ФОРМА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЯВКИ - Сорос

ФОРМА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ЗАЯВКИ
(Эта форма может быть распечатана и распространяться бесплатно)
I. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГРАММЫ
Пожалуйста, определите Программу, на которую Вы подаете и Конкурс, в котором Вы хотите участвовать.
(!) Закрашенные поля заполняются ответственным сотрудником Фонда.
Программа
Конкурс
Код
Номер в GMS
II. ПЕРСОНАЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Фамилия
Имя
Отчество
Пол: Мужской/Женский
Предпочтительный почтовый адрес:
Страна:
Город
Улица, дом, кв.
Индекс
Код
страны:
Код
страны:
Телефон
Факс
Код
города:
Код
города:
№ тел:
№ факса:
Электрон. адрес:
Адрес проживания:
Страна:
Город:
Улица, дом, кв.
Телефон
Факс
Индекс
Код
страны:
Код
страны:
Код
города:
Код
города:
№ тел:
№ факса:
Электрон. адрес:
Место рождения
Страна, город
Загран. паспорт,
№
Дата рождения
День/Мес./Год:
Выдан
День/Мес./Год:
Выдан
Паспорт, №
День/Мес./Год:
Действителен до
День/Мес./Год:
Действителен до
День/Мес./Год:
Является ли кто-либо из участников Вашего проекта или их близких родственников сотрудником, членом
экспертной комиссии, конкурсной комиссии, Правления Фонда «Сорос – Кыргызстан»?
НЕТ
ДА
поясните
III. ФИНАНСОВАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Примерный бюджет проекта:
Статья расходов
Общая сумма расходов, $
Транспортные
Виза
Проживание
Суточные
Прочие
Всего:
Комментарии к смете расходов:
Примечание:
В статье «Транспортные расходы» необходимо отразить маршрут следования, вид транспорта, и общую
стоимость проезда.
В статье «Проживание» указывается предварительная стоимость проживания в долларах США.
Сумма расходов, отражаемая в статье «Суточные» - есть произведение количества дней пребывания и
дневных суточных нормативов.
В статье «Прочие» отражаются другие расходы, относящиеся к проекту, и не вошедшие в
вышеперечисленные статьи.
IV. ПРИЛОЖЕНИЯ
Пожалуйста, будьте уверены в том, что ваша заявка обязательно содержит следующие документы.
(!) Если Вы уже сдавали данные документы в текущем году, необходимость их предоставления отсутствует.
1. Копия паспорта;
2. Справка с банка, удостоверяющая наличие лицевого счета (при наличии таковой);
По мере необходимости ФОНД может попросить Вас предоставить дополнительные документы,
необходимые для рассмотрения. ФОНД гарантирует конфиденциальность предоставленной в заявке
информации. ФОНД не дает рецензий, не комментирует и не возвращает документы приложенные к заявке
(просим Вас предоставлять копии нужных документов).
2
ЗАЯВИТЕЛЬ:
Я со всей ответственностью заявляю, что все данные, указанные мною в настоящей заявке и прилагаемых
документах, являются точными и полными. Знаю, что сообщение ложной информации послужит причиной отказа
в рассмотрении заявки и/или аннулированию гранта. С правилами участия в конкурсе ознакомлен и согласен(а).
Ф.И.О.: ______________________________________________________________________________________
Подпись: _____________________________
СОТРУДНИК ФОНДА:
Я со всей ответственностью заявляю, что все данные, указанные в настоящей заявке и прилагаемых документах,
являются оригинальными и не подвергались редактированию/изменению. Знаю, что сообщение ложной информации
послужит причиной принятия дисциплинарных мер со стороны Фонда «Сорос-Кыргызстан».
Ф.И.О.: ______________________________________________________________________________________
Подпись: _____________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ А
/Заполняется ФОНДОМ/
Конфликт интересов
ФСК
Да
Нет
Комментарии:
3