8-летний опыт применения холецистогастроанастомоза - Лига-7

Агаджанов В. Г., Шулутко А. М., Асатрян К. В.
Кафедра факультетской хирургии № 2, ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва
ЗАВИСИМОСТЬ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОХОЛЕДОХОЛИТИАЗА
ОТ МЕТОДИКИ ОПЕРИРОВАНИЯ
Изучены отдаленные результаты 110 операций из минидоступа с использованием
комплекта инструментов «Мини-Ассистент», 100 видеолапароскопических и 100
традиционных операций при холецистохоледохолитиазе, в сроки до 10 лет.
Изучение отдаленных результатов производилось на основе тщательного расспроса, проведения клинико-лабораторного исследования, УЗИ, при наличии показаний – ЭРХПГ.
Для изучения качества жизни пациентов использовалась анкета с вычислением
индекса качества жизни (ИКЖ ФКХ). Результаты оценивались по шкале Likert от 0
до 4 баллов. Диапазон колебаний индекса качества жизни после видеолапароскопических операций и операций из минидоступа составил от 102 до 142 баллов,
после традиционных операций – от 55 до 122 баллов, при максимальной сумме
баллов 152.
Результаты исследования позволили сделать следующие выводы:
1.
При полном соблюдении разработанного в клинике алгоритма дооперационного обследования результаты двухэтапного лечения при минилапаротомной
и видеолапароскопической холецистэктомии в отдаленные сроки практически одинаковы, иными словами – после эндоскопической санации гепатикохоледоха холецистэктомия может быть выполнена любым малоинвазивным
способом. При этом уровень качества жизни пациентов достоверно выше,
чем при традиционной лапаротомной холецистэктомии.
2.
Неудовлетворительное качество жизни в отдаленном периоде при традиционном оперировании в основном обусловлено формированием послеоперационных грыж (у 7 из 100 обследованных пациентов). Из 210 оперированных
малоинвазивно пациентов ни у одного не отмечено формирования послеоперационной грыжи.
3.
Выявляемые в отдаленные сроки различные варианты нарушения желчеоттока и другие варианты «постхолецистэктомического синдрома» не зависят
от стратегии лечения (одно- или двухэтапный способ) и от длины разреза
брюшной стенки (минилапаротомия и видеолапароскопия), а зависят от качества предоперационного обследования.
Агаджанов В. Г., Шулутко А. М.
Кафедра факультетской хирургии № 2, лечебного факультета,
ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва
ПРИМЕНЕНИЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРОХОЛЕДОХОСКОПИИ
В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА ИЗ
МИНИДОСТУПА
В период с 1998 по 2004 гг. у 48 больных молодого и среднего возраста имело место сочетание калькулезного холецистита с холедохолитиазом без изменений
терминального отдела ОЖП, что было подтверждено динамическими УЗИ и РПХГ.
Холедохолитиаз у этих пациентов был представлен несколькими мелкими или
единичными крупными конкрементами ОЖП, при его расширении не более 1,3 см.
В этих случаях нами выполнялась интраоперационная коррекция холедохолитиаза путем выполнения санационной фиброхоледохоскопии (ФХС) из минидоступа без предварительной ЭПСТ с целью сохранения автономности сфинктерного аппарата. Интраоперационная ФХС выполнялась аппаратом Pentax 4,9 мм
через пузырный проток или холедохотомное отверстие.
Выполнение интраоперационной ФХС через пузырный проток (43 пациента) и холедохотомное отверстие (5 больных) позволило добиться санации ОЖП, не нарушив автономности сфинктерного аппарата. В случаях единичного крупного конкремента сначала выполнялась механическая литотрипсия, а затем экстракция
фрагментов. ФХС через пузырный проток, в случаях мелких и единичных крупных
конкрементов, явилась окончательным, разрешившим ситуацию мероприятием.
Отдаленные результаты лечения были изучены у всех больных в сроки от 3 до 12
месяцев и, учитывая отсутствие существенных жалоб, были признаны хорошими.
Таким образом, операции из минидоступа при холедохолитиазе, реализуемые
комплектом инструментов «Мини-Ассистент», в сочетании с интраоперационным
выполнением санационной ФХС в ряде случаев позволяет выполнить одномоментное малоинвазивное пособие с сохранением автономности сфинктерного
аппарата.
Бериашвили З. А., Беридзе И. Д., Кокосадзе М. З., Бериашвили И. З.
Институт медицинской радиологии АН Грузии, г. Тбилиси
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
В неотложной хирургии острого деструктивного холецистита малоинвазивные методы лечения нашли свое применение. Проведение видеолапароскопических
операций имеет ряд значительных ограничений в ургентной хурргии. Ценным дополнением к современным малоинвазивным методам являются операции через
минилапаратомию с элементами открытой лапароскопии.
В нашей клинике за период 2002–2004 гг. оперировано 425 пациентов с применением минилапаротомного доступа. Из них у 140 больных был острый деструктивный холецистит. Женщин было 75, мужчин – 35. Возвраст больных колебался от
15 до 83 лет. Эмпиема желчного пузыря имелась у 35 больных, у 45 – флегмонозный, у 3 – гангренозный холецистит.
–2–
У 70% больных отмечались сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой и
легочной системы. Наличие сопутствующих заболеваний являлось одним из показаний к операции из минидоступа.
Всем больным в срочном порядке производили стандартные исследования крови
и мочи, УЗИ органов брюшной полости. В сомнительных случаях (12 больных)
проводилось спиральная комьютерная томография. Доступ длиной 2–4 см производился в правом подреберье транскраниально. Холицистектомия выполнялась
комбинированным методом – после перевязки и пересечения пузырной артерии и
протока желчный пузырь субсерозно удалялся от дна. При выраженном отеке гепатодуоденальной связки и наличии воспалительного инфильтрата (25 случаев)
диссекция элементов связки требовала осторожной и скурпулезной работы, и поэтому холецистектомия производилась от дна. Во всех случаях брюшная полость
дренировалась на 24 часа трубчатым дренажом. Продолжительность операции
варьировала от 30 до 90 минут. Пребывание больного на койке составляло от 1 до
3 суток.
Конверсии, перехода на открытую лапаротомию не было. В 3 (2,75%) случаях
произведено просто удлинение минилапаратомного разреза до 10–12 см, тогда
как при лапароскопической операции требуется переход на более трамвматичную
широкую, серединную лапаротомию. Осложнений и летальных исходов не отмечалось.
Таким образом, минилапаротомическая техника при остром деструктивном холецистите позволила в 99,25% случаев произвести адекватную и радикальную операцию, и поэтому при необходимости конверсии при проведении лапароскопических операций нами рекомендуется переход на более щадящую минилапаротомическую технику.
Бабышин В. В., Абдуллаев Э. Г., Кончугов Р. Ю.
Клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Владимир
МИНИДОСТУП В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ОСЛОЖНЕННОЙ ЖКБ
В ГК БСМП г. Владимира, начиная с 1995 г., наряду с классической широкой лапаротомией и лапароскопическим доступом, для хирургических вмешательств при
ЖКБ применяется минилапатотомия с использованием оригинального набора инструментов «Мини-Ассистент» профессора М. И. Прудкова. Всего за истекший период в стенах ГК БСМП из минилапаротомного доступа оперировано 1663 больных с ЖКБ.
Холецистэктомия из минидоступа по поводу неосложненного калькулезного холецистита не представляет сложности и не является проблемой.
Из 1663 операций по поводу ЖКБ 510 (34,6%) выполнены в экстренном порядке
в связи с осложнением в виде деструкции желчного пузыря.
Из 510 больных у 70 (13,7%) имел место перипузырный инфильтрат с абсцедированием в 21 (4,1%) случае и формированием пузырно-дуоденального соустья в 4
(0,8%). Безусловно, холецистэктомия из минидоступа в таких условиях сопровождалась техническими сложностями. Однако нам удалось избежать повреждения
холедоха и правой долевой артерии, в 14 случаях располагающейся на передней
поверхности пузыря в виде дуги и симулирующей пузырную артерию. В 99 (19,4%)
случаях из 510 операция завершена дренированием холедоха по Пиковскому
–3–
либо Керу в связи с нарушением желчеоттока, в 1/3 обусловленным наличием
инфильтрата. Всего дренирование холедоха предпринято в 113 (6,8%) случаев из
1663. Желчеотток восстановлен первым или вторым этапом посредством ЭПСТ
в 8 (1,5%) случаях и антеградной ПСТ в 5 (1%). Продолжительность операции –
от 35 до 120 мин., в среднем 66 мин.
Осложнение в виде желчеистечения из ходов Лушки и культи пузырного протока –
5 (1%), ликвидировано лапароскопически. Нагноение и серома послеоперационной раны случилось у 14 (2,7%) больных, тромбоэмболия легочной артерии, приведшая к летальному исходу – у 3 (0,6%), еще 3 (0,6%) больных 80 ,75 и 70 лет
умерли от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности на фоне выраженной сопутствующей патологии. В целом, сопутствующая патология имела место у 60% из числа больных оперированных в экстренном порядке и у 33% от общего числа оперированных из минидоступа.
Подавляющее большинство операций из минидоступа при ЖКБ завершены дренированием подпеченочного пространства, на сутки при не осложненном течении,
на 3 суток при деструктивном процессе и на 12–14 в случае дренирования холедоха, в 6 случаях дренирование дополнено тампонированием гнойной полости.
Средний послеоперационный койко-день в группе больных, оперированных в экстренном порядке, составил 9 дней, варьируя от 6 до 24.
В целом, послеоперационные осложнения у больных с острым холециститом,
оперированных в экстренном порядке из минидоступа, возникли в 4,9% случаев,
а летальность составила 1,2%.
Таким образом, минидоступ позволяет щадящим способом осуществлять радикальные хирургические вмешательства, в том числе и при ЖКБ, осложненной
гнойно-деструктивным процессом.
Брискин Б. С., Ломидзе О. В.
Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии,
МГМСУ, ГКБ № 81, г. Москва
МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРЕИМУЩЕСТВА ОПЕРАЦИИ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ИЗ МИНИДОСТУПА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
НАБОРА ИНСТРУМЕНТОВ «МИНИ-АССИСТЕНТ»
Нами проведен клинико-экономический анализ лечения 2815 больных с желчнокаменной болезнью, госпитализированных и оперированных в ГКБ № 81 в
1999-2003 гг.
Из числа оперированных больных 1799 пациентам операция выполнена в связи с
острым калькулезным холециститом, 1016 пациентам – в связи с хроническим
калькулезным холециститом.
Преобладающими были операции из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» (МХЭ). Этим способом было оперировано 1232 пациента при остром холецистите и 665 пациентов при хроническом холецистите
(всего 1897 пациентов). Операция из традиционного доступа в правом подреберье
(ТХЭ) выполнена у 510 пациентов (430 наблюдений – при остром, 80 – при хроническом). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) выполнена у 408 пациентов:
137 – при остром, 271 – при хроническом.
–4–
У 45,33% пациентов, перенесших холецистэктомию из минидоступа, возраст превышал 61 год. В группе пациентов, перенесших ТХЭ, больных старше 61 года
было 63,14%, среди оперированных лапароскопическим способом – 16,67% пациентов старше 61 года.
При остром калькулезном холецистите применяли активно-выжидательную тактику, начиная с консервативного лечения. Неэффективная консервативная терапия являлась показанием к операции в первые трое суток, остальные больные
оперированы после стихания острых явлений. В первые трое суток выполняли
преимущественно операции из минидоступа и из традиционного доступа в правом
подреберье (466 и 312 операций соответственно). Лапароскопическим способом
в первые трое суток выполнено 19 операций.
В анализируемых нами наблюдениях у 186 пациентов холецистолитиаз сочетался
с холедохолитиазом. В 154 случаях была выполнена ЭПТ. Эндоскопическая коррекция холедохолитиаза оказалась эффективной у 141 больного. У больных, которым разрешить желчную гипертензию малоинвазивным способом не удалась,
операцию дополняли вмешательством на холедохе. Всего была выполнена 81
операция на холедохе, из них 22 операции – из минидоступа: в 8 наблюдениях
было выполнено дренирование холедоха по Пиковскому, в 8 наблюдениях – холедохолитотомия с дренированием холедоха по Керу, в 4 – холедоходуоденостомия.
Операция из минидоступа не требует общего обезболивания. Это особенно важно
у лиц пожилого возраста и при тяжелых сопутствующих заболеваниях, когда наркоз и наложение пневмоперитонеума нежелательны. Эпидуральная анестезия
была применена нами у 1266 больных (44,97%). Из них у 1138 пациентов (60,02%)
под эпидуральной анестезией была выполнена холецистэктомия из минидоступа,
у 128 пациентов (25,1%) – холецистэктомия из традиционного доступа.
Клинико-экономическое исследование проводили с применением анализа «затраты/эффективность». Критерием клинической эффективности различных способов операции холецистэктомии было принято число предотвращенных осложнений.
Количество интра- и послеоперационных осложнений было неодинаковым при
выполнении холецистэктомии различными способами. Так, при применении традиционной методики частота осложнений была наибольшая – 45 наблюдений
(8,82%), включая общесоматические осложнения и осложнения, связанные с зоной операции. Из них у 41 пациента осложнения отмечены при остом холецистите
(9,53%), у 4 пациентов – при хроническом (5%). При выполнении МХЭ осложнения
отмечены у 34 пациентов (1,79%). В 24 наблюдениях осложнения имели место
при остром холецистите (1,95%), в 10 – при хроническом (1,5%). При выполнении
ЛХЭ частота осложнений составила 4 наблюдения (0,98%), все осложнения отмечены при остром холецистите (2,92%).
Сроки пребывания больных в стационаре после операции при применении различных методик существенно отличались. Средний послеоперационный койкодень после ТХЭ составил 12,14 дня: 12,66 дня – при остром холецистите, 11,61 –
при хроническом. Средняя продолжительность пребывания в стационаре пациентов после МХЭ – 7,08 дня (7,35 дня – при остром, 6,82 дня – при хроническом холецистите). Средний послеоперационный койко-день после ЛХЭ – 6,59 дня (7,04 –
при остром, 6,14 – при хроническом).
Клинико-экономический анализ различных способов операции холецистэктомии
был проведен в соответствии с Отраслевым стандартом «Клинико-экономические
–5–
исследования. Общие положения» (91500.14.0001-2002), утвержденным приказом
МЗ РФ №163 от 27.08.2002 года. Для оценки экономической эффективности различных способов операции холецистэктомии были рассчитаны прямые медицинские расходы: стоимость операции, стоимость послеоперационного лечения, оплата послеоперационного койко-дня. В расчет стоимости операции включили:
стоимость анестезии, расходы на амортизацию оборудования, оплату труда персонала, оплату стоимости расходных материалов. Цены указаны на 31.04.04.
Расходы на проведение эпидуральной анестезии составили 631 руб. 36 коп.
Стоимость эндотрахеального наркоза составила 1164 руб. 89 коп. Стоимость оборудования, необходимого для выполнения лапароскопической холецистэктомии, и
амортизационные отчисления, связанные с использованием этого оборудования,
составляют 1605 руб. 77 коп, включая стоимость клипс (287 руб. 30 коп). Себестоимость оборудования для выполнения операции из минидоступа составляет
480 рублей 00 копеек. Стоимость расходов на инструменты для выполнения одной операции из традиционного доступа составляет 52 рубля 38 копеек. Расходы
на оплату труда персонала составили 187 руб. 06 коп. при ТХЭ, 169 руб. 90 коп.
при МХЭ, 199 руб. 00 коп. при ЛХЭ. Стоимость обезболивающей терапии в послеоперационном периоде наименьшая у больных, перенесших ЛХЭ, – 29 руб. 97 коп.
Наиболее дорого лечение больных после ТХЭ – 99 руб. 59 коп. Расходы на анальгезию после МХЭ составляют 61 руб. 82 коп. Пребывание больных в стационаре
после ТХЭ наиболее продолжительное и, соответственно, наиболее дорого –
4489 руб. 82 коп. Стоимость послеоперационного пребывания после МХЭ –
2565 руб. 61 коп., после ЛХЭ – 2475 руб. 95 коп. Стоимость послеоперационного
койко-дня рассчитана по тарифу ОМС для пациентов с калькулезным холециститом.
Таким образом, общая стоимость лечения больных с калькулезным холециститом
при выполнении операции из традиционного доступа с использование ЭПДА составила 5460 руб. 21 коп. и 5993 руб. 74 коп. с использованием ЭТН, при выполнении операции из минилапаротомного доступа под ЭПДА – 3908 руб. 69 коп., под
ЭТН – 4442 руб. 22 коп., при применении лапароскопической методики - 5475 руб.
58 коп.
Традиционная холецистэктомия оказывается наиболее затратной и характеризуется наименьшей клинической эффективностью (максимальная частота осложнений). Лапароскопическая методика характеризуется высокой клинической эффективностью, частота осложнений минимальна, особенно при хроническом холецистите, однако применение ее требует больших расходов.
Холецистэктомия из минидоступа представляется эффективным способом операции, в том числе при остром холецистите, характеризуется низкой частотой интраи послеоперационных осложнений, малой выраженностью болевого синдрома,
снижением послеоперационного койко-дня, позволяет выполнять вмешательства
на внепеченочных желчных протоках. Существенным достоинством применения
МХЭ является возможность использования регионарного обезболивания. Холецистэктомия из минилапаротомного доступа является менее затратным способом
оперативного лечения ЖКБ и ее осложнений при достаточно высокой клинической
эффективности.
–6–
Бусырев Ю. Б., Субботин В. М., Костарев А. Н.,
Добрынина Е. В., Пьянкова О. Б.
Городская Клиническая больница № 2,
Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь
МИНИИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
В нашей клинике с февраля 1996 года по декабрь 2004 года оперировано 2264
больных с калькулезным холециститом по методике Прудкова. Подавляющее
большинство больных составили женщины – 1668, мужчин было 596. Возраст пациентов колебался в пределах от 15 до 98 лет, 60% составили больные, которые
были старше 72 лет.
Соотношение хронических и острых форм холецистита было 3 : 1. 830 операций
выполнено при острых деструктивных процессах в желчном пузыре. При гистологическом исследовании удаленного желчного пузыря в 321 (39%) случае выявлена
гангренозная форма холецистита, в 509 (61%) – флегмонозная. В процессе интраоперационного рентгенологического исследования у 64 больных обнаружен
холедохолитиаз, у 46 – стеноз БДС. С 1999 года решение этих проблем осуществляли сразу в момент вмешательства стандартной трансдуоденальной папиллосфинктеротомией через культю пузырного протока. Холедохотомии подвергли
лишь тех, у кого не удавалось извлечь камни из пузырного протока. 8 пациентам
выполнена эндоскопически ассистированная антеградная папиллосфинктеротомия во время оперативного вмешательства. Стандартный стерильный папиллотом проводили через культю пузырного протока. Адекватность рассечения папиллы контролировалась дуоденоскопией, выполняемой в процессе операции.
Наружное дренирование холедоха имело место у большинства этих больных.
По мере освоения технологии приходилось несколько удлинять разрез передней
брюшной стенки до 5–6 см. В последние 3 года вмешательства на протоках выполняем без увеличения доступа.
У 25 больных после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии через культю
пузырного протока или холедохотомии накладывался микрохирургический прецизиозный шов на рану ДПК и холедоха. В этих случаях мы не использовали наружное послеоперационное дренирование холедоха. Для наложения шва применялся
byosin 5/0 или PDS 5/0. Желчеистечения по страховым дренажам не наблюдалось
ни в одном случае. Сроки пребывания больных в стационаре были такими же, как
после стандартной холецистэктомии из минидоступа. Транзиторное повышение
билирубина и ферментов цитолиза крови в первые сутки послеоперационного периода отмечено у 5 больных. Среди группы больных с наружными дренажами
желчных протоков транзиторная билирубинемия отмечалась примерно с той же
частотой.
Частота конверсий при деструктивных формах холецистита не превышает 0,9%
(8 человек). За последние 4 года была только 1 конверсия. Все остальные пришлись на период освоения технологии. 90% холецистэктомий с 2000 года выполняется по миниинвазивным технологиям. Количество «открытых» вмешательств
остается на одном уровне. Это связано с сочетанной патологией (опухоли брюшной полости, язвенная болезнь) и экстренными вмешательствами, выполненными
хирургами, не владеющими миниинвазивными технологиями.
Интраоперационное рентгенологическое исследование внепеченочных желчных
протоков выполнялось практически всем. Продолжительность оперативного вмешательства составляла от 20 минут до 1,5 часов.
–7–
Дренирование подпеченочного пространства выполняли всем больным с деструктивным вмешательством. Предпочтение отдавали трубчатым дренажам. Иногда
ставили перчаточные или резино-марлевый тампон.
Отмечена очень четкая связь между сроками заболевания и воспалительными
изменениями в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки.
Ранние операции (до 8 часов от начала заболевания) выполнялись в более благоприятных условиях, нежели отсроченные после атаки острого холецистита.
Осложнения после минивмешательств при остром холецистите наблюдали у 12
больных: 6 – нагноение раны по причине инфицирования гематомы подкожной
клетчатки, 3 – наружное желчеистечение из ложа пузыря (спонтанно прекращалось на 2–3 день), 2 – кровотечение из ветвей печеночной артерии, потребовавшее реминилапаротомии, одно повреждение ободочной кишки при проведении
дренажа.
Длительность послеоперационного пребывания на койке составила 3–7 дней для
больных без наружных дренажей желчных протоков и 7–12 дней для тех, кому
была установлена холедохостома.
Таким образом, минидоступ в хирургии острого деструктивного холецистита – абсолютная альтернатива «открытой» операции. В большинстве случаев плотного
инфильтрата в области желчного пузыря, механической желтухи на фоне острого
холецистита выполнение лапароскопической операции бывает значительно затруднено. В экстренных ситуациях, когда невозможно обследовать холедох
до операции, лапароскопические технологии неприемлемы. Операции из минидоступа позволяют свободно манипулировать на холедохе, выполнять интраоперационную холедохоскопию, трансдуоденальную папиллосфинктротомию, холедоходуоденоанастомоз.
Гарипов Р. М., Султановская Л. П., Шавалеев Р. Р.,
Корнилаев П. Г., Мамедов Г. Т.
Кафедра госпитальной хирургии клиники
Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ
ХОЛЕЦИСТИТОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
МАЛОИНВАЗИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Диагностика, лечение и реабилитация больных желчнокаменной болезнью продолжает оставаться одной из актуальных проблем в хирургии. Современные тенденции в хирургии желчнокаменной болезни характеризуется активным внедрением перспективных малоинвазивных технологий.
Данное сообщение посвящено анализу результатов лечения больных желчнокаменной болезнью за период 1999–2004 гг. по материалам хирургического отделения клиники БГМУ. За это время оперировано 1590 больных с вышеуказанной патологией, из них 661 (41,6%) пациенту оперативное вмешательство предпринято
по экстренным показаниям. Из общего числа операций 804 (56,9%) больным операции выполнены из минилапаротомического доступа, из них 521 (48,2%) пациент
оперирован по экстренным показаниям.
В первые часы от момента поступления с целью уточнения диагноза и выбора
тактики лечения всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ)
–8–
органов брюшной полости, в последующем, по показаниям – эндоскопическая
ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и лапароскопия. Достоверными признаками деструкции желчного пузыря при УЗИ, по данным литературных
источников и на основании своего накопленного опыта, являются: утолщение стенок более 4 мм, их слоистость, отек перипузырной клетчатки, наличие свободной
жидкости вдоль стенок и в подпеченочном пространстве. При сомнительной клинической картине и нечетких данных УЗИ выполнялось в динамике. Наличие достоверных признаков деструкции служило показанием к экстренному оперативному
вмешательству. В первые сутки с момента поступления оперированы 372 больных
(71,5%). Операционные находки и гистологическое исследование препаратов удаленного желчного пузыря подтвердили данные ультразвуковой диагностики.
У больных с тяжелой сопутствующей патологией консервативное лечение, проводимое под динамическим контролем УЗИ, позволило в 37 случаях отказаться
от экстренного оперативного вмешательства.
Операции из минилапаротомного доступа в нашей клинике применяются
с 1996 года. По мере накопления опыта выполнения операций из минилапаротомного разреза, количество таких вмешательств возросло и в последний год указанного периода достигло 79,2%. Важным достоинством данного способа является
возможность прямого визуального наблюдения, сохранение объемности и естественного цвета тканей. Большое значение имеет сохранение тактильных ощущений хирурга. Оперативное вмешательство из минидоступа сокращает продолжительность операции. По нашим данным средние сроки холецистэктомии классическим доступом – 60–80 мин., лапароскопическим методом – от 65 до 90 мин.,
минилапаротомическим доступом – от 40 до 60 мин. (р<0,05). Послеоперационное
течение характеризуется ранней активизацией пациентов, уменьшением количества послеоперационных осложнений. Отмечено снижение гнойно-воспалительных раневых осложнений в 1,5 раза, легочных – в 1,2 раза и атонии желудочнокишечного тракта – в 3 раза по сравнению с операциями, выполненными классическим доступом. Почти в 3 раза сокращены сроки лечения в стационаре и реабилитации больных.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде наступили у 10 (1,9%) больных. У 3 возникло кровотечение и у 6 отмечено желчеистечение из ложа желчного
пузыря. У 1 пациента диагностировано повреждение тонкой кишки. В 4 случаях
потребовалась релапаротомия. Летальных исходов не отмечено. При изучении
отдаленных результатов у 4 пациентов выявлены грыжи малых размеров, все они
в последующем оперированы. Использование малоинвазивной технологии при
хирургическом лечении больных с острым калькулезным холециститом, кроме
вышеизложенных преимуществ, дает ощутимую экономию финансовых средств,
труда медицинского персонала и расходных материалов.
–9–
Гарипов Р. М., Ганиев Р. Ф., Шавалеев Р. Р., Дунюшкин С. Е.
Кафедра госпитальной хирургии клиники
Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа
НЕКОТОРЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Абдоминальная хирургия в течение последних 15–20 лет сделала существенный
шаг вперед в связи с развитием новых технологий в области эндохирургической
техники. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) сочетает в себе радикальность (удаляется патологически измененный желчный пузырь с конкрементами)
с малой травматичностью (фактически полностью сохраняется целостность апоневроза и мышц), что значительно сокращает сроки послеоперационной реабилитации больных.
В течение последних трех лет нами выполнено 243 подобных оперативных пособий, из которых 28 были экстренными. Возраст больных – от 16 лет до 77 лет.
Преобладали пациенты женского пола. В 15 случаях желчнокаменная болезнь сочеталась с патологией поджелудочной железы – панкреонекрозом. При этом наряду с холецистэктомией выполнялось вскрытие и дренирование сальниковой
сумки с установкой дренажей в винслово отверстие, полость сальниковой сумки и
подвздошных областях. Полость сальниковой сумки промывалась «ледяным»
раствором 0,25% новокаина до 200 мл. Нам хотелось бы отметить, что при выделении элементов шейки желчного пузыря, независимо от вида операции, плановой или экстренной, мы придерживаемся способа «тупого» препарирования, применяемого в «открытой хирургии». При этом мы используем или тупферодержатель, или фиксированный тупфер в эндоинструменте под 10-милиметровый троакар.
Хотелось бы остановится на методе «тупого» препарирования более подробно.
Как известно, основными интраоперационными осложнениями при ЛХЭ являются
краевые повреждения, частичное или полное пересечение, термические повреждения внепеченочных желчевыводящих путей. Тупферодержатель представляет
собой инструмент с двумя подвижными браншами и механическим замком на рукоятке. Рассчитан данный инструмент под 10-милиметровый троакар. На начальном этапе брюшина, покрывающая желчный пузырь, надсекается эндокрючком.
Далее при помощи диссектора препарируется брюшина по ходу пузырного протока. После этого в образовавшееся окно вводится указанный тупферодержатель,
и рыхлая клетчатка «тупо» отслаивается. При данном препарировании практически полностью выделяется пузырный проток и часто одноименная артерия, что
позволяет определить уровень наложения эндоклипс. При этом тракцию желчного
пузыря за гартманов карман мы чаще осуществляем по «французскому» способу.
В 2 случаях, когда пузырный проток был настолько широк, что даже клипсы стандарта «ETHICON» LT-300 не перекрывали его просвет, нам пришлось выполнить
полное его скелетирование, используя данную методику. Желчный пузырь при
этом выделялся от шейки и тела без пересечения протока. Только после полного
выделения желчного пузыря из ложа с предварительным клипированием пузырной артерии и исключения аномального строения внепеченочных желчевыводящих путей, прилежащие к пузырному протоку ткани «тупо» препарировались, и затем накладывались эндоклипсы.
Данная методика незначительно удлиняет время операции, т. к. требует более
кропотливых манипуляций в проекции элементов гепатодуоденальной связки,
но позволяет снизить или вообще полностью исключить повреждения внепеченочных желчевыводящих путей и сосудистых элементов.
– 10 –
Емельянов С. И., Чистяков А. А., Богданов Д. Ю.,
Осокин Г. Ю., Желябин Д. Г.
Московский государственный медико-стоматологический университет,
кафедра общей хирургии, НУЗ «Дорожная клиническая больница
им. Н. А. Семашко на ст. Люблино» ОАО «РЖД», г. Москва
РЕЗУЛЬТАТЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИЛАПАРОТОМНОЙ
МЕТОДИКИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
В настоящее время желчекаменная болезнь (ЖКБ) прочно удерживает одно из
ведущих мест среди заболеваний системы пищеварения. Высокая распространенность болезни среди лиц пожилого и старческого возраста, часто отягощенных
целым рядом сопутствующей патологии, диктует необходимость разработки, широкого внедрения и использования в клинической практике малоинвазивных, щадящих и доступных методик, которые вытесняют традиционные операции и занимают одно из первых мест в лечении данной патологии.
Нами проведен анализ опыта хирургического лечения больных с ЖКБ, который
составил 2080 оперативных пособий. 1247 (59,95%) операций было выполнено по
поводу хронического калькулезного холецистита с использованием лапароскопических технологий (ЛХЭ). Посредством традиционного лапаротомного доступа
выполнено 812 (39,04%) операций у больных с острым калькулезным холециститом и по поводу хронического течения данной патологии при наличии высокой
степени риска возникновения осложнений при наложении карбоксиперитонеума.
21 пациент (1,01%) был оперирован по минилапаротомной методике (МХЭ), из них
женщин – 18 (85,71%), мужчин – 3 человека (14,29%). Три пациента (14,29%) оперированы по поводу деструктивных форм острого холецистита. Среди оперированных больных с использованием методики МХЭ 12 человек (57,14%) были лицами старше 65 лет, с отягощенным разнообразной соматической патологией
анамнезом (ИБС, сахарный диабет, гипертоническая болезнь). Отбор больных
осуществлялся с учетом степени риска возникновения сердечно-легочных осложнений в период создания карбоксиперитонеума, т. е. у данной группы больных
присутствовали противопоказания к выполнению ЛХЭ.
Все МХЭ выполнялись с использованием базового комплекта инструментов для
операций из минидоступов (Лига-7), под общей анестезией. Методика была дополнена использованием эндоклипирования пузырного протока, аргонусиленной
коагуляцией, ультразвуковой диссекцией тканей, что позволило сократить время
операции до 20–30 мин. и избежать интраоперационных осложнений. В раннем
послеоперационном периоде у 1 больной имелось кратковременное желчеистечение, прекратившееся самостоятельно на 4-е сутки.
У всех больных, которым была выполнена МХЭ, в раннем послеоперационном
периоде отмечался слабовыраженный болевой синдром, потребовавший однократного введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания, период
активации не отличался от такового после ЛХЭ, длительность и сроки пребывания
в стационаре колебались от 5 до 7 суток. У одной больной было отмечено возникновение инфильтрата послеоперационного рубца, гнойных осложнений, как интраабдоминальных, так и со стороны операционной раны, не отмечено.
Несмотря на возраст пациентов и наличие отягощающей патологии минилапаротомная методика позволила избежать существенных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем организма, за счет отсутствия внутрибрюшной компрессии и малой травматичности вмешательства.
– 11 –
Применение минилапаромной методики при хирургическом лечении желчекаменной болезни значительно расширяет возможности оперативного лечения ЖКБ
у лиц с отягощенной соматической патологией и не является противопоставлением лапароскопической методике.
Ермолов А. С., Гуляев А. А., Иванов П. А.
Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
(директор – главный хирург Комитета здравоохранения г. Москвы,
член-корр. РАМН, профессор А. С. Ермолов), г. Москва
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ, ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ
В настоящем сообщении мы хотим поделиться своим опытом лечения острого холецистита, основанном на лечении трех тысяч больных с применением малоинвазивных методов и заострить нерешенные вопросы. Используя общепринятую активно-выжидательную тактику, мы хотим подчеркнуть важность объективизации
критериев для решения вопросов о выборе сроков операции и ее объема или отказа от оперативного вмешательства.
Всем больным, поступающим в стационар с приступом острого холецистита или
печеночной колики, назначается стандартное консервативное лечение. У большинства из них приступ купируется в ближайшие 12 часов. Эти больные в дальнейшем обследуются и оперируются в плановом порядке.
Если приступ не удалось купировать в течение первых суток, необходимо решать
вопрос о срочной операции или этапном лечении. При этом важно ориентироваться не только на данные физикальных методов исследования и сроки, прошедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объективных методов исследования, в первую очередь УЗИ. Как это ни парадоксально, но
наибольшие трудности в выборе тактики у больных пожилого и старческого возраста, с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купированного приступа острого холецистита при отсутствии данных за рубцово-инфильтративные изменения в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция,
которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непредсказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями.
У сохранных больных, со значительным жизненным ресурсом целесообразно выполнять радикальные малоинвазивные вмешательства, которые следует выполнять либо в ранние сроки заболевания, до развития инфильтрата, либо – используя этапный метод лечения. Наложение микрохолецистостомы, как правило, позволяет добиться стихания воспалительного процесса и устранить механическую
желтуху.
При не купирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более
24 часов) приступе больные делятся на две группы:
1.
Пациенты, которым после декомпрессии желчного пузыря, стихания острых
воспалительных явлений, обследования и тщательной предоперационной
подготовки может быть выполнена радикальная операция – лапароскопическая или открытая холецистэктомия. Этой группе больных на первом этапе
лечения производится микрохолецистостомия, как правило, под ультразвуковым наведением.
– 12 –
2.
Пациенты с крайне тяжелой сопутствующей патологией, которая не позволяет в дальнейшем планировать выполнение радикального хирургического
вмешательства. Этим больным выполняется «широкая» холецистостомия
из минидоступа под местной анестезией, с одномоментной или отсроченной
литоэкстрацией.
При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев ее удается корригировать эндоскопическими методами.
Предложенная тактика с использованием малоинвазивных методов позволила
значительно снизить летальность, количество послеоперационных осложнений и
улучшить качество жизни больных.
Заривчацкий М. Ф., Мальгинов К. Е., Грищук В. В., Смоленцев С. В.,
Ершов О. Ю., Мугатаров И. Н., Бастанжиев А. М., Коростелев А. А.
г. Пермь
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИДОСТУПА В ЛЕЧЕНИИ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является эндемичной для Пермского края. Число
больных, ежегодно оперируемых по поводу калькулезного холецистита и его
осложнений, достаточно велико и не имеет тенденции к снижению. Вслед за эндоскопическими методами лечения наше внимание привлек минидоступ как малоинвазивная методика, позволившая уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить койко-день.
Цель исследования – показать преимущества как экстренной, так и плановой хирургии ЖКБ с использованием минидоступа в сравнении с открытым способом
оперирования.
Материалы и методы. В отделениях неотложной и плановой хирургии МУЗ
КМСЧ № 1 г. Перми за период 2001–2004 гг. оперировано 196 больных с калькулезным холециститом и его осложнениями из минилапаротомного доступа с применением набора «Мини-Аассистент». Среди пациентов мужчин было 26 (13,3%),
женщин 170 (86,7%). Средний возраст больных составил 55,3±32,0 г. У всех больных проводили клинические и биохимические анализы крови и мочи, определяли
параметры коагулограммы, ЭКГ, УЗИ, ФГС, рентгеноскопия легких, при подозрении на холедохолитиаз – ретроградная панкреато-холангиография (ЭРПХГ) и эндоскопическая папилло-сфинктеротомия (ЭПСТ). Хронический калькулезный холецистит выявлен у 123 (62,8%), острый – у 73 (37,2%) оперированных больных.
Среди пациентов с деструктивными формами воспаления желчного пузыря флегмонозная форма воспаления отмечена у 64 (87,7%), гангренозная – у 9 (12,3%).
Основная масса больных с деструктивным холециститом оперирована из минидоступа в 2003–2004 гг., что связано с освоением методики. Операции были выполнены в течение 48–72 часов от начала заболевания. Показаниями к экстренному
вмешательству являлись неудовлетворительная клиническая и лабораторная динамика на фоне терапии и результаты УЗ-мониторинга. Больные, перенесшие печеночную колику, оперировались в отсроченном порядке. У 19 (9,6%) больных
имелся холедохолитиаз. Семнадцати из них перед операцией выполнены ЭРПХГ
и ЭПСТ с экстракцией конкрементов холедоха. В результате этих манипуляций у 9
больных удалось освободить холедох от камней. У 10 пациентов с холедохолитиазом потребовалась холедохолитотомия во время операции, причем у 2 боль– 13 –
ных холедохолитиаз выявлен только во время интраоперационной холангиографии, которая выполнялась по общепринятым показаниям (указание на желтуху
в анамнезе, наличие мелких камней в просвете желчного пузыря, диаметр пузырного протока более 4 мм, диаметр холедоха более 7 мм). Сопутствующая патология была представлена ишемической болезнью сердца I–III ф. к., артериальной
гипертензией I–III ст., хроническими неспецифическими заболеваниями легких,
сахарным диабетом и реже другими заболеваниями.
Результаты. Средняя продолжительность операции составила 89,3±32,4 мин.
Летальных исходов не было. Среди послеоперационных осложнений нагноение
операционной раны отмечено у 2 (1%) больных, острый отечный панкреатит развился в послеоперационном периоде у 4 (2%) пациентов, явления которого были
купированы консервативно. Желчеистечение по подпеченочному дренажу в течении 1–3 суток наблюдалось у 6 (3%) больных и прекратилось самостоятельно.
В послеоперационном периоде на фоне соответствующей терапии не отмечено ни
одного тромбоэмболического осложнения, а также развития или обострения легочной патологии, что связано с ранней активизацией пациентов. Средний послеоперационный койко-день в данной группе составил 6,1±3,0. Конверсии к открытому способу оперирования прибегли у 4 (2%) пациентов: у двух в связи с нераспознанным до операции панкреонекрозом и у двух – в связи с выраженными инфильтративными изменениями. Релапаротомии в связи с повреждением ДПК и
развившимся перитонитом подвергнута 1 (0,5%) больная.
Заключение. Применение минидоступа при оперативном лечении калькулезного
холецистита позволяет снизить послеоперационную летальность, число послеоперационных осложнений, сократить койко-день. Деструктивные формы холецистита не являются противопоказанием к применению оперирования через минидоступ. Противопоказанием к применению описанной методики при деструктивном холецистите считаем осложнение процесса диффузным и разлитым перитонитом.
Кармацких А. Ю.
Кафедра хирургических болезней (зав. – проф. М. И. Прудков)
факультета повышения квалификации и последипломной подготовки
Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург
ПРИМЕНЕНИЕ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИИ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
С 1993 по 2004 гг. в клинике неотложной хирурги холецистэктомия по М. И. Прудкову была выполнена у 2917 больных острым калькулезным холециститом в возрасте от 17 до 93 лет. Мужчин среди них было 578 (19,8%), женщин – 2339
(80,2%).
Форму острого холецистита старались установить уже в приемном покое с момента поступления больного, используя для этого основные клинико-лабораторные данные и результаты ультразвукового исследования. Для выявления гнойнодеструктивных форм острого холецистита ориентировались на различные группы
признаков: признаки блокады желчного пузыря, симптомы раздражения брюшины
в правом подреберье, лейкоцитоз. Наличие обтурационных и гнойно-деструктивных форм острого холецистита служило показанием к неотложной операции
у больных.
– 14 –
В течение наблюдаемого периода доля холецистэктомий из минидоступа в общей
структуре хирургических вмешательств при остром холецистите увеличилась
с 28% (1993 г.) до 97–99% (2002–2004 гг.) благодаря освоению методики.
Операцию осуществляли с помощью специального набора инструментов. Основу
его составляют кольцевой ранорасширитель, набор сменных зеркал разной длины
с изменяющимся положением рабочих лопаток, система волоконного освещения и
специальные хирургические инструменты.
По результатам оперативных вмешательств катаральный холецистит выявлен
у 642 (22%) пациентов, флегмонозный – у 1925 (66%), гангренозный – у 350 (12%).
В 798 (27,4%) случаях острый холецистит сопровождался местным перитонитом
или (и) инфильтратом.
Показания к выполнению интраоперационной холангиографии (ИОХГ) ставили у
всех пациентов. Последняя оказалась выполнимой у 2876 (98,6%) больных.
В 41 случае попытка ИОХГ оказалась неудачной по техническим причинам.
На внепеченочных желчных протоках выполнено 665 (22,8%) вмешательств.
Наружное дренирование гепатикохоледоха через культю пузырного протока по
Холстеду-Пиковскому произведено у 260 (8,9%) пациентов, холедохотомия, дренирование холедоха Т-образным дренажом Кера – у 405 (13,9%).
У 64 (2,2%) пациентов при выполнении холецистэктомии из минидоступа потребовался переход к широкой лапаротомии. Причинами конверсии явились выраженные инфильтративно-воспалительные изменения тканей в зоне оперирования
либо интраоперационные осложнения.
Различные виды интраоперационных и послеоперационных осложнений встретились у 153 (5,2%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 0,8%
(23 больных).
Холецистэктомия из минилапаротомного доступа выполнима у подавляющего
большинства больных острым холециститом в режиме круглосуточного оказания
неотложной хирургической помощи большим контингентам населения. Низкая
травматичность операционного доступа при этих операциях сочетается с возможностью вмешательств на желчном пузыре, в том числе катаральной, флегмонозной и гангренозной его формах, при наличии инфильтрата, местного перитонита,
холедохолитиаза, холангита, механической желтухи.
Кармацких А. Ю., Нишневич Е. В., Столин А. В.
Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета
(зав. – доц. С. А. Чернядьев), кафедра хирургии (зав. – проф. М. И. Прудков)
факультета повышения квалификации и последипломной подготовки
Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
С ПРИМЕНЕНИЕМ ОПЕРАЦИЙ ИЗ МИНИДОСТУПА
Актуальность проблемы лечения механической желтухи обусловлена высокой заболеваемостью осложненными формами желчнокаменной болезни и не уменьшающимися показателями летальности у больных желтухой, которым было выполнено экстренное хирургическое вмешательство. Малоинвазивные хирургические технологии эндоскопического дренирования желчных протоков, навигационной хирургии, лапароскопические и операции из минилапаротомного доступа сни– 15 –
жают риск хирургического лечения. Но до сих пор не определено их место в комплексном лечении больных с холестазом механической природы неопухолевой
этиологии.
Клиника хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. кафедрой – проф. М. И. Прудков) Уральской Государственной медицинской академии специализируется на оказании неотложной хирургической помощи. Ежегодно в клинике выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и протоках по неотложным показаниям. С 1993 г. вмешательства на желчных
путях из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову были выполнены более
чем у 700 больных.
В 2004 г. в неотложном порядке в клинику госпитализировано всего 124 больных с
механической желтухой неопухолевого генеза. Среди поступивших больных мужчин было 29%, женщин – 71%. Возраст больных колебался от 19 до 83 лет, средний возраст равнялся 59,3±3,4 лет. Значительную часть среди них составили
люди пожилого и старческого возраста. Старше 65 лет было 76 (61,3%) больных.
Все дополнительные исследования выполняли больным в течение 2 часов в приемно-диагностическом отделении. Необходимые методы лабораторной и инструментальной диагностики использовали в любое время суток. Всем пациентам
с подозрением на механическую желтуху проводили следующие виды исследований: определение числа лейкоцитов в периферической крови; концентрации билирубина, трансаминазы, -амилазы, мочевины, остаточного азота в сыворотке
крови; анализ осадка мочи; УЗИ органов брюшной полости; эндоскопическую ретроградную холангиографию (ЭРХПГ), рентгенографию грудной клетки. По дополнительным показаниям определяли количество эритроцитов крови, а также гемоглобин, креатинин, щелочную фосфатазу, маркеры вирусного гепатита, сахар,
ПТИ, время свертывания крови, ЭКГ.
По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 34,5% больного. Среднее
число лейкоцитов крови у пациентов – 10,360,44109 в литре. Гипербилирубинемия отмечена в 100% случаев, в среднем 139±22,4 мкмоль/л. В целом, повышение уровня билирубина колебалось от 45 мкмоль/л, до 226 мкмоль/л.
Гиперамилаземия отмечена в 28% случаев, но не превышала 70 мг*л/ч. При уровне амилазы сыворотки выше 100 мг*л/ч проводили дифференциальную диагностику с острым панкреатитом.
УЗИ выполнено у 100% больных с механической желтухой. Метод использовали в
основном для определения причины билиарной обструкции. При этом выявляется
расширение гепатикохоледоха, внутрипеченочных желчных протоков, что является признаком желчной гипертензии. У 58 (46,8%) пациентов выявлены конкременты непосредственно в желчных протоках. Обязательно оценивали УЗИ-признаки острого воспаления в стенке желчного пузыря (длину и толщину желчного
пузыря, а также площадь томографического среза в плоскости максимального
продольного сечения).
Разработанная в клинике диагностическая тактика при холестазе механической
природы основывалась, прежде всего, на концепции срочного устранения причины билиарной обструкции, что обуславливает в первую очередь выполнение
рентгеноконтрастного исследования панкреатобилиарной зоны. Тяжесть состояния больных даже с длительным анамнезом желтухи и печеночно-почечной недостаточностью не является противопоказанием к исследованию за исключением
терминальной стадии заболевания, поскольку уточнение причины желтухи позволяет выбрать оптимальный вариант лечения. Затягивание сроков обследования
больных, несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию, неиз– 16 –
бежно ведет к углублению функциональных и морфологических нарушений печени. В связи с этим тяжесть состояния больных, наоборот, служит фактором, ускоряющим выполнение рентгеноконтрастного исследования желчных путей.
Поэтому всем пациентам с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой без признаков воспаления стенки желчного пузыря, в течение 24 часов с момента поступления была выполнена эндоскопическая декомпрессия с установлением назобилиарного дренажа.
ЭРХПГ была выполнена у 110 (88,8%) больных. Камни в просвете общего желчного и общего печеночного протоков выявлялись как дефекты наполнения различного диаметра (чувствительность ЭРХПГ составила 95%).
Больным холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой и признаками воспаления стенки желчного пузыря – экстренная холецистэктомия с наружным дренированием желчных протоков из минилапаротомного доступа в сроки от 2 до 24 часов с момента поступления.
После исключения другой патологии органов брюшной полости у этих больных во
время диагностической лапароскопии, проводилась минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент».
Холецистэктомия по неотложным показаниям с вмешательством на гепатикохоледохе выполнена у 41 (33,1%) больных с механической желтухой. Холедохолитотомию всегда завершали наружным дренированием желчных путей: по Керу у 25
(61%) больных или Холстеду-Пиковскому у 19 (39%). Преимуществом дренирования холедоха Т-образным дренажом является создание чресфистульного доступа
в протоки и возможность удаления оставленных камней, ликвидации стенозов и
формирования билиодегистивных соустий в послеоперационном периоде.
Поэтому дренаж Кера применяли при выявлении крупных или множественных конкрементов гепатикохоледоха. В остальных случаях предпочтительнее использование дренажа Холстеда-Пиковского.
Пациентам, у которых при исследовании были найдены конкременты в холедохе
(8 больных) на 20–21 сутки послеоперационного периода, после формирования
вокруг дренажа свищевого хода с плотными стенками, выполнялась чресфистульная эндоскопическая санация. У всех больных чресфистульная санация была
эффективна, конкременты удалены. Осложнений не было.
Общая частота послеоперационных осложнений составила 8% (4 наблюдения),
операционная летальность – 2% (1 пациент).
Таким образом, сочетание трансдуоденальных эндоскопических вмешательств у
пациентов с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой без признаков воспаления стенки желчного пузыря, и операций из минилапаротомного доступа у больных с холедохолитиазом, осложненным обтурационной механической желтухой и имеющимися признаками воспаления стенки желчного пузыря, позволяет оптимизировать лечебно-диагностический алгоритм и
улучшить результаты лечения этой патологии.
– 17 –
Кислицин Д. П., Добровольский А. А., Еремеева В. Н.
Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ИЗ МИНИДОСТУПА ПРИ ХОЛЕЛИТИАЗЕ
За период с 2000 по 2005 год на базе отделения хирургии № 1 ОКБ г. Ханты-Мансийска выполнено 146 холецистэктомий из минидоступа при остром и хроническом калькулезном холецистите.
Результаты лечения представлены в таблице.
Нозология
Количество
больных
Пол
муж.
жен.
Средний
возраст
Средний
койко-день
Осложнения
Хронический калькулезный
холецистит
86
18
68
55,2
3,2
0
Острый калькулезный
холецистит
60
12
48
47,3
5,6
2
В группе оперированных больных по поводу хронического и острого холецистита
соотношение мужчин и женщин было соответственно 1 : 3,5 и 1 : 4. Возраст пациентов варьировал от 18 до 89 лет. Длина кожного разреза составила 4,8±0,21 см.
Время выполнения операции составило от 26 до 86 мин. и зависело от степени
воспаления и инфильтрации перивезикального пространства, а также от необходимости вмешательства на гепатикохоледохе. Среднее время вмешательства составило 46,5 мин. В 11 случаях проводилась ИОХГ, в трех – холедохолитоэкстракция, у 5 пациентов наложен ХДА (в одном случае – с использованием металла с памятью формы), дренирование холедоха выполнено у пятерых больных.
Конверсия одна – при выраженном инфильтрате в области шейки желчного пузыря и необходимости мануального контроля при диссекции тканей. Интраоперационных осложнений не наблюдали. В послеоперационном периоде возникло два
осложнения (1,4%) – абсцесс подпеченочного пространства, потребовавший релапаротомии, санации и дренирования брюшной полости и механическая желтуха
на фоне гиподиагностики опухоли гепатикохоледоха, потребовавшей релапаротомии с реканализацией опухоли и выполнения внутреннего дренирования. Летальных исходов не было.
Вывод. Представленный способ санации пациентов с желчнокаменной болезнью
считаем современным и перспективным с точки зрения малой травматичности,
косметического и экономического эффекта, возможности его применения у больных с противопоказаниями для пневмоперитонеума и больных, у которых произведены операции на верхнем этаже брюшной полости. Удобство и безопасность
манипуляций на гепатикохоледохе, возможность наложения билиодигестивных
анастомозов выводят холецистэктомию из минидоступа в ряде ситуаций на первое место.
– 18 –
Лидов П. И., Покровский К. А.
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова, г. Москва
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДА ОТКРЫТОЙ ЛАПАРОСКОПИИ
У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ
ЖЕЛЧНО-КАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ХОЛЕДОХОЛИТИАЗОМ
Сфинктерный аппарат большого сосочка 12-перстной кишки (БСДК) регулирует
поступление желчи в 12-перстную кишку, что имеет большое значение не только
для гомеостазирования пищевого химуса и процессов всасывания питательных
веществ в тонкой кишке, регуляции пищеварения в целом, но и для улучшения качества жизни больного. Сохранение сфинктерного аппарата БСДК при проведении оперативных вмешательств на общем желчном протоке целесообразно.
Цель исследования – разработать тактику лечения больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, с использованием техники открытой лапароскопии при помощи набора «Мини-Ассистент» при различной степени нарушения функции папиллы, изучение изменений функционального состояния БСДК
после оперативного лечения.
Задачи исследования – демонстрация возможности малоинвазивного оперативного лечения больных механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, с сохранением функциональности БСДК (1) и изучение функции последней
в послеоперационном периоде при различной степени ее нарушений (2).
За последние 3 года с использованием методики открытой лапароскопии было
прооперировано 212 больных, страдающих желчно-каменной болезнью. Из них 62
больных, страдающих холедохолитиазом. Средний возраст последних составил
63±14,5 лет( р<0,05). Женщины составили 41 чел. (66%), мужчины – 21 (34%).
Наличие сопутствующих заболеваний имело место во всех случаях: гипертоническая болезнь – 43 чел., ИБС (недостаточность кровообращения 0–1 ст.) – 29 чел.,
постинфарктный кардиосклероз – 19 чел., ХНЗЛ – 11 чел., хронический пиелонефрит – 8 чел., сахарный диабет 2 типа (компенсация) – 13 чел., ожирение
1 ст. – 3 чел. Изменения функции БСДК определялись на основании анамнеза
(наличие панкреатитов, транзиторных и стойких желтух обтурационного характера, холангита), данных сонографического исследования (расширение вне- и
внутрипеченочных протоков, наличие конкрементов, толщина стенки холедоха,
содержимое последнего), данных ФГДС (признаки конкрементов, папиллита), данных фистулографии, чрескожной чреспеченочной и чрескожной чреспузырной
тонкоигольной холангографии, интраоперационно (толщина стенки холедоха, его
содержимое, данные бужирования, холангиографии).
Всех больных с механической желтухой, обусловленной холедохолитиазом, разделили на 3 группы в зависимости от характера клинических проявлений и изменений во внепеченочных желчных протоках, что отражало функциональное состояние функции большого дуоденального сосочка. В 1 группу включили больных
с транзиторной желтухой, которую диагностировали по появлению желчных пигментов в моче, субиктеричности склер, нормальной температуре тела, отсутствии
ультразвуковых изменений в наружных желчных протоках, кратковременности болевого приступа, купирующегося введением спазмолитических препаратов.
Во 2 группу вошли больные с умеренной иктеричностью кожных покровов и склер
в течение приблизительно 2 суток, болевым приступом, требующим инфузионной
терапии, субфебрильной лихорадкой, незначительным расширением холедоха.
В 3 группе у больных отмечались выраженная желтуха 2 и более суток, требующая проведения инфузионной и антибактериальной терапии, расширение холе– 19 –
доха и внутрипеченочных желчных протоков минимум 1 степени, наличие визуализируемых конкрементов, плохой сброс желчи в 12-перстную кишку.
Больные были распределены следующим образом: 1 степень нарушений отмечена у 32 больных (52%), 2 степень – 18 больных (29%), 3 степень – 12 больных
(19%). У 20 больных (31%) для разрешения механической желтухи была наложена
холецистостомия различными методами. При больших потерях желчи, последняя
возвращалась по установленному эндоскопически в тощую кишку полипропиленовому капилляру.
По этой методике разрез кожи производили длиной всего 3–4 см, отступив 3 см
от реберной дуги трансректально. Устанавливались инструменты набора «МиниАссистент».
Выполнялась холецистэктомия. У больных 1 группы выполнялась санация холедоха через пузырный проток, который затем лигировался, либо холедох дренировался по Аббе. У больных 2 группы после ревизии холедоха производили дренирование холедоха по Аббе либо у трети больных выполняли холедохотомию.
Больным 3 группы производили наложение терминолатерального анастомоза по
Кохеру-Мамманэ. У 14 больных операция была закончена первичным швом холедоха, у 34 – дренирование холедоха по Аббе (силиконовый дренаж диаметром
3 мм, направленный в супрадуоденальный отдел холедоха), 14 больным наложен
терминолатеральный холедоходуоденоанастомоз по Кохеру-Мамманэ. Конверсию
производили в 4 случаях по поводу кровотечения из пузырной артерии, выраженного спаечного процесса. В 1 случае имело место ятрогенное повреждение холедоха (без конверсии наложен первичный холедохоледохоанастомоз с дренированием по Аббе).
К релапаротомиям прибегали 3 раза по поводу выпадения дренажа из просвета
холедоха.
Осложнений ближайшего послеоперационного периода практически не отмечено:
у 4 больных – нагноение п/о раны (3 страдали сахарным диабетом). Умерло
2 больных: 1 – от ТЭЛА, 1 – от острого инфаркта миокарда (3%). Средний койкодень составил 18,6.
Для изучения функции БСДК у 10 больных с наложенным терминолатеральным
холедоходуоденоанастомозом в терминальном отделе холедоха оставлялся полипропиленовый капилляр. В п/о периоде по нему имелось незначительное отделяемое до 10–15 мл, прекращающееся к 3 суткам. Уровень амилазы варьировал и
в среднем составил 250 ед. Производилась манометрия при помощи водяного
манометра – отмечено падение давления с 6–10 см водного столба в 1 сутки
до нормальных цифр 2–3 см к 3 суткам. Следует отметить, что у данной группы
больных интраоперационное давление в холедохе составляло в среднем 16 см
водного столба.
На 1 и 3 сутки после операции производили фистулографию. Контраст вводили
под давлением, сопоставимым с давлением в культе холедоха. На 1 сутки отмечено повышенное давление в культе, учащенное сокращение папиллы до 16
в мин, явления дуоденостза. Поступления контраста в наложенный анастомоз не
отмечено ни в одном случае. На 3 сутки количество сокращений и давление приходило в норму, поступление контраста в анастомоз присутствует у 1 больного.
Капилляр извлекали на 10 сутки, при отсутствии отделяемого извлекали контрольный дренаж из брюшной полости. На 6–7 сутки выполнялось рентгеноконтрастное исследование кишечника с бариевой взвесью – рефлюкса за анастомоз
не отмечено ни в одном случае.
– 20 –
Отслежены отдаленные результаты у 5 больных через 1 год – существенных жалоб не отмечено.
Выводы
1.
У больных холедохолитиазом с нарушением функции большого дуоденального сосочка 1 степени объем оперативного лечения должен быть минимален, 2 степени – должна производится адекватная декомпрессия желчных
протоков, 3 степени – следует применять внутреннее дренирование желчных
протоков при помощи наложения терминолатеральных ХДА, которые являются более физиологичными и не компроментируют папиллу.
2.
Возможны манипуляции на холедохе с применением метода открытой лапароскопии, снижающие инвазивность оперативного лечения, количество послеоперационных осложнений, уменьшающие койко-день, снижающие
смертность у больных пожилого возраста с сопутствующей соматической патологией.
3.
При использовании папиллосохраняющих операций функция БСДК восстанавливается полностью в ближайшем послеоперационном периоде, что благодарно влияет на результаты лечения.
Медведев В. М., Усачев Д. В.
Хирургическое отделение № 1
МУЗ «Бугурусланская центральная городская больница»
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
По данным 6-го Всемирного конгресса гастроэнтерологов, 10% населения мира
страдает желчекаменной болезнью (ЖКБ). В настоящее время в России, как и
во всем мире, в хирургическом лечении целого ряда заболеваний, в том числе и
ЖКБ, методом выбора стали минимально инвазивные операции. В лечении ЖКБ
наибольшее распространение получила лапароскопическая холецистэктомия
(ЛХЭ), с успехом применяется холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники (ОЛХЭ). Вместе с тем в ряде случаев при необходимости выполняют и традиционную холецистэктомию (ТХЭ).
По мнению экспертов ВОЗ, для оценки эффективности хирургического лечения
следует считать изучение качества жизни пациента. При этом полагают, что пока
не изучено влияние хирургического лечения на качество жизни в отдаленном периоде, нельзя с полной мерой объективности судить о достоинствах той или иной
операции.
Хирургическая операция по своей сути является прогнозируемым стрессом, следствием которого являются известные и хорошо изученные нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, нейроэндокринной, выделительной систем и др.
Показателем травматичности операционного вмешательства считают изменение
параметров функции внешнего дыхания (ФВД), т. к. выполнение абдоминальных
оперативных вмешательств может сопровождаться снижением легочных объемов
до 50% от исходного уровня.
– 21 –
Многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов убедительно доказывают, что объективная оценка характера и количества анальгетиков также характеризует выраженность хирургического стресса.
Наряду с определением сроков реабилитации пациентов в послеоперационном
периоде, конечным этапом оценки эффективности хирургического лечения следует считать изучение качества жизни пациента.
В настоящее время ЖКБ стала, если можно так выразиться, своего рода уникальной моделью, где в сравнительном аспекте возможно изучение результатов трех
видов хирургических операций.
Целью исследования было изменение параметров ФВД (до и после операции),
определение необходимого количества анальгетиков (и их сочетаний) для достижения адекватной анальгезии в раннем периоде в зависимости от метода операции, а также изучение периода реабилитации и отдаленных результатов лечения
на основании определения качества жизни пациентов.
В нашем хирургическом отделении на 60 коек операции по поводу ЖКБ проводятся всеми тремя способами (ТХЭ, ОЛХЭ И ЛХЭ). ОЛХЭ – с 1998 г. и ЛХЭ –
с 2000 г. За период с 1998 года нами прооперировано 744 больных с ЖКБ, из них
ТХЭ – 175, ЛХЭ – 295, ОЛХЭ – 274. Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу и сопутствующим заболеваниям: ИБС, сложные нарушения ритма
сердца, гипертоническая болезнь 1–3 степени, пневмосклероз и эмфизема легких.
Возраст пациентов колеблется от 28 до 81 года; средний возраст в 1-й группе составил 65,4 года, во второй – 58,7 лет и в 3-й – 63,3 года.
Все пациенты сравниваемых групп были оперированы в плановом порядке (в 70,
80, 74%). В остальных наблюдениях заболевание осложнилось развитием водянки желчного пузыря или эмпиемы желчного пузыря.
Среднее время операции составило при ТХЭ 75 минут, ЛХЭ – 63 минуты, ОЛХЭ –
60 минут. Длина разреза при ТХЭ – 17 см, ОЛХЭ – 5,3 см, ЛХЭ выполнялась по
традиционной методике с наложением карбоксиперитонеума и использованием
4 троакаров.
Изменения параметров ФВД проводили на основании изучения жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объема
форсированного выдоха (ОФВ) в послеоперационном периоде на 2-е сутки
в сравнении с показателями, полученными до операции.
В качестве анальгетиков в раннем послеоперационном периоде использованы три
группы препаратов: нестероидные противовоспалительные препараты (кетонал);
синтетический опиоид (трамал); наркотический анальгетик (промедол). Эффективность обезболивания оценивали по пятибальной шкале Е. М. Левитэ. Анальгезия адекватна, если умеренная боль возникала при движении и кашле, но отсутствовала в покое, что соответствует 4 баллам и выше.
С целью изучения качества жизни пациентов проводилось тестирование больных
и расчет так называемого индекса качества жизни (ИКЖ). Отдаленные результаты
изучали в сроки до 3-х лет от 6 месяцев.
В силу объективных причин мы не смогли изучить изменения уровня стрессовых
гормонов у больных, оперированных по поводу ЖКБ. При изучении параметров,
отражающих ФВД, было установлено, что у пациентов, перенесших минимально
инвазивные операции (ЛХЭ, ОЛХЭ), эти показатели на 2-е сутки после операции
были снижены в меньшей степени, чем у пациентов, перенесших ТХЭ, составили
– 22 –
около 60%, а у пациентов, перенесших ЛХЭ и ОЛХЭ, – порядка 70 и 80% от исходного уровня соответственно.
Наименьшее количество анальгетиков, необходимое для оптимального обезболивания в послеоперационном периоде, отмечено у пациентов в группе ОЛХЭ. В основном здесь обезболивание проводилось в виде монотерапии кетоналом 100 мг
2–3 раза в сутки внутримышечно двое-трое суток (94%), далее пероральный
прием анальгетиков (по требованию). Качество обезболивания оценено в 4–5
баллов.
В группе ЛХЭ на фоне анальгезии кетоналом в 20% наблюдений был дополнительно применен трамал (2–3 дня). Степень обезболивания по шкале Лэвитэ
у пациентов этой группы в 1-е сутки составила 4 балла.
Для достижения адекватной анельгезии у больных, перенесших ТХЭ, в 80% возникла необходимость кроме кетонала дополнительно вводить трамал, в 15% –
промедол 2% 1,0 мл на ночь. Введение препаратов осуществлялось 5–6 суток.
Далее пероральный прием кетонала и трамала – степень обезболивания
по шкале 3–4 балла.
Послеоперационный период в стационаре составил: ТХЭ – 11 дней, ЛХЭ – 5 дней,
ОЛХЭ – 5 дней.
Период послеоперационной реабилитации у пациентов группы ТХЭ в среднем составил 30 дней, группы ЛХЭ – 14 дней, ОЛХЭ – 15 дней.
При изучении ИКЖ были получены следующие результаты: ТХЭ через месяц после операции – 95,5 усл. ед.; ЛХЭ – 127,7 усл. ед.; ОЛХЭ – 129,5 усл. ед. Важно
отметить, что в последующем различия в этих значениях постепенно нивелировались и через 3 года статистически достоверных различий в трех группах практически не было.
Анализируя изученные нами параметры травматичности различных вариантов
оперативного лечения ЖКБ, можно сделать вывод, что ТХЭ является наиболее
травматичным методом хирургического лечения ЖКБ. Снижение ФВД связано при
ТХЭ с пересечением больших мышечно-апоневротических слоев и, соответственно, с болью в области проведения операции, рефлекторно ограничивающей
глубокое дыхание и кашель. Достоверно более значимое снижение ФВД в группе
ЛХЭ в сравнении с группой ОЛХЭ, объясняется диафрагмальной дисфункцией,
возникающей в результате остаточного СО3 в брюшной полости, а также снижением вентиляции базальных отделов легких в результате напряженного интраоперационного пневмоперитонеума.
Из приведенных выше доказательств следует вывод, что проведение минимально
инвазивных операций сопровождается менее агрессивной хирургической травмой,
а вызываемые изменения основных функций жизнедеятельности организма выражены в значительно меньшей степени по сравнению с традиционным вмешательством.
Применение минимально инвазивных операций довольно значительно сокращает
сроки реабилитации больных в ближайшее время после оперативного вмешательства.
– 23 –
Никашин Г. И., Засорин А. А., Барсуков В. Л., Алюков А. Ш.
Уральская Государственная Медицинская Академия, кафедра хирургических
болезней лечебного факультета, 354 Окружной военный клинический
Госпиталь, г. Екатеринбург
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ КАЛЬКУЛЕЗНОМ ХОЛЕЦИСТИТЕ
Желчнокаменная болезнь является одной из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости и составляет по данным отечественных и зарубежных авторов от 14 до 17%. Важное значение имеют общий
объем повреждения тканей, повреждающее действие и его продолжительность
Сведение до минимума травматичности операции и необходимости уменьшения
длительности пребывания пациентов в стационаре и быстрое возвращение их
к нормальной жизни и работе являются основными задачами данной группы оперативных вмешательств. Все это и означает термин «малоинвазивная хирургия».
Цель работы – повести анализ применения малоинвазивных вмешательств при
хроническом калькулезном холецистите.
Материалы и методы исследования. В период с 1995 по 2004 год на базе отделения абдоминальной хирургии 354 окружного военного госпиталя по поводу хронического калькулезного холецистита было прооперировано 680 больных в возрасте от 17 до 82 лет, средний возраст пациентов составил 43,1±5,6 лет. Мужчины
составили 31%, женщины – 69%.
Все пациенты разделены на 3 группы. Первую группу больных составили пациенты, которым была проведена традиционная лапаротомия – 27 (4%).
Лапароскопическая холецистэктомия внедрена в лечебную практику с 1997 года.
Все оперативные вмешательства произведены под общей анестезией с использованием инструментария и аппаратуры фирмы «STORZ» у 86% пациентов. Данные
пациенты – 585 человек – были включены в третью группу.
С 1995 года в лечебную практику при хроническом калькулезном холецистите
в клинике внедрена холецистэктомия из минидоступа с использованием набора
«Мини-Ассистент». Методика применялась нами у 68 (10%) пациентов, которые
составили вторую группу. Появления данного комплекта инструментария позволило практически полностью отказаться от традиционной лапаротомии, которую
мы применяем при интраоперационных осложнениях (кровотечение, которое
нельзя остановить при лапароскопической холецистэктомии или операции из минидоступа). Достоверных отличий в возрастном составе и частоте сопутствующих
заболеваний в группах не было.
Большинство оперативных вмешательств при отсутствии клинических, лабораторных и инструментальных данных за холедохолитиаз мы начинали с лапароскопического доступа. Переход на оперативное вмешательство из минидоступа
нами был произведен в 4 случаях: 2 – массивный спаечный процесс в правом
подреберье после перенесенных ранее операций, в 2 случаях причиной послужили интраоперационные кровотечения, остановка которых была затруднительна
при лапароскопической холецистэктомии. У 2 пациентов потребовался переход на
лапаротомию вследствие повреждения двенадцатиперстной кишки на фоне спаечного процесса в правом подреберье. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии наблюдались нами у 4 (0,5%) пациентов.
Показаниями к холецистэктомии из минидоступа являлся холедохолитиаз подтвержденный клиническими, лабораторными и инструментальными данными; тех– 24 –
нические трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (массивный спаечный процесс в брюшной полости); осложнения при лапароскопической холецистэктомии (интраоперационные кровотечения). Во второй группе осложнений не наблюдалось.
С 2004 года в практику работы внедряется интраоперационная холангиография
при выполнении лапароскопической холецистэктомии. Данная методика выполнена нами у 4 больных, осложнений не было.
Средняя продолжительность операций в третьей группе составила 44,6±6,2 мин,
во второй группе 58,4±4,2 мин в первой группе 62±6,7 (р<0,05). Желчеистечения и
повреждений внепеченочных желчных протоков не наблюдалось. Длительность
пребывания больного в стационаре в третьей группе составила 3,4±1,1суток, во
второй – 4,5±1,5 суток в третьей – 9,1±0,9 (р>0,05). Летальность в первой, второй
и третьей группах составила 0%.
Выводы
1.
Лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора в плановой
хирургии желчнокаменной болезни.
2.
Показаниями к холецистэктомии из минидоступа в плановом лечении желчнокаменной болезни мы считаем технические трудности при выполнении лапароскопической холецистэктомии, возникновение интраоперационных осложнений. К относительным показаниям мы относим необходимость применения интраоперационной холангиографии.
3.
Показания к традиционному лапаротомическому доступу должны быть ограничены.
Никуленков С. Ю., Макаров Ю. А., Солонский С. С.
г. Смоленск
ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИДОСТУПА
ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ПАПИЛЛОСТЕНОЗЕ
Разработанный минилапаротомный доступ, инструменты и методика трансхоледоховой папиллосфинктеротомии (ТХПСТ) облегчают выполнение операций, снижают количество осложнений и экономические затраты при холецистите, осложненном холедохолитиазом и стенозом большого дуоденального сосочка (БДС).
Залог успешной операции из минидоступа – точное знание (по данным УЗИ) варианта ортотопического положения печени, типа ее ворот, глубины гепатодуоденальной связки, характера воспаления в ее зоне и положения желчного пузыря.
Особенность минилапаротомного доступа (3–5 см) – во вскрытии брюшной полости непосредственно над гепатодуоденальной связкой. Продольное рассечение
апоневроза белой линии увеличивает угол оперативного действия на гепатодуоденальной связке, пересечение края прямой мышцы и отведение ее кнаружи создает условия для холецистэктомии. Используем специально разработанные ранорасширители на шарнирном соединении. На рукоятке верхнего крючка находится световод. Относительными противопоказаниями к санации желчных протоков из минидоступа считали глубину гепатодуоденальной связки более 12 см при
закрытом типе ворот печени, рубцовосморщенный желчный пузырь с признаками
билиобилиарного или билиодигестивного свища, плотный массивный околопузырный инфильтрат и абсцесс.
– 25 –
Основным методом интраоперационной диагностики холедохолитиаза и папиллостеноза была фиброхоледохоскопия. Холангиографию выполняли при «пограничном» диаметре общего желчного протока, наличии в анамнезе желтухи и острого
панкреатита (менее 8%).
Желчный пузырь удаляли комбинированным способом. Лигатуры и швы на гепатодуоденальной связке накладывали с помощью вилки и иглодержателя. Конкременты из желчного протока извлекали корзинчатым и баллонным зондами.
Папиллостеноз устраняли специально разработанным папиллотомом. Гибкость и
малый диаметр инструмента позволяли вводить его через канал фиброхоледохоскопа. Папиллотом с закрытым ножом антеградно проводили в двенадцатиперстную кишку. После выдвижения ножа папиллотом извлекали обратно в холедох,
рассекая устье большого дуоденального сосочка и стенозированный канал терминального отдела холедоха. Диаметр созданного отверстия и гемостаз контролировали при повторном проведении холедохоскопа в двенадцатиперстную кишку.
Операцию завершали ушиванием холедохотомического отверстия с оставлением
декомпрессивного дренажа через культю пузырного протока или верхний угол холедохотомического разреза.
ТХПСТ сконструированным папиллотомом выполнили у 108 больных холедохолитиазом и стенозом БДС. Специфических осложнений (панкреатит, кровотечение
из БДС, перфорация стенки 12-перстной кишки) не было. При наблюдении
за больными в течение трех-четырех лет признаков рестеноза БДС не отмечали.
Для сравнения взяты группы больных с эндоскопической (120 больных) и трансдуоденальной папиллосфинктеротомией (103 больных). Установлено, что ТХПСТ
из минидоступа является наиболее легким и быстрым способом восстановления
проходимости большого дуоденального сосочка и терминального отдела холедоха в условиях экстренной хирургии. Выполнение операций на желчном протоке
и большом дуоденальном сосочке из минилапаротомного доступа позволило
улучшить качество лечения больных холедохолитиазом и папиллостенозом, сократить время операций и экономические затраты.
Никонов П. В., Слепых Н. И.
г. Новотроицк, г. Оренбург
КОНТРОЛЬНО-ДИНАМИЧЕСКОЕ УЗИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ
ИЗМЕНЕНИЙ В ЖЕЛЧНОМ ПУЗЫРЕ ПРИ ХОЛЕЦИСТОСТОМИИ
У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
Эффективным методом купирования приступа острого холецистита является декомпрессия желчного пузыря методом чрескожной чреспеченочной холецистостомии под контролем УЗИ. Однако в литературе редко публикуются сведения о динамике сканографических признаков в стенке желчного пузыря у пациентов с холецистостомой.
Показанием к холецистостомии считали наличие у больного клиники острого обтурационного холецистита, подтвержденного УЗИ и безуспешность ликвидации
консервативными мероприятиями блокады желчного пузыря в течение 6–12 часов
у лиц пожилого и старческого возраста.
Под наблюдением находилось 50 пациентов пожилого и старческого возраста
с сопутствующими заболеваниями сердца и легких и др. патологией, которым проведена чрескожная чреспеченочная холецистостомия под местной анестезией и
– 26 –
УЗИ контролем. Одновременно пациенты продолжали получать антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. Так же им проводилась санация желчного
пузыря антисептиками. УЗИ органов гепатобилиарной зоны проводились на серошкальной системе «Тошиба», работающей в режиме реального времени с частотой датчиков 3,5 МГц по стандартным методикам.
Анализ клиники, первичных и контрольных изображений в каждом конкретном
случае позволил проследить состояние больного и динамику воспалительных изменений в желчном пузыре и окружающих органах.
Большинство больных уже в первые часы после холецистостомии отмечали
улучшение общего состояния, уменьшение болевого синдрома и защитного напряжения мышц живота, улучшение дыхательной экскурсии диафрагмы и легких,
уменьшение явлений интоксикации.
Эхографические признаки деструкции воспаленной стенки желчного пузыря в условиях стойкой декомпрессии у 36 пациентов регрессировали на 3–6 сутки, а через 7–19 суток уже не определялись. Основными ультразвуковыми признаками
были: уменьшение размеров желчного пузыря, толщины его стенки и гиперэхогенной зоны вокруг него, лучшая визуализация элементов гепатодуоденальной
связки. В 16 случаях, при инфицированной водянке и эмпиеме желчного пузыря,
на 2–4 день зафиксировано «откатывание» конкремента, обтурирующего выход из
пузыря, и появление окрашенной желчи.
В то же время у 14 больных обнаружены 2 варианта негативного развития УЗИ
признаков. У 9 пациентов различия между регрессирующими клиническими проявлениями и нарастающими сонографическими изменениями в блокированном
пузыре были очевидными уже при первом контрольном УЗИ. Вопреки ожиданию у
этих больных наблюдались более выраженные утолщение и разрыхление стенки
желчного пузыря, нечеткость и неровность ее очертаний, удвоение пузырного контура либо увеличение ширины имевшейся ранее интрамуральной эхопрозрачной
полоски, повышение плотности тканей, окружающей орган, что составляет понятие отрицательной динамики эхографической картины болезни. В динамике при
быстром нарастании изменений в органе толщина стенки увеличивалась на
2-4 мм, ширина интрамуральной эхопрозрачной полосы при удвоении пузырного
контура составляла 2–3 мм. Появление участков гиперэхогенности вокруг органа
свидетельствовало о возникновении воспалительного инфильтрата.
У 5 пациентов изображение желчного пузыря на повторной сонограмме практически не отличалось от предыдущей до холецистостомии. В динамике наблюдалось
медленное нарастание ультразвуковых признаков: толщина стенки увеличивалась
на 1–2 мм, ширина интрамуральной эхопрозрачной полосы при удвоении пузырного контура достигала 1–2 мм. При плавном утяжелении воспаления в органе наблюдалось повышение эхогенности прилежащих к пузырю тканей, включая печеночную. То есть при мнимом благополучии пациентов медленно нарастали воспалительные изменения стенки и перивезикальной зоны.
Констатация отрицательной динамики эхосимптомов болезни при «благополучном» состоянии пациентов в сочетании с клинико-лабораторными исследованиями явилась основанием для оперативного лечения. На операции у 4 больных
обнаружена гангрена блокированного желчного пузыря, у 10 – флегмона. Наличие
рыхлого инфильтрата вокруг очага воспаления зафиксировано у 9 пациентов.
На операции желчный пузырь был запустевший с утолщенными, ригидными, неэластичными стенками, как бы подвешенный на спайках. Во всех наблюдениях
гистологическое исследование операционного материала подтвердило установленный диагноз. Летальных исходов не было.
– 27 –
Таким образом, высокая точность сонографии в определении тяжести воспаления
в стенке желчного пузыря позволяет контролировать течение заболевания и корригировать хирургическую тактику.
Плотникова Е. Ю., Пархоменко И. С., Торгунаков А. П., Белобородова Э. И.
Кемеровская государственная медицинская академия, г. Кемерово
ИНДЕКСЫ РЕГУЛЯТОРНЫХ СИСТЕМ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ДО И ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ
Цель исследования. Комплексное изучение вегетативных нарушений при желчнокаменной болезни до и после холецистэктомии.
Материалы и методы. Было обследовано 68 человек в возрасте 20,161,25 лет.
35 пациентов – с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) до и после лапароскопической
холецистэктомии (ХЭ). Пациенты обследовались перед плановой операцией,
а затем – не ранее чем через 6 месяцев после холецистэктомии. Контрольную
группу составили 33 пациента аналогичного пола и возраста. Для изучения функции вегетативной нервной системы использовался метод математического анализа сердечного ритма по Баевскому Р. М. при помощи разработанной нами компьютерной программы «Корвег», который наиболее полно отражает состояние
адаптационно-компенсаторных механизмов целостного организма, с определением вариативности сердечного ритма и таблицы Вейна-Соловьевой.
Результаты. Вегетативная нервная система регулирует сердечно-сосудистую
деятельность, температуру тела, работу желудочно-кишечного тракта (атонические запоры, слабая перистальтика при симпатикотонии; гипермоторные дискинезии, спастические запоры, поносы при ваготонии.), мочеиспускание, половую
функцию, все виды обмена веществ, эндокринную систему, сон и др. В нашей работе мы вычисляли показатели, характеризующие активность различных звеньев
вегетативной нервной системы, в том числе интегральные показатели (индексы),
характеризующие соотношения первичных показателей: ИН – индекс напряжения
(отражает степень централизации управления ритмом сердца); ИВР – индекс вегетативного равновесия (соотношение активности симпатического и парасимпатического звеньев); КОП – индекс ортостатической пробы (направленность и степень изменения функционирования вегетативной нервной системы, преимущественно симпатического ее отдела).
Обследованные больные предъявляли ряд жалоб, на основании чего нами были
выделены болевой, диспепсический и астеновегетативный синдромы. Больные
жаловались на колющие, давящие или схваткообразные боли в правом подреберье, связанные с погрешностью в диете, а иногда с эмоциональной или физической нагрузкой, а также предъявляли жалобы на утомляемость, приступы сердцебиения, нестабильность артериального давления, повышенную возбудимость,
плохой сон, головокружения.
При объективном обследовании больных кроме наличия пузырных симптомов
в клинической картине часто преобладали эмоциональные и вегетативные расстройства: высокая тревожность, тахикардия, ознобоподобный гиперкинез, наличие белого дермографизма, гипервентиляционный синдром, чрезмерная потливость или сухость кожи. Вегетативная симптоматика была выявлена более чем
у 90% пациентов. Индексы регуляторных систем вегетативной нервной системы
– 28 –
достоверно указывали на преобладание симпатикотонии в покое и в активном ортостазе. Показатели состояния системы регуляции сердечного ритма в обеих исследуемых достоверно не отличались между собой. Сравнительные данные математического анализа сердечного ритма представлены в таблице 1.
Таблица 1
Показатели сердечного ритма у пациентов с ДЖВП
Контроль
ЖКБ
ХЭ
N=33 Мm
N=35 Mm
N=35 Mm
ИН1
31,793,42
178,2127,2***
115,521,7***
ИН2
47,374,88
205,1924,3***
226,0251,28***
ИВР1
55,76,33
292,844,7***
205,3643,2***
ИВР2
63,245,91
295,234,6***
328,927,18***
КОП
1,860,22
1,560,15
1,00,08
Вегетативные показатели
Цифра 1 рядом с показателем означает его значение в положении покоя, цифра
2 – в активном ортостазе.
ИН – индекс напряжения регуляторных систем, ИВР – индекс вегетативного
равновесия, КОП – коэффициент ортопробы.
Достоверность различий с контролем *р<0,05; **р<0,01; ***p<0,001.
Выводы. Показатели состояния системы регуляции сердечного ритма
у исследуемых пациентов с желчнокаменной болезнью подтвердили усиление
симпатической активности и ослабление парасимпатической активности по всем
параметрам, при этом симпатическое влияние усиливалось при нагрузке
у пациентов с ЖКБ до и после холецистэктомии, но несколько улучшились
показатели и парасимпатической регуляции после холецистэктомии. Таким
образом, можно говорить о некотором улучшении моторики желчевыводящих
путей после удаления желчного пузыря.
Прудков М. И., Чернядьев С. А., Совцов С. А., Машкин А. М., Данков М. В.,
Чернов В. Ф., Ручкин В. И., Шаляпин В. Г., Якшиев Ш. Р.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА С ПРИМЕНЕНИЕМ ОПЕРАЦИЙ
ИЗ МАЛЫХ ДОСТУПОВ (проект протокола диагностики и лечения в
Уральском федеральном округе)
Шифр МКБ 10 – К. Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря.
Основные причины: желчнокаменная болезнь (80–90%), поражение стенки пузыря
панкреатическими ферментами, сосудистые изменения, редкие причины (описторхоз, брюшной тиф, дизентерия и т. п.).
Независимо от причины, прогрессирующее течение острого холецистита и возникновение его осложнений чаще всего обусловлено нарастающей пузырной гипертензией и ишемией пузырной стенки. Присоединение неспецифической микрофлоры происходит позднее.
– 29 –
Особенностью острого калькулезного холецистита является многообразие форм
ЖКБ, на фоне которой он возникает: холецистолитиаз (первый приступ), хронический калькулезный холецистит (острый холецистит на фоне хронического), хронический холецистит на фоне холедохолитиаза, рубцового стеноза БСДК, внутренних билиодигестивных свищей, холангита, механической желтухи и т. п.
Наиболее опасны гнойно-деструктивные формы острого холецистита, исход лечения которых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.
Оказание помощи на догоспитальном этапе
Все больные острым холециститом и подозрением на наличие этого заболевание
подлежат немедленному направлению в хирургический стационар с круглосуточным дежурством бригады квалифицированных хирургов, имеющий соответствующую лицензию на оказание неотложной хирургической помощи.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь
крайней тяжестью состояния больных или иными причинами. В этих случаях к лечебно-диагностическому процессу должны быть привлечены вышестоящие
службы оказания неотложной помощи: Центр медицины катастроф (служба санитарной авиации), его региональное отделение или ближайший межрайонный (городской, областной) центр оказания неотложной хирургический помощи.
При транспортировке больного острым аппендицитом в стационар противопоказано применение местного тепла, клизм и слабительных препаратов.
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в
хирургическом стационаре:
– Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого холецистита
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина
и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар
крови, билирубин, амилаза, мочевина (креатинин), АСТ и АЛТ (при наличии желтухи), осадок мочи (общий анализ мочи), определение температуры тела.
– Минимум диагностических исследований при госпитализации больного
Лабораторная диагностика: содержание дейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина
и определение гематокрита в периферической крови (общий анализ крови), сахар
крови, билирубин и креатинин крови, амилаза, АСТ и АЛТ (при наличии желтухи),
определение группы крови и Rh-фактора, кровь на RW, длительность кровотечения и свертываемость крови (ПТИ), осадок мочи.
Специальные исследования:
– общеклинические – ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии
клиники сердечной патологии), рентгенографию легких (всем больным);
– установление или исключение наличия острого холецистита – УЗИ (КТ и МРТ),
ФГДС (при наличии желтухи).
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
По этиологии: калькулезный, описторхозный, т.д.
– 30 –
Клинико-морфорлогические формы:
1.
Катаральный холецистит
2.
Гнойно-деструктивные формы: флегмонозный, гангренозный, перфоративный
По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый, т.д.
Исходы: выздоровление, хронический холецистит (в т.ч. водянка, рубцовое
сморщивание желчного пузыря, формирование внутренних желчных свищей).
Осложнения:
1.
Гепатобилиарная зона: механическая желтуха (сдавление общего печеночного протока напряженной шейкой желчного пузыря), паренхиматозная желтуха (токсический или контактный гепатит), синдром Мириззи, холангиолитиаз (проваливание вклиненного камня в протоки), перихоледохеальный
лимфаденит, холангит, внутренние билиодигестивные свищи
2.
Брюшная полость: перитонит – отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неотграниченный (местный, диффузный, разлитой), по форме воспаления (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по стадиям (реактивная, токсическая, терминальная или полиорганной недостаточности)
3.
Общие: сепсис, пневмония, органные и системные дисфункции, т.п.
Время нахождения больного в приемном покое – 2 часа. Если наличие острого
холецистита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть
госпитализирован в хирургический стационар.
С момента поступления больного в приемный покой первоочередной задачей является экспресс-диагностика перитонита, обтурационных и гнойно-деструктивных
форм острого холецистита.
При поступлении должен развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы, формы воспаления и всех выявленных на этот момент осложнений.
Основой верификации гнойно-деструктивных форм острого холецистита может
служить синдромов обтурации желчного пузыря, воспаления его стенки и воспалительного ответа.
Формулировка развернутого диагноза
Примеры:
– Острый калькулезный деструктивный холецистит. (Предполагается наличие
желчнокаменной болезни и гнойно-деструктивной формы острого холецистита.
Признаков патологии протоков, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет.)
– Катаральный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вклиненный камень
БСДК. Механическая желтуха. (Предполагатся желчнокаменная болезнь, холецисто- и халангиолитиаз. Острая блокада фатерова сосочка одним и из конкрементов. Как следствие – механическая желтуха. Патологический процесс
в желчном пузыре вторичный и не носит обтурационного характера).
– 31 –
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ (в т.ч. пробная терапия)
1.
Консервативное лечение наиболее целесообразно при остром катаральном
холецистите.
2.
Пробное консервативное лечение допустимо при неясной форме воспаления
желчного пузыря.
3.
–
Полное купирование (деблокада пузыря, полное исчезновение спонтанной боли и болезненности при пальпации) в течение 5–6 часов подтверждает катаральный характер воспаления.
–
Полная или частичная (сокращение размеров пальпирующегося пузыря,
уменьшение боли и болезненности) неэффективность терапии подтверждает гнойно-деструктивный характер воспаления желчного пузыря
и (или) сохраняющуюся обтурацию.
–
Высокая частота «слепых» (без отражения формы воспаления и обтурации) дооперационных диагнозов является следствием недостаточной
квалификации или технической оснащенности дежурной бригады.
В случаях ограничения лечебной тактики консервативными мероприятиями,
особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:
–
ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления,
–
нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
1.
При выявлении острого холецистита, осложненного неотграниченным перитонитом, показана неотложная операция.
2.
При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, а также при неэффективности попытки консервативного купирования острого холецистита в течение 5–6 часов показана неотложная операция. Для уточнения формы воспаления следует использовать лапароскопию.
3.
Улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров
напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной операции.
4.
При отсутствии перитонита и условий для выполнения неотложной операции
в ночное время, она может быть отложена до утра.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам
и в сжатые сроки. Основаниями для нее являются: распространенный перитонит,
сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции. Допустима ее обоснованная замена соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.
– 32 –
Антибиотикопрофилактика инфекционных послеоперационых осложнений производится за 30–40 минут до оперативного вмешательства.
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Наиболее целесообразными видами анестезиологического пособия являются
эдотрахеальный наркоз и комбинированные виды обезболивания.
При выполнении холецистостомии, чрескожных чреспечепечных и эндоскопических пероральных вмешательств может использоваться местная анестезия с современной седационой поддержкой.
Наличие признаков распространенного перитонита является показанием к применению эндотрахеального наркоза с миорелаксацией.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
1.
С тактической точки зрения (при отсутствии перитонита) целесообразно выделение трех основных групп больных:
–
пациенты острым холециститом без признаков патологических изменений в системе желчных протоков. Как правило, осуществима одномоментная трансабдоминальная хирургическая коррекция, во время операции нет необходимости исследовать протоки, вмешательства несложны и непродолжительны;
–
пациенты острым холециститом с признаками хронических изменений
в желчных протоках (холангиолитиаз, стеноз БСДК и т. п.). Одномоментное хирургическое лечение значительно сложнее, требует интраоперационной ревизии и санации протоковой системы, использования более
сложного оборудования, а также участия хирургов высокой квалификации. У части пациентов лечение может оказаться этапным, первый
этап – неотложная трансабдоминальная операция (главенствующая угроза – перитонит), второй – плановая эндоскопическое вмешательство
на БСДК, чресфистульная или чрескожная чреспеченочная санация
протоков;
–
пациенты острым холециститом, возникающим вследствие ургентных
патологических изменений в желчных протоках (механическая желтуха,
острый гнойный холангит). Наиболее тяжелый контингент больных.
Одномоментное хирургическое лечение технически сложно и рискованно. Нередко требуется этапное лечение, причем первым его этапом
оказывается декомпрессивная (механическая желтуха) или дренирующая протоки (обтурационный гнойный холангит) операция*. Окончательная хирургическая коррекция билиарного тракта может выполняться у таких пациентов в плановом порядке после ликвидации ургентного процесса в протоках.
* Исключение составляют больные синдромом Мириззи, у которых конкремент вклинен в холецистохоледохеальном свище и вызывает 2 разных патологических процесса: обтурационный
калькулезный холецистит и острую обтурацию гепатикохоледоха (механическая желтуха в сочетании с обтурационым гнойным холангитом). Их лечение следует начинать с трансабдоминальной операции (эндоскопические вмешательства на БСДК редко приводят к успеху, при этом существует угроза перитонита).
2.
При прочих равных условиях предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т. д.
3.
Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно
отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидоступ,
– 33 –
видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказания
к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта
оперирующей бригады.
4.
Наличие сопутствующего острого отека поджелудочной железе не является
противопоказанием к холецистэктомии.
5.
Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосдов и т. п.) при остром холецистите лучше не ушивать.
6.
Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должны
проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное
удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).
7.
Удаленный желчный пузырь для верификации диагноза должен быть направлен на гистологическое исследование. Предварительное продольное рассечение и осмотр его слизистой оболочки оперирующим хирургом повышает
точность диагностики.
8.
Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам.
ЭТАПНАЯ ТАКТИКА
1.
У больных с сочетанным поражением желчного пузыря и протоков при высоком операционном риске допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока (Т-образный дренаж), планируя коррекцию других
изменений в послеоперационном периоде.
2.
Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью
операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного
пузыря, а в исключительных случаях, холецистостомия (минидоступ, лапароскопия).
3.
Хирургическую коррекцию оставшихся изменений (холецистэктомия после
холецистостомии, ЭПТ, чрескожные чреспеченочные вмешательства, чресфистульное удаление камней) лучше выполнять после улучшения состояния
пациента в условиях специализированного хирургического стационара, располагающего необходимым оборудованием и специалистами.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД
Общий анализ крови назначается на следующий день и на 6–7 сутки после операции, а также за сутки перед выпиской, независимо от длительности госпитализации.
Швы снимают на 7–10 сутки после любого способа холецистэктомии.
Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, ВТЭК,
реабилитация
1.
Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной холецистэктомии – 10–12 суток, общая продолжительность нетрудоспособности – 40–60
дней.
– 34 –
2.
При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных
острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, минидоступ) в 2–4 раза меньше, чем после открытой операции.
3.
В случае ранней выписки на 7–8 сутки назначается явка в хирурический стационар для контрольного осмотра и снятия швов, общая продолжительность
нетрудоспосбности – 14–21 день.
4.
Направление на санаторно-курортное долечивание в отделения реабилитации (в соответствии с совместным приказом МЗ РФ и ФСС РФ № 190/355
от 14.09.01 г.).
Диспансеризация
Стандарты аппаратно-инструментального обеспечения:
– аппарат УЗИ;
– фиброгастродуоденоскоп;
– наркозный аппарат;
– электрохирургический блок;
– операционный стол с возможностью изменения положения больного (правый
бок, левый бок, положения Фовлера и Тренделенбурга) и интраоперационной
холангиографии;
– рентгеновский аппарат, используемый в условиях операционной;
– общехирургический набор инструментов;
– атравматические нити для наложения швов на желчные протоки;
– комплект оборудования и инструментов для диагностической лапароскопии;
– набор инструментов для операций из минидоступа (комплектация «Мини-Ассистент» для операций на желчном пузыре и протоках).
Дополнительное оборудование для стационаров, обслуживающих свыше 100 000
населения:
– холедохоскоп;
– эндовидеохирургический комплекс оборудования и инструментов (комплектация для эндовидеохирургической холецистэктомии);
– манипяляционный фибродуоденоскоп с электрохирургическим блоком и набором электродов для эндоскопической папиллотомии;
– рентгеновский аппарат с ЭОУ.
Дополнительное оборудование для хирургических центров областного уровня и
специализированных хирургических клиник:
– диагностический фиброхолангиоскоп;
– манипуляционный фиброхолангиоскоп с набором инструментов для чресфистульной санации желчных протоков;
– контактный литотриптор с набором эндоскопических зондов;
– наборы для чрескожной чреспеченочной холангиостомии и эндобилиарного
стентирования;
– 35 –
– КТ;
– оборудование для МРТ-холангиорафии.
Приложение
Уральское соглашение по острому холециститу
РЕЗОЛЮЦИЯ
Пленума правления Российской ассоциации эндоскопической
хирургии и уральской межрегиональной конференции хирургов
«Хирургия деструктивного холецистита»
Острый холецистит является одним из наиболее частых неотложных хирургических заболеваний. Особенно опасны его деструктивные формы, исход лечения которых прямо зависит от своевременности определения показаний к операции.
В большинстве случаев причиной заболевания является холелитиаз и обусловленные им изменения в билиарном тракте. Современная диагностика и хирургическое лечение острого холецистита требуют наличия различного специального
оборудования и участия врачей различных специальностей, в том числе не входящих в состав стандартной хирургической бригады.
В настоящее время значительное число хирургических стационаров стали располагать всей необходимой аппаратурой для лабораторных исследований, УЗИ,
рентгенотелевидения и эндоскопии, КТ, МРТ и высококвалифицированными кадрами, способными использовать ее круглосуточно. В таких условиях появилась
возможность существенно улучшить помощь больным острым холециститом и сократить сроки ее оказания.
Для достижения этой цели необходимо соблюдение следующих условий:
1.
Первоочередной задачей должна стать экспресс-диагностика обтурационных
и гнойно-деструктивных форм острого холецистита, начиная с момента поступления больных в приемный покой.
2.
Диагноз острого холецистита в хирургическом стационаре должен включать
в себя форму воспаления. Основой верификации могут служить признаки
калькулезной обтурации желчного пузыря, гнойно-деструктивных изменений
в его стенке (флегмона, гангрена и т.п.) и реакции брюшины по клинико-лабораторным данным, УЗИ и результатам диагностической лапароскопии.
3.
При выявлении обструкции желчного пузыря, тем более гнойно-деструктивных форм острого холецистита, показана неотложная операция. При отсутствии перитонита операции, приходящиеся на ночное время, могут быть отложены до утра.
4.
При ограничении лечебной тактики консервативными мероприятиями, особенно у больных с высоким операционным риском, следует учитывать:
–
ограниченность возможностей консервативного лечения обтурационного холецистита и его полную бесперспективность после присоединения гнойно-деструктивного воспаления,
–
нецелесообразность антибактериальной терапии собственно обтурационного холецистита,
–
улучшение состояния больного, уменьшение боли и сокращение размеров напряженного желчного пузыря не являются критериями купирования патологического процесса и основаниями для отмены неотложной
операции.
– 36 –
5.
Предоперационную подготовку, в том числе антибактериальную профилактику послеоперационных гнойных осложнений, следует проводить по общепринятым показаниям и в сжатые сроки. Допустима ее обоснованная замена
соответствующей инфузионной терапией в ходе наркоза и операции.
6.
Операцией выбора следует считать холецистэктомию. Предпочтение должно
отдаваться минимально инвазивным способам ее выполнения (минидоступ,
видеолапароскопия) с учетом медицинских показаний и противопоказаний
к каждому методу, оснащенности конкретного лечебного учреждения и опыта
оперирующей бригады. Ложе желчного пузыря после обработки (электрокоагуляция, лазер, прошивание кровоточащих сосдов и т. п.) при остром холецистите лучше не ушивать.
7.
Диагностика с коррекцией выявленной патологии протоков и большого сосочка двенадцатиперстной кишки у больных острым холециститом должна
проводиться до абдоминальной операции, во время ее выполнения и в послеоперационном периоде (ЭПТ и папиллодилатация, интраоперационное
удаление камней, чрездренажная и чресфистульная инструментальная санация желчных протоков, дистанционная ударно-волновая и контактная литотрипсии, чрескожные чреспеченочные вмешательства).
8.
Предпочтительной является одноэтапная хирургическая коррекция всех патологических изменений в желчном пузыре, протоках, большом сосочке двенадцатиперстной кишки, брюшной полости и т. д.
9.
У больных с высоким операционным риском допустимо ограничиваться холецистэктомией и восстановлением желчеоттока, планируя коррекцию других
изменений в послеоперационном периоде. Для купирования острого холецистита у лиц с предельно высокой степенью операционного риска могут использоваться навигационные пункции желчного пузыря, а в исключительных
случаях – холецистостомия (минидоступ, лапароскопия).
10. При экспертизе уровня качества лечения следует учитывать, что оптимальная продолжительность госпитализации и общей реабилитации больных
острым холециститом после минимально инвазивной холецистэктомии (видеолапароскопия, минидоступ) в 2–4 раза меньше, чем после открытой операции.
Резолюция одобрена Совещанием главных хирургов Уральского и Приволжского федеральных округов.
20 сентября 2002, г. Екатеринбург
– 37 –
Прудков М. И., Титов К. В., Ичаловский И. А., Шушанов А. П.
Кафедра хирургических болезней факультета усовершенствования врачей
УрГМА, г. Екатеринбург
ПОВТОРНЫЕ И РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
НА ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКАХ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТЕХНОЛОГИЙ И ИНСТРУМЕНТАРИЯ
ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ ИЗ УМЕНЬШЕННОГО ДОСТУПА
В настоящее время открытые операции из уменьшенного доступа с применением
инструментов и эндохирургической техники оперирования можно считать устоявшейся технологией. Сегодня они применяются в десятках и сотнях стационаров
по всей стране, в том числе в общей сети небольших и неспециализированных
стационаров практического здравоохранения.
Спектр операций из уменьшенного доступа постоянно расширяется, исследуются
возможности использования инструментария «Мини-Ассистент» («М-А») и приемов эндохирургического оперирования из малых доступов (ЭО МД) при различной
абдоминальной патологии. В нашей клинике ведется работа в этом направлении
при повторных и реконструктивных операциях на внепеченочных желчных протоках.
За период с 1995 по 2004 гг. по поводу патологии внепеченочных желчных протоков при постхолецистэктомическом синдроме (ПХЭС) в нашей клинике было прооперировано 163 пациента. Из них у 90 (55,2%) больных операция выполнена
с использованием инструментов «М-А» и приемов ЭО МД.
Данные по операциям, выполненным с использованием инструментария «М-А» и
приемов ЭО МД, представлены в таблице 1.
Таблица 1
Повторные и реконструктивные операции, выполненные с использованием
инструментария «Мини-Ассистент» и приемов эндохирургического
оперирования из малых доступов
1. Холедохолитотомия с дренированием холедоха по Керу
39 (43,3%)
2. Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) по Юрашу
10 (11,1%)
3. Гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на выключенной по Ру петле тонкой кишки
41 (45,6%)
Из них: – по поводу высоких стриктур общего печеночного протока
25
– по поводу низких стриктур холедоха
8
– по поводу хр. рецидивирующего рефлюкс-холангита (функционирующий ХДА)
5
– прочие
3
У 39 (43,3%) пациентов с резидуальным холедохолитиазом при наличии крупного
конкремента, множественных конкрементов или при невозможности выполнить
эндоскопическую санацию (парафатериальный дивертикул, резекция желудка
по Бильрот-2) произведена повторная операция в объеме стандартной минилапаротомии, холедохолитотомии с дренированием холедоха по Керу.
Билиодигестивное соустье между 12-перстной кишкой и холедохом при патологии
терминального отдела последнего (продленная стриктура, крупный конкремент)
было сформировано 10 (11,1%) пациентам. Невозможность эндоскопической санации была обусловлена теми же причинами, что указаны выше.
– 38 –
При доброкачественных стриктурах внепеченочных желчных протоков гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле тонкой кишки является в нашей клинике операцией выбора. Эта операция выполнена 105 пациентам из 163 с ПХЭС.
У 41 из 105 больных ГЕА был сформирован с использованием инструментов
«М-А» и приемов ЭО МД, у 6 пришлось выполнить конверсию на широкий доступ.
При стриктурах общего печеночного протока (ОПП) 2 и 3 типа по Бисмуту для выделения долевых протоков мы применяли ультразвуковой хирургический аспиратор «CUSA EXcel». С 2000 года формирование ГЕА мы выполняли непрерывным
однорядным швом атравматической нитью по оригинальной методике (заявка на
изобретение № 2004107215 от 10.03.2004 г.).
Из 41 оперированного больного у 25 ГЕА был сформирован по поводу высокой
рубцовой посттравматической стриктуры ОПП. У 8 пациентов ГЕА был наложен
по поводу стриктуры терминального отдела холедоха при невозможности эндоскопической коррекции (продленная рубцовая стриктура, парафатериальный дивертикул, резекция желудка по Бильрот-2). У 5 больных до реконструктивной операции имел место функционирующий ХДА с клиническими проявлениями хронического рецидивирующего рефлюкс-холангита. Для ликвидации воспалительного процесса в желчных путях этим пациентам выполнен ГЕА с разобщением ХДА и ушиванием раны 12-перстной кишки.
Из прочих к группе больных, оперированных в объеме ГЕА с использованием инструментов «М-А» и приемов ЭО МД, мы также отнесли еще троих пациентов:
двоих с кистами ОПП и одного – с атрезией ОПП, хронической рецидивирующей
механической желтухой.
Параметры операционной раны при уменьшенном доступе с применением инструментария «М-А» имеют свои особенности. Для сравнительной оценки площадей
и объемов операционных ран при широком и уменьшенном доступах нами была
выполнена серия экспериментальных исследований на 15 нефиксированных трупах.
Расчетная часть работы проведена на кафедре высшей математики УГТУ (УПИ)
г. Екатеринбурга. Основываясь на экспериментальных размерах, были рассчитаны площади зоны оперирования и объемы операционной раны в обоих случаях
при допущении, что форма раны близка к эллипсоидному усеченному конусу.
Данные по экспериментальной оценке эффективности малых доступов при использовании инструментов «Мини-Ассистент» приведены в таблице 2.
– 39 –
Таблица 2
Экспериментальная оценка эффективности малых доступов при
использовании инструментов «Мини-Ассистент»
Глубина раны, см
Площадь зоны
оперирования, см2
Объем операционной
раны, см3
Длина разреза, см
Глубина раны, см
Площадь зоны
оперирования, см2
Объем операционной
раны, см3
М


Уменьшенный доступ
Длина разреза, см
Широкий доступ
13,5

1,6
10,4

1,2
58,0

11,0
869,9

247,0
6,3

0, 8
10,4

1,2
53,8

10,3
394,5

98,6
Приведенные в таблице расчетные данные площади зоны оперирования при широком и уменьшенном доступах мало отличаются друг от друга, но объем операционной раны при широком доступе более чем в два раза превышал таковой при
уменьшенном.
Таким образом, площадь зоны оперирования при уменьшенном доступе с применением набора инструментов «Мини-Ассистент» практически идентична площади
зоны оперирования при широком доступе. А разницу в объемах операционной
раны мы склонны объяснить тем, что при широком доступе большой объем дополнительно занимают обкладочный материал, ретракторы ранорасширителя и
руки хирургов, раздвигающих органы и ткани брюшной полости.
При отсутствии выраженности спаечного процесса, кольцо ранорасширителя
«Мини-Ассистент» с ретракторами позволяло создавать в ране через относительно небольшой разрез значительное по объему операционное пространство,
стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и, в то же время, быстро изменять его в соответствии с хирургической ситуацией. При этом обеспечивалось хорошее освещение зоны оперирования, прямое визуальное наблюдение
за ходом операции и свобода манипулирования инструментами. Форма и размеры
используемых в наборе «Мини-Ассистент» хирургических инструментов рассчитаны в соответствии с параметрами малого хирургического доступа и типовыми
хирургическими процедурами, что позволяло эффективно выполнить все этапы
хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках не только при
повторных, но и при реконструктивных операциях.
Таким образом, при открытых операциях мы считаем целесообразным применение инструментов «М-А» и эндохирургической техники оперирования, которые позволяют уменьшить травматичность операции и выполнить весь объем необходимых хирургических манипуляций, в том числе наложение прецизионного адаптационного шва гепатикоеюноанастомоза.
– 40 –
Прудков М. И., Карташов А. В., Мейлах Б. Л.
Городская клиническая больница № 7, городская клиническая больница № 40,
г. Екатеринбург
ТЕРМИЧЕСКАЯ МУКОКЛАЗИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
СО СВИЩАМИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ
Лечение больных со свищами желчного пузыря является актуальной хирургической проблемой. Несмотря на внедрение в хирургическую практику малоинвазивных и малотравматичных технологий, холецистостомию не удается исключить
из хирургической практики. Такие вмешательства приходится выполнять больным
с крайними степенями операционного риска. При этом не всегда удается выполнить холецистэктомию даже в плановом порядке после купирования всех ургентных состояний.
Наличие желчного свища значительно снижает качество жизни. После чресфистульной санации желчевыводящих путей от камней и закрытия холецистостомы
нередко развивается рецидив ЖКБ, повторные приступы острого холецистита и
другие осложнения.
Мукоклазия желчного пузыря (деструкция слизистой оболочки) ведет к склерозированию, облитерации его просвета и выздоровлению. Факторы воздействия на
слизистую оболочку делятся на химические и физические. Применение последних
предпочтительнее, что связано с возможностью их более точного дозирования,
а также отсутствием токсического эффекта.
Нами разработан и используется метод термической мукоклазии желчного пузыря
текущим паром. Сконструирован и изготовлен аппарат для термодеструкции.
Время экспозиции установлено экспериментально с учетом разности температуры
в полости и на поверхности желчного пузыря, теплопроводности тканей, толщины
стенки, объема желчного пузыря, разности температур тела и пара.
Суть метода заключается в следующем. После стихания воспалительных явлений
и формирования желчного свища проводится чресфистульная эндоскопическая
санация желчного пузыря и, при необходимости, протоковой системы. Эндоскопически производится «отключение» желчного пузыря путем диатермокоагуляции
устья пузырного протока и/или инфильтрацией спирто-новокаиновой смесью.
Надежность блокирования пузырного протока контролируется с помощью чрездренажной холецистографии. Затем производится обработка полости желчного
пузыря паром под поверхностным внутривенным наркозом на спонтанном дыхании. Проникновение пара в протоковую систему исключается двумя независимыми факторами: эндоскопическим «отключением» желчного пузыря и конструкцией аппарата, которая предусматривает принудительное отведение отработанного пара наружу, в связи с чем обработка полости желчного пузыря ведется при
давлении ниже давления в брюшной полости. После сеанса мукоклазии восстанавливается дренажная трубка. Через 2-3 недели после отторжения некротизированных тканей производится контрольная холецистоскопия. В случае полной деструкции слизистой оболочки дренажная трубка удаляется, иначе проводится повторный сеанс мукоклазии.
По данной методике пролечено 58 больных в возрасте от 55 до 91 года. Средний
возраст составил 74 года. Средний койко-день составил 14 дней (7 дней – предоперационный и 7 – послеоперационный). При УЗИ-контроле к концу 4-й недели
полость желчного пузыря не дифференцировалась.
– 41 –
После отработки методики и усовершенствования инструмента, осложнений
не отменено кроме незначительных поверхностных ожогов кожи вокруг свища.
Рецидивов ЖКБ не отмечено.
Считаем, что термическая мукоклазия текучим паром применима в лечении больных со свищами желчного пузыря с высокими степенями операционного риска.
Пшиков Т. И., Агапов В. В.
Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского, г. Саратов
МЕТОДИКА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СПОСОБАХ ВЫПОЛНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЙ
Оценка влияния операционной травмы на состояние функциональных систем
непосредственно во время операции и в раннем послеоперационном периоде
является достаточно непростой задачей. В конечном счете, изменения
деятельности функциональных систем во время операции зависят от трех
основных составляющих: исходного состояния пациента, операционной травмы и
качества нейровегетативной защиты, обеспечиваемой анестезиологическим
пособием.
В качестве метода оценки влияния операционного стресса на организм пациента
при различных способах выполнения холецистэктомий нами была избрана
методика холтеровского мониторирования, позволяющая постоянно оценивать
состояние сердечно-сосудистой системы. В качестве критериев сравнительной
оценки была избрана частота гемодинамически значимых событий (ГДС). К
последним были отнесены: эпизоды брадикардии с частотой сердечных
сокращений ниже 60 в 1 минуту продолжительностью свыше 59 секунд; эпизоды
тахикардии с частотой сердечных сокращений выше 100 в 1 минуту
продолжительностью свыше 59 секунд; эпизоды групповых экстрасистолий;
эпизоды множественных экстрасистолий (5 и более в течении 1 минуты). Число
таких событий в течение часа мы обозначили как гемодинамический коэффициент
(ГК).
Изучение данных интраоперационного холтеровского мониторирования было
проведено у 60 пациентов с хроническим калькулезным холециститом. 20
больным была выполнена открытая холецистэктомия из верхнесрединного
доступа, 20 – лапароскопическая холецистэктомия и 20 – холецистэктомия из
минидоступа. Все пациенты были старше 60 лет, ни один из них до операции не
имел стойких нарушений сердечного ритма.
Анализ проводился раздельно по этапам операции: вводный наркоз, выполнение
оперативного доступа, работа на элементах печеночно-двенадцатиперстной
связки и удаление желчного пузыря, также анализировались интегральные
показатели за все время операции.
Наиболее выраженные изменения во всех группах пациентов были выявлены на
этапе вводного наркоза. При исходных значениях ГК 3,2+1,3 на вводном наркозе
он составлял 7,4+2,9.
На этапе выполнения оперативного доступа наиболее выраженные изменения
были отмечены при традиционной холецистэктомии (ГК 6,1+2,0). Изменения при
выполнении малоинвазивных доступов были менее выражены и не имели
существенных различий между собой (ГК 4,1+1,3).
– 42 –
На этапах работы на печеночно-двенадцатиперстной связке и удаления желчного
пузыря наиболее четко проявлялись различия в реакции различных групп
пациентов. Средняя частота экстрасистолий и значение гемодинамического
коэффициента существенно отличались: у пациентов, которым выполнялась
открытая
холецистэктомия,
ГК
составил
5,9+1,8,
лапароскопическая
холецистэктомия – 5,0+1,3, холецистэктомия из минидоступа – 3,9+1,4.
Проведенные исследования позволили прийти к следующим выводам:
1.
Изучение результатов интраоперационного холтеровского мониторирования
позволяет провести сравнительную оценку влияния операционной травмы на
состояние функциональных систем пациентов при различных вариантах
выполнения холецистэктомий между группами пациентов.
2.
Среди различных вариантов вмешательств наиболее выраженные
изменения сердечного ритма отмечены при открытой холецистэктомии,
менее выраженные, но статистически достоверные отличия отмечены при
ЛХЭ. При МХЭ изменения показателей были, но они не достигали величины
статистической достоверности.
Пугаев А. В., Лидов П. И., Негребов М. Г., Покровский К. А., Александров Л. В.
Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ММА
им. И. М. Сеченова (зав. кафедрой акад. Н. О. Миланов), Городская клиническая
больница № 67 (директор проф. А. М. Адаменко), г. Москва
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ В ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ЖКБ
Хирургическое лечение больных с механической желтухой, обусловленной желчнокаменной болезнью (ЖКБ) – по настоящий день актуальная проблема, что связано не только с ростом числа таких больных и анатомо-патогенетическими вариантами течения болезни, но также с отсутствием единой доктрины по выбору
срочности и способа оперативной коррекции данной патологии. Не случайно за
последние годы утвердились приверженцы первично паллиативных методик декомпрессии желчных протоков (чрескожных антеградных декомпрессий, транспапиллярных эндоскопических, наружного желчевыведения с использованием желчного пузыря и др.) и радикальных одномоментных операций.
С 1995 по 2004 гг. нами пролечено 607 больных с механической желтухой, обусловленной ЖКБ. За десятилетний промежуток времени тактические подходы к
лечению «доброкачественной» механической желтухи в нашей клинике несколько
изменились. Так, с 1998 года мы остановили свой выбор на папиллосохраняющих
операциях на желчных протоках. Основанием для формирования подобной тактики послужили физиологические основы пищеварения и изучение работы сфинктерного аппарата БСДК в норме и патологии. Это, в свою очередь, предопределило сужение показаний к ретроградным эндоскопическим способам разрешения
механической желтухи, обусловленной ЖКБ. Эндоскопическую папиллотомию
применяли в исключительных случаях (48 больных) при рецидивном или резидуальном холедохолитиазе, а также при невозможности использования желчного
пузыря для наружного желчеотведения у соматически тяжелых больных. Летальность в этой группе составила 8,3%.
Из 559 больных транзиторная механическая желтуха отмечена в 290 (51,9%) наблюдений, клинически выраженная без холангита – в 162 (29%), с холангитом –
– 43 –
в 107 (19,1%). Как показали наши дальнейшие исследования, подобное разделение пациентов по клиническому течению желтухи являлось наиболее точным ранним клиническим критерием, отображающим степень (I, II, III) нарушения функции
папиллы (НФП).
Проведенный анализ хирургической летальности по основным хирургическим нозологиям показал значительное преимущество малоинвазивных способов хирургического лечения по сравнению с традиционной лапаротомией, а также однозначное преимущество неинтубационных видов наркоза в ургентной ситуации.
К тому же радикальные операции (15) на высоте желтухи сопровождались высокой летальностью, достигшей 20%.
Эти обстоятельства стали отправной точкой для применения двухэтапной оперативной тактики лечения некупирующейся желтухи (отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 24–36 часов), обусловленной ЖКБ, встретившейся у
169 больных (30,2%). Первым этапом стремились ликвидировать желтуху максимально щадящим способом, а вторым выполнить радикальную операцию. Наиболее эффективными для ликвидации желтухи (98,15%) оказались результаты наружного прицельного дренирования желчного пузыря из минидоступа, выполненного под местной анестезией (несостоятельность холецистостомы возникла
в 0,9%). Эффективность лапароскопического дренирования желчного пузыря оказалась ниже (77,1%), а у 5 больных возник желчный перитонит (14,3 % случаев).
Через 2–4 недели после подготовки, включающей комплекс диагностических и лечебных мероприятий, проводили отсроченную операцию традиционным (350
больных – 1 группа) или открытым лапароскопическим (201 больной – 2 группа)
способом. Последний способ применяли преимущественно у больных пожилого и
старческого возраста с клинически значимыми сопутствующими заболеваниями
с анестезиологическим риском IV–V степени. С целью точной диагностики состояния протоковой системы и для сокращения времени операции у этой категории
больных с 2002 г. мы стали использовать чрескожную чреспузырную холецистохолангиографию (35 исследований), выполняемую непосредственно перед вмешательством с целью своевременной ликвидации возможных осложнений метода.
Методика открытой лапароскопической холецистэктомии предусматривала транректальный минидоступ (3–5 см) в правом подреберье, отступив 2–3 см от края
реберной дуги, установление набора «Мини-ассистент», полное рассечение спаек
от нижней поверхности печени, непосредственно холецистэктомию. Выбор варианта операции на холедохе зависел от степени (1–3) нарушения функции папиллы
(НФП), которую устанавливали окончательно интраоперационно после устранения
механического фактора препятствия оттоку желчи (камни, микролиты, слизистогнойные пробки). При этом интраоперационными критериями НФП являлись: диаметр холедоха в терминальном отделе (по данным холангиографии); наличие патологического рефлюкса контраста в вирсунгов и во внутрипеченочные желчные
протоки; время и полноценность эвакуации контрастного вещества через папиллу;
изменение диаметра протока после декомпрессии (по данным холангиографии),
наличие рубцовых поражений БСДК (проходимость папиллы при зондировании).
В зависимости от степени НФП выполняли следующие варианты вмешательств:
у больных с НФП I проводили санацию холедоха через пузырный проток с его легированием либо дренированием по Аббе; при НФП II производили лаваж холедоха и его дренирование по Аббе либо у трети больных выполняли холедохолитотомию с прецизионным ушиванием протока и его дренированием по Аббе; при
НФП III – холедохолитотомию завершали термино-латеральной холедоходуоденостомией по Кохеру-Мамманэ или анастомозом бок в бок. По окончанию опера– 44 –
ции дренажи выводили в максимально отлогом месте в правом подреберье, что
осуществляли под контролем зрения путем прокола брюшной стенки со стороны
брюшной полости наружу.
Открытая лапароскопическая методика позволила выполнить весь необходимый
комплекс технических и диагностических приемов (кроме пальпации), необходимых для адекватности операции. Даже такие типичные трудности, как гипоплазия
желчного пузыря, синдром Миризи, рубцовые изменения печеночно-12-перстной
связки, спаечный процесс и пр., не явились показанием к переходу на конверсию,
осуществленную лишь в 2,5% случаев.
Послеоперационный период у больных 1 группы протекал легче: малая интенсивность болей в большинстве случаев не требовала введения наркотических анальгетиков и способствовала активизации и вставанию больных в день операции;
сроки реабилитации сократились вдвое, в три раза снизилась частота нагноительных заболеваний и пневмонии. Частота послеоперационных осложнений
во 2 группе составила 10,9%, в первой – 26,0%.
Несмотря на то, что 2 группу больных отличало наличие тяжелых соматических
заболеваний, летальность оказалась ниже (1,0%) по сравнению с 1 группой
(2,3%). Общая летальность составила 3,3%.
Таким образом, открытые лапароскопические операции показали значительные
преимущества перед традиционными, позволяли осуществить полный комплекс
технических приемов операций на желчных протоках, оценить степень нарушения
функции папиллы и провести соответствующую корригирующую операцию, способствовали снижению специфических и неспецифических осложнений и ранней
реабилитации пациентов, а в отдаленном послеоперационном периоде хорошее
качество их жизни. Все это свидетельствует о преимуществах открытых лапароскопических методик при выполнении папиллсохраняющих операций у больных
механической желтухой, обусловленной ЖКБ, а у больных с IV–V степенью операционного риска являются одним из решающих факторов снижения послеоперационной летальности.
Садыков Г., Садыкова Р.
ТОО «Медицинский центр «Мирас», г. Лисаковск, Казахстан
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В УСЛОВИЯХ ЧАСТНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЦЕНТРА
Оперативные вмешательства на желчных наружных путях по методике
М. И. Прудкова из минидоступа в частном медицинском центре внедрены в июле
2000 года. Всего за период с июля 2000 года по 2004 год прооперировано
538 больных с ЖКБ. 511 прооперированно из мини доступа – 95%.
27 – из верхнесрединного доступа – больные с большими вентральными грыжами,
разлитым желчным перитонитом, а также при необходимости ревизии органов
брюшной полости с целью исключения онкопатологии, другие показания для
верхнесрединного доступа нам не встречались.
– 45 –
Обследование, подготовка, лечение до и в послеоперационном периоде строго
стандартизировано:
1.
Осмотр хирурга
2.
Ультразвуковое исследование
3.
Осмотр терапевта, ЭКГ
4.
Клинико-биохимические анализы
5.
По показаниям R-скопия легких, ФГДС
Плановые больные оперируются на следующий день, подготовка обычная.
Экстренные больные оперируются в течение 2–24 часов от обращения в поликлинику.
Не оперируются больные, поступившие позже 6–7 суток от начала заболевания и
без признаков нарастающей деструкции желчного пузыря. Проводится инфузионная, антибактериальная терапия. Оперируются через три недели после выписки.
Из минидоступа
276 больных.
оперировано
с
хроническим
калькулезным
холециститом
По поводу острого деструктивного холецистита оперировано 235 больных, из них
по поводу осложненного деструктивного холецистита – 72, в том числе: холедохолитиаз механическая желтуха – 24 больных, холангит – 7, эмпиема желчного пузыря – 22, перивезикулярные инфильтраты, абсцессы – 11, гангренозно-перфоративный холецистит с перитонитом – 8.
Возраст
Год
ЖКБ
хронический
холецистит
ЖКБ острый
деструктивный
холецистит
Итого
До 20
20–30
31–40
41–50
51–60
61–70
71–80
81 и
старше
2000
–
2
8
20
20
19
2
–
71
2001
–
2
8
20
20
19
2
–
71
2002
–
1
10
20
15
15
4
–
65
2003
2
1
10
21
10
14
4
–
62
2004
–
4
7
12
11
11
4
–
49
Всего
2
10
49
78
60
62
15
–
276
2000
–
–
2
8
4
5
1
–
20
2001
1
5
6
9
7
7
–
–
35
2002
–
1
5
10
8
13
4
1
42
2003
–
3
8
16
13
19
2
–
61
2004
–
1
9
23
24
17
3
–
77
Всего
1
10
30
66
56
61
10
1
235
– 46 –
Виды оперативных вмешательств:
1.
Холецистэктомия – 511
2.
Холецистэктомия + холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха – 23
3.
Холецистэктомия + ХДА – 12
4.
Симультантные операции:
–
холецистэктомия + грыжесечение различных локализаций – 18;
–
холецистэктомия + ампутация матки – 6;
–
холецистэктомия + цист- и аднексэктомия – 12;
–
холецистэктомия + венэктомия БПВ – 2
Осложнения:
1.
Внутрибрюшное кровотечение – 5, во время оперативного вмешательства,
рана расширена, гемостаз прошиванием.
2.
Желчеистечение по сторожевым дренажам до 250 мл в сутки в течение 3–4
суток – 6 случаев. Наблюдение, консервативная терапия, желчеистечение
к 4–5 суткам прекращалось.
3.
Повреждение холедоха – 1 случай, замечено интраоперационно – ушивание
раны холедоха.
4.
1 случай – острый панкреонекроз, эмпиема плевры слева, обширная забрюширнная флегмона, выписана из стационара через 3 месяца с наружными
свищами поджелудочной железы. Оперирована через год – выздоровление.
Летальность: умер 1 больной К. – 78 лет. Диагноз – ЖКБ. Острый гангренозноперфоративный холецистит, желчный местный перитонит. ИБС. НК- I–II хронический обструктивный бронхит. Послеоперационная летальность 0,19%
Выводы
1.
Метод холецистэктомии из минидоступа для практических хирургов является
сегодня операцией – выбора, а не предметом дискуссии.
2.
Простота исполнения, малая травматичность, минимум затрат, низкий процент осложнений, особенно у больных при осложненных деструктивных холециститах, у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, а также у тучных больных с ожирением III–IV степени,
позволяет оперировать больных в условиях районных больниц и частных
медицинских центров.
3.
Увеличивается эффективность работы хирурга, один хирург выполняет работу 2–3 хирургов (в Медицинском центре – один оперирующий хирург).
4.
Появляется реальная возможность для выполнения симультантных операций.
– 47 –
Самарцев В. А, Сандаков П. Я., Дьяченко М. И.
Кафедра общей хирургии ГОУ ВПО «ПГМА МЗ РФ», ГКБ № 6, г. Пермь
МАЛЫЕ ДОСТУПЫ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ
ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ
Целью работы являлось улучшение результатов хирургического лечения острого
холецистита (ОХ) и его осложнений за счет дифференцированного подхода к выбору хирургической тактики, диагностической программы, вида и обьема оперативных вмешательств.
С 1995 года в клинике обследовано и подвергнуто оперативному лечению 2325
больных холелитиазом и его осложнениями. Из 1971 (84,7%) пациентов, поступивших в экстренном порядке, по поводу ОХ оперировано 1618 (69,5%) человек.
Поздняя госпитализация при ОХ составила в среднем 43%.
По формам холецистита оперированные больные распределились следующим
образом: хронический калькулезный холецистит – 423 (18,1%); обострение хронического калькулезного холецистита – 908(39%); острый флегмонозный калькулезный холецистит – 579 (25%); острый гангренозный холецистит – 398 (17,2%).
Кроме традиционных методов исследования гепатопанкреатодуоденальной зоны,
мы использовали комплексное эндоскопическое и интраоперационное тензометрическое исследования, лапароскопическую тетраполярную импедансометрию,
интраоперационное УЗИ, биохимическое исследование экссудатов и желчи.
Диагностированы следующие осложнения ОХ: холедохолитиаз – 327 (14,1%); РС
БДС – 582 (25,0%); холангит – 238 (10,2 %); подпеченочный инфильтрат – 328
(14,1%); перитонит – 135 (5,8%), паравезикальный абсцесс – 39 (1,7%).
Мы являемся сторонниками активной хирургической тактики при ОХ, осуществляя
этапное малоинвазивное лечение только у групп высокого операционного риска.
Всем больным выполнены различные варианты холецистэктомий: ОХЭ – 1214
(52,3 %), ЛХЭ – 754 (32,4%), МХЭ – 357 (15,3%). Миниинвазивные вмешательства
произведены у 1112 (47,7%) больных.
По поводу острого деструктивного холецистита оперировано 978 (42 %) пациентов. Среди этой группы преобладали открытые операции: ОХЭ –706 (72,2%),
ЛХЭ – 212 (21,7), МХЭ – 59(6,1%). У 614 (26,4%) человек произведены различные
виды операций на гепатикохоледохе и БДС по поводу осложнений холелитиаза,
сопровождавшихся механической желтухой и холангитом, 296 (12,7%) больным
с холедохолитиазом потребовались этапные эндоскопические вмешательства
на БДС.
В послеоперационном периоде специфические осложнения развились у 47 (2,2%)
человек. Послеоперационная летальность составила 1,2%, а в группе больных
острым деструктивным холециститом – 2,0%. Среди больных ОХ, оперированных
с использованием эндовидеохирургических и минилапаротомных технологий,
летальных исходов нет.
Таким образом, дифференцированный подход к выбору сроков, вариантов малых
доступов и объема оперативного вмешательства при остром калькулезном холецистите и его осложнениях позволяет улучшить непосредственные результаты
лечения этой сложной патологии.
– 48 –
Селиверстов О. В., Привалов В. А., Шрамченко В. А.,
Губницкий А. Е., Петелин В. С.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Среди хирургической патологии органов брюшной полости желчнокаменная болезнь занимает одно из ведущих мест, а среди пожилых и стариков частота ее
острых форм опережает даже острый аппендицит. Если учесть при этом общие
тенденции постарения населения с накоплением в старших возрастных группах
«камненосителей», становится понятной все возрастающая актуальность данной
проблемы.
В последние десятилетия кардинально изменились хирургические подходы в лечении данной патологии. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия, особенно
в сочетании с экстракцией конкрементов, практически вытеснили из практики хирургов тяжелые вмешательства на магистральных желчных протоках, а «малоинвазивные» вмешательства: лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минидоступа по Прудкову – стали альтернативой традиционной открытой
операции из широкого лапаротомного доступа.
Несмотря на эти достижения, лечение острого холецистита остается сложной
проблемой. Этот факт подтверждают высокие показатели летальности – 10–15%
(Напалков П. Н., 1987; Феофилов Г. А. с соавт., 1992; Schuttle H. et al., 1994), которые значительно ухудшаются в старших возрастных группах.
Одной из основных задач на ранней стадии заболевания, направленной на патогенез патологического процесса, следует считать прерывание воспалительного
процесса в стенке желчного пузыря за счет его деблокирования и снижения внутрипузырного давления (Дедерер Ю. М. с соавт., 1985; Прудков И. Д., 1989).
Известная ранее лапароскопическая холецистостомия достаточно эффективна у
большинства больных, но в условиях выраженного спаечного процесса или наличия инфильтрата в подпеченочном пространстве трудновыполнима или даже невозможна. Кроме того, пневмопернитонеум, необходимый для проведения лапароскопии, может оказывать неблагоприятное влияние на гемодинамику и дыхание
у пожилых, соматически отягощенных пациентов. Другим недостатком этого метода является необходимость общего обезболивания.
На наш взгляд более целесообразно у этого контингента больных чрескожное
чреспеченочное дренирование желчного пузыря под контролем ультразвукового
исследования, которое менее травматично, не оказывает отрицательного влияния
на сердечно-сосудистую и дыхательную системы у пожилых пациентов, выполняется под местной анестезией. В дальнейшем, по показаниям, появляется возможность с помощью чресфистульных рентгеноконтрастных исследований уточнить
диагноз и скорректировать хирургическую тактику. Выполнение микрохолецистостомы под ультразвуковым контролем позволяет своевременно купировать приступ острого холецистита, предупредить или приостановить деструкцию стенки
желчного пузыря, дообследовать и подготовить больного к оперативному вмешательству в течение 48–72 часов (в первую очередь при тяжелой сопутствующей
патологии). Таким образом, холецистэктомия в последующем проводится в наиболее благоприятных условиях: после адекватной предоперационной подготовки,
в дневное время, оптимальным составом хирургической бригады, что позволяет
до минимума снизить число осложнений и послеоперационную летальность.
– 49 –
В 1994 году в клинике была освоена, а ныне широко используется холецистэктомия из минилапаротомного доступа по Прудкову. С 1995 по 2004 год в клинике
общей хирургии Челябинской государственной медицинской академии было прооперировано 3953 больных с желчнокаменной болезнью: 1741 пациент (44%) с
хроническим калькулезным холециститом и 2212 (56%) – с острым. В этой группе
1882 больным (47,6%) была произведена холецистэктомия из минилапаротомного
доступа: 997 (53%) – с хронической формой заболевания и 885 (47%) – с острым
холециститом.
Осложнения после выполнения малоинвазивных вмешательств отмечены у 13
больных (0,7%): у 4 – кровотечение из ложа желчного пузыря, у 3 – диффузный
желчный перитонит, у 3 – нагноение послеоперационной раны, у 1 – пристеночное
ранение холедоха и у 2 – повреждение стенки кишки. В большинстве случаев осложнения были своевременно диагностированы и больные были повторно оперированы. Погибла после операции из минилапаротомного доступа лишь одна
больная (0,05%) с ранением стенки кишки. Следует отметить, что большинство
осложнений (10 случаев) были отмечены в первые 5 лет использования минилапаротомного доступа в клинике.
За этот же период у 673 больных (17%) в комплексе лечебных мероприятий для
купирования приступа острого холецистита была использована чрескожная чреспеченочная пункция желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования с формированием временной микрохолецистостомы. В последующем, у 63
(9,4%) больных этой группы при проведении фистулографии был диагностирован
холедохолитиаз, который разрешен у 49 пациентов при проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии, а у 14 – оперативным путем.
При проведении пункции желчного пузыря у 4 больных (0,6%) были отмечены осложнения: у 1 – кровотечение в брюшную полость, у 3 – перфорация стенки желчного пузыря. Все эти больные были оперированы из лапаротомного доступа,
послеоперационный период у них в дальнейшем протекал без особенностей.
У 294 пациентов с острым холециститом, которым была наложена микрохолецистостома, холецистэктомия через 48–96 часов проводилась из минилапаротомного доступа. Следует отметить, что во время операции у этой группы больных
мы не встретились со значительными техническими трудностями. Больные хорошо переносили хирургическое вмешательство, лишь у 1 пациентки (0,3%) в послеоперационном периоде развилось нагноение в ране.
Таким образом, лечебная тактика, включающая выполнение чрескожной чреспеченочной пункции желчного пузыря под контролем ультразвукового исследования
с формированием микрохолецистостомы и проведение через 48–72 часа холецистэктомии из минилапаротомного доступа, является оптимальной у больных с
острым обтурационным холециститом. Особенно целесообразно ее использовать
у пожилых и соматически отягощенных больных с осложненными формами желчнокаменной болезни, что позволяет существенно улучшить результаты лечения и
снизить летальность.
– 50 –
Столин А. В.
Кафедра хирургических болезней лечебно-профилактического факультета
(зав. – доц. С. А. Чернядьев), кафедра хирургии (зав. – проф. М. И. Прудков)
факультета повышения квалификации и последипломной подготовки
Уральской государственной медицинской Академии, г. Екатеринбург
ОПЕРАЦИИ ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
ПРИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМАХ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Современная медицина не может обойтись без инвазивных методов диагностики
и лечения многих заболеваний человека. Это положение в полной мере относится
даже к неосложненным формам желчнокаменной болезни. Ургентные ситуации
практически неразрешимы без хирургических методов и технологий коррекции патологии гепато-биллиарной системы.
Все эти моменты и являются основой столь актуальной сегодня минимально инвазивной хирургии. Современной альтернативой классической операции из широкого доступа является хирургия малых доступов, стремительное развитие которой
началось всего несколько десятилетий назад.
В клинике М. И. Прудкова была начата работа по дополнению и совершенствованию возможностей открытого малого доступа современными приемами и инструментами из эндохирургии. Результатом явилась разработка и внедрение в практику технология эндохирургических операций из минилапаротомного доступа
с помощью комплекса «Мини-Ассистент» (НПО «Лига-7»).
Основу комплекта Мини-Ассистент составляет специальный кольцевой ранорасширитель, имеющий эффективную систему внутреннего освещения и набор шарнирных ретракторов, изменяющих свою геометрию. Зеркало ретрактора имеет
свободу перемещения в двух плоскостях и механизм надежной фиксации в любом
заданном положении. Этот ранорасширитель позволяет через разрез длиной
3-5 см создавать в глубине раны значительное по объему операционное пространство, стабильно поддерживать его на протяжении всей операции и, в то же
время, быстро изменять в соответствии с хирургической ситуацией.
Специализация клиники хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки (зав. кафедрой – проф. М.И.Прудков) Уральской Государственной медицинской академии – оказание неотложной хирургической помощи.
Ежегодно в клинику поступает от 1,5 до 2 тысяч пациентов. Из них от 30 до 40%
составляют больные ургентными осложнениями желчнокаменной болезни. За год
в клинике выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и желчных
протоках по неотложным показаниям. С 1993 г. холецистэктомия из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову была выполнена у 1560 больных острым калькулезным холециститом (ОКХ). Общее количество операций из минидоступа при
ургентных осложнениях желчнокаменной болезни составило более 2500. Конверсия в широкую лапаротомию составила 2,5% наблюдений. Наиболее частыми
причинами послужили распространенный перивезикальный инфильтрат или выраженный спаечный процесс в подпеченочном пространстве, недостаточный опыт
оперирующего хирурга, интраоперационные трудности и осложнения, недостатки
инструментального и технического оснащения.
В 2001 г. в неотложном порядке в клинику госпитализировано всего 200 пациентов
с ОКХ. Анализированы сведения из анамнеза, клинико-лабораторные показатели,
данные инструментальных методов исследования (в основном УЗИ), операционные находки, особенности оперативных вмешательств, данные гистологического
– 51 –
исследования операционных препаратов, течение послеоперационного периода,
всего 96 самостоятельных критерия.
Среди поступивших больных с ОКХ мужчин было 26%, женщин – 74%. Возраст
больных колебался от 17 до 79 лет, средний возраст пациентов с ОКХ равнялся
56,7±2,3. Значительную часть среди всех больных составили люди пожилого и
старческого возраста. Старше 65 лет всего было 94 пациента. Средний срок поступления больных с ОКХ от начала заболевания составил 41,6±4,4 часов. Большинство пациентов – 58,3% – поступили в стационар в первые сутки от начала
болезни, позднее 24 часов с момента возникновения болевого приступа – соответственно 41,7%.
Большинство больных – 151(74,5%) человек – поступили в состоянии средней тяжести, в тяжелом состоянии – 8(4%) человек, в удовлетворительном состоянии
поступили 41(21,5%) больных. Тяжесть состояния была обусловлена проявлениями острого холецистита, возрастом пациентов и степенью выраженности у них
сопутствующей патологии на фоне ургентного хирургического заболевания.
Сопутствующая патология диагностирована у 81% больных. Из них: сердечно-сосудистой системы – у 63,7%, дыхательной системы – у 11%, желудочно-кишечного
тракта у – 9,7%, хроническая почечная недостаточность – у 5,3%, эндокринная патология – у 4,3%, ожирение – у 24,2%, патология более 2 систем одновременно
выявлена у 15,3% больных ОКХ.
Всем больным в приемном покое выполнялось стандартное клиническое и биохимическое исследование. В 100% случаев – ультразвуковая диагностика состояния
гепато-биллиарной системы.
Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ – оперативное лечением в экстренном порядке. Операция выбора – холецистэктомия из минилапаротомного доступа. Данные о длительности предоперационной подготовки у больных с ОКХ представлены в таблице 1.
Таблица 1
Длительность предоперационной подготовки и холецистэктомии
из минилапаротомного доступа при ОКХ
Предоперационная подготовка
(часы)
Количество операция
Время операции (мин)
<4
64
78
4–6
112
84
>6
24
111
По результатам операции катаральный холецистит имел место у 48 (24%) пациентов, флегмонозный – у 130 (65%), гангренозный – 22 (11%). Диагноз был подтвержден гистологически. В 46 (23%) случаях острый холецистит сопровождался
местным перитонитом или инфильтратом.
Данные интраоперационной холеграфии, вьполненной у 196 (98%) пациентов, позволили у 54 (27,5%) из них заподозрить патологию гепатикохоледоха и БСДК.
Операция была дополнена холедохолитотомией, литоэкстракцией, дренированием холедоха по Керу у 29 (14,5%) больных, у 25 (12,8%) больных с патологией
холедоха, но диаметром внепеченочных желчных путей менее 6 мм установлен
дренаж Холстеда-Пиковского.
– 52 –
Частота осложнений составила 4,5% (9 наблюдений), повреждений гепатикохоледоха не было. Конверсий не было. Летальность – 0,5% (1 пациент).
Таким образом, применение малотравматичных методик холецистэктомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных с ОКХ.
Столин А. В., Кармацких А. Ю.
Уральская государственная медицинская академия, клиническая больница № 14,
г. Екатеринбург
ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ
ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Среди разнообразных форм и клинических вариантов острого калькулезного холецистита наибольшую угрозу интраабдоминальных осложнений представляют
гнойно-деструктивные формы (флегмонозный холецистит, эмпиема желчного пузыря, гангренозный холецистит, перфоративный холецистит). Дальнейшее совершенствование помощи этим пациентам невозможно без ранней диагностики и
активизации хирургической тактики лечения именно этой категории больных.
В клинике неотложной хирургии факультета повышения квалификации и последипломной подготовки Уральской Государственной медицинской академии ежегодно
выполняется от 400 и более операций на желчном пузыре и желчных протоках по
экстренным показаниям. С 1993 г. эндохирургическая холецистэктомия из минилапаротомного доступа по М. И. Прудкову была выполнена у 1560 больных острым калькулезным холециститом.
В настоящее исследование включены отобранные «слепым» методом 200 пациентов с острым калькулезным холециститом из оперированных в клинике в 2001 г.
С целью изучения возможности диагностики и лечения больных с обтурационным
калькулезным холециститом и необтурационным калькулезным холециститом все
больные были разделены на 2 группы.
Первая – 182 пациента, оперированных по поводу обтурационного калькулезного
холецистита, некоторые из них на фоне хронических заболеваний желчных протоков и БСДК, далее в тексте обозначена как ОКХ.
Вторая – 18 больных, оперированных в связи с необтурационным (вторичным)
калькулезным холециститом (НОКХ).
Среди поступивших больных с ОКХ мужчин было 26%, женщин – 74%, с НОКХ –
28% и 72% соответственно. Возраст больных составлял от 17 до 79 лет, средний
возраст пациентов с ОКХ равнялся 56,7±2,3 лет, а в группе НКОХ – 54,9±3,4.
Значительную часть среди всех больных составили люди пожилого и старческого
возраста. Старше 65 лет было 94 пациента.
Средний срок поступления больных с ОКХ от начала заболевания составил
41,6±4,4 часов, больных с НОКХ – 46,3±5,2 часов. Больше половины всех пациентов – 58,3% – поступили в стационар в первые сутки от начала болезни, позднее
24 часов с момента возникновения болевого приступа – соответственно 41,7%.
Большинство больных – 151 (74,5%) человек – поступили в состоянии средней
тяжести, из них 136 больных с ОКХ (73,6%) и 13 – с НОКХ (72,2%). Доля пациентов в тяжелом состоянии относительно невелика – 8 (4%) человек, из них 7 с ОКХ
(3,8%) и 1 с НОКХ (5,5%). В удовлетворительном состоянии поступили 41 (21,5%)
– 53 –
больных – 37 (20,5%) и 4 (22,2%) соответственно. Тяжесть состояния была обусловлена проявлениями острого холецистита, возрастом пациентов и степенью
выраженности у них сопутствующей патологии на фоне ургентного хирургического
заболевания.
Сопутствующая патология диагностирована у 81% больных. Из них: сердечно-сосудистой системы у 63,7% пациентов ОКХ и 60,2% НОКХ; дыхательной системы
у 8,2% и 11%; желудочно-кишечного тракта у 9,7% и 11%; хроническая почечная
недостаточность у 5,3% и 5,5%; эндокринная патология у 1,3% и 5,5%; ожирение
у 24,2% и 22%; патология более 2 систем одновременно выявлена у 15,3% и
16,5% больных ОКХ и НОКХ соответственно.
По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 30,5% больных с ОКХ и
33,3% с НОКХ. Среднее число лейкоцитов крови у пациентов – 9,55±0,44109
в литре и 8,92±0,56109 в литре соответственно. Гипербилирубинемия отмечена
в 26% случаев в группе ОКХ и 37,8% – НОКХ. В целом, повышение уровня билирубина не выходило за пределы 50 мкмоль/л. Гиперамилаземия отмечена у 24%
больных ОКХ и 28,2% – НОКХ, максимальное значение ее не превышало
65 мг*л/ч.
Сравнение данных клинического и лабораторного обследования пациентов с ОКХ
и НОКХ позволило сделать вывод, что различия в данных анамнеза заболевания,
результатов клинического и биохимического исследования статистически не достоверны. Таким образом, результаты только клинико-лабораторного обследования пациентов позволяют диагностировать острый холецистит, но не дифференцировать конкретные его формы.
Для экспресс-диагностики гнойно-деструктивных форм острого холецистита нами
выделено 3 группы признаков.
К первой группе отнесли признаки блокады желчного пузыря – пальпируемый,
увеличенный, болезненный и напряженный желчный пузырь. УЗИ-признаками обтурационного холецистита считаем: фиксированный конкремент в шейке желчного
пузыря; положительный УЗИ-симптом Мерфи; недеформирующийся желчный пузырь при пальпации под УЗИ-контролем; утолщение стенки желчного пузыря
больше 4 мм; двойной контур стенки желчного пузыря; эхогенная неоднородность
содержимого желчного пузыря.
Перитониальный синдром составил вторую группу признаков: мышечный дефанс,
симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота
в правом подреберье определялось у 104 (57,1%) больных с ОКХ и 4 (22,2%)
с НОКХ.
К третьей группе отнесли лейкоцитоз как неспецифическую реакцию организма на
острый воспалительный процесс. По результатам исследования лейкоцитоз отмечен у 30,5% больных с ОКХ и 33,3% с НОКХ. Среднее число лейкоцитов крови
у пациентов – 9,55±0,44109 в литре и 8,92±0,56109 в литре соответственно.
Тактика лечения больных с ургентными осложнениями ЖКБ – оперативное лечение в экстренном порядке. Операция выбора – холецистэктомия из минилапаротомного доступа. По результатам операции катаральный холецистит имел место
у 48 (24%) пациентов, флегмонозный – у 129 (64,5%), гангренозный – 22 (11%).
Диагноз был подтвержден гистологически. В 34 (17%) случаях острый холецистит
сопровождался местным перитонитом или инфильтратом.
Анализ морфологических исследований удаленных препаратов у оперированных
больных с ОКХ и НОКХ показал, что преобладающей морфологической картиной
– 54 –
ОКХ являлись гнойно-деструктивные формы холецистита – 79,7% (145 пациентов)
из них острый флегмонозный холецистит – 67,6% (123 пациента), острый гангренозный холецистит – 12,1% (22 пациента). Катаральный калькулезный холецистит
был диагностирован у 20,3% (37 пациентов), но у всех во время операции был
подтвержден факт обтурации на уровне шейки желчного пузыря или пузырного
протока.
Интраабдоминальные осложнения (инфильтрат, местный перитонит) имели место
у 18,1% (33 пациентов). У всех больных с флегмонозным и гангренозным холециститом при обследовании выявлены признаки 2–3 синдромов гнойно-деструктивной формы острого холецистита, что свидетельствовало о высоком риске интраабдоминальных осложнений заболевания.
Иная структура морфологических изменений в желчном пузыре выявлена у больных с НОКХ: острый катаральный холецистит – 61,1% (11 пациентов), острый
флегмонозный холецистит – 38,9% (7 пациентов), острый гангренозный холецистит – 0%.
Интраабдоминальные осложнения НОКХ выявлены у 5,6% (1 пациент). У этих
больных при операции не было обтурации на уровне пузырного протока, но данные интраоперационной холеграфии позволили выявить холедохолитиаз, который
и явился причиной биллиарной гипертензии и вторичного необтурационного острого калькулезного холецистита. Операция была дополнена холедохолитотомией,
литоэкстракцией, дренированием холедоха по Керу у 11 (61,1%) больных,
у 6 (33,3%) больных с патологией холедоха, но диаметром внепеченочных желчных путей менее 6 мм установлен дренаж Холстеда-Пиковского. При дооперационном обследовании в этой группе больных не было пациентов с вероятностью
гнойно-деструктивной формы острого холецистита более 91%.
Частота послеоперационных осложнений у 200 больных составила 4,5% (9 наблюдений), летальность – 0,5% (1 пациент).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что риск возникновения гнойно-деструктивных форм острого калькулезного холецистита зависит от характера патологического процесса в желчном пузыре. При ОКХ 79,7% пациентов оперированы по поводу гнойно-деструктивных форм, а при НОКХ – 38,9%
соответственно.
Риск интраабдоминальных осложнений также зависит от факта обструкции: 18,1%
у больных с ОКХ и 5,6% у пациентов с НОКХ.
Предложенный алгоритм экспресс-диагностики позволяет выявить гнойно-деструктивные формы ОКХ и НОКХ у 63,5% пациентов в первые 2 часа и у 85,7% –
в первые 6 часов с момента поступления, что дает возможность своевременно
оперировать больных с гнойно-деструктивными формами острого калькулезного
холецистита до развития его интраабдоминальных осложнений.
– 55 –
Субботин В. М., Бусырев Ю. Б., Костарев А. Н., Пьянкова О. Б.
Городская клиническая больница № 2,
Пермская государственная медицинская академия, г. Пермь
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ИЗ МИНИЛАПАРОТОМНОГО
ДОСТУПА ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ
СТРИКТУРАХ ТЕРМИНАЛЬНОГО ОТДЕЛА ХОЛЕДОХА
Широкое внедрение малоинвазивных технологий в лечение желчнокаменной болезни позволило увеличить объем производимых вмешательств и расширить показания к ним. Накопленный опыт дал возможность вмешиваться на внепеченочных желчных протоках, получая хорошие ближайшие и отдаленные результаты.
В клинике факультетской хирургии ПГМА на базе ГКБ № 2 за период с 2000 по
2004 год из минилапаротомного доступа было выполнено 93 операции с вмешательством на общем желчном протоке. Оперативные вмешательства выполнялись как у плановых – 22 (23,6%), так и у экстренных больных – 71 (76,4%).
Исследуемая группа состояла из 12 мужчин (13%) и 81 женщин (87%). Возраст пациентов варьировал от 23 до 88 лет. Преобладали в возрастной структуре лица
старше 50 лет.
Состояние большинства больных – 75 (80,6%) – отягощалось различной сопутствующей патологией, в том числе ишемической болезнью сердца (стенокардией
напряжения различных функциональных классов, постинфарктным кардиосклерозом, нарушением ритма), артериальной гипертензией, сахарным диабетом,
последствиями острых расстройств мозгового кровообращения, ожирением и другими, что не являлось противопоказанием для оперативного лечения.
Дооперационное обследование включало в себя общеклинические анализы, ультразвуковую диагностику желчного пузыря и протоков, фиброгастродуоденоскопию,
ретроградную панкреатохолангиографию, по показаниям – рентгеноконтрастную
компьютерную томографию желчевыводящих путей.
В нозологической структуре больные с холедохолитиазом составили 10 человек
(10,8%), с доброкачественными стенозами большого дуоденального сосочка различной степени – 41 человек (44,0%), а также их сочетаниями у одного пациента –
у 21 человека (22,6%), с другой патологией – 21 человек (22,6%). Вмешательства
на холедохе сочетались с холецистэктомией по поводу хронического или острого
калькулезного холецистита (флегмонозных и гангренозных форм) у 92 больных
(98,9%). У 1 пациента ранее уже был удален желчный пузырь.
У 52 (56%) больных показатели билирубина были нормальными. 41 пациент (44%)
оперирован на фоне механической желтухи. Предоперационная подготовка проводилась всем экстренным больным.
Операции выполнялись через трансректальный минилапаротомный доступ в правом подреберье с использованием набора «Мини-Ассистент». Размер доступа
практически не отличался от общепринятого. Конверсию (расширение доступа)
пришлось осуществить 8 пациентам (8,6%), причиной чего являлись ятрогенное
повреждение холедоха, инфильтраты в области желчного пузыря, спаечный процесс в гепатодуоденальной зоне.
Интраоперационная холангиография проводилась всем пациентам для визуализации состояния вне- и внутрипеченочных желчных протоков. Она позволяла
уточнить уровень гипертензии и характер нарушения оттока контраста в двенадцатиперстную кишку. У 19 больных (20,4%), для определения эффективности и
полноты выполненной операции, проводилось повторная холангиография.
– 56 –
Среди оперативных пособий преобладали вмешательства через культю пузырного протока – 71 (76,3%), в частности трансдуоденальная папиллосфинктеротомия – 37 (40,0%), ревизия холедоха – 19 (20,4%), бужирование большого дуоденального сосочка – 6 (6,45%) и их сочетания. Вмешательства, связанные с холедохотомией, проводились у 15 больных и составили 5,2% от общего числа.
У 8 (8,6%) пациентов выполнялась эндоскопически ассистированная антеградная
папиллосфинктеротомия.
Супрадуоденальный
холедоходуоденоанастомоз
по Юрашу выполнен у 3 больных (3,2%), холецистоеюноанастомоз с заглушкой
по Шалимову – у 1 (1,0%) больного. Эти операции выполнялись у лиц пожилого
возраста в связи с протяженной стриктурой терминального отдела холедоха
на фоне индуративного панкреатита.
Осложнения отмечены у 10 больных (10,7%): подпеченочные гематома и абсцесс,
несостоятельность культи ДПК с образованием дуоденального свища, желчеистечение из добавочного желчного протока, несостоятельность холедохостомы (данные осложнения потребовали релапаротомии); резидуальный холедохолитиаз,
острое желудочно-кишечное кровотечение и тромбоэмболия легочной артерии.
Последние два послужили причиной смерти 2 пациентов. Послеоперационная летальность составила 2,1%.
Наш опыт вмешательств на внепеченочных желчных протоках из минилапаротомного доступа позволяет сделать следующие выводы:
1.
Вмешательства на внепеченочных желчных путях из минилапаротомного
доступа являются методом выбора у больных с тяжелой соматической патологией.
2.
Менее травматичный доступ позволяет уменьшить процент гнойных осложнений со стороны раны и образование грыж в послеоперационном периоде.
3.
У большинства пациентов ранний послеоперационный период не требует нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, а возможность
более раннего перевода больного на дневной стационар снижает экономические затраты на круглосуточное стационарное лечение.
Ходаков В. В.
Кафедра общей хирургии, Уральская государственная медицинская академия,
г. Екатеринбург
БИЛИАРНАЯ МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
(взгляд в прошлое)
Основной отличительной особенностью современной абдоминальной хирургии
является развитие малоинвазивных хирургических вмешательств. В индустриально развитых странах наибольшее распространение сейчас имеет видеолапароскопическая хирургия. Однако первой малоинвазивной радикальной операцией,
получившей довольное широкое распространение, следует считать холецистэктомию.
Анализ доступных литературных источников показал, что первая публикация
с описанием результатов холецистэктомии, выполняемой из минилапаротомного
доступа, принадлежит французским хирургам Dubois F. и Berthelot B., опубликовавшим в 1982 г. в 11 номере журнала «Nouvelle presse Medicine» статью
«Cholecystectomy par minilaparotomie». Они сообщили об использовании при холе-
– 57 –
цистэктомии поперечного разреза в правом верхнем квадранте живота длиной
3-6 см. Операция из минилапаротомного доступа, начиная с 1973 г., была сделана
у 1500 больных. Преимуществами минилапаротомных операций считали уменьшение послеоперационной боли и пареза кишечника, хороший косметический результат. В связи с небольшими размерами раны были применены узкие зеркала.
Значительным недостатком указанного инструментария является отсутствие дополнительной осветительной системы.
В 1983 г. Ismael R. Goco и Lucila G. Chambers опубликовали статью, в которой
представлены показания к минихолецистэктомии. Было выполнено 50 плановых
холецистэктомий из косого разреза в правом подреберье длиной 4 см. Обязательно делалась интраоперационная холангиография. Длительность операции
составила 52 мин, пребывание в стационаре – 1–2 сут., общая нетрудоспособность – 18,6 сут. Необходимость строгого отбора больных, невозможность вмешательств на протоковой системе делают операцию применимой лишь у очень ограниченного количества пациентов. Тем не менее, в 1988 г. эти авторы располагали
уже опытом 450 минихолецистэктомий с одним летальным исходом.
Также в 1983 г. первую свою статью под названием «Mini-trauma Cholecystectomy»
опубликовал Gerald Moss. А уже в 1986 г. в следующей своей статье Moss показал
на опыте 100 минихолецистэктомий, что большая часть оперированных пациентов
может быть выписана в течение 24 часов после операции.
В 1985 г. Charles E. Morton сообщил о 96 плановых оперативных вмешательствах
без осложнений. Величина разреза составила 4–5 см. У 6 пациентов помимо холецистэктомии выполнялись операции на протоковой системе. По его данным,
при использовании минилапаротомных операций в 80% случаев из выполняемых
в США 600 000 холецистэктомий ежегодный экономический эффект мог бы составить 250 000 000 долларов.
В отечественной общедоступной литературе первая публикация о методе щадящей холецистэктомии принадлежит Марату Маселевичу Масалину, в то время заведующему отделением хирургической гепатологии Казахского НИИ клинической
и экспериментальной хирургии им. А. Н. Сызганова, Алма-Ата. С 1983 по 1986 гг.
выполнили холецистэктомию из небольшого разреза брюшной стенки 32 больным
по поводу хронического калькулезного холецистита без сочетания с хирургическими заболеваниями печени, гепатикохоледоха, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.
В публикациях 1988–1992 гг. (Merrill J. R.,1988; O'Dwyer P. J., Murphy J. J.,
O'Higgins N. J., 1990; Pelissier E. P., 1990; Burkitt R. 1991; Hollingworth J.,
Kaufman H. D., 1991; Largiader F., 1991; O'Kelly T. J., Barr H., Malley W. R.,
Kettlewell M., 1991; Kunz R., Orth K., Vogel J. Et al., 1992; O'Dwyer P. J.,
McGregor J. R., McDermott E. W. Et al., 1922; Pelissier E. P., Blum D., Meyer J. M.,
Girard J. F., 1992; Suarez C. A., Blandford J. M., Suarez E. M. 1992; Warren B. L.,
Marais A. W., 1992) рассматриваются различные варианты техники оперирования,
инструментарий, уточняются показания и противопоказания к холецистэктомии
из минидоступа. Интерес эти публикации также представляют с «географической
точки» зрения, так как авторы этих статей – представители не только разных
стран, но и континентов.
Завершая этот краткий исторический обзор мы приходим к заключению, что пионерами этого метода являются французы Dubois F. и Berthelot B.
Среди отечественных хирургов первым, кто выполнил холецистэктомию из минидоступа, был Марат Маселевич Масалин.
– 58 –
* КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИОННОЙ КОЛЛЕГИИ
По мнению редакционной коллегии, подборка литературных ссылок по истории
минимально инвазивной билиарной хирургии, приведенных в работе проф.
В. В. Ходакова «Билиарная малоинвазивная хирургия (взгляд в прошлое)», не отражает всех аспектов этой сложной проблемы. Тем не менее, редакционная коллегия сочла возможным ее опубликование в том виде, в котором она была представлена.
Отдавая должное вкладу Dubois F. с соавт. (1982); Goco I. R. с соавт. (1983);
Moss G. (1983); Morton C. E. (1985), Масалина М. М. (1986) и других известных хирургов, приложивших немало усилий для снижения травматичности холецистэктомии путем предельного сокращения длины разреза передней брюшной стенки,
следует отметить, что подобная практика началась значительно раньше.
«Я лично являюсь приверженцем небольшого разреза. … Я нахожусь под впечатлением, что мне пришлось бы потерять целый ряд случаев, если бы при них я
пользовался широким разрезом по Riedel-Kehr'у. Intra optrationem малый разрез,
представляется правда, весьма стеснительным, но зато в послеоперационном
периоде гораздо более выгодным для больного» (Clairmont P. Раздел «Желчнокаменная болезнь» в кн.: Stich R., Makkas M. Ошибки и опасности при хирургических операциях /пер. с нем./. Том 2. Изд-во «Практическая медицина», 1928, с.35).
Избавиться от проблем «стеснительности» традиционного оперирования из малых разрезов не удалось и сегодня. Хирургические возможности подобных операций остаются довольно скромными и в большинстве случаев ограничиваются холецистэктомией при наличии особо благоприятных условий – камненосительство
или неосложненный хронический холецистит; отсутствие изменений в протоках,
сращений и ожирения; очень высокая квалификация оперирующего хирурга и т. п.
При рутинном использовании таких вмешательств неизбежно возникает целый
ряд трудностей, ограничений и неудач, о которых следовало указать.
В связи с этим редакционная коллегия напоминает читателю о том, что сложные
вмешательства на глубоко расположенных органах брюшной полости из
малых разрезов (в т. ч. холецистэктомия) без специальных приспособлений
и методов оперирования в общехирургической практике небезопасны для
больных. Российское общество эндоскопических хирургов (РОЭХ) и другие общественные хирургические организации нашей страны никогда не рекомендовали
применять подобные вмешательства.
С другой стороны, хорошо известно, что оперирование из малых разрезов можно
дополнить использованием элементов эндохирургии. Возникающие при этом комбинированные операции приобретают иной хирургический потенциал, существенно надежнее и проще в реализации. Примерами могут служить «вентроскопические» вмешательства из небольшого влагалищного чревосечения по Д. О. Отту
(Отт Д. О. Освещение брюшной полости /вентроскопия/ как метод при влагалищном чревосечении. Журнал акушерства и женских болезней. 1901, т. XV, №№ 7–8,
с. 1045–1049), «ретроперитонеоскопические» операции из минилюмботомии по
М. Н. Зильберману (Зильберман М. Н. Клинические основы ретроперитонеоскопии. Вопросы экспериментальной и клинической урологии. Вып. 4, 1983. Оренбург) и др.
Работа проф. В. В. Ходакова вышла из клиники общей хирургии, известной пионерскими разработками в области комбинированного использования возможностей малых разрезов и эндохирургии (И. Д. Прудков – автор хирургической технологии, позднее получившей название «лапароскопически ассистированные опе– 59 –
рации» /Прудков И. Д. Возможности хирургической лапароскопии. В сб.: ХIV Пленум Всесоюзного общества хирургов. Калининград, 1973, с. 214–216/ – заведовал
этой клиникой в 1977–1984 гг.). В связи с этим редакционная коллегия считает
уместным напомнить читателю, что лапароскопическая ассистенция сыграла важную роль в эволюции операций из малых разрезов и в настоящее время является
важной составляющей современной эндовидеохирургии (см. материалы сборника).
В последние годы для оперирования на глубоко расположеных органах брюшной
полости все большее распространение получает еще одна комбинация минилапаротомии и эндохирургии – «открытая лапароскопия» или «открытые эндохирургические операции из минилапаротомного доступа» по М. И. Прудкову (Прудков М. И. Лапароскопическая холецистэктомия. В сб.: Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки.
Тюмень, 1987, с. 132–133).
Редакционная коллегия обращает внимание читателя на то, что именно этой комбинированной методикой, а не традиционным оперированием из стесненного доступа пользуется проф. В.В. Ходаков для выполнения холецистэктомии и более
сложных вмешательств на желчных путях (см. статью В. В. Ходакова «Открытая
лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия»).
Ходаков В. В.
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург
ОТКРЫТАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТРАНСДУОДЕНАЛЬНАЯ
ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИЯ
Основным методом устранения рубцовой стриктуры большого дуоденального соска (БДСК) и лечения холедохолитиаза в настоящее время является эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия (ЭРПСТ). Однако подобное вмешательство не всегда выполнимо. Препятствием для ЭРПСТ может быть парафатеральный дивертикул, состояние после резекции желудка по Бильрот II, «неудобные» анатомические взаимоотношения в зоне БДСК. В этих случаях для коррекции патологических изменений БДСК и устранения холедохолитиаза приходится
прибегать к трансдуоденальной папиллосфинктеротомии.
С целью уменьшения травматичности вмешательства в клинике общей хирургии
УГМА года применяется открытая лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеропластика (ОЛТДПСП). Первая операция выполнена 14.03.1994
у больной 22 лет, № и.б. 3224 (В. В. Ходаков). Инструментальное обеспечение
операции включает стандартный базовый набор для билиарной хирургии (медицинская компания САН, г. Екатеринбург) и комплект билиарных зондов типа Долиотти из гибкого металла.
Техника операции. Положение больного на спине на
валике, помещенном на уровне мечевидного отростка
грудины. Минилапаротомия от 5 до 7 см на 1,5–2 см
ниже правой реберной дуги и на 2–2,5 см правее срединной линии. Операционное пространство формируем с помощью 4, реже 5 ретракторов (рис. 1.)
Выполняем ревизию желчных путей, холангиографию,
холецистэктомию. Рассекаем брюшину по латераль– 60 –
ному контуру 12 перстной кишки и мобилизируем ее по Кохеру. Кишку смещаем
кпереди и удерживаем в этом положении с помощью марлевых салфеток,
помещенных в ретродуоденальное пространство. Выполняем продольную
супрадуоденальную холедохо(лито)томию и с помощью зонда Долиотти
определяем местоположение БДСК (рис. 2.). Затем проводим поперечную
дуоденотомию длиной до 1,5 см выше пальпируемого БДСК на см. Сосок
вывихиваем в дуоденотомическую рану, фиксируем двумя держалками между
которыми рассекаем сосок небольшими порциями. Накладываем швы сначала на
латеральный край раны соска. Выполняем ревизию рассеченного соска для
обнаружения устья вирсунгова протока (рис. 3). Ревизия в дистальном
направлении должна подтвердить, что БСДК рассечен до его наружного
отверстия. После этого накладываем швы на медиальный край раны соска. Рану
ДПК ушиваем в поперечном направлении. Общий желчный проток дренируем
с помощью препапиллярного дренажа.
Открытая лапароскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеропластика выполнена 9 пациентам – 7 женщинам и 2 мужчинам в возрасте от 19 до 84 лет,
средний возраст 46,5 года. По поводу хронического калькулезного холецистита
оперированы 8 человек, у одной пациентки был острый холецистит. Холедохолитиаз и стеноз БДСК диагностирован у 5 человек, только стеноз БДСК имелся у 4
пациентов. Три человека госпитализированы с механической желтухой, клиника
острого гнойного холангита отмечена у 4 человек. Послеоперационный день
в пределах от 11 до 22 суток, среднее значение – 14,75 суток. В послеоперационном периоде умер 1 пациент с тяжелой сопутствующей патологией.
Хорошкевич А. В.
Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ
ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ И СОПУТСТВУЮЩИМ
ОЖИРЕНИЕМ
В последние годы наблюдается значительный рост числа пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и сопутствующим ожирением, нуждающихся
в оперативном лечении.
Нами проанализирована частота развития послеоперационных осложнений в зависимости от способа оперативного вмешательства. Пациентам, страдавшим
желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, были выполнены:
открытая холецистэктомия (34) и холецистэктомия из минидоступа (55). Неосложненное течение послеоперационного периода наблюдалось при выполнении открытой холецистэктомии у 7 пациентов (20,6%), при холецистэктомии из минидоступа – у 25 пациентов (45,4%).
– 61 –
В структуре послеоперационных (п/о) осложнений в обеих группах преобладали
раневые осложнения; однако при выполнении открытой холецистэктомии раневые
осложнения зафиксированы в 44,1% случаев: инфильтрат п/о раны – 7 случаев
(20,5%), частичное расхождение краев п/о раны – 4 случая (11,8%), нагноение п/о
раны – 4 случая (11,8%); при инфильтрат – 9 случаев (16,4%), частичное расхождение краев – 2 случая (3,6%), нагноение – 5 случаев (9,1%). Аналогичное соотношение отмечено и при развитии кардиопульмональных осложнений в послеоперационном периоде: у 9 пациентов (26,5%) – при открытой холецистэктомии и
у 9 пациентов (16,4%) – при холецистэктомии из минидоступа.
При анализе длительности операции отмечается, что при каждом способе вмешательства данный показатель значимо отличается в случае неосложненного течения и при развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде. При неосложненном течении послеоперационного периода длительность открытой холецистэктомии составила 133,9±31,7 минут, при холецистэктомии из минидоступа –
93,0±17,9 минут. При развитии раневых осложнений в послеоперационном периоде средняя продолжительность открытой холецистэктомии – 190,9±28,9 минут,
при холецистэктомии из минидоступа – 138,7±14,6 минут. Проведенный анализ
отражает влияние продолжительности операции и ее увеличения на повышение
частоты развития раневых осложнений в послеоперационном периоде у пациентов, страдающих ожирением (r = 0,64).
Учитывая остающийся до настоящего времени дискуссионным в литературе вопрос о расширении оперативного доступа при выполнении холецистэктомии из
минидоступа, мы провели анализ средней продолжительности оперативного вмешательства между группами пациентов, которым выполнялись различные способы вмешательства. Отмечено, что средняя продолжительность холецистэктомии из минидоступа и последующем развитии раневых осложнений не имеет значимого отличия от продолжительности открытой холецистэктомии с неосложненным течением послеоперационного периода (р>0,001).
Уменьшение количества послеоперационных осложнений при выполнении холецистэктомии из минидоступа по сравнению с открытой холецистэктомией, по нашему мнению, обусловлено: сокращением продолжительности операции, меньшей операционной травмой, возможностью ранней активизации пациента.
Таким образом, проведенное исследование выявило преимущества малоинвазивных методик у пациентов с сопутствующим ожирением и позволяет рекомендовать выполнение холецистэктомии из минидоступа у пациентов, страдающих
желчнокаменной болезнью и сопутствующим ожирением, что позволит уменьшить
риск развития послеоперационных, в т. ч. раневых, осложнений у данного контингента больных.
– 62 –
Чикотеев С. П., Корнилов Н. Г., Елисеев С. М., Прокопьев М. В., Щапов В. В.
Научный центр Реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО
РАМН, ГУЗ Иркутская областная клиническая больница, г. Иркутск
МИНИДОСТУПНАЯ ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
В настоящее время в мире более 90% холецистэктомий являются уделом миниинвазивной хирургии, наиболее часто выполняется лапароскопическая холецистэктомия.
Существует ряд ограничений к применению лапароскопической холецистэктомии:
тяжелая сопутствующая сердечно-сосудистая патология; сопутствующая патология органов дыхания, сопровождающаяся дыхательной недостаточностью; спаечный процесс после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах
верхнего этажа брюшной полости; поздние сроки беременности, что обусловлено
опасностью создания абдоминальной компрессии у этой группы больных. Частота
конверсий с переходом на срединную лапаротомию при остром холецистите увеличивается до 10 раз.
За последние 4 года нами выполнено 529 операций с применением миниинвазивных технологий. Было выполнено 336 лапароскопических холецистэктомий и 193
операции из минидоступа. Из них у 61 пациента (31,6%) имелись следующие ограничения к применению лапароскопии: патология органов дыхания с дыхательной недостаточностью – 5 (8,1%); тяжелая сердечная недостаточность – 19
(31,1%); имплантированный электрокардиостимулятор – 5 (8,1%); спаечный процесс в области верхнего этажа брюшной полости после перенесенных ранее операций – 30 (49,1%); третий триместр беременности – 2 (3,2%). Возраст пациентов:
от 18 до 79 лет.
Осложнения после выполнения лапароскопической холецистэктомии, потребовавшие выполнения лапаротомии, – 6 (1,8%): желчеистечение из культи пузырного протока – 1 (0,3%); кровотечение из культи пузырного протока – 3 (0,9%);
диффузное кровотечение из ложа желчного пузыря – 1 (0,3%); коагуляционный
некроз холедоха с разлитым желчным перитонитом – 1 (0,3%).
После холецистэктомии из минидоступа в 1 случае (0,5%) наблюдали коагуляционный некроз холедоха с желчным перитонитом. По количеству осложнений значимых различий не было получено (Рχ2=0,2).
У восьми пациентов (2,4%) с острым калькулезным холециститом, когда выделение элементов гепатодуоденальной связки представляло серьезные трудности
из-за имеющихся воспалительных изменений, продолжение лапароскопической
холецистэктомии было невозможным, что потребовало перехода к срединной лапаротомии. В то же время выполнение холецистэктомии из минидоступа даже при
остром калькулезном холецистите не требовало перехода к срединной лапаротомии.
По малотравматичности, косметическому эффекту, срокам госпитализации и реабилитации в послеоперационном периоде холецистэктомия из минидоступа не уступает лапароскопической. Кроме того, выгодно отличается низкой стоимостью
расходных материалов и возможностью применения у пациентов, имеющих те или
иные ограничения к лапароскопии.
– 63 –
Выполнение холецистэктомии из минидоступа считаем операцией выбора при тяжелой сердечно-сосудистой патологии; сопутствующей патологии органов дыхания, сопровождающейся дыхательной недостаточностью; наличии в анамнезе
оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости; поздних
сроках беременности; остром калькулезном холецистите.
Чумаков А. А., Козлов С. В., Плюта А. В.,
Хорев А. Н., Малашенко В. Н., Шадрина В. Н.
Ярославская государственная медицинская академия, г. Ярославль
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ОСТРЫМ КАЛЬКУЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ
С ПРИМЕНЕНИЕМ МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Острый калькулезный холецистит занимает сегодня одно из первых мест в структуре неотложных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Традиционное одноэтапное хирургическое лечение сопровождается большим количеством местных, общих осложнений и высокой летальностью, особенно в группе
больных с высоким операционным риском. Поэтому в последнее время активно
разрабатывается способы этапного малоинвазивного лечения острого холецистита.
Целью нашего исследования было проведение анализа осложнений после одноэтапных малотравматичных операций по поводу острого калькулезного холецистита (ОКХ), выполненных в срочном порядке, выработка сроков и оптимальной
последовательности применения различных малоинвазивных методов лечения
исследуемой патологии, определение оптимальных сроков и метода выполнения
радикальных операций при многоэтапном лечении ОКХ.
В клинике факультетской хирургии ЯГМА с 1990 по 2004 гг. находилось на лечении 2592 больных ЖКБ и ее осложнениями. Из них по срочным показаниям при
неэффективности консервативной терапии оперировано 338 с острым холециститом.
Для удобства проведения анализа все больные разделены на группы:
– I группа – 94 больных, 52 из них выполнена холецистэктомия видеолапароскопическим способом (ВЛХЭ) и 42 – из минидоступа (ХЭМД)
– II группа – 112 пациентов, которым проводилась одномоментная тонкоигольная
пункция желчного пузыря под контролем УЗИ (ОТП).
– III группа – 159 больным наложена транскутанная микрохолецистостомия под
контролем УЗИ (ТМХС).
Показания к пункционным методам лечения ставили при отсутствии положительного эффекта от интенсивной консервативной терапии, в отличие от показаний к
холецистэктомии ставили не через 24–72 часа, а значительно раньше – в течение
10–18 часов от момента поступления больного в стационар.
Технические трудности и интраоперационные осложнения при выполнении холецистэктомии встретились у 69 (73,4%) из 94 больных и были связаны с кровоточивостью тканей, выраженным плотным инфильтратом в области гепатодуоденальной связки, рубцово-спаечного процесса в области желчного пузыря и желчных
протоков. Жизнеопасные осложнения при ВЛХЭ во время и после операции диаг-
– 64 –
ностированы у 4 (7,7%) больных, 3 (5,8%) из них потребовали релапаротомии через сутки с момента выполнения первичной операции. Аналогичные осложнения
при ХЭМД выявлены у 2 (4,8%). Все они были устранены во время первичной
операции. У 1 (2,4%) больной для устранения осложнения пришлось перейти на
лапаротомный доступ, релапаротомий не было. Ни один больной после ВЛХЭ и
ХЭМД не погиб. Необходимо отметить, что выполнение операции из минидоступа
имеет преимущества перед ВЛХЭ: работа хирурга при прямом визуальном изображении, возможность пальцевой ревизии желчного пузыря, а во многих случаях
и гепатодуоденальной связки, выполнение операции может идти не только от
шейки, но и от дна. Все вышеперечисленное существенно облегчает операцию и
значительно снижает риск тяжелых жизнеопасных осложнений, но все же возможность их возникновения даже при ХЭМД остается высокой и напрямую зависит
от квалификации хирурга.
Поэтому нами проведен анализ осложнений при многоэтапном лечении острого
холецистита.
Из 112 больных после ОТП явления воспаления удалось купировать у 82 (73,2%),
причем у 8 пункция выполнялась дважды и у 1 – трижды. После манипуляции отмечено 1 (0,9%) осложнение – кровотечение в желчный пузырь. Выполнена холецистэктомия. Выздоровление. Еще 3 больным при отсутствии эффекта от ОТП
выполнена холецистэктомия из минидоступа. Осложнений и летальных исходов
не было.
27 (24,7%) больным при отсутствии эффекта от ОТП следующим этапом накладывали ТМХС.
Из 159 больных III группы (в том числе 27 после ОТП) после ТМХС явления воспаления удалось купировать у 147 (97,3%). У 3 (2,0%) пациентов в послеоперационном периоде развился желчный перитонит, у 1 (0,7%) больного купировать воспаление не удалось. Выполнена лапаротомия, холецистэктомия. У 1 (0,7%) пациента – кровотечение в желчный пузырь, которое удалось остановить консервативными мероприятиями. Всего осложнения отмечены у 5 (3,3%). От других причин
умерло 5 (3,3%) больных. Общее число летальных исходов 8 (5,3%). Необходимо
отметить, что сравнивать летальность I группе с II и III не представляется возможным, так как для одноэтапного лечения отбирались больные без выраженной сопутствующей патологии, в другие группы такого отбора не было.
После купирования воспаления радикальные операции во II и III группах удалось
выполнить 132 больным. Из 49 больных в сроки от 1 до 1,5 месяцев от выполнения тонкоигольной пункции оперировано 14 (28,6%) больных. У 8 (57,1%) из них
в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялся выраженный плотный инфильтрат, который значительно затруднял оперативное вмешательство. У 1 больного при холецистэктомии из минидоступа дифференцировать пузырную артерию не удалось. После ее пересечения без перевязки возникло профузное кровотечение, что потребовало расширения минидоступа.
Летальных исходов не было. Остальные 35 (71,4%) больных оперировано после 2
месяцев от момента тонкоигольной пункции. Инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки сохранялись у 4
(11,4%) пациентов.
Из 83 пациентов, в сроки от 1 до 1,5 месяцев от момента наложения микрохолецистостомы оперировано 12 больных. Из них у 9 (75%) в области гепатопанкреатодуоденальной зоны имелся выраженный инфильтрат. 71 (85,5%) пациент
II группы оперирован через 2 месяца и более после наложения микрохолецистостомы. В области гепатодуоденальной связки воспалительный инфильтрат сохра– 65 –
нялся у 18 (25,4%) больных. Технические сложности во время операции возникли
только у больных с инфильтративными изменениями. Жизнеопасных осложнений
не было.
Таким образом, наиболее сложной в техническом исполнении при выраженных
инфильтративных изменениях в области желчного пузыря и гепатодуоденальной
связки является видеолапароскопическая холецистэктомия. Она сопровождается
наибольшими трудностями и высоким процентом жизнеопасных осложнений.
Значительно проще выполнение холецистэктомии из минидоступа. Но для обеих
вышеуказанных операций требуется высокая квалификация хирурга, а для выполнения ВЛХЭ еще и специальная подготовка со специфическими навыками.
Поэтому при остром холецистите предпочтительнее выполнение многоэтапного
лечения, которое нужно начинать с одномоментной тонкоигольной пункции желчного пузыря под контролем УЗИ. При неэффективности ОТП следующим этапом
показано наложение микрохолецистостомии под контролем УЗИ. Эти манипуляции и операции не требуют специфической подготовки хирурга, высокоэффективны для купирования острого воспаления желчного пузыря, сопровождаются
минимальным количеством осложнений. Радикальные операции в плановом порядке предпочтительнее выполнять не ранее чем через два месяца после инструментального купирования острого холецистита. За это время в большинстве
случаев воспалительно-инфильтративные изменения в желчном пузыре и его
шейке рассасываются, а операция сопровождается минимальным количеством
трудностей и осложнений. При наличии предположений об инфильтрате в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки предпочтительнее выполнение операции из минидоступа.
Шулутко А. М., Ветшев П. С., Агаджанов В. Г.
ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ – КАК «ЗЕРКАЛО» ВОЗМОЖНОСТЕЙ
ОПЕРАЦИЙ ИЗ МИНИДОСТУПА С КОМПЛЕКТОМ ИНСТРУМЕНТОВ
«МИНИ-АССИСТЕНТ»
С 1994 по 2004 гг. последовательно и без предварительного отбора оперировано
1887 больных острым деструктивным калькулезным холециститом. Подавляющее
число пациентов – лица среднего и пожилого возрастов с субкомпенсированными
сопутствующими заболеваниями. Большинство пациентов оперированы в сроки
от 24 до 72 часов. 98,3% больных оперированы из минидоступа с использованием
комплекта инструментов «Мини-Ассистент». Приемы оперирования из минидоступа практически не отличаются от традиционных. 1,7% переходов в трансректальную лапаротомию были связаны с кровотечением из пузырной артерии и
из ложа желчного пузыря в условиях выраженного рубцово-спаечного процесса.
Практически во всех случаях переходов к трансректальной лапаротомии время
от начала заболевания составило более трех суток. Из существенных интраоперационных осложнений следует отметить один случай электротравмы общего
желчного протока.
Средняя длительность холецистэктомии из минидоступа составила 59,8±2,4 мин.
Послеоперационная летальность составила 0,15% (3 пациента).
Послеоперационный период протекал аналогично другим операциям малого доступа.
– 66 –
Хорошая переносимость операции пациентами пожилого и старческого возраста
позволила практически отказаться от двухэтапного метода лечения в «угрожаемой» группе пациентов.
При относительной дешевизне, методика, сочетая в себе достоинства видеолапароскопических операций, сохраняет особенности «открытых» операций, не требует длительного обучения и позволяет, при необходимости, выполнить весь
объем интраоперационных исследований ОЖП и быть реализованной практически при всех формах ЖКБ.
– 67 –