doc 99 Kb - Медицина на Градусник.ру

Эта история болезни взята из коллекции сайта Градусник.ру http://gradusnik.ru
Градусник.ру – это сайт о том, как сохранить и восстановить свое здоровье. Рекомендации пациентам, истории болезней - студентам, конспекты - врачам, медицинский юмор и форум
для всех! Ревматология, венерология, косметология, педиатрия, неврология и многое другое.
Другие истории болезней и рефераты Вы можете посмотреть по адресу
http://gradusnik.ru/rus/students Примите свое посильное участие в пополнении коллекции
сайта. Истории болезней и медицинские рефераты можно прислать по адресу
shigina@gradusnik.ru
Подробнее узнать о проекте Градусник.ру Вы можете в разделе о сайте.
Посетите медицинский каталог Medlook.ru - в нем Вы найдете информацию о медицинских
рассылках в Интернете, о коллекциях рефератов и историй болезней, о других медицинских
сайтах, а также сможете зарегистрировать свой сайт, если он у Вас есть.
Хотите быть в курсе медицинских новостей? Тогда Вам сюда: http://gradusnik.ru/rus/mednews
Владельцев собственных сайтов может заинтересовать раздел медицинская рекламная сеть
(http://man.gradusnik.ru ). Вы можете получить 6000 баннерных показов бесплатно! По всем
вопросам, связанным с рекламой, обменом ссылками, медицинской рекламной сетью
обращайтесь по адресу man@gradusnik.ru
Спросить и ответить на вопросы Вы можете на форуме (http://gradusnik.ru/rus/forum )
На сайте Градусник.ру Вы можете посетить разделы, которые могут быть интересны для
врачей и людей, не связанных по образу жизни с медициной:
Венерология Инфекционные болезни Неврология Вредные привычки Стоматология
Иммунология Офтальмология Лабораторные исследования Косметология Контрацепция
Фигура Ревматология Болезни органов пищеварения Хирургия Фитотерапия Диагностика
Кардиология Ортопедия Народная медицина
В отдельные разделы вынесены статьи для врачей и студентов-медиков:
Венерология
Инфекционные
болезни
Неврология
Неотложные
состояния
Военноэкстремальная медицина Иммунология Ревматология Физиотерапия Фармакология
Пульмонология Кардиология Болезни органов пищеварения Хирургия Лабораторные
исследования Социальная медицина Стоматология Педиатрия Топографическая анатомия
Дерматология Анестезиологияя Акушерство Психиатрия и психология Травматология
Словари (http://gradusnik.ru/rus/slov ) – термины и аббревиатуры
Сайт ведет несколько медицинских рассылок – ознакомиться с ними и подписаться Вы
можете по адресу http://gradusnik.ru/rus/rass
Хочется отдохнуть, посмеяться и рассказать новый анекдот? Зайдите в раздел юмор и цитаты
КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ им. БЕРБЕКОВА
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной: Хххххх Ххххх Ххххх
Диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия.
Куратор: ст-т 5-го курса.
Распутин Д.А.
2
Нальчик 2000
3
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
ФИО Ххххх Ххххх Хххххх
Пол мужской.
Родился ХХ декабря 1937 года
Проживает г. Ххххххх
Пенсионер по инвалидности.
Поступил 14.06 00.
ЖАЛОБЫ.
Боли в области правого подреберья, снижение аппетита,
тазобедренных суставах.
слабость, болезненность в
ANAMNESIS MORBI.
Считает себя больным с 1997 года, когда впервые был госпитализирован в ГКБ бригадой
скорой помощи.
Где и был поставлен диагноз Cerosis hepatis.
С 1997 по 2000 годы систематически, планово 1-2 раза в год проходит курс лечения и
обследования. 14.06.00. был планово госпитализирован в ГКБ. Больного постоянно
беспокоят боли в областиправого подреберья, тупого ноющего характера, усиливающиеся
после приёма еды (особенно жирной). Диспептические явления снижение аппетита, тяжесть
в подложечной области, тошнота, снижение трудо способности, общая слабость. С 1997 года
2 ГРУППА ИНВАЛИДНОСТИ.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1937 году в городе Москве в семье рабочих.
Единственный ребёнок в семье. Рос и развивался нормально. Образование среднее
специальное. В 1954 году закончил среднюю школу (10 классов). С 1954 по 56 год работал на
ВДНХ, рабочим. В рядах вооружённых сил не служил, по состоянию здоровья (остеомилит
н. челюсти). 1959 году закончил СПТУ. После чего работал в МГУ мастером до 1997 года. С
1997 года инвалид 2 группы. Профессиональных вредностей не имел.
Проживает с женой в 2-х комнатной квартире.
Детей нет. Питание удовлетварительное. Из вредных привычек курит, выпивает.
Перенесённые заболевания:
1959 год остеомилит н.челюсти. Туберкулёза, венерических заболеваний со слов больного не
было. Кровь и кровозаменители не переливались. Аллергических реакций на пыль,
медикаменты, пищевые продукты, шерсть животных, растения НЕТ.
STATUS PRESENTS.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Телосложение нормостенического типа (вес 80 кг. рост 180 см)
Осанка сутоловатая, походка медленная.
Температура тела 37, 1 С
Выражение лица спокойное.
4
Кожные покровы бледно-розового цвета, ладони эритематозны. Отмечается цианоз губ.
Пигментаций и депигментаций НЕТ. Высыпаний НЕТ. Сосудистые изменения в виде
звёздочек на лице, яркой окраски, числом 7, типично локализованы. При осмотре кожи
живота выявляется CAPUT MEDUSAE. Кровоизлияний не -выявлено. Рубцов, трофических
изменений, видимых опухолей НЕТ. Кожа сухая, тургор снижен. Тип оволосения мужской.
Ногти без особенностей, поперечная исчерченость сохранена, расслаивания ногтей НЕТ.
Отмечается гиперемия кожи у ногтевых лунок пальцев кистей. Слизистые красного цвета,
высыпаний на слизистых НЕТ. Склеры субэктеричны.
Подкожно-жировой слой развит умеренно. Наибольшее место отложения на животе и
бёдрах. Видимых отёков НЕТ. Болезненность пальпации п/ж клетчатки не отмечается.
Лимфатические узлы при осмотре видимых изменений НЕТ.
Кости-наличие деформаций и болезнености НЕТ.
Суставы обычной конфигурации, визуально не изменины. Наблюдается болезненность в
тазобедренных суставах, при движении и в покое. Объём движения сохранён. Остальные
суставы без особенностей. Кожа над суставами не изменина, температура не повышена.
При осмотре - Нос не изменённой формы, дыхание через нос свободное. Отделяемого из
носа НЕТ. Деформацийи припухлостей в области гортани НЕТ.
Тип дыхания брюшной, дыхательные движениясиметричные. Число дыхательных движений
в минуту 20. Дыхание поверхостное, ритмичное, вдох длиннее выдоха. Одышки нет.
Дыхание над всей поверхностью лёгких внзикулярное. Дополнительные дыхательные шумы
отсутствуют. Хрипов, крипитаций НЕТ. Бронхофония одинаковая с обеих сторон.
Жалоб со стороны ССС НЕТ. Видимой пульсации и выпячиваний в области сердца НЕТ.
Эпигастральной пульсации НЕТ. Верхушечный толчок в 5 межреберье, умеренной силы,
локализованный. Сердечный толчок не пальпируется. Дрожание в области сердца не
наблюдается.
Тоны сердца приглушены. Первый тон ослабленный несколько громче второго тона, второй
тон также несколько ослаблен на верхушке сердца, но громче первого над аортой и
лёгочным стволом. Дополнительных тонов не выявлено. Патологических шумов НЕТ. Пульс
на артериях конечностей сохранён,
пульсация артерий сохранена. Пульс нормального наполнения и напряжения, на обеих
верхних конечностях одинаков. ЧАСТОТА 60 УД./МИН.
АД 130/70 мм.рт.ст.
Вены конечностей и грудной стенки не расширены.
На передней брюшной стенке-голова Мидузы. Вены на
всём протяжении не уплотнены и безболезнены.
Жалобы на момент курации - боль в области правого подреберья, тупого ноющего характера.
Снижение аппетита, общая слабость.Стул регулярный, кал оформленныйю. Признаков
кровотечения НЕТ.
ПОЛОСТЬ рта-язык ярко красный, блестящий, сухой, налёта, трещин и язв НЕТ.
Дёсна розовые, мягкое и твёрдое нёбо гиперемированы.
Налётов, гемморагий, изъязвлений НЕТ. Живот увеличен в объёме, симетричен, участвует в
акте дыхания. Видимой перестальтики НЕТ.
Окружность живота 110 см. (лёжа, на уровне пупка.).
Перкуторный звук тимпанический, свободной жидкостив брюшной полости НЕТ.
Поверхостная ориентировачная пальпация.
Болезненность в области правого подреберья. Напряжения мышц брюшной стенки НЕТ.
Расхождения прямых мышц живота НЕТ. Поверхостно расположенных опухолевидных
образований НЕТ.
5
ГЛУБОКАЯ пальпация-отмечается незначительная болезненность в области правого
подреберья. Урчания на всём протяжении кишечника не обнаружено. Аускультативновыслушивается перестальтика кишечника.
Жалобы на боли в области правого подреберья, тупого ноющего характера, диспептические
явления. Лёгкая желтушность склер. При осмотре нет выпячивания в области правого
подреберья, область при дыхании не ограничена.
Размеры печени по Курлову в сантиметрах 12-9-8.
Точка пальпации желчного пузыря умеренно болезненная. Симптом Керра положительный,
Френикус отрецательный. Селезёнка-жалоб на боли в области левого подреберья НЕТ. При
осмотре выпячивания НЕТ. Ограничения области в дыхании НЕТ. Подольный размер 7, 5
см., поперечный размер 5 см. При пальпации селезёнка не прощупывается. Болей в области
поджелудочной железы НЕТ. При пальпации болезненности, увеличения и уплотнения не
выявлено.
Жалоб со стороны органов мочеотделения НЕТ.
Мочеиспускание безболезненное. Моча светло-желтого цвета. Примесей крови в моче НЕТ,
отёков НЕТ. При осмотре гиперимии, припухлости кожи и сглаживания контуров
поясничной области НЕТ. Наличие ограниченного выбухания в надлобковой области не
выявлено. Симптом Пастернадского отрецательный.
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болей по ходу мочеточника не
выявлено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб, данных анамнеза, данных status
поставить диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия.
praesens
objectivus можно
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови: 15 . 06 . 00
СОЭ - 10 мм / час
Цв. п. - 1,0
Leu - 4,4  109 / л
Er - 3,8  1012 / л
ННв - 120 г / л
Общий анализ мочи: 15 . 06 . 00
цвет: светло жёлтый;
прозрачность: прозрачная;
белок: “ - “;
реакция: кислая;
сахар: “ - “;
удельный вес: 1,024;
Эпителий: отсутствует;
слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;
Биохимический анализ крови от 15.06.00.
Белок общий
81 г/л.
Мочевина
3, 3 ммоль/л
Креатинин
104
Биллирубин общий
29, 8
прямой
11, 1
6
не прямой
АлАТ
АсАТ
18, 7
230
198
На ЭКГ от 15.06.00. Гипертрофия левого желудочка.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
На основании жалоб, данных анамнеза, данных
status
praesens
objectivus,
дополнительных методов обследования можно поставить диагноз: цирроз печени,
портальная гипертензия.
НАЗНАЧЕНИЯ.
Биохимия крови и ЭКГ.
Эссенциале caps по 2 капсулы 3 раза в день.
sol. по 5 мл. - 4 раза в день.
Syrepar
по 2 мл. - 1 раз в день.
Acidi Lipoici 0.025 по 1 таблетке - 4 раза в день.
B
B
6
12
5% по 1 мл. - 2 раза в день.
0.01% 1мл. - 1 раз в день.
ЭПИКРИЗ.
Ф. И. О.: Ххххх Ххххх Хххххх
Возраст: 1937 г.р.
Поступил: 14.06.2000.
На момент поступления предъявлял жалобы на Боли в области правого подреберья,
снижение аппетита, слабость, болезненность в тазобедренных суставах. Объективно болезненность в правом подреберье.
Были проведены исследования: 1) Клинич. анализ крови- без изменений, 2) Общий анализ
мочи- без изменений, 4) ЭКГ, 5) Биохимический анализ крови - Белок общий 81 г/л.
Мочевина 3,3 ммоль/л Креатинин 104 Биллирубин общий 29,8 прямой
11,1 не прямой
18,7 АлАТ 230 АсАТ 198
При обследовании установлен диагноз: цирроз печени, портальная гипертензия.
В стационаре больной получал следующее лечение:
Эссенциале caps по 2 капсулы 3 раза в день.
sol. по 5 мл. - 4 раза в день.
Syrepar
по 2 мл. - 1 раз в день.
Acidi Lipoici 0.025 по 1 таблетке - 4 раза в день.
B
B
6
5% по 1 мл. - 2 раза в день.
12
0.01% 1мл. - 1 раз в день.
На фоне проводимой терапии наступили улучшения: жалобы исчезли, состояние
нормализовалось.
Выписан из стационара 1.07.00 . Даны рекоменции:
1) Диета (исключить острую, соленую, жаренную, жирную пищу, исключить алкоголь)
7
2)Показано периодическое санаторно-курортное лечение
3)Необходимо соблюдать режим дня: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов
в сутки, покой.
4) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений.
8