Тема: Сахарный диабет: острые осложнения СД

Ташкентская Медицинская академия
Кафедра ВОП с эндокринологией.
Эндокринология
4 курс лечебного факультета
Лекция № 4.
«Сахарный диабет. Принципы лечения сахарного диабета».
Зав. кафедрой проф: Рустамова М.Т.
Тема: Сахарный диабет. Принципы лечения сахарного диабета.
Цель: объяснить принципы лечения I и II типов сахарного диабета,
осложнения инсулинотерапии, обучить основным принципам лечения
больных в зависимости от типа осложнения, инсулинотерапии и пути их
устранения диагностировать кетоацидотическую и гипогликемическую комы
и оказать первую необходимую неотложную помощь.
Ожидаемые результаты: основные принципы лечения I и II типов
сахарного диабета; осложнения инсулинотерапии; диагностировать и оказать
первую необходимую неотложную помощь
Содержание и основные вопросы: принципы лечения сахарного
диабета; осложнения инсулинотерапии;.
Основные принципы лечения СД заключаются в следующем:
- достижении стойкости компенсации СД;
- восстановление или сохранение трудоспособности;
- нормализация массы тела;
- профилактика осложнений (острых и хронических)
Основные звенья лечения СД:
- Диета
- индивидуальные физические нагрузки
- C'CI I + инсулин
- обучение больных
Содержание лекции.
Диета может быть самостоятельным видом терапии больных с
легкими и латентными формами болезни, лиц с пре диабетом. При
разработке диеты необходимо учитывать следующие моменты:
- полноценный физиологический состав пищевых ингредиентов;
- расчет суточного рациона с учетом массы тела, возраста, пола, профессии;
- исключение легкоусвояемых рафинированных углеводов;
- ограничение животных жиров в пользу растительных и с дополнительным
включением продуктов, богатых липопротеинами и растительной клетчаткой;
- строгий режим приема нищи в течение дня с постоянным однотипным
количеством углеводов (особенно при инсулинотерапии):
- ограничение или исключение алкоголя.
Диета по Певзнеру - стол№9
9-стол
9 «А» стол (с
ожирением)
I 100 гр. белка 300
гр. уг.тев. 70-80 гр.
жир.
Питание 5-6 раз
в сутки
I вариант
I - 25%
1а- 10-15%
II -25%
II А- 10-15%
111-25%
I I I A-5-10%
I 90 г. - белок
200 г.- углев.
70 г. - жир
IIIIА-вариант
10-15%I 30%
I А- 10III - 30%
15%
9 «Б» стол
( с нед.питания)
I 120 г. - белок
400 г. - углев.
80 г. - жир
Соотношение yглеводов / жиров / белков – 60 : 24 : 14 %
11 белок выделяет - 4 ккал тепловой энергии 1 г жир - 9 ккал 1 г углевод
- 4 ккал Например: Суточная потребность в энергии 2250 ккал, углеводов 60%, т.е. 225 0'бО
1350 ккал : 4 ккал = 337г. углеводов.
Соль до 6 г/сутки
Сахарная ценность пищи - углеводы + 50% введенный белок в
граммах. Диета СД I типа предусматривает расчет количества хлебных
единиц (ХЕ). который необходим для определения инсулина, вводимого
перед каждым приемом пиши. Больным 11 типом назначают ССП при
отсутствии эффекта диетотерапии и режима физической активности.
Существуют 2 [руины препаратов: сульфаниламиды и бигуаниды,
различающиеся по механизму действия, строением и клинической
эффективностью.
Режим дозированных физических нагрузок. Дозированные
физические нагрузки (ЛФК, ходьба, бег. езда на велосипеде) оказывают
благоприятное влияние на общее самочувствие и на состояние углеводного
обмена.
Показанием для физических нагрузок является:
1) уровень гликемии в течение суток в пределах компенсации;
2) АД в пределах возрастных норм;
3) отсутствие хронической коронарной недостаточности;
4) отсутствие геморрагии на глазном дне.
Алгоритм лечения II типа СД.
1) Строгая низкокалорийная диета.
2) Средства ингибирующие всасывание глюкозы (акарбоза. гуарем).
3) Физическая нагрузка, при неэффективности - пероральные ССП.
Показания к назначению сульфаниламидных препаратов
- ИНСД с н.м.т. легкой и средне тяжелой формы
- ИНСД в возрасте > 35-40 лет
- ИНСД с несколько избыточной массой тела, средне тяжелая форма
Механизм действия
- стимуляция секреции эндогенного инсулина
- уменьшает образование глюкозы печеночной тканью, также
уменьшает выработку глюкагона
- попытает чувствительность инсулиновых рецепторов в инсулинзависимых тканях на рецепторном и пострецепторном уровне.
Почти все ССП метаболизируются в печени и выделяются через почки
[ ликлазид - ССН + ангиопротектор (диабетон) начало действия - через 30
мин. пик - 2-3 ч. продолжительность - 12ч.
гликвидон (глюренорм) - 95% выводится кишечником, 5%-почкам
начала действия 45 мин. пик - 2ч. продолжительность-6-8ч.
глипизид
(мипидиаб)
полностью
метаболизируются
и
выводится
почками
начало10-30
мин.
пик
-1.5ч..
продолжительность- 8-10ч. Назначают 2-4 раза в день
глимепирид (амарил) - помимо панкреатических эффектов,
заключается в стимуляции В-клеток. Оказывает внепанкреатическое
действие. Увеличивая транспортеров глюкозы в мышечной, жировой
ткани, амарил уменьшает инсулинорезистентность. Важным преимуществом
является прием 1 раз в сутки в дозе от 1мг до 6 мг/сутки
- ренаыинид (новонорм) - быстро всасывающий и оказывающий
действие в течение 1-1.5 ч., желательно назначать на прием пищи,
уменьшает постпрандиальную гликемию.
i лпбенкламид (манинил и др.) - начало через 40 мин., пик - 2ч.
продолжительность - 10 ч., начинают с 1/2 таб. последовательно
увеличивают до 15 мг/сутки, также существуют микронизированные формы
в дозировке 1.75 и 3.75.
Побочные действия: аллергические реакции, (зуд, крапивница, отек
Квинке, лейкоцитопения. гипохромная анемия. непиога. рвота, иктеричность
кожи).
Противопоказания: Комы, беременность, лактация, аллергия к ним.
почечная и печеночная недостаточность, гипогликемия.
Бигуаниды.
В
настоящее
время
широкое
распространение
получил
диметилбигуанид - метформин (глюкофаж. сиофор). при применении
мс|формина - .тактах -ацидоз развивается исключительно редко (2.4 случаев
на на 1 мин. больных в год).
- снижение инсулин резистентности путем повышения чувствительных
тканей к инсулину: увеличение числа и чувствительности новых рецепторов;
- подавление печеночного глюконеогенеза, усиление гликогенеза и
гликолиза
- замедление резорбции глюкозы в кишечнике
- подавление аппетита
- нормализация липидного спектра (уровень триглицеридов падает на
20-50%, холестерин - 10%, СЖК-17%, содержание ЛНВП -увеличивается на
28%, липолиз замедляется на 25%)
- \.т\ чтение фибринолиза и снижение агрегационных свойств
тромбоцитов (подавляет ингибитора активатора тканевого пдазминогена-1).
Показания. • СД II тип с ожирением II1-1V ст.
Действует 6-8 ч. Ретард -форма - 10-12 ч. Начинают с 250-500 мг до
еды 2 - 3 раза в сутки, 850 мг. 2 раза в день. Контроль \ровня .шмата 2 раза в
год, но немедленно при появлении мышечных болей. Иногда нарушается
всасывание Витамина В г в же.|\дочно - кишечном тракте.
При лечении I типа СД применяется инсулинотерапия.
Показания к инсулинотерапии: - СД 1 типа: -11аикреаг>ктомия:
- Невозможность добиться компенсации СД с помощью диетотерапии
при беременности и при её планировании; -СД 2 типа: -гиперосмолярная и
лактат - ацидотическая кома и прекома;
- явные признаки дефицита инсулина, такие как прогрессирующее
снижение массы тела и кетоацидоз:
- хируpгические вмешательства, острые макроваскулярные осложнения
(инсульт, инфаркт миокарда, гангрена и пр.). инфекционные заболевания;
- уровень С-пептида в плазме крови ниже 0.2 нмоль/л на фоне
внутривенной пробы с глюкагоном:
- уровень гликемии натощак более 15 ммоль/ л у лиц предполагаемым
ИНСД;
- отсутствие стойкой компенсации, несмотря на назначение
максимальных суточных доз ССП;
- быстрое прогрессирование поздний осложнений СД.
Препараты инсулина различают на свиные, говяжьи, смешанные
человеческие, предпочтение отдается инсулинам человека. В ряде
европейских странах почти 100% больных с I типом получают человеческие
инсулины, а в Канаде и США около 80-90%. Последние не обладают
антигенными свойствами и не вызывают выработку антитела. Свиной
отличается одной аминокислотой, бычий - 3 аминокислотами, что и
обусловливает высокую иммуногенную активность. По тгой причине но
многих странах отказались от применения говяжьих инсулинов.
По степени очистки инсулины подразделяют на препараты,
полученные по обычным технологиям, в которых примесь проинсулина
составляет 10000 молекул на 1 млн. молекул инсулина, монопиковые (5001000 мол.), улучшенные монопиковые (около 50 мол.) и монокомпонентные
(менее 10 мол.). Практически все зарубежные фирмы (Ново-Нордиск. Эли
Лилли. Хехст Плива) производят только монокомпонентные инсулины.
По длительности сахароснижающего действия выделяют инсулины
короткого, средней продолжительности и длительного действия.
В последние годы широкое клиническое применение получили
препараты комбинированного действия, которые представляют собой смесь
инсулинов короткой и средней продолжительности действия. К таким
препаратам относятся человеческие инсулины фирмы «Хехст» (Германия): а)
Комб-н-инсулин (50% короткого и 50% базального инсулина): б) депо-пинсулин (25% и 75%); в) депо-15-инсулин (15% и 85%). Фирма «НовоНордиск» (Дания): а) актрафан (содержит 30% актрапида и 70%
протофана). «Эли Лилли» США: (от 10 до 40% короткого) и НПХ инсулин
(от 80% до 60%).
Расчет дозы исходят из следующих данных: уровень гликемии; время
суток; предполагаемое количество углеводов (ХЕ), содержащихся в пище,
которая будет принята после следующей инъекции, и их форма; физическая
активность до и после еды.
В норме поджелудочная железа (ПЖЖ) взрослого человека
секретирует 35-40ЕД/сутки, что составляет 0,6 1.2 1-Д'кг'сут. Эта секреция
подразделяется на пищевую и базальную. Пищевая секреция инсулина
соответствуем постпрадиальному подъему уровня глюкозы. Количество
постпрадиального инсулина примерно соответствует количеству принятых \
глеводов - около 1-1.5ЕД на 10-12 г углеводов (1ХЕ).
Базальная секреция инсулина обеспечивает оптимальный уровень
гликемии и анаболизма в интервалах между едой и во время сна. Базальный
инсулин секретируется со скоростью примерно 1ЕД/Ч., при длительной
физической нагрузке и голодании она уменьшается до 0,5ЕД/ч. На пищевой
инсулин приходится не менее 50-60% суточной инсулинпродукции, на
базальный 40-50% .
Лечение больных с вновь выявленным СД начинают с дробного
введения короткого действия инсулина. С этой целью производится расчет
дозы инсулина, которая осуществляется различными способами. Суточная
доза инсулина для каждого больного индивидуальна. Исследования с
помощью биостатора показали, что у больных с вновь выявленным диабетом
суточная доза составляет 0,5 ед/кг, в течение «медового месяца» - 0,3-0,4
ед/кг. а у длительно болеющих больных - 0.6-0.7 ел кг. Если суточная доза
равняется 1 ед/кг и более, ее необходимо уменьшить на 20-30%.
Игнорирование тгого правила приводит к хронической передозировке
инсулина:
При определении по уровню гликемии необходимо произвести расчет
инсулина: 1ед. инсулина утилизирует 0.28 ммодь/д сахара в крови при
гликемии > 8,3 моль/л.
В
клинической
практике
применяется
интенсивная
и
традиционная инсулинотерапии. Интенсивная ипс\ липотерапия
наиболее приближена к физиологической секреции инсулина, которая
осуществляется частыми подкожными введениями инсулина короткого
действия перед каждыми приёмами пищи и применением инсулина средней
продолжительности действия (утром и вечером), которая обеспечивает
базальную секрецию инсулина и не должна превышать половины всей
вводимой дозы за сутки.
Особенностью традиционной инсулинотерапии является отсутствие
гибкого приспособления дозы инсулина к уровню гликемии, меняющемуся
в течении дня в зависимости от приёма пищи, а также физических нагрузок.
Наиболее приемлема для традиционной инсулинотерапии использовать
стандартные смеси инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина
среднего действия (ИСД).
При введении перечисленных препаратов наблюдается два пика
сахароснижающего эффекта. Первый (за счет короткого действия) через 2-3
часа и второй (за счет пролонгированного инсулина) через 6-7 ч.
Комбинированный вводят 2 раза в день.
В последние годы широкое распространение получил интенсивная
инсулинотерапия. осуществляющиеся с использованием шприц ручек,
имеющих иглу d 0,36-0,4 мм, инъекции почти безболезненны.
Отдельно следует рассмотреть вопросы применения инсулина у
больных II типом СД. 'Гак называемая «вторичная» резистентность к
пероральным ССП у больных ИНЗСД связана с уменьшением количества
В-клеток при длительном течении более 10-15 лет. При этом базальный
уровень инсулина находиться в пределах нормы, однако в ответ па
стимуляцию (глюкагон. пробный завтрак, глюкоза) отмечается
гипоинсулинемия. которая и является причиной неконтролируемой
гипергликемии. Многочисленные исследования показали, что если
пероральная терапия не позволяет компенсировать углеводного обмена,
необходимо назначить комбинированную терапию.
Предпочтительно
применять препараты средней продолжительности действия, которые
вводят на ночь в (22-23°°), инсулинотерапию начинают с маленьких доз
(не более 6-8ЕД), увеличивая на 2ЕД через каждые 2-3 дня до тех пор, пока
уровень глюкозы натощак 6-6.8 ммоль/л. Доза ССП подбирается
индивидуально по уровню гликемии.
Осложнения инсулинотерапии: -гипогликемия: -аллергические
реакции: -инсулинорезистентность; - постинекционные инсулиновые
липодистрофии.
Значение самоконтроля в лечении СД. Система самоконтроля
больных СД
предусматривает
их
ознакомление
с основными
клиническими
симптомами,
принципами
лечения
заболевания,
предписанного врачом, показателями гликемии, глюкозурии. ацетонурия,
определяемыми
с
помощью
простых
полуколичественных
и
количественных методов. Больные должны контролировать массу тела и
знать пределы ее допустимых колебаний.
Литература
1. «Эндокринология», Москва 2000г - .Дедов И.И. . Мельниченко Г.А..
Фадеев В.В.
2. «Руководство но эндокринологии». Москва 2002г. -Старкова Н.Г.
3. «Патофизиология эндокринной системы» Бином. Санкт-Петербург
2001г. -Вильям М. Киггайд. Рональд А. Арки.
4. «Диагностика болезней внутренних органов» - Окороков П.А.
Руководство. Москва 2000г. Том 2.