Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии

На правах рукописи
УДК: 616.61-089.87+617-089
Квон Дмитрий Афанасьевич
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНОЙ
НЕФРЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ «ОТКРЫТЫМ» И
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМИ ДОСТУПАМИ
14.00.40 – «Урология»
Автореферат
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия
последипломного образования Росздрава»
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, доцент
Забродина Наталья Борисовна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор
Русаков Игорь Георгиевич
(ФГУ «Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А. Герцена
Росздрава»)
Доктор медицинских наук, профессор
(ФГУ «Главный военный клинический
госпиталь им. ак. Н.Н. Бурденко
Минобороны РФ»)
Шаплыгин Леонид Васильевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Минздравсоцразвития РФ»
Защита состоится «
» ………..2009 г. в …часов на заседании
диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский
государственный
медико-стоматологический
университет
Минздравсоцразвития РФ» по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.
20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (127206,
Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан « » ………………2008 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.М. Умаханова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. Рак почки занимает 10-е место по
уровню заболеваемости среди злокачественных новообразований, а по
уровню прироста уступает только раку предстательной железы. С 1993 по
2003 г. Заболеваемость раком почки в России возросла с 7,1 до 10,2 на 100 000
населения [Аксель Е.М. 2003].
В 2000г. во всем мире насчитывалось около 189000 случаев рака почки, две
трети из которых были выявлены в развитых странах [Ferlay J, Bray F, Parkin
O.M 2001].
На сегодняшний день единственным радикальным методом
лечения больных раком почки является оперативный [Аляев Ю.Г.,2002,
Матвеев Б.П.,2003]. Выявление опухолей на ранних стадиях предъявляет
повышенные требования к эффективности и безопасности современных
методов оперативного лечения. Вместе с тем, использование открытой
радикальной нефрэктомии, связано с
длительным восстановительным
периодом. После выполнения Clayman et al. в 1990 году радикальной
лапароскопической
результативности
нефрэктомии
и
стали
безопасности
этих
появляться
операций.
В
сообщения
о
дополнение
к
стандартным лапароскопическим операциям при крипторхизме, почечных
кистах, лимфоцеле и варикоцеле, удаления гипоплазированной почки, теперь
все
больше
сообщений
стало
появляться
лапароскопической ассистированной
о
лапароскопической
и
радикальной нефрэктомии [Clayman
RV, Kavoussi LR, Soper NJ,1991]. Таким образом, в урологической хирургии
определился широкий круг применения лапароскопических операций.
Широкое внедрение этих операционных методов обусловлено, прежде всего,
рядом преимуществ перед «традиционными» операциями – снижение
травматичности
операций,
уменьшение
частоты
и
тяжести
послеоперационных осложнений, а также сроков пребывания пациентов в
стационаре.
Однако на данный момент еще не получено данных рандомизированных
контролируемых исследований, позволяющих сравнить лапароскопические и
открытые
методы
радикальной
нефрэктомии,
хотя
опубликовано
определенное число сравнительных исследований. Вопрос исключительной
важности заключается в том, эквивалентен ли лапароскопический подход
открытой хирургии, или лучше.
Отсутствие на данный момент четких данных об оперативных
особенностях
лапароскопической
лапароскопической
ассистированной
радикальной
радикальной
нефрэктомии
нефрэктомии
и
в
зависимости от размеров опухолей, требует обоснования использования
оперативных техник в каждом индивидуальном случае.
Таким образом,
разнообразие оперативных методов лечения рака почки доказывает
неоднозначность данного вопроса и необходимость в анализе результатов и
определении показаний к тому или иному виду доступа у пациентов с раком
почки.
Цель исследования: Улучшение качества хирургического лечения больных
раком почки.
Задачи исследования:
1. Определить технические особенности открытой радикальной нефрэктомии
(ОРН),
лапароскопической
радикальной
нефрэктомии
(ЛРН)
и
лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомии (ЛАРН) у
больных с разными размерами опухолей почек.
2. Сравнить интраоперационные показатели открытой, лапароскопической и
лапароскопической ассистированной
радикальной нефрэктомии при раке
почки.
3. Провести сравнительный анализ раннего послеоперационного периода
открытой
радикальной
нефрэктомии,
лапароскопической
и
лапароскопической ассистированной радикальной нефрэктомии при раке
почки.
4. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов после открытой,
лапароскопической и лапароскопической ассистированной
радикальной
нефрэктомии.
5. На основании проведенного анализа определить показания для
выполнения
лапароскопической
лапароскопически ассистированной
радикальной
нефрэктомии
радикальной нефрэктомии
и
при раке
почки.
Практическая ценность
Определены
основные
преимущества
лапароскопической ассистированной
лапароскопической
и
радикальной нефрэктомии
при
хирургическом лечении пациентов с начальной стадией рака почки.
Новые методы лечения пациентов, страдающих раком почки требуют
меньших
сроков
пребывания
пациента
в
стационаре
и
сроков
нетрудоспособности, что важно у больных работоспособного возраста.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия - минимально инвазивный
метод лечения пациентов раком почки в начальной стадии заболевания.
2. Период послеоперационной реабилитации короче и протекает легче при
выполнении лапароскопического и лапароскопического ассистированного
доступа при радикальной нефрэктомии, чем после традиционной операции.
3. Сравнительный анализ хирургических методов лечения свидетельствует об
улучшении качества жизни больных в послеоперационном периоде в случае
использования лапароскопических доступов.
Внедрение в практику:
Результаты исследования внедрены в практику деятельности врачей
урологических отделений НУЗ ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ и ЦКБ ГА г. Москвы,
а также сотрудников кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО
«РМАПО Росздрава». Материалы диссертации используются в учебном
процессе на курсах усовершенствования врачей на кафедре эндоскопической
урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Личное участие в разработке проблемы.
Подтверждается
предоставленным
актом
проверки
первичного
материала; журнал клинических исследований 97 пациентов, а также
данными их обработки и анализа, проведенного лично автором, историями
болезни пациентов с раком почки (97экз.), отчетом о проведении
исследования.
Исследования проведены аспирантом самостоятельно. Диссертант
сформулировал результаты проведенных исследований, дал их оценку и
анализ с учетом современных представлений о диагностике и выборе тактики
лечения больных с РП. Автор лично проводил клинический осмотр
пациентов для научного исследования, активно участвовал в их комплексном
лабораторно-инструментальном обследовании, проводил статистическую
обработку результатов. Согласно полученным результатам автор определял
этапы
обследования,
лечебную
тактику,
оперировал,
осуществлял
динамическое наблюдение в ближайший и отдаленный послеоперационный
период.
Апробация работы:
Диссертационная работа апробирована 11 сентября 2008 г., протокол №
7/2 на заседании научной конференции кафедры эндоскопической урологии
ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, в том числе
1 работа в журнале, рекомендованным ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация построена по классическому плану и состоит из введения,
четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
литературы, включающего 180 источника (37 отечественных и 143
зарубежных). Работа изложена на 136 страницах машинописного текста,
проиллюстрирована 16 таблицами и 41 рисунком. Приведено 4 клинических
наблюдения.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования. В основу настоящего исследования
положены данные комплексного
клинико-лабораторного обследования 97
больных оперированных по поводу рака почки (РП) с
2001 по 2007 год в
урологическом центре больницы №1 РАО «РЖД» и в урологическом
отделение ЦКБ ГА (базы кафедры эндоскопической урологии ГОУ ДПО
«Российская
медицинская
академия
последипломного
образования
Росздрава»). С помощью открытой радикальной нефрэктомии (ОРН)
оперированы
33 пациента, лапараскопической радикальной нефрэктомии
(ЛРН)— 31 и лапараскопической ассистированной радикальной нефрэктомии
(ЛАРН)—33.
В
плане
комплексного
обследования
выполнялось
ультразвуковое сканирование почек, обзорная, экскреторная урография,
селективная почечная ангиография, компьютерная томография, спиральная и
мультиспиральная
томография
и
окончательным
компьютерная
радионуклидные
после
получения
томография,
исследования.
результатов
магниторезонансная
Диагноз
считали
патоморфологического
исследования.
Все пациенты были разделены на 3 группы:
Первую группу (I группа) составили 33 пациента с РП, которым была
выполнена открытая радикальная нефрэктомия (ОРН) (лапаротомным
доступом у 20 пациентов и люмботомным доступом у 13 пациентов),
Мужчин было 21 пациент, женщин было 12, средний возраст 53,7 лет (28-77
года). Радикальная правосторонняя нефрэктомия произведена в 21 случае,
левосторонняя в 12 случаях. Размеры опухоли составили от 3,2 до 13 см, в
среднем размер опухоли составил 5,6 ±1,8 см. Показанием к открытой
радикальной нефрэктомии был рак почки стадии T1N0M0 в 20 случаях, в
стадии T1N1M0 в 1 случае, T2N0M0 в 9 случаях, T3aN0M0 в 1 случае и в
стадии T3N1M0 в 2 случаях. Из сопутствующих заболеваний 2 пациентов
имели в анамнезе инфаркт миокарда, 21 пациент имели гипертоническую
болезнь и ИБС, 5- сахарный диабет и 4 страдали ожирением. Сочетание двух
и более сопутствующих заболеваний в I группе было выявлено у 13
пациентов (38,4%). Сопутствующих заболеваний не было выявлено у 20
пациентов (60,6%).
Вторую группу (II группа) составили 31 пациент, которым выполнена
лапароскопическая радикальная нефрэктомия.
Средний возраст больных
составил 59,2 лет (33-80 года). Мужчин было 19 пациентов, женщин было
12, в возрасте от 27 до 80 лет. Радикальная правосторонняя нефрэктомия
произведена в 10 случаях, левосторонняя в 21 случае. Размеры опухоли были
от 3,4 до 13 см, средний размер опухоли составил 6,3 ±1,8 см. Показаниями к
радикальной нефрэктомии являлся рак почки стадии T1N0M0 в 18случаях,
T2N0M0 в 11 случаях, T3aN0M0 в 2 случаях. Из сопутствующих заболеваний
8 пациентов имели гипертоническую болезнь и ИБС, 7 страдали ДГПЖ, 5сахарным диабетом, 2 пациентов имели в анамнезе инфаркт миокарда у 1
пациента обнаружена бронхиальная астма. Сочетание двух и более
сопутствующих заболеваний было во II группе у 14 пацииентов (46,2%). у
17 пациентов (54,8%) сопутствующих заболеваний не было выявлено.
Третью группу (III группа) составили 33 пациента, которым выполнена
лапароскопически ассистированная радикальная нефрэктомия.
Из них 16
мужчин и 17 женщин, в возрасте от 38 до 76 лет. Средний возраст составил
56,4 лет. Радикальная правосторонняя нефрэктомия произведена в 20
случаях, левосторонняя в 13 случаях. Размеры опухоли были от 2,4 до 12,8
см,
средний размер опухоли составил 6,1 ±1,8 см. Показаниями к
радикальной нефрэктомии был рак почки стадии T1N0M0 в 18случаях,
T2N0M0 в 8 случаях, T2N1M0 в 2 случаях,T3aN0M0 в 3 случаях, в стадиях
T3aN1M0 и T3bN1M0-по одному случаю. Из сопутствующих заболеваний 3
пациентов
отметили
в
анамнезе
инфаркт
миокарда,
11
пациентов
гипертоническую болезнь и ИБС, 2- сахарный диабет, 3 язвенную болезнь и
4 страдали ожирением. Сочетание двух и более сопутствующих заболеваний
во III группе – у 14 пациентов (42,4%). Сопутствующих заболеваний не было
выявлено у 19 пациентов (57,6%).
Достоверных
заболеваниям
различий
между
тремя
по
возрасту,
исследуемыми
полу,
группами
сопутствующим
не
выявлено.
Распределение больных в зависимости от стадии заболевания представлено в
таблице №1.
Таблица 1.
Распределение больных по стадиям TNM
Рак почки
Ста
дии
TNM
Открытый
доступ
I
T1N0M0
20 (60,6%)*
18 (58,1%)*
Лапароскопиче
ски ассистированный
доступ
18 (54,5%)*
III
T1N1M0
1 (3,03%)
-
-
1 (1,03%)
T1N0M1
-
-
-
-
T2N0M0
9 (27,3%)
11 (35,5%)
8 (24,2%)
28 (28,9%)
T2N1M0
-
-
2 (6,1%)
2 (2,1%)
T3aN0M0
1 (3,03%)
2 (6,5%)
3 (9,1%)
6 (6,2%)
T3aN1M0
2 (6,1%)
-
1 (3,03%)
3 (3,1%)
T3bN1M0
-
-
1 (3,03)
1 (1,03%)
33
31
33
97
II
III
Лапароскопический
доступ
Итого
56 (57,7%)*
Итого рак
почки
* - достоверные различия внутри группы, (р<0,05).
Данные таблицы и проведенный статистический анализ
показал, что
достоверных различий по частоте встречаемости различных стадий по TNM
между 3 группами выявлено не было. Однако выявлено, что достоверно
большее количество больных находились с диагнозом T1N0M0 (р<0,05) во
всех трех исследуемых группах.
Статистические методы исследования проводили для объективизации
полученных
данных.
Результаты
рассчитывались
на
персональном
компьютере с помощью программы «Statistika 6,0». С этой целью определяли
среднюю величину (М) каждого оцениваемого параметра и среднюю ошибку
(m). Качественный показатель в виде частоты встречаемости в виде
абсолютных чисел и процентах. Различия по количественным показателям
между группами определяли по непараметрическому критерию
Манна-
Уитни. Различия считали достоверными при р < 0,05.
Качественный показатель сравнивали по критерию 
2
(хи-квадрат) и
критерию Фишера.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Итак, из 97 пациентов 33 было прооперировано открытым доступом. Из них
лапаротомным доступом
20 пациентов и люмботомным доступом
13
пациентов. Средняя продолжительность открытой радикальной нефрэктомии
составила 172±13,3 минуты, средняя кровопотеря составила 211 ± 12,4
миллилитров. Из интраоперационных осложнений отмечено кровотечение
из-за соскальзывания лигатуры, наложенной на почечную артерию. Ранних
послеоперационных осложнений не отмечено, средний послеоперационный
койко-день составил 12,8±4,8 дня.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия была выполнена 31 пациенту.
Соответственно
лапароскопический
трансабдоминальный
доступ
в
оперативном лечении рака почек эквивалентен «открытому» доступу.
Принципы открытой радикальной нефрэктомии: удаление почки в блоке с
паранефральной
клетчаткой,
надпочечником,
регионарными
лимфатическими узлами и фасцией Герота сохраняются.
Средняя
нефрэктомии
операциях
продолжительность
лапароскопической
радикальной
составила 131,4±11,3 минуты, средняя кровопотеря при
147,5
послеоперационного
±12,4
миллилитров.
периода
отмечена
Из
осложнений
артериальная
раннего
гипотензия
и
посттравматический панкреатит. Коррекция всех осложнений выполнена
консервативно.
Длительность
нахождения
в
стационаре
в
послеоперационном периоде была от 4 до 14 суток и ,в среднем, составила
7,6 дня. В отдаленном периоде, через 1 месяц после операции, отмечался
воспалительный инфильтрат в ложе удаленной почки у 1 больного—вылечен
консервативно.
Лапароскопически ассистированным доступом было прооперированно 33
пациента.
Преимуществами
лапароскопически
ассистированной
нефрэктомии является способность осуществлять пальпацию, выделение
тупым способом, ретракцию органов, контроль над кровотечением и быстрое
удаление органа. Эти преимущества способствуют техническому упрощению
лапароскопического метода.
При выполнении
нефрэктомии
лапароскопически ассистированной радикальной
средняя продолжительность операции составила 119,4±9,3
минуты, средняя кровопотеря 168,3 ±12,1 миллилитров. Длительность
нахождения в стационаре в послеоперационном периоде варьировала от 6 до
15 суток, и в среднем составила 10,4 дня. Из интраоперационных осложнений
отмечено выраженное кровотечение, возникшее при мобилизации почечной
ножки.
Нами произведен
открытой,
сравнительный анализ интраоперационных показателей
лапароскопической
и
лапароскопически
ассистированной
радикальной нефрэктомий. Для достоверности в каждой группе произведено
деление больных по размерам опухолей на две группы: с размером опухолей
более 7 см и группы с размерами опухолей менее 7 см.
У пациентов со средним размером опухоли почки менее 7 см средний
размер опухоли во всех трех группах варьировал от 4,2 см до 4,9 см и
достоверно не различался. ( Таблица №2)
Таблица 2.
Сравнительная оценка
интраоперационных критериев радикальной
нефрэктомии из различных видов оперативного доступа при размерах
опухоли <7 см
Группы
больныx
Размер
Кол-во
опухоли больных
Размер
опухоли
(среднее
см).
Время
Время от начала
операции операции до
(мин).
клипирования
почечной
ножки (мин)
Интраопера
ционная
кровопотер
я (мл)
ОРН
<7
21
4,8 ± 0,47
150,6±10,
0*
51±4,2
172±12,4**
ЛРН
<7
18
4,9 ± 0,5
115,3±9,9
35±3,3
130±11,5
ЛАРН
<7
18
4,2 ± 0,46
110,6±8,1
40±3,9
161±12,3
* - достоверное отличие от других групп, р<0,05
** - достоверное отличие от группы ЛРН, р<0,05
При размерах опухолей менее 7 см
среднее время операции
достоверно отличалось (р<0,05) в группе, где была использована открытая
радикальная
нефрэктомия
и
составило
150,6
мин
В
группах
с
использованием в качестве оперативного пособия лапароскопической
радикальной
радикальной
нефрэктомии
и
лапароскопически
ассистированной
нефрэктомии при опухолях менее 7см
время операции
достоверно не различалось и составило 110,6 и 115 мин соответственно.
Очень важный момент при выполнении нефрэктомии этап клипирования
почечной ножки. Нами он рассматривается отдельно, как наиболее важный
этап.
При
выполнении
лапароскопической
открытой
радикальной
радикальной
нефрэктомии
и
нефрэктомии,
лапароскопически
ассистированной радикальной нефрэктомии при опухолях менее 7 см
достоверных различий между временем начала операции до клипирования
почечной ножки не было выявлено.
По показателю интраоперационной
кровопотери достоверное отличие (р<0,05) выявлено при выполнении
открытой радикальной нефрэктомии 172 мл. от группы, где выполнялась
лапароскопическая радикальная нефрэктомия 130 мл.
У больных с опухолями более 7 см средний размер опухоли во всех трех
группах варьировал от 7,5 см до 7,8 см достоверно не различался между
группами. ( Таблица №3)
Таблица 3.
Сравнительная оценка интраоперационных критериев радикальной
нефрэктомии из различных видов оперативного доступа при размерах
опухоли >7см
Гру
ппы
боль
ныx
Размер
Кол-во
опухоли больны
х
Размер Время
опухол операци
и
и (мин).
(средн
ее см).
Время от
начала
операции до
клипирования
почечной
ножки (мин)
92±6,4*
Интраоперационная
кровопотеря (мл)
ОРН >7
10
7,8 ±
0,84
195
±16,3*
ЛРН
>7
13
7,5 ±
0,73
148,5±12 39±6,1*
,4
165±12,9
ЛАР
Н
>7
15
7,5 ±
0,68
138,6±10 72±5,7*
,8
175±11,9
250±14,1*
*- достоверные различия между группами, р<0,05
В группах с размерами опухолей более 7см нами выявлено достоверно
большее (р<0,05) среднее время операции (195 мин) в группе, где больные
были оперированы по методике открытой радикальной нефрэктомии. В
группах
с
лапароскопической
радикальной
нефрэктомией
и
лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомией среднее
время операции при опухолях со средним размером опухоли более 7 см,
составило 148,5 мин и 138,6 мин, соответственно достоверных различий
между двумя группами не выявлено.
При опухолях более 7 см наименьшее время от начала операции до
клипирования почечной ножки было в группе с лапароскопическим доступом
(39 мин). В группе с лапароскопически ассистированным доступом 72 мин,
а в группе с открытым доступом время от начала операции до клипирования
почечной ножки составило 92 мин. Обе группы достоверно (р<0,05)
отличались от группы с лапароскопическим доступом.
Показатель интраоперационной кровопотери при опухолях более 7 см
составил при открытом доступе 250 мл, что достоверно (р<0,05) различалось
от группы с лапароскопическим доступом 165мл и лапароскопически
ассистированным доступом 175 мл.
В последующем нами произведен анализ динамики интраоперационных
показателей в пределах групп в зависимости от изменения размеров опухоли.
Диаграмма № 1. Средняя продолжительность (в мин) радикальной
нефрэктомии, выполненной из разных доступов, в зависимости от размеров
опухоли.
При выполнении анализа динамики интраоперационных показателей в
группе с открытым доступом нами выявлено достоверное увеличение
(р<0,05) времени операции при опухолях более 7 см на 45 мин в отличие от
группы с опухолями менее 7 см. При выполнении лапароскопической
радикальной нефрэктомии показатель в группе с опухолями меньше 7 см
составлял 115,3 мин, достоверно отличался (р<0,05) от показателя в группе с
опухолями
более
7см.
ассистированным доступом
148,5мин.
В
группе
с
лапароскопически
время операции при опухолях менее 7 см.
достоверно отличалось (р<0,05), составило 110,6 мин, при опухолях более 7
см 138,6 мин. ( Диаграмма №1)
Диаграмма № 2. Время от начала операции до клипирования почечной
ножки (мин).
Показатель времени клипирования почечной ножки в группе с открытым
доступом достоверно отличался (р<0,05) в случае опухолей менее 7 см. (51
мин) от показателя времени клипирования почечной ножки при опухолях
более 7 см. (92 мин). В группе, где выполнялась ЛРН показатель времени
клипирования почечной ножки достоверно отличался (р<0,05), в случае
опухолей менее 7 см. (40 мин) от показателя времени клипирования
почечной ножки при опухолях более 7 см. 72 мин.
Диаграмма № 3. Интраоперационная кровопотеря (мл).
При
выполнении ОРН показатель интраоперационной кровопотери
при
опухолях менее 7 см. составил 172 мл., что достоверно отличалось (р<0,05)
от показателя интраоперационной кровопотери при опухолях более 7 см
250мл. (Диаграмма № 3)
В
группах
с
лапароскопической
радикальной
нефрэктомией
лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомией,
и
по
показателю интраоперационной кровопотери, достоверных различий (р<0,05)
между пациентами с опухолями менее 7 см и пациентами с размерами
опухолей более 7 см не выявлено.
При проведении оценки критерия доступа при открытой, лапароскопической
и
лапароскопической
асистированной
радикальной
нефрэктомии
интраоперационные геморрагические осложнения встречались с одинаковой
частотой во всех 3-х группах пациентов и имели отношение скорее к
характеру операции, нежели к технике доступа.
Таким образом, значительного достоверного различия в интраоперационных
показателях радикальной нефрэктомии из разных доступов нами не отмечено
(р≤0,05).
Оперативное
время,
степень
кровопотер
и
частота
интраоперационных осложнений идентична во всех 3-х сравниваемых
группах и не зависит от вида оперативного доступа.
Несмотря на отсутствие достоверного различия, при сравнении показателей
раннего послеоперационного периода, отмечается меньшая потребность в
анальгетиках и ранняя активизация в группе больных с лапароскопической и
лапароскопически ассистированной радикальной нефрэктомией.
Таблицу №4)
(см.
Таблица 4.
Сравнительная оценка результатов радикальной нефрэктомии, выполненной
открытым, лапароскопическим и лапароскопическим ассистированным
доступом.
ВИД ДОСТУПА
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ
ДОСТУПА
Длительность нахождения в
реанимации (сут.)
Интраоперационные
геморрагические осложнения
Осложения раннего
послеоперационного периода
Потребность в наркотических
аналгетиках (сут.)
Послеоперационный койкодень (сут.)
Начало перорального приема
жидкости (час.после операции)
Начало перорального приема
пищи (час.после операции)
Косметический эффект –
суммарная длина разрезов (см)
Возвращение к нормальной
активности (нед)
Открытый
(n=33)
ЛапароскопиЛапароскопиче
ческий
ский
ассистированный
(n=31)
(n=33)
1
1
1
1
1
1
-
-
1
1
1
12,8
7,9
10,4
20-24
6-12
6-12
48
12
12
15±5
6±1 (размер
почки)
7±1 (размер
перчатки)
3-4
8,2±1
4,1±1
6,2±1
Все 64 пациента, перенесшие эндохирургические операции, на вторые
сутки самостоятельно вставали, тогда как после открытых операций
пациентам разрешали вставать на вторые - третьи сутки после операции и
только под пристальным наблюдением медицинского персонала.
Парез кишечника, развивающийся в послеоперационном периоде
разрешался после лапароскопических вмешательств на первые сутки после
операции, в то время как при открытых операциях длительность пареза
составляла 2-3 суток.
Значительная операционная травма предопределяла выраженность
болевого синдрома после люмботомии. Поэтому наркотические аналгетики
назначали в течение не менее трех-четырех суток после открытой операции,
причем первые двое суток аналгетики назначали три раза в сутки. После
лапароскопического
вмешательства
наркотическое
обезболивание
производили только дважды в течение первых суток после операции. Со
вторых суток после операции наркотические обезболивающие препараты не
вводились ни одному пациенту после лапароскопической радикальной
нефрэктомии. В послеоперационном периоде неоднократно проведено
анкетирование пациентов.
Пациенты, выставляя субъективную оценку своего состояния после
перенесенной лапароскопической ассистированной нефрэктомии по шкале
SF-36 (short form Health Status Survey), на третьи сутки выставляли то же
значение, что и до операции. После открытой операции на седьмые сутки
после операции этот показатель составлял 60% от исходного. Это наглядно
характеризует значительно меньшую агрессивность эндохирургического
доступа, по сравнению с открытым доступом.
Диаграмма 4. Длительность пребывания больного на больничной
койке в послеоперационном периоде.
Соответственно, длительность послеоперационного нахождения больных в
стационаре во всех группах была различной: после открытой операции
пациенты
находились
в
стационаре
в
среднем
12,8
дней,
после
лапароскопической операции в среднем 7,9 дней, после лапароскопической
ассистированной радикальной нефрэктомии 10,4 дней.
Разница
в
послеоперационном
койко-дне
между
открытыми
и
лапароскопическими операциями статистически достоверна. Мы объясняем
это тем, что после эндохирургического вмешательства реабилитация
больных проходит быстрее вследствие минимальной инвазивности и
травматичности доступа.
Разумеется,
самым
главным
достоинством
лапароскопических
и
лапароскопически ассистированных операций является показатель размера
послеоперационной раны. Разница в размерах раны при выполнении
лапароскопического
и
лапароскопически
ассистированного
доступа
незначительна и статистически недостоверна. Как правило, мы использовали
для установки ручного порта уже имеющиеся послеоперационные рубцы на
передней брюшной c стенке (в 5 случаях).
Отдаленные результаты радикальной нефрэктомии были прослежены у
64 пациентов, оперированных различными доступами с 2002 по 2006 годы
включительно. Из них, после радикальной нефрэктомии открытым доступом
у 24 пациентов, лапароскопическим ассистированным способом у 23
пациентов и лапароскопическим способом у 17 пациентов.
Умерли в группе оперированных открытым доступом 2 пациента: один
со стадией T3N1M0 и один с
T2N0M0. После лапароскопической
радикальной нефрэктомии живы все 17 пациентов, судьбу которых удалось
узнать. В группе лапароскопических ассистированных операций умерли два
пациента с исходной стадией рака почки T3N1M0 и T2N1M0. Таким образом,
мы
считаем,
что
в
нашем
исследовании
отдаленные
результаты
выживаемости после радикальной нефрэктомии не зависят от вида доступа, а
зависят от стадии и распространенности первичного процесса.
В отдаленном послеоперационном периоде осложнений со стороны
послеоперационных ран после лапароскопических операций не отмечено ни
у одного из опрошенных больных. У них отмечались малозаметные рубцы на
коже передней брюшной стенки, которые не вызывали каких либо неудобств.
При обследовании пациентов после лапароскопических операций мы
выявили незначительные нарушения кожной чувствительности ниже рубца
ручного порта у 1 (1.5%) пациента. Эти нарушения не приносили страдания
пациентам и не вызывали у них жалоб, они были выявлены при осмотре и
определении кожной, болевой и тактильной чувствительности.
ВЫВОДЫ
Выводы
1.
Во всех исследуемых группах время операции достоверно больше при
операции на опухолях размером >7 cм. (р<0,05). Достоверные различия по
операционной кровопотере в зависимости от размера оперируемой опухоли
выявлены только в группе с открытым доступом (р<0,05).
2.
Техника
радикальной нефрэктомии, операционное время и частота
интраоперационных осложнений достоверно не различалось при открытом,
лапароскопическом и лапароскопическом ассистированном доступе (р >0,05).
3.
Показатели раннего послеоперационного периода демонстрируют
меньшую
частоту
введения
анальгетиков,
раннюю
активизацию
и
соответственно, более короткий срок пребывания пациентов в стационаре
после лапароскопической и лапароскопически асистированной нефрэктомии,
чем после открытой радикальной нефрэктомии.
4.
лишь
В отдаленном послеоперационном периоде из осложнений отмечались
деформации передней брюшной стенки и нарушение кожной
чувствительности после открытой радикальной нефрэктомии.
5.
На основании проведенного анализа
считаем, что при стадии Т1
предпочтительней лапароскопическая нефрэктомия, при стадии Т2,Т3
лапароскопическая ассистированная радикальная нефрэктомия.
Практические рекомендации
1. Укладка пациента в боковое положение при лапароскопической
радикальной нефрэктомии является предпочтительной, так как позволяет не
устанавливать дополнительного троакара, необходимого для мобилизации
почки, снимается напряжение с париетальной брюшины.
2.
Использование руки-помощи при лапароскопической ассистированной
радикальной
нефрэктомии
позволяет
выполнять
ретракцию
органов,
выделение тупым способом, контроль над кровотечением и быстрое удаление
органа.
3. Рекомендуем использовать hand-port на этапе освоения лапароскопической
нефрэктомии, при наличии больших опухолей почек, у тучных больных и у
пациентов со сложной архитектоникой сосудов почки.
4. При выполнении радикальной нефрэктомии лапароскопическим и
лапароскопическим
ассистированным
доступами
использование
ультразвукового диссектора позволяет выполнять одномоментно диссекцию
и коагуляцию без образования дыма, мобилизацию полых органов,
использование только одного инструмента.
5. Лапароскопическая радикальная нефрэктомия эквивалентна открытой
радикальной нефрэктомии в виде оперативного доступа при раке почке в
стадии Т1,Т2. Результаты анализа 5-летней выживаемости
позволяют
утверждать, что вид оперативного доступа не влияет на выживаемость
пациентов.
СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ
1.
Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Квон
Д.А./ Сравнительная оценка результатов радикальных нефрэктомией,
выполненных открытым, лапароскопическим и лапароскопически
ассистированным доступами // Онкоурология. №2., М. 2007 г. С. 1217.
2.
Teodorovich O.V. Zabrodina N.B.,Gallamov E.A., Kvon D.A. /A
comparison of the results of open-,laparoscopic-, and hand-assisted
laparocopic radical nephrectomies //Сравнение результатов открытой,
лапароскопической и лапароскопически ассистированной радикальной
нефрэктомии. // J. of Endourology Program and Abstracts 25th world
Мexico 2006 г. С. 199.
3.
Теодорович О.В., Забродина Н.Б., Галлямов Э.А., Преснов К.С., Квон
Д.А./
Радикальная
нефрэктомия,выполненная
традиционным
и
лапароскопическими доступами, при опухолях почек// Проблемы
амбулаторной хирургии. Материалы восьмой научно-практической
конференции. М. 2007 г. С 156.
4. Теодорович О.В., Луцевич О.Э. Забродина Н.Б., Галлямов Э.А. Квон
Д.А. / Сравнительная
оценка
нефрэктомии,выполненных
«открытым»
ассистированным
доступами//
результатов
Материалы
и
лапароскопически
первого
конгресса по эндоурологии, М, 2008 г. С.328-329.
радикальной
российского