ТЕСТ для оценки здоровья и пищевого статуса БЕЛАДОНА ВЕЛНЕСС ЦЕНТР

БЕЛАДОНА ВЕЛНЕСС ЦЕНТР
www.beladonacenter-bg.com
[email protected]
тел.: +7 499 5039293
факс: 00 3592 9876143
ТЕСТ для оценки здоровья и пищевого статуса
Пожалуйста, отметьте знаком „ Х ” выбранный Вами ответ.
Можете указать больше одного ответа.
Как часто употребляете свежие фрукты?
- каждый день
- несколько раз в неделю
- один или два раза в неделю
- редко
Как часто употребляете свежие овощи?
- каждый день
- несколько раз в неделю
- один или два раза в неделю
- редко
Как часто употребляете мясо?
- каждый день
- несколько раз в неделю
- один или два раза в неделю
- редко
Какой вид мяса употребляете чаще?
- свинина
- телятина
- курица
- рыба и морские продукты
Как часто употребляете копченое мясо, колбасы, фарш и пр.?
- очень часто
- часто
- иногда
- очень редко или никогда
Как часто употребляете брынзу, сыр, творог и другие молочные продукты?
- каждый день
- несколько раз в неделю
- один или два раза в неделю
- редко или никогда
Как часто употребляете хлеб и мучные изделия (печенье, пирожные, сухие
завтраки и пр.)?
- регулярно
- один или два раза в неделю
- иногда
- очень редко или никогда
Как часто используете майонез, сливки и другие жирные соусы?
- регулярно
- иногда
- редко
Как обыкновенно Вы завтракаете?
- кафе, чай, сок или ничего
- фрукты
- мучные изделия / сендвич, пирожок, круоссан, печенье и др,/
- брынза, сыр и другие молочные продукты
- молоко
- колбасы, бекон, мясо и др.
- яйца
- другие : .................................................................
- не завтракаю
В котором часу Вы обычно завтракаете?
- до 8.00ч.
- между 8.00 ч и 10.00 ч.
- попозже
Что принимаете на обед?
- не обедаю
- фрукты
- салат из свежих овощей
- различные виды продуктов /мясо, рыба, овощи, хлеб, молочные продукты, яйца и
др./..........................................................................................
В котором часу Вы обычно обедаете?
- между 12.00ч и 13.00ч.
- между 13.00ч и 14.00ч.
- попозже
В Вшем холодильнике есть следующие молочные продукты:
а) Сливки для кофе, концентрированные
б) В основном молоко
в) Почти всегда молоко, брынза и творог
Употребляете ли Вы алкоголь и как часто?
- каждый день
- часто
- иногда
- редко
- не употребляю
Выпиваете ли Вы более 300 граммов крепкого алкоголя в неделю?
- да
- нет
Какие жиры есть на Вашей кухне?
- Только сливочное масло и/или маргарин
- Подсолнечное масло и сливочное масло/маргарин
- Оливковое масло и други видове растительных масел и немного сливочного масла
Как Вы обычно ужинаете?
- не ужинаю
- фрукты, салаты из свежих овощей
- приготовленные овощи, зерновые и бобовые продукты
- яйца и молочные продукты
- хлеб и мучные изделия
- мясо, колбасы и пр.
- рыба и морские продукты
- десерты
В котором часу Вы обычно ужинаете
- до 19.00ч.
- между 19.00ч и 21.00ч.
- после 21.00ч.
Как часто кушаете после 23.00ч.?
- регулярно
- иногда
- редко
- очень редко или никогда
В котором часу утра вы обычно встаете?
- до 8.00ч.
- между 8.00ч и 9.00ч.
- между 9.00ч и 10.00ч.
- попозже
Во сколько ложитесь спать?
- до22.00ч.
- между 22.00ч. и 24.00ч.
- после24.00ч.
Как часто пьете кофе?
- каждый день
- несколько раз в день
- иногда
- редко или никогда
Какой хлеб предпочитаете?
- Белый хлеб
- ржаной
- зерновой
- не употребляю
Как часто употребляете жареные и панированные продукты?
- регулярно
- один или два раза в неделю
- никогда
- очень редко
Как часто употребляете десерты и сладости /шоколад, конфеты, вафли, торты, крема,
круассаны,печенье, мороженное и др./
- регулярно
- один или два раза в неделю
- иногда
- редко
Как часто пьете газированные напитки и соки
- регулярно
- часто
- иногда
6. Какой из следующих вариантов похож на Ваш принцип питания?
а) Утром только кофе, мучные продукты по быстрому, вечер - холодные закуски
б) Утром один яблок, на обед салат, вечер - большая порция спагетти с соусом
в) Утром каша, на обед горячее блюдо из диетического мяса с овощами, вечер - салат с
брынзой
Были Вы когда нибудь на диете?
- Много раз, всегда безуспешно
- Однажды, но был неудачный опыт и я отказался
- Нет
Обильно ли Вы солите пищу?
- да
- нет
Часто ли хотите есть ночью?
- да
- иногда
- никогда
Какой Ваш тип телосложения?
- Округлое тело, склонное к полноте
- Крепкие кости и хорошо развитая мускулатура
- Хрупкие кости, слаборазвитая грудная клетка
- -
Когда Вы раздеваетесь на пляже, какие чувства испытываете?
- Стесняюсь недостатков своего тела
- Ничего не стесняюсь
- Мне все равно
Если знаете, что пропустите прием пищи ради неотложной работы, переедаете ли
на „всякий случай”?
- Да. У меня тяжелая работа и мне нужна энергия
- Случается, но я стараюсь избегать переедания
- Никогда, это насилие над моим организмом
Случается ли, что Вы едите и пьете в компании когда не голодны?
- Да, часто
- Случается, но стараюсь допускать это как можно реже
- Нет, это бывает исключительно редко
Интересуетесь ли Вы калорийностью продуктов, которые употребляете?
- Имею некоторое слабое общее представление
- Мне известна калорийность только некоторых продуктов
- Знаю калорийность всех продуктов, которые употребляю
Кушаете ли Вы, если что-то Вас огорчило?
- Да. Ем, когда нервничаю
- Случается, когда переживаю какие-то трагедии
- Нет, для меня нет ничего невозможно и меня ничего не огорчает
Почему Вы хотите похудеть?
- Мне неприятно, что у меня есть лишний вес
- Хочу чувствовать себя комфортнее
- Мне приятно, когда другим нравится моя фигура
Еда и алкоголь помогают Вам избавиться от стресса?
- Да, это хорошие антидепресанты
- Случается, что они помогают, но не надолго
- Нет. Предпочитаю занятия спортом, хобби или другую деятельность
Какое самое больше лакомство для Вас из указанных?
- Большой кусок торта , мороженное, шоколад
- Запеченое сочное мясо
- Фрукты
- Овощной салат
На сколько килограмм Вы хотите похудеть?
- до 7 кг;
- между 7 и 12 кг
- более чем на 12 кг.
- более чем на 30 кг.
Считаете ли Вы, что похудание поможет Вам в професиональном отношении?
- нет
- не могу оценить
- определенно да.
Считаете ли Вы себя веселым и жизнерадостным человеком?
- да
- не могу оценить
- нет
-
Считаете ли Вы, что похудание улучшит Ваши отношения с окружающими?
- нет
- не могу оценить
- да, лишние килограммы мне мешают
Близкие люди говорят, что вам нужно похудеть?
- нет
- не помню;
- да, время от времени мне напоминают, что нужно похудеть.
Часто ли предпринимаете попытки похудеть?
- нет;
- да, постоянно;
- нет, никогд
Думаете ли Вы, что смогли бы самостоятельно выдержать нагрузки (диета,
физическая активность, режим), связанные с программой для похудания
достаточно долгое время?
- Не смог бы
- Более менее
- Думаю, что да
- Да . Гарантированно
Какое количество минеральной воды, травяного чая Вы принимаете ежедневно?
- до 1 литра
- между 1 и 2 литрами
- больше 2 литров
Считаете ли Вы, что ваша цель, похудеть на 1, 2 кг. в неделю Вас удовлетворит?
- Твердое нет
- Совсем мало
- Более менее
- Да
- Абсолютно
Когда Вы пытались соблюдать диету, переедали ли Вы еще больше Ваших
любимых блюд?
- Да, всегда
- Да, часто
- Время от времени
- Редко
- Никогда
Когда Вы пробовали бороться с килограммами, случалось ли Вам чувствовать
себя лишенными удовольствия, раздражительными, нервными?
- Всегда
- Часто
- Иногда
- Редко
- Никогда
Занимаетесь ли Вы спортом и как часто?
- регулярно
- один-два раза в неделю
- иногда
- очень редко или никогда
Какой спорт практикуете?
- регулярное хождение пешком
- бег
- фитнес
- плавание
- гимнастика /колонетика, аэробика и др./
-
футбол, баскетбол, волейбол, тенис
танцы
другие:......................................................................
Какой из следующих факторово относится к Вам?
- нерегулярное питание с перееданием
- курение
- сидячий образ жизни
- частые депрессии
- регулярное употребление медикаментов
Имеете ли Вы диагностированные хронические заболевания?
- гипертоническая болезнь сердца
- ишемия сердца
- диабет
- артрит
- желудочная язва или двенадцатиперстной кишки
- хронический колит с запорами или частыми диареями
- аллергичные заболевания-кожные проявления, астматический бронхит
- приблемы с щитовидной жлезой
- предрасположеность к воспалительным и простудным заболеваниям
- склонность к легкой полноте
- задержка жидкости (отеки)
- другие : ...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Какие медикаменты принимаете регулярно ?
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Принимаете ли пищевые добавки и какие?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Вегетарианец ли Вы?
- да, не употребляю мясо
- да, не употребляю мясо и рыбу
- да, не употребляю никаких животных продуктов
- нет, не вегетарианец
Соблюдаете ли периодически религиозные или другие посты?
.....................................................................................................................................................................
Соблюдаете ли какие то диеты по медицинским показаниям или другим
специальным рекомендациям по питанию?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Имеете ли установленные аллергии к продуктам (приправы, добавки) или
пищевую непереносимость? (пожалуйста, укажите к каким продуктам) ?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Пожалуйста, подчеркните те из продуктов, приправ и чаев, которые НЕ любите
или не можете принимать:
помидоры, огурцы, перцы, зеленый салат, редис, морковь, капуста, кабачки, шпинат,
брокколи, цветная капуста, свекла, репа
- петрушка, мята, чабрец, чеснок, лук, укроп, сельдерей (корень и лист), имбирь, тмин,
кориандр, базилик , садовый чай (мудрец), девясил, черный перец, белый перец,
корица, мускатный орех, красный перец, оливковое масло, подсолнечное масло,
кунжутное, льняное, кукурузное масло
- зеленый боб, рис ( коричневый, красный, черный, белый, басмати), картофель,
чечевица, горох
- яйца (яичный желток, яичный белок), рыба (.............................................), куриное мясо,
грибы, соевая брынза/сыр „Тофу”
- сырой миндаль, фундук, грецкий орех, кунжут, подсолнечные и тыквенные семена
- пшеничный хлеб, ржаной хлеб, зерновой хлеб, кукурузны хлеб
- ростки: жита, соевые, подсолнечные, люцерны
- яблоки, лимоны, апельсины, грейпфрукты, синие сливы, бананы, груши, клубника,
черешня,
- мята, липа, мелисса, зверобой, майоран, тысячелистник обыкновенный, шиповник,
тимьян, роза, ромашка, мед
-
ИМЯ: ..........................................................................................................................................................
Дата рождения: .....................................................................Вес /в кг./..........................................
Местопроживания:
..........................................................................................................................................
/Город, Государство/
Телефон: ....................................................
Е- маил: ....................................................
Дата: ....................................................