ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ
ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ И РЕАКТИВНЫХ СОСТОЯНИЯХ
(Лекция)
Учебные вопросы.
1. Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших с психическими
расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф.
2. Особенности обращения с пораженными с психическими расстройствами.
3. Реактивные состояния.
4. Классификация психотропных препаратов.
5. Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и
состояниях.
6. Задачи психотерапевтической бригады специализированной медицинской
помощи.
7. Лечебно-эвакуационная характеристика больных психиатрического стационара.
1. Лечебно-эвакуационные показатели пострадавших
расстройствами в очагах стихийных бедствий и катастроф.
с
психическими
Специфическими патологиями поражения населения в экстремальных условиях
мирного времени являются психоневрологические стрессы, шок, ступор. Примерно 1015% пораженных нуждается в стационарном лечении в психоневрологических лечебных
учреждениях и не менее 50% - лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.
Опыт ликвидации последствий различного рода стихийных бедствий и катастроф
свидетельствует о том, что наибольшие затруднения возникают при организации 1-й
медицинской и доврачебной помощи пострадавшим психиатрического профиля.
Первоочередной задачей в этих случаях является выявление пострадавших с
психомоторным возбуждением, обеспечение безопасности их и окружающих, ликвидация
обстановки растерянности, исключение возможности возникновения массовых
панических реакций. Спокойные, уверенные действия лиц, оказывающих помощь, имеют
особенно большое "успокаивающее" значение для той части населения, у которой будут
иметь место субшоковые (субаффективные) психогенные реакции. Эффективность 1-й
медицинской и доврачебной помощи обусловлена подготовленностью медицинского
персонала и наличием необходимых медикаментозных средств.
2. Особенности обращения с пораженными с психическими расстройствами
Следует помнить ряд важных особенностей обращения с пораженными,
имеющими нарушения психической деятельности. В первую очередь необходимо
обеспечить безопасность для самого больного и окружающих его лиц. В связи с этим
необходимо ликвидировать обстановку растерянности, паники, нездорового любопытства.
Необходимо убрать от больного колющие, режущие предметы. Не следует привлекать к
помощи большое количество людей - это приводит к суете. Каждый помогающий должен
быть проинструктирован и четко знать свои обязанности. Окружающие не должны
проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным
и в то же время решительным и твердым. Подойти к больному нужно вплотную, лучше
сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара как бы невзначай положить свои
руки на его кисти. Нужно мягко и участливо его успокоить. При резком возбуждении
попытки словесного успокоения больного могут не дать результата. Если больной не
подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких
сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки и т.п. Чтобы удержать
больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживают давлением на бедра, а
руки - на область плечевого сустава.
Серьезную ошибку допускают те медработники, которые наступившее успокоение
больного принимают за выздоровление - успокоение не должно усыплять бдительность
медперсонала. Необходимо помнить основное правило психиатрического надзора – он
должен быть тщательным, непрерывным и действенным.
Учитывая, что пострадавшие с психогениями отрицательно реагируют на меры
стеснения, с ним следует прибегать только в крайних случаях (агрессивное поведение,
выраженное возбуждение, стремление к самоповреждениям).
Ограничить меры стеснения можно путем введения медикаментозных препаратов:
2,5% аминазин 2-3 мл, 2,5% тизерцин 2-3 мл, 0,1% феназепам 2 мл, 0,5% диазепам
(реланиум) 2-3 мл. Лучше назначать указанные препараты в различных комбинациях,
например: 2,5% - 3,0 аминазина + 1% - 1,0 димедрола (димедрол потенцирует
нейролептическое действие аминазина); 2,5% 3,0 аминазина + 25% - 10,0 магния сульфата
(магния сульфат наряду с седативным эффектом обладает дегидратационными
свойствами, что важно при закрытой травме головного мозга). Инъекции седативных
средств при необходимости повторяют 2-3 раза в сутки и обязательно производят за 20-30
минут перед эвакуацией возбужденных больных в психоневрологический стационар.
При купировании психотических состояний важно помнить, что введение
нейролептиков может привести к таким грозным осложнениям, как развитие
нейролептического синдрома, падения сердечно-сосудистой деятельности.
Поэтому необходимо вводить медикаментозные препараты для устранения
побочных эффектов (сердечно-сосудистые и дыхательные аналептики, корректоры –
циклодол); лучше следует пользоваться транквилизаторами.
3. Реактивные состояния.
Основная масса пораженных психиатрического профиля будет представлена
лицами с реактивными состояниями, а также с обострением хронических психических
заболеваний (развитие острых психозов при шизофрении, МДП, учащение судорожных
приступов при эпилепсии). В связи с особенностями данного контингента пораженных
потребуется значительное число персонала для их удержания и наблюдения за ними в
связи с тем, что данные пораженные по своему психическому состоянию будут
представлять опасность как для себя, так и окружающих.
Реактивные психозы представляют собой разнообразные расстройства
психотического уровня, возникающие в результате действия психических травм,
превышающих адаптационно-компенсаторные возможности индивидуума. В случаях
чрезвычайных ситуаций наиболее частыми могут быть аффективно-психогенные шоковые
реакции, которые могут проявляться как гипокинетическим вариантом (эмоциональнодвигательная заторможенность с явлениями общего "оцепенения"), так и
гиперкинетическим (острое психомоторное возбуждение, которое развивается на фоне
быстро нарастающей тревоги и страха, обусловленных психотравмирующими
переживаниями).
При реактивных депрессиях пораженные могут совершать суицидальные попытки,
в связи с чем необходимо уделить им внимание при наблюдении. Не только для себя, но и
для окружающих могут представлять пораженные с реактивными параноидами, учитывая,
что в данном случае содержание галлюцинаций всегда аффективно окрашено.
Пораженные слышат голоса детей и родных, которые просят о помощи, и часто возникает
так называемый бред без вины виноватого.
Следует подчеркнуть, что своевременно начатое лечение пораженных с
реактивными психозами быстро приводит к обратному развитию психоза. Поэтому здесь
важна роль своевременной эвакуации пораженных в ЛУ.
4. Классификация психотропных препаратов.
Класс
препаратов
1. Нейролептики
2. Транквилизаторы
3. Тимостабилизаторы
4. Антидепрессанты
5. Психостимуляторы
6. Ноотропы
7. Психодизлептики
Основная
характеристика
Устраняют болезненные расстройства восприятия
(галлюцинации), мышления (бред), волевой и эмоциональной
сферы (страх, возбуждение, агрессивность).
Устраняют эмоциональную напряженность и тревожность.
Устраняют болезненные фазовые колебания настроения.
Устраняют болезненно пониженное настроение и
заторможенность психической деятельности.
Повышают активность мышления и моторики, устраняют чувство
усталости.
Повышает психический тонус, улучшает мышление и память.
Вызывают нарушения психической деятельности (сознания,
восприятия, эмоциональности, мотивации).
Клиническая симптоматика психотропных средств и сферы их преимущественного
применения:
1. Психозы:
а) антипсихотическое действие:
- седативное (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен, лепонекс);
- избирательное (трифтазин, метеразин, галоперидол, эглонил);
- общее (мажептил, триседил, пипортил);
- стимулирующее (сонапакс, этаперазин, френолон, эглонил);
б) антидепрессивное действие:
- седативное (амитриптилин, герфонал, пиразидол);
- тимоаналептическое (имизин, анафранил, пиразидол);
- стимулирующее (лудиомил, цефедрин).
2. Реактивные состояния, неврозы:
а) успокаивающее действие:
- седативное (мепротан, нозепам, нитрозепам);
б) активирующее действие:
- стимулирующее (триоксазин, сибазон, грандаксин);
- психотонизирующее (сиднокарб, ацефен, пиридитол, пирацетам).
5. Неотложная терапия при некоторых психопатологических синдромах и
состояниях.
1. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Необходимо начинать с купирования возбуждения: аминазин с начальных доз 50100мг в/м, быстро наращивая дозы; тизерцин с начальных доз 50-75мг в/м.
Далее – применять препараты избирательного действия (стелазин, галоперидол и
др.).
2. Депрессивно-бредовый синдром.
Неотложную терапию следует начинать с тизерцина или хлорпротик-сена (в/м
введение с быстрым наращиванием доз до 200-300 мг/сут) с присоединением препаратов с
избирательным антипсихотическим действием (трифтазин, галоперидол, триседил и др.).
3. Депрессивный синдром.
Сочетание антидепрессантов с транквилизаторами и нейролептиками
(амитриптилин с хлорпротиксеном, лепонексом, сонапаксом, седуксеном, реланиумом).
4. Кататоническое возбуждение.
Необходимо применение препаратов как седативного, так и общего
антипсихотического действия (аминазин, галоперидол, трифтазин).
5. Психопатическое возбуждение.
Применимы все препараты с седативным действием. Хороший эффект достигается
применением транквилизаторов, а также неулептила.
6. Нейролептические осложнения.
Назначение корректоров (циклодол и его аналоги), а также реланиума, витаминов
группы В.
6. Задачи психотерапевтической бригады специализированной медицинской
помощи
В связи с возможностью возникновения при чрезвычайных ситуациях большого
числа пораженных психиатрического профиля создаются на базе больниц города
психотерапевтические бригады специализированной медицинской помощи, которые
оперативно подчиняются Управлению здравоохранения города и областному центру
медицины катастроф.
Повседневными задачами бригады являются:
постоянное совершенствование теоретических знаний и практичес-ких навыков по
оказанию экстренной психотерапевтической помощи в чрезвычайных ситуациях;
поддержание постоянной готовности к работе в чрезвычайных ситуациях путем
проведения регулярных занятий по 35-часовой обяза-тельной программе обучения врачей
и средних медработников, учебно-тренировочных занятий и тактико-специальных учений
(с бригадами постоянной и повышенной готовности – ежегодно, бригадами резерва – один
раз в три года).
В чрезвычайных ситуациях при возникновении массового числа пора-женных
психоневрологического профиля на бригаду возлагается:
организации и проведение медицинской сортировки пораженным с психическими
расстройствами;
организация и оказание неотложной и специализированной психо-терапевтической
помощи пораженным в ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах (ЦРБ);
медицинское обеспечение эвакуации пораженных с психическими расстройствами
в психиатрический стационар.
Объем неотложной психотерапевтической помощи включает прове-дение
следующих лечебно-профилактических мероприятий:
купирование возбуждения аффективного при сохранении контакта с больным и
при помраченном сознании;
купирование ступора психогенного, депрессивного характера;
купирование судорожных параксизмов, эпилептического статуса;
снятие явлений тяжелой абстиненции, делирия;
купирование развившихся острых психотических состояний.
Объем специализированной психотерапевтической помощи пострадавшим в
ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах включает проведение следующих
лечебно-профилактических мероприятий:
- организация психиатрического лечения лицам с психическими рас стройствами,
оставленными для лечения на месте;
- медикаментозная подготовка лиц с психическими расстройствами к эвакуации в
психиатрический стационар.
После выполнения основных задач распоряжением территориального органа
здравоохранения бригада может быть оставлена в случае необходимости для работы в
ближайших к зоне чрезвычайной ситуации стационарах для оказания специализированной
психотерапевтической помощи как пора-женным, так и ликвидаторам последствий
чрезвычайной ситуации.
Штат бригады: врачи – 2 чел., медсестры – 2 чел., санитары – 2 чел., водительсанитар - 1.
Необходимо специально остановиться на работе психоизолятора, который может
быть развернут при необходимости в любом ЛПУ. Для его размещения желательно
выделить помещения вблизи сортировочно-эвакуационного отделения на первом этаже с
отдельным входом, запорами на дверях, решетками на окнах.
7. Лечебно-эвакуационная характеристика больных психиатрического
стационара.
Все лица с нарушением сознания, мышления, с двигательным беспокойством,
выраженной депрессией после оказания 1-й врачебной помощи подлежат направлению в
психоневрологический стационар. Особую группу составляют пострадавшие, у которых
наряду с основным поражением (травмой, ожогом, интоксикацией, радиационным
поражением) имеются и психические расстройства.
Они должны эвакуироваться в соответствующие профилированные больницы
после оказания им необходимой помощи, направленной на ликвидацию (профилактику)
нервно-психических нарушений.
Пострадавшие с выраженной симптоматикой при отсутствии отчетливых
нарушений сознания, мышления, двигательной сферы, эмоциональных расстройств могут
задерживаться на 1-м этапе медицинской эвакуации на короткий срок (до суток) для
врачебного наблюдения. В случае выздоровления (улучшения состояния) они
возвращаются к выполнению обычных обязанностей. Выделение этой группы
чрезвычайно важно по ряду причин:
* это обеспечивает привлечение к спасательным и неотложным аварийновосстановительным работам значительного числа людей;
* исключается нерациональное использование транспорта для эвакуации их в
больничную базу;
* снижается загрузка психоневрологических больниц.
Учитывая, что пораженные, нуждающиеся в стационарном лечении в условиях
психиатрического стационара, будут поступать в ЛУ из очагов ЧС в ближайшие часы,
большая роль отводится организационным мероприятиям по подготовке мест в
отделениях больницы. В связи с этим в больнице разработана и выполняется инструкция
по организации постоянной готовности экстренной выписки больных, в соответствии с
которой на лечебно-эвакуационную характеристику душевно больных, находящихся в
психобольнице, влияет ряд факторов, как-то: психическое и соматическое состояние,
длительность нахождения в больнице, состояние трудоспо-собности, степень социальной
опасности, наличие, место проживания и отношение к больному родственников и др.
Больные психиатрического стационара могут быть разделены на две группы:
* больные, лечение которых может быть продолжено в амбулаторных условиях и
подлежащие выписке ("амбулаторные"), составляют 38-42%;
* больные, лечение которых необходимо продолжить в стационарных условиях.
Из этой группы выделяют больных, которые могут быть эвакуированы в
загородную зону на значительные расстояния - "транспортабельные" (57-60%) и больных,
нуждающихся в продолжении стационарного лечения на месте ("нетранспортабельные") 0,5-1%, последних необходимо укрыть в защищенных стационарах.
Т.о., всех больных можно разделить на три группы:
- амбулаторные;
- транспортабельные;
- нетранспортабельные.
К амбулаторным больным относятся лица без острых психотических явлений с
дезактуализацией бредовых переживаний и без асоциальных тенденций с
удовлетворительным соматическим состоянием, а также лица, находящиеся на военной и
трудовой экспертизе. Следует учитывать, что душевно больные, включая и детский
контингент, которые могли бы быть отнесены по клиническим показаниям к группе
амбулаторных, но требующие постоянного ухода и наблюдения со стороны медперсонала,
т.к.не имеют родственников в данном городе, фактически относятся к группе
нуждающихся в продолжении лечения в стационарных условиях и эвакуации в случае
необходимости.
Перечень нозологических групп, относящих больных к категории "амбулаторные":
– простые формы старческого и предстарческого слабоумия;
– Корсаковский психоз, хронические алкогольные галлюцинозы, алко-гольная
паранойя в случаях, если содержание бреда и галлюцинации больного не представляют
опасности для окружающих;
– интоксикационные психозы вследствие злоупотребления нарко-тическими и
другими веществами, если содержание бреда и галлюцинации больных не представляют
опасности для окружающих;
– преходящие психотические состояния, возникающие в результате органических
заболеваний без выраженной психотической симптоматики, асоциальных тенденций и
грубых нарушений влечения;
– хронические психотические состояния в результате органических заболеваний
без выраженной психотической симптоматики;
– шизофрения в состоянии ремиссии или с неполной ремиссией при наличии
нерезко выраженных психотических явлений, без асоциальных тенденций;
– аффективные психозы в состоянии ремиссии или без выраженных аффективных
колебаний, не представляющих опасности для себя и окружающих;
– невротические расстройства, психопатии и другие психические расстройства
непсихотического характера, алкоголизм, наркомания, эпилепсия без психоза и
слабоумия;
– легкая и умеренная умственная отсталость.
Для эвакуации душевно больных в загородную зону на каждую единицу
эвакуационного транспорта следует выделять сопровождающий персонал из расчета на
каждые 25 больных:
- спокойные больные: 2 м/сестры, 2 санитарки;
- беспокойные больные: 1 врач, 2 м/сестры, 3 санитарки;
- социально опасные больные: 1 врач, 2 м/сестры, 3 санитара.