На правах рукописи ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК В ВЫБОРЕ
advertisement
На правах рукописи КРАВЦОВ ИГОРЬ БОРИСОВИЧ ЗНАЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК В ВЫБОРЕ МЕТОДА ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПОЧЕК. (14.01.12 – онкология) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук www.rncrr.ru Москва – 2013 Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (директор – член-корреспондент РАМН, проф. Солодкий В.А.) Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Матвеев Всеволод Борисович, заведующий отделение урологии ФГБУ «Российский онкологический научный центр им.Н.Н.Блохина». Доктор медицинских наук, профессор Дзеранов Николай Константинович, заведующий отделением нефролитиаза НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Ведущее учреждение: ГБУЗ МО Московский областной научноисследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского. Защита состоится «11» ноября 2013г. в 13.00 час на заседании диссертационного совета Д.208.08.01. при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д.86. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д.86.). Автореферат разослан «11» октября 2013г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С. 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Опухоли почечной паренхимы составляют 2-3% всех злокачественных новообразований (European Network of Cancer Registries, Lyon, 2001). Почечноклеточный рак является наиболее распространенным солидным новообразованием в почках – на него приходится около 90% всех злокачественных опухолей почек. Частота заболеваемости среди мужчин в 1,5 раза выше, чем среди женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток от 60 до 70 лет [Lipworth L., Tarone R.E., McLaughlin J.K.]. Генеральной концепцией клинической и экспериментальной онкологии является органосохраняющее лечение злокачественных опухолей [Чиссов В.И., Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., 2012]. Доказано, что при локализованном почечноклеточном раке, выполнение органосохраняющей операции приводит к тем же онкологическим результатам, что и проведение радикального оперативного вмешательства, однако у этих больных осуществление нефрон-сберегающего лечения по ряду причин не представляется возможным [Marszalek M., Meixl H., Polajnar M. et al., 2009; Peycelon M., Hupertan V., Comperat E. et al., 2009]. Одним из самых серьезных осложнений, встречающихся после нефрэктомии, является почечная недостаточность - 1-12% случаев [Lucas S.M., Stern J.M., Adibi M.P., 2008]. Функционирование почек в долгосрочном плане зависит от того сколько времени длилась ишемия в ходе операции [Lane B.R., Babineau D.C., Poggio E.D. et al., 2008]. При лапароскопической резекции время ишемии в ходе операции больше, чем таковое при открытой операции. Альтернативами хирургическому лечению почечно-клеточного рака являются чрескожные малоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем средств визуализации, такие как чрескожная радиоаблация, криоаблация, микроволновая и лазерная аблация, а также аблация сфокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности – HIFU. Плюсы данных методов заключаются в меньшей их травматичности, а так же возможности лечения в амбулаторных условиях, и терапии у пациентов группы 3 высокого хирургического риска [O’Malley R.L., Berger A.D., Kanofsky J.A. et al., 2007; Bird V.G., Carey R.I., Ayyathurai R., Bird V.Y., 2009]. Частота нефрологических осложнений у онкологических больных составляет от 5-20% до 40-60% и даже 80% [Тареева И.Е., Николаев А.Ю., Андросова С.О., 2000]. Рутинная система нефроурологического контроля при лечении опухолевых заболеваний, построенная на известных клиникобиологических и лучевых методах исследования мочеполовой системы, не позволяет своевременно оценить степень снижения функционального резерва почек и риск развития почечной недостаточности у этих больных. Чувствительность и специфичность радионуклидных исследований значительно повысились с появлением современных радиофармацевтических препаратов, гамма-камер, совмещение (наложение) полученных изображений на данные компьютерной томографии. При совмещенных исследованиях в настоящее время используются специфические свойства радиофармацевтических препаратов, позволяющие целенаправленно изучать структуру или функцию почки [Смирнов Ю.Н., Фомин Д.К., Яцык С.П., 2005; Kirkali Z.O., Obek C.O., 2003]. Несмотря на то, что методам и срокам проведения контрольных обследований этой когорты больных настоящее время нет единого посвящено множество публикаций, в мнения о необходимости проведения динамического наблюдения за пациентами, пролеченных по поводу почечноклеточного рака. Вышесказанное предопределило выполнение данного исследования. Цель исследования Изучить значение функционального состояния почек в оценке прогноза функцио-сберегающего эффекта при органосохраняющем лечении больных с опухолями почек. 4 Задачи исследования 1.Определить роль различных методов исследования функционального состояния почек и их клиническое значение при выборе метода органосохраняющего лечения и при катамнестическом наблюдении. 2.Разработать алгоритм выбора метода органосохраняющего оперативного вмешательства у больных с опухолями почек с учетом данных радионуклидных и лучевых методов исследования. 3.Определить факторы, влияющие на функциональное состояние почек после органосохраняющего лечения. 4.Провести сравнительный анализ влияния различных методов органосохраняющего лечения на функциональное состояние оперированной и контрлатеральной почек. 5.Разработать протокол послеоперационного наблюдения больных после органосохраняющего лечения. Научная новизна Установлено, что радиочастотная аблация является функцио- сберегающим методом радикального органосохраняющего лечения больных с почечно-клеточным раком. Выделены пред- и интраоперационные факторы, влияющие на прогнозирование послеоперационного функционального состояния почек. Так, к предоперационным факторам относятся: функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек, размер и локализация опухоли, возраст больного. К интраоперационным факторам относятся: объем кровопотери, длительность пережатия сосудов почки, пережатие паренхимы почки проксимальнее зоны резекции. Установлена зависимость индекса интегрального захвата при контрольном обследовании от времени ишемии, кровопотери и размера опухоли. А вот азотистые показатели крови в раннем послеоперационном периоде зависят от времени интраоперационной ишемии почки. Учитывая 5 данные показателей функции при динамическом наблюдении за пациентами на этапах промежуточного контроля, доказана необходимость проведения статической нефросцинтиграфии. Резекция почки по поводу рака не оказывает воздействия на функциональное состояние контрлатеральной почки и не вызывает ее викарную гиперфункцию. Доказано, что радиочастотная аблация не снижает функциональное состояние пролеченной почки, но риск развития рецидива после лечения достигает 16,7%, что требует персонифицированного подхода к динамическому наблюдению. Практическая значимость На основании проведенных исследований в комплекс предоперационного обследования целесообразно включать методы оценки суммарной и раздельной функции почек, что помогает в выборе метода органосохраняющего лечения, а усовершенствование алгоритма катамнестического наблюдение дает возможность оптимизировать комплекс обследования. Положения, выносимые на защиту Комплексное изучение функционального состояния пораженной и контрлатеральной определения почек показаний является к обязательным выполнению исследованием органосохраняющих для функцио- сберегающих оперативных вмешательств у больных с опухолями почек. Локализация, размер опухоли, а также возраст пациента и функциональное состояние почек играют важную роль в минимизации риска развития почечной недостаточности при условии выполнения радикального оперативного лечения больных с опухолями почек. На послеоперационное функциональное состояние почек достоверно влияют такие интраоперационные факторы, как объем кровопотери, 6 длительность пережатия сосудов почки и\или паренхимы почки проксимальнее зоны резекции. В процессе катамнестического наблюдения за пациентами после резекции почки с опухолью необходимо оценивать раздельное функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек. Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II Всероссийско-практическом конгрессе радиологов «Рентгенорадиология в России» и XII съезде Российского общества урологов в 2012г. Апробация работы состоялась на совместном заседании научнопрактической конференции и совета по апробации кандидатских диссертаций ФГБУ “Российский научный центр рентгенорадиологии” Минздрава России 13 мая 2013г. Публикации Основные положения диссертационной работы изложены в 5 печатных работах, из них 3 статьи опубликованы в научных рецензируемых журналах, определенных ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами, 22 рисунками и 2 графиками. Литературный указатель включает в себя 43 отечественных и 120 зарубежных источников. 7 Содержание работы Характеристика обследованных пациентов и методов их лечения. Материалом проспективного исследования послужили данные клинического обследования пациентов, находившихся на лечении в клинике ФГБУ «Российский Центр Рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации в период с 2006 по 2012 годы. В исследование было включено 56 пациентов, 20 пациентов (35,7%) женщины, 36 (64,3%) - мужчины. Возраст составил от 30 до 82 лет. Комплекс предоперационного обследования пациентов включал в себя помимо сбора анамнеза и физикального обследования следующие специальные методы: Ультразвуковое исследование выполнялось в серошкальном режиме на аппаратах «General Electric» и «Logic 9» (США) по общепринятой методике с использованием приемов полипозиционного и полипроекционного сканирования. Компьютерная томография проведена на аппарате «Toshiba» и «Philips». Использовались рентгенконтрастные препараты «Омнипак» и «Визипак». Радионуклидные методы, включающие в себя динамическую и статическую нефросцинтиграфию, были выполнены на однофотонном широкопольном эмиссионном гамма-томографе «Millenium-MPR» фирмы «General Electric». использованием Динамическая тубулотропного нефросцинтиграфия радиофармпрепарата проводилась с ТЕХНЕМАГ99mTc. Применялась мобильная планарная твердотельная гамма камера со средним размером поля зрения фирмы «Digirad». При выполнении статической нефросцинтиграфии использовали отечественный препарат ТЕХНЕМЕК99mTc. Совмещенные рентген-радионуклидные методы проводились на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Philips «Precedence 16P». Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью компьютерной программы Statistica 7.0 (Stat soft, США), SPSS 19.0 (фирмы SPSS Inc., США). Для определения достоверности различий средних значений в исследуемых группах применялся двухсторонний t-критерий Стьюдента, как для зависимых, так и для независимых выборок. В случаях, 8 когда данные имели отклонения от нормального распределения, использовались непараметрические кривые, в частности U-критерии МаннаУитни. Для сравнения частотных распределений применялся критерий Пирсона. Во всех случаях существенными считались различия при p<0.05. Результаты собственных исследований В результате проведенного исследования установлено, что статическая нефросцинтиграфия в полной мере отражает функциональное состояние почек и является ключевым методом в выборе органосохраняющего лечения. Для выбора метода органосохраняющего лечения помимо оценки анатомических параметров опухоли, необходимо оценивать функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почки, а также тяжести течения сопутствующих заболеваний. При опухолях более 4-х см, учитывая терапевтический объем воздействия на опухоль при радиочастотной аблации, целесообразно проведение хирургического лечения. Скорость клубочковой фильтрации оценивает суммарную функцию почек, поэтому с целью раздельной оценки функции почек, проводились радионуклидные методы обследования. Динамическая нефросцинтиграфия оценивает выделительную функцию почек и, только визуально, секреторную функцию. Статическая нефросцинтиграфия позволяет определить форму, размеры, наличие рубцового поражения, а также вычислить раздельный индекс интегрального захвата, по величине которого судят о количестве жизнеспособной почечной ткани у конкретного пациента. Данное исследование было проведено 44 пациентам. Произведен раздельный анализ данных с учетом вклада контрлатеральной почки и почки, пораженной опухолью, путем расчета индекса интегрального захвата радиофармпрепарата. Так, у 14 пациентов были выявлены изменения выделительной функции тяжелой степени, характеризующиеся наличием выраженных очаговых изменений (индекс интегрального захвата ниже 30). Расположение очагов пониженной жизнеспособности внутри почки было представлено преимущественно в 9 проекции собирательной системы и по латеральной поверхности почек. Среднее значения индекса интегрального захвата составили для пораженной почки 23,94±8,75 Ед, для контралатеральной (здоровой) почки составил 22,97±7,70 Ед, а суммарный составил 40,75±6,80 Ед. Данный метод исследования позволяет оценить сохранность почечной паренхимы, расположение, размеры и форму почек. Расчет индекса интегрального захвата позволяет судить о количестве жизнеспособной почечной ткани у конкретного пациента и, учитывая цифровое значение, является методом динамического контроля. Так, при индексе интегрального захвата каждой почки более 30 Ед целесообразно проведение резекции почки, а при снижении функции контрлатеральной почки проведение радиочастотной термоаблации. функционирующей При паренхимы выраженном необходимо снижении проведение объема только малоинвазивного лечения. Тяжесть течения сопутствующих заболеваний, степень риска хирургического и анестезиологического вмешательства определял не только очередность, но и метод хирургического лечения. Таким образом, при технической и соматической возможности проведения как радиочастотной термоаблации, так и резекции почки, фактором, определяющим выбор метода лечения, является размер опухоли и показатель раздельного функционального состояния почек. У больных с размером опухоли более 4 см необходимо проведение хирургического вмешательства. При опухолях меньшего диаметра, опираясь на значении индекса контрлатеральной интегрального почки, захвата возможно как проведение пораженной, так и малоинвазивного и хирургического лечения. Статическая нефросцинтиграфия была проведена 44 пациентам (рисунок 1, 2). Радиочастотная аблация показана всем больным, при снижении индекса интегрального захвата пораженной почки до 15 Ед и менее, а также пациентам с абсолютными противопоказаниями к хирургическому лечению и крайне высоким риском анестезиологического вмешательства. При значении индекса интегрального захвата пораженной почки от 15 до 30 Ед, решающее значения играет функциональное состояние контрлатеральной 10 почки. При индексе интегрального захвата более 31 Ед возможно проведение резекции почки, контрлатеральной при резко почки, сниженном рекомендовано функциональном проведение состоянии радиочастотной термоаблации. Рис. 1. Распределение больных в зависимости от индекса интегрального захвата пораженной почки. Рис. 2. Распределение больных в зависимости от индекса интегрального захвата контрлатеральной почки. 11 Основываясь на разработанный алгоритм, всем больным было проведено органосохраняющее лечение: 24 из 56 (42,8%) пациентам с образованием почки, выполнена радиочастотная термоаблация – 1 группа, а 32 из 56 (57,2%) пациентам, выполнена резекция почки с опухолью – 2 группа. Всем больным для выполнения оперативного пособия была проведена общая анестезия (внутривенный наркоз у пациентов 1-ой группы и комбинированный наркоз: эндотрахеальный в сочетании с внутривенной анальгезией у пациентов 2-ой группы). Оперативное пособие в запланированном объеме было выполнено у всех больных. Во второй группе 28 пациентам (87,5%) выполнена открытая резекция почки с опухолью и 4 (12,5%) лапароскопическая резекция почки. Во всех случаях опухоль имела экстраренальный тип роста, располагалась в верхнем, среднем или нижнем сегментах почки. У 17 пациентов была выполнена клиновидная резекция почки, у 15 - выполнено удаление сегмента почки (вместе с опухолью). Хирургическое лечение проводилось по стандартной методике с пережатием почечной артерии или всей почечной ножки. Длительность пережатия почечных сосудов составило18±2,64 мин. Продолжительность операции при лапароскопическом доступе составила 163±50,75 мин. и 115±35,23 при открытом оперативном вмешательстве. Интраоперационная кровопотеря составила. Анализу подвергнуты результаты исследования анатомического и суммарного функционального состояния почек в раннем и отдаленном периодах после лечения. На 3-и сутки после проведенного лечения оценивалась суммарная фильтрационная способность почек. У пациентов 1-ой группы больных креатинин повысился с 110,32±39,23 мкмоль\л до 118,26±28,86 мкмоль\л и ухудшилась скорость клубочковой фильтрации с 66,83±29,93 мл\мин до 57,09±24,1 мл\мин. Аналогичная динамика прослеживается во 2-ой группе: креатинин повысился с 93,75±20,70 мкмоль\л до 118,01±41,81 мкмоль\л, а скорость клубочковой фильтрации снизилась с 81,25±17,95 мл\мин до 69,07±23,77 мл\мин. Анализ полученных данных позволяет судить об идентичном интраоперационном воздействии обоих методов лечения 12 суммарную фильтрационную способность почек. Корреляция показателей первой группы выявила четкую зависимость течения раннего послеоперационного периода от исходных азотовыделительных показателей крови и индекса интегрального захвата почки с опухолью. Зависимость скорости клубочковой фильтрации от размера опухоли до операции, и возраста пациентов, на наш взгляд, выделяет основные прогностические соматические и анатомические факторы прогнозирования функционального состояния почек после радиочастотной термоаблации У больных после резекции почки с опухолью в раннем послеоперационном периоде, осложнения в виде острой и развитием хронической почечной недостаточности, связаны с продолжительностью пережатия почечных сосудов. Для минимализации риска развития кровотечения в момент резекции и ушивания дефекта почки на сосудистый комплекс почки накладывался турникет, пережатие почечной ножки путем натяжения турникета использовалось только в случае интенсивной кровопотери. Рис. 3. Зависимость времени интраоперационной ишемии от размеров опухоли. Время ишемии возрастает с увеличением размеров опухоли, таким образом, риск развития послеоперационной почечной недостаточности так же зависит от этого показателя и возрастает с увеличением размеров опухоли (рисунок 3). Показатель креатинина и скорость клубочковой фильтрации на 3-и стуки после хирургического лечения зависят от времени интраоперационной ишемии и размера опухоли (Рисунок 4, 5). Еще одним прогностическим фактором 13 является объем интраоперационной кровопотери, который колебался от 50 до 1300 мл. и в среднем равнялся 446±275 мл. Рис. 4. Зависимость креатинина на 3-и сутки Рис. 5. Зависимость креатинина на 3-и сутки после хирургического лечения от размеров после хирургического лечения от времени опухоли. интраоперационной ишемии. В отдаленные сроки, через 6-9 месяцев после лечения, всем пациентам выполняли биохимическое исследование крови и мочи, ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей, компьютерную и совмещенную однофотонно-эмиссионную компьютерную томографию со статической нефросцинтиграфией. При обследовании в катамнезе у 4 (16,7%) пациентов, перенесших радиочастотную термоаблацию, отмечен рецидив заболевания. Азотовыделительные показатели крови при контрольном обследовании улучшились в 1-ой группе и незначительно ухудшились во 2-ой. Проведение хирургического вмешательства технологически предполагает прошивание здоровой ткани почки и тем самым еще большей ишемии здоровой почечной паренхимы. Однако суммарная оценка фильтрационной способности почек не дает четкого понимания о работе и оставшейся функции оперированного органа. Учитывая это, при контрольном обследовании проводилась статическая нефросцинтиграфия, после чего проводилось сравнение результатов статической нефросцинтиграфии с дооперационными показателями. Анализ характера накопления радиофармпрепарата показал, что однородное накопление препарата было получено у 3 пациентов первой группы и у 12 14 пациентов второй группы, а интенсивность соответствовала анатомической толщине функционирующей ткани, определенной по данным ультразвукового исследования. Все эти изображения характеризовались максимальной активностью накопления радиофармпрепарата на границе средней и наружной трети расстояния от латерального до медиального края, с плавным её уменьшением у полюсов и латерального контура почки. По границе сегментов определялась зона незначительного линейного снижения накопления. Сравнительный анализ до- и послеоперационных показателей биохимического исследования крови у пациентов данной группы показал, что уровень креатинина сыворотки крови снизился, а скорость клубочковой фильтрации увеличилась в среднем через 6-9 месяцев после хирургического лечения (таблица 1). Уровень статистической достоверности отличия данных показателей составил p<0,05%. Таблица 1. Сравнение функциональных показателей пораженной почки у пациентов до начала лечения и при контрольном обследовании у пациентов 1-ой группы Анатомо- Уровень функциональное состояние почек в До лечения различные сроки На 3-и сутки после операции После лечения ммоль\л Скорость клубочковой фильтрации, мл\мин 110,32±39,23 118,26±28,86 99,84±25,97 p<0,01 66,83±29,93 57,09±24,1 73,28±30,57 p<0,01 21,75±7,00 Не определялся 32,25±8,19 38,48±12,76 Не определялся 38,46±18,56 Индекс интегрального захвата пораженной (до и после лечения) исследования. Креатинин крови, достоверности p>0,09 почкой, Ед Размер очага, мм p>0,9 Основываясь на анализе полученных данных при обследовании пациентов 1-ой группы можно определить прогностические критерии. Индекс интегрального захвата изменяется недостоверно, что позволяет нам не 15 выполнять контрольной нефросцинтиграфии у данной группы больных, а использовать суммарные показатели функционального состояния почек. Сравнительный анализ полученных данных свидетельствует о достоверном снижении индекса интегрального захвата пораженной почки в среднем через 6-9 месяцев. Не смотря на это, не происходит викарной гипертрофии здоровой почки, не происходит увеличение ее функции. О сохранении функции оперированной почки говорит то, что индекс интегрального захвата здоровой почки не увеличивался, а скорость клубочковой фильтрации оставалась неизменной (таблица 2). Таблица 2. Сравнение функциональных показателей пораженной почки у пациентов до начала лечения и при контрольном обследовании у пациентов 2-ой группы Функциональное состояние почек в различные сроки До лечения ммоль\л Скорость клубочковой фильтрации, мл\мин (до и после лечения) 98,26±23,16 P=0,132136 81,25±17,95 69,07±23,77 79,61±25,58 P=0,544895 31,22±10,61 P<0.001 50,31±8,8 P=0,385162 45,78±10,72 Индекс интегрального почки, Ед. достоверности 118,01±41,81 почки, Ед. захвата здоровой После лечения 93,75±20,70 Индекс интегрального захвата пораженной после операции исследования. Креатинин крови, Уровень На 3-и сутки 49,47±10,26 Не определялся Не определялся Возможно выстроить прогностическую зависимость функциональных показателей почки на дооперационном периоде, в раннем послеоперационном периоде и при контрольном обследовании (рисунок 6). Принимая во внимания особенности течения интраоперационного периода достоверна зависимость индекса интегрального захвата при контрольном обследовании от времени ишемии, кровопотери и размера опухоли. Азотистые показатели крови в раннем послеоперационном периоде зависят от времени интраоперационной ишемии 16 почки. Учитывая данные показателей функции при динамическом наблюдении за пациентами на этапах промежуточного контроля невозможно ориентироваться только на биохимические показатели сыворотки крови. Рис. 6. Зависимость индекса интегрального захвата пораженной почки при контрольном обследовании от времени интраоперационной тепловой ишемии при резекции почки. Особое внимание уделялось на продолжительность пережатия почечных сосудов, которое составила 18±2,64 мин. С целью оценки степени влияния на функциональное состояние почек в послеоперационном периоде нами выделены две группы факторов. К первой группе отнесены предоперационные показатели анатомо-функционального состояния пораженной и контрлатеральной почек: размеры и локализация опухоли, а также возраст пациентов. Ко второй группе факторов влияющих на прогнозирование послеоперационного функционального состояния почек отнесены интраоперационные показатели, отражающие объем кровопотери, длительность пережатия сосудов почки, длительность пережатия паренхимы почки проксимальнее зоны резекции и объем кровопотери. Сравнительный анализ показал, что общее количество очаговых изменений, их размеры, дефицит накопления радиофармпрепарата в среднем увеличился на 32%. У всех пациентов отмечалась тенденция к снижению показателя индекса интегрального захвата радиофармпрепарата. А у 5 пациентов, перенесших резекцию почки, было выявлено резкое снижение показателя индекса интегрального захвата по сравнению с исходным более чем на 20 Ед. Изменения были зафиксированы только на стороне поражения опухолью. Принимая во внимания особенности 17 течения интраоперационного периода достоверна зависимость индекса интегрального захвата при контрольном обследовании от времени ишемии, кровопотери и размера опухоли. Таким образом, учитывая данные показателей функции при динамическом наблюдении за пациентами на этапах промежуточного контроля невозможно ориентироваться только на биохимические показатели сыворотки крови. Необходимо четкое понятие о функциональном состоянии паренхимы оперированной почки, для чего при контрольном обследовании необходимо проведение статической нефросцинтиграфии. Усовершенствован алгоритм послеоперационного наблюдения за больными после органосохраняющего лечения. Учитывая частоту развития рецидивов после сеанса радиочастотной термоаблации (16,7%), всем больным показана мультиспиральная компьютерная томография через 1 месяц аблации. Больным после органосохраняющего хирургического лечения, контрольную компьютерную томографию необходимо проводить через 6 месяцев, а УЗИ каждые 3 месяца при локализованном процессе. На основании анализа полученного материала необходимо внести в протокол комплексного обследования пациентов после органосохраняющего лечения проведение статической нефросцинтиграфии через 6 месяцев после резекции почки с опухолью, а определение скорости клубочковой фильтрации каждые 3 месяца после проведения сеанса радиочастотной термоаблации. Выводы: 1. Определение функционального состояния почек является обязательным исследованием при выборе метода органосохраняющего лечения у больных с опухолями почек. 2. Основополагающим методом исследования функционального состояния почек при определении показаний к органосохраняющему лечения и оценки функцио-сберегающего эффекта после лечения является статическая нефросцинтиграфия. Определение скорости клубочковой 18 фильтрации показано при катамнестической наблюдении больных после малоинвазивных методов лечения опухоли почки. 3. С целью выбора метода органосохраняющего оперативного вмешательства помимо оценки анатомических параметров опухоли и соматического состояния больного важно учитывать функциональное состояние пораженной и контрлатеральной почек путем расчета раздельного индекса интегрального захвата радиофармпрепарата «ТЕХНЕМЕК99mTc» при статической нефросцинтиграфии. 4. Основным состояния показателем, определяющим почек органосохраняющего после прогноз функционального лечения больных с опухолями почек, является уровень сохранности почечной паренхимы на предоперационном этапе. Объем кровопотери и длительность пережатия сосудов почки или её паренхимы проксимальнее зоны резекции, относятся к интраоперационным факторам прогноза. 5. Проведение хирургического органосохраняющего лечения у больных с опухолями почек в условиях выключения почечного кровотока достоверно снижает функциональное состояние оперированной почки на всем протяжении катамнестического наблюдения p˂0.001. 6. Радиочастотная термоаблация является радикальным, максимально функцио-сберегающим методом органосохраняющего лечения больных с опухолями почек, о чем свидетельствует отсутствие статистически достоверных различий до- и послеоперационных функциональных показателей оперированной и контрлатеральной почек p˂0.01. 7. В комплекс катамнестического обследования больных после проведенного органосохраняющего лечения по поводу опухоли почки с целью оценки функцио-сберегающего эффекта должны быть включены методы оценки функционального состояния почек. Практические рекомендации: Статическая нефросцинтиграфия, как метод раздельного функционального контроля функционального состояния почек, так и скорость 19 клубочковой фильтрации, как метод суммарной оценки, показан всем больным на дооперационном этапе с целью не только выбора метода лечения, но и прогнозирования секреторной способности почек в ранний и отдаленный периоды. При планировании органосохраняющих операций больных с опухолью почек необходимо учитывать не только общепринятые показания к данному методу лечения, но и возможность развития заболевания контрлатеральной почки в ближайшее время. Особенности течения интраоперационного периода при выполнении резекции почки оказывают существенное влияние на функциональное состояние оперированной почки. Так, при значительной кровопотере (более 500мл) и продолжительной ишемии (более 20 минут) риск развития обострения хронической болезни почек очень высок. Важным остается тот факт, что данные особенности не оказывают влияния на контрлатеральную почку. Методом выбора послеоперационного мониторинга функционального состояния почек после проведения радиочастотной аблации является контроль скорости клубочковой фильтрации, что позволяет оптимизировать использование этого метода. Статическая нефросцинтиграфия должна применяться как метод мониторинга за пациентами после проведенной резекции почки с опухолью, что позволяет оптимизировать использование данного метода обследования. В длительном катамнестическом наблюдении за больными после резекции почки с опухолью необходимо проводить ультразвуковое исследование каждые 3 месяца, компьютерную томографию каждые 6 месяцев на протяжении 2х лет, а статическую нефросцинтиграфию через 6-9 месяцев после операции. После проведенного сеанса радиочастотной термоаблации компьютерную томографию через 1 месяц и далее каждые 3 месяца, а скорость клубочковой фильтрации каждые 3 месяца. 20 Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Павлов А.Ю. Радиочастотная аблация: возможности и перспектива (текст) / Павлов А.Ю., Клименко А.А., Кравцов И.Б. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. – 2012. - Выпуск 2. - С.86-89. 2. Павлов А.Ю. Радиочастотная аблация рака почки / Павлов А.Ю., Момджан Б.К., Клименко А.А., Кравцов И.Б. // XII съезд Российского общества урологов. Материалы. –М.:Дипак, 2012. - С. 273-274. 3. Павлов А.Ю. Функциональное состояние почек и течение послеоперационного периода при резекции почки по поводу рака / Павлов А.Ю., Кравцов И.Б. // Справочник врача общей практики. – М.: Медиздат, 2013, - С.64-69. 4. Кравцов И.Б. Современные методы диагностики и оценки функционального состояния почек у больных почечно-клеточным раком (обзор литературы) рентгенорадиологии. // Вестник - Российского 2013. - научного Выпуск центра 13. (URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v13/papers/kravtsov_v13.htm) 5. Кравцов И.Б. Современные методы лучевой диагностики в оценке результатов радиочастотной абляции опухоли почки // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. – 2012. - С.185. 21