АНКЕТА - Администрация г. Красноярска

Название поликлиники
Код точки опроса
интервьюер
№ анкеты
АНКЕТА
(для посетителей детских поликлиник)
Уважаемые красноярцы!
В рамках ГОРОДСКОЙ НЕДЕЛИ КАЧЕСТВА социальных услуг по инициативе городской
администрации проводится опрос жителей Красноярска в учреждениях города. Нас
интересует, как Вы оцениваете качество предоставления услуг в данном учреждении.
Правила заполнения анкеты. Внимательно прочитайте вопросы и обведите кружочком
тот вариант ответа, который больше всего соответствует Вашему мнению. Если в
предложенном списке нет подходящего ответа, напишите свой вариант. Опрос является
анонимным, результаты исследования будут использованы только в обобщенном виде.
Спасибо за участие в исследовании!
Сперва просим Вас сообщить некоторые сведения о себе:
1. Ваш пол: 1. Мужской;
2. Женский
2. Ваш возраст (лет) (один ответ)
1. 18-24 лет
2. 25-35 лет
3. 36-50 лет
4. 51-60 лет
5. свыше 60 лет
3. Образование: (один ответ)
1. Начальное, неполное среднее
2. Среднее
3. Среднее специальное
4. Незаконченное высшее
5. Высшее
4. Ваш род занятий: (один ответ)
1. Руководитель предприятия,
учреждения
2. Инженерно-технический работник
3. Служащий аппарата управления
предприятия, учреждения
4. Военнослужащий, работник
правоохранительных органов, юстиции
5. Рабочий
6. Домохозяйка
7. Предприниматель
8. Работник сферы обслуживания
9. Студент, учащийся
10. Безработный, временно неработающий
11. Представитель интеллигенции (образование,
здравоохранение, культура)
12. Пенсионер
13. Другая категория (укажите что именно)
______________________________________
5. Как вы оцениваете материальное положение своей семьи? (Один ответ)
1. Живем за гранью бедности, не хватает даже на питание
2. Денег хватает только на питание
3. Живем нормально, но приходится экономить
4. Денег на жизнь хватает; особо не экономим
5. Достаточно состоятельны, чтобы хорошо жить
6. Затрудняюсь ответить
6. Пол ребенка: 1. Мужской; 2. Женский
7. Возраст ребенка (полных лет)? ___________
А теперь, ряд вопросов о качестве услуг данного учреждения
8. Что повлияло на Ваш выбор данного учреждения? (Один ответ)
1. Удобное месторасположение (рядом с домом, работой)
2. Квалифицированный медицинский персонал
3. Положительные рекомендации знакомых
4. Реклама, положительный имидж учреждения
5. Территориальный принцип прикрепления
6. Другое (укажите) ___________________________________________________
7. Затрудняюсь ответить
9. Удовлетворяет ли Вас работа регистратуры данного учреждения? (Один ответ)
1. Да
2. Скорее да, чем нет
3. Скорее нет, чем да
4. Нет
5. Затрудняюсь ответить
10. Если вы не удовлетворены работой регистратуры, то почему?
__________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________
11. В какой мере Вы удовлетворены … (Один ответ по каждой строчке, соответствующий
степени Вашей удовлетворенности по каждому из следующих критериев).
12. Насколько важны для Вас перечисленные критерии? По каждому критерию сделайте отметку на
1. Информацией о предоставляемых услугах
в данном учреждении (наличие стенда,
справочной информации, консультанта,
буклетов и других рекламных материалов)
2. Оформлением помещения
3. Чистотой в помещениях учреждения
4. Возможностью получить информацию об
услугах данного учреждения по телефону
5. Возможностью получить информацию об
услугах данного учреждения по Интернет
6. Внешним видом персонала
7. Вежливостью, тактичностью и
доброжелательностью сотрудников
учреждения
8. Наличием информационных указателей и
табличек на дверях помещений
9. Обслуживанием в гардеробе
10. Удобством мест ожидания для
посетителей
Частично
удовлетворен
Не
удовлетворен
Затрудняюсь
ответить
Вопрос № 11
Удовлетворен
шкале от 1 до 5, где 5 – самый важный, 1 – наименее важный, Н – не знаю)
Вопрос № 12
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
1
1
2
2
3
3
4
4
1 2 3 4 5 Н
1 2 3 4 5 Н
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
1
2
3
4
1 2 3 4 5 Н
13. Имеются ли наглядные информационные материалы по интересующим Вас вопросам
в этом учреждении? (Один ответ)
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
14. Какие дополнительные информационные материалы Вы хотели бы видеть в этом
учреждении?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. Как долго Вы ожидали приема врачом в день обращения? (Один ответ)
1. Врач принял в назначенное время
2. Время ожидания составило менее 20 мин
3. Время ожидания составило от 20 мин до 40 мин
4. Время ожидания составило от 40 мин до 1 часа
5. Время ожидания составило более 1 часа
6. Другое (укажите что именно) ____________________________________________
7. Затрудняюсь ответить
16. Вы пришли на прием…
1. Точно к назначенному времени
2. За 10 - 20 минут до назначенного времени
3. За 20 - 40 минут до назначенного времени
4. За 40 – 60 минут до назначенного времени
5. За 1 час и более до назначенного времени
6. Другое (укажите что именно) ____________________________________________
7. Затрудняюсь ответить
17. Скажите, пожалуйста, был ли врач внимателен к Вам? (Один ответ)
1. Да
2. Не в полной мере
3. Нет
4. Затрудняюсь ответить
18. Обсуждал ли с Вами врач вопросы профилактики? (Один ответ)
1. Да
2. Нет
3. Затрудняюсь ответить
19. Обращались ли Вы когда-либо в этой поликлинике в спорных случаях к заведующему
поликлиникой? (Один ответ)
1. Да
2. Нет
3. Спорных случаев не возникало
20. Если вы обращались к заведующему, то помогло ли это Вам в решении спорных
вопросов?
1. Да
2. Не удалось встретиться
3. Нет
4. Затрудняюсь ответить
21. Как Вы считаете, можете ли Вы при необходимости воспользоваться всем спектром
услуг данного учреждения?
1. Да
2. Нет (укажите, пожалуйста, почему) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Я не знаю, какие услуги здесь есть
4. Затрудняюсь ответить
22. В какой мере Вы удовлетворены результатами посещения данного учреждения? (Один
ответ)
1. Полностью удовлетворен
2. Частично удовлетворен
3. Не удовлетворен
4. Затрудняюсь ответить
23. Если Вы не удовлетворены посещением поликлиники, то почему?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
24. Если Вы пользовались услугами данного учреждения ранее, то как, по Вашему
мнению, изменилась его работа за последнее время? (Один ответ)
1. Улучшилась
2. Скорее улучшилась
3. Осталась на прежнем уровне
4. Скорее ухудшилась
5. Ухудшилась
6. Затрудняюсь ответить
25.Что, по Вашему мнению, следует сделать, чтобы улучшить качество оказываемых
услуг в данном учреждении?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Опрос полностью анонимен, но работа нашего сотрудника будет проверяться. Укажите,
пожалуйста, Ваш телефон, чтобы мы могли проверить, на самом ли деле сотрудник проводил
опрос: ___________________________________________________________________________
Спасибо за участие в опросе!