Особенности общения с пациентами

ГУЗ «Краевой наркологический диспансер»
Особенности в работе медицинской сестры с пациентами,
страдающими зависимостью от алкоголя.
Роль медсестры при этой патологии весьма многогранна. В зарубежных
руководствах
по
сестринскому
делу
подчеркивается
первоочередная
значимость работы с семьей и близкими пациента, исходя из принципа «если
болен пациент, больна и семья». Сестринский уход весьма различен на
отдельных этапах болезни, например при проведении дезинтоксикационных
мероприятий и формировании ремиссии. Иными становятся проблемы
пациентов, иными, соответственно, и сестринские вмешательства.
Весьма
ответственна
и
роль
медсестры
при
проведении
профилактических мероприятий, особенно среди подростков и детей и лиц из
группы риска.
Особенности общения с пациентами. В первую очередь подчеркнем,
что медсестра должна рассматривать пациента с зависимостью от
психоактивных средств, в данном случае от алкоголя, именно как больного,
страдающего и заслуживающего сострадания человека (наравне, например, с
больным
диабетом
или
онкологическими
заболеваниями).
Пренебрежительное, высокомерное отношение к пациенту сводит на нет все
результаты сестринского процесса.
При общении с пациентами всегда следует учитывать преобладающий
фон настроения. Чаще всего у них преобладает эйфорический фон
настроения, и при этом пациент своим состоянием совершенно не озабочен и
к себе не прислушивается. В таких случаях беседа с пациентом должна быть
более длительной и упорной. Вместе с тем встречается большое число
пациентов со сниженным или злобно-ворчливым оттенком настроения, что
особенно часто бывает в период синдрома отмены или при возобновлении
психологической зависимости. В таком случае лучше перенести общение с
пациентом на другое время или провести в один день несколько однотипных
бесед.
Следует всегда помнить о частых проявлениях у пациентов с
алкогольной зависимостью таких черт, как лживость, склонность к
фантазиям, что может проявиться в сокрытии признаков рецидива болезни, в
умалчивании своей истинной роли в семье и в месте занятости, в
разнообразных выдумках, когда нужно срочно достать алкоголь при
компульсивном (неудержимом) стремлении к нему.
Наконец, при общении с семьей следует учитывать, что близкие могут
проявлять злобно-агрессивное отношение к пациенту, и это отношение
необходимо смягчить; что лица, окружающие пациента, также могут
проявлять тенденцию к злоупотреблению алкоголем и что, добиваясь
доброго отношения к алкоголику, близкие могут всячески пациента приукрасить.
Сбор информации. При этом играют роль те же факторы, что указаны
в предыдущем подразделе, касающиеся общения с пациентом. Учитывая
колеблющийся фон их настроения: от эйфории до дисфории, их склонность
недооценивать болезнь, хвастовство, лживость, стремление представить себя
в выгодном свете, — совершенно необходимо получить информацию от
окружающих пациента лиц - близких, родных, друзей т. д. При этом,
учитывая частую необъективность окружающих в отношении к пациенту,
следует получить информацию от наибольшего количества лиц.
Медсестра, осуществляющая сбор информации, должна досконально
знать клинические проявления алкогольной зависимости. Необходимо
выяснить следующее:
1.
Характер потребления пациентом алкогольных напитков (частое,
запойное и т. п.).
2.
Преимущественная форма опьянения (эйфорическая, апатическая,
дисфорическая и др.).
3.
Тип употребляемых алкогольных напитков (водка, пиво, суррогаты
алкоголя и др.).
4.
Давность заболевания (начиная с утраты рвотного рефлекса, появления
синдрома отмены).
5.
При запойном пьянстве: первые признаки наступления запоя —
изменение настроения, неудержимое (компульсивное) влечение, постепенное
развитие запоя из эпизодического пьянства.
6.
Проявление синдрома отмены в настоящее время (субъективные
жалобы пациента и объективные показатели); симптоматика и течение
синдрома отмены в прошлом.
7.
Проявление алкогольных психозов в настоящее время и в анамнезе
(наличие
расстройств
сознания,
галлюцинаций,
депрессивного
фона
настроения, расстройств памяти и др.). Необходимо выяснить, были ли
раньше по прекращении запоя — делирии, галлюцинозы, депрессии,
судорожные проявления.
8.
Проведенные курсы лечения в прошлом (их длительность, характер,
место проведения, продолжительность ремиссии).
9.
Причины развития рецидивов (со слов пациента).
10.
Состояние процессов памяти пациента (выявление при беседе или при
проведении простых тестов).
11.
Соматическое проявление болезни:
а)
состояние питания;
б)
состояние
сердечно-сосудистой,
дыхательной,
пищеварительной,
выделительной систем (по заключению терапевта и данных лабораторных и
инструментальных исследований);
в) состояние печени (по заключению терапевта и данных лабораторных
исследований).
12.
Состояние половой функции (импотенция, ее характер, фригидность,
другие половые расстройства, отражение расстройств половой функции на
семейных взаимоотношениях).
13.
Занятость пациента (работа — постоянная, временная, эпизодическая,
частая смена работы, влияние алкоголизации на положение в месте
занятости, уровень материальной обеспеченности пациента).
14.
Положение пациента в семье и отношение к нему родственников
(устойчивая семья и доброжелательные отношения; утрата семьи вследствие
алкоголизма; конфликты в семье; агрессия со стороны пациента либо
агрессивность к нему; отношения с детьми).
15.
Степень
морально-этической
деградации
пациента
(пропивание
зарплаты, необеспечение семьи материально, утрата места жительства,
бродяжничество).
Типичные
проблемы
пациентов
с
алкогольной
зависимостью.
Приоритетной проблемой, естественно, является зависимость от алкоголя.
Она
может
проявляться
в
форме
возникновения
насильственных
(компульсивных) влечений к его потреблению; в тяготении к алкоголю при
мельчайших жизненных неурядицах (и оправданию этим зависимости);
может обусловливаться повышенным фоном настроения пациента или его
астеническими чертами характера — при этом и то и другое приводит к
легкости вовлечения пациента в алкоголизацию.
Нарушения функции печени является особенно тяжелой проблемой у
пациентов, использующих суррогаты алкоголя или дешевые напитки
сомнительного качества.
Среди других физических проблем заслуживают первоочередного
упоминания тенденция к артериальной гипертензии и повышенный риск
возникновения инсультов при злоупотреблении алкоголем, а также —
повышенный риск возникновения язвенной болезни.
Важной проблемой является весьма частое нарушение половой
функции у пациентов с алкогольной зависимостью, что может явиться, вопервых, одной из причин конфликтов в семье, во-вторых, предпосылкой к
развитию бредовых идей ревности у пациентов.
При развитии алкогольных психозов приоритетными проблемами
становятся: риск насилия, направленный на себя (при репрессии) или на
окружающих
(при
делириях,
галлюцинациях
параноидах),
а
также
беспомощность (при возникновении корсаковского синдрома) или развитие
состояний, несовместимых с жизнью (при алкогольном энцефаломиелите).
У пациентов с алкогольной зависимостью, особенно при приближении
ремиссии, приоритетными становятся социально -.духовные проблемы, такие
как конфликт в семье, отчуждение, утрата морально-этических норм,
агрессивные тенденции пациента и окружающих. Такими же приоритетными
проблемами являются: утрата занятости, конфликты в месте занятости и
утрата места жительства (бездомность).
Сестринские вмешательства. Они полностью зависят от этапа заболевания,
типа проводимых лечебных мероприятий, то есть конкретно от состояния
пациента на тот момент, когда за ним начинают осуществлять уход в
стационаре, наркологическом кабинете или в другом пункте оказания
медицинской помощи.
1.
При уходе за пациентом в острой фазе развития алкогольных психозов:
а)
сведение к минимуму, устранение или предупреждение насилия,
направленного на окружающих или самого себя; при этом не исключается
применение временных мер механического стеснения (с тщательным
мониторингом состояния сердечно-сосудистой системы и дыхания в этот
период), а также срочное введение назначенных медикаментов (с тем же
мониторингом);
б)
контроль
и
тщательная
регистрация
нарушений
психической
деятельности (внешние признаки галлюцинаций, бредовые высказывания,
эмоциональные и другие расстройства);
в)
контроль и регистрация состояния сознания и памяти.
2.
При уходе за пациентами, получающими дезинтоксикационную
терапию. Непрерывное наблюдение за пациентом во время процедуры
капельного внутривенного вливания. Мониторинг общего состояния и
сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД). При назначении курсового лечения
психотропными средствами — регистрация их возможных побочных
эффектов
(тремор
и
скованность
мышц,
расстройства
координации
движений, дневная сонливость, аллергические проявления, нарушение
частоты и ритма пульса и др.).
3.
При уходе за пациентом, получающим тетурам — алкогольные и им
подобные пробы, — мониторинг общего состояния, функций сердечнососудистой и других систем во время проб. Обеспечение частых
лабораторных исследований биохимических показателей крови (состояние
ферментативной функции печени).
4. При уходе за пациентами (которые вышли из состояния алкогольного
психоза или у которых миновал синдром отмены) проходящими лечение от
алкогольной зависимости:
а)
постепенно
возрастающие
психотерапевтические
воздействия:
обеспечение участия пациента в групповых занятиях, ролевых играх, сеансах
гипнотерапии и других формах психотерапии; контакт с психологом;
самостоятельные психотерапевтические беседы (указания на выявленные
соматические нарушения, изменения в семье, угроза утраты занятости и т. п.,
с учетом индивидуальности пациента);
б)
обучение пациента поведению при угрозе рецидива алкогольной
зависимости (прием медикаментов, обращение за медицинской помощью при
признаках компульсивного влечения; избегание опасного провоцирующего
окружения);
в)
обучение пациента избеганию стрессовых ситуаций и поведению в
стрессовых ситуациях.
5.
Работа с семьей пациента (с семейными парами, взрослыми детьми и
другими близкими):
а)
обучение семьи правильному отношению к пациенту по мере
формирования ремиссии (избегание указаний на его виновность, избегание
конфликтов, стрессовых ситуаций — особенно в начале формирования
ремиссии; здоровая требовательность);
б)
ознакомление семьи с характером болезни, первыми признаками
рецидива болезни и мерами по его преодолению.
6.
Работа в месте занятости пациента (в контакте с социальными
работниками).
Объяснение
состояния
пациента,
перспектив
его
выздоровления и значимости занятости для него;
попытка повторного трудоустройства или нового трудоустройства.
Рекомендации
по
профилактической
работе.
Работу
по
предупреждению алкогольной зависимости должны проводить медработники
как высшего, так и среднего звена. Проведение коллективных бесед (лекций)
среди взрослого контингента, хорошо знакомого с алкогольными напитками,
является крайне малоэффективным. Коллективные беседы желательно
проводить в группах риска: среди подростков, особенно детей из
алкогольных семей или детей с определенными личностными особенностями
(эмоционально-неустойчивыми, зависимыми и др.). Группу риска также
представляют люди, перенесшие острый тяжелый стресс или находящиеся в
условиях длительного стресса. Проводя беседы с подростками, не следует
ориентироваться на указания о возможном вреде алкоголя для физического
здоровья — среди жизненных ценностей подростков оно занимает далеко не
первое место. Более действенны указания на возможное крушение надежд,
мечты — например, карьера, материальное благополучие; на неизбежные при
злоупотреблении алкоголем психические расстройства. Беседы следует
подкрепить убедительными конкретными примерами. Уместно также делать
акцент на страдании половой функции и нарушении деторождения.
Следует также убедительно опровергать представление об алкоголе как
средстве от стресса — указанием, например, на развитие алкогольных
депрессий, на тяжелый эмоциональный дискомфорт в структуре синдрома
отмены.
Как уже указывалось, психотерапия у лиц, уже лечащихся от
алкогольной зависимости, осуществляется с учетом индивидуальности
пациента и условий его окружения.
Совет медицинских сестер ГУЗ КНД