Анкета для начинающих предпринимателей

АНКЕТА
участника программы обучения «Начинающий предприниматель»
(весна 2014 года)
1. Ф. И. О. ___________________________________________________________________________
2. Дата рождения _____________________________________________________________________
3. Адрес постоянного места проживания ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
4. E-mail _____________________________________________________________________________
5. Контактные телефоны: _______________________ (моб.), (_________)_______________ (дом.),
(________)_______________ (раб.)
6. Образование:
 среднее, среднее профессиональное, высшее (нужное подчеркнуть)
учебное заведение и год окончания ______________________________________________________
специальность _______________________________________________________________________
 если учитесь в настоящее время, укажите учебное заведение, курс, специальность:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7. Имеете ли Вы навык работы с компьютером, Интернет? _______________________________
8. Имеете ли Вы свободный доступ в Интернет?__________________________________________
9. Профессиональная деятельность (нужное отметить, возможно несколько вариантов):
• Наёмный работник, __________________________________________________________________
(указать место работы и занимаемую должность)
_____________________________________________________________________________________
• Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________________________
_____________________________________________________________________________________
(указать наименование организации, вид деятельности и адрес местонахождения организации)
_____________________________________________________________________________________
• Не работающий (безработный, пенсионер, студент)
• Бывший безработный, защитил бизнес-план и получил в 2011-2013 гг. субсидию от центра
занятости населения на создание собственного бизнеса
 Ранее занимал(а) должность в органах внутренних дел УМВД России по Кировской области и
уволен(а) со службы в 2011-2013 гг. в результате организационно-штатных мероприятий
1
10. Опыт работы (при наличии укажите 2 предыдущих места работы):
годы ________________ организация_____________________________________________________
должность____________________________________________________________________________
годы ________________ организация_____________________________________________________
должность____________________________________________________________________________
11. Имеете ли Вы опыт предпринимательской деятельности? (выберите один вариант
ответа)
• зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя с ____________ (указать месяц, год)
и осуществляю предпринимательскую деятельность;
• зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя с ____________ (указать месяц, год),
но деятельность не осуществляю;
• являюсь учредителем коммерческой организации с __________________ (указать месяц, год);
• имею опыт предпринимательской деятельности, но в настоящее время не зарегистрирован в
качестве индивидуального предпринимателя;
• опыта не имею
12. Чем обосновано Ваше желание заниматься предпринимательской деятельностью?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
13. Что сегодня мешает Вам заниматься предпринимательской деятельностью?
(выберите один или несколько вариантов ответа)
• отсутствие первоначального капитала;
• отсутствие необходимых знаний;
• отсутствие помощи со стороны государства;
• риск потерпеть неудачу и потерять вложенные средства;
• иное (укажите) _____________________________________________________________________;
• ничего не мешает
14. Изложите кратко Вашу бизнес – идею:
14.1. название проекта: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.2. цель проекта: ____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.3. краткое описание проекта, где территориально планируется реализовать проект
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.4. Почему Вы считаете, что Ваш проект будет прибыльным (обоснование актуальности
проекта)? ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.5. План реализации проекта с указанием сроков и основных мероприятий
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.6. Какова целевая аудитория (сегмент рынка) Вашего товара (услуги)?
_____________________________________________________________________________________
14.7. Каков, по Вашему мнению, срок окупаемости проекта?_________________________________
14.8. Финансирование проекта будет осуществляется за счет (нужное отметить):
• собственных средств
• микрозайма в рамках государственной поддержки
• другого источника (указать) __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.9. В случае привлечения заемных средств для реализации проекта какая форма обеспечения
исполнения обязательств для Вас приемлема? (нужное отметить)
• Залог ______________________________________________________________________________
• Поручительство третьих лиц __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
• Иные формы _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
14.10. Иные сведения о Вашей бизнес-идее: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
15. Оцените уровень затрат на организацию Вашего бизнеса (выберите один из вариантов
ответа):
• до 100 тысяч рублей;
• от 100 до 300 тысяч рублей;
3
• от 300 до 500 тысяч рублей;
• от 500 тысяч до 1 млн. рублей;
• свыше 1 млн. рублей.
16. Оцените, ожидаемые результаты от реализации Вашей бизнес-идеи через 2 года:
- уровень доходов от предпринимательской деятельности составит _____________ рублей в месяц;
- количество наемных работников составит _________ человек;
17. Какую поддержку со стороны государства Вы хотели бы получить для реализации Вашей
бизнес-идеи (например: финансовую, имущественную, консультационное сопровождение и т.д.)?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
18. Что Вы ожидаете от программы обучения и какой информационный материал хотели бы
получить на занятиях?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дата «_____»_____________2014 г.
Личная подпись________________
В соответствии с Федеральным законом РФ от 27.06.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» я
(ФИО)_______________________________________________________________________________
даю согласие оператору «департамент развития предпринимательства и торговли Кировской
области» на хранение, обработку своих персональных данных для осуществления учебного
процесса
________________ __________________
(подпись)
(дата)
4