Driving license No Выдана НАФ Issuing ASN Приоритет Priority ДАННЫЕ АВТОМОБИЛЯ / DETAILS OF THE CAR Марка Объем двигателя Make C.C. Модель Группа / Класс Model Group / Class Год выпуска № омологации Year of manufacture Homologation No. Реклама организатора (Да/Нет) Сумма заявочного взноса (заполняется Организатором) Organizers’ advertising accepted Entry fee (organizers’ use only) (Yes/No) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ (три лучших результата 1-го водителя за предыдущие 12 месяцев) SEEDING INFORMATION (three highest results for 1st driver for previous year) Год Year Соревнование Event Автомобиль Car Группа Group Место в «абсолюте» O/A Position Место в классе Class Position ЗАЯВЛЕНИЕ О ГАРАНТИЯХ / DECLARATION OF INDEMNITY ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О СОГЛАСИИ / ACKNOWLEDGEMENT AND AGREEMENT Своей подписью я подтверждаю, что вся информация, содержащаяся в Заявочной форме верна. Я принимаю все условия оплаты и условия моего участия в этом соревновании. By my signature I declare that all the information contained on the entry form is correct and that I acknowledge and agree in full to the terms and conditions and that I accept all the terms and conditions relating to my participation in this event. Печать ASN * Подпись Участника Подпись 1-го Водителя Подпись 2-го Водителя ASN Stamp * (Заявителя) Signature of 1st. driver Signature of Co-driver Signature of Entrant *Or letter from the entrant’s ASN authorizing and approving the entry (only for foreign entrant’s). *Или письмо-поручительство от ASN участника с одобрением участия (только для иностранных участников) Дата Date Убедительно просим заполнить продолжение заявочной формы! Это поможет создать для вас наиболее комфортные условия пребывания на нашем ралли и сделать его праздником для зрителей Страница 1 из 3 Ст. номер Во время регистрации вам будут выданы наклейки, которые являются пропусками в различные зоны ралли. На них будут написаны государственные регистрационные номера автомобилей, которые вы указали в этой форме. Наклейки без указания гос. номеров недействительны. Участник 1-й Водитель СПОРТИВНЫЙ АВТОМОБИЛЬ марка модель марка модель марка модель марка модель гос. номер цвет АВТОМОБИЛЬ ОЗНАКОМЛЕНИЯ гос. номер цвет АВТОМОБИЛЬ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ гос. номер цвет АВТОМОБИЛЬ СЕРВИСА гос. номер цвет Пожалуйста, укажите телефоны представителей Экипажа (сопровождающие, механики, болельщики), по которым может позвонить Офицер по связи с участниками во время ралли. Фамилия Имя Отчество Номера телефонов Укажите экипажи, с которыми у вас общий автомобиль сервиса и/или бригада механиков (в том числе, если одни экипажи участвуют только в ЧР, другие только в УрФО, зона сервиса будет общей), это поможет составить удобное расписание Технических проверок и расположение в парке сервиса. Ст.№ Фамилия первого Водителя Страница 2 из 3 Ст. номер За несколько дней до начала ралли на нашем сайте будет опубликована информация о каждом экипаже. Если у вас фотография вашего автомобиля, которую вы хотите видеть в этой публикации, прикрепите ее к письму с заявкой или укажите ссылку на вашу фотогалерею. Пожалуйста, ответьте на три простых вопроса, это поможет нам полнее представить вас на сайте и Торжественном открытии ралли. 1. С какого года вы занимаетесь автомобильным спортом? С чего начинали? Если дисциплин несколько, не стесняйтесь, укажите все. Пилот Штурман Дисциплина Год Дисциплина Год Дисциплина Год 2. Отметьте ваши достижения в любой дисциплине автоспорта (победы или участие в значимых для вас соревнованиях, спортивный разряд и т.п.) Пилот Штурман Год Вид, Название Место Год Вид, Название Место Разряд Если таких соревнований много, просто перечислите их в произвольной форме. 3. Счастливая примета, фишка, байка вашего экипажа? Если вам есть, что написать о себе кроме этого, будем очень благодарны. Объем информации зависит только от вашего желания помочь нам сделать яркий праздник для зрителей. Заранее благодарим, Организаторы ралли «Медвежий ключ-2014» Страница 3 из 3