Петрозаводский Государственный Университет Курс нервных болезней Зав.курсом доцент Коробков М.Н.

Петрозаводский Государственный Университет
Курс нервных болезней
Зав.курсом доцент Коробков М.Н.
Преподаватель Коробков М. Н.
История Болезни
Сергеева Юрия Георгиевича.
Куратор: Федосеев Ю.Ю.
группа 407
Петрозаводск 2004.
Паспортная часть:
Сергеев Юрий Георгиевич
Возраст: 67 лет. (14. 12. 1937)
Место жительства: г. Петрозаводск, ул. Нойбранденбургская 12-56.
Профессия: пенсионер, инвалид 2 гр.
Дата поступления в стационар: 01. 03. 2005г.
Диагноз: а) при поступлении: Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ); Острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК).
б) клинический: ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой артерии
(СМА) от 1.03.2005 (?).
Жалобы больного:
Выяснение жалоб не представляется возможным в следствие речевых нарушений у
пациента (моторная афазия с элементами сенсорной).
Анамнез болезни.
Неизвестен. Со слов сестры (запись из приемного покоя): был обнаружен лежащим на
полу в кухне лицом вниз, не разговаривал, не мог двигать правыми конечностями, ссадина
на правой щеке, кровоподтек на правом плече и в области гребня подвздошной кости.
Анамнез жизни больного.
Со слов сестры: варикозная болезнь нижних конечностей, оперирован. Транзиторная
артериальная гипертензия, АД не контролировал, гипотензивную терапию не принимал, за
медицинской помощью не обращался; злоупотреблял алкоголем. Гепатит, туберкулез и
венерические заболевания сестра больного отрицает. Аллергия есть, на что – не известно.
Уточнить анамнез не возможно из-за речевых нарушений.
Настоящее состояние.
Состояние средней тяжести. Положение вынужденное из-за правостороннего
гемипареза, пытается сам поворачиваться.
Телосложение астеничное, пониженного питания. Изменений скелета и суставов не
отмечается. Кожа сухая, бледно-желтого оттенка, на стопах гиперкератоз, ногти на пальцах
рук и ног утолщены («барабанные стекла»). Лимфатические узлы не увеличены, не спаяны
между собой, безболезненны.
Грудная клетка без деформаций и видимых западений, симметричная. Дыхание
жесткое, единичные хрипы, частота дыхания 24 в минуту. Границы легких не изменены,
подвижность нижнего края правого и левого легких по средней аксилярной линии
составляет на вдохе 4 см, на выдохе 4 см. Голосовое дрожание не усилено, над
симметричными участками одинаковое.
Тоны сердца глухие, не ритмичные, пульс 86 ударов в минуту, АД 135/90. Видимой
пульсации сердца нет, верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье (м\р) слева на 1 см
кнутри от средне-ключичной линии. Перкуссия: границы относительной тупости: правая - в
4 м\р на 1.5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l.
parasternalis sinistrae, левая - в 5 м\р на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы абсолютной тупости:
правая - по левому краю грудины, верхняя - на уровне 4-го ребра, левая - на 2,5 см кнутри от
границы относительной сердечной тупости.
Живот напряжен, умеренно болезнен во всех отделах. Функции тазовых органов не
контролирует.
Нервная система:
Пациент в сознании. Контакт не возможен в следствие речевых нарушений у
больного.
Высшие корковые функции:
Речь: у пациента моторная афазия с элементами сенсорной (тотальная афазия ?).
Праксис: объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений у пациента.
Гнозис: объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений у пациента.
Менингеальные симптомы:
Менингеальной позы («поза легавой собаки») нет. Ригидности затылочных мышц нет.
Симптом Кернига отрицательный. Симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний)
отрицательные. Симптом Гийена отрицательный.
Черепно - мозговые нервы:
1 пара: объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений у пациента.
2 пара: объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений у пациента.
3, 4, 6 пары: ширина и равномерность глазных щелей соответствуют норме, симметричны.
Птоза век не наблюдается. Зрачки одинаковые (D = S), округлой формы. Нистагм
Реакции на свет (прямая и содружественная) живые, симметричные. Аккомодация и
конвергенция не нарушены. Ограничение движений глазных яблок во всех направлениях.
5 пара:. Чувствительность объективно оценить не удалось. Рефлексы (корнеальные, со
слизистой носа, надбровный, нижнечелюстной) физиологичны.
7 пара: лицо не симметрично: правый угол рта опущен, правая носогубная складка сглажена,
положительный симптом «паруса». Глазные щели равномерны и смыкаются. Глаза
зажмуривает, лоб наморщивает.
8 пара: объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений у пациента..
9 - 10 пары: объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений у пациента.
11 пара: объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений и
правостороннего гемипареза у пациента. Грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная
мышцы в тонусе.
12 пара: язык высунуть не может.
Итог: выявлен центральный паралич VII пары ЧМН. Объективная оценка функции
остальных ЧМН не возможна из-за речевых нарушений у больного.
Двигательно - рефлекторная сфера:
Мышечный тонус на правой ноге и руке повышен. Сила мышц конечностей объективно не
может быть оценена вследствие речевых нарушений у пациента. Проба Барре (верхняя и
нижняя) справа отрицательная. Рефлексы: сгибательно - локтевой (C5 - C6), разгибательно локтевой (C4 - C7), карпорадиальный (C5 - C8) - живые, D>S. Коленный (L2 - L4) D>S,
брюшные (T6 - T12) , , ахиллов (S1 - S2) отсутствует с обеих сторон. Патологические
рефлексы: Бабинского справа
Координация движений: проверить не возможна из-за вынужденного положения больного
(правосторонний гемипарез).
Итог: выявлен гемипарез справа, патологический рефлекс Бабинского справа, гипертонус и
гиперрефлексия справа.
Чувствительная сфера:
объективная оценка не возможна вследствие речевых нарушений у пациента.
Вегетативная система:
Кожные покровы сухие, бледные, отмечается гиперкератоз на стопах. Оволосение по
мужскому типу. АД на правой и левой руках 135/90. Функции органов малого таза не
контролирует.
Параклинические исследования.
Спинномозговая жидкость (1.03.): бесцветная, прозрачная, белок=0,56 г/л, цитоз=1 М/мл
Анализ мочи (2.03.): цвет – желтый; удельный вес=1,026; белок=0,03 г/л; сахар
отрицательный; реакция кислая; эпителий плоский=небольшое количество; Le=2-3 в.зр.
Анализ крови (2.03.): HB=164 g/l; Er=5,0; ЦП=1,0; Le=10,5 (Эо=1 Б=0 п/я=1 с/я=77 Лф=12
М=10).
Анализ крови (10.03.): HB=168 g/l; Er=4,9; ЦП=1,0; Le=16,4 (Эо=1 Б=0 п/я=3 с/я=7 Лф=9
М=9).
Анализ крови (14.03.): HB=134 g/l; Er=5,2; ЦП=1,0; Le=8,5 (Эо=2 Б=0 п/я=1 с/я=77 Лф=1
М=4).
б/х крови (2.03.): общий белок=63.1 г/л; холестерин=7.2 ммоль/л; АлАт=12 мкмоль/л*ч;
общий билирубин=13.4 мкмоль/л; мочевина=12.6 ммоль/л; креатинин=102 мкмоль/л;
глюкоза=5.7 ммоль/л.
РКВД (3.03): ИФА отриц.; микрореакция отриц.
ЭКГ (2.03): ЧСС=72/мин;P=0.10; PQ=0.12; QRS=0.08; QRST=0.36; RR=0.88
Синусовый ритм, укорочение PQ, редкая предсердная экстрасистолия.
ЭКГ (10.03): ЧСС=120/мин;P=0.10; PQ=0.12; QRS=0.08; QRST=0.34; RR=0.50
Синусовая тахикардия, по сравнению с ЭКГ от 2 марта – учащение ритма, появление
более частых предсердных и редких желудочковых экстрасистол
ЭКГ (14.03): ЧСС=90/мин;P=0.10; PQ=0.12; QRS=0.09; QRST=0.38; RR=0.66
Умеренная синусовая тахикардия, по сравнению с ЭКГ от 10 марта – урежение ритма,
сохраняются редкие предсердные экстрасистолы.
ЭхоЭС (1.03.): без смещения.
Рентгенограмма (11.03.) справа в прекорневых отделах инфильтрация очагового характера,
корень расширен. Слева без изменений.
Дневник.
1.03 (18:00-24:00): состояние средней тяжести, в сознании, в ужин поел. АД 140/100, Ps=78,
тотальная афазия, за молоточком не следит, сглажена правая носогубная складка, язык по
центру, глубокий правосторонний гемипарез с повышенным мышечным тонусом и
рефлексами, патологических стопных знаков нет, рефлексы орального автоматизма
положительные, Менингеальные знаки отрицательные, тазовые функции не контролирует.
4.03: состояние средней тяжести, в сознании, в ужин поел. АД 130/90, Ps=68, тотальная
афазия, взгляд фиксирует, сглажена правая носогубная складка, язык по центру, глубокий
правосторонний гемипарез с повышенным мышечным тонусом, сухожильные рефлексы
справа ярче, чем слева, рефлекс Бабинского справа, рефлексы орального автоматизма
положительные, Менингеальные знаки отрицательные, тазовые функции не контролирует.
11.03: состояние тяжелое, в сознании. АД 150/100, Ps=88, дыхание жесткое, справа влажные
хрипы, ЧД 26-28 в минуту, живот напряжен, при пальпации умеренно болезнен во всех
отделах. Тотальная афазия, взгляд фиксирует, сглажена правая носогубная складка, язык по
центру, глубокий правосторонний гемипарез с повышенным мышечным тонусом и
рефлексами, рефлекс Бабинского справа, рефлексы орального автоматизма положительные,
Менингеальные знаки отрицательные, тазовые функции не контролирует.
14.03: состояние средней тяжести, в сознании. АД 140/90, Ps=80, дыхание жесткое,
единичные хрипы с обеих сторон, ЧД 24 в минуту, живот напряжен, при пальпации
умеренно болезнен во всех отделах. Тотальная афазия, взгляд фиксирует, сглажена правая
носогубная складка, язык по центру, глубокий правосторонний гемипарез с повышенным
мышечным тонусом и рефлексами, рефлекс Бабинского справа, рефлексы орального
автоматизма положительные, Менингеальные знаки отрицательные, тазовые функции не
контролирует.
Топический диагноз:
На основании сочетания клиники двигательных нарушений (справа) с речевыми
выявлено нарушение кровообращения в левой СМА. Для уточнения локализации
патологического очага необходимо провести дополнительные методы:
1. РеоЭнцефалографию
2. ангиографию сосудов головного мозга
3. доплерографию сосудов головного мозга
4. МРТ или КТ для исключения объемных образований
Дифференциальный диагноз очага поражения:
Инсульт в бассейне левой СМА выявлен на основании:
 данных анамнеза
 артериальной гипертензии и гиперхолестеринемии;
 правостороннего гемипареза;
 речевых нарушений (тотальная ? афазия);
 отсутствия изменений в ликворе;
 отсутствия менингеальных симптомов;
Данный синдром дифференцируется с :
1). Опухолью ГМ – отсутствие белковоклеточкой диссоциации, общемозговой
симптоматики.
2). ЧМТ – отсутствие повреждений наружных покровов и общемозговой симптоматики,
наличие очаговой симптоматики
3). Гемморрагическим менингоэнцефалитом – отсутствие лихорадки, изменений в крови и
ликворе (на момент поступления в БСМП).
Лечение.
Общие подходы к лечению инсульта и мониторирование
При поступлении больного в стационар в первую очередь следует исключить наличие
осложнений, создающих угрозу для жизни. В частности необходимо оценить функцию
дыхатечьных путей, состояние дыхания и кровообращения. В последующем целесообразно
контролировать следующие показатели:
Клиническое состояние
Больные должны находиться под постоянным наблюдением. Рекомендуется контролировать
показатели функции дыхания и кровообращения, состояние сознания и зрачков (для
исключения сдавления головного мозга). Для оценки неврологического статуса лучше всего
использовать общепринятые шкалы, такие как шкала инсульта Национального института
здоровья, Скандинавская шкала инсульта, шкала комы Глазго и другие.
Мониторирование ЭКГ
Целесообразно проводить мониторирование ЭКГ с целью выявления злокачественных
аритмий и фибрилляции предсердий, которая может служить источником эмболии.
Постоянное мониторирование сердечной деятельности рекомендуется проводить в течение
первых 48 часов, особенно при наличии следующих состояний:
-кардиопатии
-аритмии в анамнезе
-нестабильное АД
-сердечная недостаточность
-изменения на исходной ЭКГ
-островковый инфаркт (insular)
Сердечная деятельность
При лечении инсульта необходимо обеспечить оптимальный сердечный выброс. Для этого
следует поддерживать высокое нормальное АД и нормальную частоту сердечных
сокращений. Центральное венозное давление целесообразно поддерживать на уровне 8-10
мм вод. ст. Мониторирование этого показателя, хотя оно не часто проводится в обычных
отделениях, позволяет своевременно выявить снижение или увеличение объема
циркулирующей жидкости, которые оказывают негативное влияние на перфузию головного
мозга. При необходимости
следует восстановить синусовый ритм с помощью лекарственных средств,
электроимпульсной терапии или кардиостимуляции.
Артериальное давление
После ишемического инсульта АД часто повышается. При этом состоянии АД следует
поддерживать на достаточно высоком уровне чтобы обеспечить адекватную перфузию
коллатералей и стеиозированных артерий и улучшить кровоток в зоне ишемии, где
нарушается ауторе-гуляция кровоснабжения. Однако при геморрагическом инсульте, а
также при наличии соответствующих кардиологических показаний АД следует снизить. При
артериальной гипотонии проводят инфузию жидкости и/или вводят норадреналин.
Функция легких
Функцию легких и дыхательных путей и оксигенацию крови контролируют с помощью
пульсоксиметрии. Риск развития дыхательной недостаточности, связанной с обструкцией
дыхательных путей и аспирацией, особенно высок при поражении ствола головного мозга и
окклюзии средней церебральной артерии. Адекватная оксигенация имеет важное значение
для сохранения нормального метаболизма в зоне ишемии. С целью улучшения оксигенашш
крови можно вводить кислород со скоростью 2-4 л/мин через назальный зонд. При наличии
потенциально обратимой дыхательной недостаточности показана интубация.
Метаболизм глюкозы
Необходимо регулярно контролировать уровень глюкозы крови, учитывая возможность
декомпенсации сахарного диабета в острую фазу инсульта и ухудшения его исходов при
гипергликемии. Гипогликемия также ухудшает исходы инсульта и может имитировать
мозговой инфаркт.
Жидкость и электролиты
Целесообразно постоянно контролировать состояние водно-электролитного обмена и
своевременно корректировать его нарушения, чтобы избежать уменьшения объема
циркулирующей плазмы, повышения гематокрита и нарушений реологических свойств
крови. Введение гипотонических растворов (0,45% NaCl и 5% глюкоза) противопоказано,
так как снижение осмолярности крови повышает риск развития отека головного мозга.
Температура тела
Лихорадка оказывает негативное влияние на исходы инсульта, а в экспериментальных
условиях вызывает увеличение размера инфаркта.
Рекомендации
• В первые 48 часов после развития инсульта рекомендуется непрерывное
мониторирование сердечной деятельности, особенно при
наличии заболеваний сердца в анамнезе, аритмий, нестабильного
АД, сердечной недостаточности, изменений на исходной ЭКГ и
островкового инфаркта (insular).
Рекомендуется постоянно мониторировать оксигенации крови с по
мощью пульсоксиметрии.
При наличии гипоксии (результаты анализа газов крови или сниже
ние насыщения крови кислородом <92%) целесообразно введение
кислорода.
При наличии потенциально обратимой дыхательной недостаточно
сти показана интубация.
Добиваться снижения АД у всех больных инсультом не рекоменду
ется: показанием к антигапертензивной терапии является резкое
его повышение, подтвержденное при повторных измерениях (систо
лическое АД >200-220 мм рт. ст. или диастолическое АД >120 мм
рт. ст. при ишемическом инсульте и >180/105 мм рт. ст. при гемор
рагическом инсульте).
Неотложная антигипертензивная терапия при умеренной гиперто
нии показана в тех случаях, когда инсульт сочетается с сердечной
недостаточностью, расслоением стенки аорты, острым инфарктом мокарда, острой почечной
недостаточностью, а также при проведении тромболизиса или внутривенном введении
гепарина.
Рекомендуемые целевые уровни АД у больных артериальной гиперто
нией составляют 180/100-105 мм рт. ст., а у больных, не страдавших ги
пертонией. - 160-180/90-100 мм рт. ст. Если больному проводится
тромболизис, то систолическое АД не должно превышать 180 мм рт. ст.
Рекомендуемые антигипертензивные средства: лабеталол или урапилил внутривенно, натрия нитропруссид или нитроглицерин вну-тривенно и каптолрил
внутрь.
Целесообразно избегать назначения нифедипина и резкого сниже-ния АД
■
Необходимо избегать артериальной гипотонии, особенно при неста-
бибьном состоянии больного. При ее появлении проводят инфузию
адекватного объема жидкости, а при необходимости назначают плазмозаменители и/или
катехоламины (адреналин 0,1-2 мг\ч + до бутамин 5-50 мг/ч).
Рекомендуется мониторирование уровней глюкозы в сыворотке
особенно у больных сахарным диабетом.
Введение растворов глюкозы нецелесообразно, учитывая неблаго
приятные эффекты гипергликемии.
При повышении сывороточного уровня глюкозы более 10 ммоль\ л
назначают инсулин, дозу которого титруют с учетом достигнутого
эффекта.
При гипогликемии показаны неотложное внутривенное введение
декстрозы в виде болюса или инфузия 10-20% раствора глюкозы.
При повышении температуры тела >37,5` ее следует снизить.
При наличии лихорадки рекомендуется исключить возможную ннфекцию (следует установить ее локализацию и этиологию) и назна
чить соответствующую антибиотикотерапию.
У больных с нормальным иммунитетом профилактическое приме
нение антибактериальных, противогрибковых и противовирусных
средств не рекомендуется.
Целесообразно контролировать и при необходимости корректиро
вать водно-электролитный баланс.
Введение гипотонических растворов (0,45% NaCl и 5% глюкоза)
противопоказано, так как снижение осмолярности крови повышает
риск развития отека головного мозга.
Патогенетическая терапия
а) Реваскуляризация Тромболизис
Обоснованием раннего тромболизиса у больных итемическим сультом является
возможность сохранения жизнеспособности ткани головного мозга в зоне ишемии при
быстром восстановлении кровотока по окклюзированной внутричерепной артерии.
Boсстановление функ ции нейронов приводит к уменьшению неврологических нарушений.
На основании результатов крупных многоцентровых исследований можно дать следующие
рекомендации по тромболитической терапии:
•
Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плаз
миногена (0,9 мг/кг: максимум 90 мг) в первые 3 ч после развития
ишемического инсульта; 10% дозы вводят в виде болюса, а оставшую
ся часть - в виде инфузии в течение 60 мни.
Внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора
плазминогена более чем через 3 ч после появления симптомов ишемического инсульта приносит меньшую пользу, хотя эффект препа
рата проявляется до 4,5 ч (I).
Если точно определить время развития инсульта невозможно, то
внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора
плазминогена не рекомендуется; к этой категории относят случаи
инсульта, который диагностируют при пробуждении больного (IV).
Внутривенное введение стрептокиназы является опасным и не по
казано больным ишемическим инсультом (I).
Сведения об эффективности и безопасности других внутривенных
тромболитических средств отсутствуют, что не позволяет рекомен
довать их применение.
Интраартериальное введение проурокиназы в течение 6 часов после
острой окклюзии средней церебральной артерии значительно улуч
шает прогноз (II).
При острой окклюзии базилярной артерии интраартериальное
введение тромболитических средств возможно в отдельных цент
рах в рамках клинических исследований, в том числе многоцент
ровых (IV).
Антифибриновые ферменты
Применение анкрода при остром ишемическом инсульте в настоящее время возможно
только в рамках клинического исследования.
6) Антитромботическая терапия Блокаторы агрегации тромбоцитов
В крупных рандомизированных исследованиях (IST, CAST) назначение ацетилсалициловой
кислоты (100-300 мг) в течение 48 ч после инсульта приводило к минимальному, но
достоверному снижению смертности и частоты рецидивирующего инсульта.
Рекомендации
В течение 48 ч после ишемического инсульта может быть назначен
аспирин (100-300 мг) (I).
Если планируется тромболитическая терапия, применять аспирин
не следует.
Аспирин нельзя назначать в течение 24 ч после тромболизиса.
Гепарин и гепариноиды
Раннее применение антикоагулянтов (гепарина в полных дозах или гепариноидов в
эквивалентных дозах) не рекомендуется, так как тенденция к улучшению исходов или
снижению частоты повторного инсульта нивелируется повышенным риском
геморрагических осложнений. Назначение гепарина в лечебных дозах после инсульта в
настоящее время обосновано только при наличии ряда показаний и отсутствии
противопоказаний, таких как кровотечение или обширный инфаркт (т.е. более 50%
территории, кровоснабжаемой средней церебральной артерией).
Рекомендации
Широкое применение гепарина, низкомолекулярного гепарина или
гепариноидов после ишемического инсульта не рекомендуется (I)
Гепарин в лечебных дозах может быть назначен при наличии опре
деленных показаний, таких как заболевания сердца, сопровождаю
щиеся высоким риском эмболии, расслоение стенки артерии или
выраженный стеноз артерии перед операцией (IV)
Гепарин в низкой дозе или низкомолекулярный гепарин в эквивалентной дозе
рекомендуется назначать всем больным, прикованным к постели, с целью профилактики
тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (III).
в)
Гемодилюция
Клиническая эффективность гемодилюции не доказана. При этом нельзя исключить, что она
может способствовать развитию отека головного мозга. В настоящее время подобная
терапия больным острым ишемическим инсультом не рекомендуется (I).
г)
Нейропротекторы
В настоящее время применение подобных средств у больных инсультом не рекомендуется
(I).
Специализированные отделения
В настоящее время убедительно доказано, что лечение бальных ишемическим инсультом в
специализированных отделениях приводит к значительному снижению смертности и
нетрудоспособности по сравнению с результатами их ведения в общетерапевтических
отделениях.
"Инсультные" отделения предназначены исключительно для больных инсультом. В них
работает специально обученный персонал и обеспечивается мультидисциплинарпый подход к лечению. Персонал подоб ных
отделений должен включать в себя невролога, терапевта/кардиоло -га медсестер,
физиотерапевта, логопеда И социального работника.
Существуют различные типы специализированных отделений для болльных инсультом::
отделение неотложной терапии, отделение неотложной терапии и реабилитации, отделение
реабилитации и подвижная группа по борьбе с инсультом. В отделениях неотложной
терипии и реабилитации больные находятся в течение более длительного сроки, иногда на
протяжении всего периода реабилитации после инсульта, В рандомизированных
исследованиях и при их метаанализе была доказана польза пребывания больных именно в
таких отделениях.
Основными показаниями к госпитализации в специализированное отделение являются
следующие:
острый инсульт, развившийся В течение предыдущих 24 ч
нестабильный или прогрессирующий неврологический дефицит
(все больные инсультом)
необходимость в патогенетической терапии (см; выше)
необходимость в ранней реабилитации
Рекомендации
Больных инсультом следует госпитализировать в специализирован
ные отделения (1).
В таких отделениях должны paботать специалисты различного про
филя, имеющие опыт ведения больных инсультом (I).
Лечение острых осложнений
а) Иштмический отек и повышение внутричерепного давления
В течение первых 24-48 ч после ишемического инсульта развивает-ся фокальный отек
головного мозга. У больных более молодого возраста и пациентов с обширным мозговым
инфарктом, развившимся в ре-зультате окклюзии средней церебральной артерии, отек может
привести к повышению внутричерепного давления. Последнее создает угрозу
грыжробразования, вторичного повреждения ткани центральной нервной системы и
нарушения жизненно важных функций.
Консервативная терапия
Общие меры включают в себя подьсм головного конца кровати на 30", устранение вредных
стимулов, купирование боли, адекватную оксигенацию нормализацию температуры тела, Если возможно мониторирование внутричерепного
давления, то перфузионное давление головного
мозга следует поодерживать, на уровне более 70 мм рт. ст. Хотя эффек
тивность осмотической терапии не доказана, тем не менее, лечение начинают с внутривенного введения 10% раствора глицерина (4 х 250 мл в те чение 30-60 мин)
или маннитола (25-50 г каждые 3-6 Ч). Сопоставимый эыыект, вероятно, дает внутривенное
введение гипертонического рас твора натрия хлорида (5 х 100 мл 3% раствора). С целью
быстрого и вы раженного снижения виутричерениого) давления могут быть использо ваны
короткодействующие барбитураты, например, тиопентал внутри ненно в виде болюса (250500 мг), однако их назначают только в неот ложных случаях. Кортикостероиды не
эффективны при отеке головного мозга у больных инсультом.
Гипотермия
Легкая гипотермия (33-35"С) с целью эффективного снижения вну, тричеренного давления и
нейропротекции должна применяться ис ключительно в специалидированиых центрах,
имеющих соответствую щий опыт и возможности.
Хирургическое лечение
В небольших проспективных исследованиях хирургическая деком прессия при обширных
полушарных инфарктах приводила к значитель ному снижению смертности и не вызывала
увеличения частоты выра женной нетрудоспособности. Ранняя декомпрессия в первые 24 ч
после инсульта может обеспечить еще более значительное снижение смертно сти.
Вентрикулостомню при гидроцефалии и хирургическую декомпрес сию считают методами
выбора при инфаркте мозжечка, вызывающем сдавление ствола головного мозга, хотя в
подобной ситуации их более высокая эффективность по сравнению с таковой при
полушарном ин-фаркте убедительно не доказана. Как и при супратенториальном ин фаркте,
операцию следует проводить до появления признаков грыжеобразования
Рекомендации
•
При ухудшении состояния больного вследствие повышения внут
ричерепного давления (в том числе при наличии признаков грыже образования)
рекомендуется осмотическая терапия (IV).
При обширном инфаркте мозжечка, вызывающем сдавление ствола
головного мозга, показаны вентрикулостомия или хирургическая
декомпрессия (III).
Хирургическая декомпрессия при обширном полушарном инфаркте
приводит к увеличению выживаемости: у пациентов могут сохра
няться остаточные неврологические нарушения, однако они сохраняют независимость (III),
6)Аспирация и пневмония
Бактериальная пневмония является одним из главных осложнений инсульта; в большинстве
случаев она обусловлена аспирацией.
в)
Инфекции мочевыводящих путей
В острую фазу у больных инсультом часто наблюдается задержка мочи, которая является
показанием к катетеризации мочевых путей или установке супрапубикального катетера.
Большинство внутриболь-ничных инфекций мочевыводящего тракта связано с
использованием катетеров.
г)
Тромбоэмболия легочной артерии и тромбоз глубоких вен
В настоящее время частота клинически явной тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза
глубоких вен не превышает 5%, что, вероятно, отражает современную практику лечения
больных инсультом и их госпитализацию в специализированное отделение. Риск этих
осложнений можно снизить путем ранней регидратации и мобилизации.
д)
Пролежни
Для профилактики пролежней больных следует часто переворачивать в постели.
е)
Судороги
В острую фазу инсульта могут развиться парциальные или вторичные генерализованные
судороги.
Рекомендации
Подкожное введение гепарина в низкой дозе или низкомолекуляр
ного гепарина показано только при высоком риске развития тром
боэмболии легочной артерии или тромбоза глубоких вен (II).
Частоту тромбозов и эмболий можно снизить путем ранней регид
ратации и мобилизации больных и применения эластичных чулок
(IV).
При наличии инфекции показана адекватная антибиотикотерапия.
Питание через назогастральный зонд не позволяет предупредить
развитие аспирационной пневмонии (IV).
Ранняя мобилизация позволяет предупредить многочисленные ос
ложнения инсульта, включая аспирационную пневмонию, тромбоз
глубоких вен и пролежни (IV).
При повторных судорогах рекомендуется применение противосудорожных средств (III).
Профилактическое применение антиконвульсантов при отсутствии
судорог не рекомендуется (IV).
Ранняя реабилитация
Реабилитацию следует начинать как можно раньше, так как она позволяет уменьшить число
зависимых больных. Интенсивность программы реабилитации зависит от состояния
больного и степени его ин-валидизации. Если активная реабилитация невозможна
(например, при нарушении сознания), то следует проводить пассивную реабилитацию,
чтобы свести к минимуму риск развития контрактур, болей в суставах, пролежней и
пневмонии.
Рекомендации
У всех больных следует оценивать возможность реабилитации.
Реабилитацию после инсульта следует начинать как можно раньше
(I). В случае нетрудоспособности пациенты должны получать спе
циализированную помощь.
Реабилитацию дожны проводить специалисты различного профиля
в "инсультном" отделении (I).
Интенсивность и длительность реабилитации подбирают индиви
дуально; целесообразно использовать новые методы реабилитации
(например, repetitive training и forced use), которые в идеале долж
ны дополнять стандартные (III).
При сохранении проявлений инсульта больные должны получать
необходимую помощь (наблюдение семейного врача, реабилитация
в амбулаторных условиях, вторичная профилактика и психотера
пия) (II).
Прогноз.
Для жизни: благоприятный
Для выздоровления: не благоприятный, т.к. поражен крупный сосуд, имеется
сопутствующая тяжелая патология (не леченная АГ, атеросклероз?, аритмии), пожилой
возраст, злоупотребление алкоголем.
Для трудоспособности: имеющаяся 2 ст. перейдет в 1.
Эпикриз.
Больной Сергеев Ю.Г. поступил в НО БСМП 1.03. по экстренным показаниям с
ОНМК. Клинический диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой среднемозговой
артерии (СМА) от 1.03.2005 (?). В ходе обследования выявлены правосторонний
гемипарез и тотальная (?) афазия. Назначена соответствующая терапия в пределах
возможностей отделения, в результате которой состояние стабилизировалось.
Состояние пациента средней тяжести.
Литература.
1.
2.
3.
4.
«Общая и частная неврология»; ПетрГУ, 1998г.
Лекции по неврологии
Е.И.Гусев «Нервные болезни»; М, 1988г.
А.А. Скоромец «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»; С-П, 2000г.