Заявка на кредит

Заявка-анкета для получения кредита физическим
лицом (недвижимость)
Заполнение всех граф обязательно
Заявитель: _________________________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Прошу ОАО "Белгазпромбанк" рассмотреть вопрос о предоставлении мне кредита на:
 приобретение объекта недвижимости
 строительство/реконструкция объекта
недвижимости
в виде:
Сумма кредита
 кредитной линии
_____________________________
 единовременной выдачи
Валюта
 USD
 EUR
 BYR
(Цифрами)
Срок кредита
_________________________
(В месяцах)
Цена приобретаемого (строящегося)
______________________________________________________
объекта недвижимости
(Цифрами с указанием валюты)
Наименование объекта
недвижимости
_____________________________________________________________________________________
Площадь
Адрес
Источники погашения
задолженности по кредиту
Форма обеспечения
кредитных обязательств
________________________
(общая)
______________________________
(жилая)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(залог, поручительство или др.):
Внутренняя оценка объекта
залога кредитополучателем
Лица, которые будут
зарегистрированы в
приобретаемом
(строящемся) жилье
_______________________________________________________________
1. _____________________________________________________________
(полностью Ф.И.О., степень родства, свойства при наличии)
2. _____________________________________________________________
(полностью Ф.И.О., степень родства, свойства при наличии)
3. _____________________________________________________________
(полностью Ф.И.О., степень родства, свойства при наличии)
Дополнительная
информация
Подпись
Заявителя и её расшифровка
(собственноручно)
________________________________________________________________
________________________________________________________________
_________________________________
/___________________________________/
_________________________________
/___________________________________/
“ ___ ”_________ 20 ___ г.
Подпись супруг (и) Заявителя и её
расшифровка (собственноручно)
“ ___ ”_________ 20 ___ г.
1.Общие сведения о Заявителе
1.1. Личные данные заявителя
Ф.И.О. заявителя:
Паспорт
Серия:
Номер:
Кем выдан:
Гражданство:
Дата выдачи:
Личный номер:
Дата рождения:____________________
Возраст __________________________
Место рождения:
_______________________________________________________
(количество полных лет)
Образование
 Высшее
Наименование учебного заведения:
1.2. Место жительства
Адрес регистрации
(прописки)
Адрес фактического
проживания
Место проживания
 Среднее специальное
 Среднее
Дата окончания:
индекс
индекс
Собственный дом
 Собственная квартира
Арендуемая квартира
 У родителей
Телефоны
Рабочий _____________, Домашний _____________,
Ф.И.О. контактного лица:
E-mail ________________ _________________________________________
Должность:
1.3. Место работы
адрес
предприятия:___________________________________________________________
 Общежитие
Мобильный ___________
Мобильный контактного
лица
период работы с
______________
стаж работы на последнем
месте______________
телефон отдела кадров__________________телефон приемной __________________
Среднемесячный доход за вычетом налогов и других обязательных удержаний:
(за последние три месяца)
Являетесь ли Вы учредителем какого-либо предприятия:
 Да
 Нет
Наименование предприятия:
Руб.
Доля участия:
%
Доля участия:
%
Вид деятельности:
Наименование предприятия:
Вид деятельности:
Организация, в которой
работает заявитель *:
 имеет счет в ОАО
"Белгазпромбанк"
 имеет счет в ОАО
"Белгазпромбанк" и
имеет кредиты в банке
 не имеет счетов в
ОАО "Белгазпромбанк"
*Отметка обязательна в случае, если кредитополучатель является руководителем (заместителем руководителя) или гл.
бухгалтером организации
Отраслевая принадлежность организации
 вооруженные силы
 государственная служба
 добывающая промышленность
 здравоохранение (государственное)
 здравоохранение (коммерческое)
 издательская деятельность
 информатика и телекоммуникации
 коммун.хоз-во/сфера услуг/ дор. службы
 легкая и пищевая промышленность
 машиностроение и металлообработка
 наука и культура
Предыдущее место работы:
 образование (государственное)
 образование (коммерческое)
 общественное питание, в том числе
предприятия быстрого обслуживания
 правоохранительные органы, таможня
 реклама, PR-агентства, СМИ
 рестораны
 салоны красоты и здоровья
 сборочные производства (в т.ч. мебели)
 сельское хозяйство
 строительство, произв-во стройматериалов
 торговля розничная
 торговля оптовая, посредническая/риэлторская
деятельность
 транспорт и связь
 спорт и туристический бизнес
увеселительный, игорный и шоу-бизнес
 финансы, страховое, банковское дело
 химия, парфюмерия, фармацевтика
 юридические и нотариальные услуги
 иное (укажите)
_____________________________________
1.4. Наличие статуса индивидуального предпринимателя
Свидетельство о регистрации №, дата, кем выдано:
Счет в банке №, наименование банка:
1.5. Семейное положение
 женат/замужем
 гражданский брак
 повторный брак
 холост / не замужем
 в разводе
дата решения суда
наличие брачного договора
 да
 нет
 вдовец / вдова
дата смерти супруга
Дети, не достигшие 18 лет
Фамилия, имя, отчество
1.
2.
3.
4.
2.
3.
4.
Год рождения
1.6. Лица на иждивении (кроме детей)
Фамилия, имя, отчество
1.
Год рождения
Отношение к заявителю
Являетесь ли Вы:
инсайдером ОАО "Белгазпромбанк"
лицом, связанным с инсайдером ОАО "Белгазпромбанк"
 да
 да
 нет
 нет
2. Сведения о супруге Заявителя:
Фамилия, имя, отчество:
Паспорт
Серия:
Номер:
Кем выдан:
Гражданство:
Личный номер:
Дата рождения:____________________
Возраст: __________________________
Место рождения:
Дата выдачи:
(количество полных лет)
Адрес регистрации (прописки):
Адрес проживания:
при совпадении с адресом регистрации (прописки) не заполняется
Место работы:
Должность:
Среднемесячный доход за вычетом налогов и других обязательных удержаний:
(за последние три месяца)
Руб.
Является ли супруг(а) учредителем какого-либо предприятия:
 Да
 Нет
Наименование предприятия:
Вид деятельности:
Доля участия:
%
Наименование предприятия:
Доля участия:
%
Вид деятельности:
3. Сведения об имуществе
Имущество в семейной собственности. Отметьте, пожалуйста, ячейки с соответствующей информацией:
 «П» - если имущество будет продано в ближайшее время;
 «А» - если имущество сдается в аренду;
 «Л» - если имущество используется в личных целях;
 «З» - если имущество находиться в залоге у банка
квартира  количество комнат общая площадь _____ кв.м.  «П»
 «А»
 «Л»
 «З»
дрес:___________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку 
квартира  количество комнат общая площадь _____ кв.м.  «П»
 «А»
 «Л»
 «З»
дрес:___________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку
Дом (особняк, коттедж общ. пл. > 100 кв.м.) общ. пл. _____ кв.м.  «П»
 «А»
 «Л»
 «З»
Адрес:_________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку
Дача (земельный участок со строением) общ. пл. _____ кв.м. (___соток)  «П»  «А»  «Л»  «З»
Адрес:_________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку
Земельный участок без строения
общ. пл. _____ кв.м. (,,,,,,соток)  «П»  «А»
 «Л»  «З»
Адрес:_________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку
Гараж
общ. пл. _____ кв.м.
 «П»
 «А»
 «Л»
 «З»
Адрес:_________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку
Иное имущество ______________________________________________  «П»
 «А»  «Л»  «З»
Адрес:_________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку
Автомобиль:  «П»  «А»  «Л»  «З»
Автомобиль:  «П»
 «А»
 «Л»
 «З»
Марка_______________год
выпуска_________ Марка ________________________год выпуска________
Собственник: ____________________________
Собственник _____________________________________

Если имущество находится в общей  Если имущество находится в общей совместной
совместной
собственности
супругов собственности супругов (приобретено в период
(приобретено в период брака/браков) сделать брака/браков) сделать пометку
пометку
Иное _______________________________________________________  «П»
 «А»  «Л»
 «З»
Адрес:________________________________________________________________________________________
Собственник: ________________________________________________________  Если имущество находится
в общей совместной собственности супругов (приобретено в период брака/браков) сделать пометку
4. Дополнительные сведения
Наличие дополнительного дохода в семье:
 Да
 сдача в аренду имущества
 %% по вкладам
 Нет
 работа по договору подряда
 пенсия, пособие  иное
_____________________________________________________________________________________________
Планируете ли Вы в течение ближайшего года:
 Смену места постоянной работы
 Долгосрочную командировку
 Изменение в семейном положении и составе семьи (рождение ребенка, брак, расторжение брака, переезд)
Действующее количество обязательств по договорам поручительства в других банках
 1-2
 3-5
 5 и более
5.3. Наличие задолженности по ранее полученным кредитам
Заявитель
Супруг/супруга
1. Кредитор
Сумма и валюта кредита
Цель кредита
Дата получения
Дата погашения
Процентная ставка
Сумма ежемесячного платежа
Непогашенная задолженность
В т.ч. просроченная
2. Кредитор
Сумма и валюта кредита
Дата получения
Дата погашения
Процентная ставка
Сумма ежемесячного платежа
Непогашенная задолженность
В т.ч. просроченная
3.Предоставления
поручительства
(в адрес кого)
Сумма и валюта кредита
Цель кредита
Дата получения
Дата погашения
Сумма ежемесячного платежа
Непогашенная задолженность
В т.ч. просроченная
6. Сведения об обеспечении исполнения обязательств по запрашиваемому кредиту:
6.1. Имущество, предлагаемое заявителем в залог
Наименование
Местонахождение
Ориентировочная
стоимость
(эквивалент в долл. США)
Является ли объект недвижимости, предлагаемый в залог, недвижимой материальной
историко-культурной ценностью?
Является ли объект недвижимости, предлагаемый в залог, объектом аренды?
6.2. Поручители
Наименование/Ф.И.О.
Юридический адрес/место
регистрации
6.3. Иное обеспечение
Вид
Сумма
Собственник
 Да
 Нет
 Да
 Нет
7. Дополнительные сведения
Если Вы ответите "Да" на любой из нижеперечисленных вопросов кратко
поясните в графе Примечания
1. Существует ли какое-нибудь судебное решение, которое Вы не
выполнили?
2. Участвуете ли Вы в настоящее время в судебном процессе?
3. Были ли Вы когда-нибудь приговорены судом к какому-либо
наказанию?
4. Имеются ли у Вас просроченные долги?
5. Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
6. Установлены ли какие-либо ограничения Вашего права заключать
кредитную сделку (в т.ч. брачным договором)?
7. Состоите (состояли) ли Вы на учете у психиатра или нарколога?
8. Имеете ли Вы процессуальный статус подозреваемого или обвиняемого
9. Осуществляются ли проверки, проводимые для решения вопроса о
возбуждении в отношении Вас уголовного дела
10. Имеются ли в наличии возбужденные или разрешенные
административные дела, когда вменяемые статьи КоАПа в качестве
санкции предусматривают возможность наложения штрафов (суммой от
50 базовых величин), и/ или конфискацию (состоящую в принудительном
безвозмездном обращении в собственность государства дохода,
полученного в результате противоправной деятельности), и/или
взыскание стоимости предмета административного правонарушения
11. Имеется ли иная, кроме как по кредитным договорам, не просроченная
задолженность перед третьими лицами, (при ее наличии о ее размерах,
перед кем она имеется и сроках исполнения данных обязательств просим
сообщить в разделе 6 «Примечания»
12. Существуют ли или существовали в прошлом решения суда об
ограничении Вашей дееспособности или об установлении над Вами
опекунства?
Заявитель
Супруг/супруга
да
нет
да
нет
















































8. Примечания
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Подпись
Заявителя и её расшифровка
(собственноручно)
_________________________________
/___________________________________/
_________________________________
/___________________________________/
_________________________________
/___________________________________/
“ ___ ”_________ 20 ___ г.
Подпись супруг (и) Заявителя
И её расшифровка
(собственноручно)
“ ___ ”_________ 20 ___ г.
Подпись
Сотрудника банка, принявшего
заявку-анкету
“ ___ ”_________ 20 ___ г.
9. Заявление
Мы, _________________________________________________________________________________________________,
_____________________________________________________________________________________________________
предоставляя настоящую заявку-анкету в ОАО «Белгазпромбанк» (далее – «Банк»), заявляем следующее:
1. Все указанные нами в настоящей анкете сведения точны и соответствуют действительности, представленные
документы и их копии достоверны, и мы предупреждены о том, что

представление в кредитную организацию ложных документов и несоответствующих действительности сведений
об обстоятельствах, имеющих значение для получения кредита, либо

сокрытие информации об обстоятельствах, влекущих отказ в кредитовании или его приостановлении, влечет
установленную ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь;
Мы обязуемся незамедлительно уведомить Банк в случае изменения представленных сведений, а также о других
обстоятельствах, которые могут повлиять на решение Банка о предоставлении кредита или на выполнение мной или Банком
обязательств по Кредиту, который может быть предоставлен на основании данного Заявления.
2.
Нам известно, что кредит предоставляется исключительно на принципах платности, возвратности и
обеспеченности, после удовлетворения требований Банка к моей платежеспособности, обеспеченности обязательств перед Банком,
а также по результатам анализа сделки, на проведение которой испрашивается кредит
3.
Мы отдаём отчет в том, что в случае ненадлежащего исполнения нами обязательств перед Банком, связанных с
испрашиваемым кредитом, может возникнуть необходимость реализации (продажи) жилья,
приобретаемого нами с
использованием кредитных средств Банка (далее – «Жильё»), в результате чего мы, члены нашей семьи, иные лица, прописанные
(зарегистрированные) в Жилье, должны будут освободить Жильё и не препятствовать Банку в обращении взыскания на Жильё.
При обращении Банком взыскания на Жильё в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением нами
обязательств перед Банком, связанных с испрашиваемым кредитом на приобретение Жилья, мы обязуемся освободить Жильё от
находящегося в нём имущества и обеспечить выезд проживающих (зарегистрированных) в Жилье лиц (в т.ч. их выписку) в другое
жилое помещение, подысканное нами самостоятельно либо Банком, и при этом выражаем согласие с тем, что такое помещение:
- может находиться как в нашей собственности, так и перейти в наше пользование по основаниям, отличным от права
собственности (наем или поднайма), при этом наем (поднаем) осуществляется на условиях Типового договора найма жилого
помещения в домах частного жилищного фонда в Республике Беларусь или, соответственно, Типового договора поднайма жилого
помещения в домах государственного жилищного фонда в Республике Беларусь;
- может представлять из себя любое изолированное жилое помещение (в том числе комнату в коммунальной
квартире), площадь которого может быть меньше площади Квартиры, а также меньше норм предоставления общей площади
жилого помещения, и расположенное в любом районе г. _____________________
или в любом населенном пункте
_______________ района;
4.
Мы согласны с тем, что все сведения, содержащиеся в настоящей анкете-заявлении, а также все передаваемые
Банку документы последний вправе:

использовать в качестве доказательств при судебном разбирательстве по иску, предъявленному Банком к нам
или иным лицам;

проверить в любое время любые сведения, содержащиеся в анкете-заявлении и представленных нами
документах;

оригинал настоящей анкеты-заявления и копии предоставленных Банку документов поместить для хранения в
дела Банка, даже ходатайство о кредите не будет удовлетворено;

уступить права требования по кредиту и/или предоставить в залог иным лицам по своему усмотрению без
дополнительного согласования с нами, при этом передать указанным лицам все сведения, содержащиеся в настоящей анкетезаявлении, а также документы, представленные нами для получения кредита;
5.
Мы сознаём то, что принятие Банком данной анкеты-заявления к рассмотрению, а также наши возможные
расходы на оформление необходимых для получения кредита документов, за проведение экспертиз и т.п. не являются
обязательством Банка предоставить кредит или возместить понесенные нами при этом издержки и расходы;
6.
Мы обязуемся без промедления предоставить Банку сведения (если таковые имеются или будут иметься) о
привлечении к уголовной ответственности нас и членов нашей семьи, а также иную информацию о причастности (нас или членов
нашей семьи) к расследованию преступлений и правонарушений.
7.
Наши действия по получению кредита в Банке не обусловлены какими либо обстоятельствами, вынуждающими
заключить соответствующий кредитный договор и в связи с этим принять иные обязательства перед Банком против своей воли.
8.
Обязанности, прямо или косвенно вытекающие из настоящей анкеты-заявления, являются нашей безотзывной и
бессрочной офертой в пользу Банка.
Подпись
Заявителя и её расшифровка
(собственноручно)
_________________________________
/___________________________________/
_________________________________
/___________________________________/
“ ___ ”_________ 20 ___ г.
Подпись супруг (и) Заявителя
И её расшифровка (собственноручно)
“ ___ ”_________ 20 ___ г.