Приложение №2 к Договору страхования ответственности

Приложение №2 к Договору страхования ответственности арбитражного управляющего
В ООО СК «Селекта»
Заявление о страховании ответственности
арбитражного управляющего
(дополнительное страхование)
Запрошенные в настоящем вопроснике сведения, указанные в п.п.4-22 являются обстоятельствами, имеющими
существенное значение для определения страхового риска в соответствии со статьей 944 ГК РФ.
I. Общая информация о Страхователе
Являетесь ли Вы публичным должностным лицом или связаны ли Вы с публичным должностным
лицом?
☐ Да ☐ Нет
Ф.И.О. (полностью)
Дата рождения:
Место рождения:
Пол: ☐ Муж. ☐ Жен.
Гражданство
☐ РФ ☐ иное (укажите):
Документ, удостоверяющий тип документа: ☐ паспорт ☐ иное (укажите):
личность
серия:
номер:
дата выдачи:
кем выдан:
код подразделения:
Адрес регистрации
Адрес места пребывания
(фактическое место
жительства) (если
отличается)
Контактная информация
ИНН :
телефон:
2. Номер основного договора страхования
3. Наименование саморегулируемой организации
4. Начало работы в качестве арбитражного
управляющего
5. Назначались ли Вы на процедуры банкротства
за истекший год? Если «да», укажите
наименование предприятия, вид процедуры
банкротства
6. Выносились ли за последний год определения
арбитражного суда об отстранении Вас от
исполнения обязанностей в деле о банкротстве?
Если «да», опишите подробно
7. Укажите, применялись ли к Вам за истекший
год меры ответственности, предусмотренные
Уголовным кодексом РФ, Кодексом об
административных правонарушениях РФ, в связи
с исполнением Вами обязанностей в деле о
банкротстве? Если «да», опишите подробно
8. Были ли заявлены Вам за истекший год
требования о возмещении вреда (претензии,
иски) в связи с осуществлением Вами
деятельности в качестве арбитражного
управляющего? Если «да», опишите подробно
9. Имеется ли у Вас информация любого рода о
каких-либо обстоятельствах, которые привели
или могут привести к предъявлению иска,
е-mail:
претензии, требования о возмещении вреда к
арбитражному управляющему в связи со
страхуемой деятельностью? Если «Да», опишите
подробно
II. Информация о процедуре банкротства
10. Должник (полное наименование,
юридический адрес, ИНН, банковские реквизиты,
№ дела)
11. Отрасль, к которой относится предприятиедолжник
12. Дата назначения арбитражного управляющего
13. Срок осуществления процедуры
14. Осуществляемая процедура
(указанные ниже данные предоставляются
по состоянию на последнюю отчетную
дату, предшествующую дате введения
процедуры)
15. Балансовая стоимость активов должника на
последнюю отчетную дату (предшествующую
дате введения процедуры)
16. Размер кредиторской задолженности на
последнюю отчетную дату
17. Количество кредиторов
18. Доля задолженности перед тремя
крупнейшими кредиторами в общем объеме
кредиторской задолженности (%, по каждому
кредитору)
19. Доля Российской Федерации, субъектов
Российской Федерации, муниципальных
образований в общем объеме кредиторской
задолженности (%, по каждому кредитору)
20. Размер дебиторской задолженности на
последнюю отчетную дату
21. Количество дебиторов
III. Дополнительная информация
22. Прочая информация
Срок действия договора страхования – с
22.1. Иные сведения, имеющие существенное
значение для определения страхового риска
Просим приложить:
1. копию баланса предприятия-должника;
2. решение / определение суда о назначении арбитражного управляющего.
3. отчет арбитражного управляющего об осуществляемой им деятельности на последнюю отчетную
дату.
Внимание: Страховщик может запрашивать дополнительную информацию о его
деятельности в качестве арбитражного управляющего. Страхователь обязуется
предоставлять такую информацию.
Подпись: _______________ /Ф.И.О.: _________________________/
М.П.
Дата: __.___.2015
2