ОПЫТ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ФАРМАКОЛОГА

ОПЫТ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ФАРМАКОЛОГА В ЯРОСЛАВЛЕ
Л.А. Лисенкова, А.Л. Хохлов
МУЗ городская клиническая больница № 2, Кафедра клинической
фармакологии Ярославской государственной медицинской академии, г.
Ярославль
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в
здравоохранении», выпуск № 11, 2004
Описаны результаты работы клинического фармаколога клинической
больницы. Проанализирована структура закупок медикаментов до и после
внедрения формулярной системы, показаны положительные изменения за
счет приобретения более современных препаратов. Представлены
результаты фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического
исследования фармакотерапии артериальной гипертонии.
Ключевые слова: клинический фармаколог, формулярная система,
АВС/VEN-анализ, фармакоэкономика, фармакоэпидемиология, артериальная
гипертония.
Необходимость
введения
специальности
врача
-
клинического
фармаколога стала очевидной по нескольким причинам. Во-первых, это
стремительный рост зарегистрированных в России лекарственных средств
(более 50 тысяч наименований), наводнение фармацевтического рынка
массой генерических препаратов, невозможность для рядового врача чёткой
ориентации в этой огромной массе. Во-вторых, имеет место изменение
подходов к оценке эффективности лекарств с позиции доказательной
медицины
и
необходимость
клинико-экономического
сократить
разрыв
анализа.
между
В-третьих,
наукой
и
возросла
практическим
здравоохранением, ускорить внедрение новых эффективных технологий
лечебного
процесса.
В-четвёртых,
сформировалась
потребность
в
совершенствовании обеспечения рядового врача свежей объективной
информацией.
фармацевтических
Благодаря
компаний
эффективной
врач
в
работе
представителей
большинстве случаев
получает
1
недостаточно
объективную
информацию
рекламного
характера.
Клинический фармаколог призван решить перечисленные проблемы.
В октябре 2003 г. в клинической больнице № 2 г. Ярославля была
введена должность клинического фармаколога. На базе муниципального
учреждения здравоохранения клинической больницы № 2 находится
городской пульмонологический центр, терапевтическое, ортопедическое,
инфекционное отделения и родильный дом (табл. 1).
Таблица 1
Структура муниципального учреждения здравоохранения клинической
больницы № 2 г. Ярославля (общая мощность 300 коек + 25 коек
дневного стационара)
Структурные элементы
Мощность
Родильный дом с отделением
патологии беременных
80 коек
Городское пульмонологическое
60 коек
отделение
60 коек
Городское ортопедическое отделение
60 коек,
Терапевтическое отделение
6 коек
Реанимационное отделение
40 коек
Инфекционное отделение
Обслуживание 50 516 населения,
Поликлиника
мощность 500 посещений в смену
Филиал поликлиники с женской
50 посещений в смену
консультацией
250 посещений в смену
Детская поликлиника
Работа
клинического
фармаколога
направлена
на
обеспечение
проведения рациональной фармакотерапии. Рациональная фармакотерапия
подразумевает использование лекарственных препаратов с доказанным
2
клиническим эффектом и исключение неэффективных средств из арсенала
врача (такие как рибоксин, адельфан, ампиокс, препараты раувольфии и
многие другие), учет совместимости лекарств при их одновременном
применении, возможных побочных проявлений лекарственного воздействия,
достижение
терапевтического
препаратов,
эффекта
индивидуализацию
минимальным
режимов
количеством
дозирования
(включая
хронофармакологические аспекты). Организация и проведение рациональной
фармакотерапии базируются на использовании данных доказательной
медицины, а также собственных исследований.
В работе клинического фармаколога применялись следующие методы:
АВС-
и
VEN-анализ
закупок
лекарственных
средств,
фармакоэпидемиологический метод (изучение структуры назначаемых
врачами средств), фармакоэкономические методы, метод экспертной оценки
лечебного процесса.
Анализ структуры закупок за 2001 г. показал, что преобладали средства
для
лечения
сердечно-сосудистых
препараты.
Среди
закупленных
устаревшие
(например,
заболеваний,
препаратов
оксамп-натрий,
антибактериальные
встречались
викалин,
рибоксин
морально
и
др.)
симптоматические средства, не играющие существенной роли в лечебном
процессе (например, корвалол), или лекарственные средства с сомнительной
эффективностью, особенно на стационарном этапе лечения (витамины). К
группе второстепенных (nonessential) относилось более 30 % закупаемых
препаратов. Для устранения этих диспропорций необходимо было создание
формулярного списка лекарственных средств. В 2001 г. при содействии
кафедры
клинической
фармакологии
Ярославской
государственной
медицинской академии были созданы формулярный комитет и формуляр
больницы. Проводились также конференции и семинары с врачами,
поскольку само по себе введение формуляра не может радикально изменить
закупки: для достижения желаемой цели требуется разносторонняя работа
кафедры клинической фармакологии и клинического фармаколога в тесной
3
взаимосвязи с главным врачом, его заместителем по лечебной работе,
заведующей аптекой, заведующими отделений.
Благодаря проведенной работе к 2003 г. при сопоставимых с 2001 г.
затратах на лекарственные средства значительно изменилась структура
закупок. Во главу угла была поставлена образовательная работа, которая, как
оказалось, более эффективно изменяла стереотипы лечения. Как пример
результата работы с терапевтическим отделением ниже приведены данные по
динамике закупок некоторых сердечно-сосудистых средств (табл. 2, 3, 4).
Увеличилось разнообразие препаратов, количество лекарственных средств
длительного действия (12-24 ч), в группе β -адреноблокаторов предпочтение
было отдано кардиоселективным и высококардиоселективным препаратам.
Таблица 2
Изменение закупок ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента
(АПФ)
2001 г.
Препарат
2003 г.
Стоимость, руб.
Препарат
Стоимость, руб.
Каптоприл
78 239,00
Эналаприл
42 482,00
Эналаприл
24 943,00
Диротон
37 848,00
Престариум
3103,00
Каптоприл
31 017,00
Диротон
2303,56
Престариум
12 811,00
Нолипрел
9312,00
Моэкс
3370,00
Аккупро
1118,00
Моноприл
986,00
Таблица 3
Изменение закупок β -блокаторов
2001 г.
2003 г.
4
Стоимость,
Препарат
руб.
Атенолол
Препарат
Стоимость, руб.
28 476,00
Метопролол
35 119,00
Метопролол
6758,00
Бисопролол
14 164,00
Пропранолол
271,00
Пропранолол
956,00
Бетаксолол
251,00
Таблица 3
Изменение закупок антагонистов кальция
2001 г.
2003 г.
Стоимость,
Препарат
Стоимость,
руб.
Препарат
Нифедипин (10 мг, 20 мг,
Верапамил
232 145,00 40 мг табл.)
Нифедипин (10 мг
табл.)
3255,00
Верапамил
руб.
23 813,00
8033,00
Дилтиазем
567,00
Локрен
251,00
Согласно проведенному АВС-анализу за 2003 г. все еще имеются
значительные
резервы
перераспределения
финансовых
затрат
на
лекарственные средства. В частности, в группу А вошли такие препараты,
как циннаризин (67 343 руб.), баралгин (940 981 руб.), эссенциале (29 562
руб.), аскорбиновая кислота (19 625 руб.) и др. Денежные средства,
затраченные на данные лекарственные средства, можно потратить на
жизненно необходимые препараты.
В повседневной работе клинического фармаколога присутствуют
элементы фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа.
В частности, больница № 2 являлась одной из баз проведения исследования
по артериальной гипертонии. Было обнаружено, что тактика амбулаторного
5
лечения артериальной гипертонии в целом соответствует современным
требованиям: частота назначения препаратов основных групп 91,7 % (в
порядке убывания: комбинации лекарственных средств, диуретики, βблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ),
антагонисты кальция); «рутинных» – 8,4 % (клонидин, адельфан, дибазол,
сульфат магния).
Основные проблемы амбулаторного лечения артериальной гипертонии
следующие:
- назначение
нерациональных
комбинаций
лекарственных
средств – 40,3 %;
- несоблюдение частоты, дозировок и длительности приема
препаратов - 39,5 %;
- низкая приверженность пациентов к антигипертензивной
терапии – в 63,1 % случаев.
Выделены факторы низкой приверженности гипотензивной терапии:
- неуправляемые: мужской пол; стаж заболевания от 3 до 10
лет;
- управляемые:
I-II
степень
артериальной
гипертонии;
недостаток денежных средств; отсутствие льготного отпуска
гипотензивных средств; более низкий уровень образования
(среднее, средне-специальное); низкая информированность об
осложнениях
и
возможностях
артериальной
гипертонии;
современной
высокий
уровень
терапии
тревожно-
депрессивных расстройств.
Применение препаратов основных групп снижает относительный риск
развития острого нарушения мозгового кровообращения в 2,3 раза, инфаркта
миокарда в 2,5 раза, хронической сердечной недостаточности - в 2,08 раза,
общего количества осложнений
в 2,15 раза. Достижение целевого
артериального давления снижает относительный риск развития острого
нарушения мозгового кровообращения в 0,83 раза, инфаркта миокарда в 1,2
6
раза, хронической сердечной недостаточности в 1,97 раза, общего количества
осложнений в 1,72 раза.
В соответствии с АВС-анализом наибольшие затраты по амбулаторному
ведению артериальной гипертонии связаны с применением (в порядке
убывания): ингибиторов АПФ, β-блокаторов, диуретиков, антагонистов
кальция. Согласно VEN-анализу на группу V (vital – жизненно-важные)
тратится 54,69 % средств, на Е (essential – необходимые) - 15,96 %, и на N
(non-essential
–
второстепенные)
29,35
-
%.
По
данным
фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность» и «затратыполезность», наиболее предпочтительной является терапия β-блокаторами,
наименее - ингибиторами АПФ, антагонисты кальция и диуретики занимают
промежуточное положение.
По результатам моделирования при достижении целевого артериального
давления с использованием ингибиторов АПФ (эналаприл) по сравнению с
«рутинными» (адельфан) экономия составляет 2507,3 руб. на 1 пациента в
год за счет снижения затрат на лечение осложнений артериальной
гипертонии.
Проанализировав
полученные
данные,
мы
нашли
возможности
воздействия на лечебный процесс: образовательная работа с врачами первого
звена, обучение пациентов в школах для больных с артериальной
гипертонией, программы на местном телевидении и радио.
Постоянно
проводится
экспертиза
5-10
%
историй
болезни
с
заполнением карты 313/у, согласно приказу МЗ РФ № 484. Однако создаются
определенные
неудобства
при
количественной
оценке
соответствия
стандартам и протоколам лечения, так как в форме 313/у нет четкой
градации, а только «да», «нет», «не в полной мере». Поэтому мы используем
также ранее разработанный коэффициент эффективности терапии. Он
учитывает не только качество фармакотерапии, но и уровень невротических
расстройств (депрессия, тревога), качество жизни пациента, а также наличие
и
выраженность
нежелательных
побочных
реакций.
Все
случаи
7
нежелательных
побочных
реакций
фиксируются
в
извещениях
о
подозреваемой неблагоприятной реакции лекарственного средства, которые
направляются в формулярный комитет Ярославской области.
В
настоящее
время
фармакоэпидемиологические
и
фармакоэкономические исследования ведутся по тяжелой бронхиальной
астме, хронической обструктивной болезни легких, острому коронарному
синдрому, что должно способствовать улучшению качества оказания
медицинской помощи как на стационарном, так и на амбулаторном этапе.
Регулярно проводится лекарственный мониторинг для реанимационных
больных при подозрении на отравление. Фармакокинетический мониторинг
внедряется для подбора лекарств с узким терапевтическим индексом
(теофиллин, аминогликозиды и др.).
Осуществление эффективной деятельности клинического фармаколога
обеспечено
персональным
компьютером,
доступом
в
Интернет.
Обязательными элементами работы являются посещения местных и
региональных конференций и семинаров по проблемам фармакотерапии,
постоянный обмен опытом (работа общества клинических фармакологов).
Вместе с тем существуют большие перспективы развития службы
клинической фармакологии. Появление клинических фармакологов в
больницах Ярославской области востребовано временем, связано с широким
внедрением в практику новых медицинских знаний и технологий. Работа
клинического фармаколога в действительности касается большого круга
вопросов, связанных не только с выбором препарата конкретному больному,
но
и
с
организацией
медицинской
помощи.
Применение
знаний
фармакоэкономики имеет огромное значение в плане экономии средств
здравоохранения на лекарственные средства и планирования связанных с
лекарственным обеспечением затрат.
8