Заявление - ОАО Банк

ЗАЯВЛЕНИЕ
о присоединении к Правилам комплексного банковского обслуживания физических лиц в ОАО Банк «ККБ»
Данные заявителя
Фамилия, Имя, Отчество на русском языке
Фамилия, Имя, Отчество на английском языке
Дата рождения
Гражданство РФ
 иное___________________________________________________
Место рождения
ИНН (при наличии)
Кодовое слово
 муж.
Обмен информацией с Банком
1. посредством почтовой связи по адресу:_____________________________________________________________________________
Пол
 жен
прошу осуществлять:
2. по адресу электронной почты: ________________________________________________________________________________________
3. по стационарной телефонной связи по номеру:____________________________________________________________________
4. по мобильной связи (в том числе для СМС) по номеру: ___________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность
Наименовани Паспорт гражданина РФ
Серия
е документа
Иной документ______________________
Номер
Кем выдан
Адрес места жительства (регистрации)
индекс, область
Населённый пункт
дом
корпус, строение
Адрес фактического проживания
индекс, область
Населённый пункт
дом
корпус, строение
Контактная информация
Домашний телефон
Мобильный телефон
Рабочий телефон
Адрес электронной почты
Дата выдачи
Код подразделения
Улица
Квартира
Улица
Квартира
Данные об иностранном гражданине /лице без гражданства (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства)
Миграционная карта
Номер ______________________________________________________________________
Дата начала срока пребывания «____»___________________ ___________ Дата окончания срока пребывания «____»__________________ __ ____________
Документ, подтверждающий право
на пребывание (проживание) в РФ
 Вид на жительство  Разрешение на временное проживание  Виза  Другое ___________________________________________
Серия _________________ Номер _______________________________ Кем выдан _____________________________________________________ ________________
Дата начала срока действия права «____»_______________ _____ Дата окончания срока действия права «____»_________________ _____
Иные данные, необходимые для идентификации клиента
 Являюсь бенефициарным владельцем1
 Бенефициарным владельцем1 является иное лицо _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
1 Бенефициарный владелец
– физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента. Если бенефициарным владельцем является иное лицо, то
указывается его фамилия, имя, отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая), гражданство, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты, документа,
подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, адрес места жительства (регистрации) или адрес места пребывания, ИНН (при его наличии).
Являюсь ИПДЛ2?  Да  Нет
Являюсь РПДЛ3?  Да  Нет
Являюсь родственником ИПДЛ2?  Да  Нет
Действую от имени ИПДЛ2?  Да  Нет
Являюсь МПДЛ4?  Да  Нет
Являются ли Ваши родственники клиентами ОАО Банк «ККБ»?  ДА  НЕТ
2ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо, 3РПДЛ – российское публичное должностное лицо,
4МПДЛ – международное публичное должностное лицо.
Настоящим Заявлением в порядке статьи 428 Гражданского кодекса Российской Федерации присоединяюсь к настоящим ПРАВИЛАМ КОМПЛЕКСНОГО БАНКОВСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ
ЛИЦ В ОАО БАНК «ККБ» (далее – Правила) в целом. Мне разъяснено и понятно, что настоящее мое Заявление совместно с Правилами в совокупности являются заключенным между мною (КЛИЕНТОМ) и
ОАО Банк «ККБ» (БАНК) ДОГОВОРОМ комплексного банковского обслуживания физических лиц в ОАО Банк «ККБ» (далее – ДОГОВОР). ДОГОВОР считается заключенным на условиях, изложенных в
Заявлении и Правилах, с момента акцепта Заявления БАНКОМ. Акцептом Заявления является открытие БАНКОМ КЛИЕНТУ любого из Счетов. Акцепт БАНКОМ Заявления КЛИЕНТА влечет
возникновение у Сторон прав и обязанностей, предусмотренных Правилами.
Прошу в рамках договора:
ВЫПУСТИТЬ НА МОЕ ИМЯ БАНКОВСКУЮ КАРТУ
ТИПЫ КАРТ:
 Visa Platinum  MasterCard Gold
 Visa Gold
 MasterCard Standard
 Visa Classic
 Maestro
 Visa Electron
 Maestro No Name
 с технологией PayPass
И ОТКРЫТЬ МНЕ СПЕЦИАЛЬНЫЙ КАРТОЧНЫЙ СЧЕТ
 в валюте РФ (рубли)
Дополнительные услуги по банковским Картам:
 Срочный выпуск карты
 Услуга SMS-информирования (пассивное)
 Услуга SMS-информирования (активное)
 Услуга 3D-Secure, Verified by Visa
 Доставить карту почтой
При подключении Услуги SMS-информирования ПРОШУ направлять
сообщения на мобильный телефон:
Номер телефона
 ПОДКЛЮЧИТЬ К СИСТЕМЕ «ИНТЕРНЕТ-БАНК»
ПРОШУ подключить к Системе «Интернет-Банк» открытые мною в БАНКЕ в
рамках ДОГОВОРА вышеуказанные Счета
 специальный карточный счет:
 в валюте РФ (рубли), №:
Идентификатор для входа (Логин)
Направлять информацию об
остатках денежных средств на моих
счетах в WebMoney Keeper с
Идентификатором (указать WMID)
ОТКРЫТЬ МНЕ ТЕКУЩИЙ СЧЕТ
 в валюте РФ (рубли)
 в долларах США
 в Евро
 ПОДКЛЮЧИТЬ К СИСТЕМЕ «ИНТЕРНЕТ-БАНК» текущий счет:
 в валюте РФ (рубли), №:
 в долларах США, №:
 в Евро, №:
Способ получения выписки по Карте:
в отделении банка
 иное
 по электронной почте
Наименование Оператора
Сведения о статусе налогового резидента США
Я принадлежу к следующим категориям лиц:
Граждане США (получившие гражданство по рождению или в порядке
натурализации), независимо от наличия у них гражданства другого государства
 ДА  НЕТ
Лица, не имеющие официально оформленного гражданства США, но
родившиеся в США
 ДА  НЕТ
Лица, не имеющие официально оформленного гражданства США, но один (или
оба) из родителей которых проживал в США более 5 лет после достижения
родителем возраста 14 лет
 ДА  НЕТ
Лица, имеющие вид на жительство в США (green card)
 ДА  НЕТ
Лица, которые пребывали в США в течение более 31 дня в текущем году и более 183 дней в
совокупности в течение трех предшествующих лет*
* К данной категории не относятся следующие лица: официальные лица, пребывавшие в
США на основании виз категорий; учителя и тренеры, пребывавшие в США на основании
виз категории J и Q; студенты, пребывавшие в США на основании виз категорий F, J, М, Q;
спортсмены, находившиеся в США для участия в благотворительных спортивных
соревнованиях; лица, формально подпадающие под категорию постоянных резидентов
США, но доказавшие сохранение тесной финансовой связи с другим государством в течение
своего пребывания в США. Признаками наличия такой тесной связи являются: пребывание
в США менее 183 дней в течение одного календарного года, уплата налогов (подача
налоговой декларации) в другой стране, нахождение в ином государстве постоянного места
жительства, семьи, основных имущественных активов, бизнеса.
 ДА  НЕТ
Сведения о целях установления и предполагаемом характере деловых
отношений с Банком
 проведение платежей, переводов, кассовых операций
 другое (укажите)____________________________________________
Сведения о финансовом положении
 хорошее
 устойчивое (стабильное)
 не устойчивое ( не стабильное)
 плохое
Я подтверждаю, что в отношении меня арбитражным судом не
возбуждено дело в соответствии с Федеральным законом от 26.10.2002
N 127-ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)"
 ДА  НЕТ
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности в случае, если
финансово-хозяйственная деятельность осуществляется, укажите цель
финансово-хозяйственная деятельность не осуществляется
осуществляется
Настоящим подтверждаю, что на передачу информации в иностранный налоговый орган и/или иностранному налоговому агенту, уполномоченному иностранным налоговым органом на удержание налогов и сборов и одновременно на передачу такой
информации в Центральный банк Российской федерации, Федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный на осуществление функции по противодействию легализации (отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию
терроризма, и федеральный орган исполнительной власти, уполномоченный по контролю и надзору в области налогов и сборов:
 СОГЛАСЕН/СОГЛАСНА
НЕ СОГЛАСЕН/ НЕ СОГЛАСНА
Обработка персональных данных
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю свое
 согласие
 несогласие
на осуществление Открытым акционерным обществом «Консервативный коммерческий банк» (ОГРН 1023001538340) (далее по тексту-Банк) обработки (сбора, записи, копирования, систематизации,
накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи другому лицу для обработки персональных данных по поручению Банка согласно п.
3 статьи 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ), обезличивания, блокирования, уничтожения), моих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, я действую своей волей
и в своем интересе. Обработка персональных данных осуществляется Банком следующими способами: обработка персональных данных с использованием средств автоматизации; обработка
персональных данных без использования средств автоматизации (неавтоматизированная обработка). При обработке персональных данных Банк не ограничен в применении способов их обработки.
Согласие дается мною для целей заключения с Банком любых договоров и соглашений, их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические
последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Банком услугах и распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество (в том
числе прежние), год, месяц, дата и место рождения, гражданство, паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность (серия, номер, наименование органа, выдавшего
документ), адрес (по паспорту и фактический), дата регистрации по месту жительства, сведения об идентификационном номере налогоплательщика, номера телефонов (мобильного, домашнего,
рабочего), электронная почта, сведения о трудовой деятельности, сведения о семейном, социальном, имущественном положении, и любая иная информация, относящаяся к моей личности, доступная
либо известная в любой конкретный момент времени Банку. Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления Персональных данных для достижения указанных
выше целей органам и организациям, уполномоченным на проведение проверок деятельности Банка, осуществления иных форм контроля за деятельностью Банка, а также органам и организациям,
имеющим право получать вышеуказанную информацию в соответствии с требованиями действующего федерального законодательства Российской Федерации, Банк вправе в необходимом объеме
раскрывать таким органам и организациям для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные), а также предоставлять соответствующие
документы, содержащие вышеуказанную информацию. Согласие дается на срок действия договоров/соглашений с Банком и до истечения пяти лет после прекращения договорных правоотношений,
либо до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской
Федерации и внутренними документами Банка. Согласие является конкретным, информированным, сознательным. Согласие может быть отозвано путем направления в Банк письменного уведомления
об отзыве согласия заказным письмом с уведомлением о вручении либо путем личного обращения в Банк. Согласие является конкретным, информированным, сознательным. Способ отзыва согласия:
согласие может быть отозвано путем направления в Банк письменного уведомления об отзыве согласия либо путем личного обращения в Банк с заявлением. Отзыв согласия должен быть представлен в
Банк не менее чем за 1 (один) месяц до предполагаемого момента отзыва согласия. В случае получения Банком отзыва, Банк действует в порядке, определенном ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных».
Доведение информации
С полной информацией об условиях предоставления, использования услуг, предоставляемых БАНКОМ в рамках ДОГОВОРА комплексного банковского обслуживания физических лиц в ОАО Банк «ККБ»,
размещенного БАНКОМ в местах оказания услуг и на официальном сайте БАНКА по адресу: www.kkb.ru., я (КЛИЕНТ) ознакомлен.
С ПРАВИЛАМИ КОМПЛЕКСНОГО БАНКОВСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ В ОАО БАНК «ККБ» ознакомлен, согласен.
Мне разъяснено и понятно, что настоящее ЗАЯВЛЕНИЕ оформляется БАНКОМ в двух идентичных экземплярах, по одному для каждой из Сторон ДОГОВОРА, и является документом, подтверждающим факт
заключения между мною и БАНКОМ ДОГОВОРА.
Я ознакомлен с Тарифами БАНКА на оказание услуг в рамках ДОГОВОРА. Их положения мне разъяснены и понятны.
С получением Карты по почте согласен.
Мною получены от БАНКА на руки следующие документы:
- заверенный БАНКОМ экземпляр настоящего ЗАЯВЛЕНИЯ.
Гарантии и заверения заявителя
Подтверждаю, что информация, представленная мной в настоящем ЗАЯВЛЕНИИ, является достоверной, полной и точной. Даю согласие на проверку достоверности указанных мной сведений и представленных
мною документов.
Обязуюсь предоставлять БАНКУ сведения о Выгодоприобретателях/Бенефициарных владельцах к выгоде которых я буду действовать при проведении банковских операций и совершении иных сделок, в виде анкет
по форме, установленной БАНКОМ. Подтверждаю, что на момент открытия Счетов действую в своих интересах.
Соглашаюсь с тем, что Электронные распоряжения, сформированные с соблюдением технологии Системы с использованием Идентификатора Клиента и ОТР, отправленного на указанные в Заявлении номер
телефона, созданы мною и имеют ту же силу, что и подписанные мною собственноручно документы аналогичного содержания на бумажном носителе.
Фамилия, имя, отчество полностью, заполняется собственноручно

подпись

Дата составления настоящего ЗАЯВЛЕНИЯ: «___» ____________ 20__ г.
ОТМЕТКИ БАНКА:
Настоящее ЗАЯВЛЕНИЕ принято «____» __________________ 20___ г.
Сотрудник БАНКА: ________________________ ________________
Номер ДОГОВОРА________________________
Дата заключения ДОГОВОРА «____» __________________ 20___ г.
Распоряжение на открытие специального карточного счета (СКС):
Документы для открытия текущего Счета проверены.
Номер СКС
Дата открытия
Дата подключения к
Системе «Интернет-банк»
Номер карты
Уполномоченный
работник
Распоряжение на открытие текущего счета:
Документы для открытия текущего Счета проверены.
Номер текущего счета в валюте РФ
Дата открытия
Дата подключения к Системе
«Интернет-банк»
Номер текущего счета в долларах США
Дата открытия
Дата подключения к Системе
«Интернет-банк»
Бухгалтерский
работник
Номер текущего счета в Евро
Дата открытия
Дата подключения к Системе
«Интернет-банк»
М.П.