На правах рукописи КОНЕНКОВА Мария Александровна
реклама
На правах рукописи КОНЕНКОВА Мария Александровна МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТЕЧНО-АСЦИТИЧЕСКОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ 14.00.27–хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук Зубрицкий Владислав Феликсович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ветшев Петр Сергеевич – Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова доктор медицинских наук Асташов Владимир Леонидович - Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н.Бурденко Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского МО РФ. Защита диссертации состоится « 05 » июня 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медикохирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава». Автореферат разослан « 30 » апреля 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Матвеев С.А. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы За последние десятилетия во всех странах мира отмечается тенденция к росту числа больных циррозом печени, который входит в число десяти заболеваний, наиболее часто приводящих к летальному исходу. Среди причин смерти цирроз печени, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает восьмое место (Ерамишанцев А.К. 2001; Burroughs A.K., Patch D., 1999; Clifford S. et al., 2000; Helmy A., 2003; Lebrec D., 2001). Тяжелое течение, неблагоприятный прогноз и безуспешность лечения ставят это заболевание в ряд наиболее актуальных проблем гепатологии и хирургии (Лыткин М.И., 1978; Пациора М.Д., 1984; Ерюхин И.А. 1984; Шерцингер А.Г., 2003; Щеголев А.А., 2003; Асташов В.Л., 2004; Ерамишанцев А.К., 2006; Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С. с соавт., 2008; Paquet K. J., 1995; Wong T., 2006). Отечно-асцитический синдром у 85% больных циррозом печени является первым поводом обращения пациентов к врачу. При этом появление в брюшной полости асцитической жидкости служит убедительным маркёром нарушения функционального состояния печени, других органов и систем организма и является бесспорным подтверждением развития портальной гипертензии. С момента появления асцита продолжительность жизни больного составляет обычно не более 3 лет (Пациора М.Д., 1984; Назыров Ф.Г., 2003; Шерцингер А.Г., 2003; Ерамишанцев А.К., 2006). Лечебная тактика при асците до настоящего времени окончательно не разработана. Отсутствуют общепризнанные критерии операбельности, дискутабельны вопросы предоперационной подготовки, не решен вопрос о допустимом объеме хирургического вмешательства. Несмотря на многообразие предложенных методов лечения, пока ни один не дает эффективных результатов. (Ерамишанцев А.К., 2001; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007). Плохая переносимость больными циррозом печени обширных, травматичных хирургических вмешательств диктует необходимость поиска, совершенствования и комбинированного применения различных по степени 3 инвазивности операций. Миниагрессивность направлением эволюции современной становится хирургической основным методологии портальной гипертензии (Ерамишанцев А.К. и соавт., 1998; Борисов А.Е. и соавт., 2001). В последние годы продолжается поиск малотравматичных вмешательств, улучшающих функциональное состояние печени, купирующих асцит у больных, готовящихся к хирургической коррекции портальной гипертензии, либо паллиативных пособий, облегчающих течение декомпенсированной стадии заболевания, что и определило необходимость нашего исследования. Цель работы: на основании комплексного ангиологического обследования печеночного кровотока и динамики внутрибрюшного давления обосновать целесообразность малоинвазивных эндоваскулярных хирургических вмешательств, направленных на купирование портальной гипертензии и асцита. Задачи исследования: 1. Раскрыть патогенетические гиперальдостеронизма путём механизмы эмболизации влияния селезёночной коррекции артерии на купирование отечно-асцитического синдрома у больных циррозом печени. 2. Выявить степень корреляции результатов неивазивного дуплексного ангиосканирования и рентгенконтрастной ангиографии при диагностике причин портальной гипертензии и рефрактерного асцита при оценке эффективности комбинированных эндоваскулярных хирургических вмешательств, направленных на их купирование. 3. Оценить клиническую эффективность предложенных диагностического и лечебного алгоритмов при купировании клинических проявлений портальной гипертензии и отечно-асцитического синдрома. 4. Определить значение повышенного внутрибрюшного давления в генезе портальной гипертензии и рефрактерного асцита. Научная новизна На основании комплексного 4 ангиологического исследования установлено, что для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, внутрипеченочного характерны портального и определенные изменения артериального кровотока, соответствующие стадии цирротического процесса. Уточнён механизм купирования гиперальдостеронизма после редукции селезёночного артериального кровотока путём дозированной дистально- проксимальной эмболизации. Установлено, что в патогенезе развития гиперальдостеронизма у больных с портальной гипертензией существенную роль играет нарушение функции селезёнки, так как именно нормализация её функции, а не удаление снижает гиперальдостеронизм. Установлена роль портокавальных анастомозов в генезе рецидива отечно-асцитического синдрома, и разработан малоинвазивный хирургический способ его профилактики. Разработан и внедрён в клиническую практику способ интраоперационной допплерографической оценки степени редукции портального кровотока в ходе дозированной эмболизации селезёночной артерии. На основании изучения динамики внутрибрюшного давления установлена роль экстравазальной компрессии как фактора, потенцирующего развитие отечноасцитического синдрома и полиорганной недостаточности. Установлено сочетание признаков, являющихся факторами риска развития летального исхода у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом. Основные положения диссертации, выносимые на защиту 1. Для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, характерны определенные изменения внутрипеченочного портального и артериального кровотока, соответствующего стадии цирротического процесса. 2. При выполнении малоинвазивных эндоваскулярных вмешательств, направленных на купирование рефрактерного асцита и профилактику кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода, эндоваскулярное вмешательство должно включать ангиографическую оценку состояния портокавальных анастомозов и их эмболизацию. 3. Повышенное внутрибрюшное давление является существенным 5 фактором, потенцирующим у больных циррозом печени развитие рефрактерного асцита и полиорганной недостаточности. Реализация результатов исследования Результаты исследования применяются в лечении больных циррозом печени в практике клинических баз кафедры военно-полевой (военноморской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э.Баумана и 32 Центральный военно-морской клинический госпиталь МО РФ). Данные работы используются в учебном процессе на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. Апробация диссертации Результаты исследования доложены на: заседании Московского хирургического общества (2004), 138, 147 и 152-м заседаниях секции военнополевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2006, 2007, 2008гг.); XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007г.); Всероссийской научно-практической конференции «ГастроБалт - 2007» (С-Петербург, 2007г.); XIIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008г.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 – в центральной печати. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 222 источников (77 отечественных и 155 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 30 рисунками и 13 таблицами. 6 СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены результаты обследования и лечения 97 больных циррозом печени за период с 2001 по 2009 год. Больные находились на стационарном лечении в хирургических и гастроэнтерологическом отделениях Городской клинической больницы № 29 (г. Москва) и 32 Центральном военно-морском клиническом госпитале МО РФ. Общая характеристика обследованных больных Из 97 больных мужчин было 61 (61,2%), женщин - 36(38,4%). Возраст пациентов колебался от 26 до 63 лет. Число больных трудоспособного возраста (18-59 лет) составило 90,7%.Наиболее частой причиной цирроза печени являлся вирусный гепатит (В, С, D), составивший 48% от всего количества больных. Другими причинами возникновения цирроза являлись хронический алкоголизм – 30%, контакт с ядохимикатами - 20%, криптогенный цирроз печени - 4%.Давность заболевания у большинства больных (56,6%) составляла от 2 до 5 лет. Лишь у 20% больных цирроз печени был выявлен менее чем через год после перенесенного гепатита. Все пациенты этой группы были хроническими алкоголиками. Сопутствующие заболевания имелись у 60 (52,7%) больных. В структуре сопутствующих заболеваний основное место занимали ишемическая болезнь сердца – у 21 (42,8%) пациента, хронические гастроэнтерологические заболевания – у 15 (30,6%), хронические заболевания легких – у 6 (12,2%), хронические заболевания печени и почек у – 4 (8,2%). У 23 (46,9%) больных была выявлена патология двух органов и систем, у 8 (16,3%) – трех и более. Степень печеночной недостаточности определяли согласно классификации С.Child, J.Turcotte (1964), модифицированной R.Pugh и соавт. (1973). Все больные были разделены на две группы: I группа (основная) – 50 (51,5%) пациентов с циррозом печени и развившимся отечно-асцитическим синдром, у которых ведущим лечебным фактором являлись малоинвазивные эндоваскулярные рентгенхирургические вмешательства. 7 II группа (контрольная) – 47 (48,5%) пациентов с циррозом печени, которым при наличии напряженного асцита хирургическое пособие заключалось в выполнении лечебно-диагностического парацентеза, консервативная терапия была аналогичной пациентам I группы. Для получения объективных результатов больные основной группы и группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, и степени функционального состояния печени по Child-Pugh (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных по группам и степени печеночной недостаточности Степени печеночной недостаточности по Child-Pugh Группы сравнения Итого А В С 8 (8,2%) 40 (41,2%) 2 (2%) 50 (51,5%) I группа 10 (10,3%) 35 (36%) 2 (2%) 47 (48,5%) II группа Для оценки выраженности печеночной энцефалопатии всем пациентам с циррозом печени применялся тест Рейтана (до начала лечения, непосредственно после и в отдаленные периоды после проведения оперативных вмешательств). Для оценки степени варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка использовали классификацию А.Г.Шерцингера (1986). Всем пациентам была выполнена ультразвуковая допплерография сосудов портального кровотока. Исследовались характеристики объёмного и минутного кровотока воротной (ВВ), селезеночной (СВ) и верхнебрыжеечной (ВБВ) венах, общей печеночной (ОПА), собственно печеночной (СПА) и селезеночной (СА) артериях. Определяли диаметр (D), объемную скорость кровотока (Vvol), максимальную скорость кровотока (Vmах), индексы резистентности (Ri) и пульсативности (Pi) в артериях и среднюю скорость кровотока (Vmn) в венах. Редукция селезеночного кровотока осуществлялась после селективной катетеризации проксимального участка СА. Использовали линейные, спиральные и конусные эмболы диаметром 3-8 мм и длиной от 1 до 2,5 см. Объем эмболизации определяли по результатам интраоперационного дуплексного ангиосканирования. Эмболизацию варикознорасширенных вен 8 пищевода и портокавальных анастомозов проводили чрескожным чреспеченочным доступом в VII-VIII межреберье по средней подмышечной линии. Математическая статистической обработка значимости полученных показателей и данных достоверности и оценка различий сравниваемых групп произведена с использованием программного пакета «BIOSTAT». РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для пациентов обеих групп были характерны гипо- и диспротеинемия (71%), билирубинемия (84%), азотемия (68%), повышение содержания липидов крови (89%), изолированная тромбоцитопения и в сочетании с лейкопенией и анемией. У 37 (38,1%) больных отмечалось снижение протромбинового индекса до 40-50%. У 49,5% больных имелась почечная недостаточность - снижение суточного диуреза до 600 мл/сут., повышение содержания в крови мочевины до 12,1±2,4 ммоль/л и креатинина до 140±21 мкмоль/л. Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка обнаружено у 93 (95,8%) больных, у 86 (88,6%) - II и III степени, у остальных - I степени. При ультразвуковом исследовании брюшной полости гепатомегалия выявлена у 43 (44,3%) больных, спленомегалия у 76 (78,3%), асцит у 97 (100%) больных (табл. 2). Таблица 2 Результаты ультразвукового сканирования брюшной полости I группа II группа Эхографический признак n=50 n=47 Размер правой доли печени, мм 143±4,7 141±5,8 Размер левой доли печени, мм 89±2,6 91,2±3,0 Длина селезенки, мм 176,2±4,7 172±3,9 Ширина селезенки, мм 92±2,4 89,9±3,5 Наличие свободной жидкости, n (%) 50 (100%) 47 (100%) Изменения в печени у пациентов обеих групп до начала лечения характеризовались гепатомегалией с преимущественным увеличением правой доли, мелко- и среднеочаговой трансформацией её структуры и снижением 9 визуализации деталей паренхимы. Селезенка была увеличена как за счет продольного, так и поперечного размеров. Ультразвуковая картина показала мелкоочаговое усиление ее эхоструктуры. Во всех наблюдениях определялось наличие свободной жидкости в брюшной полости. В зависимости от степени тяжести заболевания, по данным УЗДС, у пациентов обеих групп отмечались различные изменения скоростных характеристик кровотока (табл. 3). Таблица 3 Результаты УЗДС магистральных сосудов печени и селезёнки Норма I группа II группа Данные допплерографии n=10 n=50 n=47 Селезеночная артерия - D, см 0,44±0,09 0,89±0,06 0,91±0,07 - Vvol, мл/мин 378±112 956±142 961±129 - Vmах, м/с 0,66±0,16 1,18±0,23 1,24±0,16 - Ri 0,59±0,08 0,76±0,09 0,8±0,04 - Pi 1,14±0,28 1,32±0,09 1,36±0,1 Общая печеночная артерия - D, см 0,46±0,07 0,73±0,14 0,80±0,06 - Vvol, мл/мин 551±246 1674±342 1803±296 - Vmах, м/с 0,95±0,34 1,87±0,29 1,94±0,23 - Ri 0,72±0,17 0,59±0,11 0,66±0,09 - Pi 1,58±0,36 0,95±0,15 0,97±0,08 Собственно печеночная артерия - D, см 0,27±0,06 0,48±0,07 0,51±0,09 - Vvol, мл/мин 194±71 448±124 384±85 - Vmах, м/с 0,43±0,08 0,98±0,21 1,18±0,32 - Ri 0,59±0,06 0,63±0,04 0,61±0,03 - Pi 0,97±0,07 1,01±0,08 1,1±0,04 Воротная вена - D, см 1,0±0,5 1,69±0,16 1,74±0,09 - Vvol, мл/мин 923±142 1860±203 1986±175 - Vmean, м/с 0,23±0,05 0,14±0,02 0,12±0,07 Селезеночная вена - D, см 0,68±0,21 1,82±0,34 1,79±0,27 - Vvol, мл/мин 389±124 934±208 929±173 - Vmean, м/с 0,21±0,07 0,38±0,04 0,37±0,03 Верхне-брыжеечная вена - D, см 0,63±0,18 0,87±0,09 0,83±0,07 - Vvol, мл/мин 402±221 841±194 836±179 - Vmean, м/с 0,29±0,11 0,36±0,11 0,34±0,08 10 У 8 (8,5%) пациентов не было выявлено существенных изменений портальной гемодинамики; диаметр ВВ, линейная и объемная скорости кровотока в ней оставались в пределах нормальных значений. Не было обнаружено существенных изменений конгестивного, воротно-селезеночного венозного индексов, а также индекса артериальной перфузии. Клиническая картина у этих больных соответствовала печеночной недостаточности класса А по Child-Pugh в стадии компенсации. В 10 (10,3%) наблюдениях при циррозе печени класса А по Child-Pugh, было зарегистрировано увеличение параметров линейной скорости кровотока в ВВ при отсутствии или незначительном увеличении ее диаметра. Воротноселезеночный венозный индекс изменялся разнонаправленно, индекс артериальной перфузии был в большинстве наблюдений снижен, так как объемный кровоток в ОПА существенно не изменялся. Клиническая картина у этих пациентов соответствовала классу А по Child-Pugh в стадии компенсации, но с наличием признаков портальной гипертензии и портосистемных коллатералей. У 35 (36%) больных циррозом печени класса В по Child-Pugh в стадии субкомпенсации было установлено увеличение конгестивного индекса. Объемный кровоток в ВВ возрастал, главным образом, за счет ее расширения. Линейная скорость кровотокa по ВВ при этом была незначительно снижена или оставалась неизмененной. Несмотря на увеличение объемного кровотока в ВВ, у большинства больных этой группы воротно-селезеночный венозный индекс снижался, т.е. селезеночный венозный кровоток был увеличен в еще большей степени. Индекс артериальной перфузии изменялся разнонаправленно: снижался, оставался неизмененным или увеличивался, что зависело от степени увеличения объемного кровотока в ОПА. При этом у 40 (41,2%) больных циррозом печени класса В по Child-Pugh в стадии декомпенсации и явными признаками портальной гипертензии была значительно снижена линейная скорость кровотока в ВВ, что недостаточно компенсировалось увeличeниeм ее диаметра. Это приводило к уменьшению объемного кровотока в ВВ. В подавляющем большинстве наблюдений воротно-cелезеночный венозный индекс при этом был снижен, что указывало на перераспределение кровотока 11 в системе ВВ по направлению к селезенке. Индекс артериальной перфузии у этих больных был увеличен за счет снижения объемного кровотока в ВВ и увеличения объемного кровотока в ОПА. Данные УЗДС пациентов класса С по Child-Pugh характеризовались тем, что объемный кровоток в ВВ у них был в нормальных пределах, а конгестивный индекс существенно повышен. У этих больных было зарегистрировано значительное уменьшение линейной скорости кровотока в ВВ при выраженном увеличении ее диаметра. Индекс артериальной перфузии у них был увеличен за счет возрастания объемного кровотока в ОПА. Полученные при УЗДС данные свидетельствовали о разнонаправленности изменений печеночного кровотока при циррозе печени, зависевшей от стадии и тяжести заболевания, наличия признаков портальной гипертензии. Полученные при неинвазивной ангиодиагностике данные коррелировали с результатами рентгенконтрастной ангиографии. Снижение воротно-селезеночного индекса у части больных по данным УЗДС свидетельствовало об истощении компенсаторных возможностей селезенки. У больных с клинической картиной печеночной недостаточности класса А по Child-Pugh с относительной компенсацией цирроза печени данные чреспеченочной портографии и целиакографии характеризовалась изменениями только конечных внутрипеченочных разветвлений ВВ с бессосудистой зоной по периферии органа. Для пациентов класса В по Child-Pugh была характерна ангиографическая картина начального цирроза в виде обеднения и деформации сосудистого рисунка, его неравномерности, расширения и резкого обрыва ветвей 23 порядка. Определялся активный коллатеральный кровоток. Класс С по ChildPugh характеризовался сжатостью сосудистого рисунка в паренхиме печени, обеднением его по периферии, большой плотностью, печень была уменьшена в размерах. У всех больных был выражен коллатеральный и интраорганный шунтирующий селезёночный кровоток. Таким образом, сравнительный анализ данных клинических и инструментальных ангиологических исследований показал, что для каждой стадии цирроза печени, осложненного резистентным асцитом, характерны специфические 12 изменения внутрипеченочного портального и артериального кровотока, соответствующие стадии цирротического процесса. Результаты исследований показали, что у больных первой группы, перенесших ЭСА, наблюдалось выраженное увеличение уровня тромбоцитов по сравнению с пациентами II группы. В ходе стационарного наблюдения на 14-е сутки послеоперационного периода содержание тромбоцитов у них повышалось в 0,8-1,1 раза и сохранялось до 12 месяцев. У больных I группы было отмечено статистически достоверное увеличение количества лейкоцитов в 0,6-0,7 раза (p<0,005). При этом показатели красной крови не претерпели существенных изменений, как у больных первой, так и у больных второй группы. Биохимические показатели цитолиза и холестаза у больных I группы имели стойкую тенденцию к улучшению. Так, нормализация уровня трансаминаз и билирубина сохранялась до 8-12 месяцев. При этом у больных группы II отмечалось прогрессирование печеночно-клеточной недостаточности через 2-3 недели после выписки из стационара. В основной группе пациентов, на фоне выполненной ЭСА и проводимой терапии, к 3-6 месяцу наблюдения отмечалось купирование диспротеинемии. Во второй группе белоксинтезирующая функция печени не менялась за весь период наблюдения. У больных I группы к 14 суткам послеоперационного периода выявлялось достоверное снижение показателей уровня мочевины и креатинина. Изменения носили стойкий характер и сохранялись у большинства пациентов на срок от 9 до 12 месяцев наблюдения. Во II группе статистически достоверного снижения уровней азотистых оснований крови на фоне проводимой консервативной терапии отмечено не было (p=0,234). Изучение концентрации альдостерона в крови больных I группы до и после эмболизации СА показало, что после неё концентрация альдостерона в крови больных статистически достоверно снижалась в 2 - 4 раза (р<0,05) (табл. 4). Таким образом, очевидно, что в патогенезе развития гиперальдостеронизма у больных с портальной гипертензией существенную роль играет нарушение функции селезёнки, так как именно нормализация её функции, а не полное выключение 13 из кровотока, купирует гиперальдостеронизм. Снижение концентрации альдостерона в крови сопровождалось выраженным диуретическим эффектом. Таблица 4 Изменение уровня альдостерона в зависимости от степени редукции селезеночного кровотока. Степень Исходный редукции Число уровень кровотока пациентов альдостерона в СА (ммоль/л) Уровень альдостерона после ЭСА (ммоль/л) Через 14 суток Через 1 мес. Через 6 мес. 13,4±1,7* 10,9±1,4* 12,4±1,2* 18 46,2±1,7 28,3±2,0* 23,3±1,8* 1 степень Примечание: *- достоверность различий (р <0,05). 26,8±1,4* 2 степень 32 46,2±1,7 Через 12 мес. 14,1±1,9 * 31,3±2,4 Таким образом, дозированная эмболизация СА, сопровождающаяся редукцией кровотока в ней, способствовала нормализации лабораторных показателей крови, характерных для гиперспленизма. После ЭСА у больных I группы наряду с изменением клиниколабораторных показателей отмечалось снижение выраженности клинических проявлений энцефалопатии (табл. 5). Таблица 5 Динамика энцефалопатии у пациентов I и II группы до и после лечения Стадия энцефалопатии Группы пациентов латентная 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия I группа, n=50 12 (24%) 19 (38%) 15 (30%) 4 (8%) Исходные данные 6 (12%)* 31 (62%)* 13 (26%) 6 (12%) Через 14 суток 5 (10%)* 29 (58%)* 12 (24%)* 4 (8%) Через 1 месяц 20 (40%)* 22 (44%) 8 (16%)* Через 6 месяцев 17 (34%) 24 (48%) 9 (18%)* Через 12 месяцев II группа, n=47 11 (23,4%) 20 (42,6%) 12 (25,5%) 4 (6,4%) Исходные данные 10 (21,2%) 22 (46,8%) 11 (23,4%) 3 (6,4%) Через 14 суток 8 (17%) 24 (51%) 11(23,4%) 3 (6,4%) Через 1 месяц 6 (12,8%) 20 (42,5%) 8 (17%) Через 6 месяцев 4 (6,4%) 9 (19,1%) 12 (25,5%) Через 12 месяцев Примечание: *- достоверность различий между исходными и контрольными данными (р<0,05). 14 На 14-е сутки состояние работы высшей нервной деятельности у 6 (12%) пациентов I группы оценивалось как латентная стадия энцефалопатии, у 31 (62%) больного - 1 стадия печеночной энцефалопатии, у 13 (42,6%) - 2 стадия и у 6 (31,9%) как 3 стадия. При этом больных с 4 стадией энцефалопатии зарегистрировано не было. Через 1 месяц после проведенного лечения выраженность энцефалопатии у больных I группы осталась практически без изменения. При контрольном обследовании у 17 (34%) больных через 6 и 12 месяцев после ЭСА отмечалось нарастание признаков энцефалопатии в виде снижения памяти и ухудшения почерка, что наряду с отрицательной динамикой лабораторных показателей явилось показанием для повторной госпитализации. У больных II группы степень выраженности энцефалопатии на фоне проводимой терапии снижалась лишь к 14-м суткам пребывания в стационаре и не носила стойкий характер. Через месяц после выписки из стационара у 8 (17%) пациентов II группы была верифицирована 1 стадия печеночной энцефалопатии, у 24 (51%) - 2, у 11 (23,4%) - 3 и у 3-х (6,4%) - 4 стадия энцефалопатии. Таким образом, степень выраженности энцефалопатии напрямую коррелировала со степенью тяжести цирроза печени, а улучшение клиниколабораторных показателей и данных ультразвукового дуплексного сканирования после ЭСА было прямо пропорционально выраженности энцефалопатии (p<0,05). При анализе результатов ультразвукового дуплексного сканирования портального кровотока у пациентов I группы, проведенного после ЭСА, были установлены закономерности и в изменениях портальной гемодинамики, характеризующие степень достигнутой редукции кровотока (рис. 1-2). После выполнения ЭСА у пациентов I группы отмечалось статистически достоверное уменьшение просвета СА, и уже к 14-м суткам послеоперационного периода ее диаметр уменьшился на 0,32±0,1см (р <0,05) и в 46 (92%) наблюдениях сохранялся до 8-12 месяцев. Аналогичные изменения были отмечены в ВБВ и СВ. Существенного изменения диаметра ОПА и СПА отмечено не было. 15 2 1,8 СА ОбПА СобПА ВВ СВ ВерБВ 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Исход данные Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес Рис. 1 Динамика изменений диаметра сосудов портального кровотока у больных I группы. У пациентов II группы через 1 месяц отмечалось статистически достоверное увеличение диаметра ОПА и СА. Диаметр ВВ достоверно не менялся. 2 1,8 1,6 СА ОбПА СобПА ВВ СВ ВерБВ 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Исход данные Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес Рис.2. Динамика изменений диаметра сосудов портального кровотока у больных II группы Изменение показателей линейной скорости кровотока в сосудах чревного ствола и портальной вены у пациентов изучаемых групп представлены на рис. 3-4. 16 2000 1800 1600 СА ОбПА СобПА ВВ СВ ВерБВ 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Исход данные Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес Рис. 3 Динамика изменений линейной скорости кровотока в магистральных сосудах печени у больных I группы. В I группе статистически достоверное снижение линейной скорости кровотока отмечалось в ВВ и СА в раннем послеоперационном периоде, к 14м суткам послеоперационного периода 407±24 мл/мин и 346±35 мл/мин соответственно (р<0,05). Также отмечалось снижение линейной скорости в СВ на 48±6,5 мл/мин (р=0,126). При этом в сосудах печени регистрировалось достоверное увеличение кровотока - на 14-е сутки в ОПА на 122±16 мл/мин и в СПА на 78±12 мл/мин (р<0,05). Индекс артериальной перфузии увеличился на 35%. Данная динамика изменений сохранялись в течение 3-4 месяцев. 2500 2000 СА ОбПА СобПА ВВ СВ ВерБВ 1500 1000 500 0 Исход данные Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес Рис. 4 Динамика изменений линейной скорости кровотока в сосудах портальной кровотока у больных II группы. 17 Во второй группе статистически значимых изменений нами не было отмечено. Изменения объемного кровотока представлены на рис. 5, 6. 2,5 2 СА ОбПА СобПА ВВ СВ ВерБВ 1,5 1 0,5 0 Исход данные Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес Рис. 5 Динамика изменений объемной скорости кровотока в сосудах портальной зоны у больных I группы. 2,5 2 СА ОбПА 1,5 СобПА ВВ 1 СВ ВерБВ 0,5 0 Исход данные Через 14 сут Через 1 мес Через 6 мес Через 12 мес Рис. 6 Динамика изменений объемной скорости кровотока в сосудах портальной зоны у больных II группы В I группе после ЭСА отмечалось статистически значимое увеличение объемного кровотока в ОПА и СПА на 0,23±0,01 м/с и 0,35±0,02 м/с соответственно (р<0,05). В ВВ и СВ объемная скорость снижалась на 0,06±0,01 м/с и 0,16±0,01м/с, соответственно (р<0,05). В СА объемная 18 скорость в раннем послеоперационном периоде снижалась на 0,42±0,01 м/с и к 14-м суткам достигала снижения на 0,32±0,01 м/с от исходных значений (р<0,05). Селезеночно-венозный индекс в этой группе пациентов повышался к 4-6 месяцу. Во II группе пациентов изменений объемной скорости кровотока в портальной системе не было выявлено. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что выполнение ЭСА у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом приводит к статистически значимому улучшению показателей артериального кровотока в общей печеночной артерии и собственно печеночной артерии. Отмечена положительная динамика скоростных и объёмных характеристик кровотока в воротной вене, улучшение соотношения портального и селезеночного венозного кровотока. Мы считаем, что ключевым патофизиологическим механизмом операции ЭСА является снижение синусоидального давления – афферентного звена лимфатической гипертензии, которое осуществляется посредством снижения притока крови в синусоидальный бассейн. На основании изменения результатов УЗДС были разработаны критерии редукции кровотока в СА после ЭСА. Так, редукция кровотока 1 степени соответствовала снижению диаметра СА на 0,3±0,01 мм, уменьшение показателей линейной и объемной скорости кровотока от исходных значений на 320±23 мл/мин и 0,3±0,01 м/с, соответственно. Для 2 степени редукции кровотока были характерны следующие показатели: уменьшение диаметра СА на 0,18±0,01 мм, снижение линейной и объемной скорости кровотока на 245±16 мл/мин и 0,21±0,01 м/с, соответственно. Как показали результаты измерений, накопление в свободной брюшной полости значительного количества асцитической жидкости неизбежно приводит к повышению внутрибрюшного давления. При этом нарастающая экстравазальная компрессия ухудшает органогемодинамику и оказывает непосредственное влияние на развитие полиорганной дисфункции. Результаты мониторирования 19 внутрибрюшного давления у пациентов исследованных нами групп представлены на рис. 7,8). 35 30 мм рт.ст. 25 20 15 10 5 0 1 3 7 14 21 30 3 мес 5 мес 6 мес 9 мес сутки 12 мес Рис. 7 Динамика внутрибрюшного давления у больных I группы. «Зеленой» стрелкой отмечено выполнение эндоваскулярных рентгенхирургических вмешательств. Колебания внутрибрюшного давления коррелировали с основными параметрами портального кровотока. Так в I группе у всех больных при поступлении отмечали внутрибрюшную гипертензию II степени (15-25 мм рт. ст.), при этом данные УЗДГ были характерны для портальной гипертензии. После выполнения дозированного парацентеза и ЭСА на 2-е сутки пребывания в стационаре было отмечено снижение уровня ВБД до 10,3±2,7 мм рт. ст, при этом снижался объемный кровоток в СА, как за счет снижения линейной скорости, так и за счет уменьшения диаметра, снижался линейный и объемный кровоток по ВВ, повышался воротно-селезеночный венозный индекс. На 3-5 сутки в результате нормализации портального кровотока и уменьшения объема брюшной полости отмечалось улучшение общего состояния больных и дальнейшее снижение уровня ВБД на 2,1±0,3 мм рт. ст. На 14-е сутки послеоперационного периода уровень ВБД составлял 6,9±1,1 мм рт. ст. Клинически это сопровождалось увеличением суточного диуреза, улучшением лабораторных показателей, снижением уровня энцефалопатии и достоверно коррелировало с улучшением показателей 20 артериального кровотока в ОПА и СПА. В процессе дальнейших наблюдений уровень ВБД составил 5,2±0,9 мм рт. ст., при этом он был прямо пропорционален выраженности клинических признаков отечно- асцитического синдрома, клинико-лабораторных показателей и показателей портального кровотока. Во II группе пациентов в первые сутки отмечалась внутрибрюшная гипертензия II степени (рис. 10). 35 30 мм рт.ст. 25 20 15 10 5 0 1 3 7 14 21 30 3 мес 5 мес 7 мес 9 мес 12 мес сутки Рис. 8 Динамика внутрибрюшного давления у больных II группы. «Синей» стрелкой отмечено выполнение парацентеза; «Красной» стрелкой отмечено повторное выполнение парацентеза Выполнение дозированного парацентеза и проведения стандартной консервативной терапии способствовало снижению уровня ВБД к 14-м суткам до 10,4±1,2 мм рт. ст, при этом существенного изменения портальной гемодинамики не было выявлено. В дальнейшем динамика изменения уровня ВБД характеризовалась неуклонным его повышением, достигая к 30-м суткам 12,3±1,8 мм рт. ст. На 6–7 месяц наблюдения за пациентами II группы клинические и лабораторные показатели свидетельствовали о дальнейшем прогрессировании цирроза печени и нарастании асцита. При этом уровень ВБД составлял 20±2,1 мм рт. ст. Это сопровождалось уменьшением линейной 21 скорости кровотока в воротной вене, снижением воротно-селезеночного венозного индекса и ухудшением показателей индекса артериальной перфузии печени. Повторное выполнение дозированного парацентеза и проведение консервативной терапии к существенному снижению уровня внутрибрюшной гипертензии не приводило, что свидетельствовало о дальнейшем прогрессировании цирроза печени, портальной гипертензии и развитии полиорганной недостаточности. Анализ полученных данных у больных исследуемых групп показал, что применение малоинвазивных методов в лечении отечно-асцитического синдрома приводит к снижению ВБД на 10,4±1,6 мм рт. ст. Достигнутая редукция селезеночного кровотока является важным компонентом в подавлении патологической гиперпродукции лимфы в печени. При этом окклюзия СА является безопасным методом, оказывающим выраженный гипотензивный эффект на портальную систему. Благодаря этому коррекция асцитического синдрома происходит в меньшие сроки, а достигнутая ремиссия оказывается длительной. Анализ результатов лечения и наблюдения больных I группы показал, что у 41 (88%) пациента отмечено купирование отечно-асцитического синдрома. В 9 (18%) наблюдениях были отмечены неудовлетворительные результаты, которые были связаны с развитием артериальных коллатералей, приводящих к реваскуляризации селезёнки и гиперспленизму. В I группе умерли 8 (16%) пациентов, непосредственной причиной смерти у 3 (37,5%) больных стало кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода и желудка, у 3 (37,5%) - печеночная недостаточность, у 2 (25%) инфекционные осложнения. У 45 больных II группы возникли различные осложнения, связанные с прогрессированием цирроза печени и нарушением функции жизненно важных органов и систем организма. При этом умерли 24 (51%) пациента. Непосредственной причиной смерти у 9(37,5%) больных явилась печеночная недостаточность, у 7 (29%) больных причиной смерти было кровотечение из 22 варикознорасширенных вен пищевода и желудка, у 5 (20%) - пневмония, у 3 (12,5%) другие инфекционные осложнения (асцит-перитонит, сепсис). Высокая летальность - 32,9%, послужила основанием для изучения критериев развития неблагоприятного исхода заболевания у больных циррозом печени с рефрактерным асцитом. В этой связи все больные циррозом печени, независимо от клинико-морфологической формы заболевания (групп), были разделены на две группы: выжившие и умершие. Это было целесообразно для изучения прогностически неблагоприятных факторов на основании использования статистического анализа (табл. 6). При анализе полученных данных было установлено, что достоверное увеличение вероятности летального исхода у больных циррозом печени с развившимся отечно-асцитическим синдромом связано с наличием следующих факторов: - возраст старше 50 лет; - класс С цирроза по Child-Pugh; - длительность заболевания циррозом печени более 5 лет; - уровень внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт. ст. (II, III степени); - наличие отечно-асцитического синдрома в течение 6 месяцев и более; - уровень гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л, ПТИ ≤65%, уровень мочевины ≥11 ммоль/л. - наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени и наличие в анамнезе более 2-х кровотечений; - уровень энцефалопатии 3-4 стадии. 23 эпизодов желудочно-кишечных Таблица 6 Оценка факторов риска летального исхода Критерии Число больных, n Возраст, лет Пол: - мужской, n (%) - женский, n (%) Умершие Выжившие Достоверность (критерий Стьюдента) 32 65 52,1±16,9 42,0±12,9 p<0,05 17 (53,1) 46 (70,8) p=0,136 15 (46,9) 19 (29,2) p=0,136 Класс цирроза печени по Child-Pugh, n (%) Класс А Класс В Класс С - 18 (27,7%) p<0,05 28 (87,5%) 4 (12,5%) 47 (72,3%) - p=0,155 p<0,05 Стадия энцефалопатии, n (%) 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия 4 (12,5%) 20 (62,5%) 8 (25%) 23 (35,4%) 35 (53,8%) 7 (10,8%) - p<0,05 p<0,05 p<0,05 p<0,05 Степень варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка, , n (%) 11 (16,9%) p<0,05 I степень 16 (50%) 36 (55,3%) p=0,763 II степень 16 (50%) 18 (27%) p<0,05 III степень Количество эпизодов ЖКК из 1-2 раза 10 (31,3%) 49 (75,4%) p<0,05 ВРВ пищевода и желудка в более 2 22 (68,7%) 16 (24,6%) p<0,05 анамнезе, кол-во раз раз Уровень внутрибрюшной гипертензии, n (%) 65 (100%) p<0,05 I степень (10–15 мм рт. ст.) 30 (93,7%) p<0,05 II степень (15–25 мм рт. ст.) 2 (6,3%) p<0,05 III степень (25–35 мм рт. ст.) IV степень (больше 35 мм рт. ст.) 5 (15,6%) 27 (41,5%) p<0,05 1-3 лет Давность заболевания 18 (56,2%) 36 (55,4%) p=0,930 3-5 лет циррозом печени к моменту более 5 госпитализации, лет 9 (28,1%) 2 (3%) p<0,05 лет 47 (72,3%) p<0,05 1-3 мес. Длительность наличия 13 (40,6%) 18 (23,7%) p=0.138 3-6 мес. отечно-асцитического более 6 синдрома, мес. 19 (59,4%) p<0,05 мес. Лабораторные показатели 96±22,1 116±18,4 p<0,05 Гемоглобин, г/л 9 4,2±0,24 4,9±0,43 p=0,831 Лейкоциты, х 10 /л 2,51±0,64 3,97±0,85 p<0,05 Эритроциты, х1012/л 100,3±34,8 121,6±42,3 p<0,05 Тромбоциты, х109 /л. 72,5±6,3 68,3±7,1 p=0,006 Общий билирубин, мкмоль/л 82±6,4 79±10,9 p=0,154 АлТ, 74±7,5 72±8,1 p=0,245 АсТ, 61,2±4,6 63,2±7,2 p=0,155 Общий белок, г/л 36,5±4,8 38,4±7,3 p=0,185 Альбумин, г/л 127±15 119±21 p=0,058 Креатинин, мкмоль/л 11,8±0,9 10,4±0,6 p<0,05 Мочевина, ммоль/л 64±2,0 73±1,4 p<0,05 ПТИ, % 24 ВЫВОДЫ 1. Редукция артериального кровоснабжения селезёнки, вследствие нормализации её функции, приводит к статистически достоверному снижению концентрации диуретическому альдостерона эффекту, в крови способствующему и выраженному купированию отёчно- асцитического синдрома. 2. Для цирроза печени с клинической стадией относительной компенсации (класс А по Child-Pugh) характерна ангиологическая картина начальной стадии цирроза с минимальными васкулярными нарушениями, для стадии субкомпенсации (В класс по Child-Pugh) – сформировавшегося цирроза, с выраженными сосудистыми изменениями, для стадии декомпенсации (С класс по Child-Pugh) – дистрофического цирроза с резко выраженными, грубыми изменениями вне- и внутрипеченочной сосудистой системы. 3. Выполнение дозированной эмболизации селезеночной артерии в 84% наблюдений способствует статистически значимому улучшению показателей артериального кровотока в общей печеночной артерии и собственно печеночной артерии, в 72% - улучшению скоростных и объёмных характеристик кровотока в воротной вене, в 76% - улучшению соотношения портального и селезеночного венозного кровотока. В 92% наблюдений ЭСА способствует нормализации лабораторных показателей крови, характерных для гиперспленизма, а в 88% наблюдений приводит к купированию отечноасцитического синдрома со стойкой ремиссией в течение 12 месяцев. 4. При портальной гипертензии с рефрактерным асцитом повышенное внутрибрюшное давление, вследствие экстравазальной компрессии, является гемодинамически значимым фактором расстройств печеночного кровообращения, коррекция которого способствует снижению портальной гипертензии и степени полиорганной дисфункции. 25 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Показанием для выполнения ЭСА у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является верифицированный в ходе ангиологического обследования воротного кровотока внутрипеченочный портальный блок и рефрактерный асцит. 2. Допплерографическими критериями редукции кровотока 1 степени в селезеночной артерии после выполнения ЭСА являются: снижение диаметра селезеночной артерии на 0,3±0,01 мм, уменьшение показателей линейной и объемной скорости кровотока от исходных значений на 320±23 мл/мин и 0,3±0,01 м/с, соответственно. Для редукции кровотока 2 степени характерно: уменьшение диаметра селезеночной артерии на 0,18±0,01 мм, снижение линейной и объемной скорости кровотока на 245±16 мл/мин и 0,21±0,01 м/с, соответственно. 3. Критическим уровнем внутрибрюшного давления у больных с портальной гипертензией и отечно-асцитическим синдромом, требующим коррекции, следует считать более 15 мм рт. ст. 4. Фактором риска развития неблагоприятного исхода у больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом является сочетание следующих признаков: возраст старше 50 лет; класс С цирроза по Child-Pugh; длительность заболевания циррозом печени более 5 лет; уровень внутрибрюшной гипертензии более 20 мм рт. ст. (II, III степени); наличие отечно-асцитического синдрома в течение 6 месяцев и более; уровень гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 100х109/л, ПТИ ≤ 65%, уровень мочевины ≥11 ммоль/л. наличие варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени и наличие в анамнезе более 2-х эпизодов желудочно-кишечных кровотечений; уровень печеночной энцефалопатии 3-4 стадии. 26 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Черкасов В.А, Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А. Механизм купирования отечно-асцитического синдрома у больных с портальной гипертензией с помощью редукции селезеночного артериального кровотока // Анналы хирургической гепатологии. – 2004. - Т. 3, № 1. - С. 96–111. 2. Хрупкин В.И., Коненкова М.А., Зубрицкий В.Ф. и др. Малоинвазивные комбинированные рентгенхирургические вмешательства при лечении осложнений цирроза печени // Актуальные вопросы военно-морской хирургии. – М., 2005.- С. 54-55. 3. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А. Экстренные эндоваскулярные вмешательства у больных с портальной гипертензией // Инфекция в хирургии. – 2005. – Т.5.- Приложение. - С. 47. 4. Зубрицкий В.Ф., Щёлоков А.Л., Коненкова М.А. и др. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией // Воен. мед. журн. - 2006. - №11. - С. 56-57. 5. Зубрицкий В.Ф., Щёлоков А.Л., Коненкова М.А. и др. Малоинвазивная хирургия портальной гипертензии // Научные труды ГИУВ МО РФ. – 2007. - Т VII. - С. 42-43. 6. Зубрицкий В.Ф., Щёлоков А.Л., Овчинников А.А., Коненкова М.А. и др. Эндоваскулярные вмешательства при кровотечениях из варикозных вен пищевода у больных с высоким операционным риском // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова. - 2007. – Том 2, № 2. - С. 54-59. 7. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А., Далгатов Г.Д. и др. Допплерографические последствия эмболизации селезеночной артерии у больных циррозом печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. Приложение. – С. 10. 27 8. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А., Далгатов Г.Д., Минок М.Н. Динамика энцефалопатии у больных циррозом печени, подвергшихся эмболизации селезеночной артерии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. Приложение. – С. 10. 9. Зубрицкий В.Ф., Коненкова М.А., Далгатов Г.Д., Минок М.Н. Рентгенхирургия цирроза печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2007. - № 1. Приложение. – С. 21. 28