АНКЕТА - ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ

АНКЕТА ИНФОРМАЦИЯ
О РЕБЕНКЕ
Заполняется Родителем
печатными буквами.
Программа
Зима
2014
2015
Весна
2015
Лето 2015
I
II
III
Осень
2015
Зима
2015
2016
Весна
2016
Лето 2016
I
II
III
Океания
Место для
фотографии
Вождь
краснокожих
Храброе сердце
LingvoCamp
JAMaica
Ф.И.О. ребенка
Номер свидетельства
о рождении / паспорта
Дата рождения
Место жительства
(Фактическое)
Электронный адрес
Состояние здоровья
Серия
№
Число ___________ месяц __________________ год _______________
полных лет
Индекс ____________________ город _____________________________
ул. __________________________________________ д. _______корп._____ кв. ______
Домашний тел.
E-mail:
□ здоровый и крепкий ребенок;
□ ослабленное здоровье;
□ есть хронические заболевания и особенности здоровья (в т.ч. энурез):
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
□ есть аллергические реакции (указать какие именно) _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Перечень лекарственных препаратов, передаваемых ребенку, а также особенности приема и лечения
хронических заболеваний_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Ограничения на занятия спортом □ да □ нет (если есть, то какие) _______________________________________
Спортивная подготовка
- умеет ли плавать □ да □ нет □ неуверенно
- занимается в бассейне □ да □ нет (разряд и кол-во лет) ______________________________________________
- занимается подводным плаванием □ да, □ нет (клуб и кол-во лет) _____________________________________
- участие в спортивных секциях (указать в каких) ____________________________________________________
Навыки самообслуживания
Трудности в общении
Общие данные
□ самостоятельный □ нужна помощь (указать какая)__________________________________________________
Со сверстниками □ да □ нет □ иногда
Со взрослыми □ да □ нет □ иногда
□ рост___________ □ размер одежды ____________ □ размер обуви____________
Интересы и хобби ребенка,
любимые предметы в школе
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Пожелания по размещению
В одном отряде/группе с_________________________________________________________________________
В одной комнате с
□ самостоятельно (указать дату прибытия)
□ с группой
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Доставка ребенка
Что бы Вы хотели добавить о
своем ребенке
Сведения о родителях
Откуда узнали о Программе
Сколько раз ребенок отдыхал
отдельно от родителей
с другими сверстниками
Хотели бы Вы получать
новости нашей Программы
МАТЬ ________________________________________________________________________________________
Мобильный тел._________________________________________________________________________________
Место работы __________________________________________________________________________________
Должность _____________________________________________________________________________________
Служебный тел._________________________________________________________________________________
ОТЕЦ ________________________________________________________________________________________
Мобильный тел.________________________________________________________________________________
Место работы _________________________________________________________________________________
Должность ____________________________________________________________________________________
Служебный тел.
□ – через Интернет ____________________
□ – от друзей/знакомых
□ – турфирма
□ – другое
□ – в другом лагере ___________________
□ – по нашим программам ______________
□ – по электронной почте □ – sms рассылкой
□ – я хотел(а) бы читать новости на сайте программы
Настоящая Анкета – Информация о ребенке является неотъемлемой частью Соглашения на участие ребенка в Программе :
_____________________________________________________________________________________ ___________________________________________.
(указать название Программы)
Родитель предупрежден, что на основании Соглашения, подписанного с ним, в случае обнаружения организаторами программы
недостоверности информации, указанной Родителем в Анкете, организаторы программы оставляют за собой право расторгнуть
Соглашение в одностороннем порядке без возврата Родителю общей стоимости Программы и отправить Ребенка домой за счет
Родителя.
Подпись Родителя ____________
_____________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
дата заполнения_________________