ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им.Н.И.ПИРОГОВА

ВИННИЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
им.Н.И.ПИРОГОВА
Кафедра эндокринологии с курсом последипломной подготовки
Зав.кафедрой
проф. М.В.Власенко
Преподаватель:
ИСТОРИЯ
БОЛЕЗНИ
________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Диагноз:
основной _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
осложнения __________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
сопутствующие _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Начало курации: “_____” _____________________________ 200 р.
Конец курации: “_____” _____________________________ 200 р.
Куратор: студент _______ курса _________ группы ______________________ факультета
________________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные
1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________________
2. Возраст (сколько полных лет) __________ (дата и год рождения)_____________________
3. Пол_________________________________________________________________________
4. Место жительства_____________________________________________________________
5. Место работы_________________________________________________________________
6. Профессия___________________________________________________________________
7. Не работает (пенсионер)________________________________________________________
8. Инвалид (группа, по какому заболеванию)_________________________________________
9. Поступил (дата)_______________________________________________________________
10. Выписан (дата)_______________________________________________________________
11. Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение
12. Диагноз при госпитализации в клинику___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Окончательный клинический
диагноз_____________________________________________
а) основное заболевание_______________________________________________________
________________________________________________________________________________
б) осложнения основниго заболевания ___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
в) сопутствующие заболевания__________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2
Жалобы больного
Общие жалобы (с детализацией)
Общая слабость (нет, умеренная, резкая, постоянная, периодическая, характер на протяжении дня)_______.
Сухость во рту (нет, есть). Полидипсия (нет, есть), выпивает жидкости ____л _________________________.
В последние месяцы масса тела (увеличилась, снизилась, не изменилась) на ______ кг _________________.
Похудание (нет, есть) на _______ кг; Ожирение (нет, есть) на ______ кг _____________________________.
Зуд кожи (нет, есть), гениталий (нет, есть) _______________________________________________________.
Пигментация (нет, есть), легкая, умеренная, значительная, локализация ______________________________.
Потливость (нет, есть); Фурункулез (нет, есть); Дерматозы (нет, есть) _____________________________.
Отеки (стоп, голеней, лицо, общие, к вечеру, по утрам, постоянные) ________________________________.
Ухудшение зрения (нет, есть); Мелькание мушек перед глазами (нет, есть) ___________________________.
Рези в глазах (нет, есть); Слезотечение (нет, есть) _______________________________________________.
Выпадение волос (нет, есть), на голове, бровей, в подмышечных областях, на лобке ___________________.
Изменение голоса (нет, есть); Тремор (нет, есть) _________________________________________________.
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Дыхание. Сердце. Сосуды.
Одышка (нет, в покое, после незначительной нагрузки, при обычной работе, ортопноэ) ________________.
Удушье (нет, есть) ___________________________________________________________________________.
Сердцебиение (нет, есть), приступообразное, постоянное, в покое, при физической нагрузке, при волнении
____________________________________________________________________________________________
.
Перебои сердца (нет, есть), приступообразные, постоянные, в покое, при нагрузке, при волнении
____________________________________________________________________________________________
.
Боли в области сердца (нет, есть), приступообразные, постоянные, в покое, при нагрузке, при волнении.
Сильные, слабые, за грудинные, в области верхушки, с иррадиацией в левую руку, в лопатку, в правую руку,
другие области _________________________________________________________________________.
Снимаются после нитроглицерина, валидола, лекарств, в покое, физической нагрузке _________________.
Боли в ногах (нет, есть); в пальцах, стопах, в голенях, ноющие, колющие, жгучие, незначительные, резкие.
Появляются в покое, ночью, при ходьбе _________________________________________________________.
Перемежающаяся хромота (нет, есть). Похолодание ног (нет, есть). Судороги икроножных мышц (нет, есть)
_______________________________________________________________________________________.
____________________________________________________________________________________________
Пищеварение
Аппетит (сохранен, повышен, понижен) _________________________________________________________.
Затрудненное глотание (нет, есть) ______________________________________________________________.
Боли в области живота (нет, есть); сильные, слабые, приступообразные, постоянные, связаны ли боли с
прийомом пищи (нет, да) _____________________________________________________________________.
Область болей: эпигастрий, правое подреберье___________________________________________________.
Тошнота (нет, есть) ___________________________. Изжога (нет, есть) ______________________________.
Рвота, вздутие живота, запор, понос. Наличие в кале крови, слизи, непереваренной пищи.
____________________________________________________________________________________________
Нервная система
Головная боль (нет, есть). Головокружение (нет, есть). Шум (звон) в голове (нет, есть) _________________.
Раздражительность, эмоциональная лабильность, плаксивость ______________________________________.
Нарушение памяти (нет, есть); сонливость, бессонница ____________________________________________.
Приливы жара к лицу (нет, есть) сколько раз в сутки ______________________________________________.
Парестезии ног, ощущение ползания мурашек ____________________________________________________.
____________________________________________________________________________________________
Мочеполовая система
Жалобы (нет, есть). Никтурия, полиурия, диурез_____л ___________________________________________.
Боль в пояснице (нет, есть) ____________________________________________________________________.
Дизурические расстройства (нет, есть) __________________________________________________________.
Потенция (нормальная, сниженная). Либидо (нормальное, снижено). Бесплодие ______________________.
Течение менструаций (периодичность ______, регулярность ________, количество выделений _____),
аменорея _____ (лет), олигоменоррея, опсоменоррея, меноррагия___________________________________.
____________________________________________________________________________________________
3
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1. В каком году заболел (а) _______________________________________________________________________.
2. Первые симптомы заболевания __________________________________________________________________.
3. Начало болезни: постепенное, быстрое, с ремиссиями_______________________________________________.
4. С чем связано заболевание: инфекция, психотравма, перенесенные заболевания и другие
причины________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
5.Последовательность появления различных симптомов (год, месяц) ____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
6. Лечился ранее: в поликлинике, дома, в стационаре, как часто________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
7. Что принимал амбулаторно _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8. Результаты лечения: улучшение состояния, ухудшение, без изменений ________________________________
9. Когда проводилось последнее лечение и какое (название препаратов, дозы, путь введения) ______________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
10. Чем вызвано ухудшение: прекращение лечения, изменение дозы лекарств, инфекции, физическая нагрузка,
отрицательные эмоции, нарушение режима питания, другие причины, ни с чем не связано
_______________________________________________________________________________________________
_10. Течение заболевания: стабильное, прогрессирующее, для больных сахарным диабетом склонность к
гипогликемии, кетоацидозу, диабетические, гипогликемические комы __________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Условия жизни: удовлетворительные, плохие.
Перенесенные заболевания: операции, ранения, травмы, контузии (когда)_________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Аллергические реакции, непереносимость лекарств, пищевая
идиосинкразия_______________________
_______________________________________________________________________________________________
Месячные с _____лет, регулярно, нерегулярно, менопауза с _____лет, беременности _____, роды _____,
выкидыши
______________________________________________________________________________________
Болезни перенесенные родителями и родственниками: не помнит, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда,
пороки сердца, инсульт, внезапно умерли (отец, мать, брат, сестра), сахарный диабет, ожирение, заболевания
щитовидной железы (какие) ____________________________________________________________.
В пищевом рационе превалирует молочная, мясная, жирная, углеводная (картофель, мучные изделия,
сладости)_______________________________________________________________________________________
Работа больного: физическая, умственная ___________________________________________________________.
Физическая активность после работы_______________________________________________________________.
Занимается спортом, физической культурой (ходьба, бег, велосипед____________________________________).
Условия быта: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные ___________________________________.
Перенапряжение физическое, психическое __________________________________________________________.
Злоупотребление алкоголем (длительность, количество, частота)________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Курение (количество сигарет, папирос)______________________________________________________________
Дополнительные сведения_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
4
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое ___________________________________.
Конституциональный тип: нормостеник, астеник, гиперстеник _____________________________________.
Телосложение: правильное, неправильное; Акромегалоидные черты лица (нет, есть), конечностей (нет,
есть), прогнотизм (нет, есть) _________________________________________________________________.
Рост _____________________см, масса тела ________________кг, индекс массы тела _________________.
Мышечная система развита хорошо, удовлетворительно, слабо, атрофия мышц голеней, стоп ___________.
Тонус мышц: нормальный, снижен, повышен ____________________________________________________.
Цианоз (нет, есть) лица, туловища, акроцианоз ___________________________________________________.
Фолликулиты (нет, есть); Тургор кожи (сохранен, снижен) _________________________________________.
Подкожная клетчатка (норма, ожирение, истощение) ______________________________________________.
Багрово-красные стрии (нет, есть), локализация __________________________________________________.
Сухость кожи (нет, есть) ______________________________________________________________________.
Потливость (нет, есть) ________________________________________________________________________.
Пальпаторно температура стоп (нормальная, снижена) ____________________________________________.
Ксантоматоз (нет, есть) _______________________________________________________________________.
Гиперпигментация (нет, есть), локализация _____________________________________________________.
Липодистрофии (нет, есть) ____________________________________________________________________.
Гиперкератоз (нет, есть) ______________________________________________________________________.
Ногти (норма, повышенная ломкость) __________________________________________________________.
Волосы нормальные, повышенное выпадение (локализация) _______________________________________.
Отеки (нет, ног, туловища, под глазами) _________________________________________________________.
Отеки мягкие, плотные _______________________________________________________________________.
Пастозность (нет, есть), локализация ___________________________________________________________.
Периферические лимфоузлы: норма, увеличены (локализация) ______________________________________.
Экзофтальм (нет, есть) _______________________________________________________________________.
Симптом Грефе, Мебиуса, Еллинека, Кохера _____________________________________________________.
Инъецирование коньюнктив: есть, нет __________________________________________________________.
Органы дыхания
Перкуторный звук над легкими: нормальный, коробочный, притупление (локализация) ____________________.
Нижние границы легких
Место перкуссии
Правое легкое
Левое легкое
Парастернальная линия
Среднеключичная линия
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
Задняя подмышечная линия
Лопаточная линия
Паравертебральная линия
Дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное, ослабленное (локализация) _____________________________.
Хрипы: нет, влажные, сухие (локализация) _________________________________________________________.
Дополнительные данные __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Органы кровообращения
Пульс _______в мин. Дефицит пульса ____. Величина средняя, малая. Ритмичный, аритмичный,
экстрасистолия, мерцательная аритмия _____________________________________________________________.
Артериальное давление на левом плече _________________ мм рт. ст., правом ____________________ мм рт.ст.
лежа _______________________________________ мм рт.ст. стоя _______________________________мм рт.ст.
Сердечный толчок обычный, усилен, смещен влево, вниз _____________________________________________.
Границы относительной сердечной тупости:
правая: ______________________________________________________________________________________
верхняя: _______________________________________________________________________________________
левая: __________________________________________________________________________________________
Первый тон на верхушке сердца нормальный, усилен, ослаблен, расщеплен ______________________________.
Шумы: систолический, диастолический, грубый, нежный ______________________________________________.
Проведение шума (куда) _________________________. Акцент II тона над легочной артерий, аортой, расщеплен
______________________________________________________________________________________.
Шумы на основании сердца: аорта _________________________ , легочная артерия _______________________ .
5
Кожа нижних конечностей: бледность (нет, есть) цианотичность (нет, есть), мраморность (нет, есть).
Пастозность голеней, стоп, нет. Отечность голеней, стоп, нет; стопы холодные, теплые ____________________.
Сухость кожи ног (нет, есть) ______________________________________________________________________.
Пульсация тыльной артерии стопы (справа, слева) не изменена, ослаблена, отсутствует (справа, слева) ______.
Пульсация задней малоберцовой артерии голени не изменена, ослаблена, отсутствует (справа, слева) ________.
Пульсация подколенных артерий (правой, левой), не изменена, ослаблена, отсутствует ____________________.
Пульсация бедренной артерии (правой, левой) не изменена, ослаблена, отсутствует _______________________.
Нарушение трофики ногтей (нет, есть) _____________________________________________________________.
Трофические изменения кожи ног (нет, есть) ________________________________________________________.
Трофические язвы (нет, есть), (локализация, размер _________________________________________________).
Дополнительные данные __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
__Органы пищеварения
Язык чистый, обложен, сухой, утолщен, сосочки сглажены ____________________________________________.
Живот - норма, вздут ____________________________________________________________________________.
Болезненность при пальпации (нет, есть), локализация _______________________________________________.
Печень норма, увеличена (на ______см пальпируется ниже реберной дуги) _______________________________.
Край болезненный, безболезненный, плотный, мягкий, заострен ________________________________________.
Симптом Кера (+ -), Ортнера (+ -) ________________________________________________________________.
Селезенка не увеличена, увеличена ________________________________________________________________.
Дополнительные данные __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Нервная система
Тремор пальцев (нет, есть) _______________________________________________________________________.
Сухожильные рефлексы нормальные, повышены., снижены ___________________________________________.
Патологические рефлексы ________________________________________________________________________.
Симптомы Труссо (нет, есть); Хвостека (нет, есть) ___________________________________________________.
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Эндокринная система
Щитовидная железа увеличена, не увеличена (степень увеличения – 0, Iа, Iб, II III) ________________________.
_______________________________________________________________________________________________
Консистенция: мягкая, плотная, эластичная _________________________________________________________.
Поверхность гладкая, бугристая. Наличие узлов (нет, есть) локализация _________________________________.
Болезненность (нет, есть). Подвижная, малоподвижная, не подвижная __________________________________.
_______________________________________________________________________________________________
Половое развитие
Нормальное, гипоплазия матки, яичников, полового члена, яичек, крипторхизм (справа, слева), монорхизм
(справа, слева, яички расположены в паховом канале (справа, слева). Мошонка нормальная, пигментация
достаточная, слабая _____________________________________________________________________________.
Вторичные
половые
признаки
(нормально,
слабо,
в
чем
проявляется
недоразвитие
______________________________________________________________________________________________
Гинекомастия (справа, слева), выделение из груди, желез (нет, есть) ____________________________________.
Дополнительные данные __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
6
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания
______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Заключение по данным анамнеза и объективного исследования (обоснование диагноза)
7
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Показатели
Гемоглобин
Эритроциты
Цв. Показатель
Лейкоциты
-- Эозинофилы
-- Базофилы
-- Юные
-- Палочкоядерные
-- Сегментоядерные
-- Лимфоциты
-- Моноциты
Тромбоциты
СОЭ
Общий анализ мочи
Показатели
Цвет
Прозрачность
Реакция
Удельный вес
Сахар
Белок
Эритроциты
Лейкоциты
Эпителий
Цилиндры
Желчные пигменты
Соли
Дата
Дата
Дата
Дата
Ацетон мочи ___________________________________________________________________________________
Суточная протеинурия __________________________________________________________________________
Анализ мочи по Нечипоренко
Лейкоциты ______________________, эритроциты _____________________, цилиндры ___________________
8
Биохимическое исследование крови
Показатели
Дата
Дата
Белок общий
Альбумины
Глобулины
альфа – 1
альфа - 2
бета
гамма
Мочевина
Креатинин
Билирубин
АлАТ
АсАТ
Калий плазмы
Калий эритроцитов
Натрий плазмы
Натрий эритроцитов
Общие липиды
Холестерин
Триглицериды
РН крови_______
Протромбиновый индекс
Тест толерантности к глюкозе:
сахар крови натощак ___________________ ммоль/л;
через 60 мин. ______________ ммоль/л;
через 120 мин. ______________ ммоль/л.
Гликемический профиль
Время
Дата
Дата
8 часов
11 часов
14 часов
18 часов
21 час
Глюкозурический профиль
Время
Количество
мочи
800 – 1400
1400 - 1900
1900 - 2300
2300 - 800
Дата
% сахара
моче
в
Количество
сахара
Дата
Удельный вес
Гормональные исследования:
_______________________________________________________________________________________________
ТТГ _______________, Т3 ______________, Т4 __________________. Титр антител к ТПО ______________.
кортизол крови ________________________, АКТГ _____________________, пролактин _________________.
_______________________________________________________________________________________________
С-пептид_____________
Заключение консультантов
Невропатолог:__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
9
Окулист: VOS ____________________________________; VOD ________________________________________
глазное дно:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
поля зрения_____________________________________________________________________________________
Гинеколог:_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Хирург:________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Другие специалисты:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
РЕОВАЗОГРАММА нижних конечностей
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
10
РЕОЭНЦЕФАЛОГРАММА
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ДОППЛЕРОГРАФИЯ СОСУДОВ нижних конечностей
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ИССЛЕДОВАНИЕ ВРЕМЕНИ АХИЛЛОВОГО РЕФЛЕКСА
D ___________________________
S ________________________________
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
11
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
12
13
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание
___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания
______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Заключение по данным анамнеза и объективного, лабораторного, инструментального исследования и
проведенного дифференциального диагноза (обоснование диагноза)
14
ЛЕЧЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Описывается лечение больного: диета (у больного сахарным диабетом диету необходимо рассчитать),
медикаментозная терапия (обосновать назначение препаратов, провести коррекцию дозы препаратов, выписать
рецепты на препараты), физиотерапевтические методы лечения.
15
16
ДНЕВНИКИ
Дата
(курация на протяжении недели, 3 дневника, отобразить динамику в лечении)
Течение болезни
Назначения
1. Режим
2. УГГ
3. Стол №
1. Режим
2. УГГ
3. Стол №
1. Режим
2. УГГ
3. Стол №
17
Температурный лист
П
140
Дата
АД
200
t
41
120
175
40
100
150
39
90
125
38
80
100
37
70
75
36
60
50
35
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
Выпито жидкости
Суточное количество мочи
Стул
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЙ
18
в
у
в
ПРОГНОЗ
ЭПИКРИЗ
19
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
(указывается автор, название, год издания, страницы)
20