1 СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТЕОПЕНИЙ И

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОСТЕОПЕНИЙ
И ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Профессор Л.М.Беляева
Вопросы остеопенических состояний в детском и подростковом возрасте до настоящего
времени остаются недостаточно изученными. Во многом это связано со сложностями диагностики, предусматривающей прежде всего использование денситометров для оценки костной патологии. До недавнего времени развитие остеопороза связывали только с потерей минеральной
плотности кости, поэтому он считался болезнью пожилых людей. Исследованиями последних
лет установлено, что истоки остеопороза взрослых лежат в детском и подростковом возрасте,
так как именно в эти периоды накапливается более 90% генетически детерминированной костной массы, обеспечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных неблагоприятных факторов на протяжении всей последующей жизни (1,3,8,11,17).
Дефицит кальция, часто сопровождающий период роста и развития ребенка, особым образом влияет на последующее накопление максимальной костной массы и является очевидным
фактором предрасположения к остеопорозу в последующем. Это явилось достаточно убедительным аргументом для того, чтобы остеопении детского возраста и факторы предрасположения к остеопорозу были отнесены к актуальным педиатрическим проблемам современности.
По статистическим данным, остеопороз занимает четвертое место по частоте и распространенности среди болезней взрослых (после сердечно-сосудистых, онкологических и сахарного диабета) (13,15, 18,25).
Установлено, что структурно-функциональные нарушения органов, участвующих в регуляции фосфорно-кальциевого обмена, часто являются причиной многих заболеваний в различные периоды детства. У детей раннего возраста остеопенические состояния обусловлены нарушением регуляции обмена Р/Са и дефицитом витамина D (D -дефицитный младенческий рахит), что нередко оказывает неблагоприятное воздействие на рост и развитие детей в последующие периоды их жизни (4,19,20,29).
Среди остеопенических состояний выделяют первичные (генетически детерминированные)
и вторичные, обусловленные заболеваниями и патологическими состояниями органов и систем,
принимающих участие в метаболизме Р/Са обмена и витамина D: паращитовидные железы,
почки, печень, желудочно-кишечный тракт, костная система. Нарушения Р/Са обмена развиваются также и при длительном применении многих лекарственных средств, в частности –
глюкокортикоидов, ряда противосудорожных препаратов, диуретических и антацидных
средств, гепарина и др. (5,6,7,30).
2
Доказано, что рахит и рахитоподобные состояния (тубулопатии) значительно влияют на
рост и развитие детей, способствуют астенизации и частой заболеваемости ОРИ, анемией, рецидивирующими бронхо-легочными болезнями и т.д.
Выделяют факторы риска остеопороза у детей и подростков.
1. Генетические и антропометрические факторы:

Пол (более подвержен женский);

Возраст (особые периоды вытяжения);

Этническая принадлежность (европеоидная и азиатская расы);

Генетическая (семейная) предрасположенность;

Низкая масса тела при рождении, недоношенность;

Низкая костная масса при рождении.
2. Гормональные факторы:

заболевания эндокринной системы;

позднее наступление менархе;

беременность;

раннее удаление яичников (до менопаузы);

аменорея;
3. Образ жизни:

вредные привычки (курение, алкоголизм, злоупотребление кофе);

особенности питания (недостаток фосфора, кальция, витаминов, белка);

малоподвижный образ жизни или наоборот – повышенные физические нагрузки;
4. Рахит, перенесенный в раннем возрасте; низкий индекс массы тела;
5. Хронические соматические заболевания, особенно с вовлечением опорно-двигательного
аппарата: системные болезни соединительной ткани, артриты различной этиологии, болезни
мочевой системы и органов пищеварения;
6. Длительное использование ряда лекарственных средств (гормональные препараты, гепарин, противосудорожные и др.), длительная иммобилизация;
Установлено, что генетические факторы определяют вариабельность костной плотности на
75-80%, а остальные, то есть, приобретенные факторы – на 20-25%, но при этом именно они
могут существенно влиять и модифицировать генетическую программу остеогенеза. Процессы
роста и ремоделирования кости находятся под постоянным контролем эндокринной системы
(тиреоидные и половые гормоны, глюкокортикоиды, инсулин, гормон роста). Поэтому практически все эндокринные заболевания сопровождаются развитием остеопенических состояний
(10,12,26,30).
3
Особую актуальность в проблеме остеопороза представляют ревматические болезни, дисметаболические артропатии, хронические заболевания почек, синдром мальабсорбции различной
этиологии.
Остеопороз – это распространенное дисметаболическое заболевание скелета человека, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что
ведет к повышенной ломкости кости и как следствие этого – к увеличению риска переломов.
(Конференция по остеопорозу. Копенгаген, 1990 г.). Распространенность остеопороза оценивается в основном по частоте переломов трубчатых костей в популяции.
Выделяют два пика переломов: 1-й – у детей в возрасте до 15 лет, что связано с их интенсивным ростом, и 2-й – после 45-50 лет. Локализация переломов у детей — диафизы длинных
трубчатых костей (травмы, спорт), у взрослых – шейка бедра и межтрохантерная область.
Различают:
1.Первичный остеопороз ( постменопаузальный и старческий ).
2.Идиопатический (у взрослых и ювенильный - у детей и подростков).
3.Вторичный остеопороз. Он является следствием или осложнением различных заболеваний:
ревматических, эндокринологических, нефротических. Обычно способствует его развитию и
прогрессированию длительный прием ряда лекарственных препаратов (глюкокортикостероиды,
цитостатические иммунодепрессанты, гепарин и др.).
Как правило, остеопороз развивается медленно, постепенно. Его ранние диагностические
критерии у детей окончательно не разработаны, хотя в настоящее время предпринимаются активные попытки оценивать содержание костного минерала, проекционную минеральную плотность кости и ряд дензинометрических параметров костей на разных этапах развития остеопений и остеопороза. Как показывает практика, нередко по-прежнему основным
методом диа-
гностики остеопороза является рентгенологический метод. Однако, следует отметить, что даже
начальные рентгенологически выявляемые признаки указанной патологии отмечаются при потере уже как минимум 30% минеральных веществ костной ткани (8,9,10,16).
Остеопороз и ревматические болезни. В последнее десятилетие во всех странах мира отмечен значительный рост заболеваемости детей неинфекционными болезнями. Особая роль
принадлежит группе ревматических заболеваний. Их значение в научно-практической медицине определяется ростом частоты и распространенности в общей популяции, трудностями
ранней диагностики, быстрым развитием инвалидности и прогрессирующим остеопорозом.
Воспалительные ревматические заболевания, являясь наиболее частыми хроническими болез-
4
нями человека, дают уникальную возможность для изучения остеопороза и у взрослых и у детей.
Особое значение эта проблема приобретает в связи с необходимостью проведения длительной иммуносупрессивной терапии этой категории больных, что способствует прогрессирующему снижению минеральной плотности кости (МПК) и развитию остеопороза. Наиболее часто остеопороз развивается у пациентов с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА), ювенильным хроническим артритом (ЮХА), системной красной волчанкой и системным склерозом
(2,6,7,21,22,23).
В частности, у детей, страдающих ЮРА и ЮХА можно выделить два типа остеопороза:

периартикулярный (юкстаартикулярный), затрагивающий участки кости около пораженных суставов и расцениваемый как один из ранних диагностических признаков этих заболеваний, особенно ЮРА. Околосуставной остеопороз обычно диагностируется на ранней стадии болезни. Он обусловлен микроциркуляторными расстройствами, возникающими в связи
с воспалением и начинающейся структурной перестройкой костной ткани. Степень его выраженности коррелирует с уровнем провоспалительных цитокинов.

генерализованный, характеризующийся системным снижением МПК и угрожаемый по риску переломов кости.
Оба типа остеопороза в разных участках скелета развиваются неравномерно, что отражает
разнообразие их патогенеза у детей, страдающих ЮРА. Предполагается, что максимально интенсивное снижение МПК происходит в первые годы болезни, причем в это время пол не имеет
значения, так как остеопороз одинаково часто диагностируется и у мальчиков, и у девочек.
Анализ причин, способствующих развитию остеопороза у детей с ЮРА, позволяет считать, что
нарушение физической активности ребенка играет в этом не последнюю роль, так как выявлена
отрицательная связь между степенью инвалидизации и уровнем снижения МПК. Установлена
также прямая связь между активностью воспалительного процесса и степенью выраженности
остеопороза. Есть данные о том, что снижение МПК коррелирует с рядом показателей, свидетельствующих о быстропрогрессирующем течении ЮРА: персистирующим увеличением СОЭ,
высоким уровнем СРБ, наличием ревматоидного фактора (РФ), повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6), которому отводится роль медиатора, принимающего активное участие в ремоделировании костной ткани. Приведенное выше данные свидетельствуют о том, что скорость потери МПК у пациентов, страдающих ЮРА, является индикатором системного катаболического
процесса, отражающего активность воспаления (6,7,22,23,24,27).
Среди причин, приводящих к развитию остеопороза у больных, страдающих системными
болезнями соединительной ткани (СЗСТ),
активно обсуждаются
глюкокортикостероиды
5
(ГКС). Установлено, что на массу костной ткани у этих пациентов негативное влияние оказывают не так сами ГКС, как фон, на котором они применяются: хронический воспалительный
процесс, нарушение двигательной активности и микроциркуляторные расстройства, возникающие при этом. Несомненно, ГКС не остаются безучастными в потере МПК, причем этот процесс существенно зависит от доз ГКС и длительности их применения. Выявлено, что низкие дозы гормональных препаратов значительнее, чем большие (мегадозы) влияют на потерю МПК,
а внутрисуставное их введение, может вызывать только транзиторное подавление образования
костной ткани (15,18,28).
Генерализованный остеопороз развивается на поздних стадиях болезни. Механизмы его развития имеют сочетанный характер: воспаление, метаболические нарушения, прием ГКС, цитостатических иммунодепрессантов (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А и др.). Это диктует необходимость раннего включения в протокол лечения пациентов с СЗСТ препаратов для
профилактики и лечения остеопороза (14,15,28).
Рахит и рахитоподобные заболевания. Нарушения регуляции фосфорно-кальциевого обмена, являются причиной развития очень многих болезней в детском возрасте. Чаще других являются причинами костных деформаций, остеопений и раннего остеопороза у детей являются
рахит и рахитоподобные
заболевания. Изменения костной системы, аналогичные D-
дефицитному рахиту, могут развиваться при первичных (генетически детерминированных) и
при вторичных заболеваниях органов, участвующих в метаболизме витамина Д: при патологии
паращитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, легких, костной системы. В таких случаях нарушение фосфорно-кальциевого обмена трактуется как рахитоподобный
синдром при основном заболевании (гипопаратиреоз, почечный тубулярный ацидоз, синдром
де Тони-Дебре-Фанкони и т,д,) (10,12,13,30).
Рахит и рахитоподобные заболевания (тубулопатии) значительно влияют не только на рост и
развитие детей, но и сопособствуют формированию вторичных иммунодефицитных состояний,
предрасполагающих к частым респираторным инфекциям, пневмонии и т.д. У детей старшего
возраста и подростков заслуживают внимания сохраняющаяся мышечная гипотония и вегетативная дисфункция. Младенческий рахит широко распространен у детей первых лет жизни.
Включение витамина D3 и его активных метаболитов в комплексную, патогенетически обоснованную терапию рахита и рахитоподобных заболеваний позволяет
предупредить развитие
костных деформаций и остеопороза, снизить риск инвалидизации детей и подростков.
Выраженные костные деформации и нарушения со стороны других органов встречаются не
всегда и характерны только для тяжелых форм, которые в последние годы встречаются нечасто
и требуют проведения дифференциальной диагностики с тубулопатиями (рахитоподобными
6
заболеваниями). Легкие же формы рахита встречаются более чем у 60% детей первого года
жизни. В периоде реконвалесценции значительно улучшается общее самочувствие, исчезают
неврологические нарушения, нормализуется содержание кальция и фосфора в крови.
Витамин D-резистентный рахит (фосфат-диабет) – наследственное заболевание, развитие
которого связано с дефицитом фосфатов в организме ребенка, приводящее в большинстве случаев к формированию рахитоподобных изменений скелета. Его частота в детской популяции
составляет примерно 1:12 000. Классический тип наследования заболевания – доминантный,
сцепленный с Х-хромосомой. В настоящее время выделено несколько типов мутаций в этом
гене, что определяет клинико-генетический полиморфизм этого заболевания. Ведущими признаками D-резистентного рахита являются рахитоподобные изменения скелета, преимущественно нижних конечностей, общий остеопороз и задержка роста ребенка. Интеллект детей,
как правило, не страдает. Характерными биохимическими признаками заболевания являются
низкий уровень фосфатов в крови, значительная их экскреция с мочой при нормальном уровне
кальция..
Витамин D-зависимый рахит – генетическая патология с аутосомно-рецессивным типом
наследования. В 25% случаев обнаруживается кровное родство родителей. Выделяют 2 типа
витамина D-зависимого рахита: 1-й тип связан с дефицитом 25-оксихолекальциферол-1гидроксилазы
почек
и
недостаточным
образованием
в
организме
1,25-
диоксихолекальциферола; 2-й тип обусловлен нечувствительностью рецепторов органовмишеней к 1,25-диоксихолекальциферолу, синтез данного метаболита не нарушен. В настоящее
время известны локусы хромосом обоих типов заболевания. Патология проявляется в первые 35 мес. жизни ребенка, течение заболевания носит прогрессирующий характер, несмотря на раннее начало профилактики рахита или стандартное антирахитическое лечение. Редко встречаются формы болезни при которых наблюдается манифестация в возрасте 5-6 лет или позже.
Почечный канальцевый ацидоз - гетерогенная группа наследственных заболеваний почек,
характеризующихся нарушением равновесия кислот и оснований вследствие либо повышенных
потерь щелочных соединений - бикарбонатов (почечный ацидоз проксимального типа), либо
задержки ионов водорода в организме (почечный канальцевый ацидоз дистального типа). Выделяют три генетические формы проксимального почечного канальцевого ацидоза (почечный
канальцевый ацидоз 2-го типа), связанные с мутациями генов в локусе хромосомы 4q21 (аутосомно-рецессивная форма с глаукомой и кератопатией); в локусе хромосомы 8q22 (аутосомнорецессивная форма с остеопетрозом) и с неизвестной локализацией мутантного гена (семейная
аутосомно-доминантная форма).
7
Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони (глюкофосфаминный диабет) является наиболее тяжелой
формой среди наследственных тубулопатий смешанного типа. Она представляет собой патологию с аутосомно-рецессивным типом наследования. Характер генетического дефекта и первичного биохимического продукта до настоящего времени окончательно не установлены. Основные клинические проявления наблюдаются на первом году жизни ребенка: повышенная жажда
(полидипсия), полиурия, иногда длительный субфебрилитет, рвота. На втором году - резкое отставание физического развития и формирование костных деформаций. В ряде случаев наблюдается поздняя манифестация болезни – в 6-7-летнем возрасте. На рентгенограммах трубчатых
костей системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых костей, разрыхление
зон роста и отставание темпов роста костной ткани от паспортного возраста ребенка.
Синдром гипокальциемии может быть генетически детерминированным или приобретенным, может быть результатом длительно сохраняющегося низкого поступления кальция из желудочно-кишечного тракта, костей и почек во внеклеточную жидкость и кровеносное русло или
из-за избыточных потерь кальция. Клинические проявления гипокальциемии обусловлены
главным образом нарушениями нервно-мышечной возбудимости. Для новорожденных и детей
младшего возраста наиболее характерными являются
эпилептические припадки, а у детей
старшего возраста и у взрослых чаще наблюдаются парестезии и тетания.
Постиммобилизационная остеопения – состояние, возникающее вследствие длительной
иммобилизации пациента. В условиях бездействия уменьшается количество остеобластов и
увеличивается число остеокластов на фоне перераспределения кровотока из-за сниженной мышечной активности. При этом происходит расширение внутрикостных сосудов с последующим
снижением интенсивности кровотока до минимума. Выявленные первично функциональные
изменения сосудов делают иммобилизационную остеопению обратимым состоянием. По данным литературы, частота постиммобилизационной остеопении составляет около 70%.
Таким образом, не вызывает сомнений необходимость более широкого внедрения в педиатрическую практику современных методов профилактики патологических состояний, препятствующих процессам адекватного формирования здорового скелета у детей и подростков. Активно и вовремя начатые превентивные мероприятия (массовые, индивидуальные) помогут существенно улучшить состояние костной ткани у значительной части населения и тем самым
снизить частоту переломов – как в зрелом возрасте и в старости, так и непосредственно в детском и подростковом возрасте.
Различают первичную и вторичную профилактику остеопений и остеопороза. Первичная направлена на создание и поддерживание прочности скелета в разные периоды жизни чело-
8
века, но особенно - в период формирования пика костной массы и интенсивного роста, во время беременности, кормления грудью, при длительной иммобилизации.
Вторичная подразумевает предупреждение переломов при уже развившейся остеопении или
остеопорозе. При планировании лечебных мероприятий важно определить индивидуальный
риск остеопороза, используя как прямые доказательства (оценку МПК по данным денситометрии), так и косвенные (известные факторы риска) (10,14,17). Основные меры профилактики
остеопении и переломов включают обеспечение полноценного питания с достаточным потреблением кальция, а при необходимости, прием препаратов, содержащих Са, а также магний,
медь, фтор и витамины С,В6. Среди нутриентов ведущая роль в формировании костной ткани
безусловно принадлежит белку, кальцию и витамину D, а также витаминам С и В6, а также ряду
микроэлементам – магнию, фосфору и др. Адекватное потребление кальция в детском и подростковом возрасте является исключительно значимым фактором для достижения оптимальной
массы костей и их размера. В настоящее время абсолютно доказана роль кальция как средства
профилактики остеопенических состояний и остеопороза. В первую очередь Са необходим в
детском и подростковом возрасте для обеспечения максимально высокой пиковой костной массы (10,12,16,19). С целью восполнения недостатка кальция могут быть использованы препараты, содержащие различные его соли (карбонат, лактат и др.), при этом следует обращать внимание не только на содержание кальция в том или ином препарате, но и на процент его биодоступности. Существуют различные рекомендации в отношении способов приема и суточной
дозы кальция. Ввиду того, что его активный транспорт осуществляется преимущественно в
верхних отделах тонкой кишки, препараты кальция для достижения максимальной абсорбции
предпочтительнее всего принимать дробно малыми дозами - в два-три приема. Карбонат кальция может абсорбироваться и в условиях сниженной кислотности желудочного сока, если принимается после еды. Учитывая повышение костной резорбции в ночное время, предпочтительнее принимать препарат кальция перед сном. Переносимость препаратов кальция обычно хорошая, побочные эффекты наблюдаются крайне редко. Однако, у некоторых пациентов отмечается склонность к запорам (10,12,13).
Показания к назначению препаратов кальция и витамина D3 в педиатрической практике:

недоношенность и/или внутриутробная задержка развития (гипотрофия плода) в анамнезе;

недостаточное питание – низкое потребление белка, кальция и витамина D

рахит и его последствия;

период активного роста, накопления пиковой костной массы скелета, период полового созревания;
9

задержка физического развития по различным причинам;

низкая физическая активность;

нерегулярное и/или недостаточное время инсоляции;

эндокринные заболевания (задержка полового развития, позднее менархе, тиреотоксикоз,
сахарный диабет);

заболевания желудочно-кишечного тракта (синдром мальабсорбции, лактазная недостаточность, другие ферментопатии);

заболевания почек (ренальная остеодистрофия);

прием некоторых лекарственных препаратов: ГКС, цитостатиков, противосудорожных, ингибиторов кишечной липазы (Ксеникал), дофаминомиметиков (Парлодел, Достинекс и др.);

переломы в анамнезе (особенно малотравматичные и/или повторные).
Современная тактика профилактики и лечения остеопений и остеопороза у детей и
подростков. Лекарственные средства, применяемые для профилактики и лечения остеопений и
остеопороза приведены в таблице 1.
Таблица 1
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ И
ПРОФИЛАКТИКИ ОСТЕОПОРОЗА У ДЕТЕЙ
10
Группы
Лекарственные средства
препаратов
Препараты
1.
Препараты кальция:
для коррекции

карбонат кальция
метаболиче-

цитрат кальция
ских

глицерофосфат кальция

лактат кальция

комплексные препараты: (лактат+карбонат) – кальций –
I.
наруше-
ний
сандоз Форте, другие;
2.
Препараты магния: (магний плюс, магнерот, Магне В6 и
др.)
3.
II.
Препараты
подавляющие
Производные этидроновой кислоты (ксидифон)
Кальцитонины:

природные (кальцитрин, кальцитар)
резорбцию
синтетические (миокальцик, сибакальцин, кальсинар, эл-
костной ткани
катонин)
I11.
Препара-
1. Витамин Д
ты, действую-
холекальциферол – Д3; активные метаболиты витамина Д3:
щие на кост-
альфакальцидол
ный
остеотриол) и другие;
метабо-
лизм в целом:
резорбцию
плюс костеоб-
(Этальфа);
кальцитриол
(рокальтрол,
2. Комбинированные препараты витамина Д и кальция:
Кальций – Д3 Никомед; Кальций – Д3 Никомед Форте;
3. Оссеин – гидрооксиапатит (Остеогенон)
разование
В настоящее время широко используются комбинированные препараты кальция и витамина D. Это очень удачное с позиций практической медицины решение. Наиболее близок к физиологическим потребностям Са и витамина D у детей и подростков препарат Кальций-Д3 –
Никомед. Выпускается в 2-х формах: в форме жевательных таблеток с апельсиновым вкусом (в
таблетке 500 мг элементарного кальция и 200 МЕ витамина D3) и в виде таблеток Кальций-Д3 –
Никомед Форте (в таблетке - 500 мг элементарного кальция и 400 МЕ витамина D3). В соответствии с возрастными потребностями Са и витамина D, препарат (жевательные таблетки) назна-
11
чается детям до 12 лет по 1-2 таблетке в день, а подросткам и взрослым – по 2 таблетки утром и
вечером. Длительность курса лечения зависит от выраженности остеопороза и динамики восстановления структурных нарушений костной ткани. Практически не имеет побочных действий. Прием препарата при первичном остеопорозе и при тубулопатиях может составлять от
2 до 4 лет (10,11,12,16,26). Нами накоплен большой опыт применения этого препарата в педиатрической практике. Следует отметить его высокую эффективность и хорошую переносимость.
Механизмы действия Кальций-Д3 – Никомед направлены:

на регуляцию гомеостаза кальция;

на подавление повышенной костной резорбции;

на замедление распада коллагена;

препарат способствует увеличению поступления кальция и фосфора в кость;

предполагается, что препарат, применяемый в комплексном лечении пациентов с СЗСТ,
например, у больных с ЮРА, может способствовать подавлению активности провоспалительных цитокинов, что проявляется снижением болевого синдрома.
Кальций-Д3 – Никомед эффективно используется для профилактики остеопороза у детей и
подростков из групп риска. Дозировка препарата в этих ситуациях индивидуальна, зависит
от возраста пациента и степени угрозы развития остеопороза (1-2 жевательных таблетки в
сутки, длительно - от 1 до 3 месяцев). Установлено также, что препарат усиливает процессы репарации кости при переломах, в связи с чем в настоящее время он активно применяется
в комплексной терапии в травмотологической и ортопедической врачебной практике.
У препарата Кальций-Д3 – Никомед прекрасная ниша применения не только с профилактической целью, но и в комплексном лечении больных с самой разной патологией: сахарный
диабет, хронические и рецидивирующие болезни легких, патология почек, ревматические
болезни и др. В каждом конкретном случае, учитывая степень риска развития остеопороза,
определяется тактика коррекции нарушений Р/Са метаболизма.
Таким образом, следует отметить, что остеопении и остеопороз в детском возрасте – актуальная проблема современной педиатрии. Своевременно проводимую профилактику и лечение остеопений и остеопороза в детском и подростковом возрасте можно рассматривать в
качестве одного из достаточно перспективных направлений в сохранении и укреплении здоровья наших пациентов в настоящем и будущем.
Литература.
1. Аврунин А.С., Корнилов Н.В., Суханов А.В. и др. Формирование остеопоретических сдвигов в структуре костной ткани (костные органы, структура костной ткани и её ремоделиро-
12
вание, концепция патогенеза остеопороза, его диагностики и лечения).- Санкт-Петербург.1998.-64 с.
2. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е., Жолобова Е.С. Эффективность лечения внутривенным иммуноглобулином у больных с системными вариантами ЮРА. //Клиническая медицина.
2001., № 2., стр. 26-31.
3. Баранов А.А., Баженова Л.К. Детская ревматология. Руководство для врачей., Москва., Медицина, 2002., 335с.
4. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Баканов М.И., Моисеева Т.Ю. и др. Возрастные особенности
изменений биохимических маркеров костного ремоделирования у детей // Рос. Педиатр.ж.2002.-№3.-с.7-12.
5. Баранов А.А. Ювенильный ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. Москва., Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005., 31с.
6. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков.
Минск. «Вышэйшая школа», 2003., 364 с.
7. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков. Минск., БелМАПО., 2006 г., 60 с.
8. Беневоленская Л.И. Остеопороз – актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.4-7.
9. Беневоленская Л.И. Руководство по остеопорозу.- М.-2003.-524с
10. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа.- М.-2006.- 48с.
11. Емельянов В. С соавт.// Остеопороз и остеопатии.-1998, №2.-С.36.
12. Коровина Н.А., Захарова И.Н. Современные подходы к профилактике и лечению нарушений
фосфорно-кальциевого обмена у детей: Пособие для врачей.-М.,2000.,60с.
13. Коровина Н.А., Творогова Т.М., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Остеопороз у детей: Пособие для врачей.-М.,2005.- 50 с.
14. Марова Е.И. Классификация остеопороза.// Остеопороз и остеопатии.-1998, №1.-С.8-12.
15. Насонов Е.Л., Скрипникова И.А., Насонова В.А. Проблема остеопороза в ревматологии.-М.
«СТИН»; 1997.,429с.
16. Ражинская Л.Я. Роль кальция и витамина Д в профилактике и лечении остеопороза. //МРЖ.,
2003.;11(5)
17. Рахманов А.С., Бакулин А.В. Костная денситометрия в диагностике остеопении // Остеопороз и остеопатии.-1998.-№1.-с.43-45.
18. Руденко Э.В. Остеопороз, диагностика, лечение и профилактика / Минск.-2001.- 153 с.
19. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Минерализация костной ткани у детей // Рос. Педиатрический журнал.-2003.-№3.-с.16-22.
13
20. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. и др. Остеопения у детей: диагностика, профилактика и
коррекция / Пособие для врачей.- М.-2005.- 40 с.
21. Mier R., Ansell B., Hall M.A. et al. // Lupus.1996.Vol.5.P.221-226.
22. Petty RE, Southwood TR, Baum J et al. Revision of proposed classification criteria for juvenile
idiopathic arthritis: Durban, 1997. J. Rheumatol. 2001; 28: 1083.
23. Ailioaie C, Lupusoru-Ailioaie LM. Antirheumatic effects of first-line agents in treatment of juvenile chronic arthritis.//Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din lasi
(Cochrane Library) – 1997. S.292-299.
24. Zulian F, Martini G, Visentin MT. Triamcinolone acetonide and hexacetonide treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathic arthritis: a double-blind trial. // Arthritis & Rheumatism. 2003. S. 649.
25. Garrie Fassier A.L., Bonjour L.P., Osteoporosis as pediatric problem.// Pediatr.Glin.North Am.1995.-v.43.-n.4.-p.811-824
26. Gassidy J.T.. Osteopenia and osteoporosis in children.// Clin.Exp. Rheumatol.-1999.-v.17.-n.2.p.245-50.
27. Gerloni V, Cimaz R, Gattinara M. Efficacy and safety profile of cyclosporine A in the treatment of
systemic juvenile chronic (idiopathic) arthritis. Results of a 10-year prospective study. // Rheumatology. 2001. S.128-134.
28. Evans D.M., Raiston S.H., Nitric oxide and bone.J.Bone.Miner. Res., 1996-N11 – p.300-305.
29. Food and Nutrition Board loM. Dietary reference intakes for calcrum, magnesium, pho-shorus,
vitamin D and fluoride // Washington D.C.: National Academy Press;1997. S.346-351.
30. Rizzoli R., Bonjour I., Ferrari S.L., Osteoporosis, genetics and gormones // J.of molecular Endocrinology, 2001.- 26. – p.79-94.