кундохова мадина султановна - Московский государственный

На правах рукописи
УДК 618.14 – 002:616 - 037
КУНДОХОВА МАДИНА СУЛТАНОВНА
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАННЕГО
ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РЕЦИДИВОВ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО
ЭНДОМЕТРИОЗА
14.01.01 – Акушерство и гинекология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА- 2012
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская
государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации» (ГБОУ ВПО СтГМА
Минздравсоцразвития Российской Федерации)
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Павлов Роман Владимирович
Официальные оппоненты:
Дамиров Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ДПО « Российская медицинская академия последипломного образования»
Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии)
Тихомиров Александр Леонидович - доктор медицинских наук, профессор
(ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический
университет имени А.И. Евдокимова»
Минздравсоцразвития России,
профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета).
Ведущая организация:
« Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и
гинекологии»
Защита состоится «
»
2012 г. в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва,
ул. Делегатская, д.20, стр.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО
«Московский государственный медико-стоматологический университет имени
А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России (Москва, ул. Вучетича, д.
10а).
Автореферат разослан «___»
июля
2012 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М. М. Умаханова
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) является
одной из ведущих проблем современной гинекологии.
В первую очередь стоит отметить высокую частоту распространения НГЭ
среди женщин репродуктивного возраста. Согласно современным данным,
эндометриоз
выявляется
у 30
%
женщин
репродуктивного
возраста,
обратившихся к гинекологу, а его обнаружение в аутопсийном материале
достигает 53,7 %. Во-вторых, актуальность рассматриваемой проблемы
определяется негативным влиянием НГЭ на качество жизни больных, что
обусловлено, в первую очередь, болевым синдромом, сопровождающим это
заболевание, а также отрицательным влиянием на репродуктивную функцию
женщин. Так, согласно данным литературы, НГЭ выявляется у 38,8 % больных
с синдромом хронических тазовых болей, а структуре причин бесплодия это
заболевание находится на втором месте после трубно-перитонеального
фактора, уступая лидерство только воспалительным заболеваниям придатков
матки (Адамян Л.В. 1998; Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. 2002;
Савицкий Г.А., Горбушин С.М. 2002; Cramer D.W., Missmer S.A. 2002; Vigano
P., Parazzini F., Somigliana E., Vercellini P. 2004).
В-третьих,
необходимо
указать
на
недостаточную
эффективность
существующих методов лечения в отношении снижения частоты рецидивов
заболевания и восстановления фертильности у больных с бесплодием.
Наиболее распространенная современная схема лечения НГЭ заключается в
хирургическом удалении очагов с последующей гормональной терапией;
однако, такое лечение оказывается недостаточно эффективным в плане полной
ликвидации
клинических
проявлений
заболевания,
снижения
частоты
рецидивов и наступления беременности у больных с бесплодием. Предлагаемая
альтернативная
схема
лечения
НГЭ
с
применением
селективной
иммунотерапии в послеоперационном периоде позволила увеличить частоту
наступления беременности у больных НГЭ. Высокая частота рецидивов
3
наружного
генитального
эндометриоза,
до
20
%
которых
протекает
бессимптомно, определяет актуальность разработки новых методов ранней
диагностики и прогнозирования рецидивов этого заболевания. В настоящее
время единственным методом раннего прогнозирования рецидивов наружного
эндометриоза является определение уровня СА125 в периферической крови,
специфичность повышения которого в отношении эндометриоза составляет не
более 70 %. Прочие неинвазивные методы диагностики (УЗИ, МРТ и КТ) вовсе
лишены
диагностической
значимости
в
выявлении
рецидивов
этого
заболевания вследствие малых размеров эндометриоидных гетеротопий на
ранних этапах их развития. Таким образом, до настоящего времени
единственным эффективным методом, позволяющим диагностировать рецидив
наружного гениального эндометриоза, остается повторная лапароскопия, на
выполнение которой соглашаются далеко не все пациентки (Адамян Л.В. 1998;
Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. 2002; Савицкий Г.А., Горбушин С.М.
2002; Солодовникова Н.Г., Павлов О.В., Сельков С.А., Ниаури Д.А. 2004;
Spaczynski R.Z., Duleba A.J. 2003; Muzii L., Bianchi A., Bellati F., et al 2006;
Weijenborg P.T., Kuile M.M., Jansen F.W. 2007).
В последнее время многие исследователи обратили свое внимание на роль
иммунной системы в патогенезе НГЭ. Полученные результаты позволили
установить, что НГЭ сопровождается развитием выраженного дисбаланса
иммунного ответа со снижением цитотоксической активности естественных
киллеров
(ЕК)
и
Т-лимфоцитов
наряду
с
увеличением
активности
перитонеальных макрофагов. Указанные особенности иммунной способствуют
успешной
имплантации
эндометриоидных
клеток
с
последующей
пролиферацией и формированием эндометриоидных гетеротопий (Сельков
С.А., Солодовникова Н.Г., Павлов О.В., Ниаури Д.А. 2005; Сельков С.А.,
Ярмолинская М.И., Павлов О.В., с соавт. 2005; Bedaiwy M.A., Falcone T. 2003;
Berkkanoglu M., Arici A. 2003; Dmowski P.W., Braun D.P. 2004).
Необходимо отметить, что представленная точка зрения способствовала
внедрению новых методов лечения НГЭ с применением цитокинов и их
4
ансамблей,
однако,
возможность
использования
иммунологических
показателей в прогнозировании рецидивов этого заболевания незаслуженно
игнорировалась. С нашей точки зрения, комплексное изучение клинических
проявлений,
данных
инструментальных
исследований
и
показателей
иммунитета в процессе лечения НГЭ позволит разработать новые критерии,
позволяющие осуществлять раннюю диагностику РГЭ, что и определило цель
нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Увеличить эффективность ранней диагностики рецидивов наружного
генитального
эндометриоза
с
использованием
неинвазивных
методов
обследования больных.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить частоту и время наступления рецидивов НГЭ в зависимости от
исходного
состояния
больных,
лапароскопических
особенностей
эндометриоидных очагов и используемых методов лечения этого заболевания.
2. Определить
особенности
иммунокомпетентных
жидкости
(CD3,
клеток
CD4,
субпопуляционного
периферической
CD8,
CD16,
крови
CD19,
и
CD25),
состава
перитонеальной
а
также
их
цитокинпродуцирующую активность (ИЛ1β, ИЛ2, ИЛ4, ИЛ6, ИЛ8, ФНОα,
ИФНγ).
3. Оценить динамику клинических проявлений, инструментальных данных
и показателей иммунной системы у больных НГЭ с рецидивом заболевания в
процессе проводимого лечения.
4. На
основании
статистической
обработки
полученных
данных
выработать критерии, позволяющие осуществлять раннюю диагностику
рецидивов НГЭ малоинвазивными методами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
5
Оценена частота рецидивов НГЭ в зависимости от клинических
особенностей заболевания и методов его лечения.
Проведена
комплексная
субпопуляционного
сравнительная
состава
и
оценка
изменений
цитокинпродуцирующей
активности
иммунокомпетентных клеток в периферической крови больных НГЭ в
зависимости от наличия рецидива заболевания в послеоперационном периоде.
Доказана
диагностическая
ценность
иммунологических
показателей
в
прогнозировании рецидивов НГЭ.
На
основании
симптомов
и
анализа
диагностической
иммунологических
данных
значимости
разработана
клинических
схема
раннего
прогнозирования рецидивов НГЭ.
ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ
Иммунологические и морфологические данные, полученные в ходе
исследования, позволяют расширить имеющиеся сведения о значении
иммунной системы в патогенезе НГЭ.
Определены
критерии
клинические,
прогнозирования
инструментальные
рецидивов
НГЭ.
и
иммунологические
Полученные
результаты
комплексного иммунологического обследования больных НГЭ в процессе
проводимого лечения позволяют рекомендовать его проведение в целях ранней
диагностики рецидивов заболевания, в особенности на доклиническом этапе.
Предложенная
диагностическая
таблица
позволяет
упростить
прогнозирование рецидивов НГЭ после завершения терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Частота рецидивов НГЭ составляет 44,2 %, и достоверно снижается при
проведении гормональной или иммуноориентированной противорецидивной
терапии в послеоперационном периоде, существенно не изменяясь в
зависимости от используемых препаратов.
2. Учитывая характерные изменения иммунологических показателей при
лечении НГЭ для прогноза и ранней диагностики рецидивов
6
заболевания
может быть рекомендовано комплексное иммунологическое обследование.
3. Предложенные
диагностические
информативность ряда
таблицы,
включающие
клинических и иммунологических показателей,
позволяют увеличить эффективность прогнозирования и ранней диагностики
рецидивов НГЭ.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ
Предлагаемые
диагностические
таблицы
применяются
для
прогнозирования рецидивов НГЭ в гинекологических отделениях ГУЗ
«Ставропольский
краевой
клинический
перинатальный
центр»
и
ГУЗ
«Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов
медицинской помощи», ГУЗ «Московский Диагностический Клинический
центр №1».
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них в изданиях,
рекомендованных ВАК минобрнауки РФ – 3 статьи.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на краевых клинических
конференциях акушеров-гинекологов (Ставрополь, 2007, 2010), на итоговых
конференциях молодых ученых и студентов Ставропольской государственной
медицинской академии (Ставрополь, 2007, 2010), на XVII Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на XI
всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
Диссертация включает следующие разделы: введение, обзор литературы,
материалы и методы исследования, собственные исследования, заключение с
обсуждением результатов исследований, выводы, практические рекомендации
7
и список литературы, содержащий 75 работ отечественных и 150 работ
зарубежных авторов. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного
текста. Работа иллюстрирована 42 таблицами и 5 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько
этапов. На первом этапе осуществлялось рутинное клиническое обследование с
последующей лечебно-диагностической лапароскопией и противорецидивной
терапией у 600 больных НГЭ. За всеми больным осуществлялось диспансерное
наблюдение в течение 5 лет, рецидив НГЭ был установлен клинически и
подтвержден
лапароскопически
у
265
женщин.
Таким
образом,
при
последующем клиническом сравнение все больные НГЭ были разделены на две
группы:
I основная група – 265 больных НГЭ с рецидивом заболевания;
II контрольная группа – 335 больных НГЭ без рецидива заболевания.
В ходе обследования фиксировался возраст женщин, изучались жалобы,
отмечались
особенности
менструальной,
репродуктивной
функции,
устанавливалось наличие бесплодия, проводился сбор данных акушерскогинекологического и соматического анамнеза. Было проведено стандартное
предоперационное клинико-лабораторное обследование. Также осуществлялось
определение уровня СА125 в сыворотке периферической крови методом
твердофазового иммуноферментного анализа (ИФА).
После постановки предварительного диагноза все женщины основной и
контрольной групп перенесли оперативное вмешательство с использованием
лапароскопического доступа в первую фазу менструального цикла. Лечебнодиагностическая лапароскопия проводилась при помощи медицинского
оборудования фирмы «Karl Storz» (Германия). В процессе лапароскопии
осматривалась поверхность париетальной брюшины малого таза, печени,
кишечника и диафрагмы. Особое внимание уделялось особенностям очагов ЭБ
(их локализации, количеству, размерам, цвету и глубине инвазии). После этого
8
осматривались маточные трубы и яичники (оценивалась их величина,
структура, наличие ЭКЯ и спаек, степень вовлечения матки, придатков и
прилегающих органов в спаечный процесс). Степень распространения НГЭ
определялась
в
соответствии
с
пересмотренной
классификацией
Американского общества фертильности r-AFS.
Из
обследованной
группы
для
проведения
иммунологического
обследования было отобрано 100 больных НГЭ, сопоставимых по возрасту,
жалобам, анамнезу, гинекологической и экстрагенитальной патологии. Все
больные НГЭ были разделены на две группы, контрольную группу составили
30 здоровых женщин:
I основная группа – 42 больных НГЭ с рецидивом заболевания;
II группа сравнения – 58 больных НГЭ без рецидива заболевания;
III контрольная группа – 30 женщин репродуктивного возраста, без
гинекологической
патологии,
с
двухфазным
менструальным
циклом,
поступивших для выполнения хирургической стерилизации.
Иммунологическое обследование включало: изучение относительного и
абсолютного состава основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в
ПК и ПЖ (лимфоциты, нейтрофилы, мононуклеарные фагоциты, CD3, CD4,
CD8, CD16, CD19, CD25 – лимфоциты) путем иммунофенотипирования
мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы
Caltag Laborarories (США). Изучение продукции цитокинов (ИЛ1β, ИЛ2, ИЛ4,
ИЛ6, ИЛ8, ФНОα, ИФНγ) изолированными МНК ПК и ПЖ в смешанной 24часовой культуре клеток in vitro, а так же определение уровня этих цитокинов в
нативной ПЖ методом иммуноферментного анализ (ИФА) на твёрдой фазе
(твердофазный ИФА) на планшетном фотометре iEMS-Reader (Labsystems,
Финляндия, Thermo Fisher Scientific Inc) с использованием наборов ИФА –
БЕСТ (ВекторБест, Россия) и моноклональных антител «Протеиновый контур»
(Россия), согласно прилагаемым инструкциям.
На третьем этапе исследования, нами оценивалась эффективность лечения
НГЭ, а так же диагностическая значимость и информативность клинических
9
проявлений, инструментальных данных и иммунологических показателей для
прогнозирования и ранней диагностики рецидивов НГЭ.
В ходе лапароскопического вмешательства у всех больных НГЭ
выполнялось иссечение глубоких эндометриоидных гетеротопий и удаление
ЭКЯ в пределах здоровых тканей для дальнейшего гистологического
исследования. Во всех случаях была проведена коагуляция поверхностных
очагов ЭБ. После выполнения лечебно-диагностической лапароскопии больным
назначалась противорецидивная терапия. В зависимости от схемы лечения НГЭ
всех больных можно было разделить на 6 групп. I группа – 87 больных,
получивших
только
противорецидивной
хирургическое
терапии.
Причиной
лечение,
отсутствия
без
проведения
противорецидивного
лечения послужил отказ больных от его проведения. II группа – 120 больных,
получавших после хирургического удаления очагов НГЭ монофазные,
среднедозированные эстроген-гестагенные препараты (Ярина, Жанин) в
контрацептивном режиме на протяжении 6 месяцев. III группа – 112 больных,
получавших после хирургического удаления очагов НГЭ прогестагены
(Дюфастон) по 30 мг с 5 по 25 день менструального цикла на протяжении 6
месяцев. IV группа – 93 больных, получавших после хирургического удаления
очагов НГЭ антипрогестины (Гестринон) по 2,5 мг 2 раза в неделю на
протяжении 6 месяцев. V группа – 108 больных, получавших после
хирургического удаления очагов НГЭ агонисты ГнРГ (Бусерелин-депо (ЗАО
«Фарм-Синтез», Россия)) в дозе 3,75 мг 1 раз в 28 дней на протяжении 6
месяцев. VI группа – 80 больных, получавших после хирургического удаления
очагов НГЭ селективную иммунотерапию Ронколейкином («Биотех», Россия),
по 500 000 ЕД в/в через 3 дня (суммарная доза 4 500 000 ЕД), или Реафероном
(«Вектор-Медика», Россия), по 1 000 000 ЕД в/м через 1 день (суммарная доза
11 000 000 ЕД).
Оценка эффективности терапии НГЭ проводилась в течение 5 лет
диспансерного наблюдения за больными по следующим критериям:
1. Иммунокорригирующий эффект (иммунограммы ПК через 6 месяцев
10
после операции выполнялись у 93 больных НГЭ).
2. Клинический эффект в отношении болевого синдрома, нарушений
менструального цикла на протяжении 5 лет после лечения.
3. Частота наступления беременности у пациенток с бесплодием в течение
5
лет
после
беременности
завершения
является
терапии.
одним
из
Поскольку
наиболее
наступление
достоверных
желанной
критериев
излеченности НГЭ, отражающих функционирование репродуктивной системы,
пациентки, у которых наступала беременность, из дальнейшего наблюдения
исключались.
4. Уровень СА125 в периферической крови больных НГЭ на протяжении 5
лет наблюдения после завершения терапии.
5. Данные УЗИ органов малого таза на протяжении 5 лет наблюдения
после завершения терапии.
6. Наличие рецидива НГЭ по данным контрольной лапароскопии, при
отсутствии беременности через 1 год после завершения терапии у больных с
бесплодием или при появлении клинических проявлений заболевания.
Статистический
анализ
полученных
результатов
проводился
на
персональном компьютере, с применением пакета статистических программ
«Primer of Biostatistics» (Biostat). Оценку качественных параметров в
анализируемых группах проводили с помощью непараметрических методов 2,
2 с поправкой Йетса; для сравнения количественных показателей в различных
группах – критерий Манна-Утни и Стьюдента. Достоверность получаемых
результатов определяли в соответствии с общепринятым в медицине значением
Р < 0,05. Для качественных и количественных показателей определялся
диагностического коэффициента и его информативность с использованием
критерия Кульбака. В завершении статистической обработки полученных
результатов
были
созданы
диагностические
таблицы
и
определены
диагностические пороги для прогнозирования и ранней диагностики рецидивов
НГЭ.
11
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая и эндоскопическая характеристика больных НГЭ, в
зависимости от последующего рецидива заболевания.
Общее количество больных НГЭ, находившихся под нашим наблюдением
с 1999 по 2010 годы, составило 600 больных, из них в течение 5 лет после
завершения лечения рецидив заболевания, верифицированный во время
повторной лапароскопии, наблюдался в 265 случаях (44,2±2,0 % случаев). При
изучении времени рецидивов НГЭ было установлено, что основное их
количество наблюдалось в течение первых 2-х лет после операции – 184 случая
(69,4±2,8 %).
Опрос пациенток показал, что ведущей жалобой больных НГЭ являлся
болевой синдром (84,3±1,5 % больных). Из всех вариантов болевого синдрома
при НГЭ наиболее часто встречалась дисменорея (52,5±2,0 % больных).
Тазовые боли, не связанные с менструацией, отмечали 32,3±1,9 % больных,
иррадиация боли в крестец имела место у 18,7±1,6 % женщин, а жалобы на
диспареунию предъявляли 18,3±1,6 % пациенток. При этом у больных НГЭ с
рецидивом заболевания, в отличие от пациенток группы сравнения, до начала
лечения достоверно чаще наблюдался болевой синдром в виде хронических
тазовых болей (37,7±3,0 и 28,1±2,5 % соответственно (p<0,05)).
Жалобы на нарушение менструальной функции в виде гиперполименореи,
а так же пред- и постменструальных кровянистых выделений из половых путей
предъявляли 37,7±2,0 % больных НГЭ. Жалобы на бесплодие предъявляли
39,2±2,0 % больных НГЭ, причем первичное бесплодие (26,5±1,8 %)
наблюдалось в 2 раза чаще, чем вторичное (12,7±1,4 %). Необходимо отметить,
что у больных с рецидивами НГЭ бесплодие наблюдалось достоверно чаще,
чем у женщин группы сравнения, (48,3±3,1 % и 31,9±2,5 % соответственно
(p<0,001)).
В ходе проведения лапароскопического вмешательства было установлено,
что в большинстве случаев очаги НГЭ располагались на брюшине маточно12
прямокишечного углубления (70,71,9 % случаев), крестцово-маточных связках
(63,32,0 %) и яичниках (69,51,9 %). Сочетание различных локализаций
эндометриоидных очагов при НГЭ наблюдалось у 508 (84,71,5 %) больных
НГЭ, у 163 (27,2±1,8 %) больных поражение яичников было двусторонним.
Наиболее часто нами обнаруживалось три и более очагов НГЭ (67,0±1,9 %
больных), значительно реже два (17,71,6 %) и один очаг НГЭ (15,31,5 %).
При этом у больных НГЭ с последующим рецидивом заболевания достоверно
чаще наблюдалось четыре и более очагов эндометриоза (55,5±3,1 %) и
достоверно меньше 1 – 2 очага (3,4±1,1 %), чем у больных НГЭ без рецидива
заболевания (24,5±2,3 и 24,8±2,4 % соответственно (p<0,05)).
На основании полученных в ходе диагностической лапароскопии данных
определялась степень распространения НГЭ. У 357 больных НГЭ (59,52,0 %)
была выявлена I – II степень распространения заболевания, а у 243 (40,52,0 %)
диагностирован НГЭ III – IV степени. Согласно полученным данным у больных
НГЭ с рецидивами заболевания, по сравнению с группой сравнения, достоверно
чаще наблюдалась IV степень распространения НГЭ (24,2±2,6 и 6,6±1,4 %
соответственно (р<0,05)) и достоверно реже I – II степень (46,4±3,1 и 69,9±2,5
% соответственно (p<0,05)).
Особенности иммунного статуса у больных НГЭ, в зависимости от
последующего рецидива заболевания.
При изучении субпопуляционного состава МНК в ПК больных НГЭ, по
сравнению со здоровыми женщинами, было выявлено достоверное снижение
относительного количества CD4, CD8, СD16 и CD25-лимфоцитов, достоверное
увеличение количества моноцитов. При этом изменение среднего количества
всех указанных субпопуляций МНК ПК не зависит от наличия последующего
рецидива НГЭ. МНК ПК больных НГЭ в смешанной культуре клеток in vitro
продуцируют достоверно большее количество ИЛ1, ИЛ6, ИЛ8 и ФНОα, чем
МНК ПК здоровых женщин и достоверно меньшее количество ИФНγ, вне
зависимости от последующего рецидива заболевания (табл. 1 – 2).
13
Таблица 1
Субпопуляционный состав МНК ПК больных НГЭ, в зависимости от
последующего рецидива заболевания
Показатель
Здоровые
женщины
Нет рецидива
Рецидив
(n=30)
(n=58)
(n=42)
1
2
3
2,400,23
4,26±0,09
4,45±0,11
№ группы
Моноциты, %
Достоверность отличий
Больные НГЭ
P1-2=0,001
P2-3=0,182
P1-3=0,001
CD4, %
28,00±0,59
38,400,75
Достоверность отличий
P1-2=0,001
27,74±0,67
P2-3=0,773
P1-3=0,001
CD8, %
21,84±0,5900
29,270,66
Достоверность отличий
P1-2=0,001
21,54±0,78
P2-3=0,755
P1-3=0,001
CD16, %
10,38±0,50
15,230,50
Достоверность отличий
P1-2=0,001
10,24±0,41
P2-3=0,838
P1-3=0,001
CD25, %
5,74±0,34
7,130,27
Достоверность отличий
P1-2=0,001
5,34±0,34
P2-3=0,184
P1-3=0,001
Таблица 2
Продукция цитокинов in vitro МНК ПК больных НГЭ, в зависимости от
последующего рецидива заболевания
Показатель
№ группы
Здоровые
Больные НГЭ
женщины
Нет рецидива
Рецидив
(n=30)
(n=58)
(n=42)
1
2
3
14
ИЛ1β, пкг/мл
155,10±5,49
130,106,92
Достоверность отличий P1-2=0,007
149,00±6,03
P2-3=0,461
P1-3=0,044
ФНОα, пкг/мл
201,80±7,63
156,209,22
Достоверность отличий P1-2=0,001
210,40±9,55
P2-3=0,479
P1-3=0,001
ИФНγ, пкг/мл
39,54±2,68
65,074,08
Достоверность отличий P1-2=0,001
39,80±3,48
P2-3=0,952
P1-3=0,001
ИЛ6, пкг/мл
5286,00±95,95
3404,0030,89
Достоверность отличий P1-2=0,001
5214,00±107,00
P2-3=0,620
P1-3=0,001
ИЛ8, пкг/мл
6213,00±113,00
1285,0037,35
Достоверность отличий P1-2=0,001
6187,00±168,80
P2-3=0,894
P1-3=0,001
Таблица 3
Субпопуляционный состав МНК ПЖ больных НГЭ в зависимости от последующего
рецидива заболевания
Показатель
№ группы
Макрофаги, %
Достоверность отличий
Здоровые
Больные НГЭ
женщины
Нет рецидива
Рецидив
(n=30)
(n=58)
(n=42)
1
2
3
37,822,258,00
56,28±1,27
56,48±1,32
P1-2=0,001
P2-3=0,915
P1-3=0,001
CD4, %
Достоверность отличий
42,22±0,86
53,001,00
P1-2=0,001
42,47±0,95
P2-3=0,847
P1-3=0,001
CD16, %
Достоверность отличий
16,31±0,84
24,002,00
P1-2=0,001
P2-3=0,434
P1-3=0,001
15
15,39±0,74
CD25, %
32,102,70
Достоверность отличий
P1-2=0,001
24,53±1,52
22,01±1,05
P2-3=0,210
P1-3=0,001
Таблица 4
Уровень продукции цитокинов in vitro МНК ПЖ больных НГЭ в зависимости от
последующего рецидива заболевания
Показатель
№ группы
ИЛ1β, пкг/мл
Здоровые
Больные НГЭ
женщины
Нет рецидива
Рецидив
(n=30)
(n=58)
(n=42)
1
2
3
64,123,21
77,82±3,23
80,44±2,85
Достоверность отличий P1-2=0,001
P2-3=0,562
P1-3=0,001
ФНОα, пкг/мл
78,982,46
Достоверность отличий P1-2=0,001
193,80±11,43
194,70±13,98
P2-3=0,960
P1-3=0,001
ИФНγ, пкг/мл
39,691,04
Достоверность отличий P1-2=0,001
20,56±1,72
19,72±1,32
P2-3=0,717
P1-3=0,001
ИЛ2, пкг/мл
49,544,16
Достоверность отличий P1-2=0,001
31,01±1,39
28,91±1,50
P2-3=0,314
P1-3=0,001
ИЛ6, пкг/мл
234,6033,80
Достоверность отличий P1-2=0,001
2049,00±33,14
2059,00±37,20
P2-3=0,842
P1-3=0,001
ИЛ8, пкг/мл
528,8028,40
Достоверность отличий P1-2=0,001
1108,00±52,93
1141,00±38,73
P2-3=0,640
P1-3=0,001
При изучении клеточного состава ПЖ у больных НГЭ было установлено
увеличение
общего
количества
иммунокомпетентных
клеток,
за
счет
макрофагов. Количество СD4, СD16 и СD25-лимфоцитов в ПЖ больных НГЭ
16
достоверно снижается. При этом изменение среднего количества всех
перечисленных субпопуляций лимфоцитов ПЖ не зависит от наличия
последующего рецидива заболевания. Уровень продукции ИЛ1β, ФНОα, ИЛ6 и
ИЛ8 МНК ПЖ в культуре клеток in vitro у больных НГЭ был достоверно выше,
а уровень продукции ИЛ2 и ИФНγ достоверно ниже, чем у женщин
контрольной группы. Согласно полученным данным среднее количество
продуцируемых цитокинов МНК ПЖ не зависело от последующего рецидива
заболевания (табл. 3 – 4).
Таким образом, полученные результаты убедительно подтверждают роль
иммунных нарушений в патогенезе НГЭ и доказывают необходимость более
тщательного изучения возможности исследования состояния иммунной
системы больных НГЭ в прогнозирование и ранней диагностике рецидивов
этого заболевания.
Диагностическая
значимость
клинических
и
иммунологических
показателей в ранней диагностике рецидивов НГЭ.
При анализе влияния объема противорецидивной терапии на частоту
рецидивов НГЭ было установлено, что их наибольшая частота наблюдалась в
группе больных, которые после хирургического лечения не получали
противорецидивной терапии (58,6±5,3 %). Согласно нашим данным частота
рецидивов
НГЭ
гормональную
в
или
группах
больных,
получавших
иммуноориентированную
противорецидивную
терапию,
была
примерно
одинаковой и не зависела от используемого препарата: 44,2±4,5 % при
назначении эстроген-гестагенных препаратов, 42,9±4,7 % при назначении
прогестагенов, 41,9±5,2 % при назначении антипрогестинов, 39,8±4,7 % при
назначении агонистов ГнРГ и 38,7±5,4 % при проведении иммунотерапии.
В течение 5 лет послеоперационного периода возврат болевого синдрома
наблюдался у 225 (84,9±2,2 %) больных с подтвержденным рецидивом НГЭ и у
73 (21,8±2,3 %) женщин без рецидива НГЭ. Нарушения менструальной
функции наблюдались у 115 (43,4±3,0 %) больных с рецидивами НГЭ и у 10
(2,9±0,9 %) больных без рецидивов заболевания. Беременность наступила у 98
17
(91,6±2,2 %) больных без рецидива заболевания и у 54 (42,2±4,4 %) больных с
последующим рецидивом. Из 98 женщин без признаков рецидива заболевания
беременность доносили 74 (75,54,3 %), а из 54 больных с установленным в
последствие рецидивом НГЭ – 23 (42,6±6,7 %). Таким образом, в группе
больных НГЭ с рецидивом заболевания частота наступления беременности
была в 2,2 раза ниже, чем в группе сравнения, а в случае наступления
беременности частота ее невынашивания у больных с последующим рецидивом
НГЭ была в 1,8 раза выше.
После завершения лечения повышение уровня СА125 выше 35 МЕ/мл
наблюдалось у 230 (86,8±2,0 %) больных НГЭ с рецидивами заболевания и ни у
одной из пациенток без рецидивов. УЗ признаки объемных образований
яичников были выявлены в 147 (55,5±3,1 %) случаях, инфильтрат Дугласова
пространства – в 40 (15,1±2,2 %) случаях и поверхностные формы НГЭ – в 29
(10,9±1,9 %) случаях рецидива НГЭ. Необходимо отметить, что в группе
сравнения УЗ признаки объемных образований яичников наблюдались в 56
(16,7±2,0 %) случаях, инфильтрата Дугласова пространства – в 26 (7,8±1,5 %)
случаях, а УЗ признаки поверхностных поражений брюшины не выявлялись.
Повторная лапароскопия была выполнена у всех больных НГЭ с
признаками рецидива заболевания и у 82 пациенток, рецидив НГЭ у которых не
был подтвержден визуально и гистологически. Показаниями к повторной
лапароскопии у пациенток без рецидивов НГЭ были: болевой синдром – 73
(89,0±3,5 %) больных, бесплодие – 9 (11,0±3,5 %) больных и УЗ признаки
патологии малого таза – 82 (100,0 %) больных.
В случае рецидива заболевания количество очагов НГЭ чаще всего
составляло 1 – 2 (67,9±2,9 %), реже 3 – 4 очага (23,0±2,6 %), более 4 очагов НГЭ
было выявлено у 9,0±1,8 % больных. Вне зависимости от используемого метода
лечения, наиболее часто очаги эндометриоза локализовались на брюшине
крестцово-маточных связок (80,82,4 %), и в яичниках (61,93,0 %) случаев.
При выполнении повторной лапароскопии у пациенток с неподтвержденным
18
рецидивом НГЭ в 7,8±1,5 % случаях был выявлен соединительнотканный рубец
в области Дугласова пространства. Наличие спаечного процесса было выявлено
у 36,93,0 % больных с рецидивами НГЭ и у 24,5±2,3 % без рецидива
заболевания. Иммунологическое исследование ПК 93 больных НГЭ (51 больная
НГЭ без рецидивов заболевания и 42 больных с рецидивами НГЭ)
осуществлялось
через
6
месяцев
после
хирургического
удаления
эндометриоидных гетеротопий.
Таблица 5
Субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток ПК больных НГЭ до и
через 6 месяцев после операции
Показатель
№ группы
Моноциты, %
Достоверность отличий
Здоровые
Больные НГЭ
женщины
Нет рецидива
Рецидив
(n=30)
(n=51)
(n=42)
1
2
3
2,40±0,23
2,86±0,13
4,00±0,17
P1-2=0,063
P2-3=0,001
Р1-3=0,001
CD4, %
Достоверность отличий
38,40±0,75
P1-2=0,695
37,94±0,78
30,29±0,76
P2-3=0,001
Р1-3=0,001
CD16, %
Достоверность отличий
15,23±0,50
P1-2=0,005
18,31±0,77
11,81±0,55
P2-3=0,001
Р1-3=0,001
CD25, %
Достоверность отличий
7,13±0,27
P1-2=0,002
8,86±0,38
5,21±0,28
P2-3=0,001
Р1-3=0,001
Таким образом, в случае рецидива НГЭ еще до появления первых
клинических проявлений заболевания в ПК больных отмечается увеличение
количества моноцитов и повышение уровня продукции ИЛ1β, ФНОα, ИЛ6 и
ИЛ8 при снижении количества CD4, CD16, CD25-лимфоцитов и продукции
ИФНγ. Полученные достоверные статистические различия между этими
19
показателями иммунитета у больных НГЭ с рецидивами и без рецидивов
заболевания
позволили
рекомендовать
их
определение
для
ранней,
доклинической диагностики рецидивов НГЭ.
В завершении этого этапа работы, на основании статистического анализа
особенностей клинического течения и показателей иммунной системы,
выявленных у больных НГЭ с рецидивом заболевания, нами была создана
диагностическая таблица, позволяющая диагностировать рецидив НГЭ, в том
числе на доклиническом этапе. В сводной таблице 6 представлены признаки,
информативность которых в ранней диагностике рецидива НГЭ после
завершения лечения была статистически доказана.
Таблица 6
Диагностическая таблица для диагностики рецидива НГЭ, в том числе на
доклиническом этапе
Диагностический
Признак
коэффициент
1. Наличие болевого синдрома
+6
2. Отсутствие болевого синдрома
–7
3. Нарушения менструальной функции
+ 12
4. Отсутствие нарушения менструальной функции
–2
5. Психоэмоциональные нарушения
+6
6. Отсутствие психоэмоциональных нарушений
– 12
7. Отсутствие беременности у больных с бесплодием
+ 10
8. Наступление беременности
–3
9. Уровень СА125 сыворотки крови выше 35 МЕ/мл
+ 12
10. Уровень СА125 сыворотки крови ниже 35 МЕ/мл
–5
11. Объемное образование яичника по данным УЗИ
+5
12. Количество моноцитов в ПК > 5,0 %
+8
13. Количество моноцитов в ПК > 0,40 х 109/л
+9
14. Количество моноцитов в ПК < 4,0 %
–3
15. Количество моноцитов в ПК < 0,2 х 109/л
–4
20
16. Количество CD3-лимфоцитов в ПК < 45 %
+5
17. Количество CD3-лимфоцитов в ПК < 1,0 х 109/л
+6
18. Количество CD3-лимфоцитов в ПК > 60 %
–9
19. Количество CD3-лимфоцитов в ПК > 1,5 х 109/л
–5
20. Количество CD4-лимфоцитов в ПК < 30 %
+5
21. Количество CD4-лимфоцитов в ПК < 0,7 х 109/л
+4
22. Количество CD4-лимфоцитов в ПК > 40 %
–4
23. Количество CD4-лимфоцитов в ПК > 1,0 х 109/л
–6
24. Количество CD16-лимфоцитов в ПК < 10 %
+4
25. Количество CD16-лимфоцитов в ПК < 0,3 х 109/л
+4
26. Количество CD16-лимфоцитов в ПК > 15 %
–6
27. Количество CD16-лимфоцитов в ПК > 0,4 х 109/л
–7
28. Количество CD25-лимфоцитов в ПК < 5 %
+5
29. Количество CD25-лимфоцитов в ПК < 0,1 х 109/л
+6
30. Количество CD25-лимфоцитов в ПК > 8 %
–6
31. Количество CD25-лимфоцитов в ПК > 0,2 х 109/л
–6
32. Продукция ФНОα МНК ПК > 250 пкг/мл
+6
33. Продукция ИЛ1β МНК ПК > 200 пкг/мл
+7
34. Продукция ИЛ2 МНК ПК < 40 пкг/мл
+8
35. Продукция ИЛ2 МНК ПК > 60 пкг/мл
–9
36. Продукция ИЛ6 МНК ПК > 4000 пкг/мл
+3
37. Продукция ИЛ6 МНК ПК < 2000 пкг/мл
–3
38. Продукция ИЛ8 МНК ПК > 5000 пкг/мл
+3
39. Продукция ИЛ8 МНК ПК < 2000 пкг/мл
–3
40. Продукция ИФНγ МНК ПК < 30 пкг/мл
+8
41. Продукция ИФНγ МНК ПК > 60 пкг/мл
–9
Примечание: «+» – признак соответствует рецидиву НГЭ,
«» – признак соответствует отсутствию рецидива НГЭ
Если
сумма
диагностических
коэффициентов
соответствующих
обнаруженным у больного признакам равняется «+ 13», с вероятностью в 95 %,
если «+ 20», с вероятностью 99,0 %, если «+ 30», с вероятностью 99,9 % можно
констатировать рецидив НГЭ. Если сумма диагностических коэффициентов
равняется « 13», с вероятностью в 95 %, если « 20», с вероятностью 99,0 %,
21
если « 30», с вероятностью 99,9 % можно констатировать отсутствие рецидива
НГЭ. В том случае если сумма диагностических коэффициентов не достигнет
порога «+13» или « 13» вероятность рецидива НГЭ следует считать не
определенной.
ВЫВОДЫ
1. После завершения лечения рецидивы НГЭ наблюдаются в 44,2 %
случаев, при этом их основное количество (69,4 %) приходится на первые три
года после завершения терапии. Максимальная вероятность рецидива НГЭ
отмечается при IV степени распространения заболевания, наличии более
четырех эндометриоидных очагов, расположенных на разных участках
брюшины малого таза, в особенности при сопутствующем бесплодии. Частота
рецидивов НГЭ снижается при проведении в послеоперационном периоде
гормональной или иммуноориентированной противорецидивной терапии, и
существенно не зависит от используемых препаратов.
2. Наружный генитальный эндометриоз характеризуется возникновением
иммунной
дисфункции,
сопровождающейся
повышением
количества
макрофагов, а также продукции ими цитокинов, обладающих проангиогенным
действием (ФНО, ИЛ1, ИЛ6 и ИЛ8), и снижением количества CD3, CD4,
CD25 и CD16 лимфоцитов, а также продукции ими цитокинов, обладающих
противоопухолевой активностью (ИЛ2 и ИФН). Максимальная вероятность
рецидива НГЭ отмечается при исходно низком количестве в ПК и ПЖ уровней
CD25, CD16-лимфоцитов, а также высоком уровне продукции МНК ПК и ПЖ
ИЛ6, ИЛ8, ФНОα и низком уровне ИЛ2 и ИФНγ.
3. Возврат клинических проявлений, характерных для рецидива НГЭ, а
также повышение уровня СА125 в ПК, как правило, наблюдаются через год, а
УЗ признаки НГЭ – через 2 года после завершения лечения, что указывает на
преимущественно
бессимптомное
течение
ранних
стадий
рецидива
заболевания. Максимальное количество беременностей у больных НГЭ с
22
бесплодием наблюдается в течение первого года после завершения лечения,
после чего вероятность наступления беременности снижается, что указывает на
прогрессирование заболевания в случае его рецидива.
4. До появления клинических проявлений заболевания и данных
инструментальных исследований, позволяющих выявить эндометриоидные
очаги, рецидив НГЭ сопровождается развитием иммунной дисфункции,
характерной для этой патологии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Диагностическая
таблица
клинико-иммунологических
критериев
прогнозирования рецидивов НГЭ на предоперационном этапе ведения больных
может быть рекомендована для определения группы пациенток с высоким
риском
рецидива
заболевания
и
индивидуального
подбора
метода
противорецидивной терапии НГЭ в послеоперационном периоде.
2. Исследование
субпопуляционного
состава
иммунокомпетентных
клеток периферической крови, а также продукции мононуклеарными клетками
ИЛ1, ИЛ2, ИЛ6, ИЛ8, ИФНγ и ФНО in vitro могут быть включены в
комплексное обследование больных НГЭ с целью ранней, доклинической
диагностики рецидивов этого заболевания.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Павлов Р.В., Аксененко Д.В., Пыдра А.Р.,
Кундохова М.С.
Использование Ронколейкина в лечении бесплодия ассоциированного с
наружным генитальным эндометриозом // Материалы XVII Российского
национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 2010 – С.212.
2.
Павлов Р.В., Пыдра А.Р., Кундохова М.С. Применение Ронколейкина в
профилактике рецидивов спаечного процесса малого таза в гинекологии
//
Материалы XVII Российского национального конгресса «Человек и лекарство».
– М., 2010 – С.212.
23
3. Павлов Р.В., Сельков С.А., Пыдра А.Р., Кундохова М.С. Использование
Ронколейкина в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза //
Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. –
С.470-471.
4. Павлов Р.В., Пыдра А.Р., Аксененко В.А., Кундохова М.С. Влияние
селективной иммунотерапии на формирование спаечного совета малого таза
после хирургического лечения наружного генитального эндометриоза //
Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». – М., 2010. –
С.486.
5. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Использование иммунологических
показателей в раннем прогнозировании рецидивов наружного генитального
эндометриоза // Российский иммунологический журнал. – 2010. – Т.4, № 4. –
С.408-409.
6. Павлов
Р.В.,
иммунорегуляторное
Кундохова
действие
М.С.
Клиническая
ронколейкина
в
эффективность
комплексной
и
терапии
наружного генитального эндометриоза // Российский иммунологический
журнал. – 2010. – Т.4, № 4. – С.437.
7. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Иммунологические критерии раннего
прогнозирования
рецидивов
наружного
генитального
эндометриоза
//
Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2010. – Т.21, №1. – С.39-43.
8. Пыдра
Особенности
А.Р.,
Павлов
иммунной
Р.В.,
дисфункции
Аксененко
при
В.А.,
Кундохова
рецидивировании
М.С.
наружного
генитального эндометриоза // Медицинский вестник Северного Кавказа. –
2011. – №4. – С.55-58.
9. Павлов Р.В., Кундохова М.С. Прогнозирование рецидивов наружного
генитального эндометриоза // Астраханский медицинский журнал. – 2011. Т. 6, №3.- С.119 – 122.
24