Заявка на химический анализ пробы воды - ac

реклама
Регистрационный номер:_________________________
Дата составления заявки:___________________
Заявка на анализ пробы воды
в Аналитический центр МГУ имени М.В.Ломоносова
Заказчик:_______________________________________________________________________________________
Телефон для связи :______________________________________________________________________________
□ питьевая □ бутилированная □ природная □ сточная □ вода бассейнов
Источник водоснабжения: □ централизованный водопровод □ скважина □ колодец
Тип пробы:
Адрес (координаты) отбора:_______________________________________________________________________
Место отбора:__________________________________________________________________________________
Глубина отбора:_________________________________________________________________________________
Дата и время отбора:_____________________________________________________________________________
Объем пробы:___________________________________________________________________________________
Консервация пробы:_____________________________________________________________________________
Дополнительные сведения /описание пробы:________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Определяемые компоненты или профиль:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Претензии по качеству воды у заказчика:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Методики анализа:
□ по выбору сотрудников Аналитического центра или согласно перечню:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Необходимость возврата проб
□ да / □ нет (утилизация в течение 2х недель после выдачи протокола)
Пробы передал (должность, ФИО представителя заказчика)____________________________________________
Заявитель несет ответственность за отбор проб и обязуется выполнять все условия проведения
лабораторных исследований, испытаний (измерений).
Оплата расходов на проведение анализа
□ наличными □ банковским переводом □ по счету
Прошу направить счет по электронной почте__________________________________________________
К заявке прилагаются: 1. Акт отбора образцов
□ 2. Реквизиты плательщика □ 3._________________
Дата_________________________
Подпись___________________________________
Регистрационный номер:_________________________
Дата регистрации заявки:___________________
Заявка на анализ проб воды
в Аналитический центр МГУ имени М.В.Ломоносова
Заказчик:_______________________________________________________________________________________
Телефон для связи :______________________________________________________________________________
□ питьевая □ бутилированная □ природная □ сточная □ вода бассейнов
Источник водоснабжения: □ централизованный водопровод □ скважина □ колодец
Тип проб:
Адрес (координаты) отбора:_______________________________________________________________________
Место отбора:__________________________________________________________________________________
Дата и время отбора:_____________________________________________________________________________
Объем пробы:___________________________________________________________________________________
Консервация пробы:_____________________________________________________________________________
Список передаваемых образцов
№
п/п
1.
Шифр проб в
лаборатории
Шифр заказчика
Примечание
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Определяемые компоненты или профиль:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
□
Методики анализа:
по выбору сотрудников Аналитического центра или согласно перечню:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Регистрационный номер:_________________________
Необходимость возврата проб
Дата регистрации заявки:___________________
□ да / □ нет (утилизация в течение 2х недель после выдачи протокола)
Пробы передал (должность, ФИО представителя заказчика)____________________________________________
Заявитель несет ответственность за отбор проб и обязуется выполнять все условия проведения
лабораторных исследований, испытаний (измерений).
Оплата расходов на проведение анализа
□ наличными □ банковским переводом □ по счету
Прошу направить счет по электронной почте__________________________________________________
К заявке прилагаются: 1. Акт отбора образцов
□ 2. Реквизиты плательщика □ 3._________________
Дата_________________________
Подпись___________________________________
Регистрационный номер:_________________________
Дата регистрации заявки:___________________
Заявка на микробиологическое исследование воды
(вне области аккредитации)
в Аналитический центр МГУ имени М.В.Ломоносова
Заказчик:_______________________________________________________________________________________
Телефон для связи :______________________________________________________________________________
□ питьевая □ бутилированная □ природная □ сточная □ вода бассейнов
Источник водоснабжения: □ централизованный водопровод □ скважина □ колодец
Тип пробы:
Адрес (координаты) отбора:_______________________________________________________________________
Место отбора:__________________________________________________________________________________
Глубина отбора:_________________________________________________________________________________
Дата и время отбора:_____________________________________________________________________________
Объем пробы:___________________________________________________________________________________
Дополнительные сведения /описание пробы:________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Определяемые компоненты:
☑ общее микробное число ☑ общие колиформенные бактерии
□ термотолерантные колиформенные бактерии
Претензии по качеству воды у заказчика:___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Пробы передал (должность, ФИО представителя заказчика)____________________________________________
Заявитель несет ответственность за отбор проб и обязуется выполнять все условия проведения
лабораторных исследований, испытаний (измерений).
Оплата расходов на проведение анализа
□ наличными □ банковским переводом □ по счету
Прошу направить счет по электронной почте__________________________________________________
К заявке прилагаются: 1. Акт отбора образцов
□ 2. Реквизиты плательщика □ 3._________________
Дата_________________________
Подпись___________________________________
Скачать