Зависимость от опиодов в общей медицинской практике

Зависимость от опиоидов
в общей медицинской практике
Наркотическая зависимость в последние годы стала в Республике
Беларусь актуальной не только для врачей наркологов и психиатров, но и для
врачей общей практики, медицины в целом и для всего общества.
Медицинская значимость определяется тратой существенных ресурсов на
оказание помощи, высокой распространенностью сопутствующей патологии
(парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекция), высокой летальностью от
передозировок и суицидов, частой обращаемостью за неотложной и
хирургической помощью, низкой эффективностью доступных методов
лечения. Социальная значимость обусловлена высокой криминализацией
пациентов, безработицей, семейными проблемами наркопотребителей.
Негативные социальные стереотипы в отношении наркозависимых ведут к
избеганию помощи, прогрессированию расстройства и увеличению
незаконной активности. Рассмотрение проблемы зависимости в медицинском
аспекте, образование всех медработников в области диагностики и оказания
помощи этой группе пациентов позволит уменьшить и социальные
последствия этой проблемы. Цель настоящей статьи – информирование врачей
различных специальностей о клинике, диагностике и лечении опиоидной
зависимости.
Используемые вещества
Выделяют следующие фармакологические группы препаратов,
действующих на опиоидные рецепторы:
1) Полные агонисты – метадон, морфин, героин;
2) Агонисты-антагонисты – бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, буторфанол;
3) Полные антагонисты – налоксон, налтрексон, налмефен.
Самым выраженным эйфорическим эффектом обладают полные агонисты
опиоидных рецепторов. Полные антагонисты опиоидных рецепторов не обладают
собственным психотропным эффектом, но блокируют действие других лигандов.
Наиболее часто используемыми препаратами являются героин и метадон.
Кроме этого, используется также кустарно изготовленный из маковой соломы
раствор, который содержит смесь опиатов. Жаргонное название этого раствора –
«черняшка». Для его изготовления используются уксусный ангидрид и
ацетонсодержащие растворители. Этот раствор содержит смесь алкалоидов –
морфин, моноацетилморфин, героин, кодеин, папаверин. Такой раствор
наркозависимые часто вводят в сочетании с димедролом. В качестве исходного
сырья могут быть также использованы семена мака.
Зависимость от опиоидов наступает быстро, психическая – может
наступить после 1-2 инъекций, для развития физической зависимости
необходимо 2-3 недели непрерывного применения.
Основными признаками героиновой зависимости являются: рост
толерантности к опиату – увеличение дозы наркотика, необходимой для
достижения эйфории; переход от эпизодического к ежедневному
2
употреблению; продолжение употребления наркотика, несмотря на очевидные
негативные последствия для здоровья и социального статуса пациента;
наличие синдрома отмены (абстинентного синдрома); выраженное
психического влечение к наркотику, в том числе в период воздержания от
него; безуспешные попытки прекратить прием наркотика.
Синдром отмены (по старой терминологии – абстинентный синдром)
развивается при внезапной отмене или быстром уменьшении дозы опиоида.
Он, как правило, не приводит к каким-либо опасным для жизни расстройствам,
однако является субъективно тягостным для больных. Обычно именно
наличие синдрома отмены служит поводом для обращения за медицинской
помощью. Синдром отмены длится при зависимости от героина 5-10 суток,
при зависимости от метадона 10-21 суток. Симптомы и время их появления
показаны в табл. 1
Табл. 1. Течение синдрома отмены опиоидов
Время после последней дозы
Симптомы
(в часах)
Героин
Метадон
влечение к опиатам, тревога
6
24-72
зевота, потливость, насморк, слезотечение
8
> 72
боли в суставах и мышцах, мидриаз,
12
> 72
возбуждение
гипертензия, тахикардия, тахипноэ, тошнота
18-24
> 72
диарея, рвота
24-36
> 72
Синдром отмены может проявляться в некоторых случаях только одним
или двумя из перечисленных выше симптомов. В самых легких случаях
отмечается только неусидчивость и бессонница. Синдром отмены опиоидов не
может быть причиной развития у больного психозов, деменции и судорожных
приступов. При возникновении этих состояний следует искать другие
причины (употребление других классов психоактивных веществ или иные
сопутствующие заболевания).
Диагностика употребления опиоидов
При откровенном изложении пациентом анамнестических данных
диагностика не представляет никакой трудности. При диссимуляции она
сложна и основывается на комплексе лабораторных и клинических данных.
При осмотре следует обращать внимание на следы от инъекций, которые
бывают 3-х видов: линейные пигментированные рубцы на предплечьях,
плечах, кистях, вдоль расположения вен («дорожки»), признаки недавней
инъекции в те же места (красная сыпь), выступающие шрамы в виде кнопок
(«шахты»). Следует учесть, что в последнее время участились случаи
систематического употребления героина интраназально и путем курения. В
некоторых случаях во время осмотра пациент может находиться в состоянии
3
наркотического опьянения или абстиненции, однако он старается скрыть
симптоматику.
Признаки опьянения, вызванного опиоидами:
1. Необычная сонливость в самое неподходящее время. Если оставить
опьяневшего в покое, он начинает засыпать в любой позе и «клевать носом»
(как говорят больные, «рубиться»), периодически просыпаясь. Если его
окликнуть, он сразу включается в разговор, как будто и не спал.
2. Замедленная речь, больной растягивает слова. Но может быть
оживленным, остроумным, легким в общении.
3. Очень добродушен, покладист и предупредителен.
4. Производит впечатление крайне рассеянного или задумчивого.
5. Зрачок в это время необычно узкий и совершенно не расширяется в
темноте, поэтому при сумеречном освещении острота зрения заметно
снижается.
6. Болевая чувствительность снижена.
Могут быть полезными данные, сообщаемые родственниками пациента.
Весьма ценные сведения можно получить при наблюдении за размером
зрачков. Как известно, непосредственно после употребления опиоидов они
узкие. Больные могут маскировать этот эффект опиоидов, закапывая в глаза
для расширения зрачков холиноблокирующие средства, а также нафтизин.
Необходимо обращать внимание на следующие косвенные признаки
употребления наркотиков - нарастающая скрытность, изменение круга
знакомых, пропажа денег и ценностей, резкие и частые изменения настроения
и общей активности вне зависимости от ситуации, нарушения ритма сна и
бодрствования (поздно ложатся - поздно встают).
Доказательством факта употребления наркотиков может быть
обнаружение их самих или их дериватов в моче. Нередко в моче
обнаруживаются не опиаты, а бензодиазепины или каннабис, которые больные
могут употреблять параллельно. Причиной является то, что они имеют более
длительный период выведения, чем опиоиды. Однако, само по себе
обнаружение
наркотика в моче, еще не позволяет поставить диагноз
зависимости. С другой стороны, отрицательный результат еще не говорит о
том, что обследуемый не употреблял наркотик. Часто необходимы
многократные анализы мочи, т.к. применяемые методики не всегда
чувствительны, а концентрация наркотика в моче сильно колеблется в
зависимости от режима его употребления. Следует учесть, что обследуемый
может совершить подмену анализируемой мочи, поэтому ее сбор необходимо
производить в присутствии медработника. Для того чтобы затруднить
обнаружение опиатов, обследуемые добавляют в мочу анальгин и аспирин,
реже – стиральный порошок.
Несмотря на то, что само тестирование можно провести достаточно
легко, интерпретировать его результаты в некоторых ситуациях достаточно
сложно. О наличии вещества может свидетельствовать присутствие его
4
метаболитов, а исходное соединение может обнаруживаться в относительно
низких концентрациях или вообще не обнаруживаться. Например, героин
редко обнаруживается в крови и в последующем не выделяется с мочой, так
как быстро превращается в 6-моноацетилморфин (МАМ). Морфин может
присутствовать в моче при употреблении кодеинсодержащих препаратов от
кашля и многокомпонентных симптоматических средств, применяемых при
простуде и головной боли (солпадеин, пенталгин и др.). Амфетаминоподобные
вещества могут обнаруживаться при применении препаратов от насморка,
содержащих
фенилпропаноламин,
а
также
при
приеме
противопаркинсонического препарата селегилин (юмекс). Время обнаружения
в моче ПАВ и их метаболитов зависит от применяемых в лаборатории методов
и в каждом отдельном случае эти данные необходимо получить в той
лаборатории, где проводится исследование. Примерное время обнаружения
ПАВ в моче показано в таблице 2.
У больных, которые употребляют психоактивные вещества внутривенно,
часто встречаются гемоконтактные инфекции – ВИЧ, гепатиты В, С и дельта.
Поэтому пациент таким пациентам необходимо обследование при помощи
специфических методов выявления данных инфекций.
Передозировка опоидов (острое отравление)
Передозировка опиоидов является частой причиной коматозных
состояний у лиц молодого возраста. Сведения о ее диагностике и лечении
необходимы всем врачам, оказывающим неотложную медицинскую помощь.
Главные симптомы отравления опиоидами – это угнетение сознания,
миоз и гиповентиляция. Как следствие респираторной гипоксии возникают
цианоз, брадикардия и гипотензия. Передозировка происходит обычно в
следующих ситуациях:
 эпизодическое употребление героина, при котором пациент не знает
своей толерантности;
 возобновление употребления наркотика после перерыва;
 употребление героина вместе с психотропными препаратами с
седативным эффектом (бензодиазепины, фенотиазиновые нейролептики,
трициклические антидепрессаны, димедрол) либо с алкоголем;
 намеренное употребление высокой дозы наркотика с суицидальной
целью.
Необходимо проведение ИВЛ методом «рот в рот» или при помощи
мешка Амбу. Основным средством лечения острого отравления опиоидами
является анагонист опиатных рецепторов налоксон. Налоксон вводят
внутривенно, порциями по 0,2-0,4 мг, до восстановления спонтанного
дыхания. Если нет возможности ввести внутривенно, то вводят подкожно или
внутримышечно. Введение налоксона показано также в тех случаях, когда
имеется подозрение на острое отравление опиоидами, в этом случае это также
является
дифференциально-диагностическим
мероприятием.
Если
5
возможность введения налоксона отсутствует, то необходимо проводить
аппаратное ИВЛ до восстановления у больного спонтанного дыхания.
Следует помнить, что период действия налоксона меньше, чем у
большинства опиоидов, и поэтому больной после передозировки опиоидов
должен находиться под наблюдением врача не менее суток.
Причинами отсутствия эффекта от введения налоксона могут быть:
 состояние после эпилептического припадка;
 отравление опиоидами в сочетании с другими средствами,
угнетающими ЦНС;
 отравление неопиатными препаратами;
 гипоксическая энцефалопатия у больного, если он длительное время
находился в коматозном состоянии;
 иные причины комы (черепно-мозговая травма, гипогликемия).
После введения налоксона возможно развитие выраженного синдрома
отмены опиоидов, артериальная гипертензия, в редких случаях – пароксизм
мерцательной аритмии, отек легких. Тем не менее, налоксон является
единственным эффективным средством при лечении отравления опиоидами.
Лечение синдрома отмены опиоидов
Сведения о методах лечения синдрома отмены опиоидов необходимы
врачам различных специальностей, т.к. пациенты с опиоидной зависимостью
часто лечатся по поводу сопутствующих соматических заболеваний и не могут
быть из-за них госпитализированы в наркологическое отделение.
Существуют следующие методы лечения синдрома отмены опиоидов:
 монотерапия сильнодействующими агонистами опиоидных рецепторов
в постепенно снижающейся дозировке (чаще всего используют метадон);
 монотерапия агонистами-антагонистами опиатных рецепторов –
бупренорфин;
 монотерапия клонидином;
 различные сочетания лекарственных препаратов – антидепрессанты,
нейролептики, транквилизаторы, клонидин, слабые агонисты опиатных
рецепторов (трамадол);
 метод ультракороткой детоксикации под наркозом – введение
налоксона осуществляется после погружения пациента в наркоз.
Часто встречающиеся в литературе рекомендации о назначении больших
доз витаминов парентерально, интенсивной инфузионной терапии,
гемосорбции, форсированного диуреза не имеют под собой никаких
фармакологических, патофизиологических и клинических обоснований.
Такого рода назначения могут быть оправданы в случае наличия достаточных
показаний при тяжелом течении гепатита, их целесообразность должен
определять врач-инфекционист.
В некоторых случаях больные с синдромом отмены опиоидов поступают
в состоянии дегидратации, обусловленной поносом и рвотой, в этом случае
6
показана инфузионная терапия с применением полиионных растворов и 5%
раствора глюкозы.
Оптимальными препаратами для купирования синдрома отмены, повидимому, являются метадон и бупренорфин. Метадон пока еще недопущен к
применению в Республике Беларусь. Бупренорфин разрешен к применению
как наркотический анальгетик для обезболивания у онкологических больных.
Вместе с тем отсутствуют удобные для применения в наркологической
практике лекарственные формы бупренорфина (таблетки по 2 мг и 4 мг для
сублингвального приема).
Из-за отсутствия этих препаратов приходится прибегать к препаратам,
которые менее эффективны и чаще дают осложнения. Наиболее изученным из
них является клонидин (клофелин). Клонидин назначают сначала в дозе
75 мкг и измеряют через 30 минут артериальное давление и пульс. Если АД
меньше 90/50 или пульс меньше 50 уд/мин, то клонидин противопоказан. В
противном случае начинают лечение по методике Клебера: первый день по 150
мкг 3 раза в день, второй и третий день по 150-300 мкг 3 раза в день,
четвертый день 75-150 мкг 3 раза в день, пятый день – по 75 мкг утром и на
ночь. Перед каждым приемом клонидина необходимо измерить пульс или
артериальное давление. Если АД ниже 90/50 или пульс меньше 50 уд/мин, то
очередной прием клонидина необходимо отменить и выждать, когда АД и
пульс поднимутся выше указанных цифр. После этого лечение клонидином
можно продолжать. Альтернативой лечению клонидином (но не в комбинации
с ним) может быть назначение нейролептика хлорпротиксена в дозе 100-300
мг/сут. С целью седации дополнительно к вышеуказанным препаратам можно
применять диазепам 20-60 мг/сут внутрь или внутримышечно.
Для купирования рвоты назначают метоклопрамид или домперидон,
при поносе – лоперамид. С целью обезболивания можно применять трамадол
200-400 мг/сут внутрь. Синдром отмены опиоидов при наличии
сопутствующей патологии может являться провоцирующим фактором для
развития кровотечений из верхних отделов ЖКТ. Для их профилактики
рекомендуется прием Н2-гистаминоблокатора фамотидина или антацидных
препаратов.
Таблица 2. Время возможного выявления метаболитов ПАВ в моче
Вещество
Время
возможного
выявления
Психостимуляторы
Амфетамин
2–3 суток
МДМА (экстази)
30–48 часов
Метамфетамин (первитин)
48 часов
Кокаин
6–8 часов
Метаболит кокаина бензоилэкгонин
2 суток
7
Барбитураты
Кратковременного действия (циклобарбитол)
Среднего времени действия (пентобарбитол)
Длительного действия (фенобарбитал)
Производные бензодиазепина
Кратковременного действия (триазолам)
Среднего времени действия (темазепам, хлордиазепоксид)
Длительного действия (диазепам, нитразепам)
Опиоиды
Метадон (при постоянном приеме)
Кодеин/морфин
Морфина глюкуронид
6-Моноацетилморфин (6-МАМ)
Кодеина глюкуронид
Пропоксифен/норпропоксифен
Дигидрокодеин
Бупренорфин
Метаболиты бупренорфина
Каннабиноиды (марихуана)
Однократное употребление
Употребление со средней частотой
Ежедневное употребление
Длительное ежедневное употребление
Главный нарколог Министерства
здравоохранения Республики Беларусь
24 часа
48–72 часа
7 суток
24 часа
40-80 часов
7 суток
7–9 суток
24 часа
48 часов
2-8 часов
3 суток
6–48 часов
24 часа
48–56 часов
7 суток
3 суток
4 суток
10 суток
36 суток
А.А.Александров