История болезни по эндокринологии

ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ
Кафедра госпитальной терапии
Курс эндокринологии
Зав. кафедрой профессор Игнатьев В. Н.
Преподаватель: к.м.н., доцент Ваюта Н. П.
История болезни по эндокринологии
ххх
Клинический диагноз:
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в фазе декомпенсации.
Непролиферативная ангиоретинопатия. Полинейропатия. ЦВБ:
дискуляторная, диабетическая энцефалопатия в стадии декомпенсации.
Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения
Куратор: Марар Есения Николаевна
408 группа
Петрозаводск
2007 год
Официальная часть
ФИО: Попова Анна Кирилловна
Возраст: 71 год
Профессия: землестроитель
Место работы: пенсионерка
Дата поступления: 3.12.2007 г.
1. Жалобы больного
Госпитализированна по экстренным показаниям с улицы где была подобрана машиной скорой
помощи. Упала из-за начавшегося головокружения, плохо помнит что произошло. Жалобы на
сухость во рту, жажду, учащение мочеиспускания, головокружение, головную боль, тошноту,
слабость, утомляемость, ухудшение зрения.
На момент курации сохраняются жалобы на головокружение, шаткость при ходьбе.
2. История заболевания
Больна сахарным диабетом с 1994 года, когда появились жалобы на сухость во рту, жажду и
полиурию. Обратилась к участковому терапевту и после проведенного обследования поставлен
диагноз сахарный диабет II типа. Назначена диета, которую больная соблюдала не строго.
Последние 5 лет принимала таблетки (новонорм 1мг- утром и вечером и 0,5 мг днем). Гликемия
6,0- 13,0 ммоль/л. Контроль производила редко. Декомпенсаций не было. Около двух недель
назад в связи с резким ухудшением зрения на правый глаз лечилась в глазном отделении. После
выписки ухудшилось общее состояние, появились жалобы на головокружение, тошноту, сухость
во рту, рвоту после еды.
3. История жизни
Родилась 2 октября 1932 года в Вологодской области. В физическом и умственном развитии не
отставала от сверсников. Период полового созревания протекал без особенностей. Социальнобытовые условия удовлетворительные.
Менструации начались с 14 лет, установились в 17 лет, безболезненные, умеренные, 5-6 дней.
Две беременности, без осложнений. Родов двое, протекали без особенностей. Менопауза
наступила в 49 лет.
Перенесенные заболевания: 1984 г- операция по поводу нетоксического зоба, 1990г хронический калькулезный холецистит. С 1993 г гипертоническая болезнь II степени.
Венерические заболевания отрицает.
Вредных привычек нет.
Аллергий нет
Наследственность по сахарному диабету неотягощена.
4. Объективное исследование больного
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение по
нормостеническому типу. Рост 162 см, вес 56 кг.
Кожные покровы естественного цвета, сухие, эластичность и тургор несколько снижен. Сыпей,
эрозий, трещин, язв, геморрагий, расчесов, не обнаружено. Гнойников, пролежней, нет.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила снижены,
болезненности нет.
Видимые слизистые оболочки розовые, чистые, отделяемого нет.
Отеков нет.
Суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности
при движениях, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Шейные лимфатические узлы безболезненные, эластичные, подвижные. Другие лимфатические
группы (подключичные, локтевые, подмышечные , бедренные, подколенные) не пальпируются.
Эндокринная система
Рост 162 см, вес 56 кг. Подкожная жировая клечатка развита умеренно. Оволосенение по
женскому типу. При визуальном осмотре и пальпации щитовидная железа не увеличена, глазные
симптомы отсутствуют, офтальмопатии нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс 92 в минуту,
ритмичный, удовлетворительного
наполнения
и напряжения,
симметричный. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст. Пальпируется пульсация височных,
сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных артерий.
Набухлости, пульсации и варикозного расширения вен нет.
При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, эпигастральная пульсация
отсутствуют.
При пальпация верхушечный толчок локализован в пятом межреберье по левой срединноключичной линии, умеренной силы, положительный, площадью 1,5 сантиметра. Дрожания
грудной клетки в области сердца не обнаружено.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье слева на 1 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной
линиями
Границы абсолютной сердечной тупости.
Левая граница: в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.
Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной
линиями.
Поперечник сердца - 14 см.
При аускультация сердца тоны сердца приглушены, ритмичные, выслушивается акцент II тона
над легочной артерией. Шумы, раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела
не выслушивается.
Система органов дыхания
Грудная клетка нормальной формы, без деформаций, обе половины грудной клетки равномерно
участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное, поверхностное, ЧД 18 в мин.
При пальпации грудная клетка безболезненна.
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный
звук.
Топографическая перкуссия легких:
Линия
Справа
Слева
l.parasternalis
5 ребро
l.medioclavicularis
6 ребро
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
8 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого на уровне остистого
отростка11
грудного отростка11
грудного
позвонка
позвонка
Подвижность легочных краев: справа 8 см, слева 7 см
При аускультации дыхание над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное
дыхание, хрипов нет. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого,
твердого неба чистая, розовой окраски. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный,
не обложен. Миндалины нормальной величины.
Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка
принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий,
безболезненный, ненапряженный.
При пальпации печень не выходит за пределы реберной дуги, край печени ровный, гладкий,
безболезненный. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.
Границы печени по Курлову:
1.поперечник по правой среднеключичной линии 10 см
2.поперечник по передней срединной линии 9см
3.поперечник по левому реберному краю 8см.
Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются
Мочевыводящая система
Поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря
изменений брюшной стенки не выявлено. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не
выявляется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурии, ночных мочеиспусканий
нет. Почки в положении стоя, на боку и в положении лежа не пальпируются. Симптом
поколачивания отрицательный.
Нервная система
Реакция зрачков на свет сохранена, тремор вытянутых пальцев рук, век, языка отсутствует.
Коленные и брюшные рефлексы присутствуют.
5. Предварительный диагноз
На основании жалоб больной при поступлении (сухость во рту, жажда, учащение
мочеиспускания), анамнестических данных (сахарный диабет имеет место в течении 10 лет и
подтверждался лабораторными данными), возраста больной (к моменту начала заболевания
больной было 60 лет), данных объективных методов исследования (сухость кожи и слизистых)
можно поставить предварительный диагноз сахарный диабет II типа. На основании данных о
нарушении диеты и приёма таблеток можно предположить стадию декомпенсации.
Для уточнения диагноза необходимо полное исключение других патологий и проведение
дополнительных исследований.
План обследования больной:
1. анализ крови клинический
2. анализ крови биохимический
3. определение сахара крови
4. определение С-пептида
5. анализ мочи общий
6. электрокардиография
7. консультация окулиста
8. консультация невролога
6. Лабораторные данные и осмотр специалистов
Клинический анализ крови
Показатели
3.12.07
Норма
Hb
137 г/л
120-140 г/л
12
Er
4,54*10 /л
3,9-5*1012/л
ЦП
0,9
0,85-1,01
9
Tr
371*10 /л
150-400*109/л
9
9
Ley
7,8*10 /л
5-9*10 /л
Палочкоядерные
15%
1-6%
Сегментоядерные
52%
47-70%
Моноциты
9%
3-11%
Лимфоциты
24%
19-37%
Эозинофилы
1%
0-5%
СОЭ
49 мм/ч
до 15 мм/ч
Биохимический анализ крови:
Показатели
Общий белок
Холестерин
АсАТ
АлАТ
Билирубин общ.
Мочевина
Креатинин
Щелочная
фосфатаза
Na
K
Cl
Ca
3.12.07
64,9 г/л
6,15 ммоль/л
15,0 ЕД/л
13,1 ЕД/л
16,8 ммоль/л
6,92 ммоль/л
Норма
65-85 г/л
До 5 ммоль/л
До 31ЕД/л
До 40 ЕД/л
9-21 ммоль/л
1,7-8,3 ммоль/л
97,7 ммоль/л
9,2 ЕД/л
44-150 ммоль/л
2,8-8,3 ЕД/л
141 ммоль/л
4,3 ммоль/л
111,4 ммоль/л
2,01 ммоль/л
135-155 ммоль/л
4,5-6 ммоль/л
95-110 ммоль/л
2,24-2,99 ммоль/л
Гликемия:
Дата
22.10.04г
28.10.04г
3ч
7ч
6,0
11,5
13ч
10,8
8,1
17ч
12,1
9,0
22ч
15,0
12,1
С-пептид после еды 4,9 нг/мл ( норма 0,9-4,0 нг/мл)
Анализ мочи общий: 3.12.07
Относительная плотность 1010
Белка нет
Реакция кислая
Ley 10-12 в п/зр
Глюкоза «+»
Кетоновые тела «-»
Электрокардиограмма за 3.12.07 : синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка,
дистрофические изменения, частота сердцебиения 75 уд/мин.
Консультация окулиста: На глазном дне диски зрительных нервов с четкими контурами,
артерии сужены, сосуды извиты, единичные мелкие кровоизлияния в сетчатку. Заключение:
непролиферативная диабетическая ретинопатия.
Консультация невролога: жалобы на головную боль, головокружение, небольшие парестезии в
руках и ногах. Черепно-мозговые нервы без особенностей. Парезов нет. Сухожильные рефлексы
снижены. Заключение: Диабетическая энцефалопатия. Полинейропатия.
8. Окончательный диагноз
Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в фазе декомпенсации. Непролиферативная
ангиоретинопатия. Полинейропатия. ЦВБ: дискуляторная, диабетическая энцефалопатия в
стадии декомпенсации.
Сахарный диабет на основании жалоб больной на сухость во рту, жажду, учащение
мочеиспускания, слабость, утомляемость.
На основании анамнеза заболевания: в 1994 года появились первые признаки заболевания
(сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, слабость). После обратилащения к
участковому терапевту с соответствующими жалобами проведено обследование и поставлен
диагноз сахарный диабет II типа.
На основании данных объективных методов исследования: сухость кожи и слизистых.
На основании лаболаторных данных: гипергликемия 18,2 ммоль/л
II тип ставлю на основании того, что пациентка страдает сахарным диабетом с 60 лет, течение
заболевания стабильное, без склонности к кетоацидозу. Уровень С-пептида повышен (4,9
нмоль/мл). Симптоматика выраженна умеренно.
Средняя степень тяжести ставлю на основании того, что течение болезни компенсируется
пероральными сахароснижающими препаратами, нет склонности к развитию комы, отсутствуют
тяжелые осложнения, нарушающие функции органов.
Стадию декомпенсации ставлю на основании гликемии 18,2 ммоль/л
При обследовании узкими специалистами установлено, что у пациентки имеются хронические
осложнения сахарного диабета: непролиферативная диабетическая ретинопатия (на глазном
дне диски зрительных нервов с четкими контурами, артерии сужены, сосуды извиты, единичные
мелкие кровоизлияния в сетчатку) и диабетическая энцефалопатия, полинейропатия
(жалобы на головную боль, головокружение, небольшие парестезии в руках и ногах. Черепномозговые нервы без особенностей. Парезов нет. Сухожильные рефлексы снижены).
9. Дифференциальный диагноз
1. С несахарным диабетом:
Для несахарного диабета характерна низкая относительная плотность мочи, причём уменьшение
потребления жидкости не повышает плотность мочи, нормальное содержание глюкозы в крови,
отсутствие глюкозы в моче.
2. Гестационный диабетом:
Гестационный диабет может биметь место только у беременных
3. Спецефические типы диабета:
При генетического типом страдают люди молодого возраста
Дифференциальная диагностика между СД I типа и CД II типа:
Признаки
Возраст начала СД
Симптомы
Кетоацидоз (ДКА)
Уровень С-пептида
Лечение
СД I типа
Обычно до 30 лет
Выражены сухость во
рту, жажда, полиурия,
Склонность к развитию
ДКА.
СД II типа
Старше 40 лет
Умеренно выражены или
отсутствуют
ДКА развивается крайне
редко
Снижен
В норме (снижен при
длительном течении)
Ежедневно инсулин для Диета,
пероральные
сохранения здоровья и сахароснижающие
жизни.
препараты и инсулин
10. Этилогия, патогенез, патофизиология
Сахарный диабет II типа (СД II)- это гетерогенное заболевание, для которого характерен
комплекс метаболических нарушений. В патогенезе СД II ключевую роль играют:
инсулинорезистентность (ИР) и нарушение секреции инсулина -клетками. У больных может
преобладать первый или второй фактор, но во всех случаях исходно развивается относительный
дефицит инсулина, обусловливающий метаболические расстройства.
Под ИР понимают недостаточный биологический ответ клеток на инсулин при его достаточной
концентрации в крови. Считают, что развитие ИР при СД II связано с нарушением действия
инсулина на пострецепторном (внутриклеточном) уровне.
Нарушения секреции инсулина у больных СД2 проявляются:
снижением или вообще отсутствием 1-й «быстрой» фазы секреторного ответа, вследствие
нарушения чувствительности Р- клеток к глюкозе; замедлением и снижением секреторного
ответа на прием пищи; нарушением пульсирующей секреции инсулина. В норме секреция
инсулина происходит периодически. Благодаря периодически возникающему снижению
инсулинемии, чувствительность инсулиновых рецепторов к нему восстанавливается;
нарушением конверсии проинсулина в инсулин с повышением уровня проинсулина.
Факторами развития СД II являются генетические дефекты. При наличии у одного из
родителей риск возникновения заболевания у ребенка составляет 40%. Важную роль в развитии
СД II играют внешние факторы: ожирение, переедание, гиподинамия, недостаточное
внутриутробное питание. Эти факторы усиливают ИР. ИР неизбежно приводит к гипергликемии,
которая, в свою очередь, оказывает повреждающее -клетки
глюкозотоксичности), и это ведет к снижению секреции инсулина.
действие
(феномен
11. Дневник курации.
10.12.07
Состояние средней тяжести. Жалобы на сухость во рту, жажду, головокружение, шаткость при
хотьбе, слабость. Температура 36,9оС. Кожа и слизистые сухие, окраска обычная. Пульс 88
/мин, ритмичный, правильный, АД 140/70 мм.рт.ст. При аускультации сердца тоны ясные. ЧД 17
в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий,
безболезненный, перистальтика активная, аппетит не снижен, физиологические отправления не
нарушены.
12.12.07
Состояние удовлетворительное. Жалобы на сухость во рту, жажду, слабость. Кожа обычной
окраски. Температуры 36,7 оС. Пульс 88 /мин, АД 140/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца
ритмичные, ясные. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный.
12. Лечение
Расчёт суточного калоража:
Рост 162 см.
Идеальный вес: 162-10010%= 55,8-68,2 кг
Энергетические затраты 32 ккал/кг в день ( соответствует легкой физической нагрузке).
Суточный калораж: 62 кг* 32 ккал/кг в день= 1984 ккал/день
Углеводы (60%)= 1190,4 ккал/день /4= 297,6 г /12= 25 ХЕ
Белки (16%) = 317,4 ккал/день /4= 79,4 г
Жиры (24%) = 476,2 ккал/день /9= 55,9 г
Питание 5 раз в день:
Суточная
потребность %
Углеводов
25 (ХЕ)
Белков
79,4 г
Жиров
55,9г
1 завтрак 25%
6,25
19, 85
13,97
2-й завтрак 10%
2,5
7,94
5,6
Обед 30%
7,5
23,82
16,8
Полдник 10%
2,5
7,94
5,6
Ужин 25%
6,25
19,85
13,97
Приблизительное меню на 1 день:
1 завтрак: 1 кус. ржаного хлеба (1ХЕ), овсянная каша 5 ст.л. (3ХЕ), 1 кус вареной колбасы
(1ХЕ), кисель 1,5 ст. (1ХЕ), 3 яйца
2 завтрак: 1 крупный банан (1,5ХЕ), яблочный сок 0,5 ст (1ХЕ)
Обед: суп с вермишелью и с мясом(2,5ХЕ), картофельное пюре (3 ХЕ), 1 котлета (1ХЕ), 1 кус.
ржаного хлеба (1ХЕ).
Полдник: блинчики с творогом (1ХЕ), пирожок с мясом (1,5 ХЕ)
Ужин: пельмени 15 шт (4ХЕ), 1 кус. ржаного хлеба (1ХЕ), яблоко (1ХЕ), 100г мяса
Инсулинотерапия:
Дечение больной начинаем с инсулина короткого действия так как она находится в стадии
декомпенсации.
ССД= 62 кг* 0,7-0,8= 44-50 ЕД (48 ЕД)
35%= 17 ЕД перед завтраком
25%= 12 ЕД перед обедом
30%=15 ЕД перед ужином
10%=5 ЕД на ночь
Необходимо провести коррекцию доз в зависимости от глюкозурического профиля или по
содержанию сахара в крови.
После достижения стадии компенсации переходим на традиционную инсулинотерапию:
Инсулин короткого действия (актропид) 2/3 от ССД – 32 ЕД
Инсулин пролонгированный (протофан) 1/3 от ССД – 16 ЕД
2/3 вводим утром 32 ЕД (10 ЕД актропида и 22 ЕД протофана)
1/3 вводим на ночь 16 ЕД (6 ЕД актропида и 10 ЕД протофана)
13. Прогноз
Сахарный диабет является неизлечимым заболеванием.
Длительность жизни и
работоспособность больного диабетом во многом зависит от своевременного выявления
заболевания, его тяжести, осложнений, возраста пациента и правильного соблюдения больной
диеты и лечения.
14. Эпикриз
ххх, 71 год, пенсионерка, поступила 3.12.2007 г. в эндокринологическое отделение
республиканской больницы.
Клинический диагноз: Сахарный диабет II типа, средней тяжести, в фазе декомпенсации.
Непролиферативная ангиоретинопатия. Полинейропатия. ЦВБ: дискуляторная, диабетическая
энцефалопатия в стадии декомпенсации. Обострение хронического пиелонефрита.
Гликемия при поступлении 18, 2 ммоль/л. Проведена инсулинотерапия (ССД 48 ЕД). После
достижения стадии компенсации традиционная инсулинотерапия:
Инсулин короткого действия (актропид) 2/3 от ССД – 32 ЕД
Инсулин пролонгированный (протофан) 1/3 от ССД – 16 ЕД
2/3 вводим утром 32 ЕД (10 ЕД актропида и 22 ЕД протофана)
1/3 вводим на ночь 16 ЕД (6 ЕД актропида и 10 ЕД протофана
15. Список литературы
1. Ваюта Н. П., Кулагина Т. И., Сахарный диабет (диагностика, лечение), Петрозаводск, 2006г.
2. Потемкин В. В. Эндокринология, М., «Медицина», 1999г.
3. Лекционный материал.