НЕБАНКОВСКАЯ КРЕДИТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ РАСЧЕТНО

НЕБАНКОВСКАЯ КРЕДИТНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ РАСЧЕТНО-КЛИРИНГОВЫЙ ЦЕНТР
«БАНКОВСКИЕ ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ»
(ОТКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО)
Опросный лист (для юридического лица)
(При заполнении сведений не должно быть пустых граф, при отсутствии реквизита проставляется «нет»!)
1.Полное наименование организации____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
2. Сокращенное наименование организации______________________________________________________________________________
3.Вид организации: ____государственная (федеральная собственность);____государственная (кроме федеральной собственности);
_____ негосударственная; _____ коммерческая; _____ некоммерческая; _____ финансовая
4.Наименование на иностранном языке__________________________________________________________________________________
5.Организационно-правовая форма _____________________________________________________________________________________
6.Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________________________________________________
7.Дата первичной государственной регистрации __________________________________________________________________________
8.Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)_____________________________________________________________
9.Дата присвоения ОГРН_______________________________________________________________________________________________
10.Наименование регистрирующего органа_______________________________________________________________________________
11.Место регистрации __________________________________________________________________________________________________
12.Адрес местонахождения (места регистрации) __________________________________________________________________________
13.Адрес фактического местонахождения ________________________________________________________________________________
14.Документы,
подтверждающие
присутствие
по
адресу
местонахождения
(собственность,
аренда,
безвозмездное
пользование)__________________________________________________________________________________________________________
15.Номера контактных телефонов / факсов ______________________________________________________________________________
16.Электронная почта / сайт (при наличии)_______________________________________________________________________________
17. Сведения об органах юридического лица:
Отметьте орган управления Вашей организации
в соответствии с учредительными документами
Какие из органов присутствуют по адресу
фактического местонахождения?
Общее собрание
□
□
□
□
□
Совет директоров
Правление (дирекция)
Руководитель
Иные лица, имеющие право действовать
от имени Вашей организации
без доверенности,
укажите их должность:
□
□
□
□
□
18.Руководитель (Единоличный исполнительный орган)_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
19.Главный
бухгалтер
(при
отсутствии
указать,
на
кого
возложены
функции
ведения
бухгалтерского
учета)_____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество / наименование организации и ИНН)
20.Количество сотрудников организации _____________________________________________________________________
2
21.Сведения о величине уставного (складочного) капитала/уставного фонда, имущества (подчеркнуть нужное)
Величина зарегистрированного капитала
Величина оплаченного капитала
22.Сведения об учредителях, участниках, акционерах (владеющих долей 5% и более в уставном капитале)
Наименование
юридического лица
или
ИНН/ ОГРН
юридического лица
Доля в капитале
организации
(%)
или
Адрес местонахождения /
места жительства
Паспортные данные физического лица
ФИО
23.Сведения о бенефициарных владельцах
Физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеет
(имеет преобладающее участие более 25% в капитале) Вашей организации либо имеет
возможность контролировать действия Вашей организации
____ НЕТ
____ ДА
1
ФИО
бенефициарного
владельца
Дата и место рождения
Гражданство
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(серия, №, дата выдачи,
наименование выдавшего
органа, код подразделения)
Адрес места
жительства
(регистрации)
или места
пребывания
ИНН
(при его
наличии)
Для иностранных
граждан и лиц без
гражданства
Данные миграционной
карты
(№ карты, дата начала и
окончания срока
пребывания).
Данные документа,
подтверждающего право
на пребывание
(проживание) в РФ
(серия (если имеется) и
№ документа, дата
начала и окончания
срока действия права
пребывания
(проживания))
Размер доли
в капитале
3
24.Сведения о представителях (лицо, которое представляет интересы и действует от имени Вашей
организации на основании доверенности, закона либо акта уполномоченного на то государственного органа
или органа местного самоуправления, а также лицо, которому предоставляются полномочия по
распоряжению банковским счетом)
ФИО
представителя
Дата и место рождения
Гражданство
Реквизиты документа,
удостоверяющего личность
(серия, №, дата выдачи,
наименование выдавшего
органа, код подразделения)
Адрес места
жительства
(регистрации) или
места пребывания /
ИНН
(при его наличии)
номера контактных
телефонов
Для иностранных граждан и лиц без
гражданства
Данные миграционной карты
(№ карты, дата начала и окончания
срока пребывания).
Данные документа,
подтверждающего право на
пребывание (проживание) в РФ
(серия (если имеется) и №
документа, дата начала и окончания
срока действия права пребывания
(проживания))
25.Виды деятельности (основные) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
26.Сведения о лицензиях (разрешениях) на осуществление деятельности
Дата выдачи
Орган, выдавший
Номер лицензии
Вид деятельности
лицензии
лицензию
(разрешения)
(разрешения)
(разрешение)
Срок действия
27.Сведения о выгодоприобретателях
_________НЕТ (организация
не работает по договорам поручительства, комиссии, доверительного управления,
агентским договорам (либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит
к собственной выгоде и за свой счет)
______ДА
(при наличии отметки в графе «да» необходимо заполнить Анкету выгодоприобретателя, если
выгодоприобретателей несколько, то Анкета заполняется на каждого)
28.Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с НКО:
______ расчетно-кассовое обслуживание
______ кредитование
-операции в безналичной форме будут осуществляться на цели__________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
-операции в наличной форме будут осуществляться на цели____________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
4
29. Цели финансовохозяйственной деятельности
Сведения о планируемых операциях по счету в течение определенного периода (за квартал)
Количество операций
Сумма операций
Всего
В том числе:
Операции по снятию денежных
средств в наличной форме
Операции, связанные с
переводами денежных средств в
рамках внешнеторговой
деятельности
И/ИЛИ:
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым будут осуществляться через НКО:
И/ИЛИ:
Информация об основных контрагентах, планируемых плательщиках и получателях по
операциям с денежными средствами, находящимися на счете (указать наименование и ИНН):
30. Сведения (документы) о
финансовом положении организации:
_____ Копии годовой бухгалтерской отчетности (бухгалтерский баланс, отчет о
финансовом результате)
___
Копии годовой (квартальной) налоговой декларации: УСНО/ЕНВД/налог на
прибыль
с отметками налогового органа об их принятии или без такой отметки с
приложением либо копии квитанции об отправке заказного письма с описью
вложения (при направлении по почте), либо копии подтверждения отправки на
бумажных носителях (при передаче в электронном виде)
___Копия аудиторского заключения на годовой отчет за прошедший год, в
котором подтверждаются достоверность финансовой (бухгалтерской) отчетности
и соответствие порядка ведения бухгалтерского учета законодательству РФ (при
наличии)
______ Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов,
налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов,
выданная налоговым органом
_______ Сведения об отсутствии в отношении юридического лица производства по
делу о несостоятельности (банкротстве), вступивших в силу решений судебных
органов о признании его несостоятельным (банкротом), проведения процедур
ликвидации по состоянию на дату представления документов в НКО (письмо
клиента в произвольной форме)
____Сведения об отсутствии фактов неисполнения юридическим лицом своих
денежных обязательств по причине отсутствия денежных средств на банковских
счетах
_______ Данные о рейтинге юридического лица, размещенные в сети Интернет на
сайтах международных рейтинговых агентств («Standard & Poor's», «Fitch-Ratings»,
«Moody's Investors Service») и национальных рейтинговых агентств
5
Сведения (документы) о финансовом
положении юридического лица, период
деятельности которого не превышает
3-х месяцев со дня его регистрации:
______ Бизнес-план
31. Деловая репутация организации:
отзывы (в произвольной письменной
форме, при возможности их получения) о ______ ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ
юридическом лице других клиентов НКО,
имеющих с ним деловые отношения, или
______ НАЛИЧИЕ НЕГАТИВНОЙ ИНФОРМАЦИИ
отзывы (в произвольной письменной
форме, при возможности их получения) от
других кредитных организаций, в которых ______ ОТСУТСТВУЕТ
юридическое лицо ранее находилось на
обслуживании, с информацией этих
кредитных организаций об оценке
деловой репутации данного юридического
лица.
ВНИМАНИЕ! В случае внесения изменений в вышеуказанные идентификационные
сведения об организации, ее бенефициарных владельцах, представителях или
выгодоприобретателях документы, подтверждающие изменения, необходимо предоставить в
НКО в течение 5 рабочих дней.
НКО оставляет за собой право в случае неполучения информации в указанный срок
считать, что в ранее представленных сведениях и документах изменения и дополнения
отсутствуют.
___________________
________________
(ФИО)
_________________
(должность)
(подпись)
Печать организации
Дата
ФИО сотрудника отдела по ПОД/ФТ принявшего опросный лист:
________________________________________________________________________________________________________
Подпись __________________
Дата _________________________
Комментарии:____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ФИО начальника юридического отдела _____________________________________________________________________
Подпись __________________
Дата _________________________
Комментарии:____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
ФИО главного бухгалтера____________ _____________________________________________________________________
Подпись __________________
Дата _________________________
Комментарии:____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________