ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В
реклама
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЯ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В ДЕЙСТВУЮЩЕЙ АРМИИ. В системе этапного лечения пострадавших определяют такие виды медицинской помощи: первая медицинская помощь, доврачебная помощь, первая врачебная помощь, квалифицированная и специализирована медицинская помощь. Первая медицинская помощь - это система более простых медицинских мероприятий, которые осуществляются в порядке само- и взаимопомощи пострадавшими, (медицинскими немедицинскими работниками работниками) участниками спасательных работ или специально с использованием подготовленными табельных или подручных средств. К объему первой медицинской помощи входят: - мероприятия, направленные на прекращение действия вредных факторов, которые могут ухудшить состояние пострадавшего или привести к его смерти (высвобождение из под завала, гашение горения одежды, удаление сильно-действующих ядовитых веществ с открытых частей тело проточной водой и тому подобное); - мероприятия, направленные на устранение явлений, которые непосредственно угрожают жизни пострадавшего (временная остановка больших кровотечений с помощью жгутов, подручных средств, наложения давящих повязок и тому подобное; освобождение верхних дыхательных путей от посторонних предметов: выбитых зубов, сгустков крови, кусков земли, камней, искусственное дыхание методами “рот в рот", "рот в нос" и тому подобное; возобновление деятельности сердца такими простыми средствами, как непрямой массаж сердца, инъекции сильнодействующих лекарств и тому подобное); - мероприятия, направленные на предупреждение осложнений и обеспечение транспортировки пострадавших (наложение первичных повязок при ранениях и ожогах; иммобилизация конечностей при переломах и значительных повреждениях мягких тканей с помощью подручных средств; фиксация туловища к доске или щиту при травмах позвоночника, проведение более простых противошоковых мероприятий, таких как обеспечение покоя, инъекции сильных обезболивающих, согревание тела, быстрая транспортировка и тому подобное; правильное размещение на носилках в зависимости от характера и области повреждения). Доврачебная медицинская помощь оказывается средним медицинским персоналом дополнительно к первой медицинской помощи и имеет своей целью устранить и предупредить расстройства, которые угрожают жизни пострадавшего и подготовить пострадавшего к последующей эвакуации. К объему доврачебной медицинской помощи входят: - введение (при необходимости) S-образной трубки и искусственную вентиляцию легких с помощью аппарата типа "АМБУ"; одевание противогаза, респиратора; - контроль сердечно-сосудистой системы, кровяного давления, функций органов дыхания; - вливание инфузионных растворов в зависимости от состояния пострадавшего; - введение антибиотиков, седативных и других препаратов - дача сорбентов, антидотов - проверка правильности наложения жгутов, повязок, шин и при необходимости устранения недостатков их наложения. Первая врачебная помощь оказывается на этапе медицинской эвакуации врачом и направлена на устранение последствий повреждения, которые непосредственно угрожают жизни пострадавшего, а также на профилактику осложнений и подготовку его к последующей эвакуации. Относительно срочности выполнения мероприятия врачебной помощи разделяют на неотложные и мероприятия, которые возможно вынужденно в данных обстоятельствах отложить или перенести на следующий этап эвакуации. К объему неотложных мероприятий относят: - устранение асфиксии (аспирация слизи, рвотных масс, крови из верхних дыхательных путей; интубация трахеи; фиксация языка; пункция трахеи по показаниям; искусственная вентиляция легких; наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; пункция плевральной полости или торакоцентез при напряженном пневмотораксе); - временная остановка внешнего кровотечения (наложение зажимов на сосуды в ране, контроль за правильностью и целесообразностью наложенного жгута или наложение жгута); - проведение противошоковых мероприятий (проведение мероприятий инфузионной терапии, обезболивания, местной анестезии, введение сердечно-сосудистых средств); - ампутация конечности, которая висит на лоскуте мягких тканей; - катетеризация или капиллярная пункция мочевого пузыря с эвакуацией мочи при задержке мочевыделения; - введение антидотов, применения бронхорасширяющих и спазмолитических средств; - промывание желудка с помощью зонда при попадании токсичных, химических и радиоактивных веществ в желудок. К мероприятиям, которые могут быть отсрочены, относят: - устранение недостатков первой медицинской и доврачебной помощи; - замена повязок при необходимости; - проведение новокаиновых блокад при повреждениях средней тяжести; - инъекции антибиотиков и серопрофилактика столбняка при открытых травмах и ожогах; - проведение симптоматического лечения при состояниях, которые не угрожают жизни пострадавшего. Квалифицированная хирургическая помощь оказывается врачами-хирургами широкого профиля в мобильных и стационарных медицинских заведениях с применением хирургической медицинской техники и имеет целью: - спасение жизни пострадавшего, предупреждение осложнений и (при необходимости) подготовку к последующей эвакуации; - борьбу с развитием осложнений при механических, термических, радиационных и комбинированных повреждениях; - создание условий для скорейшего выздоровления лиц, отнесенных к категории санитарных потерь, которые быстро возвращаются в строй; - создание условий для достижения благоприятных анатомофункциональных результатов. Относительно срочности, мероприятия квалифицированной помощи также разделяют на неотложные мероприятия и отсроченные мероприятия, которые в данных обстоятельствах возможно вынужденно отложить. К неотложным относят мероприятия по поводу повреждений, которые непосредственно угрожают жизни пострадавших, а именно: - устранение асфиксии и возобновление адекватного дыхания; - окончательная остановка внешних и внутренних кровотечений разной локализации; - восстановление объема циркулирующей крови, устранение нарушений гомеостаза; - комплексную противошоковую терапию; - некроэктомию при глубоких циркулярных ожогах грудной клетки и конечностей, что вызывает расстройства дыхания и кровообращения; - профилактику и лечение анаэробной инфекции; - хирургическую обработку и ушивание ран при пневматораксе со значительным дефектом стенки грудной клетки, при ранениях сердца, клапанном пневмотораксе, который не герметизируется окклюзионной повязкой; - лапаротомию при ранениях и закрытой травме живота с повреждением внутренних органов, при закрытом повреждении мочевого пузыря и прямой кишки; - декомпресионную трепанацию черепа при ранениях и повреждениях, которые сопровождаются сжатием головного мозга и внутричерепным кровотечением; - введение антидотов и противостолбнячной сыворотки; - комплексную недостаточности, терапию нарушениях при острой сердечного сердечно-сосудистой ритма и острой недостаточности дыхания; - коррекцию грубых нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса; - комплекса мероприятий при попадании в организм сильнодействующих химических веществ - введение обезболивающих, десенсибилизирующих, противосудорожных, противорвотных, бронхолитических средств; - применение трансквилизаторов и нейролептиков при острых реактивных состояниях. Отсроченные мероприятия, в свою очередь разделяются на 2 подгруппы: мероприятия, отсрочка которых может привести к тяжелым (опасным для жизни) осложнениям и мероприятия, отсрочка которых не вызывает таких осложнений, но опасность их возникновения может быть уменьшена профилактическими мероприятиями. К отсроченным мероприятиям первой подгруппы относятся: - первичные ампутации при ишемическом некрозе конечностей при ранениях магистральных сосудов, при отрывах и значительных повреждениях конечностей; - первичная хирургическая обработка ран, зараженных ядовитыми веществами, а также ран со значительным повреждением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов; - наложение надлобковой норицы при повреждении забрюшинного отдела мочевого пузыря; - наложение колостомы при забрюшинных отделах прямой кишки; - комплексная терапия тяжелого шока, острой анемии. К отсроченным мероприятиям второй подгруппы относятся: - первичная хирургическая обработка ран (за исключением указанных в первой подгруппе и тех, которые нуждаются в безотлагательном хирургическом лечении); - некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, грудной клетки и конечностей, которые не вызывают расстройств дыхания и кровообращения, туалет значительно загрязненных ожоговых ран; - обработка ран лица при ранениях, которые требуют наложения пластичных швов; - лигатурное связывание зубов при переломах нижней челюсти. Специализированая окончательных медицинская лечебно-профилактических осуществляются (нейрохирургами, помощь - это мероприятий, врачами-специалистами разного система которые профиля травматологами, офтальмологами, стоматологами, токсикологами, гинекологами, и тому подобное) в специализированных лечебных заведениях, оборудованных специальным оборудованием. Основными видами специализированной медицинской помощи являются: - нейрохирургическая - оториноларингологическая - травматологическая - акушер-гинекологическая - торакальная - обдоминальная - урологическая - комбустиологическая - легкораненым и тому подобное. Учитывая возможные несоответствия в потребностях специализированной хирургической помощи и имеющимися силами и средствами на конкретном этапе медицинской эвакуации, невзирая на то, что специализирована медицинская помощь является наивысшим уровнем хирургической помощи и предоставляется на конечном этапе медицинской эвакуации, среди специалистов-хирургов есть мысль, что специализированную медицинскую помощь также можно разделять на неотложную и окончательную (в полном объеме). К неотложным предлагается отнести мероприятия, по поводу повреждений, которые предоставляются применениями специалистами специализированной хирургического медицинской профиля техники с по неотложным признакам, а именно: - наложение сосудистых швов; - проведение остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при сочетанной боевой травме конечностей и таза; - проведение первичной хирургической обработки кисти с выполнением пластической операции; - первичный шов уретры при ранении висячей части; - торакотомия при острой эмпиеме плевры и массивном гемотораксе - декомпрессионная ламинэктомия при синдроме сдавливания спинного мозга (головного мозга); - наложение направляющих швов при разрывах и отрывах ввек с большим дефектом ткани; - закрытие перфоративных ран глазного яблока; - хирургическая обработка ранений костей и мягких тканей у тяжелораненых с большими дефектами лица и челюсти и тому подобное. Специализированная хирургическая помощь в полном объеме предоставляется врачами-специалистами хирургического профиля с применением специальной медицинской техники всем пострадавшим по медицинскими показаниям до завершения лечения и реабилитации пострадавшего. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ. Современная раневая болезнь и огнестрельная рана. Общая характеристика и классификация огнестрельных ран. Раной принято называть механическое повреждение, которое сопровождается нарушением целости внешних покровных тканей, в абсолютном большинстве кожных покровов. В общем значении рана это открытое механическое повреждение, хотя в ряде широко распространенных и узаконенных частных классификаций встречаются более узкие трактовки открытого повреждения. При повреждениях черепа открытыми считаются только те раны, которые сопровождаются нарушением целости апоневроза. Огнестрельная рана - повреждение тканей и органов с нарушением целости их покровов (кожи, слизистой или серозной оболочки), вызванное огнестрельным снарядом и характеризуется зоной первичного некроза и изменениями, которые обусловливают образование в окружающих тканях ячеек вторичного некроза, а также неминуемым первичным микробным загрязнением, которое значительно увеличивает риск развития раневой инфекции. В зависимости от ранящего снаряда, различают пулевые и осколочные огнестрельные раны. Поражающие свойства этих снарядов определяются особенностями огнестрельного оружия и боеприпасов. В соответствии с международным гуманитарным правом, которое поддерживается армиями большинства цивилизованных стран, при поражении живой силы противника должны использоваться лишь средства, которые выводят бойцов из строя, лишают их боеспособности, но не наносят им лишних страданий и не преследуют целью непременно лишить их жизни. К слову сказать, что начало формированию норм международного гуманитарного права положила Санкт-Петербургская декларация в 1868 г., который является первым международным соглашением о неприменении против людей разрывных пуль и других снарядов, которые причиняют им страдания и превышают по своему действию решение главной задачи военного противоборства и выведения из строя максимального количества бойцов противника. В ноябре в 1993 г. исполнилось 125 лет со дня подписания Санкт-петербургской декларации, подготовленной и принятой по инициативе и при активном участии правительства России. В 1990 г. существующие в настоящее время нормы международного гуманитарного права утверждены для Вооруженных сил специальным приказом министра обороны. Однако, невзирая на все принятые международные соглашения, тяжесть боевых огнестрельных повреждений в последние годы существенно выросла, хотя специально такой цели при создании новых образцов огнестрельного оружия не преследовали. Это связано с общим научно-техническим прогрессом, изменением условий и форм ведения боевых действий в современной войне. Войны стали значительно более динамичными, распространились на большие пространства континентов, на водяные и воздушные пространства. Появилась задача создания облегченного боекомплекта к огнестрельному оружию, который предоставляет возможность его перемещения на большие расстояния с наименьшими расходами, в то же время, не теряя своего поражающего эффекта. Решение этой задачи привело к созданию автоматического стрелкового оружия под малокалиберные пули 5,56 и 5,45 мм, которые имеют высокую начальную скоростью, достигают 990 м/с. Такое оружие принято сейчас на вооружение в большинстве стран. Однако рост кинетической энергии снарядов призван компенсировать снижение калибра увеличением начальной скорости полета, независимо от замысла конструкторов привело к изменению раневой баллистики и увеличению тяжести повреждений. Малокалиберная пуля, попадая в тело человека, быстро теряет энергию, передавая её окружающим тканям, теряет стойкость, получает склонность к поворотам, легко создает отклонение (девиации) раневого канала. При этом увеличивается распространенность первичного и повторного некроза тканей, затрудняется суждение о проекции раневого канала. Кроме того, некоторые пули (например, пуля М-855 калибра 5,56 мм к американской винтовке М-16А) при выстрелах из расстояния до 10 м нередко фрагментируют, что дополнительные предпосылки для увеличения тяжести создает созданных повреждений. Другой объективной причиной увеличения тяжести боевых повреждений, обусловленных современными видами так называемого обычного оружия, то есть оружия, которое не относится к категории оружия массового поражения, является совершенствование средств индивидуальной и коллективной бронезащиты. Они не могут не совершенствоваться, поскольку существует боевое оружие, но эта же причина вызывает и обратной процесс увеличения поражающий силы боевого оружия с целью сохранения его эффективности при использовании средств защиты. Таким образом, научно-техническое развитие в этой области прогрессирует с обратной связью, которая неминуемо реализуется в росте тяжести боевых повреждений. В годы Великой Отечественной войны взрывные повреждения обычно не выделяли из общей группы огнестрельных ран, поскольку главный их фактор осколочные ранения был близок по характеру к огнестрельной травме. В последнее время положение изменилось: стремление сохранить поражающую мощь взрывного оружия (в первую очередь снарядов и мин) и увеличить радиус его действия, невзирая на современные средства бронезащиты, привело к появлению тяжелых, совокупных и многофакторных взрывных поражений. Тяжесть таких поражений ясно отразилась в последние годы войны в Афганистане. Особенно тяжелые формы они получают в ходе локальных внутригосударственных конфликтов, когда в зону боевых действий неминуемо втягивается мирное население, лишенное средств бронезащиты. Это обусловило выделение взрывных поражений в самостоятельную категорию современной боевой травмы, большинство медицинских аспектов которой должны рассматриваться отдельно от огнестрельных повреждений. Однако когда главным или даже единственным компонентом взрывного поражения являются осколочные ранения, их целесообразнее относить к группе огнестрельных ранений изза подобия характеристики поражающих факторов. Классификация огнестрельных ран. I. По характеру ранящих снарядов: 1. Пулевые. 2. Осколочные: а) осколками неправильной формы; б) стандартными осколочными элементами шариковыми и др.). II. По характеру ранения: 1. Слепые. 2. Сквозные. 3. Касательные. III. Относительно полостей тела: 1. Проникающие. 2. Не проникающие. IV. По количественной характеристике: 1. Одиночные. 2. Множественные. (стреловидными, V. По локализации: 1. Изолированные (головы, шеи, грудной клетки, живота, таза, позвоночника, конечностей). 2. Сочетанные (2 анатомических области и более). VI. По отягощающим последствиям, которые сопровождаются: массивным кровотечением (в том числе с повреждением больших сосудов); острой регионарною ишемией тканей; повреждением жизненно-важных органов, анатомических структур; повреждением костей и суставов; травматическим шоком. VII. По клиническому ходу раневого процесса: 1. Осложненные. 2. Не осложненные. Перечисленные обстоятельства создают существенные трудности при разработке единой классификации современных огнестрельных ранений. Ниже поданный вариант классификации современных огнестрельных ранений позволяет реализовать дифференцированный подход к ним, диагностику и лечение на этапах медицинской эвакуации. При тяжелых огнестрельных ранениях разнообразных областей тела эта классификация должна включать дополнительные классификационные признаки, исходя из потребностей специализированного лечения. Баллистическая и патоморфологическая характеристика огнестрельных ранений. Тяжесть ранений современными высокоскоростными малокалиберными пулями калибра 5,56 и 5,45 мм связана с их высокой начальной скоростью и изогнутым движением в тканях (рис. 1). Рис. 1. Импульсная (микросекундная) схема движения пули через объект ранения: а – пули калибра 7,62 мм; б - пули калибра 5,56 мм. Соединение широкого диапазона баллистических характеристик современных пуль (скорость, масса, калибр, форма, поведение в тканях) с разнообразными свойствами тканей, которые повреждаются (плотность, эластичность, консистенция) создает большое разнообразие структурных особенностей огнестрельных ран, которые объединяются общим феноменом возникновением в тканях временной пульсирующей полости в момент ранения. С образованием пульсирующей полости связывают на настоящее время главные особенности огнестрельной раны, ее особую тяжесть и повреждение органов и тканей далеко за пределами раневого канала. Большая часть энергии пули тратится на разрушение тканей, а временная пульсирующая полость возникает в основном за счет силы бокового удара энергии пули, направленного в стороны от раневого канала. Различают постоянную полость, то есть собственно раневой канал, и временную как определенную фазу в образовании огнестрельной раны. Размеры временной полости существенно превосходят калибр снаряда, который ранит, а длительность ее существования в 500 раз превышает время прохождения снаряда через объект ранения. Ширина повреждения тканей по кругу раневого канала находится в прямой зависимости от размеров временной полости и длительности ее существования. В свою очередь параметры временной пульсирующей полости зависят от баллистических характеристик ранящего снаряда (скорость полета, кинетическая энергия до ранения, размер энергии, поглощенной тканями при прохождении снаряда, деление энергии в тканях по ходу следования снаряда и в стороны от раневого канала). Чем больше кинетическая энергия пули, тем более выражена пульсация временной полости и более длительно ее существование. Именно этими факторами объясняется большое повреждение тканей по ходу раневого канала и образования внутритканевых гематом, повреждения сосудов, нервов и даже костей в стороне от раневого канала. Размеры временной полости и масштабы повреждения тканей зависят как от баллистических свойств снаряда, который ранит, так и от анатомо-физиологических особенностей тканей и органов, через которые проходит пуля или осколок. Так например, при прохождении снаряда через головной мозг, который имеет мягкую консистенцию, в процессе образования временной пульсирующей полости происходит его сдвиг в сторону от раневого канала. Следованию мозга в стороны препятствуют кости свода и основания черепа. Кровоизлияние в ткань мозга и его желудочки оказываются на значительном удалении от раневого канала. Таким образом, тяжесть ранения черепа и головного мозга зависит не только от непосредственного повреждения снарядом мозговой ткани, но и от общей деформации мозга в процессе образования временной пульсирующей полости. При прохождении снаряда, через легкие возникает небольшая временная полость, а отсюда и небольшие по сравнению с другими органами и тканями повреждения. Это связано с легкостью и содержанием большого количества эластичных волокон в легочной ткани. При прохождении снарядов через полые органы живота, которые заполнены жидким содержанием или газом, пульсация временной полости приводит к большим разрывам стенок к периферии от раневого канала. Такие повреждения происходят в результате передачи энергии снарядом на стенки органов через промежуточное звено их содержимое. Этим объясняются незначительные размеры зоны некроза (до 0,2 - 0,3 см) в области больших разрывов стенок органов, что необходимо учитывать при хирургической обработке огнестрельных ран живота. При повреждении паренхиматозных органов энергия снаряда передается непосредственно на ткань. Здесь на пути возникновения временной пульсирующей полости нет промежуточного звена в виде жидкости или газа, потому и наблюдается их разрушение с расхождением трещин в разных направлениях. Степень повреждения паренхиматозных органов зависит от баллистических свойств снарядов, которые ранят. В тканях, которые окружают раневой канал, различают 3 зоны повреждений (рис. 2). Рис. 2. Строение огнестрельной раны бедра: а – до ПХО; б – после ПХО; 1 – входящее отверстие, 2 – выходящее отверстие, 3 – раневой канал, 4 – зона первичного травматического некроза. Первая зона являет собой раневой канал как результат непосредственного разрушения тканей снарядом. Он заполнен отрывками повреждённых тканей, сгустками крови и раневым экссудатом. Вторая зона - зона контузии, или первичного травматического некроза тканей вокруг раневого канала. Третья зона - зона коммоции, или зона повторных некрозов. Две последних зоны возникают в результате бокового действия снаряда в процессе образования временной пульсирующей полости. С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Третья зона выделяется лишь условно. Она не показана сплошными, идентичными по глубине и характеру морфофункциональными изменениями в тканях. Эти изменения зависят от эластичности и стойкости тканевых структур на отдельных участках, потому повторный некроз очаговый, мозаичный и его ячейки могут располагаться как поблизости, так и на значительном отдалении, от раневого канала. В развитии повторного некроза принимают участие несколько факторов. Главные среди них нарушения микроциркуляции и протеолиз, обусловленные освобождением ферментов в зоне первичного некроза. Однако для огнестрельных повреждений характерный также особенный, третий механизм повторного некроза. Он связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных структур. Благодаря целеустремленному изучению вопросов раневой баллистики современных огнестрельных снарядов, а также исследованию биомолекулярной сущности влияния ударно-волнового механизма на ткани за пределами раневого канала понятия “молекулярное сотрясение” нашло новое, конкретное содержание. В процессе формирования ячеек повторного некроза, распространенность которых зависит от баллистической характеристики снаряда, все 3 указанных механизма (кавитационное повреждение субклеточных структур, микроциркуляторные нарушения и протеолиз) объединяются и вступают в синергичное взаимодействие. Раневой канал при сквозных ранениях имеет входящее и выходящее отверстия, при слепых только входящее (рис. 3). Рис. 3. Множественные огнестрельные осколочные слепые ранения мягких тканей голени. Размеры отверстий зависят от баллистических свойств снаряда. При ранениях высокоскоростными малокалиберными пулями объем поврежденных тканей нарастает к выходящему отверстию; при ранениях стреловидными элементами и игольчатыми пулями наблюдается равномерное повреждение тканей от входящего к выходящему отверстию при ранениях стальными шариковыми осколками, ребристыми кубиками, каучуковыми и пластмассовыми шариками, осколками от корпусов снарядов наибольшие повреждения наблюдаются в зоне выходящего отверстия. Это связано с тем, что форма осколков способствует более быстрой потере их скорости как в воздухе, так и в более плотных средах, и потому в зоне выходящего отверстия объемы повреждения тканей обычно незначительны. Направление и длина раневого канала могут быть самими разнообразными и определяются при сквозных ранениях путем сопоставления входящего и выходящего отверстий. При этом удается составить представление о тех тканях и органах, которые могут быть повреждены при данном ранении. При слепых ранениях путем простого осмотра раненого установить длину и направление раневого канала тяжело. Раневой канал даже при сквозных ранениях пулей калибра 7,62 мм никогда не являет собой прямолинейную трубку. Это объясняется тем, что пуля при ударе, например, о кость, может изменить направление и раневой канал приобретает форму дуги, рога и т.д. Эти искривления называют первичными девиациями раневого канала. Кроме того, поврежденные при прямом ударе кожа, мышцы, фасции и другие ткани имеют разнообразную сократимость, и потому внутренняя форма раневого канала становится волновой, зубчатой. Такие искривления называют повторными девиациями раневого канала. Необходимо учитывать особенности раневого канала при ранениях, которые сопровождаются многооскольчатыми переломами, при которых костные отломки разнообразного размера, получая часть энергии от снаряда с большой скоростью разлетаются в стороны от раневого канала, создавая ячейки дополнительного повреждения тканей. Протекание раневого процесса и заживление ран связанны также с жизнедеятельностью микроорганизмов, которые всегда присутствуют в содержании раневого канала в виде такого называемого микробного загрязнения. Микроорганизмы попадают в рану при ранении, но могут попадать и позже, когда для этого создаются условия. Однако если микробное загрязнение является неминуемым и закономерным следствием ранения, то развитие раневой инфекции не закономерность, и раны могут заживать без осложнений, невзирая на присутствие в них микроорганизмов. Не все микроорганизмы, которые попали в рану, находят в ней условия для существования. Происходит их своеобразная селекция. Анаэробы плохо развиваются в широко открытой ране, которая хорошо аэрируется, некоторые микроорганизмы не могут развиваться в условиях ацидоза в ране, часть их механически вымывается из раны кровью и раневым секретом. Кроме того, микроорганизмы поддаются фагоцитозу и влиянию гуморальных иммунобиологических факторов. В то же время в огнестрельной ране есть и ряд условий, которые способствуют развитию раневой инфекции. К тому же, в ране могут образовываться замкнутые полости, куда не проникает воздух, который способствует развитию анаэробов. В стенках раневого канала находятся мертвые ткани, которые могут служить хорошей питательной средой для микроорганизмов. Стоит учитывать, что раневой канал окружен тканями с измененной реактивностью и сниженной сопротивляемостью инфекции. Способствуют развитию раневой инфекции массивная кровопотеря, белковый и электролитный дисбаланс, авитаминоз, иммунодефицит и другие неблагоприятные факторы. Клинические признаки огнестрельного ранения зависят от калибра и конфигурации снаряда, который ранит, от сквозного или слепого, одиночного или многочисленного, изолированного или совокупного характера ранения, его локализации, повреждений сосудов, нервов, других важных анатомических образований и внутренних органов, а также от стадии раневого процесса. Обычно по характеру, размеру и конфигурации раневых отверстий в коже можно определить, каким снарядом (пуля, стандартный осколок или осколок неправильной формы) нанесена рана. При сопоставлении предположительно входящего можно судить и о выходящего повреждении отверстий разнообразных анатомических структур на пути ранящего снаряда. Боль в области раны, кровотечение разнообразной интенсивности и нарушения функции поврежденной признаками части тела огнестрельного является постоянными повреждения. клиническими Выраженность общих расстройств зависит от тяжести и локализации повреждения. В зависимости от сроков поступления раненных определяются признаки той или другой стадии раневого процесса. В соответствии с общими филогенетически сформированными механизмами местных процессов в поврежденных тканях возможно заживление огнестрельной раны первичным или вторичным натяжением. Заживление первичным натяжением происходит при “точечных”, чаще сквозных огнестрельных повреждениях, которые не сопровождаются большим разрушением тканей, их выраженным отеком или кровотечением. Такие раны обычно не нуждаются в хирургической обработке. Самоочистка раны при этом осуществляется в процессе травматического отека, который одновременно способствует смыканию краев раны. Созданный в области точечных раневых отверстий соответственно их размерам струп исполняет роль биологической повязки и обеспечивает рубцевание со следующей эпителизацией по поверхности ран. Большие огнестрельные раны заживают вторичным натяжением. Это связано с наличием некротических тканей, при которых самоочистка раны проходит через нагноение. В этом случае нагноение не является обязательным признаком раневой инфекции и замещается образованием грануляционной ткани, которая означает переход к пролиферативной фазе воспаления. Заживление раны проходит от краевой эпителизации и завершается формированием следствием старения Формированию в и ряде грубого рубца. сморщивания случаев Рубцевание является грануляционной келоидного рубца ткани. способствуют гипопротеинемия, недостаточность альбуминов, ферментов, качественная недостаточность состава аминокислот. Общие принципы лечения огнестрельных ранений. Лечение сложных огнестрельных ранений разнообразной локализации с многочисленными повреждениями важных анатомических структур составляет госпитального звена. задачу Обобщенной специализированных моделью, на отделений которой можно рассмотреть принципы лечения огнестрельных ран, является костномышечная рана человека, нанесенная современными снарядами высокоскоростными малокалиберными пулями и осколками взрывных боеприпасов. Главные объекты лечебного влияния при огнестрельном ранении зона первичного разрушения (некроза) тканей и участка повторного некроза в ее окружении, а также микробная флора раны. С первых часов после ранения наравне с обезболиванием и прекращением кровотечения задание заключается в том, чтобы обеспечить наилучшие условия для самоочистки раны и ограничить распространение повторного некробиоза. Важнейшей и больше всего доступной формой начала лечебного процесса является наложение первичной повязки. Первичная повязка защищает рану от неблагоприятного влияния внешней среды и от повторного микробного загрязнения, обеспечивает отток раневого отделяемого с частичным удалением мелких элементов первичного загрязнения. При больших огнестрельных поврежденного сегмента, ранениях который необходима охраняет его иммобилизация от повторной травматизации. Центральным хирургическая компонентом обработка лечебного огнестрельной влияния раны. является Большинство огнестрельных ран подлежат ранней хирургической обработке. В зависимости от показаний различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран. Первичная хирургическая обработка выполняется по первичным показаниям, то есть по поводу прямых и непосредственных последствий огнестрельной травмы (рис. 4). Рис. 4. ПХО раны при пулевом ранении средней трети предплечья. Вторичная хирургическая обработка выполняется всегда по вторичным показаниям, то есть по поводу осложнений (в абсолютном большинстве инфекционных), и требуют для своего развития дополнительных факторов (активно развивающаяся в ране патогенная микрофлора и др.) что есть не прямым, а опосредствованным следствием огнестрельной травмы. Даже если хирургическая обработка, выполненная вторичным показанием, стала первым по счёту хирургическим вмешательством, она в сущности остается вторичной хирургической обработкой. Как первичная, так и вторичная хирургическая обработка может быть повторной. О повторной первичной хирургической обработке можно говорить тогда, когда первое вмешательство по тем или другим причинам было нерадикальным. Тогда может возникнуть необходимость повторного вмешательства до появления клинических признаков развития инфекционных осложнений, то есть, в сущности, по тем же первичным показанием. Показания к повторению повторной обработки при тяжелых формах местной раневой инфекции могут возникать многократно. Если есть показание к первичной хирургической обработке, то оно должно быть по возможности ранним и радикальным. Огнестрельные ранения, при которых первичная обработка раны не показана, в целом составляют до 30 % всех огнестрельных повреждений. К таким случаям относятся касательные или “точечные” сквозные и слепые ранения мягких тканей с малым диаметром входящего и выходящего отверстий без повреждения значительных сосудов и нервов, которые не проникают в полости, которые не сопровождаются огнестрельными переломами костей (кроме таких называемых дырчатых переломов) и значительным загрязнением раны. Сроки ранней первичной хирургической обработки обычно ограничиваются 6-12 ч, поскольку именно в этот период завершается превращение неминуемого микробного загрязнения в микрофлору раны и создаются условия для развития инфекционного процесса. Однако в боевых условиях при массовом потоке поранених достигают этапов эвакуации, где может быть оказана хирургическая помощь в более поздние сроки после ранения. В связи с этим в военно-полевой хирургии первичная хирургическая обработка, сделанная в 1-ые сутки после ранения, считается ранней, через 24-48 часа отсроченной, а после 48 часов - поздней. Под радикальностью первичной хирургической обработки понимается не столько широта высекания поврежденных тканей, сколько полноценное выполнение всех задач вмешательства. Задача и техника первичной хирургической обработки зависят от характера повреждений и сроков его проведения. В сжатом изложении общие задачи этой операции таковы. 1. Рассечение раны, превращения ее в своеобразный зияющий кратер, с доступом к глубоким очагам повреждения и обеспечении наилучших условий для процессов биологической самоочистки. 2. Удаление всех мертвых и явно нежизнеспособных тканей, которые являются базой формирования и распространения очагов повторного некроза по кругу раневого канала в результате аутокаталитического ферментативного протеолиза. 3. Обеспечения тщательного гемостаза с удалением больших межмышечных, внутритканевых и субфасциальных гематом. 4. Удаление значительных инфицированных посторонних тел и свободных костных отломков, лишенных питания и способных причинить дополнительную травму тканям. 5. Создание оптимальных условий дренирования всех ответвлений раневого канала и межтканевых “карманов”. Соблюдение всех этих требований определяет радикальность первичной хирургической обработки. В ходе обработки полностью выполняются все элементы вмешательства, которые должны отвечать патогенетической концепции раневого процесса. Однако, это не значит, что радикальная хирургическая обработка всегда является окончательной (рис. 5). Рис. 5. ПХО при пулевом ранении бедра с полным повреждением бедренной артерии, временное эндопротезирование бедренной артерии ПХВ трубкой. В соответствии с действующей военно-полевой хирургической доктриной глухой первичный шов после обработки огнестрельной раны не налагается. Наложение первичных швов на рану с постоянным активным дренированием надлежит расценивать в виде исключения, допустимого лишь при уверенности в полноценности хирургической обработки, при лечении раненого в стационарных условиях под постоянным наблюдением хирурга, который оперировал. Исключение составляют также раны лица, головы, внешних половых органов и раны грудной клетки с открытым пневмотораксом, для закрытия которых используется первичный шов. В случае вынужденной задержки первичной хирургической обработки при массовом поступлении раненных должны проводиться мероприятия, которые ограничивают распространение повторного некроза и снижают опасность развития инфекционных осложнений. К ним в первую очередь относится правильная организация медицинской сортировки, при которой выделяются раненные, нуждающиеся в хирургической обработке в первую очередь: с длительным кровотечением, наложенными жгутами, отрывами и большими разрушениями конечностей, признаками гнойной или анаэробной инфекции. Всем другим раненным с показаниями к хирургической обработке первичную помощь оказывают в ограниченном объеме. Главным мероприятием в этом случае становится инфильтрация по кругу раны 0,25% раствором новокаина и растворами антибиотиков (желательно широкого спектра действия). При возможности выполняется многокомпонентная блокада по кругу раневого канала, которая включает наряду с антибиотиками антиферментативные препараты и стероидные гормоны. Один из вариантов такой блокады разработан на кафедре военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии [І.І.Дерябин, О.С.Рожков, 1980]. Вводят раствор такого состава: стероидные гормоны в количестве, эквивалентном 125-375 мг гидрокортизона; ингибиторы протеаз в дозе, которая отвечает 10 000-30 000 ОД контрикала; антибиотики: левомицетина сукцинат (1-3 г) или аминогликозиды мономицин (0,5-1 г); 80-200 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 3-5 мл 4 % раствора бикарбоната натрия (для коррекции ацидоза в раневой среде). Кроме того, проводится корректирующая инфузионная терапия. По показаниям выполняют широкую подкожную фасциотомию и дренируют глубокие “карманы” раны с помощью дополнительных рассечений. В ряде случаев проведение этого комплекса лечебных мероприятий вообще исключает в следующем необходимость хирургической обработки, а у других раненых задерживает развитие инфекционных осложнений. С такой же целью изучаются методы физического влияния на ткани, которые препятствуют развитию повторного некроза (электромагнитное или СВЧ-поле и др). Особенности техники первичной хирургической обработки ран. Перед оперативным вмешательством старательно изучают характер раны с целью выяснения направления раневого канала, наличия повреждения костей, суставов, больших сосудов и нервов. В зависимости от предполагаемого объема операции применяется общая или местная анестезия. Кожу рассекают через рану, а при сквозных огнестрельных ранах со стороны входящего и выходящего отверстий. Потом аккуратно высекают ушибленные участки кожи. Длина кожного рассечения должна обеспечить хороший доступ для обработки раневого канала. Дальше рассекают апоневроз с дополнительными разрезами в поперечном направлении в зоне углов раны, чтобы апоневротический футляр не сдавливал отекшие мышцы после операции. Края раны разводят крючками и послойно высекают нежизнеспособные жизнеспособности мышц мышцы судят по сократительной способности и (эластичности). Жизнеспособные с их ячейками цвету, характерной мышцы некроза. О кровоточивости, сопротивляемости хранят активную кровоточивость и возможность к сокращению при механическом раздражении. В последние годы предложен ряд способов определения границ нежизнеспособности тканей с помощью прокрашивания или достижения эффекта погибающих тканей. Однако широкого практического применения эти способы пока не получили. В меру высечения нежизнеспособных тканей из раны удаляют инородные тела, которые свободно лежат, мелкие костные отломки. Не стоит искать мелкие костные фрагменты или снаряды, которые ранят, расположенные вдали от основного раневого канала, потому что это приводит к дополнительной травматизации тканей, увеличению раны и в окончательном итоге к созданию неблагоприятных условий для ее заживления. Если при высекании нежизнеспособных тканей оказываются большие сосуды или нервные стволы, их осторожно отводят в сторону тупыми крючками. Фрагменты поврежденной кости не обрабатывают, за исключением острых концов, способных вызывать повторную травматизацию тканей. На мышцы налагают редкие швы для прикрытия обнаженной кости с целью профилактики раневого остеомиелита. Мышцами также стоит прикрыть обнаженные сосуды и нервы во избежание тромбоза сосудов и гибели нервов (рис. 6). Рис. 6. Огнестрельное осколочное ранение бедра с повреждением подколенной артерии, аутовенозная пластика подколенной артерии. Операция должна быть завершена инфильтрацией тканей вокруг обработанной раны растворами антибиотиков. Способ дренирования зависит от избранной методики лечения раны в послеоперационном периоде. Наложение первичного шва допускается на раны лица, волосистой части головы, внешних половых органов, где редко развиваются инфекционные осложнения. Лечение ран в послеоперационном периоде. Если первичная хирургическая обработка огнестрельной раны осуществляется в стационарных условиях, где возможно наблюдение оперирующим проводиться хирургом, по разным то послеоперационное вариантам в лечение зависимости от могут характера повреждения, стадии раневого процесса, объема выполненной операции и материального обеспечения стационара. При полном удалении нежизнеспособных тканей возможно наложение первичного шва на рану с проведением беспрестанного проточного или ирригационно-аспирационного вакуумного дренирования. В последнем случае используют двухпросветную дренажную трубку. В хорошо оснащенных стационарах есть приборы для лечения больших ран в управляемой абактериальной среде. Однако больше всего распространено и доступно в военно-полевых условиях лечения ран под повязками. Такое лечение основано на ряде принципов. 1. Применение лекарственных средств с помощью повязок надлежит осуществлять в суровом соответствии с фазой раневого процесса. Нет средств и нет повязок, которые стимулируют заживление ран вообще. Все они выполняют строго определенные функции. Кроме того, в фазе отека и биологической очистки раны применяют антисептические средства и протеолитические препараты, а также гипертонические растворы, которые способствуют удалению раневого отделяемого. В дальнейшем необходимы средства, которые стимулируют пролиферативные, а затем регенераторно-репаративные процессы в ране. 2. Самое мощное местное медикаментозное влияние теряет эффективность, если оно не сообщится с физическим влиянием перевязочных материалов и средств, которые способствуют очистке раны и поддержке под повязкой среды, которая способствует процессам заживления. использование В этом в смысле первой фазе особенное раневого внимание процесса привлекает разнообразных аппликационных сорбирующих материалов. Значительное преимущество имеют мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе, которые способствуют проникновению активных лекарственных препаратов в ткани окружающие рану. 3. Частота смены повязок отвечает задачам, которые они выполняют, и зависит от возможностей поддержки под повязкой параметров раневой среды, адекватных биологической фазе раневого процесса. В фазе очистки раны повязки меняют значительно чаще, чем в фазе активации регенераторно-репаративных процессов. Конечной целью лечения раны всегда является ее заживление и возобновление покровных тканей. Повторное заживление нередко становится длительным процессом, потому на разных этапах лечения используют хирургические методы возобновления покровных тканей. Через 4-5 дней после операции, когда рана очищена, но еще нет грануляционной ткани, и отсутствуют признаки раневой инфекции, налагают первичные отсроченные швы. Это наиболее рациональный метод лечения огнестрельных ран в боевых условиях. Если рану можно закрыть только в более поздние сроки (на 10-14-й день после первичной хирургической обработки), когда после отторжения некротических тканей образуется грануляционная ткань, то налагают ранние вторичные швы. Иногда долго не удается зашить рану из-за того, что в ней образовались новые участки некроза и их отторжения затягивается. Тогда в ране образуется уже не только грануляционная, но и рубцовая ткань, которую перед наложением швов необходимо высечь, после чего налагают поздние вторичные швы (через 15-30 дней). Для закрытия больших ран приходится обращаться к разнообразным методам свободной и не свободной кожной пластики. В случае осложненного хода раневого процесса, связанного в абсолютном большинстве случаев с раневой инфекцией, выполняют повторную хирургическую обработку. В ходе лечения её нередко повторяют. Сроки и содержание повторной хирургической обработки каждый раз определяется индивидуально, исходя из особенностей осложненного хода раневого процесса. Местное лечение ран теряет эффективность без интенсивной общесоматической корригирующей терапии. Лечение огнестрельных ран на этапах медицинской эвакуации. Первая медицинская помощь на поле боя состоит в наложении первичной повязки с помощью индивидуального перевязочного пакета (ППИ), введении обезболивающих лекарств из индивидуальной аптечки, временном прекращением кровотечения из раны. При проникающем ранении грудной клетки налагают окклюзионную повязку с помощью ППИ. При больших повреждениях и признаках огнестрельных переломов костей осуществляют транспортную иммобилизацию поврежденного сегмента подручными средствами. Доврачебная помощь. Исправление повязки на ране. Временная остановка кровотечения и транспортная иммобилизация табельными средствами. По показателям повторно вводят обезболивающие средства. Первая врачебная помощь. Устранение дефектов медицинской помощи оказанной на предыдущих этапах. При сочетанных ранениях и при травматическом шоке проведение инфузионной терапии, а по особенным показаниям трансфузионной терапии. При многочисленных ранениях конечностей делают проводниковые новокаиновые блокады. Вводят антибиотики и столбнячный анатоксин. Квалифицирована медицинская помощь. Первичная хирургическая обработка по показаниям. В случае массового поступления обеспечивают сортировку раненых и выполнение превентивных мероприятий (блокады, дренирования ран) тем раненым, которым вынужденно откладывается первичная хирургическая обработка при показаниях к ней. Противошоковое лечение в полном объеме. Лечение огнестрельных ран в госпитальном звене осуществляется в соответствии с принципами, изложенными выше. КОМБИНИРОВАННЫЕ РАДИАЦИОННЫЕ И ХИМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ В условиях современных войн боевая патология будет отличаться многообразию форм. Необходимо к общеизвестному определению основоположника военно-полевой хирургии М.И. Пирогова войны как эпидемии травм прибавить, что война при применении оружия массового поражения - это не только "эпидемия" травм, но и "эпидемия" термических, химических, комбинированных поражений. бактериологических, лучевых и На войне чаще всего комбинированные радиационные поражения (КРУ), возникают при ядерных взрывах, когда несколько факторов поражения действуют одновременно, последовательно, под воздействием радиационного и других поражающих факторов ядерного и обычного оружия. Первые сведения о КРУ содержатся в отчетах объединенной комиссии американо - японских специалистов, которая изучала последствия ядерного нападения на японские города Хиросиму и Нагасаки. В Хиросиме из числа потерпевших, которые остались живыми на 20-й день после взрыва ядерной бомбы, приблизительно 43,5 тысяч человек имели один вид поражения, и около 28,5 тысяч человек - комбинированные, а в Нагасаки соответственно 14,4 и 10,6 тысяч человек, то есть соотношение изолированных и комбинированных поражений составляло в обоих городах 3:2. Возникновение и частота КРУ среди санитарных потерь зависит от многих причин: мощности взрыва, его вида, места, метеорологических условий и степени защиты войск. КРУ в структуре боевых потерь могут составить близко ЗО %, а при определенных условиях до 70-80 % всех санитарных потерь. Общая характеристика комбинированной травмы (КТ). Комбинированными называются поражения, что возникают в результате действия на организм двух или более поражающих факторов одного (например, ядерного) или нескольких видов другого оружия. При этом влияние каждого из поражающих факторов выводит пострадавшего из строя и нарушает его работоспособность. Важной развитие особенностью синдрома комбинированной взаимного отягощения, травмы является при котором патологический процесс, обусловленный каждым из факторов, протекает тяжелее, чем обычные монофакторные поражения. Тяжесть комбинированных поражений определяется влиянием на организм всех травмирующих факторов поражения. Количество возможных сочетаний поражающих факторов при использовании современных средств ведения боевых действий достаточно большое. Больше всего практическое значение среди КТ имеют: комбинированные радиационные, химические и механотермические поражения. Комбинированные радиационные поражения (КРУ). КРУ - это такие поражения, при которых совмещается механическая или термическая травма с лучевой болезнью, причем непременным компонентом должно быть радиационное поражение. КРУ могут развиваться в момент ядерного взрыва или при действиях личного состава на местности, зараженной радиоактивными веществами (РР). Главными видами КРУ радиационно-механические, радиационнотермические и радиационно -механотермические. Действие радиационного фактора определяется видом излучения, степенью равномерности его влияния на организм и поглощенной дозой. Поглощенной доза измеряется в греях. 1 Гр равняется 100 рад. Чаще всего КРУ возникают при взрывах ядерных боеприпасов мощностью 20-50 кт. При взрывах меньшей мощности обычно бывают "чистые" радиационные поражения, а при взрывах мощностью больше 100 кт преобладают механические и термические поражения. Радиационные поражения в результате действия радиоактивной тучи могут вызывать аппликации РР на коже, раневой поверхности или попадания вовнутрь через органы дыхания или желудочно-кишечный тракт. Внешнее дистанционное облучение радиоактивными веществами (РР) приводит к развитию острой или подострой лучевой болезни, аппликация на коже, в ране, попадание РР вовнутрь вызывает местные радиационные поражения и инкорпорацию радионуклидов, которая приводит к хронической лучевой болезни. Патологический процесс при КРУ возникает не в результате простой суммы двух или нескольких повреждений, а является сложной реакцией организма с рядом особенностей, названной синдромом взаимного отягощения. Синдром взаимного отягощения, которое зависит от тяжести ранения или ожога, а также от дозы проникающей радиации, предопределяет более тяжелый ход каждого компонента КРУ, чем протекание таких же изолированных поражений. Синдром взаимного отягощения при КРУ проявляется тогда, когда отдельные его компоненты достигают определенной (не ниже среднего) степени тяжести. При радиационнотермических поражениях этот синдром более выражен, чем при радиационно-механических. При общем равномерном облучении (доза 1-2 Гр) протекание ран и ожогов существенно не отличается от обычного. При больших дозах нарастают частота и тяжесть ожогового и травматического шока, увеличивается летальность, замедляются очистка и репарация ран, консолидация переломов, увеличивается количество и тяжесть инфекционных осложнений. При комбинации тяжелых травм и ожогов с лучевыми поражениями заметно растет и тяжесть последних: период разгара лучевой болезни наступает на 5-10 суток раньше, более выраженные панцитопенический синдром, коагулопатия и геморрагические проявления, склонность к генерализации инфекционных процессов. Считается, что тяжелая травма или ожог увеличивают тяжесть радиационного поражения на 1 степень. Доза облучения, при которой еще возможен успешный результат в случае двойных комбинаций (острая лучевая болезнь с ожогом или травмой), снижается до 4,5 Гр, а при тройной комбинации (острая лучевая болезнь с травмой и ожогом) - до 3 Гр. Тяжесть КРУ и их медико-тактическая характеристика представлены в таблице 1. Таблица 1. Классификация КРУ за степенью тяжести, необходимостью пострадавших в медицинской помощи и прогнозом Степень тяжести КРУ Медико-тактическая характеристика КРУ I — легкая. Доза облучения не больше 2 Гр, травмы легких степеней, ожоги II, III А степеней до 10% поверхности тела Общее состояние удовлетворительное; прогноз для жизни и здоровья благоприятен; специализированной помощи, как правило, не нужно; временная потеря (до 2 мес.) бое- и работоспособности; в строй (к труду) возвращаются все пострадавшие II - средняя. Доза облучения 2-3 Гр, травмы средней тяжести, поверхностные ожоги — до 10 % или IIIБІУ степени - до 5 % поверхности тела Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести; большинство пораженных нуждается в квалифицированной и специализированной помощи; срок лечения до 4 мес.; в строй (к труду) возвращается около 50 % пострадавших III тяжелая. Доза облучения 3-4 Гр, травмы средней и тяжелой степеней, ожоги всех степеней — больше 10 % поверхности тела Общее состояние тяжелое; прогноз для жизни и здоровья сомнителен; выздоровление возможно только при предоставлении всех видов необходимой медицинской помощи; срок лечения при успешном результате 6 мес. и больше; возвращение в строй (к труду) в одиночных случаях IV — крайне тяжелая. Доза облучения свыше 4,5 Гр, травмы средней и тяжелой степеней, ожоги всех степеней - больше 10 % поверхности тела Общее состояние тяжелое и крайне тяжелое; прогноз неблагоприятен при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия Периоды клинического течения и общие принципы предоставления медицинской помощи при КРУ. По выраженности симптомов главных компонентов различают 4 периода КРУ (табл. 2). Таблица 2. Периодизация клинических проявлений КРУ Период Главный компонент Длительность 1- й Первичные реакции на лучевые и не лучевые травмы От нескольких часов до 2-3 суток 2-й Преобладание нелучевого компонента 3-й Преобладание лучевого компонента 4-й Остаточные явления острой лучевой болезни и нелучевых травм От 2-3 суток до 3-4 нед. От 2 до 6-8 нед. В зависимости от тяжести компонентов и осложнений 1 -й (острый) период КРУ характеризуется более яркими симптомами травматической и ожоговой болезни (шок, кровопотеря, расстройства дыхания и др.). Признаки первичной лучевой реакции (тошнота, рвота, адинамия, гиперемия кожи и др.) при тяжелой механической и ожоговой травме отходят на второй план. Они доминируют при сочетании значительной дозы облучения с легкими нелучевыми повреждениями Для оценки радиационного компонента важное значение имеет дозиметрия. В этот период основные усилия должны быть направлены на предоставление неотложной медицинской помощи по поводу ранений и травм (устранение асфиксии, прекращение кровотечения, нормализация функций сердца, легких и других жизненно важных органов). Должны выполняться оперативные вмешательства по жизненным показаниям и интенсивная терапия. При радиационно-термических поражениях медицинская помощь заключается в обезболивании, наложении повязок и проведении интенсивной терапии. Необходимо провести профилактику и снятие первичной лучевой реакции (етаперазин или диметкарб, атропина сульфат, диметпрамид, диксафен) в сочетании с дезинтоксикационной терапией с применением сердечных гликозидов, димедрола, феназепама. В 2-ом периоде клиника КРУ определяется преимущественно характером, тяжестью и локализацией нелучевых поражений. Травматическая и ожоговая болезни в этой стадии КРУ приводят к выраженной интоксикации с высокой частотой инфекционных осложнений, нарастанием анемии и истощением. Радиационный компонент, в основном, оказывается гематологическими сдвигами: лейкопенией, лимфоцитопенией, снижением уровня ретикулоцитов, качественными изменениями клеток крови. Этот период необходимо максимально использовать для предоставления квалифицированной и специализированной медицинской помощи в полном объеме. Выполняют раннюю хирургическую обработку ран в сочетании с применением антибиотиков и использованием отсроченных первичных и ранних вторичных швов. Необходимо стремиться, чтобы заживление ран состоялось к разгару лучевой болезни. При переломах костей обеспечивают, при возможности, раннюю репозицию и фиксацию отломков, потому что процесс консолидации переломов в это время может перебегать благоприятно. При радиационнотермических поражениях активное хирургическое лечение ожогов может проводиться при ограниченных ожогах (не более 3-5 % поверхности тела) и легкой степени острой лучевой болезни. Стоит отметить, что одномоментная кожная аутопластика заканчивается приживлением трансплантатов в тех случаях, когда они переносятся на жизнеспособные ткани. В 3-ом периоде преобладают симптомы лучевой болезни. Ухудшается общее состояние, нарастают явления ендотоксикоза. Развиваются некротические ангины, гингивит, энтероколиты, пневмонии. Возникают многочисленное кровоизлияния и кровотечения. Активизируется раневая инфекция. Увеличиваются зоны некротических изменений в участке ран и ожогов, регенерация резко подавлена, нарастает и достигает максимальной выраженности панцитопения. 3-й период нередко является критическим для пораженных, потому что в это время возникают много тяжелых, опасных для жизни осложнений. В 3-ом периоде проводят комплексное лечение лучевой болезни с целью снятия гематологического, геморрагического, гастроинтестинального, астеноневротичного, токсемического синдромов; профилактику и лечение инфекционных осложнений, сердечно-легочной недостаточности. Хирургические вмешательства в это время выполняют только по жизненным показаниям с применением препаратов для повышения свертывания крови (эпсилон-аминокапронова кислота, амбен, фибриноген, ингибиторы протеолиза, лейкотромбовзвеси и тому подобное). Для фиксации костных отломков при переломах рекомендуется применять компресионно-дистракционные аппараты и гипсовые повязки. Использовать все виды швов и кожной аутопластики в этот период напрасно и опасно. 4-й период - период восстановления. Отмечаются остаточные явления лучевых и нелучевых травм: астенический синдром, остеомиелиты, трофические язвы, контрактуры, рубцовые деформации. Функция кроветворного аппарата, а также иммунобиологический статус организма возобновляется очень медленно. Это ограничивает хирургическую активность в комплексной реабилитации больных. В 4-ом периоде осуществляют терапию остаточных явлений лучевого поражения и хирургическое лечение последствий травм и ожогов (кожная пластика, устранение контрактур и тому подобное). Проводится комплекс реабилитационных мероприятий (усиленное питание в сочетании с анаболическими средствами, общетонизирующие препараты, стимуляторы гемопоеза, лечебная физкультура, физиотерапия). Оказание медицинской помощи пострадавшим из КРУ на ЕМЕ. Мероприятия первой медицинской помощи включают: - устранение асфиксии (освобождение ротовой полости и верхних дыхательных путей от рвотных масс, посторонних тел и тому подобное); - временное прекращение внешнего кровотечения (жгут, закрутка, сжимающая повязка); - наложение повязки на рану или ожоговую поверхность, окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе с помощью пакета перевязочного индивидуального; - иммобилизацию подручными средствами или стандартными шинами при переломах и тяжелых ранениях; - введение раствора промедола (тюбиком шприца); - принятие внутрь противорвотного средства (диметкарб) при выраженной первичной реакции; - принятие антибиотика из аптечки индивидуальной; - вывоз или вынесение пострадавших из очагов поражения. Мероприятия доврачебной помощи включают: - устранение асфиксии (освобождение полости рта и верхних дыхательных путей от рвотных масс, искусственная вентиляция легких из рта в рот или из рта в нос, использование воздуховода ТД-1); - прекращение внешнего кровотечения (жгут, давящая повязка, закрутка), контроль за раньше наложенными жгутами и повязками; - наложение и исправление ранее наложенных повязок; - иммобилизацию при переломах и больших ранениях с помощью стандартных шин из комплекта Б-2; - введение аналгетиков и антибактериальных препаратов (офлоксацин, ципрофлоксацин, лефлоцин, флуконазол); - принятие внутрь противоблевотных средств (диметкарб, диметпрамід, атропина сульфат); - инфузионную терапию (растворы: Рингера, сорбилакта, реосорбилакта); - эвакуацию пораженных. Мероприятия первой врачебной помощи включают: -устранение асфиксии всех видов; -временное прекращение внешнего кровотечения, контроль за раньше наложенными жгутами; -наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе; - новокаиновые блокады по показаниям; - переливание плазмозамещающих растворов при травматическом и ожоговом шоке; - катетеризацию или пункцию мочевого пузыря; -транспортную иммобилизацию травмированных конечностей; - введение антибиотиков, аналгетиков, столбнячного анатоксина; -снятие первичной лучевой реакции (вовнутрь диметкарб, внутримышечно диметпрамид, диксафен, 0,1 % раствор атропина сульфата, димедрол, феназепам); - эвакуацию пораженных на этап квалифицированной медицинской помощи. Квалифицированная хирургическая помощь пострадавшим из КРУ включает 3 группы мероприятий. К 1-й группе относятся хирургические мероприятия по жизненным показаниям: - устранение всех видов асфиксии; -остановка кровотечения любой локализации; - комплексная терапия травматического и ожогового шока; - лапаротомия при травме органов живота и таза; -торакотомия при ранениях органов средостения, длительном внутриплевральном напряженном кровотечении, пневмотораксе при открытом невозможности пневмотораксе, его устранения плевральными дренажами; -трепанация черепа при нарастании сжатия головного мозга; - операции по поводу анаэробной инфекции. 2-я группа включает срочные хирургические вмешательства первой очереди: - операции по поводу ранений магистральных сосудов, которые не кровоточат, особенно те, которые сопровождаются ишемией конечностей; - ампутации при ишемической гангрене конечностей в результате ранений магистральных сосудов; - епицистостомию при повреждении уретры и забрюшинного участка мочевого пузыря; - наложение противоестественного заднего прохода при ранениях забрюшинного участка прямой кишки; - ПХО ран, зараженных радиоактивными и ядовитыми веществами; - туалет ожоговых ран, загрязненных РР и ОР. 3-я группа включает срочные хирургические вмешательства второй очереди, которые могут быть отложены, при которых опасности развития тяжелых осложнений нет. К мероприятиям этой группы принадлежат: первичная хирургическая обработка небольших ран, репозиция закрытых переломов. Мероприятия осуществляются специализированной в специально медицинской назначенных помощи многопрофильных хирургических госпиталях, каждый из которых имеет оптимальные условия для диагностики и комплексного современного лечения пораженных с КРУ. В лечении пострадавших с КРУ принимают участие специалисты разного профиля: трансфузиологи, хирурги, терапевты, психоневрологи, радиологи, комбустиологи, анестезиологи-реаниматологи. Необходимо учесть, что при возникновении очагов массовых санитарных потерь каждый военный госпиталь ТЕРГБ должен быть готов к тяжелой многопрофильной работе при принятии пострадавших из КРУ. Одновременно с хирургическим лечением стоит проводить и комплексную терапию, направленную на нормализацию функций жизненно важных органов и систем: - возобновление и замещение функции кроветворения; - переливания еритромассы, костного мозга, лейкотромбовзвеси или тромбомассы; - уменьшение проявлений геморрагического синдрома переливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, фібриногена, тромбоцитной суспензии; - детоксикация организма - переливание плазмозаменителей, стимуляция диуреза; - повышение иммунобиологических факторов защиты - переливание белковых растворов (альбумина, глобулина); введение витаминов, гормонов, ингибіиторов протеолиза; усиленное питание; - профилактика инфекционных осложнений и их лечение (антибиотики и сульфаниламиды). Хирургическое лечение пострадавших с КРУ, которые имеют раны, загрязненные РВ. При загрязнении ран РВ часть этих веществ в результате замедленного всасывания долго остается в ране. Повязка, наложенная на рану, загрязненную РВ, вбирает у себя до 50 % этих веществ, а повязка с гипертоническим раствором - и больше. Такие поражения считаются опасными для окружающих и уже при предоставлении первой медицинской помощи выделяются в отдельный поток. Здесь им проводится частичная санитарная обработка и оказывается первая врачебная помощь с обязательной сменой повязки. При предоставлении квалифицированной медицинской помощи в отделении специальной обработки (ОСО) проводят полную санитарную обработку пораженных с загрязнением РВ выше допустимых норм. Все раны, загрязненные РВ выше допустимого уровня, подлежат хирургической обработке. Высекание тканей должно проводиться в ранние сроки, по возможности, до полной очистке раны от РВ. Необходима также тщательная радиометрия тела пострадавших, их выделений, перевязочного материала, инструментария, перчаток с рук хирурга. Операционный стол, на котором проводят обработку ран, загрязненных РВ, должен быть покрыт клеенкой. Оперирующие хирурги должны быть защищенные от загрязнения РВ длинными передниками, двумя халатами (одетыми друг навстречу другу), резиновыми сапогами, перчатками, очками и восьмислоевыми масками. Цель ПХО ран, загрязненных РВ, кроме профилактики раневой инфекции, - максимальное удаление РВ из раны и уменьшение опасности внутреннего облучения. Если хирургическая обработка не привела к очистке раны от РВ, что определяется повторным дозиметрическим контролем, стоит Послеоперационные провести раны дополнительное ведут открытым высекание способом с тканей. помощью адсорбирующих повязок, со следующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов. Весь загрязнен РВ перевязочный материал и высеченные ткани собирают и закапывают в землю на глубину не меньше метра. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух тазах, протирают салфетками, смоченными 0,5 % раствором уксусной или соляной кислоты, потом еще раз промывают водой и вытирают досуха. Комбинированные химические поражения (КХП). КХП возникают при одновременном или последовательном действии химического (ядовитые вещества - ОВ) и других поражающих факторов (травма, опекал). Под воздействием нескольких факторов развивается синдром взаимного отягощения. Применение ОВ возможно с помощью авиационных бомб, артиллерийских снарядов, мин, химических фугасов, ракет и специальных взрывных устройств. Установить факт заражения ОВ кожи и одежды пострадавших и их ран не всегда легко. Стоит учитывать факт применения противником химического оружия, однотипные жалобы у раненых, доставленных из одного участка боя. При осмотре раненых можно обнаружить на повязке и обмундировании следы ОВ, необычный запах, отек тканей вокруг ран и другие признаки. Вспомогательными химическая индикация ОВ методами в ране, диагностики гистологические могут быть: исследования пораженной ткани и рентгенография участка ранения. При обследовании раненого с КХП стоит обращать внимание на такие симптомы: - болевые ощущения. При попадании в рану люизита или соединений фосфора возникает сильная жгучая боль; - запах. При попадании в рану иприта можно почувствовать запах горчицы. Люизит имеет запах герани, дифосген - прелого сена, синильная кислота предоставляет рани запаха горького миндаля; - изменение цвета тканей. Иприт в ране проявляется пятнами коричнево-бурого цвета, люизит - серо-пепельного цвета, фосфор вызывает глубокие ожоги; при поражении синильной кислотой - ткани в ране красного цвета; - кровоточивость. Раны, зараженные люизитом, окисью углерода и синильной кислотой больше кровоточат; - отек тканей. Быстрое появление отека свойственно ранам, зараженным ОВ кожно - нарывного действия; - изменение кожи вокруг раны. При попадании на кожу люизита возникает булёзный дерматит, при попадании иприта образуются волдыри, заполненные желтой жидкостью, что появляются на коже только до конца 1-х суток; - некроз тканей. Ткани в ране, которые испытали влияние ОВ кожно-нарывного действия, быстро некротизируются, а масштабы омертвения зависят от характера яда, его количества и времени действия; - резорбтивное действуе. Поражение высокими концентрациями люизита и иприта сопровождаются отеком легких и расстройствами функции ЦНС. Существует несколько методов распознавания ОВ, которые попали в рану. Способы химической индикации общедоступны и при наличии прибора ПХР-МВ могут применяться в полевых условиях. Микроскопическое исследование тканей, рентгенография участка раны нуждаются в специальном оборудовании и знаниях. Материал для исследования из раны или с других мест стоит брать до применения средств дегазации. Материал помещают в пробирку и заливают спиртом, в котором и определяется ОВ. О наличии и характере ОВ судят по появлению определенной расцветки экстракта при применении специальных индикаторов. Определено практическое значение при определении ОВ кожнонарывного действия, особенно люизита, имеет рентгенологическое исследование. Некоторые из ОВ кожно-нарывного действия задерживают рентгеновские лучи и являются контрастными средами, потому этот способ применяется для диагностики наличия ОВ, количественных изменений яда в разные сроки после ранения, а также контроль за полноценностью хирургической обработки зараженной раны. Лечение ран, зараженных ОВ. Главным видом лечения ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, остается первичная хирургическая обработка, в задание которой входит не только профилактика раневой инфекции, но и удаление яда из организма. Все огнестрельные раны, зараженные ОВ, включая множественные осколочные, нуждаются в хирургической обработке с удалением (при возможности) всех посторонних тел. Перед началом ПХО стоит сделать дегазирование кожи вокруг раны: при поражении ипритом - 10 % спиртным раствором хлорамина, при поражении люизитом - 5 % раствором йода. В том и другому случае раневая поверхность обрабатывается 5 % раствором перекиси водорода. Дегазирование кожи и раневой поверхности можно осуществить жидкостью ІПП-10. Все манипуляции в зараженных ранах проводят в перчатках с применением необходимого количества инструментов и перевязочного материала, которых должно быть достаточно в связи их частой сменой в ходе операции. В процессе работы через каждые 15-20 мин. перчатки нужно обмывать дегазирующей жидкостью, потом изотоническим раствором хлорида натрия. Инструменты обеззараживают, протирая их салфеткой, смоченной бензином, а затем кипятят на протяжении 20-30 мин. в 2 % растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки моют теплой водой с мылом, потом окунают на 20-30 мин. в 5 % спиртной раствор хлорамина и кипятят в воде (без добавления бикарбоната натрия) на протяжении 20-30 мин. Зараженный перевязочный материал во время операции сбрасывают в баки с дегазатором, а затем уничтожают. Хирург перед операцией надевает: шапочку, очки, восьмислоевую маску, клейончатый передник, резиновые сапоги, 2 стерильных халата (друг навстречу другу), хирургические перчатки. При ПХО ран, зараженных ОВ, необходимо высечь разбитые, некротизированные, зараженные ядом ткани. Особенно тщательным образом высекается подкожная жировая клетчатка, потому что она хорошо вбирает и долго удерживает ОВ. Высекание пораженных мышц также должно быть радикальным, потому что участки мускульных волокон, которые сократились, могут втягивать ОВ в глубину раны. Кровеносные сосуды, которые испытали прямое влияние ОВ кожно-нарывного действия, перевязываются, для предупреждения возможного массивного повторного кровотечения. При заражении ОВ нервного ствола, его стоит обработать дегазирующей жидкостью и прикрыть здоровыми тканями. Костная рана также нуждается в тщательной обработке, потому что костное вещество быстро вбирает и хорошо удерживает ОВ кожно-нарывного действия. В костях, пораженных ОВ, быстро развивается некроз со следующим образованием секвестров и остеомиелита с тяжелым и длительным течением Все элементы заражения при слепых ранениях должны быть удалены, поскольку они являются носителями ОВ. Для уточнения их локализации проводится рентгенография, а облегчает поиск металлических посторонних тел специальный прибор - металлоискатель. Заключительным элементом ПХО является дренирование раны трубчатыми дренажами и инфильтрация тканей, которые окружают раневой канал, раствором антибиотиков. Первичный шов на рану налагать запрещено. Для ускорения заживления ран целесообразно применять отсроченный первичный или повторные швы. ПХО ран, зараженных ОР, разнообразных локализаций имеет свои особенности: - хирургическая обработка зараженной раны черепа и головного мозга должна сопровождаться постоянным промываниям раны 5 % раствором перекиси водорода. Удаляют все ткани, зараженные ОР, а также костные отломки. Твердую мозговую оболочку обрабатывают дегазирующей жидкостью, вскрывают и удаляют гематому. Осторожно, с помощью баллончика отсасывают мозговой детрит со следующим осторожным вымыванием его остатков с помощью груши, наполненной теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Поиски инородных тел в глубине мозга, даже зараженных ОВ, запрещены. В конце обработки рану промывают 5 % раствором перекиси водорода, дренируют и налагают асептическую повязку; - хирургическая обработка зараженных ран грудной стенки, а при показаниях и торакотомия, предусматривают высечение нежизнеспособных и зараженных тканей. Травмированные участки ребер должны резекцироваться за пределами их заражения ОВ. Хирургическая обработка раны легких предусматривает щадящее высекание ткани легкие (оно стойко к ОВ), удаление костных отломков разрушенных ребер и, желательно, элементов поражения при слепых ранениях. Плевральную полость необходимо дренировать трубчатыми дренажами для эвакуации плеврального содержания, промывания плевральной полости и введения антибиотиков; - при проникающих ранах живота, зараженных ОВ кожнонарывного действия, во всех случаях показана ПХО ран живота. Не рекомендуется проведение лапаротомии через рану. Кишечные петли, которые прилегают к участку брюшины в зоне ранения, имеют яркобагряный цвет, иногда с участками некроза, которые могут стать источником перитонита. Такие участки рекомендуется высечь и наложить швы, при большой площади некроза в тонкой кишке проводится резекция этого участка кишки с наложением анастомоза "конец в конец". Если в толстой кишке обнаружен участок некроза, ее высекают и кишку выводят на брюшную стенку в виде колостомы. Лапаротомию заканчивают установлением перфузионной трубки в малый таз для постоянного орошения брюшной полости, проведения перитонеального диализа и введения антибиотиков. Объем помощи на ЕМЕ при КХП. Предоставление медицинской помощи раненым из КХП начинается на поле боя. При этом важное значение имеют само- и взаимопомощь. Первая медицинская помощь включает: быстрое одевание противогаза; временное прекращение кровотечения; введение антидотов; первичное дегазирование индивидуального; содержанием наложение повязки пакета на противохимического рану; иммобилизацию травмированных конечностей; введение аналгетиков из тюбика шприца; быстрое вынесение или вывоз из очага поражения. Доврачебная помощь включает: повторное введение антидотов; наложение или исправление повязок; контроль наложенного жгута; введение аналгетиков; беззондовое промывание желудка и принятие адсорбента при поражении ипритом и люизитом; промывание глаз водой или 2 % раствором бикарбоната натрия при поражении ипритом и люизитом; введение сердечных и дыхательных средств; принятие антибиотиков в таблетках. Первая врачебная помощь включает: - повторное введение антидотов фосфорорганических ОВ - внутримышечно 1 -2 мл будаксима, 2-3 мл 15 % раствору дипироксима; - частичную специальную обработку, при возможности, со сменой белья, обмундирования и повязок; - химическое дегазирование ран (ожогов) в перевязочной: при заражении ран фосфорорганическими ОВ - обработка кожи вокруг ран смесью 8 % раствора бикарбоната натрия и 5 % раствору перекиси водорода, взятых поровну, а раны - 5 % раствором бикарбоната натрия; при поражении ипритом - обработка кожи вокруг ран (ожогов) 10% раствором хлорамина, а ран-5 % раствором перекиси водорода; при поражении люизитом - обработка кожи вокруг ран (ожогов) 5 % раствором иода, промывания ран 5 % раствором перекиси водорода; - с целью профилактики раневой инфекции - введение антибиотиков и столбнячного анатоксина (0,5 мл); - проведение безотлагательных мероприятий первой врачебной помощи по поводу ранений, травм и ожогов; - при судорогах, психомоторном возбуждении у пораженных фосфорорганическими ОВ - введение 1 мл 3 % раствору феназепама или 5 мл 5 % раствору барбамила; - введение сердечных, сосудистых и обезболивающих средств. При поражениях фосфорорганическими ОВ морфин противопоказан, целесообразно использовать анальгин с димедролом. Квалифицированная хирургическая помощь включает: (полную специальную обработку; введение антидотов; оперативные вмешательства по жизненным показаниям — сжатие головного мозга, которое нарастает, длительное кровотечение любой локализации, асфиксия, открытый и напряженный пневмоторакс, повреждение магистральных сосудов конечностей, анаэробная инфекция; ПХО ран, зараженных ОВ; инфузионную и дезинтоксикационную терапию; эвакуацию раненых из КХП). Специализированная хирургическая помощь при КХП предоставляется в госпиталях соответствующего профиля. Комбинированные термомеханические поражения (КТМП). КТМП возникают в результате сочетания ожогов, полученных от влияния на организм светового излучения ядерного взрыва, пламени пожаров, зажигательных смесей, с механическими травмами, вызванными ударной волной (минно-взрывные ранения) или разнообразными элементами поражения (пули, осколки, стрелы). Тяжесть механической травмы, ее локализация, а также площадь и глубина ожога в совокупности определяют особенности поражений. патогенеза и клинического хода термомеханических При множественных и сочетанных механических травмах, которые комбинируются с ожогами, клиническая симптоматика зависит от преобладания повреждения тех или других органов, площади и глубины ожога. Развивается сложный ожогово-травматический шок. Кровотечение из поврежденных тканей и органов, плазмо- и лимфоутрата травмированных и обожженных тканей предопределяют гиповолемию, нарушение гемодинамики и транспорта кислорода. Существенное значение имеет нарушение функции поврежденных органов, в том числе и обожженных участков кожи. Уменьшение кровоснабжения тканей и органов в результате гипотензии способствует нарастанию гипоксии, возникновению ацидоза, появлению в крови токсичных веществ. Интоксикация усиливается при всасывании продуктов распада из травмированных, обожженных и ишемизированных тканей, вызывая нарушение функции почек и печенки. Синдром взаимного отягощения при таких поражениях выражается нарастанием тяжести общей реакции на комбинированную травму, особенно в ранний ее период. Шок развивается быстрее и выраженный в большей мере, чем при таких же изолированных ожогах или механических травмах. При КТМП механическая травма (полостные ранения, множественные повреждения опорно-двигательного аппарата) сначала вызывает преобладание в клинической картине признаков ТШ, а затем появляется более длительный и тяжелый ожоговый шок. Ожоги и механические повреждения продолжают отягощать друг друга и после выведения пораженного из шока. Общие принципы и методы предоставления медицинской помощи пострадавшим из КТМП. Объем медицинской помощи и последовательность лечебных мероприятий при КТМП определяются видом поражения и главным в данный период компонентом. В ранние сроки неотложная помощь должна устранять последствия механической травмы. Осуществляются хирургические вмешательства по жизненным показаниям при ранениях и травме живота, грудной полости, черепа и головного мозга, кровотечении и анаэробной инфекции. Ожоговая рана в ранние сроки обычно не нуждается в хирургическом вмешательстве, за исключением некротомии при глубоких (ІП б - IV степени) циркулярных ожогах конечностей, грудной клетки и шеи. Лечение ожогово-травматического шока при этом должно начинаться к операции и продолжаться во время операции и в послеоперационный период. Лечение шока при КТМП разнообразных локализаций имеет такие особенности: - при ожогах и травме с массивной кровопотерей необходимо переливание раствора Рингера, реосорбилакта, сорбилакта, консервированной эритроцитарной массы; - если ожоги сочетаны с травмой черепа и головного мозга, то показана инфузионная терапия, которая включает дегидратационные средства (лазикс, манитол, сульфат магния); - при ожоге и проникающем ранении живота жидкость вводят только парентерально; - поражение дыхательных путей при ожоговом шоке не является противопоказанием к инфузионной терапии. При сочетании ингаляционного поражения с травмой грудной клетки и резком нарушении дыхания делают трахеостомию со следующей санацией трахео- бронхиального дерева; - при комбинациях ожогов с переломами костей надежная фиксация костных отломков значительно уменьшает влияние механической травмы и упрощает лечение ожоговой раны. В ходе ликвидации последствий механического повреждения на первый план выдвигается задание хирургического восстановления потерянного в результате глубокого ожога кожного покрова, чем и завершается в основном комплекс хирургического лечения комбинированной травмы. Для активизации репаративных процессов, предупреждения и лечения травматической и ожоговой болезней проводят антибактериальную и трансфузионную терапию, широко используют кортикостероидные и анаболичные гормоны, средства стимуляции иммунитета. Для ускоренного отторжения омертвевших в результате ожога тканей применяют некролитические средства (40 % салициловая мазь, протеолитические ферменты) и щадящую некрэктомию. Во время очистки обожженных ран от некротизированных тканей делают оперативное возобновление кожного покрова (аутопластика гранулирующих ран сетчатым трансплантатом, "марками"). Оказание медицинской помощи пострадавшим из КТМП на ЕМЕ. В очаге массовых потерь при оказании первой медицинской и доврачебной помощи необходимо: (затушить одежду; остановить внешнее кровотечение; наложить повязку на ожоговую поверхность и рану; ввести аналгетик с помощью тюбика шприца; наложить транспортную шину на поврежденную конечность; утолить жажду (при отсутствии противопоказаний). Первая мероприятия врачебная первой помощь врачебной включает помощи - безотлагательные прекращение внешнего кровотечения, контроль правильности наложенного жгута, доступно для этого этапа, противошоковое лечение (раствор Рингера, сорбилакт, реосорбилакт), наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе и пункция плевральной полости иглой Дюфо при напряженном пневмотораксе. Полный объем первой врачебной помощи дополнительно включает: питье соляно-щелочного раствора; устранение недостатков наложенных повязок и транспортной иммобилизации; введение антибактериальных препаратов (офлоксацин, ципрофлоксацин, флуконазол, ципрофлоксацин), 0,5 мл столбнячного анатоксина; проводниковая или сегментарная новокаиновые блокады; заполнение первичной медицинской карточки. Квалифицированная медицинская помощь включает: хирургические вмешательства по неотложным показаниям: окончательное прекращение кровотечения, ликвидацию асфиксии, устранения сдавления головного мозга, лапаротомию при проникающих ранениях живота, широкие разрезы при анаэробной инфекции, ампутацию конечностей при их отрывах и разрушениях; комплексную терапию травматического и ожогового шока; некротомию при циркулярных ожогах шеи и грудной клетки, что затрудняют дыхание; некротомию при циркулярных ожогах конечностей и нарушении кровообращения в них. Специализированное хирургическое лечение при КТМП проводится в госпиталях соответствующего профиля. При оказании специализированной медицинской помощи решается вопрос об эвакуации в тыловые госпиталя Министерства здравоохранения Украины пораженных с КТМП, бесперспективных к возвращению в строй и с длительными сроками лечения. Литература: 1. Военно-полевая хирургия /под редакцией К.М.Лисицына и Ю.Г. Шапошникова. М., 1982. 2. Военно-полевая хирургия /под редакцией В.Ф.Трубникова, Харьков, 1990. 3. А.Ф.Каплан и соавт. Гнойная травматология костей и суставов. -М., 1985. 1. “Історія Українського війська”, вид. І.Тиктора. - Львів, 1936, перевидано м.Тернопіль, 1992. 2. 1. Юнко М.А., Яцкевич Я.Є. Хірургія військової травми. Львів, 1993. 3. Маслов В.И. Практические занятия по военно-полевой хирургии. Саратов, 1988.