Е.Г. Мартемьянова СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА
реклама
Е.Г. Мартемьянова СИНДРОМ НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА. ООО «Преображенская клиника», г. Екатеринбург. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани (СНДСТ) относится к наиболее интересным и недостаточно изученным наследственным синдромам. Соединительная ткань выполняет важнейшие функции, составляет структуру органов и тканей, участвует в разнообразных трофических, пластических процессах, в поддержании гомеостаза, иммунитета и многих других функций организма. Условия для возникновения разнообразных аномалий и заболеваний, связанных с дефектом строения соединительной ткани, вытекают из-за уникальности структуры соединительной ткани. Возникновение же аномалий и дефектов соединительной ткани многие ученые связывают с воздействием экзогенных и эндогенных факторов в период внутриутробного развития плода. В настоящее время синдром недифференцированной дисплазии трактуется как наследственно детерминированный процесс полигенномультифакториальной природы. Из факторов, влияющих на развитие СНДСТ, называют патологию у матери во время беременности (токсикоз, острые инфекции, обострение соматических заболеваний, патология беременности, дефекты питания матери, воздействие физических и химических факторов и пр.), нарушение экологической обстановки, наследственность, стрессы и пр. Выделяют особое влияние дефицита ионов магния, участвующего в образовании коллагена. Отмечается также, что дефицит магния приводит к вегетативной дисфункции и повышению нервно-мышечной возбудимости. По многочисленным данным имеется представление о том, что в основе СНДСТ лежит нарушение синтеза и метаболизма белка соединительной ткани- коллагена, участвующего в построении стромы соединительнотканных структур. Отмечают генетические мутации разных типов коллагена, проколлагена и коллагенсвязанного протеингликана. Одной из причин развития СНДСТ называют хромосомные аберрации при синтезе коллагена. В связи с разнообразием причин дефекта соединительной ткани и повсеместным распространением соединительной ткани в организме спектр проявлений дисплазии и изменения органов и систем чрезвычайно широк, причем фенотипические и органные изменения зависят от того, какой вид соединительной ткани преимущественно неполноценен. Данные по распространенности синдрома весьма разноречивы, к примеру, по данным разных авторов, встречаемость его в популяции составляет от 26 до 80 % в зависимости от группы исследования. Так, по данным Г.И. Нечаевой с соавторами (1997г.), от 74 до 85% детей школьного возраста имеют различные признаки дисплазии соединительной ткани. Разброс данных о встречаемости дисплазии в популяции является следствием недостаточной изученности синдрома недифференцированной дисплазии, трудностей в диагностике данных состояний и разноречивой трактовкой полученных данных врачами разных специальностей. Группа недифференцированной дисплазии является генетически гетерогенной, основная характеристика данной группы - наличие органных проявлений без четкой клинической симптоматики. Уже по общему статусу пациента можно выявить признаки недоразвития соединительной ткани: аномалии строения скелета, избыточную подвижность суставов, наличие грыж, патологию зрения, плоскостопие, диспепсию и т.д. Своеобразной характеристикой может служить перечень фенотипических признаков, которые формируют современное представление о СНДСТ: стигмы дисэмбриогенеза, патология зрения, скелета и суставов, кожи и мышц, сосудов и сердца. Часто пациенты имеют астеничное телосложение, высокий рост, тонкую кожу и обилие невусов, расширенные и близкорасположенные вены, тонкие светлые волосы. Прослеживается четкая связь СНДСТ и патологии желудочно-кишечного тракта. Часто у пациентов с дисплазией выявляются аномалии строения желчного пузыря, дискинезии желчного пузыря, кишечника, долихосигма, мегаколон, висцероптоз, воспалительные заболевания слизистой желудка и кишечника. По данным эндоскопического обследования выявляется наличие скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД) разной степени выраженности, признаки функциональной недостаточности кардии, наличие гастро-эзофагеального и дуодено-гастрального рефлюксов. Отмечается связь СНДСТ с такими распространенными заболеваниями, как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, полипоз желудка и желчного пузыря, В настоящее время существует несколько классификаций степени выраженности СНДСТ. Для проведения скрининг-диагностики степени проявлений дисплазии соединительной ткани может быть использована схема, предложенная Т. Милковска-Дмитровой и А.Каркашевым (1985 г.). По этой схеме оценивается наличие у пациента основных и второстепенных признаков дисплазии соединительной ткани. К основным признакам относят плоскостопие, расширенные вены, готическое небо, синдром генерализованной гипермобильности суставов, патологию органов зрения, деформации грудной клетки, деформации позвоночника, увеличенную растяжимость и дряблость кожи, длинные тонкие пальцы. Второстепенными признаками являются аномалии ушных раковин и зубов, боли в суставах, вывихи и подвывихи суставов и др. Степень выраженности дисплазии соединительной ткани определяется вариантами сочетания главных и второстепенных признаков. В педиатрии часто используется фенотипическая карта Glesby, включающая 16 признаковфенов. Между числом внешних фенотипических признаков диспластичности и частотой висцеральных проявлений существует прямая взаимосвязь. Жалобы, предъявляемые пациентами с СНДСТ, чрезвычайно разнообразны. Чаще всего отмечаются головокружение, общая слабость, утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок, одышка, боли в области сердца, сердцебиения, нарушения сна, боли и крепитация суставов, повышенная кровоточивость, диспепсия и т.п. В практике врача-гастроэнтеролога встречается высокая частота фенов дисплазии соединительной ткани у детей с патологией гастродуоденальной зоны. При дисплазии соединительной ткани часто диагностируют эзофагиты, гастриты, дуодениты, патологию тонкого кишечника, холециститы и т. д. Довольно нередки аномалии желчного пузыря и рефлюксы. Реже встречается язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Дисплазия соединительной ткани выступает зачастую как провоцирующий усугубляющий фактор выраженности клинических проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта. По мнению ряда авторов, при наличии синдрома недифференцированной дисплазии возрастает риск таких заболеваний как язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ); есть данные по большей распространенности хронического атрофического и аутоиммунного гастритов, полипов желудка и развитию НПВС-ассоциированных гастропатий у пациентов с СНДСТ. Огромное значение имеет раннее выявление патологии органов желудочно-кишечного тракта для профилактики желудочно-кишечных кровотечений и онкопатологии. Учитывая эволюцию взглядов на этиологические факторы и механизмы патогенеза воспалительных и дистрофических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта, возрастает значение своевременной диагностики и раннего эффективного лечения данных состояний. В практике врача-гастроэнтеролога у пациента с признаками синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани наиболее часто встречаются такие клинические состояния как хронический гастрит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Существует две точки зрения на хронический гастрит. Согласно одной из них, хронический гастрит является клиникоморфологическим понятием; в соответствии со второй точкой зрения, хронический гастрит - это морфологическое понятие, а клинические проявления этого заболевания обозначают термином "неязвенная диспепсия", и данный симптомокомплекс относят в разряд функциональных нарушений. Уже в самой трактовке этой второй версии существует глубинная связь с синдромом дисплазии соединительной ткани – наследственно детерминированной предпосылкой к существованию морфологического субстрата и развитию клиники неязвенной диспепсии. Под морфологической сущностью хронического гастрита понимают нарушение процессов регенерации клеток эпителия и наличие воспаления слизистой оболочки желудка, причем именно иммунное воспаление является постоянным атрибутом любого хронического гастрита. В то же время элементы воспаления в слизистой оболочке желудка могут либо присутствовать, либо отсутствовать. Наличие признаков воспаления говорит об активном хроническом гастрите, отсутствие позволяет предположить неактивный хронический гастрит. По данным статистики, в странах с развитой экономикой хронический гастрит фиксируется у 80-90% больных, причем атрофический гастрит встречается в 5% случаев - у лиц моложе 30 лет, в 30% случаев у лиц в возрасте от 31 до 50 лет и в 50-70% случаев - у лиц старше 50 лет. Этиологические факторы развития первичного хронического гастрита носят экзогенный характер: Helicobacter pylori (HP), желчные кислоты и лизолецитин в желудочном содержимом, погрешности в диете, курение и злоупотребление алкоголем, длительный нервно-психический стресс, продолжительный прием лекарственных средств, повреждающих слизистую оболочку, профессиональные вредности: металлическая и хлопковая пыль, пары концентрированных щелочей и кислот и т. д. (их около 30). Эндогенными факторами называют наследственную предрасположенность, хронические инфекции, аутоиммунные заболевания, патологию эндокринной системы, болезни обмена веществ, хроническую пищевую аллергию; хронические заболевания сердца, протекающие с декомпенсацией по большому кругу кровообращения и последующей тканевой гипоксией слизистой оболочки желудка и т. д. (их около 45). Патогенез хронического гастрита представлен нарушениями иммунного, нейрогуморального статуса и бактериальными нарушениями, проявляющимися на уровне слизистой оболочки желудка в виде поверхностного и атрофического гастрита. Существует морфологическая классификация хронического гастрита, согласно которой выделяют острый, хронический и особые формы хронического гастрита. К основным формам хронического гастрита относят поверхностный и атрофический. Эти термины получили всеобщее признание и использовались ранее авторами всех классификаций хронического гастрита. Поверхностный гастрит характеризуется дистрофическими и дисрегенераторными изменениями клеток поверхностного эпителия, наличием воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки. Для оценки степени выраженности воспаления слизистой оболочки желудка используют визуально-аналоговую шкалу. Выделяют слабо выраженный, умеренно и сильно выраженный поверхностные гастриты. Атрофический гастрит характеризуется дистрофическими изменениями клеток поверхностного эпителия, сплошной воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки желудка и атрофией нормальных желез. Выделяют умеренную и выраженную степени атрофии. В 50% случаев атрофический гастрит сочетается с элементами "структурной перестройки" слизистой оболочки (кишечная метаплазия, пилорическая метаплазия фундальных желез, ворсинчатая метаплазия, панкреатическая метаплазия, дисплазия или неоплазия эпителия). Наиболее часто встречается кишечная метаплазия, Выделяют тонкокишечную (или полную), незрелую и зрелую толстокишечную метаплазию, при этом зафиксировано, что переход одного вида кишечной метаплазии в другой происходит в среднем через пять-шесть лет. Как известно, рак обычно обнаруживается в слизистой оболочке желудка и толстой кишки. В связи с этим зрелую толстокишечную метаплазию относят к предраковым изменениям, однако рак возникает не в метаплазированном эпителии, а на участках с дисплазией, которая часто обнаруживается в слизистой оболочке с толстокишечной метаплазией. Пилорическую метаплазию обнаруживают, как правило, при атрофическом гастрите на месте зажившей эрозии или язвы. Реснитчатая метаплазия - это скопления клеток поверхностного или железистого эпителия, имеющего длинные и тонкие реснички. Эту метаплазию часто обнаруживают на участках с кишечной метаплазией, однако ее связь с раком желудка не подтверждена. Клетки панкреатической метаплазии похожи на ацинарные клетки поджелудочной железы. В подслизистом слое и мышечной оболочке желудка часто обнаруживают гетеротопическую ткань поджелудочной железы, которую обозначают как хористома. Хористома и панкреатическая метаплазия клеток поверхностного эпителия представляют собой разные структуры. Связи панкреатической метаплазии с опухолями желудка не установлено. Истинным предраковым изменением слизистой оболочки желудка считается дисплазия эпителия, при этом выделяют три степени дисплазии: слабую, умеренную и выраженную, наиболее опасную в плане трансформации в рак желудка. Известно, что тяжелая дисплазия эпителия трансформируется в рак in situ в сроки от трех месяцев до 2030 лет. Есть работы по оценке взаимосвязи дисплазии соединительной ткани и онкопатологии желудка. В частности, рассматривалась корреляция количества стигм дизэмбриогенеза с диагностированными опухолями желудка. В частности, Еремин В.А. с соавторами, 2005 г. указывали на взаимосвязь количества стигм у пациентов с длительностью анамнеза, возрастом пациентов, стадией опухоли. Так, частота диагностирования рака желудка на стадии Т3-Т4 в группе с большим количеством стигм составила 100%. Различия также выявлялись по встречаемости предраковых заболеваний (язвенная болезнь желудка, гастрит) в анамнезе; в группе с большим количеством стигм этот показатель был равен 100%. Существенная разница касалась и гистологического строения опухоли - выраженная дисплазия соединительной ткани чаще сочеталась с умереннодифференцированной аденокарциномой, в то время как менее выраженные проявления дисплазии соединительной ткани сочетались чаще всего с низкодифференцированной аденокарциномой. В 1990г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов была представлена классификация гастритов, получившая название Сиднеевской. В соответствии с этиологией были выделены аутоиммунный хронический гастрит тела желудка (вместо хронического гастрита типа A), Helicobacter pylori, ассоциированный хронический гастрит антрума желудка (вместо хронического гастрита типа В), смешанный хронический пангастрит (вместо хронического гастрита типа АВ) и химико-токсикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит (вместо хронического гастрита типа С). Были расширены понятия, касающиеся особых форм хронического гастрита: лимфоцитарный, гранулематозный, коллагеновый, эозинофильный, инфекционный (помимо Helicobacter pylori, ассоциированного). В качестве основной формы хронического гастрита выделяют аутоиммунный хронический гастрит тела желудка, который характеризуется очаговым или диффузным атрофическим гастритом тела желудка и неизмененной слизистой оболочкой или поверхностным гастритом антрума желудка (HP-негативный). У этой группы больных определяются: аутоантитела типа IgG к париетальным клеткам (в 95% случаев), аутоантитела типа IgG к ферменту K/Na-AT-Фазе в париетальной клетке (в 70% случаев) с развитием умеренной или выраженной секреторной недостаточности; аутоантитела типа IgG к внутреннему фактору Кастла (в 50% случаев) с развитием через пять-шесть лет гиперхромной В-12-дефицитной анемии, к которой через пять-шесть лет при отсутствии лечения анемии присоединяется фуникулярный миелоз спинного мозга с развитием пернициозной злокачественной анемии. Возможно развитие злокачественного карциноида из ECL-клеток тела желудка, вследствие гипергастринемии, которая приводит к очаговой гиперплазии ECL-клеток тела желудка. Эти же изменения могут служить основой для развития рака желудка. Вместе с тем по многочисленным зарубежным и отечественным данным установлена связь дисплазии соединительной ткани с аутоиммунными заболеваниями различных органов: широко известны работы по связи дисплазии соединительной ткани и аутоиммунного тиреоидита, бронхиальной астмы, нефритов и т.п. При Helicobacter pylori- ассоциированном хроническом гастрите обнаруживают мультифокальный или диффузный атрофический гастрит с частым развитием кишечной метаплазии в антруме желудка, неизмененную слизистую оболочку или поверхностный гастрит в теле желудка; Helicobacter pylori обнаруживается в 95% случаев; фиксируется сохраненная или повышенная секреторная функция желудка. Эти изменения могут трансформироваться в "кишечную" форму рака желудка. Обращая внимание на недостаточное количество работ по влиянию дисплазии соединительной ткани как фона на строение стенки желудка и уровень кислотопродукции, можно ожидать закономерного интереса исследователей к выявлению новых данных о взаимосвязи дисплазии с НР - инфекцией. Смешанный хронический пангастрит характеризуется мультифокальным и реже диффузным атрофическим гастритом антрума и тела желудка; Helicobacter pylori обнаруживается в 70% случаев. Эта форма гастрита характеризуется сохраненной или чаще умеренной секреторной недостаточностью, изменения слизистой оболочки могут служить основой для развития "кишечной" формы рака желудка. Химикотоксикоиндуцированный хронический рефлюкс-гастрит развивается у оперированных больных и у больных с многолетним дуоденогастральным рефлюксом Характеризуется мультифокальным или реже диффузным атрофическим гастритом с частой кишечной метаплазией; НР-негативный; функционально определяется умеренная или выраженная секреторная недостаточность; подобная форма гастрита служит основой для развития метаплазии, дисплазий и "кишечной" формы рака желудка. Учитывая предрасположенность к наличию разнообразных рефлюксов у пациентов с соединительнотканной дисплазией, влияние фона на развитие этой формы гастрита можно считать очевидным. Основными методами диагностики хронического гастрита являются: • эндоскопический метод с взятием диагностических биопсий; • методы, направленные на выявление HP: морфологический, уреазный, иммуноморфологический на антигены HP, иммунологический, бактериальный с посевами на среды; • радиоиммунологический метод с определением в крови гастрита и пепсиногена 1; • определение кислотной продукции: фракционное желудочное зондирование, виды рН-метрии и пр. Основным принципом лечения хронического антрального гастрита, ассоциированного с НР является эрадикация в слизистой оболочке желудка бактерий HP, а также меры по стабилизации состояния больного и продление периода ремиссии. В эту же группу попадают пациенты, страдающие HP-ассоциированной язвенной болезнью, лица после резекции желудка по поводу рака и язвенной болезни, а также больные, которым должно быть проведено лечение "по требованию". Перед началом лечения устанавливают статус HP, включающий информацию о степени инфицированности (высокая, умеренная, малая), оценивают активность уреазного теста и активность воспаления. В зависимости продолжительность от полученных результатов определяется лечения (от 10 до 14 дней) и доза антибактериальных препаратов. Используемая комбинация первой линии лечения включает: ингибитор "протонной помпы" в полной суточной дозе (40 мг) в сочетании с антибактериальной терапией двумя препаратами одновременно. Если эрадикация не достигнута, то предпринимают комбинированное лечение с включением четырех препаратов (на основе блокаторов секреции и препарата висмута) с использованием тетрациклина, фуразолидона, либо с применением антибиотиков после определения чувствительности к ним HP. Если решается вопрос о целесообразности длительного лечения НПВС и обнаруживается НР-ассоциированный, антральный гастрит, то следует провести эрадикационное лечение - это уменьшает количество осложнений, либо проводить данную терапию на фоне блокаторов кислотной продукции. Симптоматическая терапия проводится по обычным принципам и включает как диетические мероприятия, так и прием прокинетиков (мотилак, мотилиум), нормализацию пассажа химуса по кишечнику, использование препаратов поглощающих газ (кремний-содержащих), нормализацию дисбиоза и стула при наклонности к запору. Другой часто встречаемой в практике патологией является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), эзофагит и метаплазия пищевода (пищевод Баррета) представляют последовательность событий, которые создают предпосылки для развития аденокарциномы пищевода (АКП). Распространенность ГЭРБ в России среди взрослого населения составляет 40–60% и у 45–80% лиц с ГЭРБ обнаруживается эзофагит. В общей популяции населения распространенность эзофагита оценивается в 5–6%; 65–90% больных имеют легкий и умеренный эзофагит, 10–35% – тяжелый эзофагит. Распространенность пищевода Баррета среди лиц с эзофагитом приближается к 8% с колебаниями в диапазоне от 5 до 30%. В последние десятилетия наблюдается заметный рост заболеваемости аденокарциномой пищевода и частота ее выявления в настоящее время оценивается, как 6–8 новых случаев на 100 тыс. населения в год. Частота аденокарциномы у пациентов с пищеводом Баррета возрастает до 800 случаев на 100 тыс. населения в год, то есть наличие пищевода Баррета повышает риск развития АКП в десятки раз. Воспаление слизистой оболочки пищевода – рефлюкс–эзофагит – ввыявляется в 12–16% случаев при проведении эндоскопической эзофагогастродуоденоскопии. В ряде случаев выраженность эзофагита может достигать высоких степеней и приводить к образованию язв пищевода. Пищеводные кровотечения могут осложнять течение цирроза печени, а также наблюдаются у больных, перенесших оперативные вмешательства, и престарелых пациентов. Наиболее грозное осложнение ГЭРБ – пищевод Баррета, которое включает в себя появление тонкокишечного метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода. Риск развития аденокарциномы пищевода значительно выше при наличии пищевода Баррета. При аденокарциноме пищевода отмечается низкая пятилетняя выживаемость, не более 11%. Выживаемость зависит от стадии заболевания, и одной из неблагоприятных характеристик данного вида рака можно считать раннее прорастание стенок органа и метастазирование задолго до появления первых клинических симптомов. Примерно 95% случаев аденокарциномы пищевода диагностируется у больных с пищеводом Баррета. Поэтому основным путем профилактики и ранней диагностики рака пищевода необходимо считать диагностику и эффективное лечение пищевода Баррета. После применения ингибиторов протонной помпы (ИПП) у больных пищеводом Баррета отмечается снижение маркеров пролиферации. Такого снижения не наблюдается у тех пациентов, у которых сохраняется стойкий патологический кислотный рефлюкс (рН<4). Активность пролиферации увеличивается также у тех больных, которые применяют антагонисты Н2–рецепторов – лекарственные препараты, которые обладают гораздо меньшей эффективностью в снижении желудочной секреции кислоты по сравнению с ИПП. Есть данные о том, что длительное применение ИПП приводит к частичной регрессии ограниченного участка кишечной метаплазии. Исходя из вышеизложенного понятно, что основной группой препаратов для лечения кислотозависимых заболеваний органов верзхнего отдела желудочно-кишечного тракта является группа ингибиторов протонной помпы. За многие годы в лечении ГЭРБ положительно зарекомендовал себя рабепразол (Париет) – ингибитор протонной помпы, который обладает наиболее высокой скоростью антисекреторного действия и повышающим рН действием в желудке и пищеводе продолжительностью до суток при небольшой по сравнению со всеми другими ИПП дозировке. Эти свойства препарата, а также возможность его эффективного применения при любых формах рефлюксной болезни делают Париет золотым стандартом лечения ГЭРБ. Париет оказывает прямое влияние на уменьшение времени контакта кислоты со слизистой оболочкой пищевода и нормализацию внутрипищеводного рН. Клиническая эффективность Париета доказана при проведении большого количества мультицентровых рандомизированных, двойных слепых и плацебо–контролируемых исследований. В первую очередь была доказана эффективность Париета при лечении больных с эрозивно–язвенными формами рефлюкс–эзофагита. Проводились работы по доказательству уменьшения объективных и субъективных симптомов ГЭРБ и заживление эрозий пищевода в течение 8 недель лечения при назначении больным эрозивно–язвенной ГЭРБ 20 мг париета. В этом исследовании заживление эрозий пищевода произошло у 80% больных. Париет был также исследован при лечении больных с неэрозивными формами ГЭРБ для оценки его влияния на симптоматику заболевания. В двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании принимали участие 203 больных ГЭРБ, получавших 10 или 20 мг Париета в день. В обеих группах статистически значимо (р<0,01 по сравнению с плацебо) уменьшилась интенсивность изжоги (как дневной, так и ночной). Особо значимым результатом этого высокоинформативного исследования явилось то, что изжога исчезала в первый день применения первой дозы препарата. После достижения клинического эффекта и заживления эрозий больным ГЭРБ необходимо продолжать поддерживающую терапию, и Париет оказывается препаратом выбора в этой ситуации. По общепринятым рекомендациям, поддерживающую терапию после заживления эрозий следует проводить в течение 16–24 недель. Врач может выбрать как полные, так и уменьшенные дозировки ингибиторов протонной помпы, к примеру, после заживления единичных эрозий пищевода после 4–недельного курса, а также успешного заживления множественных эрозий после 8–недельного курса, Париет назначается по 10 мг 1 раз в день, в том числе и в режиме «по требованию». При наличии осложнений ГЭРБ поддерживающая терапия проводится ингибиторами протонной помпы в полной дозе. Назначение Париета в дозах 20 мг или 10 мг дает близкий или идентичный по эффективности результат в профилактике рецидивов изжоги, поэтому при неэрозивной рефлюксной болезни и для проведения поддерживающей терапии у ряда пациентов после успешного заживления эрозий оправдано назначение Париета в дозе 10 мг как способ купирования симптомов заболевания. Таким образом, синдром дисплазии соединительной ткани представляет собой уникальный аномальный фон существования разнообразнейших клинических состояний с широким спектром проявлений и является предтечей развития патологии органов верхнего отдела желудочно- кишечного тракта. Разноречивость клинических трактовок диспластикозависимых состояний, отсутствие четких диагностических критериев дисплазии подвигает исследователей к необходимости дальнейшего изучения данного вопроса с оценкой клинической значимости синдрома дисплазии соединительной ткани. Литература 1. Евсевьева М.Е. ДСТ в работе врача общей практики, Ставрополь, 1999г. 2. Евсевьева М.Е., Бессонова И.А., Аракелян Л.А., Власьянц Е.А. «Соединительнотканная дисплазия как факт риска в развитии заболеваний внутренних органов». Здоровье: проблемы теории и практики, Ставрополь, 2001г. 3. Еремин В.А., Евсевьева М.Е., Барсамян Г.С. « О возможном влиянии дисплазии соединительной ткани на развитие онкопатологии желудка», Материалы VII Международной конференции. Том третий, Ставрополь, 2005 г. 4. Еремин В.А. «О возможной взаимосвязи онкологической патологии толстой кишки с дисплазией соединительной ткани», Пуль медицины, 2004г., №1-2, с.40-41. 5. Еремин В.А., Евсевьева М.Е., Правдин И.С., Правдина И.А. «О возможной взаимосвязи полипоза толстой кишки с ДСТ» VIII итоговая научная конференция молодых ученых и студентов тезисы докладов, Ставрополь 2000г., с.170-171. 6. Земцовский Э.В. «Соединительнотканные дисплазии сердца». СПб, 1998 г. 7. Кадурина Т.И. «Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация». СПб, 2000 г. 8. Кадурина Т.И. Дисплазии соединительной ткани у детей (клиника, диагностика, лечение). Автореферат доктор мед. Наук, МПб, 2003 г. 9. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д. «Врожденные дисплазии соединительной u1090 ткани». Вестник РАМН, 1998 г., №2, с.47-54. 10. Мартынов А.И., Степура О.В., Остроумова О.Д., Бак Л.С. «Синдром дисплазии соединительной ткани» (по материалам XV-XVIII конгрессов Европейского общества кардиологов), Клин. Мед., 1997г., № 9, с.74-76. 11. Материалы пятого Юбилейного симпозиума «Дисплазии соединительной ткани». Омск, 1995г. 12. «Болезни пищевода» под ред. Ивашкина В.Т., Трухманова А.С.; Москва, «Триада – Х», 2000, 179 с. 13. Галлингер Ю.И., Годжелло Э.А. Оперативная эндоскопия пищевода. Москва.–1999. 273 с. 14. Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Ивашкина Н.Ю. Эффективность нового ингибитора протонной помпы париета при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии № 5, 2000, с.47–51 15. Минушкин О.Н., Ивашкин В.Т., Трухманов А.С., Васильев Ю.В., Масловский Л.В. Париет в России: результаты многоцентрового клинического исследования. Российский журнал гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии № 6, 2000, с.43–46 16. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: Автореф. дис... канд.мед.наук.–М.,2002.–21с. 17. Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С., Рефлюкс–эзофагит.– Москва, Издат.–1999. 135 с. 18. Breiter J.R., Birbara C., Niecestro R., Perdomo C.. Rabeprazole prevents reccurence of pathology and symptoms in patients with healed erosive or ulcerative GERD // Gastroenterology. –1999.–Vol.116.–P.1637