На правах рукописи ПАНИН АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ 14.00.21 – «Стоматология»
реклама
На правах рукописи ПАНИН АЛЕКСАНДР ВАЛЕРЬЕВИЧ ОПТИМИЗАЦИЯ ГЛУБИНЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ 14.00.21 – «Стоматология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Абакаров Садулла Ибрагимович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Малый Александр Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна Ведущая организация: ФГУ ”Центральный научно-исследовательский институт стоматологии” Росмедтехнологий Защита состоится 19 сентября 2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 109006, Москва, Долгоруковская ул., д. 4. Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО ”Российская медицинская академия последипломного образования” Росздрава. Автореферат разослан __ ________________2007 год. Ученый секретарь диссертационного совета Н.В.Шарагин Общая характеристика работы. 2 Актуальность темы. Металлокерамические коронки отвечают современным эстетическим и функциональным требованиям, предъявляемым к ортопедическим конструкциям. Однако применение этих конструкций достигается глубоким препарированием твердых тканей опорных зубов, что может привести к повреждению пульпы и распространению одонтогенной инфекции в ткани пародонта. (Арутюнов С.Д., 1990; Белая Е.А., Боташева B.C., 1997, Hull A., 1993). Травма пульпы при препарировании может возникнуть из-за невозможности клинически правильно судить о топографии пульповой камеры, в связи с широтой вариаций размеров зубов, с аномалией размеров и формы положения зуба в зубном ряду, а также ранее проведенном (при повторном протезировании) препарировании (Копейкин В.Н., 1998). Обеспечить положительный результат ортопедического лечения и сохранение витальности пульпы, возможно при наличии диагностических критериев оценки функционального состояния пульпы после глубокого препарирования. Проблемы диагностики функционального состояния зуба при лечении несъемными конструкциями определяются большим количеством самых различных осложнений, возникающих в процессе пользования ими. Многие авторы (Е.И. Гаврилов, Г.В. Большаков 1992; В.Н.Копейкин, 1993) отмечали, что нередко в области опорных зубов и зубов-антагонистов возникают патологические процессы, связанные с ошибками в клинической оценке их функциональных возможностей и резистентности. В первую очередь, это вызвано отсутствием точных критериев определения функционального состояния зуба в процессе ортопедического вмешательства. По мнению Логиновой Н.К. (1994), Будаева А.А. (1998), вообще визуально невозможно уловить реакцию зуба на внешние воздействия, и для постановки диагноза необходимы измерительные методы, способные объективно отразить степень нарушения состояния зуба. 3 В связи с этим представляет особый интерес изучение индексов гемодинамики пульпы на всех этапах ортопедического лечения. (Михальченко В. Ф., 2001, Berntzen D. Et all.,1985). До настоящего времени отсутствует комплексный подход к оценке состояния гемодинамики пульпы опорного зуба в процессе препарирования под металлокерамические конструкции и ее зависимость от глубины препарирования, не определены критерии для формирования групп риска по развитию необратимых воспалительных осложнений в опорном зубе, требующих депульпирования, в этой связи представляет научный и практический интерес разработка нового метода определения глубины препарирования витальных зубов. Цель исследования: Повышение качества ортопедического лечения металлокерамическими конструкциями путем максимального сохранения витальности пульпы опорных зубов при использовании способа определения глубины препарирования. Задачи исследования: 1. Изучить зависимость электрического сопротивления твердых тканей зубов от толщины при препарировании 2. Разработать метод и устройство для измерения толщины твердых тканей зубов с сохраненной пульпой на этапах их препарирования при изготовлении металлокерамических протезов 3. Изучить гемодинамику в пульпе зуба при различных объемах препарирования твердых тканей под металлокерамические конструкции. 4. Исследовать различия реакции сосудов пульпы на различную глубину препарирования у лиц с интактным пародонтом и с пародонтитом. 5. Проанализировать ближайшие и отдаленные результаты лечения, определить показания и противопоказания к использованию устройства. 4 Научная новизна. 1. Изучена зависимость электрического сопротивления твердых тканей зубов от толщины при препарировании, что позволяет определить расстояние до полости зуба на этапах препарирования. 2. Научно обоснована необходимость дифференцированного подхода в ортопедическом лечении металлокерамическими конструкциями у лиц с различным состоянием тканей пародонта 3. Для мониторинга состояния пульпы витальных опорных зубов и реакции ее сосудов после глубокого препарирования под металлокерамические конструкции метода разработаны оценки критерии функционального функционально-диагностического состояния сосудов пульпы - реодентографии. 4. Разработан метод и устройство для измерения толщины препарируемого дентина зубов с сохраненной пульпой под металлокерамические конструкции на основании измерения электрического сопротивления и установлена зависимость его величины от глубины препарирования. Практическая значимость исследования 1. Экспериментальные электрического и клинические сопротивления препарирования их под ортопедическом лечении твердых исследования тканей металлокерамические частичной вторичной зуба зависимости от толщины конструкции адентии при позволили разработать клиническую методику и устройство для метода объективного контроля глубины препарирования зубов с сохраненной пульпой. На устройство получен патент РФ на изобретение (Приложение 1). 2. Разработанные критерии зависимости электрического сопротивления от толщины дентина при глубоком препарировании позволяет в широкой клинической практике с помощью внутриротового устройства устройства избежать повреждения пульпы. 3. Разработаны показания и противопоказания к применению в клинической практике метода послойного препарирования зубов с 5 сохраненной пульпой при изготовлении металлокерамических конструкций с измерениями электрического сопротивления препарированных тканей. Диссертационная работа выполнена на кафедре ортопедической и общей стоматологии Российской медицинской академии последипломного образования и в отделении функциональной диагностики ЦНИИС. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Величина электрического сопротивления препарированного дентина зубов с сохраненной пульпой зависит от его толщины и позволяет определять расстояние до полости зуба. 2. Препарирование твердых тканей опорных зубов при ортопедическом лечении частичной вторичной адентии с помощью металлокерамических конструкций вызывает в пульпе вазоконстрикцию независимо от клинического состояния пародонта и исходного функционального состояния регионарных сосудов. 3. Разработанное устройство и способ для определения толщины препарированных твердых тканей зуба при ортопедическом лечении частичной утраты зубов с помощью несъемных протезов позволяют объективно оценивать риск повреждения пульпы при глубоком препарировании. 4. Совокупность глубоком клинических препарировании и гемодинамических составляет диагностические признаков при критерии для определения степени риска и необходимости депульпирования опорных зубов при лечении частичной вторичной адентии металлокерамическими конструкциями. Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы ортопедического отделения стоматологической поликлиники №49 г. Москвы. 6 Апробация работы. Основные положения работы были рассмотрены и обсуждены на заседаниях кафедры ортопедической и общей стоматологии ГОУ ДПО РМАПО, заседании экспертной комиссии Комитета по биоэтике, в материалах VIII ежегодного научного форума «CТОМАТОЛОГИЯ 2006», в журнале «CТОМАТОЛОГИЯ» № 2 2007 г. Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, получен патент на полезную модель ”Устройство для измерения толщины твердых тканей витальных зубов” ( Приложение 1). Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 117 страницах, иллюстрирована 29 рисунками и содержит 8 таблиц. В работе использовано 140 источников, из них 86 отечественных и 54 зарубежных авторов. Основное содержание работы. С момента появления эстетической реставрации зубных рядов с помощью металлокерамических конструкций встала проблема витальности пульпы препарированных зубов, так как необходимо было снимать значительный слой эмали дентина, в функцию которых и входит защита пульпы. С тех пор проведено огромное количество исследований как у нас в стране, так и за рубежом по определению изменений, которые происходят в пульпе после препарирования зубов, и доказательству возможности сохранения ее жизнеспособности или наоборот. Этот вопрос был рассмотрен специально нами в обзоре литературы. Риск вызвать необратимые изменения в пульпе связан с раздражением чуствительных нервов пульпы, которые, как уже общеизвестно, тесно связаны с 7 системой ее кровоснабжения, обеспечивающей жизнедеятельность пульпы. Очевидно, что чем меньше толщина оставшегося препарированного дентина, тем выше риск того, что вся нейрососудистая система пульпы не справится с потоком раздражающих факторов. Поэтому до сих пор остро стоит вопрос о величине толщины остающегося после глубокого препарирования слоя дентина – так называемого «биологического минимума». В связи с актуальностью этой проблемы нами был разработан способ и устройство для измерения толщины дентина во время глубокого препарирования в клинической практике. Первым этапом разработки нового измерительного метода стало проведение экспериментального изучения электропроводности дентина. На первом этапе научной разработки была обнаружена взаимосвязь между электрическим сопротивлением дентина, расположенного над пульповой полостью, и толщиной этого дентина. Дальнейшие исследования показали, что электрический ток в дентине проходит, в первую очередь, вдоль дентинных канальцев. Это было нами использовано для разработки прибора, позволяющего измерить электрическое сопротивление дентина над пульповой полостью. Нами был изготовлен макетный образец прибора, принцип действия которого заключался в следующем. Один из электродов – отправной, вводится в полость рта пациента, а второй, сенсорный, помещается на препарированную поверхность дентина. Специальный источник питания генерирует переменный ток частотой 500 Гц, который стимулирует образование потока электронов между двумя электродами. Амплитуда этого тока не превышает 10А, что по величине меньше амплитуд токов, генерируемых приборами для измерения витальности пульпы одонтодиагностическими приборами. Макет прибора позволил определить напряжение между электродом, который может быть помещен на любую точку препарированного дентина, и измерительным электродом и определить зависимость величины толщины дентина и от величины его электрического сопротивления. 8 Измерения электрического сопротивления при препарировании были проведены на свежеудаленных зубах, что позволило изучить зависимость изменений электрического сопротивления от толщины дентина. Экспериментальные измерения электропроводности экстрагированных зубов в зависимости от глубины препарирования их твердых тканей. Недавно извлеченные зубы помещали в держатели специально сконструированного прибора и закрепляли в фиксированном положении. Корни зубов были погружены в сосуд с физиологическим раствором и стандартным отправным электродом. Результаты измерений электрического сопротивления распределили по функциональным группам (табл.3). Это позволило увидеть, что электрическое сопротивление зависит от объема твердых тканей. Так, наибольшие значения электрического сопротивления приходится на клыки, наименьшее – на резцы и премоляры. В целом же электрическое сопротивление недавно удаленных зубов лежит в пределах 40-45 кОм. Сошлифовку этапов окклюзионной поверхности алмазными высокоскоростной последующего режущими угловой слоя инструментами, наконечник. измеряли зубов проводили в несколько После электрическое вставленными сошлифовки в каждого сопротивление на препарированной поверхности окклюзии. После каждого этапа препарирования поверхность зуба орошали холодной водой, распыляемой с помощью сжатого воздуха (в течение приблизительно 1-2 сек), и электрод, увлажненный в физиологическом растворе, плотно прижимали к поверхности дентина в нескольких местах. Измерения позволили обнаружить локализованные области дентина с более низким сопротивлением, чем на соседних участках. При сравнении профиля электрического сопротивления, который был получен соединением двух точек с минимальным сопротивлением, с профилем толщины слоя дентина оказалось, что точки с минимальным сопротивлением совпадают с расположением рогов пульпы (рис.1). Нами были проведены исследования 137 экстрагированных зубов, составлены графики зависимости 9 сопротивления от толщины слоя дентина, получены среднестатистические данные соответствия измеряемых параметров и проведено сравнение профиля измеряемого электрического сопротивления с профилем толщины cлоя дентина. В связи с тем, что очень сложно сделать срезы твердых тканей зуба, которые позволили бы представить себе пространственное положение пульповой полости относительно поверхности препарированного зуба. По этой причине экстрагированные зубы, препарирование которых проводили с использованием макета прибора для измерения электрического сопротивления, было решено заменить прозрачными моделями, изготовленными специальным способом. Рис.1.Расположение точек на сошлифованной окклюзионной поверхности с наименьшей величиной электрического сопротивления. Контуры препарированной поверхности дентина воспроизводили с помощью обжимной пленки. Пульповую полость представляли моделью из слепочного силикона. На Рис. 2 представлена «силиконовая пульпа» и внешние контуры препарированных зубов по размерам, соответствующим оригиналу. 10 Точки с наименьшей величиной электрического сопротивления на препарированном зубе были помечены цветными метками, которые были перенесены на прозрачную обжимную пленку в процессе снятия слепка и изготовления модели зуба. Это позволяло увидеть на прозрачной модели препарированного зуба, будут ли маркированные точки отображать те области, в которых сошлифовка еще одного слоя твердой ткани может привести к угрозе необратимых изменений в пульпе. Это оказалось весьма существенным при проведении измерений витальных зубов in vivo. Таким образом, экспериментальные исследования позволили обнаружить локализованные области дентина с более низким сопротивлением, чем в соседних участках. При сравнении профиля сопротивления, который был получен соединением двух точек с минимальным сопротивлением, с профилем толщины слоя дентина оказалось, что точки с минимальным электрическим сопротивлением совпадают с расположением рогов пульпы. При анализе зависимости величин электрического сопротивления в минимальных точках толщины дентина было обнаружено, что уменьшение толщины дентина приводит к уменьшению значений электрического сопротивления в этих точках. Эти результаты были подтверждены в исследованиях in vivo. Рис.2 Этапы изготовления «силиконовой пульпы». 11 Таблица 1 Распределение зубов по функциональным группам при экспериментальных исследованиях in vitro № группы Всего в группе зубов Подгруппа зубов Величина Исследуемые зубы электрического сопротивления твердых тканей зуба (кОм) I группа 12 I подгруппа 42 ± 2,0 Центральные и 14 II подгруппа 41 ± 2,0 боковые резцы верхней челюсти II группа 13 I подгруппа 41 ± 2,0 Центральные и 10 II подгруппа 41 ± 2,0 боковые резцы нижней челюсти III группа 13 I подгруппа 45 ± 2,0 Верхние и нижние 12 II подгруппа 45 ± 2,0 клыки IV группа 14 I подгруппа 41 ± 2,0 Верхние и нижние 15 II подгруппа 41 ± 2,0 премоляры V группа 16 I подгруппа 44 ± 2,0 Верхние и нижние 19 II подгруппа 44 ± 2,0 моляры Измерения электрического сопротивления при обработке зуба in vivo для определения глубины препарирования. В клинических условиях после завершения серии вышеописанных экспериментов мы начали применять метод определения толщины дентина путем замеров сопротивления во всех случаях, когда требуется глубокое препарирование опорных зубов. Для максимального сохранения жизнеспособности пульпы зубов нами был разработан новый метод определения глубины препарирования витальных зубов под цельнолитые и керамические несъемные протезы. С этой целью был разработан прибор ”Дентометр”(Рис.3) - устройство для измерения толщины твердых тканей витальных зубов, который позволяет получить оперативную и достоверную информацию на всех этапах препарирования зубов при изготовлении керамических и цельнолитых несъемных протезов. 12 Рис. 3. Внешний вид устройства «Дентометр». До препарирования витальных зубов определяли их электрическое сопротивление. Результаnы представлены в Таблице 4, из которой следует, что хотя в условиях in vivo электрическое сопротивление зубов переменному току уменьшается, тем не менее зависимость от объема твердых тканей, выявленная на экспериментальных исследованиях, сохраняется. Таблица 2 Распределение зубов по функциональным группам при исследованиях in vivo № группы Всего в группе зубов Подгруппа зубов Величина электрического сопротивления твердых тканей зуба (кОм) I группа 6 I подгруппа 23 ± 2,0 8 II подгруппа 25 ± 2,0 Исследуемые зубы Центральные и боковые резцы верхней челюсти II группа 7 6 I подгруппа II подгруппа 23 ± 2,0 25 ± 2,0 Центральные и боковые резцы нижней челюсти III группа 6 7 10 11 11 13 I подгруппа II подгруппа I подгруппа II подгруппа I подгруппа II подгруппа 23 ± 2,0 25 ± 2,0 23 ± 2,0 25 ± 2,0 23 ± 2,0 25 ± 2,0 Верхние и нижние клыки Верхние и нижние премоляры Верхние и нижние моляры IV группа V группа Устройство прибора «Дентометр», блок схема которого представлена на рис.4, содержит пассивный электрод (1), активный электрод (2), блок регистрации и индикации (3), который содержит батарею питания. (4), стабилизатор режима (5), формирователь сигнала (6), блок калибровки (7), первый регистратор порога (8), второй регистратор порога (9), третий регистратор порога (10), первый световой индикатор (11) , второй световой индикатор (12) и третий световой индикатор (13). 13 Стабилизатор режима (5) соединен с пассивным электродом (1). Вход формирователя сигнала (6) соединен через блок калибровки (7) с активным электродом (2). Выходы первого (8), второго (9) и третьего (10) регистраторов порога соединены со входами первого (11), второго (12) и третьего (13) цветовых индикаторов, соответственно. Применяли устройство для измерения толщины твердых тканей зубов в клинике следующим образом. После препарирования поверхность зуба орошали холодной водой, распыляемой с помощью сжатого воздуха, в течение 1-2 секунд. Один из электродов, пассивный (2), вводят в полость рта пациента, а второй, активный (1), увлажненный в физиологическом растворе, помещают на препарированную поверхность дентина. По мере препарирования твердых тканей зуба изменяли сопротивление между активным (2) и пассивным (1) электродами, что вызывало изменение входного тока - J вх, поступающего с активного электрода (2) через блок калибровки (7) на вход формирователя сигнала (6). При превышении входным током первого порогового значения срабатывал первый регистратор порога (8). При этом загорался первый световой индикатор (11) – зеленый. Это свидетельствовало о том, что толщина дентина позволяет продолжать препарирование. Как только входной ток достигал величины J = 2, соответствующей минимально допустимой толщине твердых тканей зуба, срабатывал второй регистратор порога (9). Устройство для измерения толщины твердых тканей витальных зубов 1-пассивный электрод 8-первый регистратор порога 2-активный электрод 9-второй регистратор порога 3-блок регистрации и индикации 10-третий регистратор порога 4-батарея питания 11-первый световой индикатор 5-стабилизатор режима 12-второй световой индикатор 6-формирователь сигнала 13-третий световой индикатор 14 7-блок калибровки 22 5 6 8 1 1 9 1 2 1 0 1 3 33 3 44 1 7777 Рис.4. Блок-схема устройства для измерения толщины твердых тканей зуба При этом загорался второй световой индикатор - желтый (12), по наличию которого прекращали препарирование. Если в процессе препарирования нарушался минимум толщины твердых тканей до пульповой полости, входной ток превышал второе пороговое значение, и тогда cрабатывал третий регистратор порога (10). При этом загорался третий световой индикатор (13) - красный. Этот цвет свидетельствовал об угрозе жизнеспособности пульпы и необходимости депульпации зуба. Блок калибровки (7) необходим для проверки правильности начальной установки порога срабатывания второго регистратора порога (9). Стабилизатор режима (5) обеспечивает стабильность параметров устройства при изменении напряжения питания в результате разрядки батареи питания (4) или изменении температуры окружающей среды. 15 Отличительной особенностью прибора является память, в которой сохраняется величина измеренного электрического сопротивления между пульпой зуба и отправным электродом. Эта величина затем вычитается из сопротивления между измерительным и отправным электродами при всех последующих измерениях. Таким образом, величина автоматически отображаемая на дисплее, представляет собой электрическое сопротивление, определяемое между измерительным электродом и коронковой пульпой, которое является важнейшим параметром, определяющим толщину дентина. Результаты измерений электрического сопротивления in vitro и in vivo позволили составить номограмму зависимости его значение от толщины дентина (Рис.5). На Рис.5 видно, что при сопротивлении 20 кОм толщина дентина составляет 0,8 мм. Это означает, что такая величина является критической, так велика вероятность перфорации пульповой полости. Величина 25 кОм соответствует толщине 1,2 мм, что можно считать «биологическим минимумом», при котором угроза перфорации существенно меньше. 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 16 Рис.5. Номограмма зависимости толщины препарированного дентина от величины электрического сопротивления Однако в жизнеспособности пульпы необходимо было убедиться с помощью электроодонтодиагностики и другого более объективного метода диагностики. Например, метода, не вызывающего раздражения чувствительных нервов пульпы. Таким методом является реодентография. Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было обследовано 124 больных в возрасте от 27 до 45 лет, которые обратились в клинику по поводу дефектов коронок зубов и дефектов зубных рядов, поломки ранее изготовленных протезов. Для исследований отбирались больные с нормальным вегетативным статусом, с интактным пародонтом и нормальным тонусом сосудов, а также с повышенным тонусом с пародонтитом легкой и средней степени тяжести. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 6. 17 50 40 Всего 30 10 Мужчины 40-49 до 20 лет 27-29 лет 0 50 лет и старше Женщины 30-39 лет 20 Рис.6. Распределение больных по полу и возрасту Всем обследованным больным было изготовлено 456 единиц металлокерамики. Из указанного количества единиц было 341 опорных коронок. Из них 79 были интактные. Для формирования репрезентативной группы были использованы только интактные зубы (Рис.7). 14 12 12 10 10 8 6 4 9 8 7 11 7 6 4 4 2 0 Верхняя челюсть ц. резцы резцы Нижняя челюсть клыки премоляры моляры Рис.7. Количество препарированных интактных зубов 18 Исследование больных было предпринято для измерения электрического сопротивления твердых тканей зубов, изучения гемодинамики в пульпе опорных зубов при различных объемах сошлифовывания твердых тканей, измерения толщины твердых тканей витальных зубов на этапах их препарирования при изготовлении металлокерамических несъемных протезов. Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: клинический, изучение диагностических моделей, рентгенологическое исследование, метод исследования электровозбудимости пульпы (ЭОД) и метод исследования функционального состояния сосудов пульпы зуба (реодентография), а также методы исследования, потребовавшие специальной разработки: 1) Экспериментальные измерения удаленных 137 зубов. 2) Клинические измерения толщины твердых тканей 79 зубов на этапах их препарирования с помощью внутриротового устройства. Результаты собственных клинических исследований. Для объективного контроля за состоянием пульпы зуба после препарирования твердых тканей мы использовали реодентографию (РДГ). По результатам расшифровки исходных РДГ все пациенты были распределены на 2 группы: 1 – с нормотонусом при клинически здоровом пародонте у лиц молодого возраста (27, 2% от числа всех обследованных пациентов) и 2 - с повышенным тонусом у больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести и у лиц пожилого возраста (72,8 %). Чтобы увидеть происходящие при этом изменения в функциональном состоянии сосудов препарирования, пульпы, которое реодентограммы проводили под регистрировали местной анестезией до с вазоконстриктором. Это состояние сосудов пульпы рассматривали как исходное. В этих же группах анализировали результаты реодентографии на 19 этапах ортопедического лечения – через 1, 2, 3 и 4 недели после проведения препарирования. Анализ динамики изменений в функциональном состоянии пульпы после препарирования на этапах сосудов протезирования металлокерамическими коронками показал, что снижение напряженности тонуса, которое развилось в ответ на препарирование под местной анестезией, происходило медленнее у пациентов с повышенным тонусом периферических сосудов, по сравнению с пациентами, имевшими нормотонус. Сравнение значений индекса ПТС позволяет увидеть, что у пациентов с нормотонусом в процентном отношении, начиная со 2-й недели он уменьшался на 4%, 1% и 1%, у пациентов с повышенным тонусом – на 2%, 2% и 1%. Это означает, что в первой группе пациентов с 3-й недели функциональное состояние сосудов пульпы стабилизировалось, а во второй группе – продолжало медленно снижаться. По значениям индекса ИПС динамика была следующая: в группе с нормотонусом– 19%, 8% и 5%, в группе с повышенным тонусом– 14%, 5% и 2%. Видно, что в последней группе при напряженных сосудистых стенках восстановление функционального состояния сосудов в пульпе зуба после препарирования происходит на меньшую величину. Более того, полного достижения исходного уровня индексов ИПС и ИЭ, характеризующих тоническое напряжение сосудистых стенок, не происходит. Полученные результаты позволяют утверждать, что в ответ на препарирование в пульпе развивается вазоконстрикция, и это не зависит от клинического состояния пародонта. В группе пациентов с пародонтитом исходно тонус сосудов пульпы был существенно повышен, значительно больше, чем в группе пациентов с клинически здоровым пародонтом. Об этом свидетельствовали значения ПТС, ИПС и ИЭ. Интенсивность кровотока в пульпе у пациентов с пародонтитом была на 18,7% меньше, чем в группе с нормотонусом. 20 Через неделю после препарирования амплитуда РДГ была резко снижена на ней появлялись дополнительные волны, дикротическая волна была слабо обозначена на катакроте. Снижение амплитуды свидетельствовало о резком уменьшении пульсового кровенаполнения пульпы. Восстановление амплитуды РДГ происходило ближе к 4-й недели, венозная волна сохранялась. Она свидетельствовала о застойных явлениях в пульпе зуба. Нарушения венозного оттока являются характерными для пародонтита, и потому их нельзя отнести к изменениям в сосудистой системе пульпы, как реакции на препарирование. Анализ числовых амплитудно-временных показателей РДГ подтвердил, судя по уменьшению значения РИ, что через 1 неделю после препарирования интенсивность кровотока в пульпе снизилась более чем в 2 раза – на 50,9%. Восстановление величины РИ до исходного уровня не происходило даже к 4-й неделе. Значения ПТС к этому сроку возвращались к таковому до препарирования, но другие показателя, характеризующие состояние тонуса сосудов – ИПС и ИЭ, к 4-й неделе не достигали исходного уровня. Из этого следует, что через 4 недели функциональное состояние сосудов пульпы в первой группе восстановилось полностью, чего нельзя было сказать о другой группе, где интенсивность кровотока не достигала исходного значения. ВЫВОДЫ 1. Для мониторинга состояния пульпы витальных опорных зубов и реакции ее сосудов после глубокого препарирования под металлокерамические конструкции метода разработаны оценки критерии функционального функционально-диагностического состояния сосудов пульпы - реодентографии. 2. Метод измерения толщины дентина на этапах послойного препарирования и устройство для его реализации позволяют выявлять места твердых тканей 21 витального зуба, близко расположенные к полости зуба, что является определяющим в оценке безопасного дальнейшего препарирования. 3. На основании проведенных исследований установлено, что наименьшее значение измеряемого электрического сопротивления в 20 кОм при послойном препарировании витальных опорных зубов соответствует минимуму толщины препарированного дентина величиной 1,2 мм, при превышении которой возникает риск повреждения пульпы или развития в ней необратимых изменений, требующих депульпирования. 4. Исследованиями доказано, что в ответ на глубокое препарирование до минимума при лечении частичной вторичной адентии с помощью металлокерамических конструкций в пульпе развивается вазоконстрикция и это не зависит от клинического состояния пародонта; восстановление кровоснабжения пульпы после препарирования происходит быстрее при клинически здоровом пародонте, чем при пародонтите. 5. Разработанные новый способ и устройство для измерения толщины препарируемого дентина при ортопедическом лечении с применением металлокерамических протезов является объективным методом контроля расстояния до полости зуба, что позволяет проводить лечение с сохранением пульпы зубов. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ По результатам проведенных экспериментальных и клинических исследований были сделаны следующие практические рекомендации. 1. Для объективной оценки толщины дентина при глубоком препарировании для изготовления металлокерамических конструкций использовать новый метод послойного препарирования с измерением электрического сопротивления препарируемого дентина, учитывая что минимуму толщины соответствует 1,2+-0,24 мм и 20 кОм. 2. Учитывать в клинической практике, что использование метода 22 послойного препарирования под металлокерамические конструкции с измерением электрического сопротивления дентина на этапах глубокого препарирования противопоказано при наличии пломбы или стекловидно измененного дентина в витальных зубах. 3. В клинической практике при глубоком препарировании на участках приближения к пульповой полости обязательно использовать только тонкозернистые алмазные режущие инструменты для обеспечения хорошего воспроизводимого контакта между дентином и измерительным электродом прибора. 4. Для прогнозирования сроков восстановления гемодинамики пульпы после глубокого препарирования под металлокерамические конструкции использовать объективную оценку функционального состояния сосудов пульпы с помощью реодентографии, что позволяет измерить степень сосудистых реакций. 5. При проведении реодентографии у пациентов, готовящихся к протезированию металлокерамическими конструкциями учитывать, что интенсивность кровотока в пульпе зубов у пациентов с пародонтитом снижена и это отражается на сроках восстановления гемодинамики в пульпе до исходного уровня после препарирования. 6. Все зубы с сохраненной пульпой покрытые металлокерамическими конструкциями должны в течение 1 месяца быть фиксированными на временный безъэвгенольный цемент, что соответствует сроку восстановления гемодинамики пульпы. Список публикаций по теме диссертации. 1. Результаты исследования функционального состояния сосудов пульпы зуба при препарировании твердых тканей под металлокерамические 23 коронки// Стоматология. - 2007. - № 2. - С. 57-62. 2. Способ защиты пульпы витальных зубов после препарирования. Материалы V||| научного форума СТОМАТОЛОГИЯ 2006 - М, 2006. - С. 267-268. 3. Реакция сосудов пульпы на препарирование под металлокерамику. Материалы V||| научного форума СТОМАТОЛОГИЯ 2006 - М, 2006. - С. 268-270. 4. Применение внутриротового устройства для определения глубины препарирования витальных зубов под металлокерамические протезы. Уч.-метод.рекомендации - М.,-2005.-с.12. 5. Устройство для измерения толщины твердых тканей витальных зубов. Описание полезной модели к патенту-Бюл.№31.-М.,-2005. 24
