Василевский С

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БРОНХИТОВ
С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ДОРСОПАТИЕЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Василевский С.С.
БелМАПО Кафедра рефлексотерапии
Болезни органов дыхания имеют значительный вес в структуре терапевтических
заболеваний в Республике Беларусь (50,9%). Достаточно высокой остается первичная
инвалидность вследствие неспецифических заболеваний легких. Ее удельный вес в общей структуре первичной инвалидности составляет 47,7%, при этом пик инвалидности
у мужчин приходится на 55 – 59 лет, а у женщин – на 45 – 49 лет [3].
Не менее важной проблемой является изучение клинических особенностей течения сочетанной патологии – неврологических проявлений остеохондроза позвоночника
у больных с заболеваниями легких. Актуальность данной проблемы обусловлена частотой встречаемости неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, которые в структуре неврологических заболеваний составляют 48 – 52 % [5,7,11].
Согласно международной статистической классификации болезней и проблем,
связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ – 10) под термином “дорсопатии”
(М50 - М54) подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей
связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника [10]. Таким образом, термин “дорсопатии” в соответствии с трактовкой МКБ-10 может использоваться вместо
общепринятого термина «неврологические проявления остеохондроза позвоночника».
Исходя из представлений о влиянии дистрофических изменений в межпозвонковом диске изменяющих подвижность позвоночного двигательного сегмента и ребер,
можно предположить, что дорсопатии, влияя на функцию внешнего дыхания, могут
изменять характер течения заболеваний легких, удлиняя сроки лечения и реабилитации
больных с данной патологией.
Важная роль в реабилитации больных неспецифическими заболеваниями легких
с сопутствующими дорсопатиями принадлежит немедикаментозным методам лечения,
среди которых особое место занимает мануальная терапия [2,11]. В тоже время не достаточно изучено влияние мануальной терапии на показатели функции внешнего дыхания у больных дорсопатиями, не уточнена эффективность применения мануальной терапии у данных больных в зависимости от тяжести дистрофических изменений в межпозвонковых дисках, суставах головки ребра и реберно-поперечных сочленениях. В
рамках мануальной терапии разработаны висцеральные техники, которые в доступной
литературе встречаются редко и представлены без достаточного научного анализа, а о
применении мануальной терапии у больных заболеваниями легких имеются единичные
сведения.
Целью настоящей работы явилось изучение эффективности мануальной терапии
в комплексном лечении больных острым и хроническим бронхитом с сопутствующими
дорсопатиями грудного отдела позвоночника.
Материалы и методы исследования
Нами проведены исследования у 95 больных, которые были разделены на 4
группы. С целью изучения влияния дистрофических изменений в межпозвонковых
дисках грудного отдела позвоночника на функцию внешнего дыхания исследовано 25
больных дорсопатией грудного отдела позвоночника (ДГОП) (М51). Для изучения влияния дорсопатии грудного отдела позвоночника на функцию внешнего дыхания у
больных бронхитом изучена функция внешнего дыхания у 33 больных острым бронхитом (ОБ) с ДГОП (J20, М51) и у 15 больных простым хроническим бронхитом (ХБ) с
ДГОП(J41, М51). Для сравнения выделена группа из 22 больных острым бронхитом
без дорсопатии (J20), которые получали только медикаментозную терапию. Нам не
удалось найти больных хроническим бронхитом без рентгенологических признаков
остеохондроза позвоночника. Эффективность мануальной терапии изучалась
при
сравнении показателей внешнего дыхания полученных до и после процедуры мануальной терапии. Контрольную группу составили 20 практически здоровых добровольцев.
Среди обследованных, мужчин было 57 (50,4%), женщин – 58 (49,6%).
Всем больным проводилось общеклиническое обследование, включающее лабораторные методы исследования (общий и биохимический анализы крови, общий
анализ мочи). Рентгенологическое обследование (обзорная рентгенография органов
грудной клетки) проведено у всех больных острым и хроническим бронхитом. Всем
больным дорсопатией проведена торакальная ренегноспондилография в прямой и боковой проекции с включением позвоночных сегментов от седьмого шейного до первого
поясничного позвонка.
Функция внешнего дыхания исследовалась методом спирографии с использованием прибора «Комплекс функциональной диагностики». При проведении спирографии нами оценивались следующие показатели функции внешнего дыхания: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), индекс Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ.
Мануальная диагностика включала в себя исследование общей статики и динамики локомоторной системы, активное исследование регионарной и пассивное исследование сегментарной подвижности.
При лечении больных дорсопатией грудного отдела позвоночника, больных
острым и хроническим бронхитом с дорсопатией грудного отдела, использовали методы релаксации, мобилизации и манипуляции. Каждому пациенту проведено по 3 процедуры мануальной терапии с интервалом в два дня.
Медикаментозная терапия больных острым и хроническим бронхитом проводилась в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения больных не-
специфическими заболеваниями легких (приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 274 от 19.05.2005 г).
Больным дорсопатией
грудного отдела позвоночника применялись методы мануальной терапии, медикаментозная терапия данным больным не проводилась.
Результаты исследований статистически обработаны с применением методов
параметрического теста Стьюдента для связанных выборок и непараметрического теста Уилкоксона. Тестирование равенства дисперсий в двух группах проводилось с использованием теста Левена. Для определения значимости различий в группах по каждому из параметров использовался непараметрический тест Крускал — Уоллис.
Результаты и их обсуждение
Основной жалобой, предъявляемой больными дорсопатией грудного отдела позвоночника, явился болевой синдром, который в межлопаточной области отмечали 12
(48%) больных, в надлопаточной области – 8 (32 %), в подлопаточной – 5 (20%) больных. Боль описывали как жгучую, ноющую или тупую. Наиболее часто боль связывали
со статической нагрузкой в положении сидя 7 (28%) пациентов, несколько реже в положении стоя – 5 (20%) и во всех положениях тела – 3 (12 %). Пять больных (20%)
относили свои жалобы не к боли, а к неприятным ощущениям, которые описывали как
скованность между лопаток, чувство тяжести, натянутости тканей в межлопаточной
области и ощущения груза за спиной. На диспноэ указывали 4 (16%) больных. Данная
жалоба описывалась как неудовлетворенность вдохом, желание вдохнуть еще глубже
после вдоха, ощущение необходимости прилагать усилие при дыхании.
При пальпаторном исследовании у всех больных дорсопатией грудного отдела
позвоночника выявлена болезненность паравертебральных зон, а у 22 (88 %) исследуемых – с уровня третьего до седьмого позвоночного двигательного сегмента отмечался
болезненный локальный мышечный гипертонус. У 4(16%) больных локальные мы-
шечные уплотнения в межлопаточной области были безболезненными. При исследовании сегментарной подвижности у всех больных дорсопатией грудного отдела выявлены
функциональные блоки позвоночных двигательных сегментов и связанных с ними ребер.
Результаты рентгенологического исследования грудного отдела позвоночника у
больных дорсопатией, а так же у больных острым и хроническим бронхитом с ДГОП
приведены в таблице 1.
Таблица 1 – Результаты рентгенологического исследования грудного отдела позвоночника
Дистрофические изменения в позвоночнодвигательном сегменте
Снижение высоты межпозвонковых дисков
Скошенность передних углов тел позвонков
Субхондральный склероз замыкательных пластин
Краевые костные разрастания тел позвонков
Артроз дугоотросчатых суставов
ДГОП
n
%
25 100
17 68,0
14 56,0
7
28,0
6
24,0
ОБ+ДГОП ХБ+ДГОП
n
%
n
%
33
100
15 100
21
63,6
3
20,0
16
48,5 15 100
8
24,2
9
60,0
8
24,2
9
60,0
Как видно из приведенной таблицы у более половины больных ДГОП и больных
острым бронхитом с ДГОП выявлены начальные признаки дистрофических изменений
в позвоночно-двигательном сегменте в виде скошенности передних углов тел позвонков и субхондрального склероза. В группе больных хроническим бронхитом с дорсопатией грудного отдела позвоночника отмечаются более выраженные по сравнению с
другими группами изменения в ПДС в виде, краевых костных разрастаний и деформирующего артроза дугоотросчатых суставов, а субхондральный склероз выявлен у всех
больных данной группы.
Частота выявляемости дистрофических проявлений в позвоночных двигательных сегментах представлена в таблице 2, из которой видно, что распространены эти
изменения в сегментах Th6-7, Th7-8, Th8-9 у больных всех групп, а частота их встречае-
мости в других сегментах увеличивалось от 2-го грудного к 7 – 8-му грудному, а затем
уменьшалось к 12-му грудному позвонку.
Таблица 2 – Частота выявляемости дистрофических изменений в позвоночнодвигательных сегментах грудного отдела позвоночника
Локализация поражения грудного отдела позвоночника
Диагноз
Th 2-3
ДГОП
ОБ+ДГОП
ХБ+ДГОП
n
2
%
8,0
n
3
%
9,1
n
4
%
26,6
Th3-4
Th4-5
Th5-6
Th6-7
Th7-8
Th8-9
Th9-10
Th10-11 Th11-12
6
12
20
25
25
25
14
12
7
24,0
48,0
80,0
100
100
100
56,0
48,0
28
7
14
19
33
33
33
21
17
11
21,2
42,4
57,6
100
100
100
63,6
51,5
33,3
7
12
15
15
15
15
10
9
9
46,7
80,0
100
100
100
100
66,6
60,0
60,6
Анализ клинической картины больных острым бронхитом с дорсопатией грудного отдела позвоночника показал, что наряду с типичными жалобами характерными
для острого бронхита: кашель, с небольшим количеством мокроты, недомогание и чувство саднения за грудиной, пациенты указывали на боль в над- и межлопаточной области, которая отмечалась в 16 (48,5 %) случаях. Более половины больных (54,5%)
указывало на неприятные ощущения, которые описывались как скованность между лопаток, чувство тяжести, натянутости и ощущения груза за спиной. Следует отметить,
что в 21 (63,6%) случае клиническая картина дополнялась симптомами диспноэ, которые проявлялись не только одышкой, но и чувством дыхательного дискомфорта, неудовлетворенность вдохом, ощущением дыхательного усилия. Жесткое дыхание выслушивалось у 18 (54,5%) больных, сухие рассеянные хрипы в 15 (45,5%) случаев. При
обзорной рентгенографии у данной группы больных изменений в легких не выявлено.
Особенностью клинического течения заболевания у пациентов хроническим
бронхитом с дорсопатией грудного отдела позвоночника явилось присоединение к ти-
пичным жалобам для хронического бронхита (кашель с отхождением небольшого количества мокроты, недомогание и одышку при умеренной физической нагрузке) жалоб,
характерных для дорсопатии.
При обзорной рентгенографии легких у 6 (40%) больных данной группы выявлена незначительная деформация легочного рисунка, а у всех больных хроническим
бронхитом с дорсопатией грудного отдела выявлено снижение высоты межпозвонковых дисков и субхондральный склероз, а в 9 (60%) случаях – краевые костные разрастания (таблица 1).
Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания исследованных до мануальной терапии у больных дорсопатией грудного отдела позвоночника, больных острым и хроническим бронхитом с ДГОГП представлена в таблице 3, из которой видно,
что по сравнению с контрольной группой у больных ДГОП и больных хроническим
бронхитом с ДГОП достоверно (p<0,05) снижены показатели ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1 и индекса Тиффно (соотношения ОФВ1/ЖЕЛ). В группе больных острым бронхитом достоверно снижены показатели ФЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ.
Таблица 3 – Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания до мануальной терапии у больных дорсопатией грудного отдела позвоночника
Группы больных
ФЖЕЛ
3,9±1,0
Контрольная группа
Дорсопатия грудного от2,81±0,6*
дела позвоночника
Острый бронхит с дорсо2,63±0,8*
патией
Хронический бронхит с
2,10±0,7*
дорсопатией
* достоверность различий (p<0,05)
Показатели
ЖЕЛ
ОФВ1
3,9±0,8
3,9±0,9
ОФВ1/ЖЕЛ
90,6±10,0
3,35±0,8*
2,72±0,6*
79,0±12,0*
3,37±0,9
2,54±0,8*
72,9±13,0*
2,58±0,7*
2,01±0,6*
71,9±10,0*
При проведении сравнительного анализа показателей внешнего дыхания у больных острым бронхитом с дорсопатией грудного отдела позвоночника выявлено досто-
верное снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ1 и ОФВ1/ЖЕЛ по сравнению с аналогичными показателями у больных острым бронхитом без дорсопатии, что указывает на
влияние дистрофических изменений в позвоночных двигательных сегментах на функцию внешнего дыхания (таблица 4).
Таблица 4 – Сравнительная оценка показателей внешнего дыхания у больных
острым бронхитом без дорсопатии по сравнению с группой острым бронхитом с
дорсопатией грудного отдела позвоночника
Группы больных
ФЖЕЛ
ЖЕЛ
Острый
бронхит
3,08±0,9
3,38±1,0
без дорсопатии
Острый бронхит с
дорсопатией груд2,63±0,8*
3,37±0,9
ного отдела
* достоверность различий (p<0,05)
Показатели
ОФВ1
ОФВ1/ЖЕЛ
2,79±0,8
81,1±10,0
2,54±0,8*
72,9±13,0*
Как известно, величина показателя форсированной жизненной емкости легких
зависит как от бронхиальной проводимости, так и от функциональной активности дыхательной мускулатуры, в частности силы и быстроты развиваемого усилия. Показатель ОФВ1 является интегральным и включает начальную и средние составляющие
ФЖЕЛ, его величину определяет сила дыхательных мышц, механические свойства
легких и сопротивление дыхательных путей. Величина показателя ЖЕЛ определяется
силой дыхательных мышц, эластичностью грудной клетки и паренхимы легких.
[1,4,8,9].
Таким образом, снижение показателей ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1, в группе больных
дорсопатией грудного отдела позвоночника, а так же у больных острым и хроническим
бронхитом с ДГОП по сравнению с контрольной группой, свидетельствуют о влиянии
дорсопатии на функцию внешнего дыхания. Это также подтверждается снижением показателей ФЖЕЛ, ОФВ1 у больных острым бронхитом с дорсопатией по сравнению с
группой больных острым бронхитом без дорсопатии грудного отдела позвоночника.
Мануальная терапия больным острым и хроническим бронхитом с ДГОП проводилась после ликвидации острого периода заболевания на пятый день медикаментозной терапии, а больным дорсопатией грудного отдела в первый день лечения. Динамика прироста показателей внешнего дыхания после мануальной терапии представлена
в таблице 5.
Таблица 5 – Динамика прироста показателей внешнего дыхания после терапии
Группы больных
Уровень прироста показателей внешнего дыхания
ФЖЕЛ
ЖЕЛ
ОФВ1
ОФВ1/ЖЕЛ
л
%
л
%
л
%
%
Дорсопатия грудного отдела
0,3* 11,7 0,21*
позвоночника
Острый бронхит с дорсопатией грудного отдела по0,54* 23,3 0,14*
звоночника
Хронический бронхит с
дорсопатией грудного отде- 0,21* 9,2
0,05
ла позвоночника
Острый бронхит без дорсопатии (после медикаментоз- 0,23* 11,7 0,09
ной терапии)
* достоверный (p<0,05) прирост показателей
6,64
0,26*
10,6
2,0
4,06
5,83
0,51*
22,9
10,3*
16,7
3,49
0,3*
15,2
8,0
13.2
3,11
0,19*
11,0
9,0*
19,9
Из приведенных в таблице данных видно, что после мануальной терапии у больных дорсопатией грудного отдела позвоночника произошел достоверный среднестатистический прирост ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ1. Увеличение показателей ФЖЕЛ и ОФВ1 свидетельствует об увеличении силы дыхательных мышц после мануальной терапии, а
ЖЕЛ – об улучшении эластичности грудной клетки.
У больных острым бронхитом с ДГОП после мануальной терапии отмечен достоверный среднестатистический прирост ФЖЕЛ, ОФВ1, индекса Тиффно. Обращает
внимание то, что уровень прироста показателей в этой группе больных значительно
выше по сравнению с уровнем прироста показателей в других исследуемых группах, а
также по сравнению с группой больных острым бронхитом без ДГОП после медикаментозной терапии. Полученные результаты дают основание полагать, что прирост
ФЖЕЛ и ОФВ1, полученный в результате применения мануальной терапии свидетельствует об увеличении силы дыхательных мышц, прирост ЖЕЛ – об улучшении эластичности грудной клетки, а прирост ОФВ1 и индекса Тиффно – об улучшении бронхиальной проводимости.
У больных хроническим бронхитом с дорсопатией грудного отдела позвоночника после применения мануальной терапии выявлены наименьшие достоверные значения прироста ФЖЕЛ и ОФВ1, величина которых приближается к средним значениям
прироста этих показателей в группе больных острым бронхитом без дорсопатии после
медикаментозной терапии. По нашему мнению более низкие значения прироста показателей ФЖЕЛ и ОФВ1, по сравнению с больными дорсопатией грудного отдела позвоночника и больными острым бронхитом с дорсопатией грудного отдела, а также
отсутствие достоверного прироста ЖЕЛ, объясняется большей частотой распространенности дистрофических изменений позвоночных двигательных сегментов приводящих к нарушению эластичности грудной клетки.
Выводы
1. Дорсопатия грудного отдела позвоночника, может приводить к нарушениям
функции внешнего дыхания, что выражается в снижении показателей ФЖЕЛ,
ЖЕЛ, ОФВ1 и индекса Тиффно, что необходимо учитывать в диагностике и лечении заболеваний органов дыхания с сопутствующей дорсопатией.
2. Применение мануальной терапии способствует улучшению показателей внешнего дыхания у больных дорсопатией грудного отдела позвоночника, у которых
достоверный
прирост ФЖЕЛ составил 0,3 л (11,7%), достоверный прирост
ОФВ1 – 0,26 л 10,6%, у больных острым бронхитом с дорсопатией грудного отдела прирост ФЖЕЛ составил 0,54 л (23,3%), а прирост ОФВ1 – 0,51 л (22,9%).
У больных хроническим бронхитом с дорсопатией грудного отдела позвоночни-
ка достоверный прирост ФЖЕЛ составил 0,21 л (9,2%), прирост ОФВ1 составил
0,3 л (5,2%).
3. Эффективность мануальной терапии при лечении больных острым бронхитом с
дорсопатией грудного отдела позвоночника с начальными рентгенологическими признаками дистрофических изменений в межпозвонковых дисках выше по
сравнению с больными хроническим бронхитом с дорсопатией грудного отдела
позвоночника, у которых рентгенологические признаки остеохондроза более
выражены.
Литература
1. Абросимов, В.Н. Гипервентиляционный синдром: вопросы лечения / В.Н. Абросимов, В.Н. Гармаш // Тер. архив. – 1990. – №3. – С. 65 – 69.
2. Козявкин, В.И. Динамика некоторых показателей бронхиальной проводимости при
мануальной терапии распространенного остеохондроза / В.И. Козявкин // Первый междунароный конгресс вертеброневрологов: материалы докладов. – Казань, 1997. – С. 73 – 74.
3. Борщевский, В.В. Состояние пульмонологической помощи Беларуси в современных
условиях / В.В. Борщевский, О.М. Калечиц // Пульмонология. – 1996. – № 2. –
С. 7 – 10.
4. Биличенко, Т.Н. Роль компьютерной спирометрии в эпидемиологическом изучении
респираторных синдромов / Т.Н. Биличенко, Л.В. Чазов // Тер. архив. – 1992. –
№3. – С. 16 – 19.
5. Кукушкин, М.Л.Общая патология боли / М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров. – Москва:
Медицина, 2004.– 144 с.
6. Гриппи, М.А. Патофизиология легких / М.А. Гриппи. – Москва: Восточная книжная
компания, 1997. – 216 с.
7. Вейн, А.М. Болевые синдромы в неврологической практике / А.М. Вейн. – Москва:
МЕДпресс–информ, 2001. – 368 с.
8. Организация работы по исследованию функционального состояния легких методами спирографии и пневмотахографии, и применение этих методов в клинической практике: методические указания / сост.: О.И. Турина [и др.] – Минск.
2002. – 56 с.
9. Шик, Л.Л. Руководство по клинической физиологии дыхания / Л.Л. Шик, Н.Н. Канаев; под ред. Л.Л. Шика. – Ленинград: Медицина. 1980. – 425 с.
10.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со
здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ 10). – Мн.: ООО « Асар». – 2001. – и
11.
Хабиров, Ф.А. Клиническая неврология позвоночника/ Ф.А. Хабиров. – Казань,
2002. – 472 С.
Василевский Сергей Сергеевич
Ассистент кафедры рефлексотерапии
Минск ул. П. Бровки 3/1 ком. 102.
Тел. раб. 240 03 44
Тел моб. 029 726 83 61
E-mail sermion58@mail.ru
МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ И ХРОНИЧЕСКИМ
БРОНХИТОМ С ДОРСОПАТИЕЙ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Василевский С.С.
БелМАПО Кафедра рефлексотерапии
Резюме
Дорсопатии грудного отдела позвоночника ухудшают функцию внешнего дыхания, являются отягощающим фактором в нарушении внешнего дыхания у больных
острым и хроническим бронхитом при сочетанной патологии. Методы мануальной терапии нормализуют показатели внешнего дыхания и более эффективны у пациентов с
менее выраженными рентгенологическими признаками поражения межпозвонковых
дисков грудного отдела позвоночника
Ключевые слова: дорсопатия, бронхит, внешнее дыхание, мануальная терапия.
Manual therapy in treatment of acute and chronic bronchitis with thoracic spine dorsopathy
Sergey S. Vasilevskiy
Reflexotherapy department of Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
Summary
Thoracic spine dorsopathy worsens external respiration function, appears to be an aggravative factor in external respiration disorder that have patients with acute and chronic
bronchitis with combined pathology. Manual therapy methods normalize external respiration
indexes and are more effective by the patients that have less expressed radiological revealed
signs of intervertebral disks lesions of thoracic spine.
Key words: dorsopathy, bronchitis, external respiration, manual therapy