ГЛАВА 1 - Санатории Ессентуков, Кисловодска, Пятигорска

ГЛАВА 1. Физиотерапия
больных с сердечнососудистыми заболеваниями.
До недавнего времени физические факторы рассматривались как неспецифические раздражители, улучшающие в основном адаптационные и компенсаторные возможности организма. Однако благодаря привлечению современных адекватных методик, разработке и совершенствованию новых методов физиотерапии открылись возможности использования специфического для каждого фактора лечебного действия.
Достижением современной физиотерапии является дифференцированное ее применение
при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Большинство этих заболеваний до
последнего времени считались противопоказанием для физической терапии. В последние
годы обоснована эффективность включения в лечебный комплекс физических методов при
стабильных формах артериальной гипертензии, ИБС, сочетании гипертонической болезни с
ИБС, при хронической сердечной недостаточности, разработаны методики применения
физических факторов при реабилитации больных после кардиохирургических и сосудистых
операций:
1) аортокоронарного шунтирования, аневризмэкгомии, чрескожной пластики коронарных артерий;
2) реконструктивных операций на почечных артериях по поводу вазоренальной гипертензии;
3) операций на брюшной аорте и ее магистральных артериях;
4) после тромбоэмболии в системе легочной артерии.
Показаны возможности управления при помощи физических факторов аутоиммунными
процессами, лежащими в основе большой группы системных сосудистых заболеваний.
Целью лечебного применения физических факторов больным с поражением сердечнососудистой системы является коррекция с их помощью ведущих патофизиологических
сдвигов. Задачи физической терапии:
1. Восстановление функции центрального звена кровообращения — сердца:
а) улучшение метаболизма миокарда;
б) улучшение коронарного кровообращения;
в) снижение чувствительности бета-адренорецепторов;
г) восстановление биоэлектрической активности сердца;
д) улучшение сократительной функции миокарда;
е) нормализация потребления миокардом кислорода.
2. Влияние на вспомогательные (экстракардиальные) механизмы кровообращения:
а) достижение вазодилатирующего эффекта, снижения тонуса периферических артерий
и вен, благодаря чему снижается общее периферическое сосудистое сопротивление,
повышается венозный возврат, облегчается пропульсивная работа сердца;
б) улучшение микроциркуляции;
в) повышение кислородно-транспортной функции крови и ассимиляции тканями кислорода, улучшение функции внешнего дыхания;
г) повышение оксигенации тканей, в первую очередь миокарда.
3) Воздействие на нервные и нейрогуморальные механизмы регуляции
кровообращения:
а)
ликвидация нарушений функции центральной и вегетативной нервной системы;
б)
влияние на нейро-эндокринные процессы, водно-электролитный обмен.
4) Влияние на иммунные процессы, лежащие в основе целого ряда сердечнососудистых заболеваний (атеросклероза, неспецифического аортоартериита,
эндартериита и др.)
Ишемическая болезнь сердца
В основе ишемической болезни сердца (ИБС) лежит нарушение равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой, вызванное расстройством коронарного
кровообращения. К факторам, снижающим кровоснабжение миокарда, а следовательно,
уменьшающим транспорт кислорода к сердечной мышце, относят атеросклероз коронарных
артерий, тромбоз коронарных артерий, расстройства микроциркуляции; к факторам, определяющим потребность миокарда в кислороде, — активацию симпато-адреналовой системы,
неадекватные физические нагрузки, артериальную гипертензию, тахикардию, тахиаритмию,
гипертрофию миокарда. Чаще всего в развитии заболевания участвуют оба фактора.
При повышении потребности миокарда в кислороде в норме происходит расширение коронарных артерий и артериол с увеличением коронарного кровотока в 5—6 раз. При стенозирующем атеросклерозе возможности коронарных артерий снижены. Гемодинамически значимым считают уменьшение просвета левой коронарной артерии на 50%, других коронарных
артерий — на 75%.
В патогенезе гипоксии миокарда, вызванной атеросклерозом коронарных артерий, определенная роль принадлежит системным гемодинамическим сдвигам — подъемам артериального давления, тахикардии с укорочением диастолы, увеличению массы циркулирующей
крови. Развитию и прогрессированию ИБС способствуют и факторы возникновения внутрисосудистого тромбоза — нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови.
Большое значение имеют патофизиологические механизмы, лежащие в основе спазма коронарных артерий.
Изменения
миокарда
в
результате
ишемии
происходят
в
следующей
последовательности: активация в кардиомиоцитах анаэробного гликолиза (гиперпродукция
лактата) > изменение механических свойств миокарда (нарушение диастолической функции
и сократимости в зоне ишемии) > изменение электрических свойств миокарда (смещение
сегмента ST и другие изменения ЭКГ) > появление стенокардии (болевой синдром). После
восстановления кровотока в ишемизированной зоне в течение некоторого времени
сохраняется постишемическая дисфункция миокарда («оглушенный» миокард).
«Оглушенность», а также «гибернация» и метаболическая адаптация миокарда («прекондиционирование») — «новые ишемические синдромы», которые относительно недавно стали
входить в число клинических форм ИБС. Под «оглушением» миокарда понимают состояние
постишемической дисфункции миокарда, которая сохраняется после реперфузии, несмотря
на отсутствие необратимых изменений в миокарде и восстановление нормального или почти
нормального коронарного кровотока.
Под «гибернирующим» миокардом понимают дисфункцию миокарда левого желудочка в
покое, вызванную его длительной гипоперфузией, которая частично или полностью исчезает
после восстановления коронарного кровоснабжения. Клиническое значение «спящего»
миокарда, требующего активного лечения, сводится к следующему:
1) высокая частота выявления «гибернации» при ИБС;
2) отрицательное влияние на прогноз у больных ИБС с дисфункцией миокарда;
3) способность «гибернации» при неблагоприятных условиях усугубить ишемию
вплоть до развития некроза;
4) локальная дисфункция, обусловленная «гибернацией», может играть существенную
роль в нарушении сократительной способности желудочков;
5) обратимость дисфункции, обусловленной «гибернацией», при восстановлении кровотока в миокарде или снижении потребности последнего в кислороде, что связано с
сохранением жизнеспособности кардиомиоцитов при этом состоянии.
Классификация ИБС. Для оценки тяжести стенокардии напряжения ее делят на
функциональные классы (по классификации Канадского кардиологического общества).
Функциональный класс (ФК) I. Приступы редкие, только при физической нагрузке, значительно превышающей привычную, или нагрузке в виде сильного рывка, подъема большой
тяжести. Больной без затруднений ходит на любые расстояния и поднимается по лестнице.
Функциональный класс II. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в
7
обычном темпе на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на один
этаж. В целом отмечается лишь небольшое ограничение обычной активности.
Функциональный класс III. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние 250—500 м, при подъеме на один этаж. Изредка бывают приступы
стенокардии покоя. Физическая нагрузка в целом заметно ограничена.
Функциональный класс IV. Приступы стенокардии возникают в ответ на минимальные
физические усилия, например, ходьба по коридору, попытка подняться по лестнице. Как
правило, наблюдаются ангинозные приступы в покое.
Кроме того, в России с целью объективизации пользуются классификацией функционального состояния больных ИБС (табл.1). В ее основу положен принцип определения потребления кислорода при возрастающих нагрузках, точнее — определение числа
метаболических единиц, указывающих, во сколько раз при возрастающих нагрузках
увеличивается потребление кислорода по сравнению с его потреблением в состоянии покоя.
Классификация функционального состояния больных ИБС
по результатам пробы с дозированной физической
нагрузкой
Таблица 1
Показатель
Функциональный класс
I
II
III
IV
Число метаболических единиц
7,0 и более
4,0-6,9
2,0-3,9
Ниже 2
Двойное произведение
Более 278
218-277
151-217
Ниже 150
Мощность последней ступени нагрузки (кгм/мин)
750 или более
450-600
300
150 или проба
противопоказана
Частота приступов
стенокардии
Отсутствуют
или редкие
Редкие приступы Частые приступы Частые приступы
стенокардии
стенокардии
стенокардии
напряжения
напряжения
напряжения и
покоя
Лечение ИБС преследует две цели: первая — профилактика тяжелых осложнений, ведущих к смерти, а, следовательно, увеличение продолжительности жизни; вторая — уменьшение частоты приступов стенокардии и снижение их интенсивности, что улучшает качество
жизни больных. Цель стратегического плана — профилактика тяжелых осложнений,
ведущих к смерти, и увеличение продолжительности жизни — достигается при помощи
программы вторичной профилактики.
Основной немедикаментозный компонент вторичной профилактики ИБС — это борьба с
факторами риска, наиболее важными из которых являются артериальная гипертензия (АГ),
дислипидемия, курение, сахарный диабет (СД) и наследственная предрасположенность.
Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов с высвобождением
свободных кислородных радикалов, поражением интимы, образованием и разрывом
атеросклеротических бляшек, что, в конечном счете, ведет к тромбозу коронарных артерий
и тяжелым осложнениям.
Всем больным ИБС, независимо от ее формы, лечение проводят обязательно на фоне
мероприятий, воздействующих на факторы риска. Они включают обучение пациента, в
ходе которого он получает исчерпывающую информацию о своем заболевании, изменение
режима жизни больного, предусматривающее уменьшение нервного перенапряжения.
Следует рекомендовать отказ от дополнительных профессиональных нагрузок,
упорядоченный рабочий день, систематический отдых и т. д. Курильщикам нужно
настоятельно рекомендовать отказаться от курения.
Большое место в лечении ИБС занимает диетотерапия, основная цель которой —
уменьшение концентрации общего холестерина плазмы и снижение массы тела при
ожирении. Диетой можно добиться снижения ОХС на 9—15%. Рекомендуется
ограничение продуктов, содержащих животные жиры и легкоусвояемые углеводы,
поваренную соль, включение в пищевой рацион продуктов, содержащих липотропные
вещества, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины группы В, С.
Физическая реабилитация. Согласно национальным рекомендациям по лечению
стабильной стенокардии (2005), основным методом физической реабилитации больных СС
являются дозированные физические тренировки (ДФТ). Существуют контролируемые
(групповые и индивидуальные), неконтролируемые или частично контролируемые ДФТ.
Первые обычно проводят в лечебно-профилактических учреждениях — в поликлинике,
кардиологическом диспансере, санатории под непосредственным наблюдением врача.
Вторые осуществляют в домашних условиях по индивидуальному плану при
самоконтроле, но с обязательными периодическими осмотрами больного участковым
врачом и консультированием специалистом по лечебной физкультуре. Доказано, что ДФТ
по эффективности не уступают более высоким нагрузкам, но по сравнению с последними
связаны с меньшим риском развития осложнений.
Тренирующие физические нагрузки (ФН) в целях безопасности должны в среднем составлять около 50% от пороговых, определяемых по нагрузочным пробам. Для контроля за
ФН целесообразно использовать частоту сердечных сокращений (ЧСС), которая также
должна составлять 50% от пороговой.
У больных стенокардией I ФК в амбулаторных условиях основой ДФТ должны быть
ходьба, лыжные прогулки, плавание. Упражнения в основном выполняют в стабильном
темпе, однако допустимы в процессе тренировки ускорения. После 6-7 нед. тренировок,
при отсутствии ангинозных приступов, можно включать более интенсивные ФН (лыжи,
бег трусцой на короткие расстояния, игры). Каждые 2—3 мес. больной должен проходить
врачебный осмотр с проведением ЭКГ и ВЭМ (велоэргометрии). Даже при хорошем
самочувствии пациенту рекомендуют избегать внезапных ускорений движения, тяжелых
ФН и быстрой ходьбы сразу после еды.
Основой ФН для больных стенокардией II ФК служит ходьба по правилам тренировки
на выносливость. Тренировочные занятия следует проводить не менее 3—4 раз в неделю
продолжительностью 45—60 мин. Главная часть тренировок — ходьба под контролем
ЧСС. Ходить следует с постоянной скоростью, однако допустимы минутные ускорения.
Помимо этого в режиме больных следует предусмотреть ежедневные прогулки без
тренировочных задач. Во время таких прогулок больному необходимо проходить не менее
5—7 км. Прогулки прерываются лишь при ухудшении самочувствия больного и
возобновляются после отдыха, но с меньшей нагрузкой и первые дни под защитой
медикаментов. Один раз в две недели необходимы контроль врача и регистрация ЭКГ.
Увеличивать объем нагрузок за счет скорости ходьбы следует осторожно, не чаще одного
раза в неделю и обязательно с учетом реакции больного. После каждых 2—4 мес. занятий
желательно проводить контрольные ВЭМ-пробы.
Для больных стенокардией III ФК терапия при помощи ДФТ начинается в период
уреже- ния ангинозных приступов и проводится обязательно на фоне приема
антиангинальных средств. Основным тренирующим воздействием в этом случае является
медленная ходьба без ускорений в темпе ниже болевого порога. При улучшении состояния
можно считать вполне удовлетворительным достижение скорости ходьбы 3—3,5 км/ч. 9
Длительность такой тренировки в зависимости от состояния больного может составлять
от 20 до 60 мин. Помимо этого больному в домашних условиях рекомендуется 1—2 раза
в день выполнять дыхательные и легкие физические упражнения.
Психологическая реабилитация. Невозможно добиться ощутимых успехов без
постоянной психологической поддержки со стороны лечащего врача и окружающих близких
людей. Это особенно важно, когда у больного имеются психоневротические нарушения.
Фактически каждый больной нуждается в психологической реабилитации. В амбулаторных
условиях при наличии специалистов наиболее доступны рациональная психотерапия,
групповая психотерапия (коронарный клуб) и аутогенная тренировка.
Медикаментозное лечение. В настоящее время, согласно рекомендациям ВОЗ,
немедикаментозная терапия сердечно-сосудистых заболеваний проводится обязательно на
фоне медикаментозной терапии. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных
стенокардией, рекомендуются всем пациентам с этим диагнозом при отсутствии
противопоказаний.
Современная стратегия лечения ИБС предполагает назначение всем больным антитромбоцитарных препаратов, бета-адреноблокаторов, липидоснюкающих средств, ингибиторов
АПФ — периндоприла первые 1—2 нед. по 4 мг 1 раз в день, далее 8 мг, цитопротекторов,
нитратов. При наличии стенокардии предпочтение следует отдавать мононитратам в силу
более редкого развития толерантности при длительном приеме.
Антитромбоцитарные препараты (антиагреганты) — обязательные средства лечения
ИБС. Наиболее часто используют ацетилсалициловую кислоту (АСК) в дозе 75—150 мг/сут.
Длительный регулярный ее прием больными стенокардией снижает риск развития инфаркта
миокарда в среднем на 30%. Кроме того, в качестве антиагреганта используют клопидогрель
в дозе 75 мг.
Бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности являются препаратами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно перенесших инфаркт миокарда (ИМ), так как, снижая потребность миокарда в кислороде, они способствуют
уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта. При отсутствии прямых противопоказаний их назначают всем больным ИБС. Среди них можно выделить атенолол
(тенормин) — 25-100 мг/сут, пропранолол (индерал, обзидан, анаприлин) — 20-80 мг 4 раза в
сутки, метопролол (беталок) — 50—200 мг/сут, карведилол (дилатренд) — 25—50 мг/сут, бисопролол (конкор) — 5—20 мг/сут, небиволол — 5 мг/сут.
Важнейшим аспектом медикаментозного лечения больных является применение лекарственных средств, понижающих содержание липидов в крови. Липидонормализующая терапия назначается даже при нормальном уровне холестерина. В настоящее время для коррекции атерогенных ДЛП используют ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы (статины), производные
фиброевой кислоты (фибраты), никотиновую кислоту и ее современные лекарственные формы, секвестранты желчных кислот или анионообменные смолы, полиненасыщенные жирные
кислоты (рыбий жир).
Статины широко используют для снижения уровня ХС в крови. Доказан антиатерогенный эффект статинов и отмечено снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний
при их назначении как средств первичной и вторичной профилактики. Оказывая гипохолестеринемический эффект, они увеличивают продолжительность жизни, улучшая при этом ее
качество. Доказано, что статины обладают рядом «нелипидных» плейотропных свойств. В
ряде исследований показано уменьшение заболеваемости и смертности среди лиц, принимавших симвастатин, что связано с изменением уровня ХС ЛПНП. В связи с этим пересмотрены
показания для назначения статинов, которые назначаются сейчас больным ИБС даже при
нормальном уровне ХС. Лечение статинами должно проводиться постоянно, так как уже через 1 мес. после прекращения приема препарата уровень липидов крови возвращается к
исходному. Противопоказаниями к назначению статинов служат активные гепатиты, беременность и отмеченная ранее индивидуальная непереносимость препаратов.
Никотиновая кислота — активный гиполипидемический препарат, однако часто сопутствующие побочные эффекты — покраснение кожи, зуд и сыпь, боли в животе, тошнота — ограничивают ее применение.
Антагонисты кальция оказывают достаточно выраженный антиангинальный эффект. В
лечении ИБС рекомендуют использовать негидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем), которые оказывают антиангинальное, антиаритмическое действие, не
повышая активность симпатоадреналовой системы.
Нитраты в основном показаны при стенокардии напряжения и покоя у больных ИБС, в
том числе для предупреждения приступов. Их назначают для купирования приступов вазоспастической стенокардии, приступов стенокардии, сопровождающихся проявлениями левожелудочковой недостаточности. Из препаратов наиболее изучены кардикет (20, 40, 60 и 120
мг/сут), нитросорбид (40-80 мг/сут), оликард ретард (40 мг/сут), мономак (20-80 мг/сут),
мономак ретард (50 и 100 мг/сут), эфокс лонг (50 мг/сут), монизол (40 мг/сут).
Метаболические препараты (цитопротекторы) повышают устойчивость кардиомиоцитов
к транзиторной ишемии. В настоящее время доказан метаболический эффект триметазидина
(предуктал, 20 мг 3 раза в сутки) и предуктала MB (35 мг 2 раза в сутки). Изменяя
энергетический метаболизм, они оказывают защитное действие на ишемизированные
кардиомиоциты. Триметазидин обладает антиишемическим эффектом, однако чаще он
применяется в сочетании с другими антиангинальными препаратами.
Хирургическое лечение. При неэффективности консервативной терапии
применяются хирургические методы лечения, к которым относятся чрескожная
транслюминальная коронарная ангиопластика, имплантация коронарных стентов, операция
аортокоронарного шунтирования. Однако целый ряд факторов (в том числе и высокая
стоимость) ограничивают их проведение. Чрескожная транслюминальная коронарная
ангиопластика выполняется всего у 1,15% больных стенокардией, аортокоронарное
шунтирование — у 3,75%. Поэтому пока основным методом лечения больных стенокардией
остается лекарственная терапия.
Бальнеотерапия. В комплексную терапию больных стабильной стенокардией I—II
ФК вполне обоснованно включают бальнеопроцедуры. Ванны способствуют расширению
периферических капилляров и артериол, благодаря чему ускоряется кровоток в них. В
результате снижается периферическое сосудистое сопротивление и устраняется гипоксия
тканей, происходит перераспределение крови в организме с оттоком к периферии и
увеличением венозного возврата к сердцу, повышается сердечный выброс. Развитая сеть
артериовенозных анастомозов, через которые при необходимости происходит сброс крови,
обеспечивает терморе- гуляторный эффект. Кожная венозная система служит резервуаром
кожи, но поскольку она имеет большую потенциальную емкость, резкое изменение объема
кровотока в ней может вызывать значимые гемодинамические сдвиги. Установлена
зависимость объема кожного кровотока от колебаний внешней температуры. Если в условиях
температурного комфорта он составляет 200—500 мл/мин, то при тепловом стрессе его
значения увеличиваются до 3,5—4,0 л/мин. При охлаждении кровоток в коже может
уменьшиться до 20 мл/мин, что обусловлено адренергическими влияниями богато
иннервированных за счет симпатической нервной системы кожных артериол и вен и
значительно большей плотностью адренергиче- ской иннервации артериовенозных
анастомозов. В теплой ванне сосуды кожи расширяются, что связано с изменением тонуса
вазоконстрикторов. Это сопровождается увеличением кровотока, в том числе и через
артериовенозные анастомозы.
Применяются углекислые, радоновые, сероводородные, кислородные, кремнистые ванны
из природных минеральных вод и искусственно приготовленных их аналогов.
Углекислые ванны оказывают терапевтическое действие при стабильной стенокардии
через следующие механизмы:
1) улучшение перфузии газов в легких, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду;
2) увеличение насыщения крови кислородом;
3) улучшение оксигенации тканей (в том числе и миокарда);
4) усиление тонуса парасимпатической нервной системы.
Терапевтическое действие углекислых ванн наступает после кратковременной гипоксии
и гипоксемии. Этим объясняется их тренирующий эффект, который ведет к дилатации
периферических и коронарных сосудов, улучшению микроциркуляции. Клиническими про-
явлениями «тренированности» миокарда является его способность выдерживать 11
физическую нагрузку с меньшим потреблением кислорода. Следствием этого является
уменьшение частоты и интенсивности приступов стенокардии и постепенное повышение
коронарного резерва. Доказана высокая клиническая эффективность лечения углекислыми
ваннами больных стенокардией I и IIФК, что проявилось прекращением приступов
стенокардии или возникновением их в ответ на значительно большие нагрузки.
Больным ИБС со стенокардией напряжения I и II ФК, с хронической сердечной
недостаточностью не выше 1 стадии, II степени показаны общие углекислые ванны. Наличие
экстрасистол до 4а класса по Лауну (редких, средней частоты моно- или полифокальных),
синусовой тахикардии и брадикардии, сочетание с артериальной гипертензией не является
противопоказанием д ля применения общих водных углекислых ванн. Больным стенокардией
напряжения III ФК бальнеотерапия в виде общих углекислых ванн не показана. После курса
лечения у этих больных наблюдается отрицательная динамика клинических симптомов
заболевания, так как увеличение потребности в кислороде при усилении сердечного выброса
не соответствует резервным возможностям коронарных артерий. Этим больным показано
лечение четырехкамерными (ограничено гидростатическое и химическое действие воды) и
«сухими» углекислыми ваннами.
Лишенные гидростатического давления, но сохраняющие действие углекислого газа, сухие углекислые ванны оказывают влияние, с одной стороны, на вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы (снижают симпатические вазоконстрикторные влияния, замедляют ритм сердечной деятельности и удлиняют диастолу), а с другой — действуют на
резистив- ные и емкостные сосуды посредством прямого и рефлекторного влияния
углекислого газа (вазодилатирующий эффект). Это приводит к уменьшению «преднагрузки»
и «постнагрузки» сердца, к более экономной его работе, снижению потребности миокарда в
кислороде. Терапевтический эффект сухих углекислых ванн, возможно, связан и с усилением
эндотелийзави- симого расслабления сосудов. В основе этого эффекта лежит
стимулирование синтеза оксида азота и формирование в стенке сосудов его депо, которое
может играть роль резерва в условиях дефицита этого вазодилататора, а также являться
одним из механизмов антигипертензив- ного и антиишемического действия.
Методика проведения общих углекислых ванн: концентрация углекислоты — 0,8—1,2
г/л, температура — 35-36 °С, продолжительность процедуры — 8-12 мин. Больным
стенокардией I ФК после 1—2 ванн с концентрацией углекислоты 0,8—1,2 г/л применяют
ванны с концентрацией 2 г/л. Процедуры проводят в первой половине курса через день или
два дня подряд с перерывом на 3-й день, во второй его половине — 4-5 раз в неделю. На курс
— 10—12 ванн.
Методика проведения четырехкамерных ванн: концентрация углекислоты — 1,2 г/л, температура — 36 °С, продолжительность процедуры — 10—12 мин. Процедуры проводят в
первой половине курса через день или два дня подряд с перерывом на 3-день, во второй
половине — 4—5 раз в неделю. На курс — 10-12 ванн.
Методика проведения «сухих» углекислых ванн: газовые углекислые ванны проводят в
специальных бальнеотехнических устройствах (боксах, ваннах), куда подается углекислый
газ; содержание последнего составляет 30—60 об/%, температура паровоздушной смеси —
28-32 °С, продолжительность процедур 15 мин. Процедуры проводят ежедневно; на курс —
10-12 процедур. На курортах в качестве основы возможно использование минеральной, морской воды или рапы.
Радоновые ванны используют при необходимости постепенной нерезкой коррекции центральной (мозговой), легочной и внутрисердечной гемодинамики у больных со стабильной
стенокардией, особенно II и III ФК. Их терапевтический эффект связан с положительным
влиянием альфа-излучения на центральную и вегетативную нервную систему, возбудимость
альфа- и бета-адренорецепторов, обусловливающих экономичность работы кардиореспираторной системы и седативный эффект. Радоновые ванны особенно эффективны при назначении их больным с гиперсимпатикотонией, астеноневротическим синдромом с
сопутствующей артериальной гипертензией. При сопутствующем остеохондрозе, артрозах,
невропатиях радоновые ванны следует предпочесть другим бальнеофакторам в силу их
выраженного анал- гезирующего эффекта.
«Нормализация» гемодинамики при гиперкинетическом ее варианте связана с уменьшением симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему, что подтверждается уменьшением клинических признаков гиперсимпатикотонии и снижением повышенной до лечения суточной экскреции катехоламинов и их предшественников. Ослабление симпатических
влияний ведет к снижению тонуса вен и уменьшению венозного возврата к сердцу.
Для лечения ИБС применяются суховоздушные радоновые ванны (с нормальной относительной влажностью 30—40%) и водные (относительная влажность до 100%).
Суховоздушные радоновые ванны в силу отсутствия гидростатического давления могут быть
использованы при отягощенной патологии как адаптирующее средство к условиям
среднегорья. Это позволяет расширить показания для направления больных ИБС на
среднегорные курорты. Патогенетический характер воздействия и высокая эффективность
естественных парорадоновых ванн при ИБС, возможность их применения у более тяжелого
контингента больных послужили основанием для моделирования этого лечебного фактора.
Оптимальное действие при ИБС оказывают водные ванны с невысокой концентрацией
радона — 40—120 нКи/л. Ванны с более высокой концентрацией радона для лечения
стенокардии не используют, так как при его концентрации 180 нКи/л и выше проявления
гиперсимпатикотонии резко усиливаются. Наиболее выраженный антиаритмический и
тренирующий эффект у больных ИБС со стабильной стенокардией I и II ФК оказывают
общие радоновые ванны с концентрацией радона 80 нКи/л. В лечении тяжелых форм ИБС, а
также у больных с гипокинетическим вариантом гемодинамики обычно используют
радоновые ванны с низкой концентрацией радона (ниже 40 нКи/л) и суховоздушные
радоновые ванны. Ванны с концентрацией радона 120 нКи/л целесообразно применять у
больных стенокардией I ФК с повышенной возбудимостью, при гиперкинетическом варианте
гемодинамики, с сопутствующими артериальной гипертензией, остеохондрозом
позвоночника, заболеваниями периферической нервной системы и другими болевыми
синдромами экстракардиального характера, гиперфункцией щитовидной железы,
климактерическим неврозом. Противопоказанием для радонотерапии служат политопная
экстрасистолия, частые пароксизмальные нарушения сердечного ритма, недостаточность
кровообращения II—III степени, гипотиреоз.
Методика проведения общих радоновых ванн: концентрация радона — 40, 80 и 120
нКИ/л, температура — 35—36 °С, продолжительность процедуры — 10—12 мин. В начале
лечения применяют ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, процедуры проводят через
день. По принятии 2—3 ванн концентрацию радона увеличивают до 80 нКи/л. Процедуры
проводятся два дня подряд с последующим днем отдыха. На курс назначают 10—14 ванн.
Методика применения суховоздушных радоновых ванн: концентрация радона — 40, 80 и
120 нКИ/л, температура 35—36 °С, продолжительность процедуры — 10—12 мин. В начале
лечения применяют ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, процедуры проводят через
день. По принятии 2—3 ванн концентрацию радона увеличивают до 80 нКи/л. Ванны проводятся два дня подряд с последующим днем отдыха. Если лечение протекает благоприятно,
возможно увеличение концентрации радона до 120 нКи/л после проведения 6—7 процедур.
Во второй половине курса проводят по 4—5 ванн в неделю. На курс — 10—14 процедур.
Сероводородные ванны интенсифицируют клеточный метаболизм, в том числе и в
миокарде, повышая при этом потребление кислорода, усиливают сократительную функцию
миокарда. Резкое расширение периферических артериол и капилляров обусловливает
значительное снижение периферического сосудистого сопротивления, увеличение венозного
возврата и ударного выброса сердца. Довольно резкая перестройка гемодинамики оказывает
выраженное тренирующее воздействие, способствует повышению сократительной
способности миокарда и его резервных возможностей. Нагрузка при приеме сероводородных
ванн в значительной степени обусловлена концентрацией сероводорода в воде-Чем тяжелее
функциональные нарушения, тем ниже должна быть концентрация сероводорода. При
тяжелых формах стенокардии возможно проведение двух- или четырехкамерных ванн.
Сероводородным ваннам отдают предпочтение при наличии сопутствующих дегенеративных заболеваний позвоночника, поражений периферической нервной системы, хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, диабетической макроангиопатии,
гипофункции щитовидной железы и половых желез. Продукты окисления сероводорода вы-
водятся почками и печенью, поэтому при заболеваниях печени и почек назначать
сероводородные ванны не следует.
В комплексном санаторно-курортном лечении больных ИБС и стенокардией напряжения I и II ФК возможна комбинация сероводородных и озоновых ванн. Это способствует
уменьшению клинических признаков заболевания, повышению толерантности к физической
нагрузке, улучшению показателей липидного обмена и коагуляционного потенциала крови,
повышению тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, улучшению
реполяризации миокарда и артериального давления. Лечебный эффект сероводородных и
озоновых ванн регулируется за счет преимущественного влияния сероводородных ванн на
ударный объем сердца, а озоновых ванн — на ОПСС.
Методика проведения общих сероводородных ванн:
1) больные стенокардией I ФК с хронической сердечной недостаточностью не выше I
стадии при отсутствии нарушений ритма сердца и гиперсимпатикотонии — концентрация сероводорода 75—100 мг/л при температуре 35—37 °С, продолжительность
процедуры — 8—10 мин. В первой половине курса процедуры проводят через день,
во второй — 4—5 раз в неделю; на курс — 10—12 ванн;
2) больные стенокардией II ФК с сердечной недостаточностью не выше I стадии при отсутствии нарушений ритма сердца, артериальном давлении не выше 180/100 мм рт.ст.
— концентрация сероводорода 25—50 мг/л (первые 1—2 ванны — концентрация 25
мг/л, последующие — 50 мг/л) при температуре 35—37 "С, продолжительность процедуры — 10—12 мин.
В первой половине курса лечения процедуры проводят через день, во вторую — 4—5
ванн в неделю. На курс — 10—12 ванн.
Методика проведения частичных четырехкамерных сероводородных ванн: показаны
больным стенокардией II—III ФК с сердечной недостаточностью не выше I стадии, артериальным давлением не выше 180/100 мм рт. ст. при отсутствии нарушений ритма сердца и выраженной гиперсимпатикотонии. Назначают ванны с концентрацией сероводорода 100 мг/л,
первые 4-5 ванн — с концентрацией 100 мг/л. При благоприятном результате концентрацию
сероводорода повышают до 150 мг/л. Температура ванн — 35—37°С, продолжительность
процедуры — 8—12 мин. В первой половине курса лечения процедуры проводят через день,
во второй — 4—5 ванн в неделю; на курс — 10—14 ванн.
Методика озоновых ванн: используется гидромассажная установка «Жемчужина»
модели VP-4000, обеспечивающая озонирование воздуха при помощи ультрафиолетовой
лампы мощностью 200 Вт; озон подается по воздушному шлангу в ванну, наполненную
водой температурой 36—37 °С, под давлением 5 кПа. Продолжительность процедуры — 10
мин; курс лечения — 10 процедур ежедневно.
Хлоридные натриевые ванны способствуют снижению агрегации тромбоцитов,
уменьшают вязкость крови, увеличивают мышечный кровоток, оказывают влияние на ЦНС,
вызывая се- дативный эффект, на тепловой баланс организма, способствуя усилению
кровообращения в тканях, повышению обменных процессов в них. Общие хлоридные
натриевые ванны назначают больным со стенокардией I—II ФК при сердечной
недостаточности не выше I стадии без нарушений сердечного ритма. Четырехкамерные
ванны применяют больным со стенокардией III ФК при сердечной недостаточности I стадии
без нарушений сердечного ритма.
Хлоридные натриевые ванны используют в лечении больных стенокардией
преимущественно при сочетании ее с астеноневротическим синдромом, заболеваниями
суставов, позвоночника и периферической нервной системы.
Хлоридные натриевые ванны, содержащие мышьяк, применяют для лечения
стенокардии I и II ФК. Благоприятный терапевтический эффект лечения этими ваннами
обусловлен не только действием минеральных солей, но и присутствием мышьяка,
повышающего устойчивость организма к гипоксии. Трехвалентное соединение мышьяка в
виде ионов мышьяковистой кислоты повышает сопряженность процессов свободного и
окислительного фосфорили- рования за счет снижения потребления кислорода. Это
свидетельствует о повышении накопления энергии в макроэргических связях и
способствует более экономичной работе миокарда и функционированию сердечнососудистой системы на более высоком уровне.
Методика проведения общих хлоридных натриевых ванн: минерализация воды — 2030 г/л, температура — 35-36°С, продолжительность процедуры — 10-12 мин; после 1—2
ванн с минерализацией 20 г/л последнюю повышают до 30 г/л. В первой половине курса
процедуры проводят через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день, во второй —
4—5 ванн в неделю. На курс — 10—12 ванн.
Методика применения общих хлоридно-натриевых ванн, содержащих мышьяк:
минерализация воды — 20—30 г/л, температура — 35—36 °С, продолжительность
процедуры — 10—12 мин. После 1—2 ванн с минерализацией 20 г/л последнюю
повышают до 30 г/л. Процедуры в первую половину курса проводят через день или два дня
подряд с перерывом на 3-й день, во вторую — 4—5 ванн в неделю. На курс — 10—12
ванн.
Йодобромные ванны. Йодобромные воды оказывают выраженное тренирующее
действие на сердечно-сосудистую систему, благодаря чему повышается физическая
работоспособность и коронарный резерв, снижается тонус артериальных стенок и
повышается венозных, улучшается капиллярное кровообращение и транскапиллярный
обмен. Благодаря своим физико-химическим свойствам йод принимает участие в таких
реакциях, как йодация гормонов щитовидной железы, активация пероксидазы, снижение
электрического сопротивления двухслойных липидных мембран. Он также стимулирует
процессы набухания и растворения протеинов и жиров, имеет высокий тропизм к
соединительнотканым структурам кровеносных сосудов, что позволяет предположить
непосредственное влияние на эластические свойства сосудистой стенки. Присутствие йода
и брома в хлоридных натриевых ваннах усиливает действие их на эндокринную и нервную
систему. Йод, проникая через кожу, блокирует функции щитовидной железы. Бром,
попадая в кровь, оказывает седативное действие.
Под влиянием йодобромных ванн происходит повышение порога болевой
чувствительности, усиление процессов торможения и снижение процессов возбуждения.
Их назначают больным со стенокардией и астеноневротическим синдромом, с
клиническими симптомами гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующих
заболеваниях органов движения, повышенной функции щитовидной железы,
климактерическом неврозе.
Хлоридные натриевые йодобромные ванны с минерализацией 20—30 г/л применяют
больным стенокардией I—II ФК, ограниченно — III ФК при сердечной недостаточности не
выше I ст. без нарушений сердечного ритма. Четырехкамерные ванны назначают больным
со стенокардией III ФК, хронической сердечной недостаточностью I стадии без нарушений
сердечного ритма.
Методика применения общих хлоридных натриевых йодобромных ванн:
минерализация воды — 20—30 г/л, температура — 35—36 °С, продолжительность
процедуры — 10—12 мин. После 1—2 ванн с минерализацией 20 г/л последнюю
повышают до 30 г/л (преимущественно у больных со стенокардией I ФК). Содержание
хлорида натрия — 18—20 г/л, солей йода — 0,024 г/л, брома — 0,18 г/л. Процедуры в
первую половину курса проводят через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день,
во вторую половину — 4—5 ванн в неделю. На курс — 10—12 ванн.
Методика применения четырехкамерных хлоридно-натриевых йодобромных ванн:
минерализация воды — 30-40 г/л, температура — 35—37 "С, продолжительность
процедуры — 10—12 мин. После 2—3 ванн минерализацию повышают до 40—60 г/л.
Процедуры в первую половину курса проводят через день или два дня подряд с перерывом
на 3-й день, во вторую — 4—5 ванн в неделю. На курс — 10—12 ванн.
Кислородные ванны. Действие кислородных ванн складывается из непосредственного
стимулирующего влияния пузырьков кислорода на кожные рецепторы, проникновения его
через кожу и дыхательные пути в ткани организма. Кислородные ванны способствуют
улучшению коронарного кровообращения, повышению уровня насыщения артериальной
крови кислородом, улучшению окислительно-восстановительных процессов в миокарде,
снижению тонуса периферических сосудов, «разгрузке» сердца и переводу его на более
щадящий режим работы.
Кислородные ванны показаны больным со стенокардией I, IIФК при сердечной
недостаточности не выше I стадии, нарушениями ритма до II класса по Лауну,
преимущественно с гипокинетическим вариантом гемодинамики, артериальной
гипертензией. Больным со стенокардией III ФК применяют четырехкамерные ванны.
Методика применения общих кислородных ванн: концентрация кислорода — 30—40
мг/л, температура — 35-36 °С, продолжительность процедуры — 10-15 мин. Кислородные
ванны готовят только искусственным путем, используя физический или химический методы.
Процедуры проводят четыре раза в неделю (два дня подряд с перерывом на 3-й день) или
через день. На курс — 10—15 ванн. Четырехкамерные ванны проводят по той же методике
лечения. Противопоказаниями являются тиреотоксикоз, гиперсимпатикотония.
Водолечебные процедуры (гидротерапия) способствуют изменению просвета сосудов
мик- роциркуляторного русла кожи, скорости кровотока в них и оказывают рефлекторное
влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы. Теплые процедуры вызывают
расширение сосудов, снижение артериального давления, оказывают седативный эффект.
Прохладные и холодные процедуры вызывают сужение сосудов, повышение их тонуса,
подъем артериального давления, тонизирующий эффект. Водолечебные процедуры
назначаются с учетом степени тяжести функциональных нарушений, особенностей нервной
системы и сопутствующих заболеваний. Больным ИБС со стенокардией 1 и II ФК назначают
души: дождевой, игольчатый, пылевой, веерный, циркулярный, хвойные, валерьяновые,
жемчужные ванны.
Методика применения душей: все души проводят при температуре воды 35—33 °С, продолжительность процедуры — 2—3 мин. На курс — 10—15 процедур ежедневно.
Подводный душ-массаж, В лечении больных стенокардией I—II ФК используют
подводный душ-массаж, являющийся одним из видов водолечебных процедур с усиленным
механическим раздражением. Он представляет собой сочетание общей ванны из пресной
воды и массажа струей воды, подающейся под давлением. Температурное и механическое
раздражение кожи и более глубоких тканей вызывает расширение поверхностных сосудов,
усиление оксигенации тканей, улучшение лимфооттока, перераспределение крови и
увеличение возврата крови к сердцу.
Кожная венозная система обладает большой потенциальной емкостью и рассматривается
как резервуар крови. Быстрое изменение объема кровотока в ней может оказать влияние на
общую гемодинамику. Артериовенозные анастомозы имеют большую плотность адренергической иннервации и реагируют даже на незначительные раздражения. Сосуды кожи
реагируют на температурный и механический раздражители, составляющие механизм
действия подводного душа-массажа, значительным сужением или расширением, что
обусловливает перераспределение крови в организме.
Отмечено положительное действие подводного душа-массажа на состояние сердечно-сосудистой системы у больных ИБС со стенокардией напряжения I и II ФК. Благодаря тренирующему действию этой процедуры на сердечно-сосудистую систему у этой категории больных отмечаются благоприятные сдвиги показателей центральной и периферической гемодинамики. Выявлено уменьшение клинических проявлений коронарной и сердечной
(начальной стадии) недостаточности у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II—III ФК, в том числе перенесших инфаркт миокарда в раннем и позднем периодах поликлинического этапа реабилитации. У них снизилось число и продолжительность эпизодов
ишемии миокарда, повысилась толерантность к физической нагрузке.
Подводный душ-массаж применяется также больным с сопутствующим ожирением,
дегенеративными заболеваниями позвоночника, сахарным диабетом.
Методика применения подводного душа-массажа: воздействие струей воды у больных
ИБС направлено на воротниковую область, нижние конечности и проводится по щадящей
методике; давление массирующей струи воды — 1,0—1,5 атм, температура воды — 36—37
°С, продолжительность процедуры — 8—12 мин. Проводятся они через день. На курс — 8—
10 ванн.
Контрастные ванны — один из видов гидробальнеотерапии, применяющихся в лечении
стенокардии и оказывающих многостороннее влияние на вегетативную и центральную
нервную систему. Чередование раздражений различной температуры оказывает
тренирующее влияние на сердечно-сосудистую систему.
Методика проведения общих контрастных ванн: в начале и в конце процедуры температура воды должна быть 35 °С, пребывание в прохладной воде — 1 мин, в индифферентной
или теплой — 2 мин; всего осуществляют 3—5 переходов; общая продолжительность
процедуры — 8-10 мин. На курс — 10-12 процедур ежедневно. Лечение начинают с ножных
ванн, после 3—5 процедур переходят к общим контрастным ваннам.
В лечении стенокардии заслуживают внимания и другие водные процедуры
тренирующего характера: плавание и физические упражнения в воде.
Аппаратная физиотерапия. Лазеротерапия. Накопленный к настоящему времени
большой опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения (НЛИ) в медицине
свидетельствует о его многочисленных фотобиологических свойствах. Теоретически это
обосновывает
возможность
использования
когерентного
света
в
качестве
нейрогормонального модулятора у больных ИБС с целью ограничения процессов
ремоделирования сердца и профилактики развития сердечной недостаточности. Улучшение
энергетического потенциала кардиомиоцитов и снижение интрацелюлярного пула кальция
способствуют повышению эластических свойств миокарда, уменьшению ригидности сердца
и оптимизации структуры диастолы.
При воздействии НЛИ у больных ИБС понижается интенсивность внутрисосудистого
свертывания за счет снижения степени агрегации и дезагрегации тромбоцитов, агрегации
эритроцитов, наблюдается тенденция к гипокоагуляции. Считается, что уменьшение агрегации тромбоцитов связано с лазерной инактивацией мембранных рецепторов вследствие
структурно-функциональной перестройки мембран.
Лазеротерапия оказывает антиатерогенное действие, уменьшает дефицит а-токоферола и
содержание вторичных продуктов перекисного окисления липидов. Это свидетельствует о
благоприятном влиянии лазерного излучения на интенсивность ПОЛ вследствие активации
антиоксидантной системы. Отмечено повышение активности церулоплазмина и перераспределение меди между плазмой и форменными элементами крови (эритроцитами) в сторону
достоверного обогащения микроэлементов крови. Предполагается, что причиной выхода из
клеток крови меди является воздействие НЛИ на физико-химическую структуру мембран без
нарушения их целостности, так как гемолиз отсутствует. Результатом обогащения медью
плазмы является изменение антиоксидантного статуса последней вследствие активизации
медью ферментной системы антиоксидантной защиты. Исследователи отмечают увеличение
толерантности к физической нагрузке, увеличение фракции выброса левого желудочка, ударного объема сердца, снижение общего периферического сопротивления.
В последние годы возрос интерес к изучению действия низкоэнергетического лазерного
излучения в ближнем инфракрасном диапазоне. Преимущество этого диапазона заключается
в более глубоком проникновении (на 6—7 см) в ткани организма по сравнению с красным
светом. Ближний инфракрасный диапазон света включает в себя излучение с длиной волны
от 0,76 до 1,20 мкм. Это способствует более выраженному улучшению кровотока в
микроциркулятор- ном русле, снижению вязкости крови, стимуляции иммунной и
фагоцитарной активности.
При аутотрансфузии лазером облученной крови (АЛОК) происходит активация ферментных систем эритроцитов, что приводит к увеличению кислородной емкости крови. К лазерному излучению наиболее чувствительны внутриклеточные мембранные системы и ядерный
аппарат клеток, активация которых стимулирует дифференцировку и функциональную
активность облученных форменных элементов крови. Уменьшение скорости агрегации тромбоцитов и содержания фибриногена сочетается здесь с нарастанием уровня свободного гепарина и фибринолитической активности сыворотки крови. Указанные процессы приводят к
существенному замедлению скорости тромбообразования.
Хорошо известное антиоксидантное действие лазерного излучения имеет огромное значение, так как ослабляет процесс апоптоза. Этот же механизм может оказать положительное
влияние на процесс ремоделирования сердца в результате ослабления последствий так 17
называемого окислительного стресса. Улучшение энергетического потенциала
кардиомиоцитов обусловливает улучшение инотропной функции сердца, увеличение
коронарного
резерва.
Антиоксидантное,
антиатерогенное,
антитромбоцитарное,
вазодилатирующее действие лазерного излучения, вероятно, связаны с модуляцией
активности эндотелиальной NO-синте- тазы и повышением синтеза эндотелиального NO.
Эффективность лазеротерапии может быть объяснена восстановлением антиоксидантной
защиты, предотвращающей развитие синдрома «оглушенности» миокарда или уменьшение
его проявлений в случае его развития.
В клинической практике лазерным лучом воздействуют на очаг поражения и расположенные рядом ткани, на рефлексогенные и сегментарно-метамерные зоны (расфокусированным лучом), а также на место проекции сердца, накожные зоны Захарьина—Геда и биологически активные точки (лазеропунктура). В зависимости от техники облучения выделяют стабильную и лабильную методики.
Методика низкоинтенсивной гелий-неоновой лазеротерапии: расфокусированным лучом
лазера диаметром 10 см (длина волны 0,63 мкм, плотность потока мощности — 0,4—0,5
мВт/см2) облучают область грудины, верхушки сердца и левую подлопаточную область;
длительность процедуры — 1 мин. На курс — 15—20 процедур ежедневно.
Облучают и другие рефлексогенные зоны сердца: середину боковой поверхности шеи
слева, внутреннюю поверхность левого плеча, паравертебрально в межлопаточной области
слева на уровне III—VII грудных позвонков и т.д.
Инфракрасная лазеротерапия. Применяют контактную стабильную методику. Поля
воздействия: область верхушки сердца, средняя треть грудины и левая подлопаточная
область. Длина волны непрерывного инфракрасного излучения — 0,85 мкм, суммарная
выходная мощность двух излучателей — 30 мВт. Частота следования импульсов колеблется
в пределах 50—100 Гц: по 1 мин — с 1-й по 3-ю процедуру, по 2 мин — с 4-й по 6-ю
процедуру и по 3 мин — с 7-й по 10-ю процедуру. На курс — 10—12 процедур ежедневно.
Для больных с нестабильной стенокардией оптимальным является AJIOK с мощностью
излучения на конце световода 1—2 мВт, экспозицией 10 мин в сочетании с накожным инфракрасным облучением (длина волны 0,89 мкм) области каротидных синусов и сердца с общей
экспозицией 3 мин в сеанс (7—10 процедур).
У больных с вариантной стенокардией наиболее эффективно применение AJIOK через
день в комбинации с назначением нитратов пролонгированного действия и антагонистов
кальция. НЛИ прекращают по достижении максимального эффекта.
Для реабилитации и профилактики обострения заболевания больным с ИБС необходимо
проводить укороченные курсы НЛИ спустя 3—7 мес. Больным со стенокардией II ФК назначают курс накожной или комбинированной НЛИ через 5—7 мес. При III и IV ФК применяют
курс комбинированной лазерной терапии соответственно через 3—5 и 3 мес. В последующем
рекомендуют регулярные профилактические курсы НЛИ индивидуально в зависимости от
клинико-диагностических и биохимических параметров. Больным со стенокардией II ФК повторный курс назначают через 9—12 мес; при стенокардии III ФК — через 7—9 мес; при
стенокардии IV ФК — через 5—7 мес. Лазерная терапия проводится одним видом излучения
(красным или инфракрасным), чаще в сочетании с магнитотерапией.
При одновременном применении лазерного излучения и постоянного магнитного поля
энергия квантов нарушает слабые электролитические связи между ионами и молекулами
воды, а магнитное поле способствует этой диссоциации и одновременно препятствует
рекомбинации ионов. Кроме того, в постоянном магнитном поле молекулярные диполи
строго ориентированы
вдоль его силовых линий. Так как вектор магнитной индукции направлен перпендикулярно
световому потоку, то основная масса диполей располагается вдоль него, что существенно
увеличивает проникающую способность лазерного излучения (до 70 мм), уменьшает
коэффициент отражения на границе раздела тканей и обеспечивает максимальное
поглощение лазерного излучения.
Магнитотерапия нашла широкое применение в лечении стенокардии. Передача
магнитного поля пациенту осуществляется в непрерывном, прерывистом и импульсном
режимах, а также в виде «бегущего» и вращающегося полей. Воздействие переменного
магнитного поля (ПеМП) на рефлексогенные зоны сердца (С5-Т4) и непосредственно на
область сердца способствует коронаролитическому эффекту, улучшению процессов
микроциркуляции, увеличению периферического мышечного кровотока, снижению вязкости
крови, снижению повышенной агрегации тромбоцитов, усилению интенсивности
окислительных процессов и увеличению ок- сигенации тканей при снижении потребления
кислорода миокардом. Это вызывает терапевтический эффект у больных стабильной
стенокардией I—II—III функциональных классов. ПеМП нормализует вегетативные функции
организма — уменьшает повышенный сосудистый тонус. При этом наибольшим
возбуждающим действием обладают переменные, бегущие и вращающиеся магнитные поля.
При помощи вращающегося поля возможно введение частиц лекарственных веществ в ткани
(лекарственный магнитофорез). В последние годы появились работы об эффекте усиления
биологической активности магнитных полей при взаимодействии переменного и
постоянного распределения вектора напряженности, что усиливает мембраностабилизирующее действие и улучшает микроциркуляторные процессы.
Воздействие ПеМП на зону проекции вегетативных ганглиев шейно-грудного отдела
оказывает влияние на вегетативную нервную систему, что способствует более экономной
работе сердца. При воздействии непосредственно на область сердца в основном повышается
ин- тропный и коронарный резерв, но эффект экономизации сердечной деятельности также
сохраняется.
Методика проведения процедур: при лечении стенокардии напряжения I-II ФК применяют переменное магнитное поле, генерируемое аппаратом «Полюс» в непрерывном режиме;
воздействуют на область грудного отдела позвоночника на уровне Cv-Tlv при индуктивности
магнитного поля 35 мТ. Продолжительность процедур — 10—15 мин. На курс — 14—16
процедур ежедневно. При лечении стенокардии напряжения III ФК воздействуют на область
сердца при индуктивности магнитного поля 35 мТ.
Первую методику применяют преимущественно больным ИБС со стенокардией напряжения I—II ФК с нарушениями ритма по типу экстрасистолии при хронической сердечной
недостаточности не выше IIA стадии. Больным ИБС со стенокардией напряжения III ФК при
отсутствии острой левожелудочковой недостаточности и частых ночных приступов
стенокардии покоя показано лечение по второй методике.
Электросон. При стабильной стенокардии I—III ФК для воздействия на высшие отделы
ЦНС и вегетативные центры целесообразно применение импульсных токов седативного действия по методике электросна. Электросон — метод нейротропной терапии, заключающийся
в воздействии на гипногенные структуры мозга импульсными токами низкой частоты и малой силы. При глазозатылочном расположении электродов импульсный ток вызывает торможение в коре большого мозга. Кроме того, он оказывает непосредственное воздействие на
структуры головного мозга (подкорковые вегетативные образования, гипоталамус, таламус,
ретикулярную формацию, лимбическую систему). В результате изменяется их функциональная активность, блокируется проведение болевых импульсов, улучшается вегетативное обеспечение различных функций организма.
Лечение электросном способствует снижению повышенной активности симпатикоадреналовой системы, уменьшению адренергических влияний на сердечно-сосудистую систему. Электросон снижает чрезмерно повышенную экскрецию катехоламинов при физической работе. Улучшение нейрогуморальной регуляции работы сердца способствует уменьшению потребления кислорода миокардом и повышению пороговых нагрузок. Клинический
эффект электросна проявляется седативным и обезболивающим действием, гипотензивным и
антиспастическим эффектами. Снижая адренергические влияния на сердечно-сосудистую
систему, импульсные токи седативного действия перестраивают сердечную деятельность на
более экономную, что способствует уменьшению потребления кислорода миокардом. Клинически отмечается урежение приступов стенокардии, тахикардии, экстрасистолии.
Электросон показан больным ИБС со стенокардией напряжения I—II ФК при
хронической сердечной недостаточности не выше II стадии и нарушениями ритма по типу
экстрасистолии до IVa класса по Лауну, наджелудочковой экстрасистолией. Особенно
целесообразно назначение электросна при стенокардии напряжения, связанной с
нейроэмоциональными перегрузками, невротическим синдромом, нарушениями сна,
артериальной гипертензией, признаками гипер- симпатикотонии и повышенной функцией
щитовидной железы, а также с сопутствующим сахарным диабетом. Электросон показан и
при стенокардии покоя, сопровождающейся повышением артериального давления и
тахикардией.
Лечение электросном не показано при стенокардии покоя, обусловленной левожелудочковой недостаточностью при недостаточности кровообращения выше НА стадии, больным
ИБС со стабильной стенокардией II ФК с желудочковыми аритмиями IV6 класса по Лауну,
при заболеваниях кожи и слизистых оболочек век, отслойке сетчатки, тяжелой глаукоме и катаракте.
Методика проведения процедур: при лечении стенокардии электросон применяется по
глазничной методике при частоте импульсного тока 5—10 Гц с максимальным повышением
в процессе курса лечения до 15—20 Гц при силе тока не более 7—8 мА; продолжительность
процедур — 30—45 мин. На курс — 14—20 процедур через день.
Наряду с классическим методом электросна широко применяется и метод так называемой транскраниальной электроаналгезии. Метод основан на применении прямоугольных
импульсных токов частотой от 150 до 2000 Гц. Длительность импульса колеблется от 1,5 до
0,5 мс, т. е. используют токи в большем частотном диапазоне, чем при классическом методе
электросна. Это дает выраженный обезболивающий эффект.
Методика проведения процедур: применяют прямоугольные импульсы с частотой
следования 1000 Гц; продолжительность процедуры — 45 мин; на курс — 10—15 процедур
ежедневно.
Интерференцтерапия. Больным ИБС, осложненной нарушениями ритма в виде частых
эктопических экстрасистол, а также больным с выраженными нарушениями липидного обмена рекомендуется назначать интерференционные токи, которые образуются путем интерференции двух среднечастотных токов, отличающихся по частоте в диапазоне от 0 до 200 Гц.
Механизм физиологического действия интерференционных токов близок к действию прямоугольных импульсных токов. Он отличается тем, что благодаря более высокому диапазону
частот практически беспрепятственно проходит через кожный барьер.
Трансцеребральная интерференцтерапия проводится по лобно-сосцевидной методике с
частотой импульсов 0—100 Гц. Продолжительность процедуры — 15 мин. На курс — 10-12
процедур ежедневно.
Коротковолновая диатермия (КВД) битемпорально. В последние годы этот метод стали
применять в лечении больных ИБС. Он оказывает корригирующее влияние на нарушенные
механизмы управления сердечными ритмами, повышая активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, положительно действует на липидный обмен в сторону
увеличения содержания ЛПВП, способствует нормализации реологических свойств крови и
системы гемостаза.
КВД битемпорально показана больным ИБС с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий II—III степени при хорошей компенсации коронарного кровообращения, сохранности резервных возможностей организма в целом и функциональных возможностей самого миокарда.
Противопоказания: стенокардия напряжения III ФК с атеросклерозом коронарных артерий III
степени, недостаточностью кровообращения I степени и выше, выраженной гипертрофией и
перегрузкой левого желудочка и нарушениями сердечного ритма.
Методика проведения КВД: воздействуют от аппарата «Термопульс-700»,
генерирующего э.п. ВЧ (27,12 мГц); применяется битемпоральное расположение пластин
диаметром 12 см с общим зазором 5 см на первой ступени мощности (слаботепловая
дозировка); используется постоянный (непрерывный) режим работы. Продолжительность
процедуры — 15 мин; на- курс — 15—18 процедур ежедневно.
ДМВ-терапия способствует активизации метаболизма органов и тканей, улучшению
регионарного кровообращения, микроциркуляции. Отмечен коронаролитический эффект при
снижении потребления кислорода миокардом. ДМВ-терапию (460 МГц) применяют больным
ИБС со стабильной стенокардией напряжения I, II и IIIФК Воздействие осуществляют по
двум методикам:
1) воздействие на область проекции симпатических ганглиев сегментов Cv-Th[v по зад-
ней поверхности грудной клетки (позвоночнику),
воздействие на область проекции сердца по верхней поверхности грудной клетки
так, чтобы энергия ДМВ приникала к миокарду.
Лечение по первой методике применяют больным со стенокардией I—III ФК, а также
при сопутствующих гипертонической болезни, хронической дисциркуляторной
энцефалопатии, остеохондрозе шейно-грудного отдела позвоночника. Лечение по второй
методике назначают преимущественно больным со стабильной стенокардией напряжения III
и даже части больным IV ФК и недостаточностью кровообращения не выше IIA стадии при
отсутствии нарушений сердечного ритма. Противопоказания: частая стенокардия покоя,
частые и тяжелые приступы стенокардии напряжения, нарушения сердечного ритма (за
исключением редких монофокальных экстрасистол), недостаточность кровообращения выше
НА стадии, склонность к кровотечениям. *
Методика проведения ДМВ-терапии: излучатель прямоугольной формы размером 10x20
см устанавливают над облучаемой областью на расстоянии 3 см. Выходная мощность при
первой методике — 20 Вт — первые 2-3 процедуры, 40 Вт — последующие. При второй
методике выходная мощность — 20 Вт. Длительность воздействия — 10—15 мин; на курс —
12—15 процедур.
Амплипульстерапия. При остеохондрозе с симпатико-ганглионарным синдромом,
болями и чувством жжения в левой половине грудной клетки, в области сердца и грудины,
показана амплипульстерапия — метод, в котором применяется импульсный ток
синусоидальной формы (СМТ). У больных со стабильной стенокардией I-II ФК с
сопутствующей гипертензией, остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника
целесообразно использовать синусо- идально-модулированные токи, оказывающие
ваготропное, гипотензивное и обезболивающее действие. Возможно применение СМТэлектрофореза ганглиоблокаторов (ганглерона). С целью усиления терапевтического
действия проводят крио-СМТ-терапию, при которой обычные матерчатые прокладки,
применяемые при СМТ-терапии, смачивают водой и помещают в морозильную камеру на 4
часа, после чего используют при СМТ-терапии.
Методика проведения СМТ: режим III—IV РР — 2 мин, частота модуляции — 70—100
Гц, глубина — 50%. В одну процедуру можно охватить не более 3 полей; воздействие
проводят вначале паравертебрально на стороне поражения, на область Cv-Thjv, а затем на
левое плечо. На курс — 12—14 процедур ежедневно или через день.
Электрофорез лекарственных средств. Для лечения больных ИБС при стенокардии с явным ангионевротическим компонентом применяют электрофорез сосудорасширяющих веществ (папаверина, но-шпы, никотиновой кислоты, эуфиллина), больным с частыми приступами стенокардии, повышенной возбудимостью — электрофорез ганглнеблокирующих
средств (ганглерона или бензогексония). В качестве обезболивающей терапии используют
новокаин, дионин, анальгин. Для достижения седативного эффекта вводят соли брома, аминазин, оксибутират натрия. При наличии экстрасистолии применяют новокаинамид, бе- таадреноблокаторы. При помощи лекарственного электрофореза вводят антикоагулянты и
фибринолитики — гепарин, фибринолизин, средства, улучшающие микроциркуляцию (курантил), антиоксиданты (витамин Е), средства, влияющие на обменные процессы в миокарде
(препараты калия, витамины В,, В12, АТФ).
В последние годы широкое применение нашел электрофорез бета-адреноблокаторов при
помощи постоянного или синусоидально-модулированных токов с целью уменьшения
потребности миокарда в кислороде, устранения нарушений сердечного ритма. При введении
анаприлина при помощи СМТ нивелируется его нежелательное отрицательное ино- тропное
действие (уменьшение ударного выброса) у больных с эу- и гипокинетическим типами
кровообращения. В результате воздействия улучшается сократительная функция миокарда: у
больных эу- и гипокинетическим вариантами кровообращения при увеличении ударного (и
сердечного) выбросов, с гиперкинетическим — за счет экономизации сердечной
деятельности.
Лекарственный электрофорез при лечении стенокардии проводят в основном по трем
методикам:
2)
по методике общего воздействия с расположением электродов на верхнегрудном отделе позвоночника (T,-TIV) и голенях;
2) по рефлекторно-сегментарной методике с расположением электродов на
верхнегрудном и поясничном отделах позвоночника, что способствует воздействию
на вегетативно-сегментарный нервный аппарат сердца;
3) по транскардиальной методике с расположением электродов в области сердца и левой подлопаточной области либо в области сердца и левого плеча. При этом
достигается непосредственное воздействие на работу сердца и его вегетативносегментарный нервный аппарат.
По методике общего воздействия электрод с гидрофильной прокладкой площадью 300
см2 располагают в межлопаточной области и соединяют с одним полюсом аппарата для
гальванизации, два электрода по 150 см2 каждый — в области икроножных мышц обоих ног
и соединяют с другим полюсом аппарата. Плотность тока составляет до 0,1 мА/см 2
прокладки электрода. Между гидрофильной прокладкой и поверхностью тела помещают
фильтровальную бумагу, смоченную раствором препарата. Ионы лекарственного препарата
вводят с того полюса, полярность которого соответствует заряду вводимого вещества.
Можно вводить разноименно заряженные ионы с обеих полюсов. Процедуры проводят при
плотности тока до ОД мА/см2 в течение 10-20 мин ежедневно или через день. На курс
назначают 12-15 процедур. Данная методика показана при сопутствующей артериальной
гипертензии, невротическом синдроме.
По рефлекторно-сегментарной методике электроды размером 4x12 см располагают в области верхнегрудного отдела позвоночника и в области поясницы (TXII-LUI) и соединяют с
аппаратом для гальванизации. Данная методика применяется при сопутствующих болевых
синдромах позвоночника.
Разновидностью рефлекторно-сегментарной методики является «воротниковая» методика, или гальванизация воротниковой зоны по Щербаку. Электроды в виде шалевого воротника площадью 600—1000 см2 соединяют с анодом, второй электрод площадью 400—600 см2
помещают на пояснице и соединяют с катодом. Силу тока от 6 мА и продолжительность
процедур от 6 мин увеличивают соответственно на 2 мА и 2 мин через каждые 2 процедуры
— до 16 мА и 16 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс — до 30 процедур. Данная
методика применяется у больных стенокардией с выраженным невротическим синдромом,
атеросклерозом сосудов головного мозга.
По транскардиальной методике электрод с гидрофильной прокладкой (10x10 см) и
фильтровальной бумагой, пропитанной лекарственным препаратом, накладывают на переднюю поверхность грудной клетки, слева в области сердца, и соединяют с аппаратом для
гальванизации (полюс аналогичен полярности лекарственного препарата). Индифферентный
электрод (14х 14 см) накладывают на область левой лопатки. Сила тока 3—7 мА, продолжительность процедуры — 10—15 мин. На курс назначают 10—16 процедур ежедневно.
У больных со стенокардией I—II ФК могут быть использованы методики общего воздействия
и рефлекторно-сегментарные на область Cv— DIV, а также на область сердца при сопутствующей артериальной гипертензии, дисциркуляторной энцефалопатии, шейно-грудном
остеохондрозе с болевыми и сосудистыми неврологическими синдромами, при наличии
желудочковых экстрасистол. Противопоказания: политопная экстрасистолия, частые
пароксизмальные нарушения ритма, стенокардия покоя, обусловленная левожелудочковой
недостаточностью.
Дарсонвализация, или улътратонотерапия — воздействие с лечебной целью
импульсным переменным синусоидальным током высокой частоты (ПОкГц), высокого
напряжения (20кВ) и малой силы (0,02 мА). Импульсы высокочастотного тока следуют друг
за другом 50 раз/с и имеют по огибающей колоколообразную форму.
Дарсонвализацию, или ультратонотерапию, зон гипералгезии Захарьина — Геда
проводят бескровым методом. Время проведения процедуры — 10 мин; на курс — 10—12
процедур ежедневно.
1)
Инфаркт миокарда. Физические факторы в реабилитации
больных инфарктом миокарда
Лица, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), относятся к самой неблагоприятной в отношении выживаемости группе. Огромное значение в решении проблемы реабилитации больных ИМ имело создание комплексной поэтапной системы реабилитации, включающей следующие основные этапы (фазы): 1) больничный (1 фаза); 2) этап выздоровления, или реконвалесценции (II фаза), на протяжении которого больные курируются в отделениях
долечивания кардиологических санаториев, отделениях реабилитации больниц или поликлиник; 3) поддерживающий этап, или постреконвалесценции (III фаза) — больной пожизненно
находится под диспансерным наблюдением поликлиники.
Основным принципом восстановительного лечения больных ИМ на всех этапах реабилитации является раннее и постоянное увеличение нагрузок, что способствует улучшению
механизмов адаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузкам, восстановлению
сократительной и насосной функции миокарда. Кроме того, предусматриваются соблюдение
диеты, отказ от курения, выполнение физических упражнений, физиобальнеолечение. Всем
пациентам, перенесшим ИМ, рекомендуется соблюдение диеты с низким содержанием
насыщенных жиров и холестерина. Отказ от курения является обязательным компонентом
программ вторичной профилактики, так как курение повышает риск первого ИМ и почти
удваивает риск повторного с возможным смертельным исходом.
Больничный этап (I фаза). В острой фазе инфаркта миокарда проводятся лечебные
мероприятия, направленные на ограничение размеров зоны некроза, стабилизацию
гемодинамики, ликвидацию сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма, на
сохранение жизни больного. С этой целью назначается медикаментозная терапия,
включающая аспирин, бета-ад- реноблокаторы, гиполипидемические препараты, ингибиторы
ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), цитопротекторы, улучшающие метаболизм
миокарда на клеточном уровне. Лечение этими препаратами проводится на протяжении всего
периода реабилитации.
Аспирин на 25% снижает риск развития нефатального инфаркта миокарда, мозгового инсульта и сердечно-сосудистой смерти. При наличии противопоказаний к назначению аспирина или его непереносимости возможно использование дезагреганта клопидогреля (плавикса) в дозе 75 мг/сут. В некоторых клинических ситуациях показано назначение непрямых антикоагулянтов (фенилина, синкумара или варфарина). Терапию бета-блокаторами следует
начинать с первых часов или в течение первых 24 ч от момента развития ИМ. В случае крупноочагового ИМ она должна продолжаться не менее 2—3 лет, а при хорошей переносимости
— неопределенно долго.
Больным, у которых на фоне диеты уровень холестерина ЛПНП остается выше 3,37 ммоль/л,
назначают гиполипидемические препараты с целью его снижения ниже 2,57 ммоль/л. Наиболее
эффективными гиполипидемическими препаратами являются статины. Уменьшение риска смерти
и ИМ под действием статинов связывают не только с их способностью снижать уровень
холестерина плазмы, но также с влиянием на функцию эндотелия, пролиферацию
гладкомышечных клеток, сосудистую стенку и систему гемостаза. Нехолестериновые механизмы
действия статинов обусловили целесообразность назначения их в постинфарктном периоде даже
больным с нормальным уровнем липидов в крови. Цитопротекторы повышают устойчивость
кардиомиоцитов к транзиторной ишемии. В настоящее время доказан метаболический эффект
триметазидина.
Физиотерапия. Применяется элекгросон при частоте импульсного тока 15-20 Гц и силе
тока не более 7—8 мА; продолжительность процедур — до 2 ч; на курс — 10 процедур через
день.
Проводится центральная электроаналгезия при помощи аппарата «Лэнар». Два пластинчатых электрода площадью по 10—12 см2, соединенные с катодом, помещают на надбровные
области, два таких же электрода, соединенные с анодом, — на сосцевидные отростки.
Частота следования импульсов — 1000-1200 Гц, сила тока — 1,5—3 мА; продолжительность
процедуры — 20 мин; курс лечения — 10 процедур ежедневно.
Для купирования болевого синдрома возможно применение электрофореза магния по
транскардиальной методике начиная с 3-го дня заболевания. Для профилактики тромбоэмболических осложнений используют электрофорез гепарина.
С целью предупреждения осложнений проводят инвазивную лазеротерапию (НЛИ) начиная с первой недели заболевания. С этой целью световод вводят через подключичный
катетер или в локтевую вену и облучают кровь при мощности излучения 1—2 мВт в течение
30 мин. Процедуру проводят ежедневно 1 раз в день в течение 3—6 сут.
Этап реконвалесценции (II фаза). Восстановительное лечение на этом этапе
осуществляется в местных кардиологических санаториях, иногда в больницах
восстановительного лечения или в поликлиниках. В этот период в клинической картине
заболевания остаются разной степени выраженности нарушения сократительной функции
миокарда, резервных возможностей сердца, системной и регионарной гемодинамики,
обменных процессов в миокарде и иммунологической реактивности организма. Существенно
нарушены функции нервной системы, в частности регуляция работы сердца со стороны
вегетативной нервной системы, психический статус больного.
Возможность перевода больных, перенесших ИМ, в отделение кардиологической
реабилитации (долечивания) ближайшего санатория регламентирована приказом
Министерства здравоохранения РФ от 14.09.2001 за № 190/355. Для больных I и II классов
тяжести состояния после неосложненного ИМ, которые хорошо переносят расширение
двигательной активности, санаторное лечение должно быть продолжением больничного
этапа реабилитации. Для больных в состоянии III класса тяжести с осложненным течением
ИМ, у которых имеются недостаточность кровообращения, тяжелая стенокардия и другие
проявления заболевания, реабилитация с применением санаторных методов может
начинаться после 14—16-дневного долечивания медикаментозным методом в сочетании со
щадящим режимом, т.е. для таких больных целесообразен промежуточный этап между
больницей и санаторием в отделении долечивания при больнице.
Программа физической реабилитации на санаторном этапе предусматривает постепенное увеличение объема тренирующих и бытовых нагрузок. Больным назначают
дозированную тренировочную ходьбу, индивидуальный темп которой можно определить
при помощи формулы по результатам велоэргометрической пробы: Х=0,042 М + 0,15 ЧСС +
65,5, где X — искомый темп ходьбы (число шагов в 1 мин), М — пороговая нагрузка при
велоэргометрической пробе (кг/мин), ЧСС — частота сердечных сокращений на высоте
нагрузки при велоэргометрической пробе.
Кроме дозированной ходьбы, больным рекомендуется прогулочная ходьба в 2—3
приема общей продолжительностью до 2—2,5 ч. Темп прогулочной ходьбы должен быть
меньше тренировочной примерно на 10 шагов в 1 мин. Кроме того, на этом этапе
двигательной активности применяется тренировка восхождением по лестнице (до 3 этажа в
темпе 1 ступенька за 2 с). Состояние сердечно-сосудистой системы в процессе расширения
двигательного режима подлежит обязательному контролю по ЧСС, данным ЭКГ и т. п.
Комплексное санаторное лечение с включением адекватного двигательного режима, климатотерапии и лечебной гимнастики способствует улучшению функции миокарда и коронарного кровообращения, а также состояния нервной системы и психического статуса больного.
Важно, что физические тренировки в условиях санатория могут проводиться на свежем воздухе в сочетании с аэротерапией. На санаторном этапе широко используются методы
климатотерапии, основными видами которой являются аэротерапия, гелиотерапия и
талассотерапия.
Аэротерапия. При инфаркте миокарда, сопровождающимся гипоксией и гипоксемией
различной степени выраженности, естественная оксигенация является методом патогенетической терапии. В первые 3—4 дня после перевода больных в санаторий им рекомендуется
длительное пребывание на свежем воздухе, в основном в покое, с последующим включением
прогулок и различных видов лечебной физической культуры. При наличии климатопавильона или других климатосооружений назначается сон на воздухе ежедневно в течение 1—2 ч в
любое время года, за исключением дней с температурой воздуха ниже 15 °С.
Закаливающие климатопроцедуры проводятся в двух дифференцированных климатотерапевтических режимах: слабого (щадящего) и умеренно интенсивного тренирующего воздействия. Климатотерапевтические процедуры слабого воздействия назначают больным I и II
классов тяжести начиная с 7—8-го дня пребывания в санатории, умеренно тренирующего
воздействия — с 9—10-го дня. Больным III класса тяжести начиная с 8—10-го дня
реабилитации назначают климатотерапевтические процедуры только слабого воздействия.
В начальном периоде лечения назначают теплые воздушные ванны при ЭЭТ 23—26 °С,
которые проводят в палатах или на верандах при открытых окнах либо, в теплый период
года, в климатопавильонах, постепенно переходя на индифферентные (21—22 °С) и
прохладные (17—20 °С). Процедуры проводятся ежедневно, продолжительность их
определяется по специальным таблицам на месте отпуска климатопроцедур в зависимости от
ЭЭТ воздуха. Климатотерапия включает прогулки на воздухе, продолжительность, кратность
и темп которых определяется классом тяжести состояния больного.
Талассотерапия. Морские купания в летнее время в санаториях на южных морских
курортах назначают больным I и II классов тяжести без стенокардии или с нечастыми
самостоятельными купирующимися приступами стенокардии при стабильности ЭКГ,
отсутствии нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения, при
толерантности к физической нагрузке не ниже 400—450 кгм/мин. Перед купанием в море
больные на берегу в укрытии от прямых солнечных лучей принимают воздушные ванны по
методике слабого хо- лодового воздействия (ЭЭТ не ниже 23—24 °С). Затем обтирают тело
полотенцем, смоченным морской водой, после чего через 3—5 мин медленно входят в воду
по пояс. При этом температура морской воды должна быть не ниже 22 °С, волнение моря не
выше 2 баллов, холодовая нагрузка слабая (не выше 20—25 ккал/м2). Длительность первой
процедуры в виде нескольких окунаний должна быть не более 1 мин, в дальнейшем при
хорошей переносимости пребывание в море увеличивается в среднем на 1—2 мин на каждую
процедуру и к концу лечения достигает 5—6 мин.
Показаниями для включения в программу физических тренировок в условиях водной иммерсии являются осложненный ИМ с низкой толерантностью к физической нагрузке (25—75
Вт), сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка, сердечной
недостаточностью 1—II ФК, стенокардией напряжения II—III ФК. Физические тренировки в
условиях водной иммерсии рекомендуется проводить в бассейне при температуре воды 28 °С
— по 6—8 человек. Процедуры назначаются 2 раза в день (в первой и второй половине дня)
5 раз в неделю. Тренировка должна состоять из 2 частей: подготовительной (15 мин), когда
выполняются элементы ЛФК, направленные на «проработку» мышц нижних конечностей, и
основной, заключающейся в плавании в специальных поплавках (20 мин). Общая продолжительность занятий — 30—35 мин.
Бальнеотерапия. В фазе выздоровления применяют бальнеотерапию с целью мягкой
коррекции нарушений центральной, периферической и регионарной гемодинамики,
восстановления резервных и компенсаторных возможностей кардиореспираторной системы;
используются щадящие методики. Лечение ваннами оказывает тренирующее действие на
сердце, способствует повышению функциональной способности миокарда — его
работоспособности и адаптации.
Водные ванны назначают только в виде четырехкамерных на 25—30-й день после мелкоочагового инфаркта миокарда и на 30—40-й день — после трансмурального больным I и II
классов тяжести и ограниченно — Ш-го класса. Выбор вида ванн определяется состоянием
системной и регионарной гемодинамики, ЦНС и сопутствующими заболеваниями.
При стенокардии напряжения, начальной недостаточности кровообращения применяют
преимущественно углекислые, сероводородные и кислородные ванны.
Углекислые ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л назначают при гипокинетическом варианте гемодинамики и 2 г/л — при эу- и гиперкинетическом для усиления ваготонического эффекта.
Сероводородные ванны с концентрацией сероводорода не выше 50—75 мг/л назначают
больным I и II классов тяжести при гипо- и эукинетическом типах кровообращения без
проявлений гиперсимпатикотонии. Эти ванны показаны при сопутствующих заболеваниях
опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы, атеросклеротическом 25
поражении сосудов нижних конечностей.
При
невротическом
симптомокомплексе,
гиперсимпатикотонии,
климаксе,
гиперфункции щитовидной железы применяют радоновые и йодобромные ванны. При
выраженном преобладании процессов возбуждения, гиперкинетическом варианте
гемодинамики, сопутствующих артериальной гипертензии или заболеваниях опорнодвигательного аппарата рекомендуются радоновые ванны с концентрацией радона 40 нКи/л.
При хорошей переносимости можно постепенно повышать концентрацию радона.
Бальнеотерапия проводится через 1—1,5 ч после лечебной физкультуры; после ванны
рекомендуется отдых 1 — 1,5 ч.
Методика четырехкамерных углекислых ванн: первые 1—2 процедуры назначают в виде
ручных или ножных ванн с концентрацией углекислоты 1,2 г/л и температурой 36 °С,
продолжительность процедуры — 8 мин; при благоприятных гемодинамических реакциях
(урежение пульса, снижение АД на 10—15 мм рт. ст) начиная с 3-й процедуры назначают
четырехкамер- ные ванны температурой 36 "С и продолжительностью 10—12 мин.
Процедуры проводят через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день; на курс — 8—
10 ванн. При гиперкинетическом варианте гемодинамики назначают ванны с концентрацией
углекислоты 2 г/л.
Методика радоновых ванн: первые 1—2 процедуры назначают в виде двухкамерных ручных или ножных ванн с концентрацией радона 40 нКи/л и температурой 35-36 "С, продолжительность процедуры — 10—12 мин; при благоприятных гемодинамических реакциях
начиная со 2—3-й процедуры назначают четырехкамерные ванны; после 6—7-й процедуры
концентрацию радона увеличивают до 120 нКи/л. Ванны проводят через день или 2 дня
подряд с перерывом на 3-й день; на курс — 8—10 ванн.
Методика сероводородных ванн: первые 1-2 процедуры назначают в виде ручных или
ножных ванн с концентрацией сероводорода 75 мг/л, температурой 36—37 °С,
продолжительность процедуры — 8—10 мин; в дальнейшем назначают четырехкамерные
ванны с концентрацией сероводорода 100 мг/л; при хорошей переносимости и
благоприятных гемодинамических реакциях начиная с 4—5-й процедуры назначают
четырехкамерные ванны с концентрацией сероводорода 150 мг/л и продолжительностью 12
мин. Процедуры проводят через день, затем два дня подряд с днем перерыва или через день;
на курс — 10—14 ванн.
Методика йодобромных ванн; четырехкамерные ванны с концентрацией хлорида натрия
17,2 г/л, солей йода 0,02 г/л, брома 0,13 г/л, температурой 36 "С, продолжительность
процедуры — 8—15 мин; проводят через день в первую половину курса лечения и два дня
подряд с перерывом на 3-й день — во вторую; на курс — 8—10 ванн.
Методика общих кислородных ванн: четырехкамерные ванны с концентрацией кислорода 30-40 мг/л, температурой 35-36 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин; процедуры проводят 4 раза в неделю (два дня подряд с перерывом на 3-й день) или через день; на
курс — 10—15 ванн.
Противопоказанием для всех видов ванн является состояние больных IV класса тяжести,
стенокардия IV ФК, недостаточность кровообращения выше I стадии, склонность к острой
левожелудочковой недостаточности, аневризма сердца и сосудов, рецидивирующее течение
ИМ, частые и трудно купируемые пароксизмальные нарушения сердечного ритма, частая
групповая экстрасистолия. Применение общих ванн в раннем периоде реабилитации
нецелесообразно. Так, у больных II и даже I класса тяжести при применении общих ванн наблюдается учащение стенокардии, экстрасистолии, углубление ишемических признаков на
ЭКГ и гемодинамические реакции по типу сердечной недостаточности.
Целесообразно назначать методы лечения, исключающие значительную перестройку гемодинамики и нагрузочное действие на сердце, но влияющие на другие механизмы компенсации
нарушенного кровообращения. Начиная с 30—35-го дня заболевания показаны газовые
углекислые ванны, лишенные гидростатического давления. Применение газовых углекислых ванн
приводит к улучшению кислородотранспортной функции крови и конечного звена транспорта
кислорода тканями — тканевого кровотока, что обеспечивает высокий терапевтический эффект у
больных, перенесших инфаркт миокарда.
Лечение газовыми углекислыми ваннами показано больным II и III классов тяжести после
мелкоочагового и крупноочагового, в том числе трансмурального ИМ при недостаточности
кровообращения I и IIA стадий, с экстрасистолической аритмией I — III градации по Дауну
(редкие и средней частоты моно- и полифокальные экстрасистолы), редкими и легко купируемыми пароксизмами мерцательной аритмии или постоянной формой мерцательной
аритмии, при недостаточности кровообращения не выше I стадии, а также с гипертонической
болезнью I и II стадий.
Противопоказания: недостаточность кровообращения ИБ стадии, частые ночные приступы
стенокардии покоя, сердечная астма, аневризма сердца и сосудов, рецидивирующее течение инфаркта миокарда, стабильная высокая артериальная гипертензия, воспалительные заболевания.
Методика газовых углекислых ванн: скорость подачи паровоздушной смеси — 15 л/мин,
содержание углекислого газа — 30 объемных процентов, температура паровоздушной смеси 28°С,
продолжительность процедуры — 15 мин; процедуры проводят через день или два дня подряд с
перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4-5 ванн в неделю — во вторую; на
курс — 10—12 процедур.
Методика суховоздушных радоновых ванн: концентрация радона — 40, 80 и 120 нКи/л,
температура 35—36 "С, продолжительность процедуры — 10—12 минВ начале лечения применяют ванны с концентрацией радона 40 нКи/л через день; после 2—3 ванн концентрацию радона
увеличивают до 80 нКи/л, ванны проводятся два дня подряд с последующим днем отдыха. При
благоприятном течении возможно увеличение концентрации радона до 120 нКи/л после 6—7
ванн, процедуры проводят 4—5 раз в неделю. На курс — 10—14 ванн.
Аппаратная физиотерапия. В раннем послебольничном периоде, с 25—30 дня заболевания,
больным, перенесшим ИМ, состояние которых расценивается как I—II класса тяжести, в комплекс лечения целесообразно включать терапию электромагнитными полями в дециметровом
диапазоне волн (ДМВ-терапию) 460 МГц на область Cv-Tv (рефлексогенные зоны сердца) в
слаботепловых дозировках. Цель ДМВ-терапии — уменьшение симпатических и усиление парасимпатических влияний на миокард, снижение легочной гипертензии, улучшение сократительной функции сердца. Это приводит к уменьшению коронарной и сердечной недостаточности,
что выражается в исчезновении или урежении приступов стенокардии, повышении порога
физической нагрузки, вызывающей стенокардию. Антиангинальное действие обусловлено урежением сердечных сокращений, снижением потребности миокарда в кислороде. Ускорение
процессов репарации в миокарде способствует восстановлению его сократительной способности.
У больных III-IV класса тяжести применение ДМВ-терапии нецелесообразно из-за ее неадекватности при сниженном коронарном резерве, что приводит к усугублению ишемии миокарда, нарастанию признаков коронарной и сердечной недостаточности.
Используют две лечебные методики. При первой методике воздействие осуществляется на
вегетативные ганглии сегментарной зоны сердца с целью рефлекторного воздействия на функцию
и кровообращение последнего. При второй методике воздействуют непосредственно на область
проекции сердца с целью улучшения микроциркуляции и обменных процессов в миокарде.
Методика ДМВ-терапии №1: воздействие проводится прямоугольным излучателем размером
10x20 см, который устанавливают в области проекции верхнегрудных вегетативных ганглиев
пограничной цепочки (CV-TIV) со стороны спины с зазором 3 см. Выходная мощность
генератора — 40 Вт. Длительность воздействия — 10-12 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс — 15—20 процедур.
Методика ДМВ-терапии №2: прямоугольный излучатель (10x20 см) устанавливают в области проекции сердца с зазором 3 см; выходная мощность генератора при первых 3—4
процедурах — 20 Вт, при последующих — 40 Вт. Противопоказания: состояние больных
III—IV класса тяжести с недостаточностью кровообращения НБ стадии и выше, сердечной
астмой, тяжелыми нарушениями сердечного ритма (частая, полифокальная, групповая
экстрасистолия, па- роксизмальные нарушения ритма), склонности к кровотечениям.
Процедуры проводят в утренние часы, спустя 30—60 мин после завтрака, за 1—1,5 ч до
лечебной физкультуры.
Аналогичным, но более мягким действием обладает низкочастотное магнитное поле
(НМП), что позволяет его использовать при лечении более тяжелой группы больных начиная
с первых дней раннего послебольничного этапа реабилитации — 15—20-го дня заболевания.
НМП оказывает мягкое положительное влияние на гемодинамику, не увеличивая сердечный
выброс, улучшает гемореологические свойства крови, функциональное состояние центральных и вегетативных отделов нервной системы в виде снижения активности симпатического
звена, а, кроме того, обезболивающий, седативный и гипотензивный эффекты.
Методика НМП-терапии №1: используют аппарат «Полюс-1», настроенный на непрерывный режим; индуктор накладывают на область воздействия контактно; направление силовых линий вертикальное, индуктивность 35 мТ. Воздействие проводят на область
проекции вегетативных ганглиев сегментов по задней поверхности грудной клетки (Cv-Tv),
продолжительность воздействия — 15 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс — 14—
16 процедур.
Методика НМП-терапии №2: воздействие проводят на область сердца по передней поверхности грудной клетки при тех же параметрах.
Первая методика рекомендуется больным I и II классов тяжести, в том числе с тяжелыми
нарушениями ритма (систолической и мерцательной аритмией), а также при сопутствующих
гипертонической болезни I и II стадий, шейно-грудном остеохондрозе позвоночника с болевыми синдромами, дисциркуляторной энцефалопатии. Вторая методика назначается больным III класса тяжести, а также больным с мелко- и крупноочаговым инфарктом миокарда, в
том числе трансмуральным, при I, II и III ФК тяжести. Процедуры проводят в утренние часы,
через 1-1,5 ч после приема пищи и за 1 ч до лечебной физкультуры.
НМП-терапия противопоказана больным IV класса тяжести с недостаточностью кровообращения выше IIA стадии, со склонностью к острой левожелудочковой недостаточности,
выраженной артериальной гипотензией, стабильной артериальной гипертензией.
В последние годы в реабилитации больных ИМ нашло широкое применение лазерное
излучение. Низкоэнергетическое лазерное излучение (НЛИ) оказывает благоприятное действие на микроциркуляцию, реологические свойства крови, уменьшает активность перекисного окисления липидов, повышает антиоксидантную защиту организма. Это способствует повышению насосной функции сердца, увеличению толерантности к физической нагрузке и в конечном итоге реализации антиангинального и гипотензивного эффектов. Мало
выраженное увеличение сердечного выброса позволяет применять НЛИ у больных с утяжеленным клиническим течением заболевания. Воздействие лазерным излучением показано
больным I, II и III классов тяжести со стенокардией напряжения, а также при сочетании с
шейно-грудным остеохондрозом (с болевым и сосудистым синдромами), гипертонической
болезнью I и II стадий.
Методика проведения процедур: используется непрерывное инфракрасное излучение по
контактной стабильной методике; поля воздействия: область верхушки сердца, средняя треть
грудины, воротниковая область; суммарная выходная мощность двух излучателей — 20 мВт,
время воздействия на каждую зону 1—3 мин; на курс — 15—20 процедур ежедневно.
Противопоказания: частые ночные приступы стенокардии покоя, недостаточность кровообращения выше IIA стадии, нарушение сердечного ритма (за исключением редких монофокальных экстрасистол, умеренной синусовой тахикардии и брадикардии).
Хороший терапевтический эффект в этой стадии ИМ оказывают импульсные токи седа- тивного
воздействия по методике электросна (с частотой импульсов до 20 Гц). При этом улучшается
функциональное состояние ЦНС и ее регулирующее влияние на кардиореспиратор- ную систему. Это
вызывает седативное действие, урежение приступов стенокардии, тахикардии, экстрасистолии.
Методика проведения процедур: частота импульсного тока — 10-15 Гц, продолжительность
процедур — 20-40 мин, на курс — 18-20 процедур. При резко выраженной бессоннице, возбудимости,
тахикардии вначале электросон (частота не выше 10 Гц) проводят на фоне нейротропных
лекарственных средств, постепенно снижая их дозу. В комбинации с психотерапией электросон
применяют при психологической реабилитации.
Лечение электросном показано больным ИМ в фазе выздоровления (I—IIIФК), особенно при
наличии невротического симптомокомплекса, стенокардии, экстрасистолии. Противопоказания:
сердечная астма, недостаточность кровообращения ПБ — III стадии, заболевания кожи и слизистых
оболочек век, отслойка сетчатки, тяжелая глаукома и катаракта, непереносимость тока.
С целью улучшения состояния центральной и вегетативной нервной системы, улучшения
церебральной гемодинамики применяют гальванизацию воротниковой зоны (при выраженном
астеническом синдроме — анодный гальванический воротник по Щербаку) или лекарственный
электрофорез. Проводят электрофорез брома, ганглерона, панангина, аспартата калия, сульфата магния,
но-шпы, папаверина, эуфиллина и др. Электрофорез анаприлина показан больным после ИМ со
стенокардией I—III ФК, при синусовой тахикардии, при СН I—II у больных с эу- и гипокинетическим
типом, электрофорез дипиридамола — больным стенокардией I-II ФК при наличии реологических и
микроциркуляторных нарушений с целью избежания синдрома обкрадывания, электрофорез теоникола
— для усиления антиоксидантной защиты. Электрофорез больным со стенокардией I, II и III ФК при
начальной сердечной недостаточности применяется по общепринятым методикам. Противопоказания:
выраженная синусовая брадикардия, мерцательная аритмия, недостаточность кровообращения НБ стадии, артериальная гипертензия НБ стадии и выше, стенокардия покоя, сердечная астма, застойная
сердечная недостаточность.
Для уменьшения болевого синдрома при сопутствующих заболеваниях: шейно-грудном
радикулите и симпатико-ганглионите, плечелопаточном синдроме, плексите, межреберной невралгии у
больных со стенокардией преимущественно I и II ФК применяют синусоидальные модулированные
токи (СМТ). Для этого используют III—IV РР, частоту 70-100 Гц, глубину модуляций 50%.
Продолжительность каждого рода работы — 2 мин. В одну процедуру можно воздействовать не более
чем на три поля. Процедуры назначают ежедневно или через день; на курс — 8-10 процедур.
Воздействие производят паравертебрально на уровне поражения, а затем на предплечье на стороне
поражения.
Комплексное лечение. С целью повышения эффективности лечения на санаторном этапе
реабилитации больных после ИМ целесообразно назначение комплексного лечения, состоящего из
нескольких физиобальнеологических методов, действующих на разные звенья патологического
процесса.
Основу комплексного санаторного лечения больных после ИМ составляет двигательный режим:
дозированная ходьба, прогулки, подъемы по лестнице, лечебная гимнастика. Дифференцированный
подход к назначению комплексной терапии физическими факторами основывается на особенностях
клинического течения заболевания, специфике действия каждого из методов физио- и бальнеотерапии.
Так, целесообразно и эффективно сочетать, например, методы преимущественно нейротропного
действия (электросон, центральную электроаналге- зию, ПеМП) с бальнеотерапевтическими,
гидротерапевтическими методами, массажем, кли- матотерапевтическим воздействием, оказывающими
тренирующее действие с влиянием на периферическую и центральную гемодинамику.
При назначении комплексного лечения следует учитывать клинические особенности постинфарктного состояния в период выздоровления. Так, при наличии экстрасистолической
аритмии преимущество имеют электросон, ПеМП в сочетании с углекислыми, радоновыми
че- тырехкамерными или сухими ваннами. Не показаны сероводородные ванны. При
недостаточности кровообращения (начальная, латентная и I стадии) показано назначение
СВЧ-терапии в комплексе с углекислыми четырехкамерными или сухими ваннами.
При выборе метода лечения и способов его проведения следует учитывать и наличие сопутствующих синдромов и заболеваний. Так, при сопутствующей артериальной гипертензии
рекомендуется применять процедуры электросна, низкоинтенсивного лазерного излучения (ИЛИ),
лекарственный электрофорез гипотензивных и седативных препаратов по сегментарным
методикам в сочетании с бальнеотерапией в виде четырехкамерных радоновых, углекислых,
йодобромных, сероводородных и углекислых ванн. При сопутствующей хронической
дисциркуляторной энцефалопатии используют ПеМП, НЛИ, электрофорез эуфиллина по воротниковой методике в сочетании с четырехкамерными углекислыми и сероводородными
ваннами или сухими углекислыми ваннами. При сопутствующем шейно-грудном остеохондрозе
позвоночника с радикулярным и симпатико-ганглионарным синдромом, плечелопаточ- ном
синдроме, плексите, межреберной невралгии применяют новокаин или электрофорез ганглерона,
СМТ-, ПеМП-, НЛИ-, ДМВ-терапию.
Этап постреконвалесценции (III фаза) На этом (поликлиническом) этапе восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, задачи реабилитации — профилактика прогрессировать и
обострения болезни, коронарной и сердечной недостаточности, поддержание и дальнейшая
мобилизация резервов кровообращения, ослабление факторов риска, профилактика повторных
инфарктов миокарда.
Задачи физического аспекта реабилитации на данном этапе — выполнение программы
расширения режима двигательной активности, связанной с бытовыми, профессиональными
нагрузками, проведение физических тренировок как с целью повышения переносимости физических нагрузок, так и для вторичной профилактики ИБС.
Принципы и подходы к включению в лечебный комплекс факторов физио- и бальнеотерапии
аналогичны тем, которые используются для больных хронической ИБС. Они основаны на
дифференцированном использовании факторов в зависимости от выраженности хронической
коронарной недостаточности, функционального состояния миокарда (его сократительной
способности, нарушений возбудимости и проводимости), состояния центральной, периферической и регионарной гемодинамики и др. Электротерапия показана при всех трех классах
тяжести заболевания. Наиболее целесообразно применение магнитных полей, лекарственного
электрофореза, электросна.
Применение бальнеотерапии определяется тяжестью состояния пациентов: больным I—II
классов тяжести показаны четырехкамерные ванны, больным III—IV классов тяжести — сухие
углекислые ванны. Установлена также эффективность общих ванн у больных молодого возраста,
перенесших первый инфаркт и имеющих высокую толерантность к физической нагрузке (I-IIФК).
Физические факторы в реабилитации больных,
оперированных по поводу ИБС
Хирургические методы реваскуляризации миокарда остаются наиболее радикальным методом лечения ИБС. Вопрос о методе реваскуляризации решается кардиохирургом и кардиологом
с учетом общего состояния больного и после тщательного анализа коронарографиче- ской
картины.
Наиболее распространена баллонная ангиопластика (БАП), которую можно сочетать с
другими воздействиями на атеросклеротически измененную коронарную артерию: установкой металлического каркаса — эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием ее специальным атеротомическим
катетером. Стенозы должны быть доступны для катетерной технологии, а окклюзии иметь
давность менее 3 мес.
Преимущественно интервенционная тактика лечения показана больным с высоким риском развития инфаркта миокарда, нестабильной гемодинамикой, ишемической митральной
регургитацией, постинфарктной стенокардией, желудочковой аритмией, снижением функции
левого желудочка, наличием в анамнезе коронарной ангиопластики или коронарного
шунтирования. При выраженном поражении основного ствола левой коронарной артерии
предпочтительно хирургическое лечение, хотя в ряде случаев возможны транскоронарная ангиопластика (ТКА) и стентирование пораженной артерии. При сравнении результатов медикаментозного лечения и ТКА оказалось, что последняя имеет преимущество по эффективности в ближайшие сроки после процедуры, а в дальнейшем (по данным длительных наблюдений) различия исчезают.
Недостатком метода малоинвазивной хирургии является невозможность реваскуляризации коронарных ветвей второго порядка. Совершенствование методики коронарной ангиопластики, установка стентов с лекарственным покрытием (иммунодепрессантом сиролинимусом, противоопухолевым препаратом паклитакселем и др.), более активная антитромбоцитарная терапия уменьшают частоту острого тромбоза и последующего рестеноза в зоне
вмешательства.
Основным методом хирургического лечения остается коронарное шунтирование (КШ) с
использованием венозных и артериальных трансплантатов. Низкие показатели смертности,
высокая клиническая эффективность и увеличение продолжительности жизни больных сви-
детельствуют о преимуществе КШ перед медикаментозным лечением, особенно при многососудистых поражениях.
Показанием к хирургической реваскуляризации миокарда являются выраженность клинических проявлений стенокардии и сегментарное сужение просвета коронарных артерий >
70%. Шунтированию подлежат магистральные коронарные артерии и их крупные ветви
первого порядка. Перенесенный ИМ не является противопоказанием к операции. При сохраняющейся постинфарктной стенокардии рекомендуется производить вмешательство, не дожидаясь принятых при благоприятном течении постинфарктного периода сроков — 4—6
мес. Каждая ишемизированная зона миокарда должна быть реваскуляризирована.
Восстанавливать кровоснабжение в зоне постинфарктного кардиосклероза нецелесообразно.
В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально
возможного числа коронарных артерий при помощи аутоартерий.
Целью реабилитации больных ИБС после хирургического лечения является:
1) раннее восстановление трудоспособности;
2) снижение частоты инвалидизации больных;
3) урежение обострений ИБС.
Задачи восстановительного лечения этих больных весьма многочисленны.
1. Необходимо воздействовать при помощи медикаментозного лечения, физических факторов (ЛФК, физиотерапии, бальнеотерапии), психотерапевтических и психологических
мер на процессы регенерации, состояние коронарного, коллатерального кровообращения
и метаболизм миокарда, на экстракардиальные факторы с целью уменьшения коронарной недостаточности, улучшения сократительной функции миокарда, нормализации
электрической активности сердца. Этими мерами достигаются стабилизация и восстановление функционального состояния сердечно-сосудистой системы, ликвидируются
или предотвращаются серьезные послеоперационные осложнения, осуществляется профилактика тромбозов шунтов и оперированной артерии.
2. Восстановить функциональное состояние ЦНС путем улучшения кровообращения головного мозга, нормализовать его биоэлектрическую активность и корково-подкорковые
взаимосвязи. Результатом этого является ликвидация или ослабление выраженности сосудистого кардиоцеребрального синдрома (органического или функционального характера), увеличение резервных возможностей ЦНС.
3. Ликвидировать воспалительные послеоперационные осложнения: остаточные явления
гнойных медиастинитов, глубоких тромбофлебитов нижних конечностей, гипостатиче- ских
пневмоний, «травматических» постоперационных плевритов, инфильтратов бедра и голеней.
4. С целью трудовой реабилитации включать в число проводимых мероприятий освоение
облегченных профессий для людей тяжелого физического труда. Провести врачебно-трудовую экспертизу и определить показания к рациональному трудовому устройству.
5. Провести профилактику прогрессирования ИБС с целью предотвращения окклюзии шунтов и
развития новых атеросклеротических поражений коронарных артерий. Эффективность
восстановительного лечения зависит от тяжести дооперационного состояния пациента и качества
хирургического вмешательства, а также от полноценности комплексов восстановительного
лечения. При этом используются методы всесторонней реабилитации больных: медикаментозной,
разнообразные способы лечебной физкультуры, физио- и бальнеотерапии, психотерапии,
социальной и трудовой терапии. Существенное значение имеет соблюдение строгой
преемственности между специалистами и учреждениями, осуществляющими реабилитацию
больных в различные послеоперационные сроки. Выделяют три этапа (фазы) реабилитации (по
классификации Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации): первый — больничный
(I фаза), второй — реконвалесценции (II фаза), третий — постреконвалесценции (III фаза).
Первый (больничный) этап реабилитации (I фаза) приходится на время пребывания больного
в хирургическом стационаре после перевода его из отделения реанимации по наступлении относительной стабилизации гемодинамики в кардиохирургическое отделение. На этом этапе
проводятся мероприятия по медикаментозной стабилизации гемодинамики, сократительной
функции миокарда, коронарного кровообращения, нарушений ритма и проводимости, так как
наиболее частыми и грозными осложнениями этого периода являются развитие острой сердечной
недостаточности, острых расстройств ритма и постоперационный инфаркт миокарда.
Медикаментозная терапия направлена на: 1) предотвращение тромбоза шунтов и опери- 31
рованных артерий при помощи дезагрегантов; 2) предотвращение прогрессирования атеросклероза путем проведения гиполипидемической терапии (назначение холестеринснижающих препаратов); 3) уменьшение потребности миокарда в кислороде и снижение гемодинамической тахикардии, объемной и гемодинамической перегрузки сердца при помощи бетаблокаторов; 4) на ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Нитраты
пролонгированного действия применяются при сохранении послеоперационной стенокардии. С
целью повышения эффективности утилизации кислорода миокардом необходимо применять
цитопротекторы (триметазидин). В ряде случаев необходимо назначать антидепрессанты.
Физическая реабилитация. Физическая дезадаптация и нарушения функционального состояния кардиореспираторной системы коррелируют со сроками послеоперационной гиподинамии. При неосложненном течении и стабильных показателях гемодинамики ранняя
(кроватная) активация начинается через 48—72 ч после операции — назначается лечебная
гимнастика. Противопоказания для ранней активации:
1) наличие стенокардии покоя или малых физических нагрузок;
2) нестабильность артериального давления;
3) серьезные нарушения ритма;
4) признаки острой сердечной недостаточности.
Второй этап реабилитации — реконвалесценции (II фаза) проводится в специализированном отделения долечивания, куда больной переводится из хирургического стационара на
10—21-й день после операции, прошедшей без тяжелых осложнений. Этот этап является
основным в процессе восстановления нарушенного состояния функций сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной систем, в ликвидации и предотвращении серьезных
послеоперационных осложнений, нормализации психического статуса больных, улучшении
адаптационно-компенсаторных процессов, резервных возможностей организма. Пациент
подготавливается к возрастающим бытовым нагрузкам и переводится на активный двигательный режим. В задачи данного этапа реабилитации входят устранение нервных и психологических расстройств, вызванных болезнью и операционной травмой, начало бытовой и профессиональной реабилитации. С этой целью проводится комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение.
Медикаментозная терапия направлена на указанные выше патогенетические звенья заболевания с постепенным снижением и отработкой поддерживающих доз или полной отменой
лекарственных препаратов. Медикаментозная терапия в этот период осуществляется по общим
принципам лечения ИБС.
Широкое применение находят немедикаментозные методы лечения. Важное место занимает
физический аспект реабилитации — различные виды лечебной физкультуры: лечебная
гимнастика, дозированная ходьба и рациональный двигательный режим в течение дня, плавание в
бассейне, спортивные игры, дозированные тренировки на тредмиле и велоэргометре.
Для определения объема и интенсивности физической терапии наряду с клинической оценкой
состояния больных проводятся функциональные пробы с физической нагрузкой. Велоэргометрия
позволяет оценить сердечный и коронарный резервы, физическую работоспособность,
спировелоэргометрия, наряду с оценкой коронарного и сердечного резервов, — изучить состояние
респираторной
системы.
Исследуется
центральная
гемодинамика
при
помощи
радиокардиографии или тетраполярной грудной реографии в покое и при дозированных
физических нагрузках.
В задачи лечебной гимнастики входит восстановление полноценного дыхания, ликвидация
послеоперационных осложнений, стимулирование экстракардиальных факторов кровообращения
при одновременном осуществлении тренировки ее центрального звена, улучшение
функционального состояния ЦНС и мозгового кровообращения, повышение уровня адаптации
организма больного к физическим нагрузкам, в том числе бытового характера.
Критериями неадекватности физической реабилитации являются учащение пульса во время
процедуры лечебной гимнастики, ходьбы либо бытовых нагрузок более чем на 25 уд/мин или
свыше 100 уд/мин; появление или усиление стенокардии; возникновение или усиление одышки,
резкой слабости; подъем, а особенно снижение (по сравнению с состоянием покоя)
систолического АД больше чем на 20 мм рт. ст. При наличии указанных симптомов активизацию
следует временно приостановить или снизить ее темп, но не рекомендуется полностью
прекращать. Показаниями для полного прекращения физических процедур являются развитие
острой сердечной недостаточности, острых нарушений ритма и проводимости, острого
нарушения коронарного или мозгового кровообращения, обострение медиастинита.
Лечебный массаж занимает существенное место в комплексе восстановительного лечения.
Его применяют для снижения болевого синдрома как последствия стернотомии, снятия
напряженности в мышцах спины, грудной клетки, для рассасывания инфильтратов и стимуляции
регенеративных процессов, активизации обмена веществ, капиллярного кровообращения,
повышения газообмена в органах и тканях. Используют все приемы классического массажа
(поглаживание, растирание, непрерывистую лабильную вибрацию).
Массаж показан больным ИБС I, II, III ФК, перенесшим аортокоронарное шунтирование.
Противопоказания: нестабильная стенокардия IV ФК, сердечная недостаточность выше II стадии,
острые флебит и тромбофлебит, медиастинит, лихорадочное состояние, кожная гиперестезия.
Длительность процедуры в начале курса составляет: массаж спины — 7 мин, передней
поверхности грудной клетки — 5 мин. К середине курса длительность процедуры постепенно
увеличивают: массаж спины — до 12 мин, грудной клетки — до 6 мин. После процедуры массажа
больные должны отдыхать не менее 40-60 мин. На курс назначают 10-15 процедур, В один и тот
же день массаж можно сочетать с лечебной гимнастикой, интервал между процедурами должен
быть не менее 1 ч.
Физиотерапия. Методы физиотерапии преследуют цель улучшить функциональное состояние
сердечно-сосудистой и нервной систем.
Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ), по признанной в настоящее время гипотезе,
оказывает непосредственное действие на биологические клеточные мембраны. Результатом этого
действия являются конформационные изменения липидного слоя клеточных мембран и активизация
связанных с ними ферментов, в свою очередь, активизирующих де- токсикацию цитотоксических
свободных радикалов. Таким образом повышается метаболизм ишемизированных кардиомиоцитов,
активно не сокращающихся, но сохраняющих определенный уровень метаболизма и обеспечивающих
жизнедеятельность.
НЛИ показано пациентам в ранние сроки после хирургической реваскуляризации миокарда, у
которых отсутствуют серьезные внутри- и послеоперационные осложнения. Лазеротерапия
рекомендуется при наличии у больных выраженных болей в области послеоперационных швов,
корешковых болей, болевых проявлений плекситов, воспалительных явлений в области
послеоперационных рубцов, а также больным с оставшейся стенокардией при удовлетворительной
сократительной функции миокарда, относительной сохранности коронарного, аэробного и
миокардиальных резервов.
Поскольку НЛИ мало влияет на гемодинамику, его применение возможно у больных с самой
тяжелой формой ИБС. Улучшение функционального состояния миокарда у этих больных происходит в
результате генерализованной реакции организма на усиление микроциркуляции, что повышает
перфузию микарда.
Методика проведения процедур: используется контактный способ; длина волны непрерывного
инфракрасного излучения — 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей с магнитными
насадками — 30 мВт, магнитная индукция постоянного магнитного поля — 50 мТл, частота следования
импульсов колеблется в пределах 50—100 Гц. Воздействуют по стабильной методике на три поля:
область верхушки сердца, среднюю треть грудины и левую подлопаточную область. Время воздействия
на каждое поле — 1 мин с 1 по 5 процедуру и 2 мин — с 6 по 10 процедуру. Курс лечения — 10
ежедневных процедур.
Электрофорез бета-адреноблокаторов при помощи синусоидальных модулированных токов (СМТ)
применяется в ранние послеоперационные сроки для устранения нарушений сердечного ритма,
гипердинамического состояния миокарда, обусловленного повышением сим- патоадреналовой
активности вследствие оперативного вмешательства.
При электрофорезе анаприлина нивелируется нежелательное отрицательное инотропное действие
этого препарата у больных с эу- и гипокинетическим типами кровообращения. Отмечается улучшение
сократительной функции миокарда: у больных с эу- и гипокинетическим вариантами кровообращения
— за счет увеличения ударного выброса, с гиперкинетическим вариантом — за счет снижения
неадекватного гиперкинеза сердечной мышцы. У всех больных сохраняется урежение сердечных
33
сокращений. В связи с этим наличие у больных сердечной недостаточности не является
противопоказанием для введения анаприлина при помощи СМТ.
Концентрация анаприлина в крови при его электрофорезе существенно ниже, чем при пероральном
приеме. Клинически наблюдается хороший бета-блокирующий эффект, снижающий выраженную
послеоперационную активизацию симпатической нервной системы. Этот вид лечения показан больным
ИБС в первые 2—3 мес. после оперативного лечения при выраженной тахикардии, нарушениях
сердечного ритма. Противопоказания: нарушения проводимости, бронхиальная астма, открытая язва
желудка.
Электрофорез анаприлина при помощи СМТ проводится:
1) по методике общего воздействия;
2) по рефлекторной методике.
1. Электрофорез по методике общего воздействия: на прокладку размером 15x15 см, помещаемую в межлопаточную область, накладывают фильтровальную бумагу, смоченную 8-10
мл 1% раствора анаприлина, раздвоенный катод располагают на голенях (размер прокладок
7x15 см); используют выпрямленный режим работы прибора при частоте модуляций 100 Гц,
глубине их — 50%, длительности посылок тока в периоде 2—4 с. Применяют III—IV род
работы (по 7 мин). Силу тока плавно увеличивают до появления ощущения покалывания и
вибрации (5—10 мА). Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения — 10 процедур. 2.
СМТ-электрофорез анаприлина на рефлексогенные зоны сердца проводится паравертеб
рально. Электроды накладываются на область шейно-грудного отдела (CIV-TV1). Разме
прокладок — 100 см2 (5x20 см). Назначают выпрямленный режим работы прибора, часто та
модуляций — 100 Гц, глубину их — 50%, длительность посылок тока в периоде 2—4 с III—
IV род работы (по 7 мин.). Силу тока плавно увеличивают до появления ощущен
покалывания и вибрация (5—10 мА). Процедуры проводят ежедневно, на курс лечения 10—
12 процедур.
При нарушениях сна, невротических реакциях в виде повышенной эмоциональной ла
бильности используются физиотерапевтические методы, оказывающие седативное действие
электросон, электрофорез седативных лекарственных средств, гальванические воротники.
Гальванический воротник по Щербаку: электрод, помещенный на воротниковую область
соединяют с анодом; первые 2 процедуры проводят через день, сила тока составляет 8 мА,
продолжительность процедуры — 8 мин; последующие процедуры (начиная с третьей)
проводят ежедневно, сила тока — 10 мА, продолжительность процедуры — 10 мин. На курс
— 10 процедур.
Электросон применяют с целью улучшения состояния центральной нервной и сердечнососудистой систем. Под влиянием электросна сокращается частота приступов стенокардии,
уменьшаются нарушения сердечного ритма, улучшается сократительная функция миокарда.
Наблюдаются уменьшение эмоциональной лабильности, астеноневротических проявлений,
улучшение настроения, сна, исчезновение фобий. Электросон показан больным I, II, III ФК, с
экстрасистолической аритмией, умеренно выраженными астеноневротическими реакциями,
фобиями, депрессивным состоянием, нарушением сна.
Противопоказания: заболевания глаз, травмы черепа, острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения. Относительным противопоказанием является выраженный астеноневротический синдром. У таких больных развиваются отрицательные реакции как на
однократную процедуру, так и на курсовое лечение: возникают беспокойство, раздражительность, повышенная возбудимость, тревога, больные сами снимают электроды; после процедуры у них возможно появление приступов стенокардии, кардиалгий, подъем
систолического АД на 10—15 мм рт. ст. Объективно это сопровождается отрицательной
динамикой биоэлектрической активности головного мозга, снижением ударного выброса
сердца.
СМТ-терапия благоприятно влияет на сердечно-сосудистую систему больных, оперированных по поводу ИБС. Под действием СМТ отмечается выраженное улучшение кровообращения, метаболизма и трофики тканей, снижение влияния симпатической иннервации,
улучшение функционального состояния миокарда, повышение его сократительной способ-
ности, коронарного и миокардиального резервов, что проявляется уменьшением сердечной
недостаточности, повышением толерантности к физической нагрузке. Под влиянием этих токов уменьшаются боли в грудной клетке, обусловленные травмой тканей во время операции
(невралгии, артралгии, кардиалгии и др.).
СМТ-терапию больным назначают через 14—18 дней после аортокоронарного шунтирования. Больший терапевтический эффект достигается у пациентов с гиперкинетическим вариантом кровообращения, однако при частоте сердечных сокращений не выше 90 в мин.
Низкочастотное магнитное поле (НМП) при воздействии паравертебрально на уровне
сегментов Су,—Th„ повышает сократительную функцию миокарда, способствует экономизации сердечной деятельности при выполнении невысоких физических нагрузок, восстановлению гемокоагуляционного потенциала в результате дезагрегационного и антикоагулянтного
эффектов. В силу щадящего действия, не приводящего к резким сдвигам центральной гемодинамики и в системе гемокоагуляции, НМЛ-терапию целесообразно включать в реабилитационные мероприятия с самых ранних сроков после реваскуляризации миокарда. Преимущество этому фактору должно отдаваться в случаях, когда больным противопоказан пероральный прием антикоагулянтов и дезагрегантов. Особую значимость это приобретает у больных,
пульсовое давление, увеличенный или нормальный ударный объем сердца, нормальное или
сниженное ОПСС). Для больных с начальными признаками сердечной недостаточности,
низким пульсовым давлением, сниженным ударным объемом, повышенным ОПСС они не
показаны, так как являются нагрузочными. Назначаются общие йодобромные ванны с температурой воды 36—37 °С, длительность процедуры — 10—15 мин. Курс лечения — 8—10
ванн в режиме 4-5 процедур в неделю (2 дня подряд, перерыв — 1 день).
Комплексное лечение. Во II фазе реабилитации основным принципом построения лечебных
комплексов на первых этапах является щадящий режим, подготавливающий организм к
последующим тренирующим воздействиям. Так, в отделениях долечивания больным после
аортокоронарного шунтирования на первом этапе II фазы реабилитации проводится ЭМПтерапия (460 МГц), лечение импульсными токами по седативной методике (электро- сон),
введением бета-блокаторов при помощи СМТ. На втором этапе применяют углекислые
ванны, тренирующие методы лечебной физкультуры. Больным назначается необходимая медикаментозная терапия.
Программы реабилитационного лечения ориентированы на комплексную терапию, корригирующую одновременно несколько патофизиологических звеньев заболевания, восстанавливающую одновременно функции различных систем организма.
Комплекс №1 включает магнитолазеротерапию, сухие углекислые ванны, криомассаж
области живота; он дает определенный тренирующий эффект через гипоксию. Данный комплекс показан в ранние сроки после аортокоронарного шунтирования (начиная с 14—18-го
дня после операции) больным с сохранившимися резервными возможностями организма, при
отсутствии серьезных внутри- и послеоперационных осложнений, без стенокардии и с
сохранившейся стенокардией I—11 ФК при удовлетворительной сократительной функции
миокарда. Входящая в него магнитолазеротерапия оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие, прерывая болевую импульсацию и повышая порог чувствительности
болевых рецепторов. Антиангинальный эффект достигается также путем улучшения состояния центральной и периферической гемодинамики, реологических свойств крови, микроциркуляции, ослабления процессов перекисного окисления липидов. Это способствует восстановлению физико-химического состояния клеточных мембран, экономизации работы
сердечно-сосудистой системы, повышению сократительной способности миокарда, миокардиального, коронарного и аэробного резервов.
Криомассаж живота проводится криопакетом объемом 300-500 см2 при температуре от
—21 до —23 "С. Длительность процедуры — 4-5 мин. Курс лечения — 5 ежедневных
процедур.
Комплекс №2, включающий магнитолазеротерапию, воздушно-радоновые ванны, криомассаж живота, показан больным с сохранившейся стенокардией I—11 ФК как с
удовлетворительной, так и с умеренно сниженной сократительной функцией миокарда, с
кардиалгиями, диастазом грудины, послеоперационным плевритом, пневмонией,
обострением остеохондроза с радикулярным синдромом, с болевыми проявлениями
плекситов.
Терапевтическое действие этого комплекса заключается в стимулирующем влиянии на
репаративные процессы, обезболивающем эффекте, синергическом действии воздуш- норадоновых ванн и магнитолазеротерапии, а также в положительных изменениях гемокоагуляции, в процессах перекисного окисления липидов, что приводит к экономизации работы
сердца, более рациональному его функционированию.
Комплекс №3 включает процедуры мануальной терапии, воздушно-радоновые ванны,
магнитолазеротерапию. Он показан преимущественно больным ИБС после операции аортокоронарного шунтирования с целью ликвидации корешковых и рефлекторных болевых синдромов, вызванных обострением остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника, болей
в области послеоперационных рубцов, болевых проявлений плекситов, и восстановления
подвижности блокированных суставов в полном объеме.
Магнитолазеротерапия осуществляется в следующих параметрах: длина волны непрерывного
инфракрасного излучения — 0,85 мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей с
магнитными насадками — 30 мВт, магнитная индукция постоянного магнитного поля —
50 мТл. Воздействие осуществляется по стабильной методике на паравертебральные зоны на уровне
следующих пораженных сегментов: Cin-CIV, CVII-Th,, Thlv-Thv(6 полей). Время воздействия на каждое
поле — 1 мин с 1-й по 5-ю процедуру и по 2 мин — с 6-й по 10-ю. Курс лечения — 10 ежедневных
процедур.
Реабилитационный комплекс № 4, включающий велотренировки по дифференцированным
методикам, общие йодобромные ванны, массаж грудной клетки, показан больным ИБС начиная с 16-го
дня после аортокоронарного шунтирования при выраженной симпатикото- нии. Больным с полной
реваскуляризацией миокарда и неосложненным течением послеоперационного периода показано
проведение велотренировок с возрастающей нагрузкой при одинаковой экспозиции. Противопоказания
к проведению велотренировок: нестабильная стенокардия и стенокардия покоя, артериальная
гипертензия с диастолическим давлением выше 110 мм рт. ст., нарушения сердечного ритма,
атриовентрикулярная блокада II-III ст., сердечная недостаточность выше IIA ст., текущий или
остаточный медиастинит, послеоперационный тромбофлебит нижних конечностей.
Велотренировки начинают с 16—18-го дня после операции. Тренировки проводятся индивидуальным контролируемым методом в положении больного сидя при нагрузке, соответствующей
50% индивидуальной пороговой мощности, установленной при велоэргометрии до начала тренировок.
При этом величина тренировочного пульса не превышает 70% от субмаксимальной величины. Через
каждые 5 занятий (7-й день) проводится контрольная велоэрго- метрия с целью коррекции
тренировочной нагрузки.
Третий этап реабилитации (фаза III). Этот этап наступает спустя год после операции. В отдаленном послеоперационном периоде стенокардия может отмечаться у 60—70% больных. Нередко
наблюдаются артериальная гипертензия, астеноневротические реакции, кардиалгии. Нарушения
сократительной функции миокарда и гемодинамики менее выражены, чем на раннем
послегоспитальном этапе. У большинства больных сохраняются нарушения липидного обмена.
Задачи восстановительного лечения на поликлиническом этапе заключаются в улучшении
коронарного кровообращения, поддержании достигнутого уровня резервных возможностей коронарного кровообращения и миокарда, уменьшении астеноневротических проявлений. Необходима
коррекция артериальной гипертензии и нарушений липидного обмена — ведущих факторов риска
прогрессирования атеросклероза и ИБС. В связи с тем, что морфологической основой стенокардии
является атеросклероз коронарных артерий, даже при успешной реваскуляризации необходимо
постоянное медикаментозное лечение. Пациенты после рева- скуляризации миокарда должны
пожизненно соблюдать гиполипидемическую диету, принимать холестеринснижающие препараты,
антиагреганты и АПФ, 2-3 раза в неделю по 30-45 мин заниматься физическими тренировками. Помимо
этого проводится комплексное лечение, включающее физиотерапию нейротропного характера
(электросон, электрофорез лекарственных веществ, гальванический воротник по Щербаку), лечебную
физкультуру, бальнеотерапию.
Основные принципы проведения лечебной гимнастики (ЛГ) в отдаленном послеоперационном
периоде состоят в следующем. Общая и специальная физическая нагрузка при ЛГ для больных I и II
функциональных классов выше, чем для больных III класса. Индивидуальное дозирование нагрузки
проводят по частоте сердечных сокращений, которая должна составлять 50% от пороговых величин, 37
полученных при определении толерантности к физической нагрузке.
На амбулаторном этапе реабилитации существенное значение имеет проведение интенсивных
дозированных физических тренировок на тренажерах. Задачами физических тренировок на данном
этапе реабилитации являются:
1) сохранение и дальнейшее повышение достигнутого на втором этапе реабилитации уровня
функциональных возможностей организма;
2) непосредственная подготовка больных к индивидуальной профессиональной деятельности;
3) профилактика обострений и дальнейшего прогрессирования ИБС и атеросклероза:
а) снижение массы тела;
б) достижение гипотензивного эффекта и профилактика развития артериальной
гипертензии;
в) борьба с гиподинамией;
г) снижение уровня липопротеидов низкой плотности и повышение уровня
липопротеидов высокой плотности в крови;
4) положительное психотерапевтическое воздействие.
В течение трех месяцев после операции тренировки проводят индивидуальным контролируемым методом. В более поздние сроки переходят на групповой метод. Через 6 нед. после
АКШ занятия проводят 3 раза в неделю при нагрузке, составляющей 50—60% пороговой мощности, установленной при выписке из стационара. Противопоказания:
1) нестабильная стенокардия и стабильная стенокардия покоя;
2) артериальная гипертензия с диастолическим давлением выше 115 мм рт. ст.;
3) серьезные нарушения ритма и проводимости;
4) сердечная недостаточность выше НА стадии;
5) тромбофлебиты и флебиты нижних конечностей.
Бальнеотерапия. Учитывая особенности действия ванн различного химического состава,
выбор вида бальнеотерапии определяется особенностями и тяжестью клинических проявлений
заболевания. Углекислые ванны показаны при стенокардии I и II ФК, редкой экстрасис- толии,
тахикардии, астеническом синдроме, сердечной недостаточности I стадии. Противопоказания:
стенокардия III—IV ФК, нестабильная стенокардия, недостаточность кровообращения выше IIA
ст., мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия.
Радоновые ванны являются наименее нагрузочными, так как не вызывают значительной
перестройки гемодинамики. Они показаны больным с сопутствующей артериальной гипертензией, гиперсимпатикотонией, повышенной возбудимостью, кардиалгиями, гиперхолестеринемией. Противопоказания: стенокардия III—IVФК, нестабильная стенокардия, сердечная
недостаточность выше IIА стадии, мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия. Радоновые
ванны уменьшают периферическое сопротивление току крови, что способствует повышению
пропульсивной функции миокарда и снижению повышенного артериального давления. Кроме
того, улучшается нервная и гуморальная регуляция функции сердечно-сосуди- стой системы.
Наряду с этим радоновые ванны оказывают седативное действие.
Йодобромные ванны, положительно влияющие на процессы клеточного метаболизма,
микроциркуляцию, оказывающие антиатерогенное и противовоспалительное действие, показаны
больным ИБС после аортокоронарного шунтирования, у которых наблюдается выраженная
симпатикотония. Противопоказания: начальные признаки сердечной недостаточности, низкое
пульсовое давление, сниженный ударный объем, повышенный ОПСС.
Артериальная гипертензия
Под артериальной гипертензией (АГ) подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни или нарушениях функции либо строения некоторых внутренних органов,
например, почек, — симптоматическая артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь —
это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не
связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено
известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами. К числу наиболее важных
механизмов патогенеза артериальной гипертонии относятся нарушения со- стороны центральной
нервной системы, почек, дисфункция эндотелия, кровеносных сосудов, гормональные нарушения.
Гиперактивность симпатической нервной системы с гиперсекрецией катехоламинов приводит
к стимуляции многих соподчиненных нейрогуморальных факторов: вазопрессина, АКТГ,
ренина, ангиотензина, альдостерона. Изменение активности симпатико-адреналовой системы
у больных АГ приводит к повышению циркулирующего пула катехоламинов, прямому
повреждающему действию последних на органы и ткани, усилению их пресинаптического
высвобождения, стимуляции (3,-адренорецепторов миокарда, снижению их плотности,
стимуляции а,-адренорецепторов сосудов и нарушению чувствительности центральных а а]адреноре- цепторов, что оказывает прессорное действие на все периферические сосуды и
вызывает повышение общего периферического сопротивления, систолического и
диастолического АД.
Повышение активности симпатико-адреналовой системы ведет к целому комплексу неблагоприятных последствий в виде повышения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии
и нарушений ритма сердца, а также прямых повреждающих эффектов на кардиомиоциты.
При прогрессировании заболевания изменяется чувствительность к катехоламинам, которая в
значительной мере определяется повышенной секрецией альдостерона. Последний является
основным минералокортикоидным гормоном, защищающим организм от потери натрия путем
повышения его концентрации в плазме. В свою очередь, избыток натрия инициирует выделение
вазопрессина, обеспечивая пропорциональную задержку воды. Вследствие этого происходит
увеличение объема плазмы и внеклеточной жидкости. За этим следует усиленное проникновение
натрия в клетку.
Избыток натрия приводит к набуханию сосудистой стенки, к уменьшению просвета прекапиллярных сосудов. Вследствие набухания стенок снижается эластичность артерий, их способность расширяться в ответ на давление пульсовой волны. Повышенное содержание натрия и
кальция в сосудистой стенке повышает потенциал ее констриктивных реакций и делает сосуд в
высокой степени чувствительным к прессорным гормонам — катехоламинам и ангиотензину.
Основным фактором, определяющим синтез коллагена и структурное ремо- делирование левого
желудочка, является альдостерон.
Тромбоцитарные нарушения, возникающие при АГ, способствуют возникновению и
прогрессированию атеросклероза и ИБС. Склонность к повышенной агрегации тромбоцитов у
больных АГ скорее всего обусловлена воздействием тромбоксана. В свою очередь, повышенный
синтез тромбоксана при АГ может быть результатом продукции гуморальных факторов, таких как
катехоламины и вазопрессин.
Большая роль в возникновении АГ принадлежит нарушению функции эндотелия, которое
приводит к патологическому изменению его вазодилатационной способности.
Эндотелиальные клетки синтезируют эндотелийзависимый вазорелаксирующий фактор N0,
который является основным вазодилататором, препятствующим тоническому сокращению
сосудов. NO предотвращает адгезию и агрегацию тромбоцитов, адгезию моноцитов, влияет на
структуру сосудистой стенки, защищая ее и предотвращая ремоделирование сосудов при
различных патологических состояниях. Главным механизмом, приводящим к дисфункции
эндотелия при АГ, вероятно, является продукция циклогенозависимых простаглан- динов и
свободных радикалов кислорода, которые снижают активность оксида азота.
Среди различных гормонов и биологически активных веществ, имеющих отношение к
регуляции АД, существенное место в патогенезе АГ принадлежит инсулину. Гиперинсули- немия
способствует задержке в организме натрия; полагают, что избыток инсулина в крови, воздействуя
непосредственно на почечные канальцы, ускоряет реабсорбцию катиона натрия. При повышенном
уровне инсулина в крови АГ может развиться и в результате нарушения внутриклеточного
транспорта катионов. Известно, что инсулин влияет на активность Na, К-АТФазы, Са, MgАТФазы. Следствием инсулинорезистентности может быть увеличение содержания натрия и
калия в клетках. В результате накопления этих катионов усиливается чувствительность гладкой
мускулатуры сосудов к прессорным эффектам норадреналина и ан- гиотензина II. При
гиперинсулинемии активизируется симпатическая нервная система. В результате этого возрастает
сердечный выброс и возникает констрикция периферических кровеносных сосудов. Нельзя не
упомянуть и об известной способности инсулина индуцировать гипертрофию сосудистой стенки
за счет стимуляции пролиферации гладкомышечных клеток, что способствует развитию АГ.
Тахикардия как одно из проявлений гиперсимпатикотонии также является одним из факторов
риска развития АГ. Доказано, что чем чаще происходят сердечные сокращения, тем хуже прогноз
заболеваний.
Экспериментальные
исследования
свидетельствуют
о
возможной
атерогенности этого воздействия в результате усиления сосудистого стресса.
Медикаментозная терапия. В настоящее время для терапии АГ рекомендованы семь классов
антигипертензивных препаратов: диуретики, бета-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы АПФ
(иАПФ), антагонисты кальция (АК), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), агонисты Iимидазолиновых рецепторов (АИР), альфа-адреноблокаторы.
Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных средств. Их отличают высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, а также невысокая стоимость.
Клиническая ценность диуретиков подтверждена при сравнении их с антигипертензивными
средствами новых классов. Большинство описанных нежелательных эффектов, таких, как гипокалиемия, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемия, возникает при применении
высоких доз диуретиков.
Бета-адреноблокаторы в первую очередь рекомендуют назначать при наличии у больных
стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности.
Ингибиторы АПФ заметно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью и
предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом,
особенно при наличии протеинурии.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II показаны при непереносимости ингибиторов АПФ и
противопоказаны при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, гиперкалиемии.
Антагонисты кальция всех групп являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными средствами. Предпочтение следует отдавать длительно действующим
препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина,
так как он может вызывать ишемические осложнения.
Агонисты имидазолиновых рецепторов входят в первый ряд препаратов для лечения АГ. По
эффективности они не уступают диуретикам, ингибиторам АПФ и бета-адреноблокато- рам.
Не оказывают негативного влияния на биохимические показатели крови.
Альфа-адреноблокаторы являются средствами выбора при гипертрофии предстательной
железы. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение толерантности к
глюкозе и дислипидемии.
Исследования последних лет убедительно продемонстрировали необходимость применения
двух или более препаратов с различными механизмами действия для достижения адекватного
контроля АД без ухудшения качества жизни. На начальных стадиях болезни рекомендуются
низкодозовые комбинации. Среди комбинаций двух антигипертензивных препаратов
эффективными и безопасными считаются следующие: иАПФ + диуретики; диуретики + БАБ;
диуретики + БРА; АК дигидропиридинового ряда + БАБ; АК + иАПФ; АК + диуретики; альфа-адреноблокатор + БАБ; препарат центрального действия + диуретики.
Физиотерапия. В соответствии с данными об этиологии и патогенезе гипертонической
болезни (ГБ) выделяются главные патогенетические звенья, на которые должно быть направлено лечение. К этим звеньям относят:
5)
повышение активности симпатико-адреналовой системы;
6)
активизация ренин-ангиотензиновой системы;
7)
нарушение электролитного обмена и секреции альдостерона с внутриклеточным накоплением натрия и увеличением внеклеточного объема жидкости;
8)
повышение тонуса сосудов;
9)
психоэмоциональное напряжение и нарушение трофики ЦНС, ведущее к патологически повышенной возбудимости гипоталамических структур и ретикулярной формации
мозга.
Улучшение почечной гемодинамики, нарушения которой играют определенную роль в патогенезе ГБ, достигается воздействием на область проекции почек (Dx—Цу) следующих
факторов: диатермии, ультразвука, гальванизации, синусоидальных модулированных токов (СМТ).
При указанной локализации датчика в зону непосредственного воздействия физических
факторов попадают надпочечники, гормоны коры которых несомненно участвуют в
патогенезе ГБ.
Следствием этих воздействий является снижение сопротивления почечных сосудов, увеличение эффективного почечного кровотока, нормализация активности ренин-ангиотензиновой системы, секреции альдостерона. Отмечается улучшение электролитного обмена,
уменьшение содержания натрия в сосудистой стенке, снижение ее тонуса, общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшение внеклеточного объема жидкости.
Методика ДМВ-терапии: прямоугольный излучатель размером 10 х 15 см
устанавливается на расстоянии 3—4 см над областью воздействия (поясничная область —
Тх—Lm), мощность 35-40 Вт по 10 мин ежедневно; на курс — 10—15 процедур.
Противопоказания: сопутствующая ИБС (стенокардия), недостаточность кровообращения
выше I стадии, нарушения ритма сердца, склонность к кровотечению.
Методика индуктотермии: процедуру проводят диском-индуктором в слаботепловой
дозе, 2—5-я ступени переключения мощности, по 10—12 мин ежедневно. На курс — 10—15
процедур. Противопоказания те же, что и для ДМВ-терапии.
Методика ультразвуковых процедур: воздействуют на область почек (паравертебрально
— Tx-Lni) в непрерывном режиме интенсивностью 0,4—0,6 Вт/см2, длительность воздействия
— 3—5 мин на каждое поле; процедуры проводят ежедневно; на курс — 10—15 процедур.
По той же методике применяют ультразвук в импульсном режиме мощностью 0,2 Вт/см 2.
Методика СМТ-процедур: один электрод площадью 100 см2 помещают паравертебрально
на уровне TX-LHI (катод), другой электрод площадью 300 см2 накладывают на живот (анод);
используют III-IV РР частотой 70—100 Гц при глубине модуляций 100% по 3—5 мин на
каждое поле. Процедуры назначают ежедневно или через день; на курс -—12—15 процедур.
В стадии стабилизации АД при низкорениновой форме заболевания применяют воздействие низкоинтенсивным лазерным излучением (ИЛИ), электромагнитным полем частотой
460 МГц и синусоидальными модулированными токами (СМТ) на воротниковую область
(мощную рефлексогенную зону ЦНС), оказывающим более выраженное влияние на
вегетативную и гуморальную регуляции сердечно-сосудистой системы. Облучение ИЛИ
воротниковой области уменьшает симпатические влияния на сердце, так как эта область
является мощным ре- цепторным полем с восходящим влиянием на ретикулярную
формацию.
НЛИ способствует нормализации проницаемости клеточных мембран и уменьшению активности процессов ПОЛ, приводит к увеличению в мембране легкоокисляемых фракций
фосфолипидов с полиненасыщенными жирными кислотами, которые оказывают влияние на
Na, К-АТФазу. Это, в свою очередь, приводит к усиленному выведению ионов Na+ и Са+ из
клеток, что сопровождается уменьшением отечности клеток, объема гладкомышечных
клеток в стенке артерий и их сократительной способности. Снижение чувствительности
сократительных элементов к стрессорным воздействиям снижает резистентность к
депрессорным стимулам, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление.
Методика процедур НЛИ: воздействуют по контактной стабильной методике; поля
воздействия — воротниковая область, область верхушки сердца, средняя треть грудины и
левая подлопаточная область; длина волны непрерывного инфракрасного излучения — 0,85
мкм, суммарная выходная мощность двух излучателей — 30 мВт; частота следования
импульсов колеблется в пределах 50—100 Гц. С 1-й по 3-ю процедуру продолжительность
воздействия — 1 мин, с 4-й по 6-ю — 2 мин, с 7-й по 10-ю — 3 мин; процедуры проводят
ежедневно; на курс — 10—12 процедур.
Методика СМТ-воздейсгвия на воротниковую область: режим 1, I РР — 3—5 мин, IV РР
— 3—5 мин, частота модуляции — 100 Гц, глубина — 50—75%, длительность посылок тока
2 с. Процедуры проводят ежедневно; на курс — 10—12 процедур.
При гипертонической болезни 1-11 стадии с целью воздействия на ЦНС, нормализации
нейрогуморальной регуляции функции сердечно-сосудистой системы применяют импульсные
токи по седативной методике (электросон). Клинический эффект электросна проявляется
снижением возбудимости, уменьшением вегетативных нарушений, головных болей, болей в
сердце, тахикардии. Гипотензивный эффект обусловлен седативным воздействием и
ликвидацией явлений гипёрсимпатикотонии, выраженной коррекцией центральной гемо динамики
через влияние на подкорковые центры и гипофизарно-гипоталамическую систему.
Электросон применяют по глазнично-сосцевидной методике с использованием прямо
угольного импульсного тока частотой 10 (5—20) Гц, продолжительностью от 30 мин до 1
ежедневно или 4 раза в неделю (два дня подряд с последующим днем перерыва). На кур в среднем
назначают 15 процедур.
С той же целью может быть применен метод электротранквилизации, заключающийся в
лобно-сосцевидном воздействии прямоугольными токами частотой 1000 Гц. Продолжительность
процедур — 30—45 мин; на курс — 12—15 процедур ежедневно.
При стабильной гипертонии применяют электросон с использованием прямоугольного тока
частотой 100 Гц по глазнично-сосцевидной методике. Продолжительность процедуры — 30 мин;
на курс — 10—12 процедур ежедневно. По достижении гипотензивного эффекта (после 5—6
процедур) можно применить «седативную» методику электросна (10 Гц).
При церебральной форме ГБ, а также при сопутствующей энцефалопатии различного генеза
следует применять электросон с использованием СМТ следующих параметров: длительность
полупериодов 1:1,5, режим переменный, III род работы, глубина модуляций 75%.
Продолжительность процедуры — 15 мин; на курс — 10-12 процедур ежедневно.
При кардиальной форме ГБ, а также при сочетании ее с ИБС применяется электросон с
использованием интерференционных токов по лобной методике с частотой 0—100 Гц при
продолжительности процедуры 15 мин. На курс — 10-12 процедур ежедневно.
Все указанные выше методики электросна при стабильной гипертонии способствуют
улучшению гуморальной регуляции артериального давления, угнетению прессорных гормонов,
что имеет важное значение в гипотензивном эффекте.
При лечении ГБ применяют токи и других характеристик по методике электросна: синусоидальный ток со сдвигом фаз на 90° (так называемый круговой ток) с присущим ему меньшим
раздражающим действием на нервные структуры, чем импульс постоянного тока прямоугольной
формы. При лечении «круговым током» электроды устанавливают на закрытые веки и
сосцевидные отростки затылочной части. Несущая частота составляет 2000 Гц, длительность
процедуры — 30 мин. На курс — 10—12 процедур 3—4 раза в неделю.
Противопоказания к применению электросна (всех характеристик токов): заболевания кожи и
слизистых оболочек глаз, тяжелая глаукома, катаракта, кризовое течение гипертонической
болезни (частые кризы).
В лечении больных гипертонической болезнью I и IIA стадии широко применяют метод
лекарственного электрофореза различных лекарственных препаратов в зависимости от клинических особенностей заболевания. При головных болях, головокружениях используют 5% раствор
сульфата магния, 2% раствор папаверина, 2% раствор эуфиллина, 5-10% раствор новокаина; при
сопутствующем церебральном атеросклерозе — 5% раствор йодида калия. Для получения
седативного эффекта применяют электрофорез 5-10% раствора бромида натрия или калия.
Лекарственный электрофорез проводят в основном по четырем методикам: воротниковой, общего
воздействия по Вермелю, трансорбитальной и интраназальной.
«Воротниковую» методику, или гальванизацию воротниковой зоны по Щербаку применяют у
больных гипертонической болезнью с выраженным невротическим синдромом при сочетании с
ИБС, с проявлениями церебрального атеросклероза. Электрод в виде шалевого воротника
площадью 600—1000 см2 располагают в области надплечья, спины и соединяют с анодом. Второй
электрод площадью 400—600 см2 помещают на пояснице и соединяют с катодом. Силу тока от 6
мА и продолжительность процедур от 6 мин увеличивают соответственно на 2 мА и 2 мин через
каждые две процедуры — до 16 мА и 16 мин. Процедуры проводят ежедневно. На курс назначают
до 20—30 процедур.
По методике общего воздействия, применяемой у больных с астеническим синдромом, электрод с
гидрофильной прокладкой площадью 300 см2 располагают в межлопаточной области и соединяют
с одним полюсом. Два электрода по 150 см2 каждый устанавливают в области икроножных мышц
обеих ног и соединяют с другим полюсом аппарата для гальванизации.
Плотность тока составляет до 0,1 мА/см2 прокладки электрода. Между гидрофильной прокладкой
и поверхностью тела помещают фильтровальную бумагу, смоченную раствором препарата. Ионы
лекарственного препарата вводят с того полюса, полярность которого соответствует заряду
вводимого вещества. Можно вводить разноименно заряженные ионы с обоих полюсов.
Процедуры при плотности тока до 0,1 мА/см2 проводят 10—20 мин ежедневно или через день. На
курс назначают 12—15 процедур.
По трансорбитальной методике, применяемой преимущественно при церебральном атеросклерозе, два круглых электрода диаметром 5 см устанавливают на кожу закрытых век и соединяют с одним полюсом аппарата для гальванизации. Второй электрод (50 см2) при подключении к положительному полюсу помещают на шее сзади, в области верхних шейных позвонков, а при отрицательной полярности — в области нижних шейных позвонков.
Для лечения больных ГБ с астеническим синдромом применяют анодный гальванический
воротник по Щербаку. Длительность процедуры — 0—10 мин, плотность тока — 0,01 мА/см2.
Процедуры проводят ежедневно или 4—5 раз в неделю; на курс — 10—18 процедур.
Противопоказание: кризовое течение ГБ.
Для снижения активности симпатико-адреналовой системы применяют воздействия на
синокаротидные зоны коротковолновой диатермии (КВД) частотой 27,12 МГц как постоянным, так
и импульсным током. Используют также воздействие синусоидально-модулированными и диадинамическими токами. Данные методы воздействия наряду с благоприятным действием на церебральную гемодинамику и гипотензивным эффектом улучшают функциональное состояние
рецепторов синокаротидной области, подкорковых отделов головного мозга.
Методика проведения коротковолновой диатермии на синокаротидную область: процедуры
продолжительностью 7—10 мин не сопровождаются ощущением тепла; на курс — 10—12
процедур через день.
Методика воздействия диадинамическими токами на синокаротидную область: силу тока
повышают до появления отчетливого ощущения вибрации — в большинстве случаев до 1,5-3 мА.
Продолжительность процедур — 2-3 мин с каждой стороны; на курс — 5-7 процедур.
Широкое применение нашли сочетанные методы воздействия. Например, больным гипертонической болезнью I, IIA и ПБ стадий с сопутствующей ИБС со стабильной стенокардией I—II
ФК применяют амплипульсфорез магния. Гипотензивный эффект обусловлен диуретическим
действием процедур. Особо следует отметить улучшение церебральной гемодинамики в
результате снижения повышенного тонуса мозговых артерий, облегчения венозного оттока из
полости черепа, уменьшения сосудистой дистонии, особенно в системе вертебробазилярных
сосудов. Это приводит к исчезновению головных болей и других проявлений мозговой симптоматики. Непосредственное действие процедур — урежение сердечных сокращений на 4—8
уд/мин, увеличение ударного объема и уменьшение ишемии миокарда, по данным ЭКГ.
Методика проведения процедур: один электрод с гидрофильной прокладкой площадью около
380 см2 (27 х 14 см), смоченной 3—5% раствором магния сульфата, располагают на задней
поверхности тела в области сегментов CIV—Th„ (воротниковая зона) и соединяют с положительным полюсом аппарата. Второй электрод (катод) с прокладкой площадью 220 см 2 (20 х 11
см) укладывают на спине в месте проекции сегментов, участвующих в иннервации почек. Данный
электрод может быть раздвоен. Для этого используют два металлических электрода с
прокладками площадью по 110—120 см2 каждая, которые располагают на месте проекции почек и
соединяют раздвоенным проводом с отрицательным полюсом аппарата. Больной лежит на спине,
фиксируя электроды тяжестью своего тела. Применяют выпрямленный режим работы. При
первых 3 процедурах назначают 1 род работы, частоту модуляции — 100 Гц, длительность
воздействия — соответственно 3,4 и 5 мин. С 4-й процедуры до конца лечения применяют два
рода работы: 1-й и 4-й. Длительность воздействия каждым при 4-й процедуре равна
3 мин, при 5-й — 4 мин, при 6-й и последующих процедурах — 5 мин. В течение всего курса лечения частота модуляции при роде работы 1 равна 100 Гц, при роде работы 4 во время 4—5—6-й
процедур — также 100 Гц. В последующем возможна частота модуляции 80 Гц. При роде работы
длительность посылок каждой из перемежающихся частот равна 2 с. Дозирование по глубине
модуляции: сначала 50%, затем 75—100%; сила тока — от 2—3 до 5—8 мА,
продолжительность воздействия — 3—10 мин. Курс лечения — 10—12 процедур.
Бальнеотерапия относится к методам лечения, оказывающим влияние на различные звенья
патогенеза гипертонической болезни, способствующим коррекции нарушений гемодинамики,
нейрогуморальных сдвигов. Но проводиться она должна дифференцированно. Нагрузка на
сердечно-сосудистую систему больного при приеме лечебных ванн определяется степенью
перестройки центральной и региональной гемодинамики. Обусловлена нагрузка:
1) видом ванн (радоновые, сероводородные, углекислые и др.);
2) концентрацией растворенных в воде веществ;
3) температурным фактором;
4) величиной гидростатического давления, которая зависит от уровня заполнения ванны
(использование безводных ванн позволяет исключить гидростатическое давление).
Терапевтический эффект у больных гипертонической болезнью определяется
адекватностью бальнеотерапии функциональному состоянию организма больного. Перестройка
гемодинамики должна соответствовать функциональным возможностям организма и не
приводить к их срыву. При неосложненных лабильных формах гипертонической болезни (I —
IIA стадии) в лечебный комплекс могут включаться все виды ванн, оказывающие
гипотензивное действие. Больным с гиперсимпатикотонией, гиперкинетическим типом
кровообращения, сопутствующими невротическим синдромом, тиреотоксикозом,
климактерическим неврозом показано применение радоновых, йодобромных, углекислых ванн.
Больным с лабильными формами ГБ без выраженной гиперсимпатикотонии при
гипокинетическом варианте кровообращения с сопутствующими гипотиреозом, ожирением,
диабетическими ангиопатиями, атеросклеротическим поражением периферических артерий
показаны сероводородные и кислородные ванны.
Основным механизмом гипотензивного эффекта радоновых ванн является сочетание симпатолитического (через адреноблокирующее действие) и диуретического (за счет восстановления почечного кровотока, увеличения натрийуреза) действия радона. Подобная комбинация
лечебных эффектов считается уникальной.
При стабильной стадии ГБ низкая эффективность радонотерапии у больных с высокой
активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы обусловлена отсутствием диуретического эффекта. Поэтому больные гипертонической болезнью НБ стадии с признаками
гиперсимпатикотонии, гиперкинетическим типом гемодинамики, высокой концентрацией
альдостерона в плазме не подлежат радонотерапии.
В последние годы при лечении ГБ находят применение воздушно-радоновые процедуры в
виде сухих воздушно-радоновых ванн (с нормальной относительной влажностью 30—40%) и
влажных (относительная влажность до 100%). В силу отсутствия гидростатического давления
они могут быть использованы при отягощенной форме заболевания.
Установлена высокая эффективность парорадоновых ванн не только при лабильной, но и
при стабильной стадии ГБ. Они используются как адаптирующее средство к условиям среднегорья, что позволяет расширить показания для направления больных со стабильной стадией
ГБ на среднегорные курорты. Патогенетический характер воздействия и высокая эффективность парорадоновых ванн у больных ГБ ПБ стадии, возможность их применения у более
тяжелого контингента больных послужили основанием для моделирования этого лечебного
фактора и для создания искусственных пароэманаториев.
Показания: ГБ I, IIA, ПБ стадий доброкачественного течения без стенокардии или со стенокардией не выше I ФК при недостаточности кровообращения не выше I стадии, при артериальном давлении не выше 190/100 мм рт. ст. Единичные экстрасистолы, умеренная тахикардия (до 90 в 1 мин) или брадикардия (не ниже 60 в 1 мин), неполная блокада ножек пучка
Гиса, нетяжелые легко купируемые кризы не являются противопоказанием для проведения
лечения радоновыми ваннами.
Противопоказания: гипертоническая болезнь ШБ стадии с недостаточностью кровообращения выше 1Б стадии, стенокардия III и IV ФК, последствия инсульта, нефросклероз, частые и
тяжелые гипертонические кризы при всех стадиях заболевания, экстрасистолия (политопная,
типа бигеминии), пароксизмальные нарушения сердечного ритма, артериальное давление выше
190/100 мм рт. ст.
Методика проведения общих радоновых ванн: больным I и IIА и Б стадий гипертонической
болезни с гиперадренергической формой заболевания, в том числе при сочетании с ИБС, назначают радоновые ванны концентрацией 40 —120 нКи/л, больным с гипорениновой формой — не
выше 40 нКи/л. Температура воды — 35—36 "С, продолжительность процедуры — 10—12 мин.
Ванны проводятся через день или два дня подряд с последующим днем отдыха. На курс — 10—14
ванн.
Методика проведения суховоздушных радоновых ванн: концентрация радона — 40, 80 и 120
нКи/л, температура — 35-36 °С, продолжительность процедуры — 10-12 мин. В начале лечения
используют ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, применяя их через день. После 2—3 ванн
концентрацию увеличивают до 80 нКи/л, процедуры проводятся два дня подряд с последующим
днем отдыха. При благоприятном протекании лечения после 6—7 процедур можно увеличить
концентрацию радона до 120 нКи/л и проводить 4—5 ванн в неделю. При сочетании ГБ I—II
стадии с ИБС, в том числе с постинфарктным кардиосклерозом, показано применение воздушнорадоновых ванн.
Гипотензивный эффект углекислых ванн обусловлен в основном снижением общего сосудистого периферического сопротивления и тренирующим действием на сердечно-сосудистую
систему. Снижение периферического сосудистого сопротивления происходит вследствие механического и химического раздражения кожных рецепторов пузырьками углекислого газа. Это
ведет к расширению капилляров, ускорению кровотока в них, раскрытию нефункциони- рующих
капилляров. Важным механизмом является снижение чувствительности сосудистой стенки к
действию прессорных аминов вследствие уменьшения внутриклеточной фракции натрия,
активности прессорных агентов (ренина, альдостерона, предшественников катехола- минов).
Уменьшение содержания натрия в цельной крови и эритроцитах способствует уменьшению
внутрисосудистого объема жидкости.
Влияние углекислых ванн на реологические свойства крови (снижение агрегации тромбоцитов) является одним из звеньев гипотензивного действия и снижения риска тромбообразования. Благодаря ваготропному эффекту углекислые ванны показаны больным с гиперсимпатикотонией. Существенным в лечении углекислыми ваннами является улучшение гемодинамики головного мозга, их «мягкое» тренирующее действие на кардиореспираторную систему.
Температура воды и концентрация углекислого газа определяются реакциями АД. Теплые ванны
(35—36 °С) снижают его, прохладные — повышают. Больным с адренергиче- ской формой
заболевания (гиперкинетический вариант кровообращения) применяют ванны с концентрацией
углекислоты 1,2 г/л. При увеличении концентрации углекислоты до 2 г/л снижается
периферическое сопротивление, что способствует реализации гипотензивного эффекта у больных
с гипокинетическим вариантом кровообращения.
Общие углекислые ванны показаны больным с лабильной артериальной гипертонией без
осложнений (сопутствующей ИБС, недостаточности кровообращения, кризового течения,
нарушений сердечного ритма).
Больным с осложненным течением ГБ, а также при стабильной форме заболевания рекомендуется применение сухих углекислых ванн. Лишенные гидростатического давления и исключающие проникновение углекислого газа через дыхательные пути эти процедуры являются
более щадящими и могут применяться для больных с сопутствующей ИБС, атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга и периферических сосудов.
Методика проведения общих углекислых ванн: концентрация углекислоты — 1,2—2,0 г/л,
температура — 35—36 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин. Процедуры проводят
через день или два дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса лечения и по 4-5
ванн в неделю — во вторую. На курс — 10—12 ванн.
Методика проведения сухих углекислых ванн: содержание углекислого газа — 30—60 объемных процентов, температура паровоздушной смеси — 28—32 °С. Продолжительность процедур
— 15 мин. Процедуры проводят ежедневно; на курс — 10—12 процедур.
Гипотензивный эффект сероводородных ванн связан со снижением повышенного
общего периферического сосудистого сопротивления вследствие влияния на артериальное и
венозное звенья периферического кровообращения, процессы микроциркуляции. Присущая
сероводородным ваннам активизация симпатико-адреналовой системы является фактором,
увеличивающим сердечный выброс, сократительную способность миокарда. Важным
механизмом гипотензивного действия и снижения общего периферического сосудистого
сопротивления является антиагрегантное действие этого фактора.
При некоторых осложнениях ГБ НБ (сочетании ее с ИБС, при недостаточности
кровообращения I степени, наличии признаков гиперсимпатикотонии, при редких и легко
протекающих кризах) используют ванны с низкой концентрацией сероводорода (50 мг/л).
При кризовом течении гипертонической болезни, нарушениях ритма сероводородные ванны
применять не рекомендуется.
Сероводородные ванны повышают функцию щитовидной железы, надпочечников,
продукцию эстрогенов половыми железами, окислительные процессы, снижают уровень
холестерина в крови. Именно поэтому они показаны для лечения больных ГБ с сопутствующими атеросклерозом периферических артерий, гипотиреозом, ожирением, заболеваниями
позвоночника и суставов, периферической нервной системы. Не показаны сероводородные
ванны при заболеваниях почек и печени, так как вызывают ухудшение функционального состояния последних вследствие выведения через них сероводорода.
При лабильных формах артериальной гипертонии и гипертонической болезни НБ стадии
неосложненного течения (без ИБС, гипертонических кризов, гиперсимпатикотонии) лучший
терапевтический эффект достигается при концентрации сероводорода 100—150 мг/л. При
сочетании ГБ с ИБС сероводородные ванны (невысокой концентрации — 50 мг/л) можно
применять только при стенокардии I—IIФК, так как увеличение венозного возврата к сердцу,
гиперфункция миокарда, вызываемые этими ваннами могут привести к усилению ишемии
миокарда.
Методика проведения общих сероводородных ванн: концентрация сероводорода колеблется в пределах 50-150 мг/л, температура воды — 35-36 °С, продолжительность процедуры
— 10—12 мин. Процедуры проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-день в
первую половину курса лечения и по 4—5 ванн в неделю — во вторую. На курс — 10—12
ванн. Первые 1—2 ванны применяют с концентрацией сероводорода 50 или 75 мг/л. При
благоприятных реакциях при последующих 3-4 процедурах концентрацию сероводорода
повышают до 100 мг/л. Со второй половины лечения назначают ванны с концентрацией
сероводорода 150 мг/л. При наличии ИБС концентрация сероводорода должна быть не выше
50—75 мг/л
Противопоказания: сердечная и коронарная недостаточность (выше I стадии), нарушения сердечного ритма, гиперадренергическая форма гипертонической болезни с частыми
кризами, гипертиреоз, климактерический невроз с гиперсимпатикотонией.
Гипотензивное действие йодобромных ванн прежде всего связано с их выраженным
седа- тивным действием, обусловленным одним из активных компонентов — бромом, и
нормализующим влиянием на функцию щитовидной железы. Они оказывают положительное
влияние на ЦНС, усиливая процессы торможения в коре головного мозга, способствуют
нормализации нейрогуморальных процессов регуляции, благодаря чему вызывается
гипотензивный эффект у больных с эу- и гиперкинетическим типами кровообращения.
Методика применения общих йодобромных ванн: минерализация воды — 20—30 г/л,
температура — 35—36 °С, продолжительность процедуры — 10—12 мин. Содержание
хлорида натрия составляет 18 г/л, солей йода — 0,024 г/л, брома — 0,18 г/л. Процедуры
проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса
лечения и по 4—5 ванн в неделю — во вторую. На курс — 10—12 ванн.
Для повышении эффективности лечения больных ГБ рекомендуется применение общих
йодобромных ванн с наличием молекулярного йода. Установлено, что перевод йода из
ионной в молекулярную форму существенно усиливает его терапевтическое действие
вследствие увеличения оседания йода на коже и большего проникновения в организм.
Йодобромные ванны с наличием молекулярного йода обладают усиленным терапевтическим
эффектом по сравнению с классическими йодобромными ваннами за счет стимуляции
лечебного действия одного из биологически активных компонентов — йода. Искусственно
приготовляемые йодобромные ванны с наличием молекулярного йода показаны больным с
артериальной гипертензией, особенно сопровождающейся нарушением липидного обмена,
процессов микроциркуляции.
Методика применения общих йодобромных ванн с молекулярным йодом: в ванну (200 л)
с хлоридно-натриевой водой минерализации 15 г/л добавляют 100 мл концентрированного
водного раствора йодидов и бромидов; периодически помешивая содержимое, добавляют
соляную кислоту до рН5 и 100 мл пергидроля, вода в ванне приобретает слабую бурую
окраску вследствие частичного перехода ионов йода в молекулярную форму. Общие
йодобромные ванны с наличием молекулярного йода проводятся при температуре 36—37 "С,
длительность процедуры — 10—15 мин; на курс — 10-12 процедур в режиме 4-5 ванн в
неделю (два дня подряд и 1 день перерыва).
Гипотензивное действие хлоридных натриевых ванн обусловлено нормализацией
центральной гемодинамики и улучшением микроциркуляции. Эффект действия ванн
повышается при снижении температуры воды до 32 °С. Хлоридные натриевые ванны
применяют больным с ГБ I и IIA стадии, в том числе со стенокардией.
Гипотензивный эффект кремнистых азотных ванн обусловлен седативным действием на
нервную систему, снижением гиперфункции щитовидной железы, улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Одним из активных начал общих кремнистых ванн является кремниевая кислота. В последние годы появились данные о влиянии
кремния на внутриклеточный метаболизм. В частности установлено, что водорастворимые
соединения кремния влияют на структуру биологических мембран. Поступивший в организм
кремний накапливается в различных органах, в частности в печени, на клеточном уровне
концентрируется в ядрах и митохондриях, влияя на процессы фосфорилирования, метаболизм кальция, фосфора, белковый и липидный обмен. Кремний входит также в состав надмембранного слоя плазмолеммы клеток, влияет на их структуру и проницаемость.
Дефекты же трансмембранного транспорта катионов считаются генетической основой
артериальной гипертензии. У больных и их родственников повышена проницаемость
клеточных мембран для ионов натрия, в результате чего повышено их пассивное
поступление в клетку. Перегрузка натрием приводит к увеличению внутриклеточного
кальция, что является непосредственной причиной повышенного сосудистого тонуса.
Дефекты трансмембранного транспорта катионов при гипертензии обусловлены
нарушениями структуры самой клеточной мембраны.
Кремнистые ванны показаны больным гипертонической болезнью I—II стадий с
нарушениями липидного обмена. На этой основе мы разработали методологию кремнистых
ванн при ГБ.
Методика проведения общих кремнистых ванн: концентрация кремния — 100—150 мг/л,
температура воды — 35-36 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин. Процедуры
проводят через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день в первую половину курса
лечения и по 4-5 ванн в неделю — во вторую; на курс — 10—12 процедур.
Повышению процессов торможения в ЦНС, снижению тонуса периферических сосудов и
«разгрузке» сердца, переводу его на более щадящий режим работы, повышению уровня насыщения артериальной крови кислородом, улучшению окислительно-восстановительных
процессов в миокарде способствуют кислородные ванны. Они показаны больным
гипертонической болезнью I и IIА стадии, в том числе при ее сочетании с ИБС и начальными
проявлениями церебрального атеросклероза и сердечной недостаточности.
Подводный душ-массаж. Этот метод показан для лечения больных гипертонической болезнью I и НА стадий вне обострения при пограничном или умеренно повышенном артериальном давлении — до 170/100 мм рт. ст. Особенно он показан больным с ожирением или с
нарушением функции мышечной системы в результате профессиональной деятельности при
наличии такой сопутствующей патологии, как последствия травм, хронические заболевания
суставов, позвоночника и др. Изменения артериального давления под влиянием разовых
процедур нередко носят фазовый характер — кратковременное повышение давления сменяется через 15—20 мин его снижением.
Методика применения подводного душа-массажа: воздействие проводится на воротниковую
область или нижние конечности по щадящей методике; давление массирующей струи воды
— 1,0—1,5 атм, температура воды — 36—37 °С, продолжительность процедуры 8—12 мин.
Процедуры проводят через день; на курс лечения — 8—10 процедур.
При необходимости массажа различных участков тела соблюдается определенная после
довательность. Мощность воздействия наращивается постепенно. Особое значение придает
ся массажу рефлексогенных зон (паравертебральных и воротниковой). Не массируются над и
подключичные области, исключается воздействие с большой силой приемами растирания
разминания и вибрации на область грудной клетки. Во время проведения процедуры уровен
воды в ванне может доходить только до половины груди или до линии сосков. Температур
воды — 35—36 °С. Необходима адаптация больного к водной среде в течение 5 мин.
Первая процедура состоит в поглаживании всей поверхности тела медленными движе
ниями от периферии к центру в соответствии с общими правилами массажа. Для этого выби
рают дождевую насадку и устанавливают ее на расстоянии 10 см от поверхности тела под уг
лом 25—30°. Давление водной струи — 1—2 атм. Процедура начинается с массажа передней
поверхности тела в положении больного на спине. Вначале массируют ноги от области сто
до бедер с охватом в основном наружной и передней их поверхности. После этого проводя
массаж живота круговыми движениями по ходу часовой стрелки и правой половины грудной
клетки (давление струи — 1 атм), после чего переходят к массажу рук от кистей до плеч.
Давление струи при массаже нижних и верхних конечностей составляет 1,5 атм. Затем
массируют воротниковую зону по Щербаку в области нижнешейных и верхнегрудных
сегментов, включая верхнюю часть спины и надплечья. Для этого массажист погружает
шланг с насадкой глубоко под заднюю поверхность тела больного, направляя струю на
верхнюю часть спины. Массажные движения совершаются в горизонтальной плоскости по
направлению от позвоночника к наружной поверхности тела, от нижележащих сегментов —
к вышележащим.
Сауна. Действие высокой температуры (70—90 °С) саун приводит к периферической
вазо- дилатации, усилению кровотока, открытию артериовенозных шунтов, снижению
периферического сопротивления наряду со значительным увеличением частоты сердечных
сокращений и минутного объема крови. Вследствие снижения периферического
сопротивления нагрузка на сердце увеличивается умеренно. Умеренно тренирующее
действие сауны на сердце дополняется улучшением газообменной функции легких,
значительной потерей жидкости и натрия, улучшением азотистого обмена и седативным
эффектом. Применение сауны в комплексном лечении больных гипертонической болезнью
способствует снижению артериального давления, повышению физической
работоспособности, седативному эффекту.
Процедуры проводят 1 раз в 5—7 дней. Общая их продолжительность 1/2 ч. Во время
процедуры больные 2 раза заходят в термокамеру. В зависимости от условий (санаторий,
поликлиника, реабилитационное отделение) на курс лечения назначают от 4 до 12 процедур
в течение 1—3 мес. При лечении больных необходим контроль за их реакцией на процедуру
в виде учета субъективного состояния, потоотделения, измерения артериального давления,
частоты сердечных сокращений и дыхания, взвешивания до и после приема сауны.
Противопоказания: гипертоническая болезнь III стадии, а также злокачественного течения, периоды кризов или резкого ухудшения состояния больного.
Комплексное лечение. Для лечения больных гипертонической болезнью наиболее часто
используют комплекс лечебных мероприятий. Нами разработаны следующие комплексы
лечения АГ.
Первый комплекс включает воздушно-радоновые ванны, обладающие альфа- и бетаадре- ноблокирующим действием; физические тренировки на велоэргометре, снижающие
чувствительность бета-адренорецепторов к прессорному действию катехоламинов;
воздействие электромагнитным полем дециметровых волн на область проекции почек,
способствующее улучшению почечного кровообращения, нормализации функции ренинангиотензиновой системы и водно-электролитного обмена. Данный комплекс показан
больным с высокой вариабельностью АД преимущественно в ночное время, с нарушенным
суточным ритмом АД, при сердечном гиперкинезе, наличии сопутствующей гипертрофии
левого желудочка с ишемией миокарда и нарушениями ритма по типу желудочковой
экстрасистолии, нарушении функции симпа- тико-адреналовой, ренин-ангиотензиновой
49
систем и водно-электролитного обмена.
Второй комплекс включает сухие углекислые ванны, оказывающие гипоксическое тренирующее действие за счет снижения чувствительности бета-адренорецепторов к прессорным
агентам; электрофорез анаприлина синусоидальными модулированными токами. Адреноблокирующий эффект достигается малыми дозами анаприлина при отсутствии его отрицательного
инотропного действия, а также низкочастотного переменного магнитного поля на область
проекции почек за счет улучшения почечного кровообращения, нормализации функции ренинангиотензин-альдостероновой системы и водно-электролитного обмена. Этот комплекс показан
больным с высокой вариабельностью АД преимущественно в дневное время, с нарушенным
суточным ритмом АД, при наличии сердечного гиперкинеза, гипертрофии левого желудочка с
ишемией миокарда и желудочковой экстрасистолией.
Больным, в клинической картине заболевания которых на первый план выступают нарушения
высших вазомоторных центров стрессогенного характера с нормальной вариабельностью АД и
незначительными нарушениями суточного ритма АД, при умеренном сердечном гиперкинезе и
норморениновой форме артериальной гипертонии рекомендован третий комплекс, состоящий из
электросна по седативной методике, хлоридных натриевых ванн и накожной надвенной лазерной
терапии, оказывающих генерализованное вазодилатирующее действие.
При применении комплексов физических методов лечения наиболее оправдано сочетание
электротерапии и бальнеотерапии. Лечебный комплекс дополняется лечебной физической
культурой и массажем. При этом важное значение имеет рациональное чередование процедур.
Чаще всего процедуры электротерапии и ванны чередуют через день. Для усиления действия на
нервную систему их применяют в один и тот же день. В этом случае электротерапевтическое
воздействие проводится через 1,5—2 ч после ванны. Бальнеопроцедуры всегда проводят через 1—
1,5 ч после лечебной гимнастики или дозированной ходьбы.
При выборе подхода к лечению гипертонической болезни помимо стадии и клинического
течения имеют значение сопутствующие заболевания и осложнения, которые могут изменять течение основного заболевания и утяжелять артериальную гипертензию. Наиболее часто гипертоническая болезнь сочетается с ИБС. Разработана программа дифференцированного лечения этой
утяжеленной категории больных. Рекомендуемый лечебный комплекс, который включает лазеротерапию, сухие углекислые и общие контрастные ванны, оказывает гипотензивный и антиишемический эффекты, уменьшает проявления сердечной недостаточности, нарушения сердечного ритма. Основным лечебным фактором в этом комплексе является лазерное излучение, оказывающее антиишемическое действие, улучшающее сократительную и диастолическую функции
сердца, уменьшающее проявления сердечной недостаточности. Усилению мягкого симпатолитического эффекта лазеротерапии способствует однонаправленное действие сухих углекислых и общих контрастных ванн, что способствует экономизации сердечной деятельности, росту коронарного, миокардиального, аэробного резервов, оказывает эффективное тренирующее действие.
Указанный комплекс в силу выраженного тренирующего действия гидроконтрастом и гипоксией неадекватен для больных со стенокардией напряжения III ФК, а также больных со
стенокардией II ФК с АГ III степени с наличием сердечной недостаточности I—II ФК. Оптимальным для больных с АГ III степени со стенокардией напряжения III ФК является комплекс
лазеротерапии, сухих углекислых и общих йодобромных ванн, тренирующий эффект которых
обусловлен мягкой гидростатической тренировкой с более выраженной вазодилата- цией. Кроме
того, входящие в их состав молекулы брома нормализующе влияют на ЦНС, а молекулы йода
потенциируют положительное влияние на процессы микрогемокоагуляции и липидный спектр,
что приводит к усилению антиангинального и гипотензивного эффектов.
Терапевтическая эффективность комплекса, включающего лазеротерапию и воздушнорадоновые ванны, связана с активным диуретическим и симпатолитическим эффектами
воздушно-радоновых ванн через нормализацию функций симпатико-адреналовой и ренинангиотензин-альдостероновой систем, водно-электролитного баланса, что способствует реализации гипотензивного эффекта. Мембраностабилизирующее и антиоксидантное действие
лазерного излучения, способствующее через увеличение энергетического потенциала кардиомиоцитов улучшению диастолической функции сердца, уменьшает проявление сердечной
50недостаточности, наряду с нормализацией процессов микрогемокоагуляции и липидного
спектра. Кроме того, синергичное симпатолитическое действие лазеротерапии и воздушнорадоновых ванн вызывает антиаритмический эффект. Этот комплекс противопоказан
больным с сочетанием AT III степени и стенокардии напряжения IIIФ К при наличии сердечной недостаточности II ФК и нарушениями ритма, что связано с несоответствием резервных
возможностей сердечно-сосудистой системы. Не исключена возможность усиления стимулирующего влияния комплекса ввиду наслоения двух видов излучения — лазерного и
радонового.
Сочетание гипертонической болезни с шейным остеохондрозом с явлениями вертебробазилярной недостаточности усугубляет цереброишемический фактор патогенеза заболевания,
осложняет течение его сосудистыми кризами, симптомами недостаточности мозгового кровообращения. В этом случае используют электрофорез эуфиллина, ганглерона, но-шпы, синусоидальные токи, массаж воротниковой зоны, радоновые, йодобромные и сероводородные
ванны с концентрацией сероводорода не выше 100 мг/л.
При сочетании артериальной гипертензии с ожирением назначают лечение углекислыми
и сульфидными ваннами, которые, усиливая окислительные процессы в организме, способствуют улучшению метаболизма миокарда и его функционального состояния.
Для лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом используют углекислые и кислородные ванны, электросон, электрофорез никотиновой кислоты, витаминов группы В, метионина.
Климактерические гормональные и невротические нарушения способствуют учащению
гипертонических кризов, развитию кардиопатии с нарушением реактивности коронарных артерий (склонность к спазмам), гиперсимпатикотонии, нарушениям ритма сердца. В таких
случаях наиболее эффективно лечение электросном с низкой частотой импульсного тока (5—
10 Гц), радоновыми, кремнистыми, азотными, йодобромными ваннами.
Симптоматические артериальные гипертензии. Особое место среди
симптоматических артериальных гипертензий занимает реноваскулярная гипертензия,
вызванная сужением почечных артерий. Медикаментозная терапия больных
реноваскулярной (вазоренальной) ги- пертензией практически неэффективна; радикальным
методом лечения в данном случае является хирургическая реконструкция пораженных
почечных сосудов, устраняющая основное патогенетическое звено заболевания.
Изучение отдаленных результатов хирургического лечения данной патологии показало
отсутствие нормализации АД у 33—53% оперированных и примерно у такого же процента
перенесших операцию — нарушение функции почек. Это указывает на необходимость
послеоперационного восстановительного лечения больных этой категории.
Применяемые с этой целью физические факторы и ЛФК стимулируют процессы самовосстановления, способствуют повышению неспецифической резистентности и адаптационных возможностей организма.
Тренировки на велоэргометре используют для улучшения функционального состояния
кардиореспираторной системы больных, у которых после операции нормализовалось или
значительно снизилось артериальное давление. С целью перевода тренирующей терапии на
естественные локомоции и продолжения ее в амбулаторных условиях тренировки на велоэргометре в конце курса заменяют дозированной ходьбой. Процедуру дозированной ходьбы
проводят 1 раз в день в утренние часы.
После курса тренировок больные отмечают значительное уменьшение общей слабости,
чувства недомогания, головокружений, увеличение физической выносливости. Установлена
экономизация работы системы кровообращения в покое, при умеренных нагрузках и
возрастание резервов для выполнения больших нагрузок. Отмечено исчезновение
дистонических реакций и формирование нормотонического типа реакций на нагрузку,
улучшение сердечного, аэробного и коронарного резервов. При физических нагрузках,
имеющих место при тренировках, кровоснабжение работающих органов обеспечивается за
счет уменьшения регионального кровотока в паренхиматозных органах. У больных же с
реноваскулярной гипертензией в ответ на физические тренировки вырабатываются
компенсаторные реакции почек и почечного кровообращения, вследствие чего почечный
кровоток не снижается. В период физических тренировок рекомендуется проводить
воздействие электромагнитным полем (ЭМП) частотой 460 МГц на область проекции почек,
что уменьшает риск снижения почечного кровотока.
Методика проведения процедур: прямоугольный излучатель размером 10 х 15 см устанавливается на расстоянии 3—4 см над областью воздействия (поясничная область — Тх—Lni)
мощностью 35—40 Вт в течение 10 мин. На курс — 10—15 процедур ежедневно.
ДМВ-терапию не применяют больным с сопутствующей ИБС (стенокардия), с недостаточностью кровообращения выше I стадии, нарушениями ритма сердца, а также при склонности к
кровотечению.
С целью восстановления глубоких нарушений функционального состояния ЦНС и кровообращения в головном мозге целесообразно воздействие постоянным током с прямоугольными
импульсами по методике электросна. Больным с нормализовавшимся или значительно снизившимся после операции АД применяют ток с частотой импульсов 5—10 Гц. После курса лечения у
них отмечаются выраженный седативный эффект, улучшение ночного сна, уменьшение головных
болей. Установлена положительная динамика ЭЭГ. Отмечается улучшение гемодинамики в
головном мозге (повышение кровенаполнения мозга, снижение тонуса сосудов).
Ток с частотой импульсов 100 Гц способствует повышению функции симпатического звена
симпатико-адреналовой системы, увеличению экскреции норадреналина и дофамина,
дальнейшему угнетению активности кининовой системы крови, задержке натрия в организме.
Однако у больных реноваскулярной гипертензией с серьезными нарушениями нейроди- намики
диэнцефальной области под влиянием тока частотой 100 Гц наблюдается углубление
патологического функционирования вегетативно-эндокринных центров, что проявляется отрицательными клиническими, гемодинамическими и ЭЭГ-сдвигами.
Таким образом, эффективность и механизм действия импульсного тока частотой 100 Гц при
реноваскулярной гипертензии отличаются от таковых у больных гипертонической болезнью, у
которых ток этой частоты вызывает выраженный терапевтический эффект.
Биофизические свойства тока с частотой импульсов 5—10 Гц соответствуют биологическим
ритмам головного мозга, составляющим в состоянии покоя 1—13 Гц, что делает его адекватным
по ритму раздражителем ЦНС. Этим в определенной степени может быть объяснен лечебный
эффект электросна при данной частоте импульсов, который, ослабляя активирующие влияния
ретикулярной формации на кору головного мозга, способствует нормализации гемодинамики и
регуляции сердечно- сосудистой системы.
Бальнеотерапия. В реабилитационном лечении больных реноваскулярной гипертензией
целесообразно применение йодобромных и углекислых ванн на 13—19-е сутки после реконструктивных операций (или нефрэктомии) и на 8—10-е сутки после рентгеновазодилатации.
Высокая эффективность йодобромных ванн связана с сочетанным воздействием биологически
активных компонентов йодобромной воды — йода и брома. Результатом этого воздействия
является нормализация функции сердечно-сосудистой и центральной нервной систем,
гемодинамики и функции почек, свертывающей и противосвертывающей систем крови. Снижение
периферического сосудистого сопротивления и улучшение кровоснабжения тканей наряду с
рефлекторным действием, повышением капилляризации кожи является следствием
непосредственного влияния ионов йода на реологические свойства крови.
Применение йодобромных ванн с преимущественным содержанием брома показано больным
с выраженным астеноневротическим синдромом, с нарушениями мозгового кровообращения в
анамнезе, с выраженными нарушениями биоэлектрической активности головного мозга. Высокое
АД, остаточные явления послеоперационной плевропневмонии, инфильтраты и гематомы в
области операционного вмешательства не являются противопоказаниями для назначения
йодобромных ванн. При выраженном нарушении коронарного кровообращения бальнеотерапия
должна проводиться под клиническим и электрокардиографическим контролем на фоне
медикаментозной терапии.
Йодобромные ванны не показаны больным с обострением ИБС, с плевропневмонией, острым
и динамическим нарушением мозгового кровообращения, с аллергией к йоду и брому.
Углекислые ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л показаны больным с нерезко вы
раженными послеоперационными проявлениями гемодинамической дезадаптации, что на
блюдается при неполной нормализации АД. Умеренные нарушения функции почек и мозго вой
гемодинамики не являются противопоказанием к применению ванн. Углекислые ваннь не следует
назначать при наличии воспалительных послеоперационных осложнений как со стороны плевры и
легких, так и в области операционного рубца.
Нейроциркуляторная дистония [[*introtext]]
<a href="[[+alias]].html" title="[[*longtitle]] -[[+pagetitle]]"><font
style="color:#1A3DC1;">Санаторий&nbsp[[+pagetitle]]</font></a>
Нейроциркуляторная дистония (НДЦ) — полиэтиологическое заболевание, проявляющееся
сердечно-сосудистыми, респираторными и вегетативными расстройствами, астениза- цией, плохой
переносимостью стрессовых ситуаций и физических нагрузок при доброкачественном течении и
хорошем жизненном прогнозе. НДЦ — широко распространенное заболевание. У больных
терапевтического и кардиологического профиля, по данным разных авторов, эта патология
выявляется в 30—50% случаев. Заболевание встречается чаще в молодом возрасте,
преимущественно у женщин, которые болеют в 2—3 раза чаще, чем мужчины.
В патогенезе НДЦ ведущую роль играет длительное психоэмоциональное перенапряжение, в
отдельных случаях — психическая травма, закрытая травма головного мозга и т. д. Развитию НДЦ
способствуют также физические перегрузки, хронические инфекции, нарушения питания.
Немаловажное значение имеет наследственный фактор. Возникающая при НЦД дисфункция
гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса обусловливает многообразие симптомов.
Нарушается нейрогуморальная регуляция артериального давления, дыхания, кроветворения,
теплообразования, углеводного и жирового обмена, деятельности органов пищеварения, мочевого
пузыря и т. д. Несоответствие между выраженностью жалоб и незначительностью изменений при
объективном исследовании считается типичным для НЦД и служит одной из основ диагностики.
Диагностическими критериями являются следующие группы признаков, с наибольшей частотой
обнаруживающихся при НЦД:
10)
кардиальные симптомы;
11)
периферические сосудистые расстройства;
12)
признаки вегетативной дисфункции (включая симпатико-адреналоподобные кризы);
13)
дыхательные расстройства;
14)
астенический синдром (включая снижение ФРС);
15)
психоэмоциональные нарушения:
16)
неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ (при
обязательном использовании физиологических и медикаментозных проб);
17)
длительный благоприятный анамнез.
В полном составе эти признаки встречаются лишь у 45% больных.
Для обозначения данной патологии наиболее часто используют два термина: «нейроциркуляторная дистония» и «вегетососудистая дистония». В последующем изложении мы будем
пользоваться первым термином, так как он чаще употребляется практическими врачами.
При лечении больных НЦД следует воздействовать на этиологические и патогенетические
факторы (в основном на активность САС), проводить общеукрепляющую терапию и
некоторые симптоматические воздействия. Больной должен прекратить курение,
злоупотребление алкоголем, соблюдать своеобразный режим психогигиены. Необходимым
компонентом немедикаментозного лечения является рациональное питание, которое должно
быть полноценным, с достаточным количеством витаминов, микроэлементов, овощей,
фруктов, клетчатки. Следует ограничить лишь прием кофе и крепкого чая. Лицам с
избыточной массой тела рекомендуются разгрузочные дни. Большое значение придают
нормализации режима труда и отдыха. Очень важно нормализовать ночной сон, который
должен быть не менее 7—8 ч в сутки. При возможности целесообразно к этому добавлять
дневной отдых в горизонтальном положении тела в пределах 30—60 мин. Лечение должно
включать регулярную психотерапию.
Немаловажное место в лечении НЦД занимает борьба с гиподинамией. Больные НЦД в связи с
многочисленными отрицательными субъективными ощущениями избегают физических нагрузок
(часто потому, что считают себя тяжело больными), и потому для них характерны значительная
детренированность и сниженная толерантность к физическим нагрузкам. ЛФК повышает
адаптацию к физическим нагрузкам, способствует нормализации функций центральной нервной
системы, улучшает метаболические процессы, микроциркуляцию. Она положительно влияет на
психические и эндокринные функции. Хорошие результаты дает ходьба в суточной норме 8—10
км в достаточно быстром темпе, не менее 100—110 шагов в мин. Можно проходить это
расстояние в несколько приемов. Занятия физической культурой, ходьба должны быть
регулярными, не реже 4 раз в неделю.
Большое значение уже на самых ранних стадиях развития заболевания придают рациональной
психотерапии. Нередко она бывает значительно эффективнее, чем медикаментозное лечение.
Лечащий врач или психотерапевт должны объяснить больному суть заболевания и основных
симптомов, обязательно подчеркнуть их доброкачественность, благоприятный прогноз и
возможность полного выздоровления. Психотерапия может проводиться индивидуально и в
группах больных, страдающих НЦД. В некоторых случаях психотерапию целесообразно
проводить в присутствии близких родственников больного с тем, чтобы проинформировать их о
сути заболевания и возможности его излечения. Большая роль в выздоровлении больного
принадлежит самовнушению. Больного следует научить формулам самовнушения, позволяющим
уменьшить или устранить неприятные субъективные ощущения. При очень упорном течении
НЦЦ возможно использование внушения в гипнотическом состоянии. Важную роль в лечении
Н1_Щ играет эстетотерапия — лечение с использованием живописи, театра, музыки,
художественной литературы с оптимистическими сюжетами.
Бальнеотерапия должна быть направлена на устранение нарушений в высших отделах ЦНС
и улучшение регулирующей функции соподчиненных отделов вегетативной нервной системы.
Бальнео- и гидротерапия имеют целью общее воздействие на сердечно-сосудистую и нервную
систему, нарушенные обменные процессы. Выбор методов лечения и способов их применения
основывается на клинических особенностях различных вариантов (типов) заболевания.
При кардиалгическом, тахикардиальном, гиперкинетическом и гипертензивном типах
заболевания, при выраженном преобладании процессов возбуждения предпочтение отдают
радоновым, кремнистым, азотным, йодобромным, кислородным, хвойным и валерьяновым
ваннам. При астеноневротическом и гипотензивном типах назначают углекислые, хлорид- нонатриевые и жемчужные ванны, различные виды душей (дождевой, циркулярный, подводный
душ-массаж), обливания, сухие и влажные укутывания, общие контрастные ванны.
При преобладании процессов возбуждения, кардиалгическом и аритмическом типах проводят
ванны индифферентной температуры (35—36 °С), при астеноневротическом, гипотензивном —
более низких температур (32—33 °С). Души применят при температуре воды 35—33 °С,
продолжительность процедуры — 2—3 мин. На курс — 10—15 процедур ежедневно.
Методика подводного душа-массажа: давление массирующей струи воды составляет 2,0—3,0
атм, при массаже конечностей — 3,0—4,0 атм, температура воды — 36—37 "С, продолжительность процедуры — 15—30 мин. На курс — 15—30 процедур через день.
Методика проведения общих контрастных ванн: температура воды в одном бассейне — 38—
42 °С, в другом — 10—24 °С, в начале и в конце процедуры больной должен пребывать в воде 35
°С; пребывание в прохладной воде — 1 мин, в индифферентной или теплой — 2 мин, всего 3—6
переходов. Процедуру заканчивают холодной ванной. На курс — 10—12 процедур ежедневно.
Физиотерапия. Из физических методов, воздействующих на ЦНС, широко применяются
электросон и лекарственный электрофорез. Для достижения успокаивающего эффекта больным с
кардиалгическим, гипертензивным, аритмическим синдромами, при выраженных невротических
проявлениях электросон применяют при частоте импульсного тока 10—15 Гц при силе тока —
7—8 мА. Продолжительность процедуры — 20—50 мин. Проводят их ежеднев но или 4—5 раз в
неделю. На курс — 15—20 процедур. При гипотензивном типе заболевай и; электросон назначают
с постепенно возрастающей частотой импульсов (10—20—40 Гц) прк силе тока 7—8 мА.
Продолжительность процедур — 20—50 мин. Проводят их ежедневно или
18) 5 раз в неделю. На курс — 15—20 процедур.
Электрофорез лекарственных средств при НЦД также следует назначать дифференцированно
с учетом ведущего клинического синдрома. При гипертензивном синдроме проводят
электрофорез 5—10% раствора натрия или калия бромида, 5% раствора магния сульфата, 1%
раствора эуфиллина, 2% раствора папаверина, 1% раствора дибазола, анаприлина (40 мг на
процедуру) по методике общего воздействия либо по воротниковой методике. Электрофорез
магния на воротниковую зону при гипертензивной форме заболевания проводят при силе тока
10—15 мА, время воздействия — 15—20 мин, на курс — 10 ежедневных процедур.
При гипотензивном синдроме следует применять электрофорез кофеина. Процедуры
длительностью 10—20 мин проводят при силе тока 5—7 мА через день. Курс лечения — 15 процедур. Кроме того, при гипотензивной форме заболевания проводят электрофорез мезатона на
воротниковую зону или по общей методике. Сила тока — 10—15 мА, время воздействия — 15—
20 мин; на курс — 10 процедур. При бессоннице, выраженных невротических проявлениях
назначают электрофорез брома на воротниковую зону при силе тока 10—15 мА.
При выраженной астенизации назначают гальванический анодный воротник по Щербаку,
длительность процедуры — 10-20 мин, курс лечения — 15-20 процедур через день.
Методика проведения электрофореза при помощи гальванического воротника по Щербаку:
первоначальную силу тока 6 мА ежедневно увеличивают на 1 мА, в результате в конце лечения
она составляет 16 мА; процедуры продлевают постепенно с 6 до 16 мин к концу курса лечения.
При выраженных проявлениях кардиалгического синдрома рекомендуется электрофорез
19)
10%
раствора новокаина, 0,5—1% раствора никотиновой кислоты преимущественно
по методике общего воздействия или по кардиальной методике (электроды помещают на область
сердца и в межлопаточную область). При аритмическом синдроме назначают СМТ-электро- форез
анаприлина, электрофорез 5% раствора новокаина, 2% раствора панангина или анаприлина по
кардиальной методике. При выраженных клинических проявлениях гипоталами- ческой
дисфункции, вегетативно-сосудистых пароксизмах можно рекомендовать интрана- зальный
электрофорез реланиума (седуксена). Курс лечения — 10 процедур.
Дарсонвализацию области сердца назначают при кардиальной форме заболевания. Время
воздействия — 8—10 мин. Процедуры проводят ежедневно. На курс лечения — 10 процедур.
Диадинамические токи на область шейных симпатических ганглиев рекомендуют при склонности
к спазму сосудов головного мозга: катод площадью 4 см 2 располагают сзади от угла нижней
челюсти, анод таких же размеров помещают ниже катода на 3 см, воздействуют двухполупериодным током в прямой полярности в течение 2 мин с одной, затем с другой стороны.
Процедуры проводят ежедневно. Курс лечения — 6-10 процедур.
В настоящее время в лечении больных НЦД получает распространение аэроионотерапия.
Применяют аэроионизаторы для индивидуального («Рига») и коллективного пользования
(электроэффлювиальный аэроионизатор «плафон Чижевского»). В процессе ионизации воздуха
образуются аэроионы отрицательного и положительного знаков с преимущественным
количеством аэроионов отрицательного знака. Больные находятся на расстоянии 70—100 см от
прибора, продолжительность сеанса — 20—30 мин. В течение этого времени больные вдыхают
воздух, заряженный отрицательными ионами. Курс лечения —12-14 сеансов. Под влиянием
аэроионотерапии снижается АД (на 5—20 мм рт. ст.), уменьшается число сердечных сокращений,
повышается газообмен, увеличивается потребление кислорода, исчезает бессонница,
уменьшаются головные боли, слабость.
Массаж. Положительное влияние на больных НЦД оказывает массаж, особенно общеукрепляющий. Рекомендуется щадящий массаж шейного и грудного отделов позвоночника при
остеохондрозе межпозвонковых дисков этих отделов. Эффективным методом лечения НЦД
является точечный массаж, который может выполнить сам больной или его родственники.
Санаторно-курортное лечение. Больным НЦД показано как санаторное, так и 55
амбулаторное
лечение.
Санаторное
лечение
проводят
на
климатических,
бальнеологических (с углекислыми, радоновыми, йодобромными водами), приморских,
равнинных и горных климатических курортах, а также в местных кардиологических
санаториях.
При определении вида бальнеологического курорта следует руководствоваться
особенностями действия минеральных вод, а также учитывать повышенную реакцию таких
больных на смену погодных и климатических условий. Следует воздерживаться от
направления метеолабильных больных на курорты с климатическими условиями, резко
отличающимися от таковых в местах их проживания, в сезоны с неустойчивыми погодами.
Санаторно-курортное лечение весьма благоприятно влияет на самочувствие больных
НЦД. При этом используются следующие лечебные факторы: отдых, лечебное питание, климатическое и ландшафтное воздействия, минеральные воды, морские купания, бальнеолечение, физиолечение, ЛФК, терренкур, психотерапия.
ГЛАВА 2. Физиотерапия при хронической артериальной и
венозной недостаточности нижних конечностей
Хроническая артериальная недостаточность
Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей (ХАННК) — весьма
распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, которое по частоте уступает
лишь ишемической болезни сердца. Ею страдают люди не только пожилого и среднего возраста, но и молодого. Основная причина ХАННК — окклюзионные (облитерирующие) заболевания периферических артерий — облитерирующий эндартериит, атеросклероз артерий
конечностей, облитерирующий тромбангиит. Для этих заболеваний характерны нарастающая
ишемия и трофические расстройства тканей конечностей, связанные с постепенным сужением, а затем и полной облитерацией просвета артерий.
Основное клиническое проявление ХАННК — болевой синдром, для определения
степени выраженности которого существует около 100 классификаций. Наибольшее
распространение получила классификация А.В. Покровского, в соответствии с которой
выделяют 4 стадии заболевания. В 1-й стадии боль в икроножных мышцах возникает при
ходьбе на расстояние 1 км и более. 2-я стадия подразделяется на две подстадии: 2а — боль
отмечается при ходьбе на расстояние более 200 м; 26 — боль возникает при ходьбе на
расстояние менее 200 м. В 3-й стадии боль в икроножных мышцах появляется в покое или
при ходьбе на расстояние менее 25 м. В 4-й стадии отмечаются яз- венно-некротические
изменения тканей. Нарушения периферического кровообращения подразделяют на 3
степени: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное.
Тяжесть клинических проявлений определяется степенью компенсации кровообращения,
развитием коллатералей и склонностью сосудов к спазму. Развитие коллатерального
кровообращения — компенсаторный механизм, обеспечивающий полноценную функцию
конечности, несмотря на глубокие нарушения кровообращения в магистральном сосуде.
Для лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий предложено свыше 600
методов. Сейчас ученые, исходя из полиэтиологичности заболевания, пришли к выводу, что
лечение должно быть комплексным. В первую очередь необходимо устранить вредное
влияние среды (рациональный режим труда, быта, запрет курения, устранение охлаждений,
стрессов). Консервативное лечение должно быть комплексным индивидуальным, направленным на различные факторы патогенеза: стимуляция развития коллатералей, ликвидация ангиоспазма, улучшение микроциркуляции, нормализация системы коагуляции, предупреждение прогрессирования основного заболевания.
Применяемые лекарственные средства можно разделить на 8 групп:
1) сосудорасширяющие средства, действующие непосредственно на гладкую
мускулатуру сосудов (но-шпа, галидор, никошпан);
2) препараты метаболического рада, активизирующие ретикулоэндотелиальную систему и окислительные процессы в тканях (солкосерил, даларгин);
3) ангиопротекторы, активизирующие внутрисосудистый лизис и предотвращающие
тромбообразование (пармидин, продектин, ангинин и др.);
4) антиатерогенные средства (липостабил, липанор, холестирамин, станины);
5) антиагрегантные препараты (реополиглюкин, компламин, агапурин, курантил, никотиновая кислота);
6) препараты, действующие на периферические нервные механизмы (мидокалм, анде- калин,
депопадутин, дипрофен);
7) антиагрегантные препараты (вазапростан);
8) витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В, витамины А, Е).
Важны индивидуальный подбор лекарств и системное их применение. Примерные схемы
лечения в начальных стадиях заболевания: продектин и трентал; продектин и аспирин; гали- дор и
компламин и др. В более поздних стадиях вводят внутривенно солкосерил и актовегин или
применяют реополиглюкин и мидокалм, трентал и даларгин и др.
В комплексном лечении больных ХАННК наряду с лекарственной терапией широко применяют методы физиотерапии, использование которых направлено на расширение функционирующих сосудов, включение коллатерального кровообращения, устранение гипоксии тканей.
Выбор физического фактора и методики лечения определяются характером и локализацией
стенозирующего процесса, степенью нарушения кровообращения и наличием сопутствующих
заболеваний. Воздействия проводят преимущественно по местной и сегментарной методикам.
Необходимо помнить, что чем больше нарушены кровообращение и трофика тканей, тем
осторожнее должны быть местные воздействия; целесообразнее использовать сегментарные
рефлекторные воздействия. Однако рефлекторные воздействия на пояснично-крестцовую область
противопоказаны больным ишемической болезнью сердца, сахарным Диабетом, мочекаменной
болезнью, поскольку они могут обострить течение этих заболеваний.
Электрофорез. В лечении больных ХАННК широко применяют электрофорез различных
лекарственных средств. Этот метод позволяет ввести лекарственное вещество непосредственно в зону патологического очага. Наиболее часто путем электрофореза вводят сосудорасширяющие, противосклеротические, антикоагулянты, средства, улучшающие обмен веществ, в
57
частности новокаин, лидокаин, новокаин с йодидом калия или салицилатом натрия, гепарином, цинком, литием, витаминами и др. При ангиоспастической форме целесообразно использовать аналгезирующие смеси: папаверин, сульфат магния, бензогексоний. При наличии
атонического компонента применяют мезатон, при атеросклеротической форме заболевания —
никотиновую кислоту, лидокаин, пирилен. При тромбангиите назначается трипсин, гепарин,
эуфиллин. Электрофорез лекарственных веществ проводят по местной или сегментарной
методике.
Значительно чаще используют различные виды электротерапии импульсными токами разных
параметров. Эти токи улучшают кровообращение в пораженной конечности, оказывают
болеутоляющие и сосудорасширяющие действие, способствуют развитию коллатерального
кровообращения.
Диадинамотерапию наиболее часто назначают в виде сочетания сегментарного и местного
воздействия. Особенно эта методика показана при начальных стадиях заболевания и при атонии
сосудов. При спастической форме следует ограничиться проведением процедуры на сегментарную зону. Существует много различных методик воздействия. Однако наиболее распространена методика, разработанная Бернаром, по которой воздействия в течение одной
процедуры проводят последовательно. Вначале воздействуют на поясничные симпатические узлы
малыми локальными электродами (анод располагают выше катода, ток ДН — по 3 мин с каждой
стороны), затем на дистальные отделы конечности (кисти или стопы) по поперечной методике
при помощи больших электродов. Используют ток КП по 2 мин (±1мин). Процедуры проводят
ежедневно, на курс — 7 процедур. Затем через 7 дней курс повторяют.
Синусоидальные модулированные токи (СМТ, амплипульстерапия) применяют при атеросклерозе периферических сосудов. Методика воздействия зависит от уровня поражения артерии.
При окклюзии или стенозе аортоподвздошного сегмента используют следующие локализации
электродов: стопа — пояснично-крестцовая область, бедро — голень. При окклюзии или стенозе
бедренно-подколенного сегмента применяют локализацию голень — стопа. Процедуры проводят
в переменном режиме, III и IV род работы, частота 80 Гц. Первые процедуры проводят при
глубине модуляции 50-75%, затем 100%, по 3-5 мин каждым родом работы. Общая
продолжительность воздействия на все сегменты — 30 мин. При наличии стойкой гипертензии,
кардиосклероза с выраженной стенокардией или нарушением ритма показано только местное
воздействие на пораженные конечности.
Для улучшения микроциркуляции, нормализации проницаемости сосудов, улучшения
метаболических процессов в стенках сосудов используют электрофорез ангиопротекторов
(капилляропротекторы), вводимых при помощи СМТ. Процедуру проводят последовательно по
полям без временного интервала следующим образом. Вначале на электродную прокладку
помещают фильтровальную бумагу, смоченную в 4 мл 5% раствора пармидина или доксиума, и
накладывают ее на уровень сегмента, подключают к аноду, а раздвоенный электрод (катод)
площадью 50 см2 располагают в верхней трети задней поверхности бедер. Затем раздвоенные
электроды размером 50 см2, смоченные раствором пармидина или доксиума, помещают на
заднюю поверхность голеней и подключают к аноду. Раздвоенный электрод (катод) устанавливают на стопы. Параметры работы аппарата: выпрямленный режим, III и IV род работы, частота
модуляции 100 Гц, глубина модуляции 75%, длительность полупериодов 2—3 с. Процедуры
проводят по 5—7 мин каждым родом работы. На курс — 10—12 процедур ежедневно.
Интерференцтерапию применяют для улучшения коллатерального кровообращения при
облитерирующем эндартериите и атеросклерозе. Интерференционные токи назначают сегментарно и местно. Для воздействия на поясничные симпатические узлы используют 4 электрода
по 100 см2, которые располагают в области поясницы. При местном воздействии применяют 6
электродов, из которых 2 по 200 см2 помещают в области поясницы и 4 по 100 см2 — на наружной
и внутренней поверхности обеих стоп. При этом электроды располагают так, чтобы токи от
каждой пары электродов перекрещивались. Частота тока — 100 Гц, длительность процедуры —
10-15 мин на каждое поле. На курс лечения — 10—15 процедур.
В лечении облитерирующих заболеваний часто применяют токи и поля высокой и ультравысокой частоты как самостоятельно, так и в комплексном лечении.
Дарсонвализацию назначают при атеросклерозе, а ультратонотерапию — при облитерирующем эндартериите и тромбангиите. Эти факторы оказывают антиспастическое действие на
тонус гладкой мускулатуры и периферических сосудов, улучшают трофику тканей. Отмечено, что
при ультратонотерапии больше выражено противовоспалительное действие. Методика их
воздействия аналогична: процедуру проводят по внутренней поверхности ног (от паховых
складок до пяток) тихим разрядом. Длительность процедуры — 7—10 мин через день. На курс
лечения — 10-15 процедур.
Индуктотермию с целью оказания противовоспалительного и спазмолитического действия
назначают при любой форме заболевания, лучше в начальной стадии облитерирующего
эндартериита. Воздействия проводят сегментарно (индуктор-диск) и по ходу сосудисто-нерв- ного
пучка (индуктор-кабель) при ощущении больным слабого тепла (4—6-е положение переключателя), время воздействия — 10—15 мин. На курс лечения — 10—12 процедур.
ВЧ-терапия целесообразна при всех формах облитерирующих заболеваний, но наиболее
действенна при облитерирующем эндартериите или тромбангиите. Под влиянием небольших и
умеренных доз наступает значительное расширение кровеносных сосудов и ускорение кровотока,
усиливаются иммунобиологические процессы, особенно фагоцитарная активность лейкоцитов,
это обеспечивает противовоспалительное действие фактора. Проводят воздействия на
симпатические узлы, а при наличии трофических изменений — последовательно и на нижние
конечности. Применяют нетепловую или слаботепловую дозу по 8—10 мин. Процедуры
назначают ежедневно или через день. На курс лечения — 10—12 процедур.
С ВЧ-терапия — лечение электромагнитным полем сверхвысокой частоты основано на
применении микроволн двух диапазонов — сантиметрового (СМВ-терапия) и дециметрового
(ДМВ-терапия). СВЧ-терапия оказывает противовоспалительное, рассасывающее действие, что
связано со стимуляцией микроциркуляторных и трофических процессов. СМВ-терапия
слаботепловыми и тепловыми дозами показана при эндартериите и тромбангиите в ранней стадии.
Первые 6-7 процедур проводят на область проекции поясничных симпатических узлов при
мощности аппарата на выходе от 30 до 60 Вт с зазором 7—10 см. Время воздействия — 10 мин,
процедуры проводят ежедневно. В дальнейшем воздействуют на область проекции сосудистонервного пучка бедра или голени при мощности аппарата на выходе 30—45 Вт. Зазор составляет
7-10 см, экспозиция — 10 мин. Курс лечения — 8 процедур. При декомпенсации кровообращения
процедуры проводят только на сегментарной зоне. ДМВ-терапию назначают при атеросклерозе
сосудов нижних конечностей I и II стадий. Энергия этого вида воздействия более равномерно
поглощается тканями с неодинаковыми физическими свойствами. Волны проникают в организм
глубже, чем сантиметровые, исключается перегрев тканей. Воздействия проводят
последовательно в одну процедуру: прямоугольный излучатель размером 35 х 16 см от аппарата
«Волна 2» устанавливают с зазором 3—5 см над областью проекции поясничных симпатических
узлов, затем на сосудистые пучки голени. Мощность воздействия — 40 Вт, экспозиция — 15 мин
на каждое поле. На курс — 10-15 процедур ежедневно. В одну процедуру воздействуют не более
чем на 2 поля. Локальное воздействие рекомендуется при нарушении кровообращения I стадии.
Ультразвуковую терапию назначают при облитерирующем эндартериите, периферическом
атеросклерозе. Она оказывает болеутоляющее, противовоспалительное, спазмолитическое,
десенсибилизирующее, фибринолитическое действие. При облитерирующем эндартериите
рекомендуют проводить фонофорез 2% раствора компламина. Раствор компламина (2 мл) наносят
паравертебрально на пояснично-крестцовую область, затем покрывают тонким слоем 59
растительного масла и воздействуют в непрерывном режиме при интенсивности 0,2 Вт/см 2
продолжительностью по 3—5 мин с каждой стороны. На курс лечения — 10—12 процедур.
При облитерирующем атеросклерозе сосудов ног I и II стадий рекомендуют комбинированное
воздействие. Локальное воздействие проводят через день, сегментарное — ежедневно.
Паравертебрально на сегментарную зону применяют лабильную методику, непрерывный режим,
интенсивность 0,2—0,4 Вт/см2, экспозицию по 2—3 мин с каждой стороны. На икроножные
мышцы интенсивность воздействия — до 0,6 Вт/см2 при экспозиции по 3—5 мин на каждую ногу.
На курс — 10-12 ежедневных процедур. Общая продолжительность процедуры при
одностороннем поражении сосудов — 7—10 мин, при двустороннем — 10—15 мин.
Лазеротерапию применяют при облитерирующем эндартериите, периферическом атеросклерозе. Она оказывает спазмолитическое, обезболивающее, противовоспалительное, биостимулирующее действие. Наибольшее распространение получили аппараты для импульсной
инфракрасной (0,89 мкм) лазерной терапии типа «Узор», «Азор», «Мустанг». Воздействие
проводят на область проекции поясничных симпатических ганглиев (паравертебрально) и сосудисто-нервных пучков голеней (подколенные ямки) и стоп (внутренние лодыжки). Средняя
импульсная мощность — 2—4 Вт, частота следования импульсов — 80 Гц, время облучения
одного поля — 2—5 мин. На курс — 10—12 процедур. Эта методика показана при периферическом атеросклерозе в стадии компенсации и субкомпенсации.
При атеросклерозе периферических артерий используют лазерное излучение красного (0,63
мкм) диапазона волн от аппаратов АЛДЛ-01, ФАЛМ и др. Локализация воздействий проводится
по предыдущей методике. Плотность потока мощности — 10-20 мВт/см2, экспозиция — 1—5 мин
на одно поле. Суммарное время воздействия за одну процедуру — не более 20 мин. На курс
лечения — 12—14 ежедневных процедур.
На ранних стадиях облитерирующего эндартериита целесообразнее воздействие на область
проекции крупных артерий (сонной, бедренной, подколенной) с обеих сторон, на область
проекции печени. При этом используют контактную стабильную методику. Средняя
импульсная мощность — 10 Вт, частота следования импульсов — 80 Гц, продолжительность
воздействия на одну зону — 128 с. Курс лечения — 10 процедур.
При магнитолазерных воздействиях, в отличие от монофактора, имеет место суммирование и
потенцирование влияния двух факторов, что дает возможность повысить эффективность
лечения (аппараты AMJ1T, «Млада»). Процедуру проводят в непрерывном режиме в сочетании с постоянным магнитным полем 0,9 мкм (суммарная выходная мощность — 10—15
мВт, магнитная индукция — 10—50 мТл). Используют локализацию воздействия по первой
методике. За одну процедуру воздействуют не более чем на 5 полей с экспозицией на одно
поле по 2—5 мин. Курс лечения — 10—12 ежедневных процедур.
Магнитотерапия показана при атеросклерозе периферических сосудов I—IV стадии. Она
вызывает сосудорасширяющий, обезболивающий, противоотечный, гипокоагулирующий эффект.
Цилиндрические индукторы (аппарат «Полюс-1») без зазора и давления устанавливают поперечно
разноименными полюсами друг к другу у боковых поверхностей 1;олени или продольно у
внутренней поверхности верхней трети бедра и средней трети голени. Первые 5—7 процедур
проводят в непрерывном режиме синусоидальной формой тока. При последующих процедурах
применяют прерывистый режим, пульсирующую форму тока при интенсивности 35 мТл.
Продолжительность процедуры — 15—30 мин. На курс — 15—20 процедур ежедневно. В
аппарате «Полюс-2» используют соленоиды, в которые помещают пораженную конечность. При
этом одновременно устанавливают индукторы на бедро и голень или на стопу и голень.
Применяют пульсирующее магнитное поле частотой 10 Гц, режим работы непрерывный, вторую
ступень переключения интенсивности. Продолжительность воздействия — 10—15 мин на одно
поле. На курс — 10—20 ежедневных процедур.
В аппарате «Алимп» больную конечность вводят в соленоидное устройство, а на поясничную
область (паравертебрально) устанавливают одну пару сдвоенных соленоидов. Аппарат работает
на частоте 100 Гц, индукция — 30%. С 4—5-й процедуры воздействуют только на конечности при
частоте 10 Гц. Индукция составляет 100%, длительность процедуры — 15—25 мин. На курс
лечения — 10—20 ежедневных процедур. Данная методика показана при облитерирующих
заболеваниях I и II стадий. При III и IV стадиях артериальной недостаточности при наличии
трофических изменений устанавливают (местно) цилиндрический или прямоугольный индуктор
по одно- или двухиндукторной методике в зависимости от локализации и размеров очага
поражения. Используют синусоидальную форму тока, непрерывный режим, индукцию 27—35
мТл. Общее время воздействия — до 20 мин.
Многолетние исследования в условиях курортов Сочи, Пятигорск и др. позволили сделать
вывод о целесообразности бальнеотерапии при ХАННК, которую назначают в виде общих и
местных воздействий.
Больным с заболеваниями периферических сосудов показаны сероводородные, радоновые и
углекислые ванны. Их назначают больным с компенсированным и субкомпенсирован- ным
кровообращением нижних конечностей, при ишемии I и II степени, удовлетворительном
состоянии сердца, отсутствии противопоказаний к бальнеотерапии.
Сероводородные ванны оказывают выраженное влияние на периферическое кровообращение;
они стимулируют развитие коллатералей, активизируют тканевой обмен. Начальная концентрация
сероводорода составляет 50 мг/л с постепенным увеличением до 150 мг/л при температуре воды
35—37 °С. Длительность процедуры 6-15 мин 3—4 раза в неделю. На курс лечения — 8—12 ванн.
Сероводородные ванны показаны при атеросклеротическом поражении артерий, а также при
облитерирующем тромбангиите и эндартериите в стадии стойкой ремиссии при
компенсированном кровообращении.
Радоновые ванны оказывают более щадящее действие на периферические кровообращение и
гемодинамику по сравнению с сероводородными. Они вызывают обезболивающий, седативный и
противовоспалительный эффекты. Поэтому радоновые ванны рекомендуют больным с
сопутствующей патологией периферической нервной системы и заболеваниями опорнодвигательного аппарата. Концентрация радона составляет 40—80 нКи\л, температура воды —
36—37 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин. Ванны назначают через день или два
дня подряд с днем перерыва. На курс — 10—14 ванн. Применяют также воздушно- радоновые
ванны, при проведении которых на кожу оседает в 5—6 раз больше дочерних продуктов, чем из
водной среды. Это связано с тем, что вместимость бокса в 2—3 раза больше емкости водной
ванны. Для проведения процедуры используют полимерную установку «Реа- бокс», в которой
больной находится в положении сидя. Концентрация воздушно-радоновой смеси составляет 10—
20 нКи/л, температура — 30—32 °С, относительная влажность воздуха — 95-100%,
продолжительность процедуры — 15 мин. На курс — 10-12 ежедневных процедур. Благодаря
отсутствию гидростатического давления воды эти ванны могут быть назначены при
сопутствующей ишемической болезни сердца, стенокардии I и II ФК, гипертонической болезни II
стадии, сахарном диабете с ангиопатиями.
Углекислые ванны ускоряют кровоток, расширяют капилляры, улучшают тканевой обмен,
мышечный кровоток, функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Они показаны
больным с периферическим атеросклерозом, а также при его сочетании с поражением артерий
других областей сердечно-сосудистой системы. Содержание углекислого газа — 1-2 г\л,
температура воды — 35—36 °С, продолжительность процедуры — 8—15 мин. На курс — 12— 61
15 ванн через день. Суховоздушные углекислые ванны рекомендуют больным с
атеросклеротическим поражением сосудов в сочетании с ИБС, стенокардией I, II ФК, гипертонической болезнью II стадии. Они могут быть проведены в ванне и при помощи установки
«Реабокс». Увлажненный подогретый углекислый газ подают в специальную ванну емкостью 600
л, закрытую крышкой с вырезом для головы больного. Температура воздуха в ванне — 36 °С,
скорость подачи углекислого газа — 15 л\мин, относительная влажность паровоздушной смеси —
100%. Продолжительность процедуры — 15 мин; на курс — 10—13 ежедневных ванн. При
проведении процедуры в установке «Реабокс» в нее подается увлажненный углекислый газ в
течение 3 мин, концентрация его достигает 40 об/%. Температура — 32 °С, влажность — 95-100%,
продолжительность процедуры — 15 мин. Курс лечения — 10-12 процедур.
Йодобромные ванны рекомендуют больным атеросклерозом периферических сосудов при
повышенной функции щитовидной железы и нарушении сна. Они оказывают седативное
действие, нормализуют сон. Назначают ванны температуры 36—37 °С продолжительностью 10-15
мин 4—5 раз в неделю. На курс лечения — 10—15 ванн.
Кислородные ванны положительно влияют на функциональное состояние ЦНС, гемодинамику, кроме того, они ликвидируют кислородную недостаточность. Чаще их назначают больным
пожилого возраста с атеросклерозом периферических артерий. Содержание кислорода в ванне
составляет 40-45 мг/л, температура воды — 36-37 °С, продолжительность процедуры — 10—15
мин. На курс лечения — 10—15 процедур через день.
Скипидарные ванны (белая эмульсия) обладают выраженным раздражающим действием на
рецепторы кожи. Они способствуют значительному расширению периферических сосудов.
Применяют скипидарные ванны больным атеросклерозом периферических артерий, протекающим
с выраженным ангиоспазмом, без выраженной артериальной гипертензии и нарушения
сердечного ритма. Содержание белой эмульсии составляет 15 мл на 200 л воды с последующим
увеличением концентрации до 35 мл. Температура воды — 36—37 °С. Продолжительность
процедуры — 10—15 мин. На курс лечения — 10—12 процедур через день.
Грязелечение больным атеросклерозом периферических сосудов назначают в виде аппликаций (сапоги, брюки, полубрюки) с целью улучшения циркуляции крови, активизации процессов
обмена веществ. Температура аппликации — 38—40 °С, продолжительность процедуры — 15-20
мин. На курс лечения — 10-12 процедур через день. Грязелечение показано больным молодого
возраста с поражением бедренно-подколенного сегмента без сопутствующего сахарного диабета.
Как уже говорилось выше, все больные с ХАННК подлежат комплексной терапии с постоянным проведением профилактических мероприятий. Лечение должно быть длительным.
Консервативное лечение включает медикаментозную терапию, физио- и бальнеолечение,
массаж поясничной области, лечебную физкультуру. Медикаментозную терапию проводят 2
раза в год, чередуя ее с физиотерапевтическими процедурами. Бальнеотерапию назначают 1
раз в год. Массаж назначают на рефлекторно-сегментарную зону; массаж конечностей проводят по щадящей методике в 1-й стадии заболевания. Комплексная терапия значительно
уменьшает болевой синдром и другие клинические проявления заболевания, замедляет прогрессирование процесса, предупреждает развитие осложнений.
Лечение должно проводиться с учетом стадии (степени) хронической артериальной недостаточности, этиологии заболевания, индивидуальных особенностей больного и сопутствующей патологии.
При хронической артериальной недостаточности 1-й стадии, компенсированном кровообращении на фоне эндартериита в период ремиссии применяют:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
режим труда и отдыха;
диадинамотерапию;
сероводородные ванны;
медикаментозную терапию;
массаж;
лечебную физкультуру.
При хронической артериальной недостаточности 2-й стадии, субкомпенсированном кровообращении на фоне атеросклероза периферических артерий и целесообразно назначить:
1) режим труда и отдыха;
2) амплипульстерапию;
3) углекислые ванны;
4) медикаментозную терапию;
5) массаж;
6) лечебную физкультуру.
При хронической артериальной недостаточности 3-й стадии, субкомпенсированном кровообращении на фоне атеросклероза периферических артерий применяют:
1 режим труда и отдыха;
2 магнитолазеротерапию;
3 радоновые ванны;
4 медикаментозную терапию;
5 массаж;
6 лечебную физкультуру.
При хронической артериальной недостаточности 4-й стадии, декомпенсированном кровообращении на фоне тромбангиита в подострый период назначают:
1 режим труда и отдыха;
2 ВЧ-терапию (сегментарно);
3 лазеротерапию;
4 медикаментозную терапию.
Хроническая венозная недостаточность
Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВННК) является одной из
актуальных проблем современной медицины. Она приобрела острое социальное значение в связи
с широкой распространенностью заболевания; до 27% населения в возрасте от 45 до 70 лет
страдает болезнями вен. Под ХВННК понимают недостаточность венозного оттока, связанную с
патологией венозной стенки, клапанного аппарата вен, наличием внутри- и внесосудистых
препятствий для кровотока. Заболевание проявляется венозным стазом, выходящим за рамки
физиологического, развитием патологического венозного кровообращения ног.
Основными причинами формирования ХВННК являются варикозная болезнь, постгром бофлебитическая болезнь, развившиеся в результате острого тромбоза магистральных вен, травмы
сосудов ног, а также врожденные артериовенозные анастомозы. Прогрессированию ХВННК
способствуют флебиты, тромбофлебиты, рожистые воспаления ног, лимфадениты и лимфангиты.
При ХВННК существенно нарушаются системы гемостаза, микроциркуляции, макро- и
микродинамики, минеральный обмен, окислительно-восстановительные процессы. Хроническое
нарушение венозного оттока приводит к изменению венозной стенки, венозному стазу, а затем к
стойкому спазму артерий. Меняется структура стенок артерий и лимфатических сосудов. В
венозной стенке гипертрофируется интима вследствие накопления в ней гли- козаминогликанов
(хондроитинсульфат Л и С), гипертрофируются мышечные волокна средней оболочки,
утолщаются коллагеновые волокна стремы с тенденцией к гиалинозу как средней, так и наружной
оболочки. В участках расширения вен выражен склеротический процесс в интиме, атрофируется
мышечная ткань средней оболочки, разрастается соединительная ткань частично с ее гиалинозом и
облитерацией, т. е. наблюдается картина флебосклероза.
Существует множество разнообразных классификаций ХВННК. Однако наиболее широко
используется клиническая классификация Widmer, в соответствии с которой данная патология
делится на 3 стадии. Для первой стадии характерно наличие отека конечности, а для последней —
трофические язвы. Но эта классификация применима лишь к декомпенсиро- ванной ХВННК,
поэтому в практической работе целесообразнее использовать модифицированную классификацию,
предложенную В. С. Савельевым, в которой представлены как начальные проявления
недостаточности венозного оттока, так и выраженные формы заболевания. Выделяются 4 степени
ХВННК. При 0 степени основными клиническими симптомами являются синдром тяжелых ног,
телеангиэктазии, ретикулярный варикоз. 1-я степень характеризуется преходящим отеком,
варикозной трансформацией подкожных вен. 2-я степень — это выраженные стойкий отек,
гиперпигментация, липодерматосклероз, экзема. 3-я степень — индуративный целлюлит,
трофическая язва, вторичная лимфедема.
По морфологическим изменениям, происходящим в тканях, различают компенсированную,
субкомпенсированную и декомпенсированную стадии. Стадия компенсации ХВННК наблюдается
при первичном варикозном расширении вен. Клинически она характеризуется непостоянными
нерезко выраженными болевыми ощущениями в ноге, возникающими при длительном стоянии на
ногах и физических нагрузках, преходящими дистальными отеками. Боли и отечность исчезают
после ночного отдыха. Стадия субкомпенсации ХВННК возможна как при первичном варикозном
расширении вен, так и при посттромбофлебитической болезни. Больные жалуются на достаточно
стойкие отеки стоп и голеней и постоянные, но различные по интенсивности болевые
раздражения, не исчезающие за время ночного отдыха. Имеют место нарушения
транскапиллярного обмена с развивающейся гипоксией тканевых структур. Стадия декомпенсации
ХВННК проявляется стойкими выраженными болевыми раздражениями и постоянными
нарастающими периферическими отеками при отсутствии физических перегрузок. Часто
возникают судорожные сокращения мышц голени и различного рода парастезии. Выраженное
нарушение венозного и лимфатического оттока, гипертен- зия в дистальных отделах ноги ведут к
открытию артериовенозных шунтов, ослаблению мик- роциркуляторного кровотока.
Лечение больных ХВННК может быть консервативным и хирургическим. Консервативное
лечение включает фармакотерапию в качестве основы, физио-, бальнеотерапию, грязелечение.
Медикаментозное лечение. Задачами фармакотерапии являются повышение тонуса вен,
воздействие на микроциркуляцию, улучшение лимфооттока, коррекция гемореологии, купирование воспаления. Лекарственные препараты используют для предотвращения осложнений,
при предоперационной подготовке и послеоперационной реабилитации. Наиболее часто
применяют следующие группы препаратов: первая группа — препараты, повышающие тонус
вен (детралекс, гинкор форт, венорутон, гливенол, троксевазин, эскузан); вторая группа —
препараты, улучшающие дренажную функцию (троксевазин, венорутон); третья группа —
препараты, устраняющие микроциркуляторные расстройства и нормализующие гемореологию (трентал, ацетилсалициловая кислота, плавике, гливенол, детралекс, эндотелон,
энзимопрепараты — вобензим, флогензим); четвертая группа — препараты, купирующие воспаление (нестероидные противовоспалительные средства — диклофенак, индометацин и
др.,различные мази, содержащие нестероидные противовоспалительные средства,
кортикосте- роиды, гепарин). Первые три группы препаратов назначают в основном во 2-й и
3-й стадиях ХВННК. Фармакотерапия тяжелых форм ХВННК с развитием дерматита, экземы,
рожистого воспаления, трофических язв состоит из несколько этапов. На первом этапе
назначают дезаг- реганты (реополиглюкин), антибиотики, антиоксиданты (аевит, токоферол),
нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, кетопрофен).
Продолжительность курса — 7-10 дней. На втором этапе лечение должно быть закреплено.
Больной продолжает получать дезагреганты и антиоксидантную терапию, дополнительно
назначают флебопротекторы (ас- корутин, доксиум и др). Этот этап продолжается около двух
недель, но может длиться и до 1 месяца. На третьем (поддерживающем) этапе лечения
назначают поливалентные флебото- ники (детралекс, гинкор форт, цикло-3-форт, венорутон,
троксевазин) и антисептики, раневые покрытия, гели, мази. Этот период в среднем
продолжается 1—1,5 месяца.
Новейшие медикаментозные и хирургические методы лечения ХВННК не могут предотвратить рецидивов заболевания, которые возникают в 10—25% случаев. Необратимые изменения,
развившиеся в пораженных венах ног, приводят к инвалидизации 20—25% больных. В связи с
этим в комплекс лечения ХВННК все чаще включают физические факторы. Особую роль
физические факторы и бальнеотерапия играют на ранних стадиях ХВННК, в предоперационной
подготовке, послеоперационной реабилитации для профилактики осложнений и рецидивов.
Физические факторы являются патогенетическим средством лечения ХВННК, так как их действие
направлено на различные этапы развития заболевания. Учитывая, что течение ХВННК бывает
различным, лечение его должно быть комплексным, направленным на разгрузку венозного и
лимфатического русла, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной ноге,
предупреждение развития воспалительных процессов, а также на улучшение адаптационноприспособительных реакций организма в целом.
Широкое применение получили преформированные физические факторы.
Низкочастотная магнитотерапия. Переменное магнитное поле (ПеМП) активизирует
компенсаторные системы гомеостаза, улучшает кровообращение, метаболические процессы,
оказывает гипокоагулирующее, противоотечное, болеутоляющее, противовоспалительное
действие. Это позволяет применять его при любой стадии и форме ХВННК, при осложнении
течения ХВННК острым тромбофлебитом, в пред- и послеоперационный периодах.
Используют ПеМП частотой 50 Гц (аппарат «Полюс-1"). Первые 5—7 процедур проводят в
непрерывном режиме при синусоидальной форме тока. В дальнейшем используют пульсирующий
режим, прерывистый ток. Магнитная индукция составляет 29 мТл, продолжительность процедуры
— 15—30 мин. На курс — 20—25 процедур ежедневно или через день. Цилиндрические
индукторы располагают контактно продольно у внутренней поверхности верхней трети бедра и
нижней трети голени (по ходу сосудистого пучка) или поперечно у боковых поверхностей голени
разноименными полюсами друг к другу.
При остром тромбофлебите после нормализации температуры и при отсутствии симптомов
интоксикации назначают ПеМП на область поражения вен по двух- или одноиндуктор- ной
методике, в зависимости от глубины и распространенности поражения. Применяют следующие
параметры: непрерывный режим, синусоидальная форма тока, индукция 19—35 мТл.
Продолжительность процедур — 15—20 мин. На курс — 8—10 процедур. При вялом затяжном
течении язв, слабом развитии грануляций ПеМП назначают по одно- или двухиндукторной
методике (в зависимости от площади и глубины процесса) в прерывистом режиме при пульсирующей форме тока. Магнитная индукция составляет 18—25 мТл. Длительность процедуры —
15-20 мин. На курс лечения — 10-15 процедур ежедневно.
Применяют аппараты, генерирующие ПеМП, снабженные индукторами-соленоидами
(«Полюс-101"). Это позволяет помещать пораженную конечность внутрь соленоида, что увеличивает объем воздействия. Используют следующие параметры магнитного поля: переменный
режим, длительность процедуры 20—30 мин при односторонней локализации процесса,
магнитная индукция — III—IV ступень. На курс лечения — 15—20 процедур. При использовании
аппарата «Полюс-2» применяют пульсирующее магнитное поле частотой 10—25 Гц,
65
непрерывный режим, 1—2 ступень переключения интенсивности. Продолжительность процедуры
— 10-15 мин на одно поле. Курс лечения — 10—12 до 20 процедур ежедневно. Магнито- терапия
— один из основных патогенетически обоснованных лечебных методов, что и определяет ее
высокую терапевтическую эффективность в лечении больных ХВННК.
Прерывистую пневмокомпрессию используют при варикозной и посттромбофлебитической болезнях, сопровождающихся выраженными нарушениями флебогемодинамики и лимфостазом. Периодическое сжатие ног при помощи специального воздухонепроницаемого
тканевого сапожка, соединенного с воздушным компрессором, предотвращает венозный застой и
возникновение тромбоза глубоких вен. Применяют пневмомассажер «Лимфа», аппарат
пневмокомпрессионный универсальный АПКУ и др. При этом максимальный уровень давления
составляет 80—90 мм рт. ст. Паузы между циклами компрессии и декомпрессии постепенно
увеличивают от 5 с до нескольких минут, длительность процедуры — 1—1,5 ч. Процедуры
проводят 3 раза в неделю. Продолжительность лечения — 2—3 месяца.
Местную дарсонвализацию применяют в стадии компенсации при варикозном расширении
вен ног. Этот метод лечебного воздействия способствует уменьшению парастезий, болей и зуда.
Для проведения местной дарсонвализации применяют аппараты «Искра-1» и «Ис- кра-2».
Мощность воздействия повышают до появлений ощущений средней интенсивности покалывания
и тепла. Продолжительность процедуры — 10—15 мин. На курс — 15—20 процедур ежедневно.
Воздействия проводят по ходу варикозно расширенной вены снизу вверх.
Гальванизацию используют при варикозном расширении вен в стадии компенсации, при
остром тромбофлебите поверхностных вен. Раздражение гальваническим током кожных
рецепторов активизирует крово- и лимфообразование, способствует раскрытию резервных
капилляров, улучшая тем самым трофические процессы. Однако гальванизация сопровождается
выраженной гиперемией, жжением, что ограничивает ее использование. Процедуры проводят от
аппарата «Поток-1". Плотность тока — 0,03—0,05 мА/см2 с расположением отрицательно
заряженного электрода на области воспаленной вены. Процедуры продолжительностью 15—20
мин проводят по поперечной методике. На курс — до 7 процедур ежедневно.
Электрофорез лекарственных средств применяют во всех стадиях заболевания, особенно при
таких осложнениях, как тромбофлебит, тромбоз глубоких вен (после стихания острого процесса),
посттромбофлебитической болезни, длительно не заживающих трофических язвах голени. Для
лечения индуративных, индуративно-язвенных форм ХВННК широко используют электрофорез
гепарина, трипсина (и других ферментов), антибиотиков. При тромбозе глубоких вен в фазе
реканализации с целью рассасывания паравенозных рубцов и ускорения рассасывания
инфильтрата при отсутствии латентной инфекции назначают электрофорез йо- дида калия,
лидазы, трипсина, химотрипсина и др. При посттромбофлебитической болезни применяют
электрофорез трипсина, лидазы, гепарина или антибиотиков на пораженную область по
поперечной или продольной методикам. Плотность тока — 0,03—0,05 мА/см2, продолжительность воздействия — 15—20 мин. На курс лечения назначают 10—12 процедур.
Электрическое поле высокой частоты (э.п. ВЧ) применяют в стадии компенсации и субкомпенсации ХВННК, развившейся на фоне варикозной болезни (воздействуют на область кожи с
участками инфильтрации, индурации, гиперпигментации), а также при остром и по- достром
тромбофлебите. Нетепловые дозы э.п. ВЧ активируют окислительно-восстановительные процессы
и процессы тканевого дыхания, снижают осмотическое давление в тканях, образуют
биологически активные вещества, существенно увеличивают число действующих капилляров,
улучшают микроциркуляцию, усиливают лимфоотток, ускоряют рассасывание экссудата, т. е.
данный физический фактор оказывает противовоспалительное и болеутоляющее действие.
Процедуру проводят в нетепловой дозе при тромбофлебите поверхностных вен по продольной
методике, а по поперечной — при тромбофлебите глубоких вен. Продолжительность воздействия
— 10—15 мин. На курс лечения — 8—10 процедур.
УФ-облучение показано при рожистом воспалении кожи ног, остром и подостром тромбофлебите, трофических язвах голени, развившихся на фоне ХВННК. Особенно благоприятное
действие оказывают ДУФ-лучи с длиной волны 297 нм, вызывающие расширение артериол, а
затем и капилляров. Они повышают фагоцитарную активность лейкоцитов, замедляют
повышенную СОЭ, усиливают общую сопротивляемость организма к неблагоприятным факторам
за счет повышения адаптационных возможностей. УФ-облучение пораженной ноги проводят 2—3
биодозами. Облучение повторяют 2 раза с интервалом два дня, увеличивая биодозу до 4-6 биодоз.
При язвах УФ-облучение начинают с 4-5 биодоз и постепенно увеличивают до 6—8 биодоз. С
началом эпителизации биодозу уменьшают до 1/2—1 биодозы. На курс лечения — 8—10
облучений.
Лазерная терапия способствует заживлению язв голени при посттромбофлебитической
болезни. Лазерное излучение оказывает противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию, снижает отек ткани, стимулирует регенерацию и местные механизмы иммунной
защиты. Процедуру проводят гелий-неоновым лазером (длина волны излучения 632,8 нм).
Источник излучения устанавливают на расстоянии 80 см от язвенной поверхности, плотность
потока мощности — 0,5 мВт/см2. Продолжительность воздействия на одно поле колеблется от 20
с до 5 мин, суммарно — до 20 мин. На курс лечения — 15—20 процедур.
При остром и хроническом тромбофлебите поверхностных и глубоких вен применяют гелий-неоновый лазер. Световой луч лазера перемещают по ходу пораженных вен от периферии к
центру (снизу вверх). ППМ составляет 20-50 мВт/см2, время воздействия — 10—20 мин. При
проведении этой процедуры кожа должна быть чистой, так как мази, йод, бриллиантовый зеленый
имеют высокий коэффициент поглощения и резко снижают мощность лазерного луча. При
наличии варикозно расширенных узлов дополнительно воздействуют на 1-3 поля стабильно по
1—2 мин на каждое. В середине курса можно подключить надвенное облучение крови
непрерывным инфракрасным лазерным аппаратом в течение 20 мин. На курс — 10 ежедневных
процедур.
Для лечения венозных язв используют полупроводниковые импульсные инфракрасные лазеры
по контактной лабильной или стабильной методике при частоте 80 Гц и мощности в импульсе 6—
7 Вт. Облучение осуществляют по полям от периферии к центру с захватом здоровой ткани на 1—
1,5 см через 1—2 слоя марли. Время воздействия — 1—2 мин. Первый курс состоит из 10
ежедневных процедур, затем делают перерыв 10-14 дней. Второй курс включает 10 ежедневных
процедур по той же методике. Применяют также магнитолазеротерапию в непрерывном или
импульсном режиме при частоте 80 Гц, импульсной мощности 4—8 Вт, магнитной индукции 40
мТл. Воздействие осуществляют на область проекции сосудисто-нервного пучка голени в области
подколенной ямки в течение 3—5 мин. Начиная с 5-й процедуры, добавляют воздействие на
область язвы в течение 1 мин. С 10-й процедуры воздействие на область язвы прекращается, а на
область подколенных ямок продолжается до 12— 14-й процедуры.
Магнитолазеротерапию используют также при посттромбофлебитической болезни для
улучшения кровоснабжения пораженной конечности. Воздействуют на подколенную ямку (64 с),
66паховую область (128 с), зону проекции печени спереди (128 с). Используют следующие
параметры: магнитная индукция — 50—75 мТл, частота — 80 Гц, мощность в импульсе — 4—8
Вт. На курс — 10 процедур. С 5-й процедуры при необходимости добавляют воздействие на
область трофических нарушений (64 с). Повторный курс можно провести через 4 недели.
Бальнеотерапия. При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, острых и подострых воспалительных процессов больным ХВННК, особенно на ранних стадиях развития заболевания, показаны гидробальнеотерапевтические процедуры. Назначают общие ванны. Если они противопоказаны, следует ограничиться полуваннами. Ножные ванны в
положении больного сидя с опущенными ногами нецелесообразны. Это затрудняет венозный
отток, а вызываемый при таком положении приток крови создает повышенную нагрузку на вены.
Выбор ванн зависит от характера ХВННК, трофических расстройств, давности воспалительного
процесса, состояния общей гемодинамики, сопутствующих заболеваний. Однако при назначении
ванн требуется не только оценка общего состояния больного в данный период, но и анализ
тщательно собранного анамнеза. Лечение любой ванной более эффективно у больных с
варикозным расширением вен и постгромбофлебитическим синдромом в фазе компенсации и
субкомпенсации венозного кровообращения. Кроме того, бальнеотерапию назначают больным с
варикозными
склерозированными
венами
и
отечно-индуративной
формой
посттромбофлебитической болезни в качестве предоперационной подготовки.
Больным ХВННК при варикозном расширении вен и посттромбофлебитической болезни
(через 2—4 мес. после стихания острого тромбофлебита при нормальных показателях анализа
крови) при отсутствии общих противопоказаний к бальнеотерапии показаны морские купания при
температуре воды не ниже 23—20 °С, лечебная гимнастика в бассейне, хлоридные натриевые
ванны с концентрацией 10-30 г/л при температуре воды 35—37 °С по 10—15 мин ежедневно или
через день, на курс — 12—15 ванн. Положительные результаты этих ванн объясняют улучшением
общей гемодинамики и повышением венозного тонуса, снижением агрегационной способности
тромбоцитов.
При варикозном расширении вен и посттромбофлебитической болезни (не ранее чем через
2—4 мес. после острого тромбофлебита) назначают общие радоновые ванны с концентрацией
радона 40-80 нКи/л при температуре воды 35—36 °С продолжительностью 10—15 мин через день.
На курс — 10—12 ванн. Радоновые ванны не вызывают резкого притока крови в периферические
сосуды, положительно влияют на тонус атоничных сосудов и расширенных вен, улучшают
венозный отток, капиллярное кровообращение. Воздушно-радоновые ванны, проводимые в
установке «Реабокс», назначают при хронической венозной недостаточности всех степеней.
Концентрация радона — 20—40 нКи/л, температура — 30 "С, продолжительность процедуры —
15 мин. На курс лечения — 10 процедур. Эти ванны оказывают аналгези- рующее,
иммунокорригирующее и седативное действие.
При варикозном расширении вен и последствиях тромбофлебита при стойких трофических расстройствах кожи в виде индурации, небольших поверхностных язвах и отеках (через
6-8 мес. после острого тромбофлебита) показаны общие сероводородные ванны. Концентрация
сероводорода — 25—50—100 мг/л, температура воды — 36 °С, длительность процедуры —
10-15 мин. На курс — 10—15 ванн через день или 4 раза в неделю. Сероводородные ванны 67
активно влияют на местное кровообращение, улучшают венозный отток, уменьшают периваскулярный отек, снижают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови.
При варикозной и посттромбофлебитической болезни применяют воздушно-углекислые
ванны, которые проводят в установке «Реабокс». Температура увлажненного углекислого газа —
30 °С, скорость подачи газа — 15 л/мин, продолжительность процедуры — 15 мин. На курс — 10
процедур. Эти ванны улучшают венозный отток, улучшают кислородное обеспечение тканей,
улучшают трофику, стимулируют процессы регенерации.
После тромбофлебита поверхностных вен бальнеотерапию назначают через два месяца, а
после тромбоза глубоких вен — через четыре месяца. В лечении больных тромбозом глубоких
вен, развившимся после родов или операций и протекающим без рецидивов, бальнеотерапия
показана не ранее, чем через шесть месяцев. Назначают хлоридные натриевые или сероводородные ванны. Курсы бальнеотерапии повторяют через год при небольшом отеке, особенно у
больных молодого возраста. Их можно проводить через шесть месяцев в сочетании с лечебной
гимнастикой, компрессионной повязкой и др. Больным варикозным расширением вен и с
посттромбофлебитической болезнью после бальнеопроцедуры необходим отдых с приподнятыми
ногами.
При тромбозе глубоких вен, вызванном септическим состоянием больного, бальнеотерапия
противопоказана в течение двух лет и в дальнейшем проводится только в фазе стойкой ремиссии.
То же самое относится и к больным с рецидивирующим тромбофлебитом.
Грязелечение показано при остаточных явлениях флебита и тромбофлебита не ранее, чем
через четыре месяца по окончании острых и подострых явлений после поражения глубоких вен
(посттромбофлебитическая болезнь) и через два месяца после поражения поверхностных вен и
венозной недостаточности после тромбофлебита, сопровождающегося трофическими
изменениями кожи (инфильтраты, варикозные язвы). Назначают грязевые аппликации на
пораженную конечность при температуре 38—40 "С через день или два дня подряд с днем перерыва. На курс лечения — 10—12 процедур. Грязевые аппликации применяют больным
варикозным расширением вен с хроническими язвами в порядке подготовки к операции. Грязелечение противопоказано при последствиях септического тромбофлебита.
При консервативном лечении больных ХВННК показан следующий комплекс мероприятий:
рациональная организация труда и отдыха, компрессионное лечение (медицинские эластичные
бинты, медицинский компрессионный трикотаж — гольфы, чулки, колготы, прерывистая
пневмокомпрессия), лечебная физкультура, физиобальнеолечение, медикаментозная терапия.
Режим движения и отдыха предусматривает чередование в течение дня дозированной ходьбы
в эластичных бинтах с отдыхом в горизонтальном положении. При этом ножной конец кровати
должен быть поднят на 25—35 см. Компрессионная повязка — это повязка эластичным бинтом,
бинтование которым начинают с середины стопы ровными складками с небольшим натяжением.
Иногда целесообразно подкладывать небольшую губку для большей компрессии участка
пораженной вены. Эластичный бинт накладывают утром, после сна, до опускания ног с постели.
В комплексном лечении целесообразно применять вначале лечебную гимнастику, а спустя
30—60 мин — ванну. При приеме ванн в утренние часы до лечебной гимнастики промежуток
времени между ними должен составлять 1—2 ч. Комплексное (комбинированное) лечение
(программа лечения) обязательно для больных ХВННК.
При ХВННК 1-й степени, компенсированном кровообращении на фоне варикозной болезни
целесообразно назначить:
1 режим труда и отдыха;
2 дарсонвализацию;
3 хлоридные натриевые ванны;
4 прерывистую пневмокомпрессию;
5 медикаментозную терапию;
6 лечебную физкультуру.
При ХВННК 2-й степени, субкомпенсированном кровообращении после перенесенного
острого тромбофлебита глубоких вен программа лечения следующая:
1 режим труда и отдыха;
2 э. п. ВЧ;
3 магнитолазеротерапия;
4 эластичная компрессия;
5 хлоридные натриевые ванны (через 4 мес.);
6 медикаментозная терапия.
При ХВННК 2-й степени, субкомпенсированном кровообращении, рожистом воспалении
голени целесообразно применить:
1 режим труда и отдыха;
2 УФ-облучение;
3 магнитотерапию;
4 медикаментозную терапию;
5 лечебную физкультуру.
При ХВННК 3-й степени, декомпенсированном кровообращении, трофической язве назначают:
1 режи м труда и отдыха;
2 магнитолазеротерапию (местно);
3 сероводородные ванны;
4 грязелечение (через 6 мес.);
5 медикаментозную терапию;
6 лечебную физкультуру.
При назначении комплексного лечения, помимо стадии ХВННК, необходимо учитывать
индивидуальные особенности больного. Лечение должно быть длительным и этапным.
ГЛАВА 3. Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания
Болезни органов дыхания занимают первое место в структуре общей заболеваемости населения промышленно развитых стран. Данные научных исследований свидетельствуют, что пять
заболеваний респираторной системы — хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),
бронхиальная астма (БА), инфекционные заболевания, туберкулез, рак — лидируют по уровню
временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности. Согласно прогнозу экспертов ВОЗ,
до 2020 г. ожидается дальнейший рост числа больных с респираторной патологией и связанного с
ней социального бремени.
Причинами сложившейся ситуации служат демографические процессы, социальные факторы,
пандемия табакокурения, неконтролируемое загрязнение окружающей среды, стремительное
повышение уровня промышленных и бытовых аэрополлютантов, аллергенов. Указанные факторы
в сочетании с нарушением иммунобиологической резистентности организма способствуют
формированию вторичного иммунодефицита, основным клиническим проявлением которого
служат частые инфекции с затяжным или хроническим течением. Большую роль в хронизации
патологического процесса играет гиподиагностика, позднее назначение и раннее прекращение
лечения.
Приведенные аргументы обосновывают необходимость своевременного и длительного
лечения больных пульмонологического профиля с соблюдением преемственности лечеб- но-
реабилитационных мероприятий. По данным НИИ пульмонологии, в медицинской реабилитации
нуждается не менее 9,5 млн. больных с патологией органов дыхания — жителей России. Поэтому
после купирования острого процесса (в стационаре или поликлинике) целесообразно переводить
больных на долечивание в реабилитационные отделения, где основная роль принадлежит
эффективным немедикаментозным методам (в частности, физическим), оказывающим влияние на
патогенетические механизмы заболевания. Физические методы можно применять в качестве
монотерапии (при легком течении заболевания, в фазе ремиссии) и в комплексе с
фармакологическими средствами. При составлении индивидуальных программ реабилитации
нужно учитывать нозологическую форму, стадию, фазу, особенности течения заболевания,
возраст, сопутствующую патологию. Условием повышения эффективности лечебнопрофилактических мероприятий служит комплексное применение методов, оказывающих
влияние на основные клинические проявления заболевания.
В дальнейшем желательно направлять больных в местные санатории, а после стабилизации
состояния — на специализированные климатические курорты (мощное генерализованное
действие климата вызывает перелом в течении заболевания). На поликлиническом этапе
необходимо организовать диспансерное наблюдение, лечебно-профилактические мероприятия с
целью вторичной профилактики. Серьезными задачами служат создание мотивации к отказу от
курения, профессиональная ориентация пациентов, обучение в рамках школ для больных БА,
ХОБЛ и др.
Приступая к изложению фактического материала по применению методов физической
терапии при основных нозологических формах респираторной патологии, предупреждаем, что в
настоящем руководстве отсутствуют разделы, посвященные физической терапии больных
хроническим бронхитом (ХБ), эмфиземой легких и пневмосклерозом. Это объясняется тем, что
хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), основу которой составляют хронический
обструктивный бронхит (ХОБ) и эмфизема легких, характеризуется более тяжелым течением,
связанным с нарушением бронхиальной проходимости, определяющей осложн ния и прогноз. В
целом подходы к выбору немедикаментозных технологий при указанных болеваниях совпадают.
Однако диапазон рекомендованных методов при ХБ уже и зависит клинической симптоматики,
поэтому мы сочли оправданным отказаться от повторения о них и тех же положений. Пневмосклероз и эмфизема легких представляют собой морфолог ческие субстраты и не подлежат
лечению. В то же время компенсаторная гипервоздушност легких, обусловленная обструктивной
патологией бронхов, уменьшается при адекватной те рапии по мере улучшения проходимости
дыхательных путей.
Хроническая обструктивная болезнь легких
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — экологически опосредованн
хроническое воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным по
ражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и формированием эм
физемы. Оно характеризуется развитием сначала частично обратимой, а в итоге необратимо
бронхиальной обструкции.
По распространенности ХОБЛ занимает вторую позицию среди неинфекционных забо
леваний, лидирует по числу дней нетрудоспособности, инвалидности, стоит на четверто месте в
ряду причин смертности. К основным факторам риска возникновения болезни относят курение,
длительное воздействие профессиональных вредностей, загрязнение воздушного бассейна,
рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательной системы, наследственные факторы.
Патогенез ХОБЛ вкратце можно представить следующим образом. Агрессивное влияние
этиологических факторов приводит к повреждению реснитчатого эпителия, гиперсекреции слизи,
изменению ее бактерицидного потенциала и реологических свойств, нарушению дренажной
функции. Следствием служит развитие мукостаза, блокады мелких воздухоносных путей,
нарушение бронхиальной проходимости. Повреждение слизистой оболочки приводит к
повышению тонуса блуждающего нерва и спазму гладкой мускулатуры. Прогрессирование
заболевания часто обусловлено наслоением микробной флоры, которая может иметь и самостоятельное значение, выступая в роли этиологического фактора. Наряду с бактериями большую
роль играет вирусная инфекция, которая оказывает бронхотропное действие, поражает ганглии
симпатической нервной системы, провоцирует бронхоспастические реакции. Вирусы способны к
длительной персистенции в бронхах в периоды ремиссии, при этом они резко подавляют местный
иммунитет и инициируют обострения.
Приток в поврежденные бронхолегочные ткани нейтрофилов, Т-лимфоцитов, макрофагов и
их активизация сопровождаются выделением провоспалительных медиаторов. Контакт
патогенных агентов с мембраной фагоцитов приводит к чрезмерной продукции кислородных
радикалов, которые оказывают прямое токсическое действие на соединительную ткань, повреждают фибробласты, эпителий, активизируют процесс перекисного окисления липидов (ПОЛ),
стимулируют синтез цитокинов, определяющих интенсивность воспаления и иммунных реакций.
Кроме того, нейтрофилы продуцируют лизосомальные протеазы — нейтро- фильную эластазу,
миелопероксидазу, коллагеназу, точкой приложения которых являются белки соединительной
ткани. Происходит выраженная деструкция эластического и коллаге- нового каркаса легких,
развивается эмфизема. В то же время изменение структуры и свойств коллагена, пролиферация
фибробластов приводят к развитию легочного, перибронхиально- го, периартериального фиброза.
Дебют заболевания сопровождается гипертрофией гладких мышечных волокон, которая
способствует, наряду с другими факторами, сужению дыхательных путей. При прогрессировании
заболевания нарастают процессы атрофии, появляются участки дегенерации, миолизиса с
последующим замещением их соединительной тканью.
Таким образом, комплекс механизмов воспаления вызывает формирование бронхиальной
обструкции, которая обусловлена обратимыми (воспалительный отек слизистой оболочки,
гиперсекреция слизи, спазм гладкой мускулатуры) и необратимыми структурными (эмфизема,
перибронхиальный фиброз, коллапс мелких бронхов) нарушениями. По мере усугубления
патологического процесса нарастают нарушения вентиляции, газообмена, развиваются гипоксия,
гипоксемия, гиперкапния, что закономерно приводит к легочной гипертензии и формированию
хронического легочного сердца.
Принятая классификация предусматривает деление ХОБЛ на стадии по тяжести течения
патологического процесса в зависимости от степени ограничения воздушного потока, определяемого при помощи спирометрии, которая считается золотым стандартом диагностики ХОБЛ
и оценки степени ее тяжести. Выделяют следующие стадии заболевания: I стадию (легкую) —
ОФВ, составляет >80% от должной величины (ДВ); II стадию (среднетяжелую) — ОФВ, — 5080%; III стадию (тяжелую) — ОФВ) — 30—50%; IV стадию (крайне тяжелую) — ОФВ, <30%.
Наиболее ранними клиническими симптомами заболевания являются кашель и выделение
небольшого количества слизистой мокроты. При прогрессировании процесса появляется одышка
экспираторного характера, которая постепенно нарастает, особенно при нагрузках и обострениях,
и является ведущим симптомом в III и IV стадиях заболевания. Обострения сопровождаются
усилением клинических проявлений, увеличением продукции мокроты и ее гнойного компонента,
повышением выраженности симптомов интоксикации.
Функциональные нарушения дыхательной системы заключаются в снижении жизненной
емкости легких (ЖЕЛ), форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую
секунду (ОФВ0, максимальной объемной скорости выдоха (МОС) на уровне 25, 50, 75% ЖЕЛ.
Критерием бронхиальной обструкции служит постдилатационное значение ОФВ,.
Во всех стадиях отношение ОФВ,/ФЖЕЛ (индекс Тиффно), которое является наиболее ранним и чувствительным тестом, составляет менее 70%. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым
течением заболевания выделяют бронхитическую и эмфизематозную формы ХОБЛ. Прирост
ОФВ, при проведении бронходилатационного теста, не превышающий 12%, свидетельствует
лишь о частичной обратимости обструкции и является характерным для данной патологии.
Лечение больных ХОБЛ предусматривает уменьшение воздействия факторов риска, медикаментозное лечение и реабилитационные мероприятия.
Прекращение действия факторов риска, из которых наиболее значимыми являются табакокурение и воздействие производственных раздражителей, — важнейший элемент лечения,
обосновывающий применение очистителей воздуха. Поскольку вдыхание загрязненного воздуха,
обедненного легкими аэроионами, снижает сопротивляемость организма инфекции, оказывает
негативное влияние на трудоспособность, целесообразна установка аэроионизаторов.
Отрицательные аэроионы активируют метаболизм и местную тканевую защиту, стимулируют
работу мерцательного эпителия, процессы саногенеза.
71
Целесообразно также использование аэрофитогенераторов. Противомикробная, антивирусная активность эфирных масел в сочетании со способностью образовывать нетоксичные
комплексы с техногенными поллютантами (диоксидами серы, азота, аммиаком, свинцом и
другими тяжелыми металлами) способствует оздоровлению атмосферы в производственных
помещениях. Кроме того, применение эфирных масел, особенно их композиции, подобранной с
учетом характерных их свойств, оказывает влияние на психоэмоциональное состояние (седация,
бодрость) и повышение трудоспособности. Аппаратная аромафитотерапия осуществляется при
помощи специальных устройств (в частности, «Фитотрон—АГЭД—01»), позволяющих
дозировать подачу летучих компонентов эфирных масел и создавать определенную дыхательную
среду в помещении.
Что касается лекарственной терапии, то в соответствии с современными представлениями о
сущности ХОБЛ, базисными являются бронхолитические и противовоспалительные средства.
Бронхолитическими препаратами первой линии признаны антихолинергические средства
(атровент, спирива), поскольку при данном заболевании доминирует вагусный бронхомоторный
тонус. В случае недостаточной их эффективности лечение дополняют назначением
ингаляционных (32-агонистов, препаратов метилксантинового ряда.
Учитывая, что ключевым элементом патогенеза ХОБЛ является хроническое воспаление,
проведение противовоспалительной терапии должно быть основополагающим при лечении как
острых, так и затяжных, хронических процессов. Несмотря на способность противомик- робных
средств обеспечить элиминацию патогенных микроорганизмов, примерно у 25% больных
остается вялотекущий латентный воспалительный процесс, поскольку антибиотики не оказывают
влияния на воспаление. Почти в 30% случаев причиной обострения заболевания являются вирусы,
которые не подвержены действию антибактериальных препаратов. Возможности классической
противовоспалительной терапии ограничены использованием (преимущественно пероральным)
глюкокортикоидных гормонов, однако эффективны они лишь у 10—30% пациентов, а частое их
применение влечет за собой большое число побочных реакций. Приходится констатировать, что
надежные противовоспалительные средства для использования в пульмонологической практике
отсутствуют.
С целью улучшения мукоцилиарного транспорта назначают мукоактивные препараты с
разными механизмом действия и точками приложения: муколитики, мукогидратанты, мукорегуляторы, препараты, вызывающие повышение синтеза сурфактанта и снижающие вязкость
секрета, отхаркивающие средства.
Характерная особенность ХОБЛ — рецидивирующее течение. Обострения обычно провоцируются инфекционными агентами и нередко носят стертый (замаскированный) характер,
проявляясь клинически лишь усилением одышки, кашля, увеличением содержания гноя в
бронхиальном секрете. Антибактериальную терапию назначают эмпирически и лишь при ее
неэффективности проводят культуральное исследование мокроты, определение чувствительности
микроорганизмов к антибиотикам. Больным с частыми обострениями инфекционного процесса
показана вакцинация, назначение иммуномодулирующих средств, а также широкий спектр
биостимуляторов, естественных антиоксидантов.
При формировании хронического легочного сердца возникает необходимость в назначении
ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов, пролонгированных нитратов, дезаг- регантов,
а при развитии сердечной недостаточности — диуретиков.
Острая фаза ХОБЛ. В этот период обосновано проведение ингаляций, способных оказать
непосредственное влияние на пораженную систему дыхания и малый круг кровообращения.
Изнурительный сухой кашель, задержка в бронхах густого вязкого секрета служат показанием для
назначения паровых (с добавлением ментола — 1 г, эвкалиптового масла — 10 г) или теп- ловлажных ингаляций (1—2% растворов хлорида натрия, гидрокарбоната натрия, морской соли,
0,1% и 1% растворов йодистого калия или натрия), щелочных минеральных вод. Наряду с этим
целесообразно использование растворов антисептиков (0,1% риванола, 1—3% перекиси водорода,
0,02% фурациллина). Кроме того, применяют фитонциды, чаще растворы свежего сока чеснока (1
мл на 10; 6; 4 мл дистиллированной воды) и лука (в возрастающей концентрации 1:30; 1:50;
1:500), настой листьев эвкалипта (1-2 капли на 5-10 мл ингалируемой смеси).
Помимо обычных ингаляций эффективно использование аэрозолътерапии — вдыхание
жидких или сухих частиц лекарственного вещества, взвешенных в газообразной среде. Аэрозоли
могут быть высоко- (до 5 мкм), средне- (5—25 мкм), низкодисперсными (25—100 мкм). Аэрозоли
высокой дисперсности при инспирации достигают альвеол, средней дисперсности — бронхов,
низкодисперсные оседают в крупных бронхах, трахее, гортани, носоглотке. Применение
аэрозолей размером менее 2 мкм сопровождается поступлением их в сосудистую сеть малого
круга кровообращения. В пульмонологической практике установлена целесообразность
применения высоко- и среднедисперсных аэрозолей, что достигается путем использования
дозированных ручных ингаляторов, ультразвуковых или электроаэрозолей. Последним придают
принудительный униполярный электрический заряд, преимущественно отрицательного знака.
В настоящее время широкое распространение получили небулайзерные ингаляции медикаментов.
Их преимущества заключаются в создании монодисперсных — наиболее рес- пирабельных
фракций аэрозоля, отсутствии примесей, в том числе фреонов, возможность применения у
тяжелобольных, поскольку метод не требует соблюдения технически сложных приемов. В
зависимости от преобладающего варианта течения заболевания для ингаляционной терапии
используют противомикробные, бронходилатирующие, мукоактивные, противовоспалительные
средства.
При обострении инфекционного процесса возможно назначение ультразвуковых аэрозолей
водорастворимых антибиотиков (с учетом характера патогенной флоры и чувствительности ее к
препаратам) — пенициллина, стрептомицина, канамицина по 500 тыс.ед., тетрациклина — 3 г,
гентамицина — 80 мг. В качестве растворителя используют физиологический раствор (8 мл) или
0,25—0,5 % раствор новокаина (10 мл) с добавлением 10 % аскорбиновой кислоты (5 мл) и
глицерина (3—5 мл) для замедления всасывания. Продукция гнойной вязкой мокроты служит
основанием для назначения небулайзерных ингаляций флуимуцила (0,25—0,5 г) — антибиотика,
обладающего и муколитическим действием. В раннем периоде трахеобронхита и при сочетании
бронхиального воспаления с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей
эффективно применение официального ингаляционного антибиотика биопарокса, к
преимуществам которого следует отнести влияние на грамположи- тельные, грамотрицательные
микроорганизмы, грибы и способность оказывать противовоспалительное действие.
Исследования американских ученых показали возможность увеличения суточной дозы
антибиотика при ингаляционном применении в десятки раз, поскольку только 6-10% препарата
достигает дистальных отделов бронхов, однако следует помнить о возможности развития
аллергических реакций.
Для достижения бронхолитического действия у больных ХОБЛ наиболее часто применяют
ингаляции антихолинергического препарата — ипратропиума бромида (атровента) — 0,25—0,5
мг, а при недостаточной его эффективности — и селективных (32-агонистов — саль- бутамола —
2,5—5 мг, фенотерола (беротека) — 0,5—1 мг или сочетание атровента с одним из
адреномиметиков. Указанные дозы предназначены для небулайзерных ингаляций, однако
применять данные препараты можно и при помощи патентованных дозированных ручных
ингаляторов (жидкостных и порошковых) в стандартных дозах. В настоящее время появился
новый хорошо зарекомендовавший себя пролонгированный препарат антихолинергического
действия — тиотропиум бромид (спирива), который достаточно ингалировать 1 раз в сутки.
73
Использование спейсеров — пространственных насадок — позволяет увеличить депозицию
лекарственного средства в дыхательных путях, ограничить осаждение крупных аэрозольных
частиц в ротовой полости, гортани и облегчить технику ингаляции.
Что касается средств муколитического действия, то применяют ингаляции лазолвана (амброксола) — 2—3 мл, флуимуцила — 3 мл 5% раствора, мукосольвина — 2 мл 20% раствора,
ацетилцистеина — 2-5 мл 10% раствора. Сначала вдыхают бронхолитическое средство, а через
20—40 мин — муколитик; возможно и одновременное их использование.
Паровые ингаляции проводят, используя аппараты ИП-1, ИП-2, ИП-03, ИП-111-П. В
домашних условиях можно применять резервуары с нагретой водой, на каждые 100 мл которой
добавляют 10—15 капель эвкалиптового, анисового масла, ментола, отвара трав, растворов
фитонцидов и проч. Процедуры проводят при температуре пара 35—45 °С в течение 20-40 мин.
Тепловлажные ингаляции осуществляют при помощи аппаратов АИ-1, УИ-1, ПАИ-1, ПАИ-2,
а также «Климамаски» (можно использовать и для паровых ингаляций). На процедуру расходуют
25—150 мл теплого (35—38 °С) раствора. Воздействия длительностью 15—20 мин проводят 1—2
раза в день.
Ультразвуковые ингаляции проводят при помощи аппаратов TUR , USI-3, USI-4, «Муссон»,
«Тайфун» и др. На ингаляцию длительностью 10—15 мин расходуют 5—15 мл раствора.
Кратность воздействия составляет 1—2 раза в день.
Для небулайзерных ингаляций используют ультразвуковые и струйные аппараты. При
образовании аэрозолей из суспензий и вязких растворов при помощи ультразвуковых устройств
происходит повышение температуры, что может вызвать разрушение структуры лекарства,
поэтому предпочтение отдают струйным (компрессорным) небулайзерам (фирмы «PARI»,
«OMRON», «BOREAL» и др.). Для процедур используют либо небулизированные г товые к
употреблению препараты, либо необходимую дозу медикаментозного средства р творяют
физиологическим раствором (1—2 мл) и ингалируют в течение 5—10 мин 1—3 раз в день.
В свете современных представлений о роли системы протеазы — антипротеазы в патоге незе
ХОБЛ недопустимо ингаляционное использование протеолитических ферментов из-'
возможности повреждения тканевых элементов бронхов и легких. Нецелесообразно и ранне
назначение масляных ингаляций, так как эфирные масла, обладающие выраженным поверх
ностным натяжением, покрывая слизистую оболочку, способствуют «консервации» микроб ных
агентов и препятствуют резорбции других лекарственных препаратов.
Через 2—3 дня после снижения температуры тела назначают лечебную гимнастику. Дози
рованные движения усиливают обменные процессы в больном органе, улучшают кровообра
щение, вентиляцию, что способствует рассасыванию воспалительного отека. Упражнени
статического и динамического характера (в соотношении 1:1) выполняют в форме малых на
грузок в исходном положении лежа, дыхание — с акцентом на выдох. Необходимо добивать ся,
чтобы продолжительность выдоха была вдвое дольше вдоха. По мере улучшения состоя ния
лечебную гимнастику осуществляют в исходном положении сидя на стуле, затем стоя, по
степенно увеличивая нагрузку. Длительность занятий — 5—10 мин 1—2 раза в день. Расширение
двигательного режима включает прогулки с нарастанием темпа и длительное™ ходьбы. Для
восстановления дренажной функции бронхов, устранения спазма бронхов эффективно
использование звуковой гимнастики с постепенным переходом к дыхательной.
Характерная для обострения воспалительного процесса продукция обильной гнойной вязкой
мокроты, особенно на фоне подавления кашлевого рефлекса, служит основанием для проведения
постурального дренажа. После использования бронхолитических и отхаркивающих средств и
перорального введения большого количества (400—600 мл) горячей жидкости (чая) больной
поочередно принимает положения, способствующие максимальному опорожнению тех или иных
сегментов легких за счет гравитационной силы. Мокрота перемещается в зоны кашлевого
рефлекса, расположенные в крупных бронхах, трахее, гортани и благодаря кашлю выделяется
наружу. В каждом положении производят глубокие вдохи через нос с последующим 3—4кратным неглубоким покашливанием, что помогает вытолкнуть мокроту. Манипуляции
повторяют несколько раз. Для повышения эффективности экспекторации, дополнительно
ладонью, сложенной лодочкой, поколачивают по грудной клетке в области расположения
соответствующего сегмента.
Начиная с 4—5-го дня, т.е. после стихания острого воспаления, при условии нормализации
температуры, возможно назначение классического массажа грудной клетки, при проведении
которого манипуляциям, осуществляемым по ходу лимфатических путей, подвергают мышцы
грудной клетки. Механическое раздражение рецепторного аппарата тканей прямым и
рефлекторным путем вызывает усиление крово- и лимфообращения. Поскольку у больных с
обструктивной патологией наиболее эффективным массажным приемом является вибрация
(непрерывистая лабильная и стабильная, рубление, поколачивание, стегание, сотрясение и проч.)
целесообразно повышение ее удельного веса в структуре процедуры и замена ею малоэффективного приема поглаживания. Рекомендовано следующее соотношение: поглаживание
— 10%, растирание и разминание — по 25%, вибрация — 40%. Длительность воздействия — 1015 мин; на курс — 10-12 процедур.
Противопоказаниями для массажа служат склонность к кровотечениям, тромбофлебит,
лимфаденит, лимфангоит, поражения кожи.
74
При остром катаральном воспалении слизистой оболочки бронхов проводят облучение
грудной клетки лампой Соллюкс (расстояние до облучаемой поверхности 20—100 см, 1—2 раза в
день по 30-60 мин) или Минина (1—2 раза в день по 20-30 мин на расстоянии 5-15 см).
Рассасывающее действие инфракрасного облучения и видимого света, проникающих в ткани на
глубину 4—5 см, связано с тепловым их действием, которое сочетается со снижением болевой
чувствительности.
Больным с активным воспалительным процессом в дыхательных путях после снижения
температуры тела показано применение лазерного излучения. Реализация противовоспалительного действия лазерной терапии опосредована подавлением перекисного окисления липидов
биологических мембран, активацией деятельности антиоксидантных систем, повышением
иммунного статуса, стимуляцией периферического кровообращения, репаративных процессов,
эпителизации тканей, противомикробным действием. При патологии респираторной системы
применяют чрескожную, внутри- и надсосудистую, акулунктурную, эндобронхиаль- ную
методики лазеротерапии. Наличие воспалительного процесса в дыхательных путях, особенно
гнойного характера, служит показанием для местного эндобронхиального воздействия во время
бронхоскопии.
Используют гелий-неоновый лазер с небольшой проникающей способностью в ткани
(аппарат УЛФ-01 «Ягода») с длиной волны 0,63 мкм и выходной мощностью 25 мВт. Через
кварцевый световод проводят тщательное облучение участков слизистой оболочки в области
бифуркации трахеи, междолевых шпор, устьев бронхов, которые являются наиболее чувствительными рефлексогенными зонами. Мощность лазерного излучения на выходе световода составляет 6-12 мВт. Длительность процедуры — 5-6 мин с облучением 5-6 позиций. Лазеротерапию проводят 2—3 раза в неделю, на курс лечения — 7—8 процедур. Противопоказана
лазерная терапия при выраженных нарушениях функционального состояния сердечно-сосудистой, эндокринной, вегетативной нервной систем.
Фаза обострения ХОБЛ. При обострении ХОБЛ показана противовоспалительная терапия. С
этой целью назначают ультрафиолетовое облучение (УФО) области грудной клетки в эритемных дозах. Противовоспалительное действие фактора во многом обусловлено повышением
клеточного иммунитета, стабилизацией мембран фагоцитов, препятствующей выделению
гидролитических ферментов. Наряду с этим УФО, особенно коротковолнового диапазона,
вызывает нарушение обмена нуклеиновых кислот поверхностно расположенных микроорганизмов и их гибель, что служит основанием для использования данного фактора у больных с
сопутствующими инфекционными процессами в области верхних дыхательных путей.
Воздействуют на кожные покровы передней и задней поверхности грудной клетки (лампа
ОРК-21) на расстоянии 50 см в эритемных возрастающих дозах (2-6 биодоз) через 1-3 дня. На
курс — 3—5 процедур. Облучения слизистой зева (лампы ОКУФ-5, ПРК-4, длина волны 254
нм) проводят при помощи тубуса в течение 3-4 мин ежедневно. На курс — 3—5 воздействий.
Противопоказано УФО при склонности к кровотечениям, заболеваниях крови, гиперти- реозе.
75
Эффективно также применение электрического поля высокой частоты (э.п. ВЧ),
обладающего высокой проникающей способностью. Энергия данного фактора поглощается не
только кровью, лимфой, но и нервной, соединительной, жировой тканями, весьма
чувствительными к его действию. Курсовое использование метода приводит к подавлению
активности бактериальной флоры, усилению фагоцитоза, уменьшению экссудации и
воспалительной отечности тканей. Конденсаторные пластины диаметром 11,3 см (аппарат УВЧ66) устанавливают на уровне TIV_VMI с зазором 2—3 см. Выходная мощность — 40 Вт, экспозиция
— 10—15 мин. На курс — 8—10 ежедневных процедур.
В процессе улучшения клинической картины заболевания, уменьшения остроты воспалительного процесса показания к использованию немедикаментозных воздействий увеличиваются, что позволяет расширить арсенал реабилитационных методов.
Активным противовоспалительным действием обладают электромагнитные поля высокой и
сверхвысокой частоты (ЭМП ВЧ и СВЧ). Воздействуют на область проекции корней легких,
так как обилие капиллярных и посткапиллярных связей с альвеолярными капиллярами и скопление нейроэпителиальных клеток в зоне бифуркации трахеи позволяют оказывать регулирующее действие на гемодинамику в воздухоносной системе и прилегающей паренхиме. При
вялом затяжном течении процесса, явлениях гипокортицизма воздействию ЭМП подвергают
и область проекции надпочечников с целью стимуляции их секреторной деятельности. Применяют ЭМП ВЧ (13,56 МГц — индуктотермия).
Электромагнитное излучение проникает на глубину до 7—8 см, распространяется на обширные зоны и вызывает отчетливый регресс воспаления. Однако выраженное усиление кровообращения, обусловленное мощным тепловым действием вихревых токов Фуко, ограничивает применение данного фактора у больных с перегрузкой правых отделов сердца и сопутствующей кардиальной патологией. Индуктор — диск диаметром 20 см располагают с зазором
0,5—1 см со стороны спины на уровне ThIV VHI и последовательно Th[X-L[. Используют слаботепловую дозировку. Сила анодного тока составляет 160—200 мА (аппарат ДКВ-2) или 2—4ю ступень мощности (аппарат ИКВ-4). Процедуры длительностью по 10—12 мин на каждое
поле назначают ежедневно или через день. На курс лечения — 10—15 процедур.
Методом выбора может быть воздействие ЭМП СВЧ 460 МГц (волны дециметрового диапазона), которое оказывает щадящее действие на гемодинамику. К преимуществам метода
следует отнести более глубокое (до 13 см) проникновение электромагнитного излучения в ткани и
возможность концентрировать, локализовать воздействие. Используют аппарат «Волна-2».
Прямоугольный излучатель размерами 35 х 16 см располагают с зазором 3—5 см от тела
пациента. Выходная мощность составляет 35—40 Вт, экспозиция — 10—15 мин на каждое поле.
На курс лечения — 10—15 ежедневных процедур.
76
У больных с вялым, торпидным течением воспалительного процесса более эффективно
последовательное использование внутримышечных инъекций пирогенала (с постепенным
увеличением от 25 до 250 минимальных пирогенных доз — МПД) и ЭМП СВЧ 460 МГц. На
курс — 10 процедур, проводимых через день. Для купирования воспалительного процесса
можно использовать ЭМП СВЧ 2375 МГц (волны сантиметрового диапазона), однако их проникающая способность ниже (до 5 см).
Противопоказания к применению ЭМП ВЧ и СВЧ обусловлены выраженным усилением
легочной и центральной гемодинамики. Поэтому их не следует применять у больных при сопутствующей гипертонической болезни с высокими показателями АД, сердечной недостаточностью, а также при нагноительных процессах в дыхательной системе, кровохарканьи.
Для достижения противовоспалительного действия у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ослабленных, пожилых людей более оправдано назначение терапии низкочастотным переменным магнитным полем (НПеМП), особенно в прерывистом режиме, использование которого часто сопровождается гипотензивным и седатив- ным
действием. Характерными свойствами фактора являются выраженное противоотечное действие и
способность уменьшать свертываемость крови. Цилиндрические индукторы (аппарат «Полюс-1»)
располагают контактно на заднебоковые отделы грудной клетки разноименными полюсами друг к
другу на уровне Thlv vi[ (первое поле), далее — ThIX_X(, (второе поле); режим работы —
непрерывный (или прерывистый: 2 с — посылка МП, 2 с — пауза). Применяют переменное
магнитное поле при максимальной магнитной индукции 27-35 мТл (III—IV ступень
переключения ручки интенсивности). Продолжительность процедур — по 10 мин на каждое поле.
На курс — 12—15 процедур ежедневно.
Новым методом магнитотерапии, который можно применять и при обострении ХОБЛ,
является вращающееся импульсное магнитное поле (ВИМП), более высокая биологическая активность которого обусловлена увеличением пространственно-временной неоднородности МП за
счет индуцированных токов и магнитогидродинамических сил. Процедуру проводят при помощи
аппарата «Полюс-ВИЭМ». Два индуктора № 3 располагают контактно, последовательно на два
поля: первое — паравертебрально на область Thiv.vu, второе — на область Thlx_x„. Воздействие
осуществляют при магнитной индукции 50—70 мТл (3-я ступень интенсивности), частоте
посылок 20—30 Гц, режиме реверсивного вращения ЭМП с первой ступенью времени
автоматического реверсирования — 4-6 с на каждое поле. Общая продолжительность воздействия
— 20 мин. На курс — 7—10 процедур ежедневно. Противопоказания к магнитотерапии
определяются ее свойством снижать свертываемость крови.
Наличие вялотекущего, латентного воспалительного процесса служит показанием для назначения лекарственного электрофореза (ЭФ). Согласно современным представлениям, главная
роль в реализации лечебного действия ЭФ принадлежит гальваническому току, обладающему
рассасывающим, обезболивающим свойствами, способностью улучшать трофику и регенерацию
тканей, что позволяет применять гальванизацию и в качестве самостоятельного метода. Выбор
лекарственного вещества определяется его фармакологическими свойствами и клиническими
особенностями течения заболевания. Так, назначение кальций-ЭФ показано при повышении
сосудистой проницаемости, сопровождающейся кровохарканьем (1,5% раствор хлорида
кальция вводят с анода). Использование никотин-ЭФ целесообразно при развитии гипертензии в малом круге кровообращения, сопутствующей гипертонической болезни (0,25—
77
1% раствор никотиновой кислоты вводят с катода). При наличии вязкой гнойной мокроты или
при сухом мучительном кашле обосновано назначение йод-ЭФ (1—5% раствор йодистого
калия или натрия вводят с катода), в том числе и по общей методике Вермеля.
Электроды размером 10х 10 см (аппарат «Поток-1») размещают в области грудной клетки.
Электрод, прокладка которого смочена лекарственным веществом, помещают в межлопаточной
области, второй электрод с прокладкой — на переднюю или боковую поверхность грудной
клетки. Размер прокладок — 100—120 см2. При использовании общей методики по Верме- лю
электрод, прокладка которого площадью 300 см2 смочена лекарственным веществом, располагают
в межлопаточной области, а два других электрода площадью 150 см2 каждый — в области
икроножных мышц. Плотность тока — 0,03—0,05 мА/см2, продолжительность воздействия — 1520 мин. Курс лечения — 10-15 ежедневных процедур. При проведении ЭФ необходимо соблюдать
полярность лекарственного вещества, определяемую при помощи специальных таблиц.
Предварительное назначение массажа, ЭМП СВЧ 460 МГц, ЭП ВЧ или озвучивания
соответствующей зоны способствует увеличению микроциркуляции, проникновению лекарства в
ткани и повышению эффективности воздействия. Противопоказания: поражение кожных
покровов под электродами, индивидуальная непереносимость медикаментов, острые
воспалительные процессы.
Отчетливый регресс воспаления наблюдается при применении низкочастотного ультразвука (НУЗ) — 44 кГц. Необходимо напомнить, что биологические объекты в низкочастотном
диапазоне волн являются проводниками и поэтому «прозрачны» для волн соответствующих
частот (ультразвуковых, магнитных и проч.). При прохождении через ткани наблюдается лишь
незначительное ослабление энергии излучения. Таким образом, благодаря низкой час- готе
ультразвуковые волны свободно преодолевают воздушно-ячеистую структуру легких и
оказывают непосредственное влияние на глубоколежащие ткани. Акустические колебания
способствуют улучшению микроциркуляции, активизируют коллатеральное кровообращение,
обменные и репаративные процессы, оказывают бактерицидное и бактериостатическое действие,
повышают фагоцитарную активность лейкоцитов. Наряду с этим выраженное влияние упругих
ультразвуковых волн на соединительную ткань способствует повышению ее эластичности,
растяжимости, облегчает механику дыхания.
Воздействие осуществляют (аппараты УЗТН 22/44.02Г «Барвинок», УЗТН «Гинетон» — 44
кГц) на область проекции корней легких Та,л,ш по ходу VI—VII, VII—VIII межреберий и на
задненижние отделы грудной клетки. Диаметр излучателя — 4 см. В качестве контактной среды
используют электропроводный гель «РЕПАК». Амплитуда смещения — 2 мкм в импульс - нопрерывистом режиме (2 с — воздействие, 5 с — пауза) по 90—180 с на каждую сторону; методика
лабильная; общее время воздействия — 10—15 мин. На курс — 10—15 ежедневных процедур.
Противопоказания: выраженные нарушения функционального состояния сердечнососудистой и
эндокринной систем, легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье, сопутствующие
желчно- и почечнокаменная болезни (из-за возможности смещения конкрементов).
78
Наличие торпидного вялотекущего воспалительного процесса служит показанием для назначения скипидарных ванн. Раздражающее действие терпенов на кожные покровы вызывает
выраженное усиление микроциркуляции, повышает проницаемость клеточных мембран, активирует обменные процессы. Ценным свойством скипидара является бактерицидное действие,
способность усиливать фагоцитарную активность нейтрофилов. Летучие компоненты эфирного
масла, наряду с дезодорирующим действием на дыхательные пути, способствуют разжижению
бронхиального секрета, стимуляции функции реснитчатого эпителия бронхов и повышению
экспекторации. В ванну с пресной водой объемом 200 л добавляют 15 мл белой эмульсии или
желтого раствора скипидара и постепенно увеличивают их количество до 60 мл. Процедуры
продолжительностью 10—15 мин проводят ежедневно или через день при температуре воды 36—
38 "С. На курс лечения — 10—15 процедур. Противопоказания: аллергические заболевания
верхних
дыхательных
путей
и
кожных
покровов,
сопутствующие
заболевания
мочевыделительной системы и индивидуальная непереносимость скипидара.
Выраженным противовоспалительным действием обладают теплоносители (парафин, озокерит,
песок, глина) и особенно — лечебные грязи (пелоиды). Наряду с тепловым и механическим
компонентами в реализации терапевтического действия пелоидов важную роль играют химические
ингредиенты: микроэлементы, биологически активные вещества, газы, органические и неорганические
соединения. Повышение температуры тканей, активизация кровообращения, в том числе в органах
соответствующих метамеров, увеличение клеточной проницаемости, поступление биологически
активных веществ в кровеносную систему стимулируют обменные, трофические, репаративные
процессы. Этот каскад реакций вызывает рассасывающий, спазмолитический эффект, повышает
мукоцилиарный клиренс. Аппликации теплоносителей наносят на заднюю поверхность грудной клетки,
а при вялом течении заболевания — и на область проекции надпочечников. Температура грязи — 38-42
°С, торфа — 40 °С, парафина — 52—54 "С, озокерита — 48—50 "С. Время воздействия — 15—30 мин.
Процедуры проводят через день или два дня подряд с перерывом на третий день. На курс — 10—12
аппликаций.
Учитывая нагрузочность метода, больным со сниженными функциональными резервами
оправдано применение электрофореза грязевого раствора, препаратов грязи (пелоидина, гуми- золя),
которые вводят с обоих полюсов аппарата, или назначение гальваногрязи, которую проводят как
обычную гальванизацию с той лишь разницей, что вместо гидрофильных прокладок используют
мешочки с грязью температуры 38—42 °С. Противопоказания: склонность к кровохарканью, сердечная
и легочно-сердечная недостаточность, тромбофлебиты, лимфангоиты, лимфадениты, заболевания кожи.
В тех случаях, когда в клинической картине преобладает нарушение бронхиальной проходимости, обусловленное дискриническими и эвакуаторными нарушениями, помимо ингаляций
муколитических препаратов целесообразно назначение спелеотерапии.
Лечебное воздействие микроклимата соляных копей и карстовых пещер характеризуется
постоянством атмосферного давления, низкой влажностью, высокой чистотой воздуха, отсутствием в
нем патогенной флоры. Действующим началом галитовых месторождений является высокодисперсный
аэрозоль хлористого натрия. Микроклимат карстовых пещер определяется преобладанием в аэрозоле
ионов кальция, магния, гидрокарбоната, относительно высокой степенью радиоактивности, ионизации
воздуха, повышенной концентрацией углекислоты, способствующей улучшению вентиляции. Курсовое
воздействие спелеоаэрозоля приводит к улучшению реологических свойств секрета, стимуляции
мукоцилиарного транспорта, снижению отечности тканей, стимуляции фагоцитарной активности
лейкоцитов, элиминации микроорганизмов, редукции воспаления, уменьшению обструкции бронхов.
Поиск путей широкого внедрения метода в практику привел к разработке технологии управляемого
лечебного микроклимата галокамеры. При помощи галогенератора поток осушенного и очищенного
воздуха, насыщенного высокодисперсными частицами солевого аэрозоля, поступает в лечебное
помещение. Технические приспособления обеспечивают контроль массовой концентрации аэрозоля,
поддерживают на заданном уровне параметры лечебной среды. Солевое покрытие стен камеры
является буферной емкостью по отношению к атмосферной влаге и обеспечивает асептические
условия. Галокомплекс без солевого покрытия носит название галокабинета. Концентрация аэрозоля
хлорида натрия при назначении первого режима составляет 0,5—1 мг/м3, второго — 1—3 мг/м3,
третьего — 3—5 мг/м3, четвертого — 7-9 мг/м3. Больным ХОБЛ показано назначение второго и
третьего режимов при длительности воздействия 30—60 мин. Курс лечения — 12—25 ежедневных
процедур.
Модификацией метода, который можно использовать в любых условиях, является аппаратная
галоингаляционная терапия. Она заключается в адресном воздействии сухого высокодисперсного
аэрозоля хлорида натрия с диапазонами плотности, заимствованными из спелеотерапии, на
дыхательные пути. Отрицательный электрический заряд, образующийся в результате механического
воздействия на кристаллы соли в процессе получения аэрозоля, инициирует глубокое проникновение
респирабельной фракции и повышение эффективности метода. Галоаэрозоль способствует улучшению
реологических свойств бронхиальной слизи, активации деятельности реснитчатого эпителия,
дренажной функции бронхов, оказывает бактерицидное и противовоспалительное действие. Процедуры
проводят при помощи настольного галоингалятора «Галонеб», в конструкции которого предусмотрено
2 режима производительности аэрозоля (первый — 0,4—0,6 мг/мин, второй — 0,8—1,2 мг/мин) и три
временных интервала — 5, 10, 15 мин. Больным, у которых величина ОФВ, составляет <60% от
должной величины, целесообразно проведение ингаляций в рамках первого режима, при значении
ОФВ, >60% от должной величины — второго режима. Воздействие длительностью 10—15 мин
осуществляют 1—2 раза в день на протяжении 14—18 дней.
Для повышения эффективности галоингаляционной терапии целесообразно ее применение
одновременно с флаттер-терапией. При этом сначала проводят галоингаляцию с использованием второго режима в течение 5 мин, а затем сочетанное использование факторов также
на протяжении 5 мин. Вдох осуществляют через ингалятор «Галонеб», а выдох средней
интенсивности — во флаттер. На курс — 10 ежедневных процедур.
При нарушении дренажной функции бронхов показаны импульсные токи, оказывающие
избирательное действие на нервно-мышечный аппарат. С этой целью можно применять биодинамические токи (токи Бернара) — постоянные пульсирующие токи низкой частоты. Ритмическое раздражение нервных проводников и сокращение мышц при воздействии серией
низкочастотных импульсов, создает в ЦНС новый доминантный очаг. Активация сосудодвигательного и дыхательного центров сопровождается релаксацией гладких мышц бронхов и
стимуляцией мукоцилиарного клиренса. Процедуры проводят при помощи аппаратов СНИМ-1,
«Тонус-1», «Тонус-2». Два электрода площадью до 150 см2 располагают на уровне Cvn-Thv.
Воздействие осуществляют двухтактным непрерывным током силой 10—15 мА со сменой
полярности. Процедуры длительностью 5—10 мин проводят ежедневно. Курс лечения — 10—12
воздействий.
Поскольку диадинамические токи обладают раздражающим действием на кожные покровы, в
последние годы предпочтение отдают синусоидальным модулированным токам (СМТ). Благодаря
большой частоте они свободно проникают в глубину тканей, оказывают непосредственное
действие на нервные рецепторы, включая тусогенные (кашлевые), расположенные в крупных
бронхах, в области бифуркации трахеи, а также на поперечно-полосатые и гладкие, в том числе
дыхательные, мышцы. Повышение возбудимости и биоэлектрической активности нервномышечных образований приводит к увеличению эвакуации мокроты, и, следовательно, к
уменьшению бронхиальной обструкции, что в определенной мере определяется опосредованным
СМТ спазмолитическим действием.
Два электрода размером 6х 10 см (аппарат «Амплипульс-4») располагают паравертебрально на уровне Th^.y,,,. Назначают переменный режим, длительность полупериодов составляет 3
с, частота импульсов — 60—80 Гц, глубина модуляции — 50—75%, III—IV род работы по 5
мин каждый. Курс лечения включает 12—15 ежедневных процедур. Для усиления дренажного
действия СМТ предложена методика, особенностью которой является синхронизация периода
79
вибрации тока с моментом выдоха, что обеспечивает активное продвижение бронхиального
секрета. Используют аппарат «Амплипульс-ЗТ». Режим работы — переменный, II род работы,
частота модуляций — 80 Гц, глубина — 50—75%. Длительность посылки равна продолжительности выдоха плюс 1 с, длительность паузы соответствует времени вдоха. Вибрацию
проводят только на выдохе. Ограничением к использованию импульсных токов служат острые
воспалительные процессы, склонность к кровохарканью, а также заболевания карди- альной
системы с нарушением сердечного ритма.
При снижении выделительной функции бронхов, изменении тиксотропных свойств бронхиального секрета обосновано применение вибротерапии, которая способствует улучшению
деятельности мерцательного эпителия, активации микроциркуляции и уменьшению вязкости
мокроты, снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов. При процессах с доминирующим
воспалительным вариантом обструкции, особенно в проксимальных отделах, целесообразно
использование вибрации частотой 10 Гц по лабильной методике или 100 Гц — по стабильной.
Для осуществления воздействия по стабильной методике используют аппарат «Элмаз» при
частоте 100 Гц. Начальная экспозиция составляет 5 мин с дальнейшим индивидуальным ее
подбором. Первые 5 дней воздействие осуществляют на уровне нижнегрудного отдела позвоночника, с 6-го по 10-й дни — попеременно в указанной выше зоне и в области бифуркации
трахеи, с 11-го по 15-й — в зоне проекции бифуркации трахеи. Процедуры целесообразно
проводить на специальной кушетке, позволяющей наклонять горизонтальную плоскость на 15—
18°, которая оборудована на уровне грудной клетки ящиком-ячейкой для установки вибратора.
Это обеспечивает дренажное положение больного для самостоятельного перемещения мокроты за
счет силы тяжести в зону бифуркации, обладающей богатым рецепторньга аппаратом, который
стимулирует кашлевой рефлекс и выведение секрета наружу. Противопоказания: склонность к
кровотечениям, тромбофлебиты, лимфангоиты, лимфадениты, де- компенсированные заболевания
легких, сердца, почек, заболевания кожи.
Принцип вибрационного воздействия лежит в основе флаттер-терапии. Модуляции давления (с частотой 6-26 Гц) при проведении процедуры попадают в резонанс с собственной
физиологической частотой колебаний воздухопроводящих путей, что способствует разрыхлению
и отлипанию мокроты от стенок бронхов и последующей экспекторации. Достоинством метода,
который можно использовать как моновоздействие или в комплексе с небулайзерны- ми
ингаляциями муко- или бронхолитиков, служит и создание положительного давления на выдохе,
предотвращающего экспираторный коллапс бронхов. При проведении процедуры флаттер
необходимо держать горизонтально полу. Сначала больному предлагают сделать спокойный вдох
на счет 1—2—3, затем выдох средней интенсивности во флаттер, обращая внимание на то, чтобы
щеки были напряжены и не двигались, а вибрация ощущалась в грудной клетке. Занятия проводят
несколько раз в день по 3—5 мин. Повышение эффективности наблюдается при использовании
флаттера, встроенного в небулайзер — VRP. Применение флаттер-терапии так же, как и других
методов, способных вызывать повышение внутригруд- ного давления, противопоказано при
буллезной эмфиземе легких, кровохарканьи.
Наличие выраженной дыхательной недостаточности служит показанием для применения
кислородной терапии. Оксигенотерапию используют не только для устранения гипоксемии, но и с
целью окисления недоокисленныхпродуктов обмена непосредственно в тканях органов дыхания.
Введение увлажненной и подогретой воздушно-кислородной смеси (содержание кислорода —
28% с постепенным увеличением, но не более 50%) возможно при помощи маски или через
тонкие эндоназальные катетеры. Ингаляции проводят от 1 до 4 раз в день по 30—60—120 мин
(через каждые 30 мин — перерыв), в зависимости от состояния больного на протяжении 15—20
дней.
При тяжелой дыхательной недостаточности целесообразнее назначение длительной (до 18 ч в
сутки) малопоточной кислородной терапии (при помощи носовых канюль) при содержании
кислорода не выше 35% и скорости подачи 2-5 л/мин. Использование концентраторов кислорода
(в частности, SIM—02 Medco-4000) позволяет организовать процедуры и в домашних условиях
под контролем медицинского персонала. Показанием к систематической оксигенотерапии
является снижение парциального давления кислорода (Ра0 2) в крови до 60 мм рт.ст. При более
низком уровне кислорода целесообразно использование гелиево- кислородной смеси: благодаря
низкой плотности она способна проникать даже в плохо вентилируемые альвеолы, способствуя их
расправлению, улучшает коллатеральную вентиляцию и создает лучшие условия для
деятельности дыхательной мускулатуры. С этой целью пользуются аппаратом SULA. Смесь,
содержащую 38—40% кислорода и 60—70% гелия, подогревают примерно до 26 °С и подают в
дыхательные пути пациента. Общая продолжительность процедуры — 65 мин (каждые 30 мин —
перерыв на 5 мин, в течение которых больной дышит атмосферным воздухом). На курс — 6—8
ежедневных ингаляций. Оксигенотерапию необходимо проводить под контролем газового
состава или сатурации крови (пульсоксиметрии). При этом стремятся увеличить Sa02 до
уровня не ниже 90% или Ра02 не ниже 60 мм рт.ст.
При дыхательной недостаточности, проявляющейся одышкой разной степени выраженности, эффективны углекислые ванны, основным действующим началом которых служит
углекислый газ, проникающий в организм через кожу и дыхательные пути. Повышение
уровня углекислоты в крови способствует улучшению реологических свойств крови,
увеличению диссоциации оксигемоглобина, высвобождению кислорода, уменьшению
гипоксии и гипок- семии, гипервентиляции, облегчению дыхания. Это сопровождается
повышением экскурсии диафрагмы и спазмолитическим действием. У больных с более
тяжелым течением заболевания, выраженной дыхательной недостаточностью, легочной
гипертензией, хроническим легочным сердцем обосновано использование паровоздушных
углекислых ванн, лишенных гидростатического давления. Это препятствует повышению
внутригрудного давления, венозному возврату к сердцу. Курсовое лечение приводит к
улучшению газообменной функции легких, кислородного режима тканей, снижению
легочной гипертензии, оказывает регулирующее влияние на системное кровообращение. Все
это позволяет рекомендовать использовать метод у больных ХОБЛ в сочетании с
кардиальной патологией.
Водные углекислые ванны проводят при температуре воды во время первой процедуры
35 °С с последующим ее снижением до ощущения субъективного комфорта. Концентрация
углекислого газа составляет 0,8-1,4 г/л, экспозиция — 8—15 мин. Процедуры назначают
через день или два дня подряд с перерывом на третий. На курс лечения — 10—12 ванн.
Паровоздушные углекислые ванны отпускают в установке фирмы ЕТН (ФРГ) или 81
отечественной установке «Реабокс», объемом 600 л. Температура воздушно-газовой смеси
34—36 "С, скорость подачи углекислого газа — 15 л/мин, относительная влажность —
100%. Ванны длительностью 15—25 мин назначают ежедневно. На курс — 12—15 процедур.
Нецелесообразно назначение углекислых ванн больным в период активного процесса,
поскольку они не оказывают влияния на воспалительный процесс.
При осложнении заболевания формированием хронического легочного сердца и легочно-сердечной недостаточности (J1CH) целесообразно применение электроаэрозолей
гексония, который благодаря ганглиоблокирующему действию снижает уровень легочной
гипертензии. Ограничением к применению метода служит бронхоспастический синдром.
Электроаэро- зольтерапия проводится при помощи аппаратов ГЭК-1, ГЭИ-1; радиус частиц
— 0,5—5 мкм, подвижность — 0,03 см2/с, объемная плотность — 0,5 х 106 элементарных
зарядов в 1 см3 воздуха. Количество распыляемого препарата или лекарственной смеси — 30
мл для группового и 7—10 мл — для камерного генератора. Экспозиция — 5 мин с
постепенным увеличением до 20 мин к концу лечения. На курс — 14—16 процедур
ежедневно.
Прогрессирование патологического процесса в бронхолегочной системе оказывает выраженное негативное влияние на состояние дыхательной мускулатуры, которая вынуждена выдерживать чрезмерные нагрузки, что требует повышенных энергетических затрат и приводит
к утомлению, усталости респираторных мышц. Ухудшение деятельности дыхательной
мускулатуры усугубляет нарушение вентиляционной, дренажной, газообменной функции
легких, способствует развитию застойных явлений, зон гиповентиляции, ателектаза,
формированию плевральных сращений, усугублению дыхательной недостаточности. Для
улучшения функционального состояния респираторных мышц и прежде всего диафрагмы —
основной дыхательной мышцы, обеспечивающей в физиологических условиях до 80%
легочной вентиляции, используют метод чрезкожной электростимуляции диафрагмы.
При проведении электростимуляции (аппарат ЭСД-2Н-НЧ) четыре накожных пластинчатых электрода, соединенных эластической лентой, закрепляют на грудной клетке пациента в
области проекции диафрагмы. Два передних «активных» электрода размещают между
парастер- нальной и средней подмышечной линиями и присоединяют к отрицательному
полюсу электростимулятора (катоду), а «пассивные» — располагают по паравертебральным
линиям на уровне Т1Х_Х11 и подключают к положительному полюсу (аноду). При проведении
процедуры число пачек импульсов (частота дыхания) составляет 11,13,15,18, 21, 24 в1 мин,
отношение вдох — выдох — 1—2. Частота следования импульсов в пачке — 15—45 Гц,
длительность импульсов — 0,72 мс. Во время подачи стимула больному рекомендуют делать
вдох. Расположение электродов и параметры воздействия (амплитуду, напряжение тока)
подбирают в начале каждой процедуры в соответствии с субъективными ощущениями пациента.
Электростимуляцию проводят в горизонтальном положении больного, ее продолжительность —
20—30 мин. На курс — 10—12 процедур ежедневно. Противопоказания: склонность к
кровотечению и нарушение ритма сердца.
Для улучшения функционального состояния дыхательных мышц, устранения симптомов
утомления вспомогательной мускулатуры, улучшения механики дыхания, повышения толерантности к физическим нагрузкам предложен детензор-метод. Он обеспечивает разгрузку и
вытяжение позвоночника в условиях релаксации при помощи специальной эластической
конструкции — терапевтического мата, имеющего наклонные ребра, положение которых меняется под действием веса пациента. Изменение условий работы дыхательных мышц способствует увеличению их силы и выносливости при одновременном снижении интенсивности работы
по поддержанию адекватной вентиляции, что позволяет повысить силовой резерв,
гармонизировать координацию дыхания и кровообращения. Система «Detensor» состоит из
матраса для сна, который обеспечивает вытяжение до 5—10% от массы тела, и терапевтического
мата для дневных процедур, позволяющего достигнуть вытяжения до 18—25%.
Обоснованность мануальной терапии при хронической патологии дыхательной системы вытекает из того, что бронхиальная обструкция, гиповентиляция, утомление дыхательных мышц,
ограничение экскурсии грудной клетки, диафрагмы приводят к формированию функциональных
блоков позвоночных сочленений, ребер, региональному гипертонусу мышц. В свою очередь,
нарушение биомеханики позвоночника и грудной клетки посредством вертебро-висцеральных и
вертебро-моторных связей усиливает сопротивление грудной клетки дыханию, легочное сопротивление, приводит к генерализации респираторной мышечной недостаточности.
Цель мануальной терапии:
1 увеличение подвижности костных сочленений — грудино-ключичных, реберно-грудинных, реберно-поперечных; это достигается посредством ритмически повторяемых
пассивных движений в пределах физиологического объема движений сустава (прием
мобилизации);
2 достижение устойчивой гипотонии мышц и устранение их болезненности путем неоднократного изометрического напряжения мышцы с последующим ее расслаблением и
растяжением руками методиста, т.е. последовательной смены мышечного напряжения и
расслабления (прием постизометрической релаксации);
3 устранение функциональной блокады позвоночных сегментов при помощи быстрого
форсированного движения на заинтересованных сегментах (прием направленной манипуляции).
Тактика и объем лечебных воздействий определяются мануальным тестированием. Процедуры проводят ежедневно или через день; на курс — 6—8 процедур.
Результатом манипуляционных воздействий являются улучшение функциональной активности дыхательной мускулатуры, в том числе гладкой, увеличение подвижности кост- номышечного каркаса, устранение болей в области грудной клетки экстрапульмонального генеза,
что приводит к увеличению бронхиальной проходимости и растяжимости легких.
Противопоказания: обострение заболевания, нагноительные процессы, гипертоническая болезнь с
высоким АД, деструктивные изменения и нестабильность позвонков, грыжа диска,
деформирующий артроз сочленений.
Проводят также общие контрастные ванны с включением элементов гидрокинезитерапии, 83
поскольку в прохладной воде пациент обязательно должен совершать активные движения. Для
проведения процедуры используют два смежных бассейна небольших размеров (писци- ны) с
пресной водой. Сначала пациент погружается в бассейн с теплой водой (38 °С) на 3 мин, затем
переходит в бассейн с прохладной водой (28 °С), где находится в течение 1 мин, совершая
активные телодвижения. Заканчивают процедуру после трех переходов в бассейне с прохладной
водой. Начиная с четвертой ванны, температуру прохладной воды постепенно снижают до 20—22
°С, а температуру теплой — увеличивают до 40—42 °С (контрастность составляет 20 °С);
количество переходов увеличивают до 5. Процедуры проводят ежедневно. На курс — 10—12
ванн. Противопоказания: обострение воспалительного процесса, гнойное воспаление,
инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, патология сердечно-сосудистой системы
с развитием недостаточности кровообращения, высокие показатели АД.
Целесообразность применения ножных ванн по Гауффе связана с их способностью
отчетливо улучшать бронхиальную проходимость, в том числе дистальных бронхов, что
имеет большое значение у больных ХОБЛ. Процедуры проводят в вихревой ванне VOD-56
фирмы «Хирано». Пациенты погружают ноги в ванну с пресной водой температуры 37—38
°С. Все тело до шеи плотно закрывают простыней и одеялом (для сохранения тепла).
Постепенно добавляя горячую воду, доводят ее температуру в течение 10 мин до 42—45 "С.
Ванны с экспозицией 20 мин назначают через день. На курс — 8—10 процедур. После
процедуры необходим отдых в постели.
Фаза стабилизации процесса. Больным ХОБЛ в этой фазе заболевания показано
применение разных видов душей, которые вызывают энергичное механическое раздражение
нервных окончаний кожи и выраженную теплоотдачу. Физиологическое действие душей,
также как и ванн, зависит от температуры воды и длительности процедуры. Короткие
воздействия холодной и горячей водой оказывают возбуждающее, тонизирующее действие
на мышечную, сердечно-сосудистую, нервную систему. Продолжительная экспозиция
теплой воды сопровождается успокаивающим, расслабляющим эффектом.
Дождевой, игольчатый, циркулярный души проводят при давлении 1—1,5 атм,
температуре 36—25 °С, веерный душ — при давлении 1,5—2 атм, температуре 33—25 "С,
душ Шарко — при давлении 2-3 атм и постепенном снижении температуры с 33-32 до 20-15
°С. Длительность процедур — 2—5 мин. На курс — 10—12 процедур ежедневно или через
день.
Лечебной дыхательной физкультуре принадлежит чрезвычайно важная роль в
реабилитации больных ХОБЛ. Она стимулирует приспособительно-компенсаторные
механизмы,
ускоряющие
естественное
восстановление
здоровья.
Рациональное
использование ЛФК приводит к улучшению вентиляционной функции легких, бронхиальной
проходимости, кислородного обмена, повышению тонуса дыхательной мускулатуры.
Регулярные физические упражнения являются биологическим стимулятором регулирующих
систем, способствуют повышению толерантности и адаптации к физическим нагрузкам,
оказывают
положительное
психотерапевтическое
воздействие,
способствуют
восстановлению трудоспособности.
При назначении двигательного режима следует исходить из особенностей клинической
картины заболевания, степени функциональных отклонений, возраста, предшествующей физической тренированности. Дозировать нагрузку позволяет определение физической работоспособности при помощи субмаксимального теста на велоэргометре, 6-12-минутного шагового теста или учета величины должного максимального потребления кислорода (ДМПК),
определяемого по таблице.
Занятия ЛФК включают статические и динамические упражнения. Статические упражнения направлены на тренировку отдельных механизмов дыхательного акта (обучение навыкам диафрагмального и полного дыхания, достижение оптимального соотношения фаз вдоха
и выдоха) и включают проведение звуковых упражнений, произнесение звуков и
звукосочетаний на выдохе: произносятся гласные (а, о, у, и и др.), согласные (ж, з, рр) и
звукосочетания (брах, брр, жук, бах и т.п.). Это позволяет добиться расслабления гладких
мышц и эвакуации секрета. Для тренировки удлиненного выдоха включают произнесение
скороговорок во время фазы вьщоха столько раз, на сколько хватит выдоха.
Динамические дыхательные упражнения объединяют дыхательные упражнения с движениями и направлены на
избирательное увеличение подвижности и вентиляции отдельных частей легких, восстановление подвижности
диафрагмы, каркаса грудной клетки. Поскольку изолированное выполнение дыхательных упражнений вызывает
утомление дыхательных мышц, на практике получил распространение метод респираторной гимнастики,
включающий дыхательные упражнения в сочетании с гимнастическими общеукрепляющего характера.
При проведении занятий необходимо амплитуду и темп упражнений согласовывать с глубиной и
ритмом дыхания.
Одним из основных условий эффективности ЛФК является принцип возрастающих нагрузок.
Так, больным с выраженными морфологическими изменениями дыхательной системы в виде
диффузного пневмосклероза и эмфиземы легких показаны преимущественно статические
дыхательные упражнения. Кроме того, включают движения, направленные на мелкие мышечные
группы и дистальные отделы конечностей, в исходном положении сидя, перемежая их паузами
отдыха до 40—50 с. Продолжительность занятия — 15—20 мин. По мере расширения
двигательной активности, наряду с утренней гигиенической гимнастикой, назначают комбинированные упражнения для корпуса и конечностей с полной амплитудой движений, дыхательные упражнения статическо-динамического характера в соотношении 1:3. В этом периоде
целесообразно назначение интенсивной лечебной гимнастики. Ее особенности состоят в том, что
в середине основного периода (пика нагрузки) включаются многократные повторения нагрузочных упражнений с интервалами фиксированного отдыха. Такое построение занятия позволяет повысить уровень физической работоспособности на 70-80%.
Физические тренировки включают пешие прогулки в быстром темпе с увеличением дистанции, ближний туризм до 5—7 км, бег по индивидуальной переносимости, подвижные игры,
элементы гимнастики при соотношении дыхательных и общеразвивающих упражнений от 1:1 до
1:4—5. Кроме того, используют езду на велосипеде со скоростью до 10 км/ч в течение 1 ч,
дозированную ходьбу на лыжах, велотренировки с постоянной скоростью педалирования 60
об/мин (с постепенным увеличением интенсивности нагрузок с 80% до уровня мощности
наибольшей нагрузки во время ВЭМ-теста), плавание стилем брасс (6—7 трехминутных периодов
нагрузки) со скоростью 12—42 м/мин.
Побудительная спирометрия — это весьма эффективный специальный тренировочный метод
дыхательной реабилитации. Он основан на создании у пациента стимула к достижению и
поддержанию в течение некоторого времени определенного уровня вдоха, а в современных
приборах — и объемной его скорости. Во время занятий на тренажере, направленных на увеличение легочных объемов, тренировку дыхательных мышц вдоха и улучшение дренирования
мокроты (за счет увеличения коллатеральной вентиляции), больной вдыхает воздух через шланг,
соединенный с ярким поплавковым дозиметром, который поднимается соответственно усилию
вдоха, при этом он старается приблизить поплавок к заранее установленному желаемому объему.
Используют побудительные спирометры «Voldytie/Sherwood» и «DHD/Coach» с предельными
объемами 2500—5000 мл. Частота дыханий — 3—4 в 1 мин с 10-секундными задержками.
Тренировки выполняют в режиме задержки дыхания на высоте максимального вдоха 5-7 раз в
день по 10-15 мин.
Методы экспираторного тренинга. Их используют для коррекции обструктивных нарушений, устранения экспираторного коллапса мелких дыхательных путей, повышения тонуса
эластического каркаса крупных бронхов, трахеи, стимуляции дренажной функции бронхов. К ним
относят позиционный дренаж, прерывистое сдавление грудной клетки во время выдоха, тренажер
флаттер. При наличии небольшого объема вязкой мокроты для мобилизации и удаления секрета
используют специальные приемы кашлевой техники (хаффинги). Форсированная экспираторная
техника состоит из 1—2 форсированных выдохов из исходно низкого легочного объема, что
позволяет избежать развития бронхоконстрикции, динамического коллапса дыхательных путей и
утомления больного. Другой метод — «контролируемый кашель» состоит из медленного
глубокого вдоха, задержки дыхания на несколько секунд и последующих 2-3 кашлевых толчков.
Эти методы дают результат у пациентов с неэффективным кашлем и рекомендованы в некоторых
странах в качестве стандартной терапии ХОБЛ.
Кроме того, используют тренажер типа РИД-2 системы Люкевича, тренажер Фролова,
рекомендуют надувание эластических емкостей, выдохи через трубку, опущенную в сосуд с
водой, неоднократное осуществление серий шумного выдоха через неплотно сомкнутые губы.
Создать сопротивление выдоху можно при помощи специального устройства — PEP, которое 85
состоит из лицевой маски и одностороннего клапана с экспираторным резистором.
Сопротивление измеряют манометром и поддерживают на уровне 10—20 мм вод.ст. Вдох и
выдох осуществляют через маску в течение цикла из 10 дыхательных движений с последующим
хаффингом для выделения мокроты. Длительность процедуры — 15—20 мин.
Прогрессирование дыхательной недостаточности служит основанием для применения
тренажеров и аппаратов, в которых создается сопротивление не только выдоху, но и вдоху —
тренажеры системы РИД-2 Люкевича, тренажер Фролова, СРАР-терапия (постоянное положительное давление в пределах 4—8 мм вод.ст.), что более эффективно разгружает дыхательные
мышцы, облегчает клиренс бронхиального секрета, предотвращает преждевременное
экспираторное закрытие дыхательных путей (ЭЗДП).
КЛИМАТОЛЕЧЕНИЕ. Больных ХОБЛ в фазе полной и неполной ремиссии воспалительного
процесса целесообразно направлять в пригородные санатории для устранения остающихся
проявлений заболевания, предупреждения его рецидивов, повышения компенсаторных резервов
организма. В условиях привычного климата, наряду с физическими методами лечения, пациентам
назначают климатотерапевтические воздействия, ЛФК с учетом клинической картины
заболевания, функционального состояния кардиореспираторной системы, сопутствующей
патологии, возраста и сезона года.
В более позднем периоде по мере улучшения состояния пациентов обосновано направление
их на специализированные климатические курорты. Для большинства больных с заболеваниями
респираторной системы, благоприятными климатическими условиями являются такие, которые
благодаря устойчивости метеорологических элементов, влажности, отсутствию сильных ветров,
резких смен погод не предъявляют высоких требований к адаптационным механизмам.
При легком течении патологического процесса возможно направление больных ХОБЛ на
курорты разного типа независимо от их географического расположения. Степной климат (Западно-Сибирская низменность, Забайкалье и др.) может быть рекомендован для лечения больных
с бронхореей при удовлетворительном состоянии компенсаторных механизмов. Щадящие условия
лесной климатической зоны (Селигер, Валдай и др.) в теплое время года целесообразны для
пребывания больных ХОБЛ в сочетании с астеническим синдромом, последствиями острых
процессов. Пребывание в горных местностях (районы Большого Кавказа, Саяно-Ал- тайский,
Байкальский горные хребты и проч.) сопровождается повышением деятельности кардиореспираторной системы, улучшением газового состава крови, формирует адаптацию больных
к гипоксии, оказывает тренирующее действие. На горные курорты следует направлять лиц,
находящихся в удовлетворительном состоянии, с достаточными функциональными резервами при
отсутствии активного воспаления. В отличие от этого, курортное лечение на побережье Черного
(от Анапы до Туапсе) и Азовского (Бердянск, Ейск) морей, особенно в теплое время года,
эффективно у больных с незавершенным воспалительным процессом, наличием дискри- нических
проявлений, сухостью слизистой оболочки бронхов, выраженной дыхательной недостаточностью,
наличием легочной гипертензии. Особенностью приморского климата побережья Балтийского
моря и Владивостокской курортной зоны служит раздражающее, тонизирующее и закаливающее
действие, что служит основанием для направления в этот ареал больных ХОБЛ в фазе ремиссии
воспалительного процесса без выраженных функциональных нарушений, преимущественно в
теплое время года с целью тренировки и закаливания.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в
котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы при ведущей роли тучных
клеток, эозинофилов и Т-лимфоцитов. Хроническое воспаление сопровождается развитием
гиперреактивности дыхательного тракта, проявляющейся эпизодами свистящих хрипов, одышки,
чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно
связаны с распространенной, но изменяющейся по выраженности бронхиальной обструкцией,
которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.
Патогенез БА можно представить следующим образом. Контакт с повреждающим агентом,
независимо от его происхождения, приводит к развитию воспалительного процесса. При
атопической природе болезни большое значение придают взаимодействию реагиновых антител
(IgE), фиксированных на поверхности тучных клеток и базофилов, с аллергеном. Повреждение
фосфолипидов мембран и высвобождение из гранул клеток большой палитры медиаторов, среди
которых главная роль принадлежит гистамину, оказывает прямое действие на гладкую
мускулатуру, вызывает срочную реакцию — ранний бронхоспазм (немедленная
гиперчувствительность).
Повреждение клеточных мембран приводит к высвобождению кислородных радикалов,
метаболитов арахидоновой кислоты, обладающих выраженным бронхоконстрикторным действием. Миграция в дыхательные пути клеток воспаления, увеличение продукции ими провоспалительных медиаторов, изменение баланса тимусзависимых лимфоцитов в сторону повышения Т-хелперов 2-го типа опосредуют инфильтрацию слизистой оболочки бронхов эффекторными клетками (прежде всего лимфоцитами, эозинофилами тучными клетками), блокаду врецепторов, что определяет позднюю фазу аллергического процесса.
Десквамация эпителия дыхательных путей способствует высвобождению нейропептидов,
стимуляции холинергических нервов и тем самым становлению гиперреактивности и развитию
спазма бронхов. Результатом многочисленных клеточных реакций и взаимодействий служит отек
слизистой оболочки, склерозирование и утолщение базальной мембраны, гипертрофия гладких
мышц. Разрушение реснитчатого эпителия приводит к задержке слизи, образованию слизистых
пробок, блокирующих дыхательные пути, особенно периферические их отделы, и затрудняет
мукоцилиарный клиренс. Исходом воспалительного процесса являются необратимые
морфологические изменения бронхолегочной ткани (ремоделирование).
Большое значение в развитии БА придают гормональной дисфункции и нарушению связей в
системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников. Повышенный на первых порах стероидогенез вследствие длительного стресса (болезни) может приводить к истощению резервных
возможностей коры надпочечников или повышению связывания гормонов белками плазмы —
«транскортиновый» механизм глюкокортикоидной недостаточности, что усугубляет нарушение
бронхиальной проходимости. Дис- и гипокортицизм способствовуют формированию
гиперреактивности тучных клеток, повышению уровня гистамина, снижению синтеза катехоламинов, активации простагландина F26, повышению тонуса гладких мышц бронхов, нарушению
регуляции иммунокомпетентной системы, усилению активности воспаления в бронхах.
Согласно международным рекомендациям, бронхиальную астму классифицируют по тяжести
течения. На 1-й ступени (интермиттирующая — эпизодическая — астма) возникают редкие (реже
1 раза в неделю) клинические проявления, симптомы ночной астмы развиваются не чаще 2 раз в
месяц. Показатели внешнего дыхания и их изменчивость — в пределах нормы. У больных легкой
персистирующей БА (2-я ступень) развитие симптомов наблюдается чаще 1 раза в неделю, но
реже, чем 1 раз в день, ночные эпизоды — чаще 2 раз в месяц. Значения ОФВ, и пиковой скорости
выдоха (ПСВ) составляют > 80% от ДВ, вариабельность — 20—30%. При БА средней тяжести (3-
я ступень) возникают ежедневные симптомы, ночные эпизоды регистрируют чаще 1 раза в
неделю. ОФВ, составляет 60—80% от ДВ, вариабельность — выше 30%. Тяжелая
персистирующая БА (4-я ступень) характеризуется наличием постоянных симптомов, частым
возникновением ночных приступов, снижением ОФВ, или ПСВ ниже 60% от ДВ,
вариабельностью их более 30% в течение дня. Несмотря на адекватную терапию, наблюдаются
тяжелые обострения.
Для оценки степени и уровня обструкции дыхательных путей, ее обратимости и вариабельности проводят спирографию и пикфлоуметрию. Особую ценность имеют объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,) и пиковой скорости выдоха (ПСВ). Дневной разброс
значений ОФВ, более 20% рассматривают как диагностический признак заболевания. Увеличение
функциональных показателей на 15% и более при проведении бронходилатаци- онного теста с (32агонистом или М-холинолитиком свидетельствует о гиперреактивности дыхательных путей и
подтверждает диагноз БА.
Удушье носит экспираторный характер: короткий вдох и судорожный растянутый во
времени выдох, сопровождающийся дистанционными хрипами. Завершается приступ
кашлем и выделением мокроты, часто вязкой, стекловидной или в виде слепков бронхов.
Принципиальным отличием астмы от других заболеваний с бронхиальной обструкцией
является ее обратимость в разные периоды болезни. Другая особенность заболевания заключается в практически непрерывном персистирующем характере процесса. Даже при отсутствии респираторных симптомов в фазе ремиссии «тлеющий» воспалительный процесс
при воздействии экзо- или эндогенных стимулов готов проявиться соответствующими симптомами.
Медикаментозная терапия больных БА предусматривает использование базисных (противовоспалительных препаратов и бронхолитиков длительного действия) и симптоматических средств. Больным с интермиттирующей формой БА показано назначение противовоспалительных мембраностабилизирующих средств (кромонов, верапамила), которые способны
предотвращать раннюю и позднюю фазы бронхоконстрикции. При персистирующей астме в
качестве базисной противовоспалительной терапии целесообразно использовать ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низких (200-500 мкг беклометазона дипропиона- та
— БДП или других стероидных средств — будесонида, флютиказона пропионата, флунизолида, триамцинолона ацетонида — в эквивалентных дозах), средних (500—1000 мкг БДП
или сопоставимых доз других стероидов) или высоких (>1000 мкг/сутки БДП или
эквивалента) дозах. Кортикостероиды предотвращают позднюю астматическую реакцию, но
не оказывают действия на тучные клетки и ранний спастический ответ.
Препаратами выбора могут быть теофиллины замедленного высвобождения (теопэк, ретафил и др.), кромоны, антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, аколат). В случае недостаточного контроля течения БА назначают комбинацию ИГКС с пролонгированными (3 2агонистами — формотеролом или сальметеролом (золотой стандарт терапии БА); удобно
применять фиксированные их комбинации — симбикорт и серетид. При неэффективности
лечебных мероприятий назначают системные ГКС в возможно малых дозах,
предпочтительно в виде однократного приема в утренние часы. Симптоматическая терапия
включает использование селективных симпатомиметиков (бронхолитики первой линии при
БА) или М-холи- нолитиков короткого действия, в том числе со спейсерами, ксантиновых
средств.
Физиотерапевтические воздействия должны быть направлены на купирование приступа
удушья, подавление активности аллергического воспаления, гиперреактивности бронхов, повышение их дренажной функции, улучшение функционального состояния дыхательной системы и адаптационных механизмов, повышение деятельности дыхательной мускулатуры и
физической работоспособности.
Для купирования приступов удушья с успехом используют небулайзерные ингаляции
бронхолитиков короткого действия, в первую очередь (3-агонистов (сальбутамол, 2,5—5 мг,
беротек, 0,5—1 мг). Назначение холинолитиков (атровент, 0,25—0,5 мг) предпочтительно
больным с гиперсекрецией вязкой мокроты, отеком слизистой оболочки бронхов, при
наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев
предпочтение отдают комбинированному препарату беродуалу, содержащему 250 мкг/мл
атровента и 500 мкг/мл фенотерола. При использовании ручных патентованных ингаляторов
применяют стандартные терапевтические дозы.
Использование бронхолитических средств короткого действия при обострениях БА
позволяет выиграть время, пока не начнут действовать стероидные препараты. При
обострениях БА и при выраженной дыхательной недостаточности в качестве рабочего газа
вместо воздуха целесообразно применять кислород — 6—8 л/мин. Для небулайзерной
терапии (аппараты фирм «PARI», «OMRON», «BOREAL» и др.) используют готовые к
употреблению препараты или необходимую дозу лекарственного средства растворяют
физиологическим раствором (1—3 мл). Ингалируют раствор в течение 5—10 мин в случае
возникновения приступа удушья или кашля.
Из методов ингаляционного воздействия у больных БА обосновано назначени аэро- и
гид- роаэроионотерапии, которые обеспечивают преобладание легких аэроионов
отрицательного знака. Это сопровождается облегчением вентиляции, газообмена,
улучшением тканевого дыхания, расслаблением гладкой мускулатуры бронхов.
Во время проведения групповых процедур (аппарат АФ-3, напряженность поля — 50 кВ)
пациенты располагаются на расстоянии 150 см от аппарата, при индивидуальных воздействиях
(АИР, «Серпухов-1») расстояние до аэроионизатора составляет 25—70 см. Экспозиция — 10—20
мин; на курс — 15—20 ежедневных ингаляций. Кроме того, используют новое дозирующее
биоуправляемое устройство «АИДт-Аэровион». При его помощи можно создавать направленный
поток аэроионов определенной плотности и контролировать поглощенную дозу (при достижении
заданной дозы аппарат автоматически выключается). Лечебная доза составляет 1013—1014
элементарных зарядов. Экспозиция зависит от скорости набора дозы пациентом — обычно 5—15
мин. На курс лечения — 6—15 ежедневных воздействий.
С целью устранения бронхоспастических реакций у больных с легким течением БА целесообразно использовать ультразвук высокой частоты (880 кГц), применение которого сопровождается появлением микровибраций на клеточном и субклеточном уровнях. Поскольку воздух
служит непреодолимой преградой для высокочастотных акустических волн, воздействию
подвергают рефлексогенные зоны: синокаротидную область, симпатические ганглии с целью
блокирования висцерокортикального рефлекса и грудной отдел спинного мозга, волокна которого
иннервируют бронхолегочные структуры. Одновременное озвучивание межреберных
дыхательных мышц способствует стимуляции их деятельности и повышает эффективность
вентиляции.
Воздействие (аппарат УЗТ-101, частота 880 кГц) проводят на три поля: 1) паравертебраль- но
на грудной отдел позвоночника Т,_ хп; 2) по ходу шестого-седьмого, седьмого-восьмого
межреберий, от паравертебральной до среднеподмышечной линии; 3) подключичные зоны — от
угла грудино-ключичного сочленения до плечевых суставов. Методика лабильная, контактная
среда — электропроводный гель «РЕПАК», режим непрерывный или импульсный (10 мс),
площадь излучателя — 4 см2. Параметры озвучивания: паравертебрально — по 3 мин,
интенсивность — 0,2 Вт/см2; на межреберные поля — по 2 мин на поле, интенсивность — 0,4
Вт/см2; на подключичные зоны — по 30—60 с, интенсивность — 0,2 Вт/см2. Во время первой
процедуры действию акустических волн подвергают только первое поле, во время второй —
первое и второе, а начиная с третьей процедуры озвучивают все три поля. Процедуры проводят
ежедневно, на курс — 12—15 процедур.
У больных БА эффективно также применение фонофореза гидрокортизона, преднизолона,
новокаина. При проведении процедур вместо геля в качестве контактной среды используют
лекарственный раствор или мазь.
Сравнительно новым методом, способным устранять бронхоспазм, является криомассаж,
базирующийся на отведении тепла из тканей организма. При воздействии холодом в органах,
рефлекторно связанных с областью воздействия, наблюдается усиление кровообращения,
трофики, метаболизма, стимуляция антигипоксических процессов. Влияние холода имеет
сходство с действием глюкокортикоидов, так как сопровождается уменьшением числа тучных
клеток и подавлением их деятельности, снижением активности гиалуронидазы и выработки
биогенных аминов, уменьшением проницаемости капилляров. Подобные изменения наряду с
усилением продукции кортизола способствуют уменьшению выраженности гиперергиче- ской
реакции и аллергического воспаления, а снижение возбудимости и моторной реакции нейронов
спинного мозга обеспечивают миорелаксацию. Важным свойством криотерапии является
выраженное обезболивающее действие, опосредованное холодовой анестезией рецепторов и
стимуляцией выработки эндорфинов, а также седативный эффект. Поскольку в последнее время
постулируется близкая функциональная связь между диспноэ и болью, можно предположить, что
данный механизм вносит определенную лепту в реализацию брон- холитического действия и
устранение удушья у данной категории больных.
Пациенту, находящемуся в горизонтальном положении, криопакетом умеренно низкой
температуры (от —21 до —23 °С) проводят поглаживание области правого подреберья с захватом
косой мышцы, реберной дуги и нижних 4—5 ребер с последующим переходом на левую верхнюю
половину грудной клетки до VIII ребра, а также осуществляют кратковременные (5—10 с)
аппликации. Манипуляции проводят в 2 цикла по 3—5 мин каждый с двухминутным перерывом,
во время которого больного согревают под одеялом. Затем в положении пациента лежа на животе
проводят массаж правой половины поясничной области и спины до угла правой лопатки и левой
лопаточной области. Воздействие осуществляют также в 2 цикла по 3—5 мин с двухминутным
перерывом. После процедуры больной отдыхает под одеялом в течение 20—30 мин. Во время
следующей процедуры массажу подвергают противоположные области грудной клетки. Варианты
на протяжении лечения чередуют. Продолжительность процедуры — 17—26 мин, на курс — 8—
10 ежедневных воздействий.
Значительное снижение дистальной обструкции бронхов, усиление легочной вентиляции у
больных БА наблюдается при интенсивном охлаждении стоп (—20 °С), что связывают с раздражающим действием фактора. Согревание стоп (45 °С) может вызывать противоположную
реакцию — снижение бронхиальной проходимости и увеличение частоты дыхания. Воздействие
на стопы криопакетом проводят в течение 30—60 с. На курс — 10 ежедневных процедур.
Противопоказания к криотерапии: сопутствующие воспалительные заболевания дыхательной
системы, в том числе верхних дыхательных путей инфекционного генеза, патология щитовидной
железы, индивидуальная непереносимость холода.
В тех случаях, когда приступы респираторного диспноэ возникают у лиц с психоневротическими реакциями, нарушениями функционального состояния центральной и вегетативной
нервной системы, показано назначение электросна. Прямое и рефлекторное действие прямоугольного импульсного тока малой интенсивности на головной мозг вызывает раздражение
подкорково-стволовых отделов, улучшает трофику мозга, координацию регулирующих систем, в
том числе системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, и тем самым устраняет
бронхоспазм.
Расположение электродов (аппарат «Электросон-3») — глазнично-затылочное. Используют
постоянный ток с прямоугольной формой импульса. Силу тока дозируют по субъективным
ощущениям пациента, частоту импульсов постепенно увеличивают от 5—10 до 30—40 Гц.
Процедуры продолжительностью 30—40 мин проводят 2 дня подряд с перерывом на третий; на
курс — 12—15 воздействий.
С целью оказания влияния на центры вегетативной регуляции, усиления процессов торможения, формирования седативного эффекта, уменьшения бронхоконстрикции используют
трансцеребральное воздействие синусоидальным модулированным током (СМТ), для которого
характерно локализованное распределение импульсного электрического тока. Улучшение
нейроэндокринной регуляции тиреоидного статуса под влиянием трансцеребрального воздействия СМТ позволяет применять его у больных БА с сопутствующим аутоиммунным поражением щитовидной железы.
Электроды со смоченными прокладками (аппарат «Амплипульс-5») попарно закрепляют на
лбу и сосцевидных отростках. Используют переменный режим, III род работы. Соотношение
длительности посылок и пауз составляет 1:1,5, частота — 30 Гц, глубина модуляций — 50%, сила
тока — до достижения ощущения вибрации под электродами (в среднем 2—2,5 мА).
Длительность первой процедуры — 5 мин, последующих — 15 мин; на курс — 10—12 ежедневных воздействий. С целью устранения доминирующего очага возбуждения в коре головного
мозга, блокады патологической импульсации, обусловленной бронхиальной обструкцией, СМТ 89
назначают местно на область шейных симпатических узлов (паравертебрально Cvil-Thv).
Для уменьшения гормональной и иммунной дисфункции, характерной для больных БА,
применяют транс церебральные воздействия электротерапевтическими факторами с разными
характеристиками. Так, электрическое поле ультравысокой и высокой частоты (э.п. УВЧ и ВЧ;
соответственно 40,68 и 27,12 МГц), обладающее высокой проникающей способностью, оказывает
непосредственное влияние на глубинные структуры мозга. Поскольку наиболее высокая
плотность тока регистрируется в области основания мозга, его действию в большей степени
подвергаются таламус, гипоталамус, гипофиз. Изменение проницаемости и возбудимости
мембран нейросекреторных клеток мезодиэнцефальной области сопровождается нормализацией
эндокринного баланса и нейроэндокринной регуляции иммунной системы в виде коррекции
функциональной деятельности ее клеточного звена. Бронхолитическое действие, снижение
гиперреактивности бронхов связано также с улучшением вегетативного обеспечения и
седативным действием. Длительное последействие служит основанием для использования метода
с целью профилактики сезонных обострений БА.
Конденсаторные пластины диаметром 12 см (аппарат «Ундатерм 80-1») располагают битемпорально с фиксированным зазором по 2,5 см. При проведении 1—3-й процедур используют
4-ю ступень, 4—6-й процедур — 5-ю ступень, 7—9-й — 6-ю ступень мощности аппарата.
Экспозицию на каждой ступени последовательно увеличивают: 5—10—15 мин. Остальные воздействия длительностью 15 мин осуществляют на 6-й ступени мощности (60 Вт). Курс лечения —
20 ежедневных процедур.
У больных с выраженным угнетением функциональной активности надпочечников, а также в
период отмены стероидной терапии более эффективны трансцеребральные воздействия э.п. ВЧ в
комбинации с ЭМП СВЧ 460 МГц на область проекции надпочечников. Прямоугольный
излучатель 16x35 см (аппарат «Волна-2») располагают с зазором 3—5 см на уровне TX-LIV со
стороны спины. Воздействие проводят при 3-й ступени мощности (35-40 Вт). Процедуры
длительностью 10 мин проводят через день.
Депрессия клеточного иммунитета служит основанием для комбинированного применения
э.п. УВЧ по трансцеребральной методике, а воздействие ЭМП СВЧ 460 МГц — на область
проекции селезенки. Использование данного варианта более эффективно при атопиче- ской форме
заболевания и сопутствующем бронхите. Методика воздействия ЭМП СВЧ 460 МГц аналогична
приведенной выше, с той лишь разницей, что излучатель располагают косо вдоль X-XII ребер
слева, между передней и задней подмышечными линиями. Противопоказано назначение
электротерапевтических методов по трансцеребральной методике при эпилепсии, объемных и
спаечных процессах в полости черепа, глаукоме, катаракте, а СМТ — миопии высокой градации.
Отчетливое положительное влияние на бронхиальную проходимость и эвакуацию бронхиального секрета у больных БА оказывает сегментарный массаж. Метод основан на метамерных взаимоотношениях между внутренними органами и кожей. Механическое раздражение зон,
соответствующих определенным сегментам, вызывает ответные реакции со стороны внутренних
органов, иннервируемых этими сегментами, что способствует улучшению их нервной
регуляции.
90
При проявлении процедуры используют основные приемы классического массажа с преимущественным воздействием на мышцы спины и шеи путем их растяжения. Манипуляциям
подвергают вначале одну половину спины, затем другую и завершают процедуру массажем шеи.
Продолжительность процедуры — 12—15 мин; на курс — 10—12 сеансов массажа, проводимых
ежедневно или через день.
Бронхолитическое действие оказывает и вибрационный (аппаратный) массаж грудной
клетки при использовании вибрации частотой 100 Гц по лабильной методике. Лечебный эффект
усиливается, если воздействию подвергают рефлексогенные зоны: воротниковую, область
звездчатых узлов, солнечного сплетения. При воздействии на область проекции надпочечников
спазмолитическое действие сопровождается снижением аллергического воспаления и
гиперреактивности бронхов. Применение вибрации частотой 30 Гц по лабильной методике
способствует координации деятельности дыхательной мускулатуры.
Процедуры проводят (аппарат «Чародей») при температуре головки вибратора 38—40 °С.
Воздействию подвергают последовательно: сзади — нижние отделы грудной клетки на уровне
Тх_хп, паравертебральную, воротниковую зону и по ходу шестого-восьмого межреберий; спереди
— нижний край реберных дуг, правую сторону грудины, область грудино-ключично-сосцевидных мышц и подключичные зоны. Воздействия осуществляют ежедневно при экспозиции
8—14 мин; на курс — 15 процедур.
Обнадеживающие результаты в лечении больных БА дает применение лазерного излучения,
точнее, воздействие лучом гелий-неонового лазера на биологически активные точки (БАТ). Доказано, что БАТ представляют собой точки выхода на поверхность кожи нервных волокон и
специализированных рецепторов, связанных с внутренними органами посредством нервов и
сосудов, обладают регулирующими свойствами и объединяют физиологические функции кожи и
всего организма. Предполагают, что действие осуществляется рефлекторно посредством
кооперативных связей между иммунной, нейроэндокринной и гормональной системами. При этом
функцию медиаторов выполняют опиатоподобные нейропептиды, деятельность которых тесно
связана с адренергической и холинергической системами организма. Стимуляция БАТ
опосредованно вызывает изменение функционирования вегетативной нервной, эндокринной,
иммунной систем, повышение антиоксидантной защиты, а результатом этого — уменьшение
гиперреактивности бронхов, восстановление их чувствительности к симпатомиметикам.
Воздействие осуществляют (ЛГ — 75) лучом лазера на точки акупунктуры, подобранные по
тесту Акабане. Длина волны — 0,632 мкм, мощность излучения на выходе световода — 2—8 мВт,
экспозиция на каждую точку — 5 с, общее время облучения — 2—5 мин. Больным с гормонально
зависимой БА проводят облучение области проекции надпочечников в течение 5 мин. Пациентам
с наличием воспалительного процесса в респираторной системе расфокусированным лучом
дополнительно облучают сегментарные точки в течение 5—7 мин. Курс лечения — 10—20
ежедневных процедур.
Подобные результаты можно получить и при воздействии на БАТ другими физическими
факторами. В настоящее время наиболее часто с этой целью используют электромагнитные поля
крайне высокой частоты — (ЭМП КВЧ) — длина волны 10-1 мм, ЭМП СВЧ 30—300 ГГц.
Воздействие проводят от аппарата «Явь-1» в режиме фиксированной частоты 42 ГГц, при 91
длине волны — 5',6 мм, плотности потрКа — 10 мВт/см2.
Уменьшения бронхоспастических реакций и регуляции функционального состояния дыхательной системы можно достигнуть при помощи мануального (ручного) давления на БАТ при
проведении точечного (восточного} массажа. У больных БА массажу подвергают следующие
точки: точка 1 — между остистыми отростками VII шейного и I грудного позвонков (несимметричная); точка 2 — в центре надостистой ямки лопатки (симметричная); точка 3 — между
остистыми отростками II и III грудных позвонков, на 3 см в сторону от задней срединной линии
(симметричная); точка 4 — между остистыми отростками III и IV грудных позвонков, на 3 см в
сторону от задней срединной линии (симметричная); точка 5 — в центре верхнего края яремной
вырезки грудины (несимметричная); точка 6 — во втором межреберье, в углублении между
большой грудной и дельтовидной мышцами (симметричная); точка 7 — в складке локтевого сгиба
спереди, на ладонной поверхности локтевого сустава (симметричная); точка 8 — на 2 см выше
средней складки запястья, в углублении у шиловидного отростка лучевой кости (симметричная);
точка 9 — на передней поверхности локтевого сустава в конце складки, образующейся при
сгибании руки в локте, со стороны большого пальца (симметричная); точка 10 — на тыле кисти
между I и II пястными костями, на вершине бугорка мышц, образующегося при прижимании
большого пальца к остальным (симметричная); точка 11 — на 3 мм кпереди от угла ногтевого
ложа большого пальца (симметричная).
Подушечку большого или указательного пальца накладывают на БАТ и совершают горизонтально-вращательные движения по или против часовой стрелки со скоростью 2—3 об/с,
сочетающиеся с давлением. Если точка очень болезненна, проводят легкий массаж. Симметричные точки следует массировать одновременно. Продолжительность воздействия — 1—3 мин;
чем оно сильнее, тем короче должно быть по времени. Массаж 1—9-й БАТ у больных БАс
профилактической целью можно повторять ежедневно 1 раз, в период обострения — несколько
раз в день. При приступе удушья проводят энергичный массаж 10—11-й точек в течение 3-4 мин,
массаж 5-й точки — до появления умеренно болевых ощущений (до 5 мин).
Улучшению проходимости дыхательных путей, в том числе на уровне периферических
отделов, способствуют ножные ванны по Гауффе. Процедуры проводят в вихревой ванне VOD-56
фирмы «Хирано». Пациенты погружают ноги в ванну с пресной водой температуры 37—38 °С.
Все тело до шеи плотно закрывают простыней и одеялом (для сохранения тепла). Постепенно
добавляя горячую воду, доводят ее температуру в течение 10 мин до 42—45 °С. Ванны с
экспозицией 20 мин назначают через день. На курс — 8-10 процедур. После ванны необходимо
обеспечить отдых в постели.
При дискринических и эвакуаторных нарушениях показаны ингаляции муколитических
препаратов: лазолвана (2—3 мл), флуимуцила (3 мл 5% раствора), мукосольвина (2 мл 20%
раствора), ацетилцистеина (2—5 мл 10% раствора). Лучшие клинические результаты наблюдаются при предварительном или одновременном вдыхании бронхолитических средств.
Для стимуляции эвакуаторной функции бронхов обосновано применение флаттер-терапии
и близкой к ней корнет-терапии. Изменения давления во флаттере (6—26 Гц) попадают в
резонанс с индивидуальной частотой колебаний проводящих путей, что облегчает отделение
мокроты от слизистой оболочки и выведение ее наружу. Кроме того, создание положительного
давления на выдохе при использовании метода способствует предотвращению экспираторного
коллапса бронхов, что имеет большое значение у данного контингента больных.
При проведении процедуры флаттер необходимо держать горизонтально к полу. После
спокойного вдоха на счет 1—2—3 следует выдох средней интенсивности во флаттер. Необходимо следить, чтобы щеки не двигались, а вибрация ощущалась в грудной клетке. Занятия проводят
несколько раз в течение дня по 3—5 мин.
Более активное влияние на дренажную функцию бронхов оказывает сочетанное применение ингаляций бронхолитических и мукоактивных средств с флаттер-терапией. При
проведении процедуры вдох осуществляется при помощи небулайзера, а выдох — во флаттер.
Процедуры длительностью 5 мин проводят 1—3 раза в день. На курс — 10—30 ингаляций.
Применение флаттер-терапии как самостоятельно, так и в комплексе с ингаляциями
противопоказано при буллезной эмфиземе легких, кровохарканьи.
Выраженное влияние на мукоцилиарную активность оказывает галоингаляционная терапия (ГИТ). Отрицательный электрический заряд, образующийся в ингаляторе при проведении
процедуры, способствует более глубокому проникновению высокодисперсного аэрозоля хлорида
натрия, повышает активность мерцательного эпителия бронхов. Регулярное применение метода
сопровождается уменьшением вязкости мокроты, снижением бактериальной обсемененности,
отечности слизистой оболочки.
Галоингаляции (аппарат «Галонеб») больным атопической БА проводят в первом режиме
производительности галоаэрозоля (0,4—0,6 мг/мин). Пациентам с неаллергической БА режим
подбирается в соответствии с величиной ОФВ,: если она меньше 60% ДВ, назначают первый
режим, а если превышает 60% ДВ — второй (0,8—1,2 мг/мин). Процедуры длительностью 10 мин
проводят ежедневно; на курс лечения — 12—20 ингаляций.
Эффективным немедикаментозным методом, основное место в котором принадлежит аэрозолям, является спелеотерапия, в том числе сильвинитовая. Действующим началом ее
является высокодисперсный аэрозоль хлористого натрия в сочетании с калийно-магниевыми
солями, доля которых достигает 32%. Ограниченные возможности уникальных природных
образований стимулировали внедрение в практику искусственных камер, воспроизводящих
основные параметры микроклимата солекопей. Сильвинитовая спелеокамера «Спеклика-1»
устроена таким образом, что стены ее выполнены из натуральных солеблоков, а пол покрыт
соответствующей дробленой соляной породой. По составу порода Верхнекамского
месторождения, расположенного на месте древнего Пермского моря, приближается к составу
естественных биологических жидкостей. Аэродисперсную среду в лечебной камере создает
сильвинит и содержащийся в нем изотоп К40, распад которого сопровождается излучением Йчастиц (электронов) и образованием отрицательно заряженных аэроионов. При прохождении
внешнего воздуха через фильтры-насытители и систему подготовки воздуха, происходит очистка
его от аллергенов и загрязнений, регуляция температуры и влажности, насыщение легкими
отрицательно заряженными аэрозолями, основную часть которых (80—90%) составляют
респирабельные частицы размером 5 мкм.
Установлено, что под влиянием сильвинитовой спелеотерапии подавляется секреторная
активность тучных клеток, активизируются минерало- и глюкокортикоидная функции коры
надпочечников, регрессирует аллергическое воспаление, что особенно ценно у больных атопической, смешанной астмой и астмой физического усилия, в том числе с сопутствующим
аллергическим ринитом, атопическим дерматитом. В реализации лечебного действия сильвинитовой спелеотерапии придают значение свойству калия стимулировать симпатическую
нервную систему, улучшать деятельность скелетной мускулатуры и способности магния (мишенями для которого являются гладкая мускулатура, тучные клетки и холинергические синапсы)
блокировать кальциевые каналы, регулировать процессы нервно-мышечной передачи.
Свойственная магнию противовоспалительная активность обусловлена его способностью
уменьшать выделение гистамина и ингибировать 5-липооксигеназу, катализирующую синтез
лейкотриенов. Доказано свойство микроэлемента снижать неспецифическую чувствительность и
гиперреактивность бронхов, секреторную активность тучных клеток у больных БА.
Проникающие в подслизистую оболочку бронхов ионы натрия посредством деполяризации
свободных нервных окончаний вызывают снижение их тонуса, что приводит к уменьшению
гиперреактивности и обструкции бронхов.
Курсовое пребывание в условиях сильвинитовой камеры способствует уменьшению дискринических нарушений, улучшению эвакуаторной способности бронхов, стимуляции фагоцитоза, элиминации бактериальной флоры и аллергенов, иммунных комплексов, уменьшению
отечности слизистой оболочки дыхательных путей. При проведении процедур температура в
лечебном помещении составляет 17—22 °С, относительная влажность — 40-75%. Курс лечения —
12-25 ежедневных спелеопроцедур длительностью 30-60 мин. При показаниях экспозицию
увеличивают.
Необходимо акцентировать внимание, что при персистирующем варианте течения БА
независимо от тяжести ее течения, даже в период ремиссии сохраняется латентный воспалительный процесс, который при воздействии провоцирующих факторов, аллергенов может вызвать
обострение любой степени тяжести. Это обстоятельство обосновывает необходимость
регулярного проведения противовоспалительной базисной терапии.
С этой целью больным с интермиттирующей, а в ряде случаев с легкой персистирующей 93
БА назначают ингаляции интала, кромогексала (1% — 2,0) при помощи струйных небулайзеров. Возможны ингаляции и других кромонов в терапевтических дозах посредством дозированных ингаляторов. Из группы стероидных гормонов для небулайзерной терапии выпускают
небулизированный препарат пульмикорт (0,25—0,50 мг/мл), который назначают 1—2 раза в
сутки.
Для уменьшения выраженности аллергического воспаления у больных с интермиттирующей
БА можно применять ингаляции антигистаминных препаратов. Блокада Hj-рецепторов,
расположенных на нервных окончаниях, иннервирующих железы слизистой оболочки дыхательных путей, гладкую мускулатуру бронхов и сосудов приводит к противоотечному, спазмолитическому действию, уменьшению объема бронхиального секрета, оказывает местноанестезирующий эффект. Используют смесь (аппараты TUR,USI-4), включающую 1 мл 0,5% раствора
димедрола, 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 3 мл физиологического раствора. На курс —
10—12 ежедневных процедур.
В комплексной терапии больных БА можно использовать электрофорез фармакологических
средств, оказывающих бронхолитическое и противовоспалительное действие, — адреналина,
атропина, димедрола, новокаина, йода, магния и др. Электроды размером 10 х 10 см (аппарат
«Поток-1») размещают в области грудной клетки. Электрод, прокладка которого смочена
лекарственным веществом, помещают в межлопаточной области. Второй электрод с прокладкой
размещают на переднюю или боковую поверхность грудной клетки. Площадь прокладок — 100120 см2, плотность тока — 0,03-0,05 мА/см2, продолжительность воздействия — 15—20 мин; на
курс — 10—15 ежедневных процедур.
Больным с атопической астмой, при сочетании ее с внелегочными аллергическими заболеваниями, особенно риносинусопатией, целесообразно назначение гистаглобулин-ЭФ по общей
методике Вермеля. При проведении ЭФ (аппарат «Поток-1») три прокладки смачивают
свежеприготовленным подщелоченным (рН 8,6—9,4) раствором гистоглобулина (2 мл препарата
на одну процедуру). Один электрод площадью 300 см2 располагают в межлопаточной области, два
других площадью по 150 см2 каждый помещают в области икроножных мышц. Плотность тока
составляет 0,03—0,05 мА/см' Процедуры продолжительностью 20 мин проводят ежедневно; на
курс — 15—20 процедур.
Частое сочетание БА с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей, усугубляющими течение заболевания, оправдывает применение эндоназального ЭФ средств, обладающих противоаллергическим действием. Редукция клинических проявлений заболевания связана отчасти со снижением эозинофилии, улучшением соотношения циклических
нуклеотидов, окислительно-восстановительных процессов на клеточном уровне. Ватные турунды смачивают раствором препарата (содержимое одной капсулы интала растворяют в 3
мл дистиллированной воды; используют 0,25—0,50% раствор димедрола; 0,5% раствор
супрасти- на, пипольфена; 5—10% раствор новокаина) и вводят при помощи раздвоенного
стержневого электрода (1,5x2 см) в носовые ходы, соблюдая полярность. Второй электрод
площадью 50 см2 размещают на задней поверхности шеи. Интал вводят с катода, супрастин,
пипольфен, димедрол, новокаин — с анода. Сила тока составляет 0,5—1,0—1,5 мА,
продолжительность процедуры — 10—15 мин. Курс лечения включает 10—12 ежедневных
процедур.
В последнее время стал весьма популярным подход к лечению, предусматривающий воздействие физическими факторами не на органы-мишени, а на центры нейроэндокринной регуляции, вегетативного обеспечения деятельности организма. Выше были описаны методы
трансцеребрального воздействия, которые способствуют коррекции клинико-функциональных нарушений у больных БА.
Целесообразность повышения функциональной активности коры надпочечников
подтверждена успешным использованием стероидных гормонов для лечения больных БА В
отличие от заместительной лекарственной терапии, подавляющей эндогенную секреторную
деятельность
коры
надпочечников,
немедикаментозные
методы
активизируют
физиологический стероидо- генез. С этой целью успешно применяют ИНДУКТОТЕРМИЮ
(ЭМП ВЧ 13,56 МГц) с воздействием на область проекции надпочечников. Раздражение
током большой рецепторной зоны сопровождается образованием эндогенного тепла,
усилением крово- и лимфообращения, проницаемости клеточных мембран, усилением
секреции надпочечниками катехоламинов и глюкокорти- коидов, снижением уровня
гистамина, простагландинов. Регресс воспалительного процесса приводит к уменьшению
гиперреактивности бронхов и улучшению их проходимости, отчасти за счет
спазмолитического действия теплового фактора.
Индуктор-кабель (аппарат ИКВ-4) в виде спирали из 2,5 витков располагают на уровне
Thx— LIV с зазором 2,5 см; доза воздействия слаботепловая — II—III ступень мощности
(160—180 мА при использовании аппарата ДКВ-2). Процедуры продолжительностью 15 мин
назначают два дня подряд с последующим днем перерыва или через день; на курс — 10—12
воздействий.
У больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ГБ, ИБС),
при которых нежелательна выраженная гемодинамическая перестройка, более адекватно
применение ЭМП СВЧ 460 МГЦ. Прямоугольный излучатель размером 35x16 см (аппарат
«Волна-2») располагают с зазором 3—5 см сзади на уровне TX-LIV позвонков, затем спереди
на том же уровне при выходной мощности 30—40 Вт. На каждое поле воздействуют по 7—
10 мин. На курс лечения —12—15 ежедневных процедур. Для усиления спазмолитического
действия и у больных с сопутствующим бронхитом воздействие можно последовательно
локализовать на область проекции корней легких Thlv_vn. Немаловажно, что наряду с
повышением секреторной функции коры надпочечников ЭМП ВЧ и СВЧ вызывают
ослабление связывающей способности транскортина, что приводит к увеличению уровня
свободной биологически активной фракции гормонов.
Для подавления аллергического воспаления больным БА назначают УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЕ ОБЛУЧЕНИЯ (УФО). Раздражение обширной рецепторной зоны посредством фотохимических реакций, образование и поступление в кровь биогенных аминов (гистамина, серотонина, ацетилхолина) приводят к увеличению секреции надпочечниками кортикостероидов
и катехоламинов, повышению уровня гистаминазы, инактивирующей гистамин. Уменьшение
проницаемости клеточных мембран, воспалительной отечности слизистой оболочки бронхов,
расслабление гладкой мускулатуры лежат в основе лечебного действия метода.
Облучение (лампа ОРК-21) проводят с 4 полей (переднее, заднее, 2 боковых) на расстоянии
50 см, начиная с 2 биодоз и постепенным увеличением до 4—5 биодоз на поле. Во время
процедуры воздействию подвергают одно поле; каждое поле облучают дважды. На курс — 8
процедур. Использование перфорированных локализаторов позволяет расширить зону воздействия, не увеличивая общей площади облучения. В зависимости от выбора перфоратора
площадь отверстия может составлять 1 или 2,25 см, количество квадратов — 200 или 89; общая
площадь — 200—300 см2. Установлено, что процедуры УФО должны предшествовать другим
физическим воздействиям с временным интервалом между ними не менее 30 мин. Противопоказания: гипертиреоз, склонность к кровотечениям, недостаточность кровообращения.
Уменьшение воспалительного потенциала и аллергических проявлений у больных БА наблюдается при применении хлоридных натриевых и морских ванн. Образование «солевого плаща»
оказывает раздражающее действие на кожные рецепторы, изменяет тепловой обмен с повышением внутренней температуры тела. Усиление кровообращения, улучшение реологических
свойств крови, стимуляция глюкокортикоидной и симпатико-адреналовой функций коры
надпочечников, иммунного ответа сопровождаются уменьшением выраженности воспаления, в
том числе эозинофильного, отечности слизистой оболочки бронхов и улучшением проходимости
дыхательных путей. Процедуры проводят в ванной установке объемом 200 л. Концентрация
хлорида натрия — 40 г/л, температура воды — 36—38 °С; экспозиция — 12—15 мин. Ванны
назначают ежедневно или два дня подряд с перерывом на третий. На курс лечения — 10—15
гидропроцедур.
95
Более активное влияние на процессы аллергического воспаления оказывают радоновые
ванны. Несмотря на незначительную проникающую способность, (З-частицы вызывают выраженную ионизацию молекул, особенно воды, на долю которой в организме приходится 70—80%.
Последующее образование свободных радикалов вызывает каскад реакций и определяет высокую
биологическую активность фактора. Во время процедуры продукты распада радона образуют на
коже активный налет, вызывающий ее облучение, а в итоге — улучшение нервно-мышечной
передачи, седативное и обезболивающие действие, что, по-видимому, является одним из
компонентов бронхолитического действия у больных БА.
Стимуляция кровообращения, обменных процессов способствуют повышению кислородного
обеспечения тканей. Улучшение гормональной регуляции и уменьшение дисфункции иммунной
системы приводят к снижению антигенной сенсибилизации, угнетению ана- филактогенных
свойств белка, уменьшению уровня антител, биогенных аминов, эозинофи- лов. Выделяется радон
преимущественно через легкие, при этом максимальное облучение эпителия наблюдается в
бронхах среднего калибра, особенно сегментарных и субсегментарных. Результат — изменение
тиксотропных свойств мокроты и поверхностной активности альвеолярного сурфактанта.
Процедуры проводят в ванной установке объемом 200 л. Содержание радона составляет 3,0 кБк/л,
температура воды — 36 °С, продолжительность процедуры — 10 мин. Ванны назначают через
день или два дня подряд с днем перерыва; на курс — 10—12 процедур. Противопоказаны
радоновые и хлоридные натриевые ванны больным с выраженной активностью инфекционного
процесса, несанированными очагами инфекции, нарушением кровообращения.
У больных с нарушением функционального состояния респираторной системы с развитием
выраженной дыхательной недостаточности показано проведение оксигенотерапии. Небольшие
дозы кислорода подают через носовые канюли со скоростью 1—4 л/мин. Применение с этой
целью гелиокса (смеси кислорода с гелием, удельный вес которого составляет 60—80%)
благодаря более низкой плотности газа позволяет уменьшить сопротивление потоку в
дыхательных путях и нагрузку на дыхательную мускулатуру. Ингаляции длительностью 20—30
мин проводят обычно на протяжении 10 дней и сочетают их с назначением антиокси- дантных
средств (в частности, 600 мг витамина Е и 2 г витамина С). Вдыхание кислорода можно
осуществлять при помощи баллонов со сжатым газообразным или жидким кислородом,
пермеаторов, экстракторов или концентраторов кислорода, которые наиболее удобны и
перспективны. Дыхательная смесь оптимально увлажняется, имеет комнатную температуру и не
охлаждается. Ее расход регулируют в пределах 0,5—5 л/мин, при этом концентрация кислорода
составляет 90—95%. После определения исходных показателей газового состава крови больной в
течение 30 мин вдыхает воздушно-кислородную смесь с концентрацией кислорода 95% при
скорости подачи 2,5 л/мин. Затем проводят контрольное исследование. Путем изменения скорости
подачи смеси добиваются оптимальной концентрации кислорода в артериальной крови — Ра02 >
65 мм рт.ст.
Уменьшение выраженности одышки у больных с дыхательной недостаточностью наблюдается и при курсовом применении углекислых ванн. При проведении процедуры
углекислота проникает в кровь через кожу и дыхательные пути. Это способствует
реализации спазмолитического действия, высвобождению кислорода, связанного с
гемоглобином и доставке его к тканям, уменьшению компенсаторной гипервентиляции.
Углекислые ванны проводят при температуре воды 35 °С с последующим ее снижением по
ощущению субъективного комфорта. Концентрация углекислого газа — 0,8-1,4 г/л,
длительность воздействия — 10-15 мин. Процедуры проводят ежедневно или через день; на
курс — 10—12 ванн.
При формировании у больных БА легочно-сердечной недостаточности более адекватно
применение паровоздушных углекислых ванн, при которых исключается действие гидростатического давления. Это позволяет избежать повышения внутригрудного давления, снизить
венозный возврат к сердцу. При проведении паровоздушных углекислых ванн пользуются
установкой фирмы ЕТН (ФРГ) или отечественной установкой «Реабокс» объемом 600 л.
Температура воздушно-газовой смеси — 28—32 °С, скорость подачи углекислого газа — 15
л/мин, относительная влажность — 100%, экспозиция — 15-25 мин. На курс — 12—15
ежедневных процедур. Не следует назначать бальнеопроцедуру больным с вялотекущим
нейтрофильным воспалением.
Для повышения адаптации организма к недостатку кислорода, улучшения оксигенации
тканей используют метод интервальной нормобарической гипоксии, при проведении
которого дыхание газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода (10—14%
вместо 21% в норме) происходит при нормальном атмосферном давлении. Устойчивость к
гипоксии достигается активацией легочной вентиляции, гемодинамики, стимуляцией
эритропоэза, кисло- родотранспортной функции крови и тканевого дыхания, улучшением
функционирования антиоксидантной системы. Результат перестройки компенсаторноприспособительных
механизмов
—
уменьшение
вегетативного
дисбаланса,
гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов, улучшение их проходимости,
повышение физической работоспособности, про- тективное действие в отношении развития
острых респираторных инфекций. Повышения эффективности процедуры можно достигнуть
при замене азота в составе газовой смеси на гелий, что особенно актуально у больных с
выраженной дыхательной недостаточностью. Гелий, обладая меньшей плотностью,
обеспечивает лучшее проникновение воздушно-газовой смеси в альвеолы, усиление
гипоксического действия на уровне альвеолокапиллярных мембран и более отчетливую
тренировку компенсаторных механизмов.
Перед началом лечения проводят гипоксический тест для определения индивидуального
режима воздействия (содержание кислорода, экспозиция). Достаточно проста и легко выполнима проба Штанге (задержка дыхания на вдохе с фиксацией времени ее продолжительности). При максимальной задержке дыхания (до 10 с) время дыхания газовой смесью в
течение одного цикла ограничивают 2 мин. Если компенсаторно-приспособительные
возможности позволяют пациенту задержать дыхание на 10—20 с, длительность основного
цикла увеличивают до 3 мин. При задержке дыхания на 20-30 с продолжительность цикла
доводят до 4 мин, более 30 с — до 5 мин.
Процедуры осуществляют при помощи аппарата «Эверест»: выполняют 3—6 серий
кратковременного вдыхания газовой смеси с содержанием кислорода 10—14% при температуре 18—23 °С, объемной скорости подачи — 0,72 м3/ч, чередующихся интервалами той
же продолжительности, во время которых пациент дышит атмосферным воздухом. Общее
время процедуры — 20—60 мин. На курс назначают 10—12 процедур, проводимых
ежедневно или через день. Противопоказания: острые соматические и инфекционные
заболевания, исходно удлиненный интервал Q—Т на ЭКГ (дополнительное удлинение этого
кардиоинтервала, обусловленное гипоксией, может вызвать ухудшение деятельности
миокарда).
Для улучшения деятельности системы термоадаптации у больных БА обосновано назначение
процедур гипертермии в финской сауне. Тепловые воздействия приводят к снижению тонуса
мускулатуры, улучшению вентиляционной и эвакуагорной способности бронхов, повышению их
проходимости, снижению ригидности тканей грудной клетки. Наблюдается значительное
усиление кровообращения, улучшение функционального состояния эндокринной, иммунной,
центральной и вегетативной нервной систем. Неоднократная смена интенсивного тепла и
кратковременного действия холода (душ или плавание в бассейне) обеспечивает тренировку
механизмов терморегуляции.
Во время процедуры температура воздуха в сауне составляет 65—70 "С на уровне первой 97
полки (60 см) и 90—95 °С — на уровне второй (120 см), относительная влажность — 14—20%;
длительность процедуры — 5—12 мин в 2—3 захода с 15-минутными перерывами. После
каждого захода пациенты принимают контрастный душ (или плавают в бассейне) температурой
12—14 °С, затем душ индифферентной температуры. Необходимо обильное употребление жидкости для предупреждения обезвоживания. Процедуры проводят через день или 2 раза в неделю;
на курс — 6—10 процедур; при профилактическом назначении процедуры ее проводят 1 раз в
неделю. Противопоказания: склонность к кровотечениям, наличие острых, нагноительных
процессов, легочно-сердечная недостаточность, недостаточность кровообращения.
Улучшение деятельности системы терморецепции и терморегуляции, закаливающий эффект,
оптимизация психоэмоционального состояния достигаются при помощи курсового применения
гидропроцедур. В основе лечебного действия общих контрастных ванн лежит разность
температур и гидрокинезитерапия, так как в прохладной воде обязательны активные телодвижения. Многократные поочередные воздействия теплой и прохладной водой оказывают
выраженное тренирующее влияние на функциональное состояние кардиореспираторной,
иммунной, нервной систем, повышают физическую работоспособность, вызывают психостимулирующий эффект. Ценное свойство метода — закаливающее действие, что обосновывает его
использование с профилактической целью.
Используют два смежных бассейна с пресной водой. Сначала пациент погружается в бассейн
с теплой водой (38 °С) на 3 мин, затем переходит в бассейн с прохладной водой (28 °С), где в
течение 1 мин совершает активные движения. Заканчивают процедуру после трех переходов в
бассейне с прохладной водой. Начиная с 4-й ванны, температуру прохладной воды постепенно
снижают до 20—22 °С, а температуру теплой увеличивают до 40—42 °С (контрастность
составляет 20 °С); количество переходов увеличивают до пяти. На курс лечения — 10—12
ежедневных ванн. Противопоказания: активный воспалительный процесс, в том числе гнойного
характера, инфекционные процессы в области верхних дыхательных путей, гипертоническая
болезнь с высокими показателями АД, недостаточность кровообращения, легочно-сердечная
недостаточность.
Другим эффективным водолечебным методом являются души, которые вызывают активное
механическое раздражение рецепторного аппарата кожи и приводят к заметной теплоотдаче.
Кратковременное воздействие холодной и горячей воды тонизирует регулирующие системы
организма, продолжительная экспозиция теплой воды обеспечивает расслабляющее, седативное
влияние. Параметры дождевого, игольчатого, циркулярного душей: давление — 1 — 1,5 атм,
температура воды — 36—25 "С; веерного — давление — 1,5—2 атм, температура воды — 33—25
°С; душ Шарко — давление — 2—3 атм, а температура воды постепенно снижается с 33—32 °С
до 20—15 °С. Длительность процедур — 2—5 мин. На курс — 10—12 процедур ежедневно или
через день.
При поочередном назначении разных видов душей на протяжении курса лечения каждый из
них назначают по 3 раза, начиная с дождевого. По мере повышения механического раздражения
температуру воды снижают: дождевой душ — 35 "С, игольчатый-34 °С, циркулярный — 33 °С,
веерный — 32 °С, душ Шарко — 31 °С. Приведенная схема способствует формированию закаливающего эффекта.
Больным БА со снижением функциональной активности дыхательной мускулатуры, экскурсионной способности диафрагмы, нарушением физиологического стереотипа дыхания целесообразно
проведение чрезкожной электростимуляции диафрагмы. Для проведения процедуры
(аппарат ЭСД-2Н-НЧ) четыре накожных пластинчатых электрода закрепляют на грудной клетке в
области проекции диафрагмы. Два передних «активных» электрода размещают между парастернальной и средней подмышечной линиями и присоединяют к отрицательному полюсу электростимулятора (катоду), а «пассивные» — располагают по паравертебральным линиям на уровне Т|х
х|| и подключают к положительному полюсу (аноду). При проведении процедуры число пачек
импульсов (частота дыхания) составляет 11,13, 15,18, 21, 24 в 1 мин, отношение вдох — выдох —
1—2; частота следования импульсов в пачке — 15-45 Гц, длительность импульса - 0,72 мс.
Импульс подают во время вдоха. Расположение электродов и параметры воздействия (амплитуду,
напряжение тока) подбирают в начале каждой процедуры в соответствии с субъективными
ощущениями пациента. Электростимуляцию проводят в горизонтальном положении больного.
Продолжительность процедуры — 20—30 мин; на курс — 10—12 процедур ежедневно.
Противопоказания: склонность к кровотечениям, нарушения ритма сердца.
Для устранения симптомов утомления вспомогательной мускулатуры, увеличения ее силы и
выносливости, улучшения вентиляционной функции легких, повышения физической
работоспособности обосновано применение детензор-метода. При его проведении происходит
разгрузка позвоночника в условиях релаксации, достигаемой при помощи эластического мата
специальной конструкции. Система «Defensor» включает матрас для сна, обеспечивающий
вытяжение 5—10% от массы тела, и терапевтический мат для дневных процедур, позволяющий
достигнуть вытяжения в пределах 18—25%.
Проведение мануальной терапии способствует устранению функциональных блокад позвоночных сегментов, снижению гипертонуса дыхательной мускулатуры и повышению ее
функциональной активности, устранению болевого синдрома в области грудной клетки, что
сопровождается увеличением растяжимости легких, увеличением подвижности костно-мышечного каркаса, приводит к улучшению механики дыхания.
Тактика и объем лечебных воздействий определяются мануальным тестированием. Для
достижения лечебного эффекта используют специальную технику:
1 прием мобилизации для повышения подвижности костных сочленений (груди- ноключичных, реберно-поперечных) осуществляют посредством ритмических пассивных
движений сустава в пределах физиологической возможности;
2 прием изометрической релаксации используют для достижения устойчивой гипотонии
мышц и устранения их болезненности. Суть его заключается в неоднократном
изометрическом напряжении мышцы с последующим расслаблением и растяжением руками
методиста; при этом происходит последовательная смена мышечного напряжения и
расслабления;
3 прием направленной манипуляции преследует цель устранения функциональной блокады
позвоночных сегментов при помощи форсированного движения на заинтересованных
сегментах.
Процедуры проводят ежедневно или через день. На курс — 6—8 процедур.
Необходимое условие реабилитации и профилактики БА — физические упражнения. Методически правильно построенные занятия ЛФК способствуют созданию конкурирующей доминанты, восстанавливают нормальный стереотип дыхания, приводят к снижению гиперреактивности бронхов, адаптируют больных к возрастающим физическим нагрузкам, позволяют
сохранить трудоспособность. Необходимо подчеркнуть, что при БА физического усилия
программы физической реабилитации занимают первое место, поскольку у хорошо тренированных больных приступы удушья провоцируются только более значительными нагрузками, чем
до тренировок (эрготерапия).
Важным элементом ЛФК у такого рода больных является звуковая гимнастика, позволяющая
увеличить время выдоха и вызвать расслабление бронхиальной мускулатуры, уменьшить
выраженность одышки. Звуковая волна, исходящая от голосовых связок, благодаря колебанию
тканей, способствует передвижению мокроты. В остром периоде целью упражнений является
содействие расслаблению основной и вспомогательной мускулатуры. Занятия проводят по
щадящему двигательному режиму: сначала предлагаются упражнения для мимической
мускулатуры, затем проводится звуковая гимнастика на обычном объеме вдоха и выдоха с
постепенным увеличением фазы выдоха.
В подостром периоде используют тонизирующий двигательный режим для улучшения
функционального состояния основных мышечных групп, формирования правильного стереотипа
дыхания и санации дыхательных путей. С этой целью к упражнениям добавляют речевую
гимнастику. Звуковую гимнастику чередуют с динамическими, координационными, дренажными
упражнениями. По мере улучшения самочувствия больного необходимо включать в занятия
простые гимнастические упражнения в виде сгибаний, разгибаний, отведений, приведений
конечностей, туловища.
При стабилизации состояния следует рекомендовать занятия на тренажерах, спортивные
игры, бег, ходьбу на лыжах и проч. Весьма эффективно плавание, особенно стилем брасс на
груди, поскольку данный стиль способствует полному дыханию с четко выраженными фазами:
вдох — выдох — пауза. Во время вдоха пловцу приходится преодолевать давление воды на
грудную клетку, а при выдохе в воду — встречать ее сопротивление. Происходит тренировка
99
дыхательной мускулатуры, улучшение вентиляционной функции легких.
Следует упомянуть получившие в свое время известность оригинальные методы дыхательной гимнастики. Один из них — метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутей- ко.
Автор предлагает совершать медленный очень поверхностный вдох (2—3 с) через нос, затем
спокойный полный выдох (3-4 с) и далее пауза (3-4 с); частота дыхания 6-8 в 1 мин. Следует
добиваться уменьшения глубины дыхания до появления ощущения недостатка воздуха и
сохранять его на всем протяжении процедуры.
При проведении дыхательной гимнастики по Стрельниковой акцент переносится на работу с
вдохом (гимнастика «вдоха»): короткие, как укол, шумные вдохи через нос с акцентом на
обоняние, совершают при сжатой грудной клетке. Для тренировки дыхательной мускулатуры
предлагается создавать мышцам, участвующим в акте дыхания, своего рода сопротивление за счет
выполнения движений, сжимающих грудную клетку на вдохе.
Таким образом, цель авторов методов — уменьшить отношение времени вдоха ко всему
дыхательному циклу: Бутейко — путем удлинения фазы задержки дыхания, Стрельниковой —
укорочения фазы вдоха. Суть методов — создание гиперкапнии.
Другой подход к проведению дыхательной гимнастики, предложенный Сметанкиным,
получил название «метод управления дыхательной аритмии сердца» (ДАС) с биологической
обратной связью. По степени выраженности ДАС судят о вегетативном балансе организма. Во
время вдоха превалирует симпатический тонус, что проявляется увеличением ЧСС, при выдохе
усиливается парасимпатическое влияние, и ЧСС урежается. Перед занятием фиксируют
индивидуальную для пациента ЧСС: верхний и нижний пределы ее изменений устанавливают в
диапазоне 10 уд/мин. Больному предлагают дышать диафрагмально (выпячивая живот),
синхронизируя дыхания с колебаниями ЧСС. При этом произвольно контролируют выдох,
достигая минимальной ЧСС, вдох происходит безусловно-рефлекторно. Задачей тренировок
служит достижение максимальной величины ДАС, что позволяет предотвращать возникновение
приступов удушья.
Указанные методы имеют своих сторонников и противников, однако широкого распространения не получили. Их назначение целесообразно лишь в определенных клинических ситуациях. Показанием к применению метода Бутейко служит наличие гипервентиляционного
синдрома, связанного с вегетативной дисфункцией, клинические проявления которого могут
имитировать БА. Использование метода Стрельниковой показано у больных с дискинезией
крупных бронхов, поскольку он способствует тренировке мышц трахеи и крупных бронхов.
Климатолечение больных с интермиттирующей, легкой и средней степени тяжести
перси- стирующей БА, особенно в фазе неполной ремиссии, обосновано проводить в
условиях местного санатория. При наличии клинических проявлений необходимо
100
подобрать адекватную базисную и симптоматическую лекарственную терапию. После
улучшения состояния пациента постепенно расширяют режим его двигательной
активности, включают физические методы и климатотерапевтические воздействия с
учетом функционального состояния организма.
Контролируемое течение заболевания, особенно при наступлении устойчивой ремиссии,
служит основанием для лечения в условиях климатических специализированных курортов.
Следует помнить, что больных с пыльцевой аллергией, поллинозом недопустимо направлять
в курортные местности во время цветения причинно-значимых растений. В ряде случаев нецелесообразно их пребывание в лесных зонах. Весьма эффективно курортное лечение больных БА в условиях средиземноморского климата Черноморского побережья (Геленджик,
Анапа, Лазаревское) и побережья Азовского моря (Бердянск, Жданов, Ейск), особенно в теплые сезоны года. Нецелесообразно пребывание больных БА на курортах влажных субтропиков (Сочи, Адлер). Влажный теплый воздух может усиливать агрессивное действие ряда аллергенов (домашней пыли, грибов), а в сочетании с чрезмерной УФ-радиацией — повышать
гиперчувствительность бронхов. Больных с высокими функциональными резервами и отсутствием сопутствующей серьезной патологии целесообразно направлять на горные курорты
(Нальчик, Кисловодск, Теберда) и курорты северных морей (побережье Балтийского моря,
Владивостокская курортная зона), климат которых оказывает выраженное тонизирующее и
тренирующее действие.
Пневмония
Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной
этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и
интоксикацией. Она занимает первое место среди инфекционных болезней, причем отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости, которая в ряде случаев носит эпидемический характер. Регистрируется рост числа случаев тяжелого течения заболеваний и летальных исходов на фоне неуклонного роста резистентности микрофлоры к противомикробной
терапии. К факторам риска относят острые вирусные инфекции, наличие очагов хронической
инфекции, переохлаждение, первичный и вторичный иммунодефицит, нарушение функции
кардиального сфинктера пищевода, контакт с птицами, грызунами, инфицированность вентиляционных установок и др. Основной и непосредственной причиной развития пневмонии
служит инфекционный фактор. И выявление этого фактора, т.е. постановка точного этиологического диагноза, является основой успешного лечения. Однако как минимум в 50% случаев ведущий микроорганизм идентифицировать не удается, даже при помощи современных
методов исследования. Кроме того, в процессе лечения нередко происходит смена возбудителя, что изменяет течение заболевания и в ряде случаев приводит к осложнениям.
Основной путь проникновения микробных возбудителей в дыхательные пути и легкие —
аспирация микросреды ротовой полости, носоглотки или желудочно-кишечного тракта. К
этому предрасполагает нарушение мукоцилиарного клиренса, подавление кашлевош рефлекса, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов,
изменение местного и общего иммунитета. Вслед за внедрением микроорганизмов происходит их адгезия к поверхности эпителиальных клеток, колонизация, инициация ими хемотаксиса эффекторных клеток воспаления, продукция медиаторов воспаления (цитокинов — ИЛ1, ИЛ-8 и др.), активизация свободнорадикальных процессов и метаболического каскада
арахидоновой кислоты. На последующих этапах существенную роль играет инвазия и персистенция бактериальной флоры в тканях респираторной системы. Гиперсекреция слизи и ее
застой вызывает механическую обструкцию дыхательных путей и развитие ателектаза.
Другие пути проникновения возбудителей (ингаляционный, гематогенный, лимфогенный,
контактный — из очага инфекции) имеют гораздо меньшее значение в генезе заболевания.
В соответствии с международной классификацией, выделяют внебольничную, нозокомиальную (больничную, госпитальную), аспирационную пневмонию, пневмонию у лиц с тяжелыми
дефектами иммунитета. Кроме того, пневмонии разделяют:
1) по этиологии (бактериальные, вирусно-бактериальные, микоплазменные, хламидий- ные,
легионеллезные, грибковые, паразитарные, смешанные, неуточненной природы,
обусловленные химическими и физическими вредностями);
2) по патогенезу — первичная (возникшая у ранее здоровых лиц) и вторичная (у больных с
фоновыми заболеваниями, в том числе с патологией дыхательной системы);
3по клинико-морфологическим признакам: крупозная — плевропневмония (причинно
связанная только с пневмококком 1-го, 2-го, 3-го типов) и бронхопневмония (обусловленная
разными возбудителями, часто на фоне вирусной инфекции с первичным поражением мелких
бронхов);
4) по распространенности: субсегментарная, сегментарная, долевая, одно- или двухсторонняя;
5) по тяжести — легкая, средней тяжести, тяжелая;
6по характеру течения заболевания — острая, затяжная.
В числе основных осложнений фигурируют экссудативный плеврит, инфекционные деструкции, бронхоспастический синдром, инфекционно-токсический шок, дистресс-синдром,
внутрисосудистое свертывание крови, инфекционно-аллергический миокардит.
Классические клинические проявления пневмонии — кашель, выделение мокроты слизистого, слизисто-гнойного, реже кровянистого характера, одышка, боли в области грудной
клетки, связанные с актом дыхания, повышение температуры тела, симптомы интоксикации.
Выявляют укорочение или притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания,
изменение характера дыхания (бронхиальное, жесткое, ослабленное), крепитацию, или мелкопузырчатые влажные хрипы, шум трения плевры.
При рентгенологическом исследовании обнаруживают инфильтрацию легочной ткани в
пределах одного или нескольких сегментов доли, с одной или с двух сторон. Наряду с поражением респираторного отдела могут определяться изменения в интерстициальной ткани в виде
нечеткости легочного рисунка, реакция плевры; корень легкого на стороне поражения обычно
расширен. При осложнениях визуализируются зоны гиповентиляции или ателектаза, выпот в
плевральную полость, распад легочной ткани.
Необходимо отметить, что при инвазии мелких бактерий (микоплазм, хламидий, легио- нелл)
рентгенологические изменения обнаруживают главным образом в интерстициальной ткани, что
формально не позволяет квалифицировать их как пневмонию. Клинические проявления при
заражении микоплазмами и хламидиями малоспецифичны. Поэтому воспалительные
процессы в легких, вызванные внутриклеточными агентами, относят к атипичным
пневмониям.
101
Основу медикаментозного лечения пневмонии составляет антибактериальная терапия. При
неэффективности начальной терапии прибегают к культуральному исследованию бронхиального
секрета, по результатам которого производят коррекцию лечения. После устранения патогенной
микрофлоры продолжение антибактериальной терапии нецелесообразно, поскольку она не
оказывает влияния на воспаление.
Для восстановления бронхиальной проходимости, особенно у больных с сопутствующей
ХОБЛ, деструктивными осложнениями, назначают муколитические средства, бронхолитики. По
показаниям проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию микроциркуляторных
нарушений, назначают антиагреганты, плазмоферез, трансфузии свежезамороженной плазмы,
ингибиторы протеаз, антиоксиданты. При выраженной дыхательной недостаточности показана
оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких.
Причинами затяжного и хронического течения пневмонии являются несвоевременное и
неправильно назначенное лечение, раннее его прекращение, часто (до 70% случаев)
обусловленное несоответствием между клинико-рентгенологическим и морфофункциональным
выздоровлением, изменением микробного пейзажа, появлением полирезистентных штаммов
микроорганизмов, нарушением иммунобиологических свойств организма. Важную роль играют
очаги хронической инфекции, сопутствующие хронические заболевания респираторной системы,
особенно обструктивного характера, фоновая патология и проч.
С первых дней заболевания больным рекомендуют лежать на здоровом боку, в том числе с
валиком под грудной клеткой не менее 3—4 ч в сутки, чаще менять положение тела, при возможности несколько раз в день садиться в кровати. Это способствует улучшению аэрации легких,
предупреждению образования плевральных спаек, расправлению ателектазированных участков.
Если дыхательные упражнения болезненны, на первых порах оправдано начинать упражнения,
лежа на больном боку. После снижения температуры тела, прекращения тахикардии и
исчезновения других признаков интоксикации назначают наиболее простые дыхательные упражнения для активизации вдоха и удлинения выдоха с одновременным надавливанием руками на
грудную клетку и верхнюю часть живота и легким вибрационным массажем.
По мере улучшения состояния дыхательные упражнения сочетают с движениями для конечностей
и туловища, постепенно увеличивая их амплитуду и глубину дыхания. В дальнейшем включают
упражнения, способствующие увеличению подвижности грудной клетки на пораженной стороне в
исходном положении сидя, затем стоя. При расширении общего режима включается ходьба,
упражнения со снарядами. Лечебная физкультура способствует улучшению гемо- и
лимфоциркуляции, повышению оксигенации крови, обменных процессов, что помогает
рассасыванию экссудата и предупреждает развитие спаечного процесса.
Физические методы целесообразно включать с первых дней заболевания. В остром периоде для
разжижения вязкого бронхиального секрета и облегчения его эвакуации назначают тепловлажные
ингаляции растворов солей, минеральных и морской вод, отваров трав: 1—2% растворов хлорида
натрия, гидрокарбоната натрия, морской соли; 0,1% и 1% растворов йодистого калия или натрия,
отвара шалфея, раствора календулы, минеральных вод типа Ессентуки, Моршин. Ингаляционное
применение минеральных вод наряду с улучшением мукоцилиарного транспорта способствует
регенерации слизистой оболочки бронхов. Предварительное облучение воды ультрафиолетовыми
лучами (длина волны 200—400 нм — лампа ДРТ-220, облучение слоя в 3—4 см с расстояния 20 см
в течение 2 ч) индуцирует появление у нее бактерицидных свойств, что способствует улучшению
бронхиальной проходимости. Кроме того, целесообразно использование ингаляций антисептиков,
фитонцидов, противовоспалительных средств: 0,1% риванола, 1-3% перекиси водорода, 0,02%
фурациллина, растворов свежего сока чеснока (1 мл на 10; 6; 4 мл дистиллированной воды) и лука
(в возрастающей концентрации 1:30; 1:50; 1:500), настоя листьев эвкалипта (1—2 капли на 5—10
мл ингалируемой смеси), грязевого раствора в соотношении 1:10 с дистиллированной водой, 0,5%
раствора рапы. Для облегчения транспорта лекарственных средств, улучшения их контакта со
слизистой оболочкой и повышения всасывания целесообразно предварительное проведение
ингаляций брон- холитических препаратов.
Ценность ингаляционного применения мукоактивных и бронхолитических средств возрастает при
сочетании пневмонии с обструктивной патологией респираторного тракта. Для достижения
бронхолитического действия в настоящее время используют небулайзерные ингаляции (32агонистов (сальбутамола — 2,5—5 мг, беротека — 0,5—1 мг), М-холинолитика (атро- вента —
0,25—0,5 мг) или сочетание атровента с одним из адреномиметиков. Применение этих препаратов
возможно и при помощи патентованных дозированных ручных ингаляторов в стандартных дозах,
в том числе со спейсерами, облегчающими технику ингаляции. Из препаратов мукоактивного
действия для небулайзерных ингаляций используют лазолван (2—3 мл), флуимуцил (3 мл 5%
раствора), мукосольвин (2 мл 20% раствора), ацетилцистеин (2—5 мл 10% раствора). Эвакуация
мокроты облегчается при предварительной или одновременной ингаляции бронхорасширяющих
средств.
При наличии сопутствующего эндобронхита или инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей системное применение противомикробных средств можно комбинировать
с ингаляционным использованием антибиотиков. Назначают ультразвуковые аэрозоли водорастворимых антибиотиков с учетом характера патогенной флоры и чувствительности ее к
препаратам: пенициллина, стрептомицина, канамицина по 500 ООО ЕД, тетрациклина — 3 г,
гентамицина — 80 мг. В качестве растворителя используют физиологический раствор (8 мл) или
0,25—0,5% раствор новокаина (10 мл) с добавлением 5 мл 10% аскорбиновой кислоты и 3—5 мл
глицерина (для замедления всасывания). Продукция гнойной вязкой мокроты служит основанием
для назначения небулайзерных ингаляций флуимуцила — антибиотика (0,25—0,5 г), обладающего
и муколитическим действием. Хорошие результаты наблюдаются при ингаляционном применении
биопарокса, к преимуществам которого следует отнести влияние на грамположительные,
грамотрицательные микроорганизмы, грибы и способность оказывать противовоспалительное
действие. Тот факт, что периферических отделов дыхательной системы при ингаляционном
применении достигает не более 10% препарата, служит основанием для существенного
увеличения суточной дозы антибиотика, однако следует помнить о возможности развития
аллергических реакций.
Тепловлажные ингаляции осуществляют при помощи аппаратов АИ-1, УИ-l, ПАИ-1, ПАИ-2, а
также «Климамаски». На процедуру расходуют 25—150 мл теплого (35-38°С) раствора.
Воздействия длительностью 15—20 мин проводят 1—2 раза в день. Ультразвуковые ингаляции
осуществляют при помощи аппаратов TUR, USI-3, USI-4, «Муссон», «Тайфун» и др. На ингаляцию длительностью 10—15 мин расходуют 5—15 мл раствора. Кратность воздействия — 1—2
раза в день. Для небулайзерных ингаляций используют компрессорные аппараты (фирмы «PARI»,
«OMRON», BOREAL» и др.). Применяют либо небулизированные готовые к употреблению
препараты, либо медикаментозные средства в необходимой дозе, которые растворяют
физиологическим раствором (1—2 мл). Длительность ингаляций — 5-10 мин 1-3 раза в день.
В остром периоде пневмонии возможно применение банок, горчичников, сухих согревающих
компрессов на пораженную сторону грудной клетки, горячих ножных ванн. Эта так называемая
отвлекающая терапия вызывает отток крови и уменьшает застойные явления в очаге воспаления.
Некоторые физические факторы можно назначать на фоне антибактериальной терапии после
снижения температуры тела до субфебрильных или нормальных цифр и устранения выраженной
интоксикации. Достаточно новым хорошо зарекомендовавшим себя методом является
озонотерапия, в частности внутривенная, которая оказывает противомикробное, противовоспалительное, антиоксидантное действие. Парэнтеральное введение озона способствует
улучшению кислородотранспортной функции крови, реологических ее характеристик, микроциркуляции, приводит к устранению гипоксемии, повышению оксигенации тканей. Весьма
ценными являются бактерицидные свойства озона. Поэтому, несмотря на возможное увеличение
продукции свободных радикалов и активности процессов пероксидации, применение метода
целесообразно в период микробной агрессии. Озонированный раствор получают путем
пропускания кислорода через УФ-облучатель аппарата «Надежда» и последующего насыщения им
физиологического раствора (200 мл), который вводят внутривенно капельно в течение 20-25 мин.
Процедуры назначают ежедневно; на курс лечения — 10 процедур. Противопоказания: склонность
к снижению свертываемости крови, кровохарканье, гипертиреоз.
В дебюте пневмонии целесообразно УФ-облучение грудной клетки в эритемных дозах. Торможение
инфильтративно-альтеративных процессов в легких при применении данного фактора связано с
повышением активности клеточного иммунитета, стабилизацией мембран фагоцитирующих и
лимфоидных элементов, препятствующей выделению гидролитических ферментов фагоцитов,
ответственных за повреждение тканей. УФ-излучение, особенно коротковолнового диапазона,
обладает способностью вызывать нарушение обмена нуклеиновых кислот поверхностно
расположенных микроорганизмов и их гибель. Данное обстоятельство служит основанием для
использования фактора у больных с сопутствующими инфекционными процессами верхних
дыхательных путей. Облучают кожные покровы в области проекции воспалительного очага (лампа
ОРК-21) на расстоянии 50 см в эритемных возрастающих дозах (2—6 биодозы) через 1—2 дня; на
курс — 5 процедур. УФО можно комбинировать с тепловым воздействием (лампы «Соллюкс»,
«Инфраруж» или Минина). При этом эритем- ное действие УФ-лучей усиливается. Светолечебные
методы назначают в один день или чередуют. Облучения слизистой зева (лампы ОКУФ-5, ПРК-4,
длина волны 254 нм) осуществляют при помощи тубуса в течение 3—4 мин ежедневно; на курс —
3—5 процедур.
У больных с выраженным интоксикационным синдромом и бактериемией более эффективны
аутотрансфузии облученной ультрафиолетом крови (АУФОК). Введение фотомодифицированной аутокрови вызывает деградацию ряда крупных молекул, в первую очередь токсинов и
ферментов, активирует свободнорадикальные процессы, что в совокупности обеспечивает
повышение бактерицидной активности крови. Саногенное действие метода во многом связано с
иммуномодулирующим его действием, изменением реологических свойств крови, улучшением
микроциркуляции, в том числе в очаге поражения, повышением газотранспортной функции
эритроцитов. Следствием курсового применения АУФОК является снижение легочно-сосудистого
сопротивления и легочной гипертензии.
Облучение крови УФ-лучами осуществляют при помощи аппарата МД-73М «Изольда».
Источником излучения является бактерицидная лампа низкого давления с малым тепловым
излучением мощностью 8 Вт. Энергетическое излучение лампы на 84% сосредоточено в области
200—280 нм. Количество облучаемой в кюветах крови составляет от 0,5—0,8 до 1—3 мл на 1 кг
массы тела больного. Экспозиция — 10—15 мин. Облученную кровь возвращают в сосудистую
систему. Процедуры проводят ежедневно. На курс — 7—10 облучений. Противопоказания:
склонность к кровотечениям, заболевания крови, гипертиреоз. Способность УФ-лучей
активизировать образование соединительной ткани ограничивает назначение фактора при
пролиферативных процессах.
Снижение интоксикации позволяет проводить лазерное воздействие, причем в остром периоде
особенно эффективно внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Курс БЛОК приводит к
повышению фагоцитоза, бактерицидной активности, усилению детоксикации, улучшению
реологических свойств крови, микроциркуляции, тканевого метаболизма. Кроме того, имеет место
антигипоксическое, противоотечное, противовоспалительное действие.
Облучение крови гелий-неоновым лазером (аппараты «Мустанг», «Мулат») осуществляют в
красной области спектра — 0,63 мкм при помощи моноволоконного оптического кварц-полимерного световода диаметром 50—600 мкм, введенного в магистральную вену (кубитальную,
подключичную). Мощность излучения на конце световода составляет 1—3 мВт, экспозиция - 10—
30 мин. Воздействия осуществляют ежедневно или через день; на курс — 3—8 процедур. В случае
необходимости можно проводить неинвазивное надвенное облучение локтевой вены (HJ10K). В
этом случае мощность излучения составляет 20 мВт, частота — 150 Гц. Процедуры длительностью
10 мин назначают через день; на курс лечения — 5—6 процедур.
При транскутанном применении предпочтение отдают инфракрасному лазеру, энергия светового
кванта которого проникает в ткани на глубину до 5—6 см. Квантовая терапия благодаря
избирательной фотоактивации биомолекул приводит к улучшению микроциркуляции, снижению
сосудистой проницаемости, повышению уровня эндорфинов, стимулирует метаболизм нейронов,
пролиферативные процессы, подавляет патогенную микрофлору.
Лазерное воздействие (аппарат «Узор») локализуют на область проекции патологического очага
при частоте следования импульсов 1500 Гц — при остром воспалительном процессе или 80 Гц —
при подостром и хроническом. Во время процедуры облучению подвергают 2—3 поля
(экспозиция — по 4 мин на каждое): первое поле — область проекции инфильтрата в межреберном промежутке; 2—7-е поля — паравертебральные зоны (три слева и три справа) на уровне
T,V_VIII; 8—9-е поля — область надплечий (поля Кренига). Зоны воздействия чередуют. Длина
волны — 0,89 мкм, мощность в импульсе — 5—8 Вт. На курс — 10—15 ежедневных воздействий.
Противопоказания: декомпенсированные патологические состояния сердечно-со- судистой и
эндокринной систем.
С первых дней развития пневмонии целесообразно воздействие электрическим полем улътравысокой и высокой частоты (э.п. УВЧ и ВЧ, 40,68 и 27,12 МГц), для которого характерна высокая проникающая способность, позволяющая оказать влияние на глубокорасположенные ткани,
недоступные для других видов энергии. При этом воздействие распространяется на обширные
зоны. Уменьшение экссудации и отечности воспаленных тканей, подавление жизнедеятельности
микрофлоры, усиление местного фагоцитоза обосновывают применение метода в период острой
экссудативно-пролиферативной фазы воспаления. Конденсаторные пластины диаметром 11,3 см
(аппарат УВЧ-66) располагают таким образом, чтобы очаг воспаления находился между ними с
зазором 2—3 см (но не более 6 см). В остром периоде используют умеренные дозы (чаще 40 Вт).
Процедуры продолжительностью 10—15 мин назначают ежедневно; на курс — 8—12
воздействий. В тех случаях, когда нужно избежать теплового действия (например, у ослабленных,
пожилых людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы)
э.п. УВЧ и ВЧ применяют в импульсном режиме. Импульсный ток, оказывая менее выраженное
влияние на кровообращение, способствует стимуляции обменных, трофических процессов,
вызывает обезболивающий и гипотензивный эффекты, усиливает процессы торможения в ЦНС.
Воздействие проводят от аппарата «Им- пульс-3». Используют гибкие конденсаторные пластины
размером 16x11 см или жесткие — диаметром 15 см. Длительность импульса — 2 мкс, средняя
выходная мощность — 4,5—6 Вт, экспозиция — 10—15 мин. На курс назначают 10—12 процедур.
Больным пневмонией, в том числе в остром периоде, после снижения температуры и симптомов
интоксикации эффективно применение теплоносителей. В фазе экссудативного воспаления
аргументировано преимущество торфолечения: лучшая субъективная переносимость фактора,
связанная с низкой его теплопроводностью, сочетается с более выраженным термическим
действием, обусловленным значительной теплоемкостью природного субстрата. Выраженная
активация кровообращения, обменных процессов, улучшение иммунного ответа и
неспецифической резистентности вызывает отчетливый саногенный эффект.
Торф накладывают на грудную клетку, в области проекции очага поражения, а при сопутствующем бронхите — на всю заднюю поверхность грудной клетки. Первые две процедуры
проводят при температуре торфа 40 °С и экспозиции 15 мин. В эти дни обмывание под душем
желательно заменить обтиранием полотенцем, смоченным в теплой воде. При хорошей переносимости метода температуру торфа постепенно повышают до 42 °С, а экспозицию увеличивают
до 30 мин. Процедуры проводят через день. На курс назначают 10—12 воздействий. Не следует
назначать теплолечение больным с выраженными функциональными нарушениями сер- дечнососудистой системы, при кровохарканьи, гнойных процессах, заболеваниях кожи.
В остром периоде пневмонии, через 2—3 дня после снижения температуры тела, целесообразно
применение массажа по классической методике. При проведении манипуляций на мышцах грудной
клетки, осуществляемых по ходу лимфатических сосудов, у такого рода больных должны
преобладать приемы растирания и растяжения. Массаж назначают ежедневно длительностью 10—
15 мин. Курс лечения состоит из 8—15 процедур. Противопоказания: склонность к кровотечению,
тромбофлебиты, лимфангоиты, лимфадениты, поражения кожных покровов.
По мере стихания остроты воспалительного процесса, а также при развитии затяжной пневмонии
показано назначение микроволновой терапии. ЭМП СВЧ 2375 МГц целесообразно использовать в
тех случаях, когда патологический очаг расположен поверхностно, так как волны сантиметрового
диапазона способны проникать в ткани на глубину до 5 см. В период экссудативной фазы
воспаления обосновано использование ЭМП слабой интенсивности (20—30 Вт), при затяжном
течении процесса — средней (50—60 Вт). Прямоугольный излучатель диаметром 14 см (аппарат
«Луч-58») располагают с зазором 5—7 см от поверхности тела, выходная мощность — 20-30 Вт
или 50-60 Вт, продолжительность воздействия — по 10 мин на каждое поле. Процедуры проводят
ежедневно; на курс — 10-15 процедур.
При глубоком расположении воспалительного очага предпочтение следует отдать ЭМП СВЧ 460
МГц с более высокой проникающей способностью (до 11—13 см). У больных с вялым, торпидным
течением воспалительного процесса более эффективно последовательное применение
внутримышечных инъекций пирогенала (с постепенным увеличением минимальных пирогенных
доз от 25 до 250) и ЭМП СВЧ 460 МГц. Используют аппарат «Волна-2». Прямоугольный
излучатель размером 35 х 16 см располагают с зазором 3—5 см от тела пациента. Выходная
мощность — 35—0 Вт, экспозиция — 10—15 мин на каждое поле. Процедуры назначают
ежедневно, а при комплексном использовании с пирогеналом — через день. Курсовое лечение
состоит из 10—15 воздействий.
Использование ЭМП ВЧ 13,56 МГц, обладающих наиболее отчетливым противовоспалительным
действием, оправдано у больных без сопутствующей кардиальной патологии. Это объясняется
тем, что значительное теплообразование при применении индуктотермии способствует
выраженной активации кровообращения, вызывает гемодинамическую перестройку и может быть
причиной ухудшения состояния больных гипертонической болезнью, ИБС и провокации
сердечно-сосудистой недостаточности. Индуктор — диск диаметром 20 см располагают с зазором
0,5—1 см со стороны спины. Используют слаботепловую дозировку — сила анодного тока 160—
200 мА (аппарат ДКВ-2) или 2—4-ю ступень мощности (аппарат ИКВ-4). Процедуры
длительностью по 10-12 мин на каждое поле назначают ежедневно или через день; на курс
лечения — 10—15 воздействий. ЭМП СВЧ и ВЧ локализуют на область проекции
воспалительного фокуса, а при наличии сопутствующего хронического бронхита также и на
область проекции корней легких При вялом, торпидном течении воспале
ния воздействию подвергают область проекции надпочечников (Тк-Ь,) для стимуляции их
секреторной деятельности. Противопоказания: кровохарканье, нагноительные процессы в
респираторной системе, сопутствующая гипертоническая болезнь с высокими значениями АД,
развитие сердечной и легочно-сердечной недостаточности.
При затяжном течении пневмонии назначают лекарственный электрофорез. При угрозе развития
плевральных сращений, наличии болевого синдрома, вязкой мокроты обосновано назначение
электрофореза кальция (1,5% раствор хлорида кальция вводят с анода), новокаина (0,25-3%
раствор вводят с анода), лидазы (0,1 глидазы в 30 мл ацетатного буферного раствора вводят с
анода), йода (1—5% раствор йодистого калия или натрия вводят с катода). Эффективно введение
грязевого раствора, препаратов грязи — пелоидина, гумизоля с обоих полюсов аппарата или
назначение гальваногрязи, которую проводят как обычную гальванизацию с той лишь разницей,
что вместо гидрофильных прокладок используют мешочки с грязью температуры 38—42 °С.
Электроды размером 10x10 см (аппарат «Поток-1») размещают в области грудной клетки.
Электрод, прокладка которого смочена лекарственным веществом, помещают в межлопаточной
области. Второй электрод с прокладкой размещают на переднюю или боковую поверхность
грудной клетки. Используют прокладки размером 100—120 см2. Плотность тока составляет 0,03—
0,05 мА/см2, продолжительность воздействия — 15—20 мин. На- курс назначают 10—15
ежедневных процедур.
Вместо постоянного тока при ЭФ можно использовать СМТ в выпрямленном режиме. Это
позволяет увеличить глубину проникновения, усилить сосудорасширяющее, обезболивающее
действие лекарственных средств. Выбирают следующие параметры воздействия: электроды
площадью 150—180 см2, режим выпрямленный, I род работы, частота — 80 Гц, глубина модуляции — 100%, экспозиция — 10—15 мин. На курс назначают 10-12 ежедневных процедур. При
проведении ЭФ необходимо строго соблюдать полярность лекарственного вещества, определяемую при помощи специальных таблиц. Предварительное назначение массажа, ЭМП СВЧ 460
МГц, ЭП УВЧ или озвучивания соответствующей зоны способствует улучшению микроциркуляции, более интенсивному проникновению лекарства в ткани и повышению эффективности
воздействия. Противопоказания: поражение кожных покровов под электродами, индивидуальная
непереносимость медикаментов, острые воспалительные процессы.
При вялом торпидном течении воспалительного процесса, сочетании пневмонии и хронического
бронхита обосновано применение массажа асимметричных зон грудной клетки по методике
интенсивного воздействия. Теоретической базой для использования метода служит наличие у
больных с патологией дыхательной системы (в большей степени очаговой) зон умеренной кожномышечной гипер- и гипотрофии, которые имеют диагональное расположение. Воздействие на
зоны гипертрофии, соответствующие локализации воспалительно-структурных изменений,
позволяет значительно усилить рассасывающий эффект.
С учетом топографии участков фрагментарной деформации грудной клетки выделяют два варианта проведения манипуляций. При первом варианте проводят массаж зон гипертрофии в области проекции верхней доли левого легкого, средней и нижней долей — правого. При втором варианте воздействиям подвергают ткани в области проекции верхней доли правого, нижней доли и
язычкового сегмента левого легкого. Таким образом, массажу подлежат четыре зоны: две — со
стороны груди и две — со стороны спины. Процедуру всегда начинают с массажа двух зон
передней и заканчивают массажем двух зон задней поверхности грудной клетки. Сначала
массируют нижележащие области, затем вышерасположенные. На каждую зону воздействуют
дважды.
Первую процедуру проводят согласно варианту, который был определен первоначально, затем
варианты чередуют. Манипуляции осуществляют со значительным физическим усилием,
увеличением удельного веса вибрационных приемов в структуре процедуры и времени
воздействия — до 30 мин. Курс лечения — 4—6 процедур, проводимых с интервалом 2—3 дня.
Интенсивный массаж оказывает выраженное противовоспалительное и иммунокорригирующее
действие, способствует повышению дренажной и вентиляционной функции бронхов. Однако
значительная активация регионарной и системной гемоциркуляции ограничивает применение
метода у больных с сердечной и легочно-сердечной недостаточностью, артериальной
гипертензией с высокими показателями АД, ИБС.
При затяжной пневмонии возможно назначение вакуумного массажа. Лечебное действие
опосредовано механическим раздражением, развитием застойной гиперемии, иногда в сочетании с
местными кровоизлияниями, образованием активных продуктов тканевого распада. Используют
стеклянную или фарфоровую банку объемом 200 мл либо переносной массажный аппарат (ПМА)
с комплектом насадок от 25 до 60 мл. Дозирование раздражения осуществляют в зависимости от
индивидуальной переносимости и реакции кожных покровов. Перед началом процедуры кожу
смазывают вазелиновым или растительным маслом, а в аппарате или банке создают разрежение.
Манипуляциям подвергают область спины по паравертеб- ральным линиям T,-Lin и межреберные
промежутки в течение 5—7 мин. Противопоказания: лихорадочные состояния, наличие гнойных
очагов в легких, склонность к кровохарканью, тромбофлебиты, лимфангоиты, заболевания кожи.
У больных с затяжным течением воспалительного процесса, наличием сопутствующего
хронического бронхита происходит закономерное увеличение продукции бронхиального секрета,
повышение его вязкости, а в ряде случаев — и гнойности. В такой ситуации наряду с ингаляционным применением мукоактивных, бронхолитических средств, целесообразно назначение
галоингаляционной терапии (ГИТ) или спелеотерапии. Процедуры ГИТ осуществляют при
помощи настольного галоингалятора «Галонеб». Больным с затяжной или рецидивирующей
пневмонией обосновано использование 2-го режима производительности аэрозоля (0,8—1,2
мг/мин). Ингаляции проводят 1—2 раза в день длительностью по 10 мин. На курс лечения
назначают 10—20 воздействий. В лечебной камере галокомплекса поддерживается температура
18—24 °С, относительная влажность — 40—60%; концентрация аэрозоля хлорида натрия при
лечении больных затяжной пневмонией составляет 1—3 или 3—5 мг/м3 (2-й или 3-й режимы).
Курсовое лечение включает 12—14 ежедневных процедур длительностью 60 мин. При
пребывании пациента в сильвинитовой камере температура в лечебном помещении составляет
17—22 °С, относительная влажность — 40—75%. Курс лечения состоит из 12—15 ежедневных
спелеовоздействий длительностью до 60 мин.
Для активации дренажной функции показано применение импульсных токов, в частности,
синусоидальных модулированных токов (СМТ). Стимуляция тусогенных (кашлевых) рецепторов,
расположенных в области бифуркации трахеи, поперечно-полосатых и гладких, в том числе
дыхательных, мышц, приводит к эвакуации мокроты, уменьшению бронхиальной обструкции.
Определенное значение придают и свойственному СМТ спазмолитическому действию.
Два электрода размером 6х 10 см (аппарат «Амплипульс-4») располагают паравертебраль- но на
уровне Thlv_vin; режим переменный, длительность полупериодов — 3 с, частота импульсов — 6080 Гц, глубина модуляции — 50-75%, III—IV род работы по 5 мин каждый. На курс — 12—15
ежедневных процедур.
С целью повышения эвакуационной функции бронхов, усиления рассасывающего действия
назначают вибротерапию. Реализация лечебного действия обусловлена уменьшением вязкости
мокроты в сочетании со снижением тонуса гладкой мускулатуры бронхов, повышением трофики,
функциональной активности дыхательной мускулатуры и стимуляцией деятельности
мерцательного эпителия.
Используют стабильную методику (аппарат «Элмаз») при частоте 100 Гц. Начальная экспозиция
— 5 мин с последующим индивидуальным ее подбором. Первые 5 дней воздействие осуществляют на уровне нижнегрудного отдела позвоночника, с 6-го по 10-й дни — попеременно в
указанной выше зоне и в области бифуркации трахеи, с 11-го по 15-й — в зоне проекции бифуркации трахеи. Эффективность процедуры повышается при обеспечении дренажного положения больного для перемещения мокроты в зону бифуркации, обладающей богатым рецепторным аппаратом. Стимуляция кашлевого рефлекса способствует выделению секрета. Противопоказан вибромассаж при склонности к кровотечениям, тромбофлебитах, лимфангоитах,
лимфаденитах, декомпенсированных заболеваниях легких, сердца, почек, заболеваниях кожи.
При осложненном течении заболевания с развитием дыхательной недостаточности целесообразно включение в лечебные комплексы методов оксигенотерапии. Введение увлажненной и
подогретой воздушно-кислородной смеси (содержание кислорода 28% с постепенным увеличением, но не более 50%) возможно при помощи маски или через тонкие эндоназальные катетеры
со скоростью 1-4 л/мин. Ингаляции проводят 1-4 раза в день по 30—60—120 мин (через каждые 30
мин — перерыв), в зависимости от состояния больного, на протяжении 15—20 дней.
Снижение функционального состояния дыхательной мускулатуры служит основанием к
использованию чрезкожной электростимуляции диафрагмы. Используют аппарат ЭСД-2Н-НЧ.
Электроды, соединенные эластической лентой, закрепляют на грудной клетке пациента в области
проекции диафрагмы. Два передних «активных» электрода размещают между парастернальной и
средней подмышечной линиями и присоединяют к отрицательному полюсу электростимулятора
(катоду), а «пассивные» — располагают по паравертебральным линиям на уровне Тк_хи и
подключают к положительному полюсу (аноду). Число пачек импульсов составляет 11, 13, 15, 18,
21, 24 в 1 мин, отношение вдох — выдох— 1—2, частота следования импульсов в пачке — 15—45
Гц, длительность импульсов — 0,72 мс. Воздействие осуществляют на вдохе. Расположение
электродов и параметры воздействия (амплитуду, напряжение тока) подбирают в начале каждой
процедуры в соответствии с субъективными ощущениями пациента. Электростимуляцию
проводят в горизонтальном положении больного, продолжительность воздействия — 20—30 мин.
На курс — 10—12 ежедневных процедур. Противопоказания: склонность к кровотечению,
нарушение ритма сердца.
В фазе реконвалесценции показано назначение сауны с целью тренировки терморегулирующих,
адаптационных механизмов. Гипертермические воздействия вызывают выраженное усиление
кровообращения, снижение тонуса гладкой и вспомогательной дыхательной мускулатуры,
повышение дренажной, вентиляционной функции легких, улучшение бронхиальной
проходимости. Обильное потоотделение способствует выведению токсинов, продуктов метаболизма. В результате курсовых воздействий происходит улучшение трофических и репаративных процессов. Последовательное повторное действие тепла и холода (душ или плавание в
бассейне) оказывает стимулирующее и тренирующее влияние на систему терморецепции и
терморегуляции. Температура воздуха в сауне на уровне первой полки (60 см) — 65—70 °С, на
уровне второй (120 см) — 90—95 °С, относительная влажность — 14—20%; экспозиция — 5—12
мин. После каждого захода сначала назначают контрастный душ температурой 12—14 °С
(плавание в бассейне), затем душ в зоне субъективного температурного комфорта. Обязательное
условие — обильное употребление жидкости для избежания обезвоживания. Процедуры проводят
через день, на курс — 6—10 процедур; при профилактическом назначении процедуру проводят 1
раз в неделю. Противопоказания: острые воспалительные, нагноительные процессы в
бронхолегочной системе, кровохарканье, легочно-сердечная недостаточность.
С целью улучшения процессов термоадаптации и формирования закаливающего эффекта
обосновано назначение общих контрастных ванн. Для улучшения переносимости охлаждения
при проведении гидротерапии целесообразно предварительное назначение ежедневных влажных
обтираний, затем обливаний грудной клетки. На протяжении первых 10 дней их проводят при
температуре 35-36 °С с последующим снижением каждые 10 дней на 1-2 °С до отметки 18—20 °С.
Неоднократные чередования контрастных температур во время проведения ванн, активные
движения пациента в ванне с прохладной водой способствуют оптимизации деятельности системы
терморецепции и терморегуляции и определяют развитие закаливающего действия. Курсовое
применение ванн приводит к улучшению функционального состояния дыхательной, сердечнососудистой, иммунной, вегетативной нервной систем, повышению физической
работоспособности, способствует повышению психоэмоционального фона.
Процедуры проводят в двух смежных бассейнах с пресной водой. Сначала пациент погружается в
бассейн с теплой водой (38 °С) на 3 мин, затем переходит в бассейн с прохладной водой (28 °С),
где находится в течение 1 мин, совершая активные телодвижения. Заканчивают процедуру после 3
переходов в бассейне с прохладной водой. Начиная с четвертой ванны, температуру прохладной
воды постепенно снижают до 20—22 “С, а температуру теплой — увеличивают до 40—42 °С
(контрастность составляет 20 °С); количество переходов увеличивают до 5. На курс — 10-12
ежедневных процедур. Противопоказания: обострение воспалительного процесса, гнойное
воспаление, инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, патология сердечнососудистой системы с развитием недостаточности кровообращения, высокие показатели АД.
Эффективность и закрепление результатов лечения во многом зависят от тренировки дыхания.
Больным пневмонией целесообразно назначать упражнения, способствующие профилактике
развития ателектазов, спаечного процесса, восстановлению правильного стереотипа дыхания,
улучшению функционального состояния дыхательной мускулатуры, облегчению экспекторации,
повышению толерантности к физической нагрузке.
На занятиях лечебной физкультурой необходимо обеспечить избирательное увеличение
подвижности и вентиляции отдельных частей легких. Вдоху способствуют такие упражнения, как
выпрямление туловища, прогибание его назад, разведение рук в стороны и их подъем до уровня
плеч, выдоху — сгибание туловища вперед, приседания, сведение и опускание рук. Повороты и
наклоны туловища с одновременным подъемом руки, противоположной наклону, вызывают
увеличение подвижности диафрагмы, растяжение плевральных спаек, улучшают вентиляцию
отдельных зон легких. При наклоне торса в сторону с фиксацией или подъемом противоположной
руки и одновременном вдохе улучшается дыхание в нижних отделах легких на стороне поднятой
руки. Для улучшения вентиляции верхушек легких упражнения целесообразно проводить при
«освобожденном» верхнем плечевом поясе (руки — на талии). Во время занятий амплитуду и темп
упражнения следует обязательно согласовывать с глубиной и ритмом дыхания.
Важная роль принадлежит тренировке диафрагмального дыхания. Активное сокращение
диафрагмы приобретает особую значимость во время фазы вдоха. Основными упражнениями для
увеличения силы диафрагмы являются дыхательные упражнения с произнесением звуков или
короткие следующие друг за другом серии выдыхательных движений (толчками), во время
которых напрягаются мышцы живота и одновременно происходит сокращение диафрагмы,
которая как бы вибрирует. Важно путем тренировки изменить привычку некоторых больных
дышать ртом, а не носом, так как от этого во многом зависит улучшение аэрации легких. Наиболее
эффективным методом для выработки правильного ритма дыхания является дозированная ходьба,
во время которой больному предлагают делать более продолжительный выдох так, чтобы он был
на один шаг больше по времени, чем вдох.
В настоящее время в практике занятий ЛФК используют метод круговых тренировок.
Методическую его основу составляют многократные повторения технически несложных упражнений ациклического характера в течение 10 мин тренировочного периода после 10—12 мин
разминки. Эти упражнения обеспечивают последовательное воздействие на все основные
мышечные группы: нижних конечностей, плечевого пояса, брюшного пресса, спины. Во время
пауз пациенты воспроизводят диафрагмальное дыхание в различных исходных положениях.
Дренажная гимнастика включает упражнения на различные группы мышц, частую смену
исходных положений в сочетании с приемами постурального дренажа. Выполняется при исходном
положении лежа на кушетке без подголовника. В целях дальнейшего повышения физической
работоспособности проводят занятия на тренажерах, таких, как бегущая дорожка, гребной
комплекс, велотренажер.
Климатотерапия. После стационарного или поликлинического лечения больных с затяжным
течением пневмонии и реконвалесцентов с астеническим синдромом, снижением функционального состояния кардиореспираторной системы их следует направлять в местные санатории привычной климатической зоны. Лечебные мероприятия на данном этапе должны быть
направлены на устранение остающихся клинических проявлений, повышение физиологических
резервов организма, двигательной активности, тренировку адаптационных механизмов. С этой
целью обосновано включать в лечебные комплексы методы физической терапии, ЛФК,
дозированные климатопроцедуры.
В более поздние сроки целесообразно направлять таких пациентов на климатические курорты.
Пребывание в условиях лесных курортов (Селигер, Медвежьегорск) показано лицам с легкими
остаточными проявлениями перенесенной пневмонии, особенно в сочетании с астеническим
состоянием, снижением компенсаторных возможностей. Больным с незавершенным
воспалительным процессом, дискриническими нарушениями, наличием дыхательной
недостаточности наиболее показано пребывание и лечение на курортах Черноморского побережья
(от Анапы до Туапсе) и побережья Азовского моря (Бердянск, Ейск и др.), так как эти ареалы
отличаются теплым климатом, обилием УФ-радиации, отсутствием резких колебаний
метеофакторов. Лицам с высокими функциональными резервами организма целесообразно
проведение климатического лечения в горных местностях (Нальчик, Кисловодск) и на побережье
северных морей (Владивостокская курортная зона, побережье Финского залива и т.п.) для
повышения адаптационных возможностей и закаливания.
Бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, плеврит
Наиболее распространенными гнойными заболеваниями респираторной системы являются
бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого, плеврит. Факторами риска гнойных заболеваний
являются врожденные аномалии развития бронхов и легких (гипоплазия легких, кистозное легкое,
бронхогенные кисты, синдром неподвижных ресничек и проч.), неадекватное лечение острых
форм бронхолегочных заболеваний, особенности патогенной микрофлоры (высокая
вирулентность, полирезистентность к химиопрепаратам), нарушения дренажной функции
бронхов, снижение иммунологической резистентности, алкоголизм, переохлаждение и ряд других.
Бронхоэктатическая болезнь (бронхоэктазия) характеризуется гнойным эндобронхитом при
расширенных деформированных функционально измененных бронхах. Существенную роль в
формировании бронхоэктазов играет врожденная неполноценность тканей бронхиальной стенки и
несовершенство защитных механизмов. Часто первичным звеном служит вирусная инфекция,
особенно гриппозная, оказывающая прямое действие на гладкую мускулатуру с последующим
снижением мышечного тонуса и трофики бронхиальной стенки. Нарушение проходимости
крупных (долевых, сегментарных) бронхов, их дренажной функции с задержкой секрета вызывает
развитие обтурационного ателектаза. Повышение эндобронхиального давления, неизбежное
присоединение бактериального воспаления приводят к развитию нагноитель- ного процесса
дистальнее места обтурации и стойкому расширению просвета бронхов.
Различают цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы. Течение заболевания может
быть легким, выраженным, тяжелым, осложненным. В последние 3—4 десятилетия отмечена
тенденция к более легкому течению процесса: обострения протекают по типу гнойного
эндобронхита, как правило, без инфильтрации паренхимы легких. Основным клиническим
проявлением является кашель с выделением мокроты, особенно по утрам (иногда «полным ртом»). При
наличии мешотчатых бронхоэктазов и сопутствующей обструктивной респираторной патологии
мокрота выделяется с большим трудом, чему способствует и экспираторный коллапс бронхов.
Прогрессирование заболевания сопровождается усилением одышки. Для верификации диагноза
необходимо проведение бронхографии, которую в последние годы с успехом заменяет компьютерная
(КТ) или магнитно-резонансная (МРТ) томография. Для опенки выраженности нагноения проводят
наряду с общепринятыми методами и бронхоскопическое исследование.
Абсцесс легкого — отграниченная полость, заполненная гнойным экссудатом, детритом, которая
сформировалась в результате гнойного расплавления паренхимы. В развитии абсцесса основное
значение придают бронхогенному проникновению микроорганизмов (анаэробов, гноеродных кокков),
чаще всего в результате аспирации зараженной слизи из носоглотки, содержимого желудочнокишечного тракта. Проникновение инфицированного материала в мелкие разветвления бронхиального
дерева, обтурация их с последующим нарушением дренажной функции и развитием ателектаза
вызывает развитие некротического процесса. Существенную предрасполагающую роль играют
обструктивные заболевания бронхов. Гематогенно-эмболическое, посправматическое, лимфогенное
распространение бактериальных агентов встречается сравнительно редко.
Различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение абсцессов легких. При прорыве гноя из полости
абсцесса в бронх и хорошем его дренировании признаки острого нагноения стихают, и формируется
хроническое течение абсцесса с периодическими обострениями (условным сроком перехода процесса в
хроническую форму считают два месяца от начала лечения). Во время ремиссии основным клиническим
симптомом является кашель с умеренным количеством слизисто-гнойной вязкой мокроты. При
обострении заболевания кашель усиливается, появляется лихорадка, ознобы, одышка, боли в груди,
иногда кровохарканье. В ряде случаев полость может облитерироваться, на месте абсцесса формируется
участок пневмосклероза, и наступает выздоровление. Основную роль в диагностике абсцессов легких
играет рентгенологическое исследование, включая КТ.
Следует подчеркнуть, что в формировании той или иной формы инфекционной деструкции
определяющая роль принадлежит массивности заражения, вирулентности микрофлоры, выраженности
ателектаза, состоянию местной и общей резистентности организма.
Плеврит представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпо- теванием в
плевральную полость экссудата. Наиболее часто микроорганизмы проникают в плевральную полость из
субплеврально расположенных очагов. Известно, что до 40% пневмоний протекает с плевритом разной
степени выраженности. При заражении экссудата гноеродной микрофлорой последний приобретает
серозно-гнойный, а далее фибринозно-гнойный характер. После прорыва экссудата через бронх или в
результате лечебных воздействий (пункция, дренирование плевральной полости) образуются сначала
рыхлые, а затем плотные плевральные сращения — шварты. Лимфогенное, гематогенное и прямое (при
ранениях и операциях) инфицирование плевры встречается значительно реже.
В дебюте заболевания при сухом плеврите появляется острая боль, усиливающаяся при глубоком вдохе,
и рефлекторный кашель; аускультативно определяется шум трения плевры. При появлении экссудата
боль сменяется ощущением тяжести в соответствующей зоне грудной клетки, присоединяется одышка,
симптомы интоксикации. В диагностике плеврита, наряду с рентгенологическими методами, важная
роль принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет определить и объем жидкости в
полости плевры. Для изучения характера выпота проводят исследование экссудата, полученного при
помощи плевральной пункции.
Лечение нагноительных процессов в дыхательной системе предполагает назначение этиотропной
антимикробной терапии, пассивных (постуральный дренаж, мукоактивная терапия) и активных
(эндоскопия с аспирацией содержимого бронхов, полости абсцесса, плевры, последующим их
промыванием и введением лекарственных средств) санационных мероприятий. Для повышения
эффективности лечения целесообразно включение в лечебные комплексы методов физической
терапии; обязательным условием является возможность дренирования полости абсцесса и плевры.
Действие физических факторов направлено на улучшение проходимости дыхательных путей,
повышение эвакуаторной функции бронхов, уменьшение воспалительного потенциала,
стимуляцию трофических и репаративных процессов, улучшение функционального состояния
дыхательной мускулатуры, функции внешнего дыхания. Подход к назначению
физиотерапевтических методов больным с деструктивными заболеваниями органовдыхания
единый.
Для улучшения дренажной функции и бронхиальной проходимости у больных указанной
категории целесообразно применение небулайзерных ингаляций мукоактивных препаратов: лазолвана (2-3 мл), флуимуцила (3 мл 5% раствора), мукосольвина (2 мл 20% раствора), ацетилцистеина (2—5 мл 10% раствора). Предварительное вдыхание бронхолитических средств
(сальбутамола, 2,5—5 мг, беротека, 0,5—1 мг, атровента, 0,25—0,5 мг) способствует улучшению
бронхиальной проходимости, облегчению транспорта других медикаментов и стимуляции
мукоцилиарного клиренса.
Для облегчения эвакуации гнойного вязкого секрета показаны тепло-влажные ингаляции
растворов солей, морской и минеральных вод, отваров трав: 1—2% растворов хлорида натрия,
гидрокарбоната натрия, морской соли; 0,1% и 1% растворов йодистого калия или натрия, отвара
шалфея, раствора календулы. Ингаляционное применение минеральных вод наряду с улучшением
мукоцилиарного транспорта способствует регенерации слизистой оболочки бронхов, а
предварительное УФ-облучение воды опосредует приобретение ими и бактерицидных свойств.
Больным с гнойными респираторными заболеваниями показаны ингаляции антисептиков,
фитонцидов, противовоспалительных средств: 0,1% риванола, 1—3% перекиси водорода, 0,02%
фурациллина, растворов свежего сока чеснока (1 мл на 10; 6; 4 мл дистиллированной воды) и лука
(в возрастающей концентрации 1:30; 1:50; 1:500), настоя листьев эвкалипта (1—2 капли на 5—10
мл ингалируемой смеси), грязевого раствора в соотношении 1:10 с дистиллированной водой, 0,5%
раствора рапы.
Для усиления противомикробного действия целесообразно системное применение антибактериальных средств комбинировать с их ингаляциями. Назначают ультразвуковые аэрозоли
водорастворимых антибиотиков с учетом характера патогенной флоры и чувствительности ее к
препаратам: пенициллина, стрептомицина, канамицина по 500 000 ЕД, тетрациклина 3 г,
гентамицина 80 мг. При необходимости суточная доза антибиотика может быть существенно
увеличена, однако не следует забывать о возможности развития аллергических реакций. В качестве растворителя используют физиологический раствор (8 мл) или 0,25-0,5% раствора новокаина (10 мл) с добавлением 5 мл 10% аскорбиновой кислоты и 3—5 мл глицерина (для
замедления всасывания). Продукция гнойной вязкой мокроты служит основанием для назначения
небулайзерных ингаляций флуимуцила — антибиотика (0,25—0,5 г), обладающего и муколитическим действием.
Тепловлажные ингаляции осуществляют при помощи аппаратов АИ-1, УИ-1, ПАИ-1, ПАИ-2,
«Климамаски». На процедуру расходуют 25—150 мл теплого (35—38 °С) раствора. Воздействия
длительностью 15-20 мин проводят 1-2 раза в день. Ультразвуковые ингаляции проводят при
помощи аппаратов TUR, USI-3, USI-4, «Муссон», «Тайфун» и др. На ингаляцию длительностью
10— 15 мин расходуют 5— 15 мл раствора. Кратность воздействия составляет 1—2 раза в день.
Для небулайзерных воздействий (компрессорные аппараты фирм «РАШ», «ОМRON», BOREAL» и
др.) применяют либо небулизированные препараты, либо медикаментозное средство в
необходимой дозе, которое растворяют в физиологическом растворе (2 мл). Продолжительность
ингаляций — 5—10 мин 1—3 раза в день.
Продукция обильной гнойной вязкой мокроты служит основанием для проведения позиционного
дренажа после ингаляции бронхолитических, отхаркивающих средств и перорального введения
большого количества (400—600 мл) горячей жидкости (чая). Больной поочередно принимает
положения, способствующие максимальному опорожнению тех или иных сегментов легких за
счет гравитационной силы. В частности, при базальной локализации патологического процесса
следует высоко поднять ножной конец кровати или предложить больному свесить туловище вниз.
При локализации гнойных полостей в IV и V сегментах обосновано лежать на спине с опушенным
головным концом кровати и с подложенной под больной бок подушкой. Мокрота перемещается в
зоны кашлевого рефлекса, расположенные в крупных бронхах, трахее, гортани и благодаря кашлю
выделяется наружу. В каждой дренажной позиции больной делает 5—7 глубоких вдохов через нос
на счет один-два-три с последующим глубоким выдохом через рот на счет четыре- ...девять или
3—4-кратным неглубоким покашливанием, что помогает вытолкнуть мокроту. Для повышения
эффективности экспекторации дополнительно поколачивают грудную клетку в области
расположения соответствующего сегмента ладонью, сложенной лодочкой. Процедуры проводят не
менее 2 раз в день (утром после сна и вечером перед сном) до возможно полного освобождения
бронхиального дерева от содержимого.
Уменьшение интоксикационного синдрома, клинической выраженности гнойного процесса
позволяет использовать низкоинтенсивное лазерное излучение, что способствует подавлению
перекисного окисления липидов, стимуляции репаративных процессов, эпителизации тканей,
оказывает противомикробное действие. Наличие гнойного воспалительного процесса в
дыхательных путях служит показанием для местного эндобронхиального воздействия во время
бронхоскопии, после проведения санационных мероприятий.
Используют гелий-неоновый лазер аппарат (УЛФ-01 «Ягода») с длиной волны 0,63 мкм и
выходной мощностью 25 мВт. Через кварцевый световод проводят тщательное облучение
участков слизистой оболочки в области бифуркации трахеи, междолевых шпор, устьев бронхов,
которые являются наиболее чувствительными рефлексогенными зонами. Мощность лазерного
излучения на выходе световода составляет 6—12 мВт, длительность процедуры — 5—6 мин с облучением 5-6 позиций. Воздействие проводят 2-3 раза в неделю. Курс лечения — 7-8 процедур.
Для лечения больных с гнойно-деструктивными процессами предложен оригинальный способ,
который заключается в следующем: лейкоцитарную массу, полученную из аутокрови больного,
под визуальным контролем вводят через канал бронхоскопа в зону поражения и воздействуют
гелий-неоновым лазером. Это обеспечивает отчетливую стимуляцию фагоцитоза, коррекцию
иммунных нарушений и позволяет сократить сроки лечения. Используют аппарат АЛОК-1 с
выходной мощностью 2—4 мВт /см2. Экспозиция — 3 мин. Процедуры проводят 2—3 раза в
неделю. На курс лечения — 4—7 процедур.
Больным с абсцессами, расположенными в паренхиме легких, в связи с отсутствием доступа при
эндобронхиальном применении метода, эффективно внутривенное лазерное облучение крови
(BJIOK). Курсовое его проведение повышает фагоцитоз, бактерицидную активность, способствует
детоксикации, улучшению реологических свойств крови, усиливает микроциркуляцию, тканевой
метаболизм. Проявляется также антигипоксическое, противоотеч- ное, противовоспалительное
действие.
Облучение крови гелий-неоновым лазером (аппараты «Мустанг», «Мулат») осуществляют в
красной области спектра — 0,63 мкм при помощи моноволоконного оптического кварц-полимерного световода диаметром 50—600 мкм, введенного в магистральную вену (кубитальную,
подключичную). Мощность излучения на конце световода — 1—3 мВт, экспозиция — 10—30
мин. Воздействия осуществляют ежедневно или через день. На курс — 3—8 процедур.
В случае необходимости можно проводить неинвазивное надвенное облучение локтевой вены
(НЛОК), при этом мощность излучения составляет 20 мВт, частота — 150 Гц. Процедуры
длительностью 10 мин назначают через день; на курс — 5—6 процедур. Противопоказания:
выраженные нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, эндокринной,
вегетативной нервной систем.
На фоне антибактериальной терапии после снижения температуры тела хотя бы до субфебрильных значений и устранения симптомов выраженной интоксикации можно назначить
внутривенную озонотерапию, которая оказывает противомикробное, противовоспалительное,
антиоксидантное действие. Парентеральное введение озона способствует улучшению
кислородотранспортной функции крови, реологических ее характеристик, микроциркуляции,
устранению гипоксемии, повышению оксигенации тканей. Возможное увеличение продукции
свободных радикалов не препятствует назначению метода больным с деструктивными
процессами, поскольку польза от применения озона превышает риск, и это служит обоснованием
целесообразности его использования в период микробной агрессии. Противопоказания:
склонность к снижению свертываемости крови, кровохарканье, гипертиреоз.
Озонированный раствор получают путем насыщения физиологического раствора (200 мл)
кислородом, пропущенным через УФ-излучатель отечественного прибора «Надежда».
Озонированный раствор вводят внутривенно капельно в течение 20—25 мин. На курс — 10
ежедневных процедур.
Скопление большого количества вязкого бронхиального секрета, особенно гнойного характера,
выраженная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов у больных с гнойным
эндобронхитом, бронхоэктазами служит основанием для внутри бронхиального воздействия
низкочастотным ультразвуком (НУЗ). Ультразвуковая терапия оказывает бакте- риостатическое и
бактерицидное действие, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливает
микроциркуляцию и коллатеральное кровообращение, стимулирует обменные и репаративные
процессы.
Озвучивание проводят во время ригидной бронхоскопии под наркозом с высокочастотной
вентиляцией легких (ВЧ BJ1). После тщательного осмотра слизистой оболочки содержимое бронхов аспирируют, фибробронхоскоп извлекают. В один из главных бронхов вводят тубус ригидного
бронхоскопа и пропускают через него волновод-концентратор (стержень из титанового сплава
длиной 430 мм и диаметром рабочей части 3—4 мм), подключенный к генератору УЗ-колебаний
(УРСК-7Н-22). Частота — 26,5 кГц, амплитуда — 50—60 мкм, мощность — 1 Вт/см2. На фоне апноэ через резиновый катетер в главный бронх вводят 100—120 мл физиологического раствора —
при проксимальной обструкции и 150—200 мл — при дистальной (току жидкости препятствует
надувная манжетка на тубусе бронхоскопа). При гнойном характере воспалительного секрета используют 1% раствор диоксидина, обладающего бактерицидными свойствами. Экспозиция —
25—28 с, а при высокой вязкости секрета — 43—49 с. Затем гомогенизированный секрет аспирируют, тубус переводят в другой главный бронх и проводят его УЗ-обработку. Завершают процедуру введением в бронхи антибиотика. Экстубацию осуществляют при адекватном спонтанном дыхании больного. На курс достаточно 1—3 процедур с интервалом 3—7 дней. Противопоказания:
выраженные нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой и эндокринной систем,
легочно-сердечная недостаточность, кровохарканье.
Развитие гнойно-деструктивных процессов служит основанием для сочетанного применения
постоянного тока и фармакологических препаратов, поступающих разными путями. При этом
током воздействуют на пике их концентрации. При эндобронхиальном и внутривенном струйном
введении медикаментов гальванизацию проводят сразу по его окончании. При капельном
внутривенном введении ее проводят после того, как израсходовано 1/2—2/3 объема раствора, при
внутримышечном — через 1,5 ч после инъекции. Теоретическим обоснованием этого метода
служат данные, что при длительном течении воспалительного или нагноительного процесса
вследствие недостаточной васкуляризации очага, развития перифокальной клеточной
инфильтрации затрудняется проникновение фармакологических препаратов в зону поражения.
Под влиянием гальванического тока повышается проницаемость гистогематических барьеров, и
лекарственное вещество свободно проникает из сосудистого русла в ткани межэлектродного
пространства. Концентрация медикаментов в патологическом очаге увеличивается, а следовательно, повышается лечебное действие. Курсовое применение метода вызывает стимуляцию
репаративных процессов, ускоряет закрытие полости с исходом в пневмосклероз.
Данную технологию осуществляют после санации гнойных полостей при экранирующем действии
антибактериальной терапии. Процедуры проводят при помощи аппарата «Поток-1». Электроды
размером 10х 10 см каждый накладывают на грудную клетку таким образом, чтобы очаг
поражения находился в межэлектродном пространстве. Плотность тока составляет 0,03—0,05
мА/см2, экспозиция — 20—40 мин. Курс лечения — 10—20 ежедневных процедур.
Этот метод успешно дополняет терапию послеоперационной эмпиемы. После промывания
плевральной полости в нее вводят лекарственную смесь (антибиотики, ферменты) и (через
троакар) серебряный электрод (активный). На грудную клетку соответственно расположению
очага накладывают поперечно два однополюсных раздвоенных электрода (пассивных).
Гальванизацию длительностью 30 мин проводят ежедневно. На курс — 10—20 процедур.
При свернувшемся гемотораксе в толщу сгустка трансторакально вводят лизирующие препараты
(гепарин, 20—50 000 ЕД, трипсин кристаллический, 20—40 мг) с последующей гальванизацией в
области проекции гемоторакса. Через сутки после процедуры плевральную полость пунктируют и
аспирируют гемолизированную кровь.
У больных с выраженным интоксикационным синдромом и бактериемией эффективны
аутотрансфузии ультрафиолетом облученной крови (АУФОК). Введение фотомодифицированной аутокрови вызывает деградацию токсинов и ферментов, активизирует свободнорадикальные процессы, что в совокупности обеспечивает повышение бактерицидной активности
крови. Саногенный эффект метода во многом связан с иммуномодулирующим его действием,
изменением реологических свойств крови, улучшением микроциркуляции, в том числе в очаге
поражения, повышением газотранспортной функции эритроцитов. В результате курсового
применения АУФОК наблюдается активация пролиферативных процессов.
УФ-облучение крови осуществляют при помощи аппарата МД-73М «Изольда». Источником
излучения служит бактерицидная лампа низкого давления с малым тепловым излучением
мощностью 8 Вт. Энергетическое излучение лампы на 84% сосредоточено в области 200—280 нм.
Количество облучаемой в кюветах крови составляет от 0,5—0,8 мл до 1—3 мл на 1 кг массы тела
больного; экспозиция — 10—15 мин. Облученную кровь возвращают в сосудистую систему пациента. На курс — 7—10 ежедневных процедур. Противопоказания: склонность к кровотечениям,
заболевания крови, гипертиреоз.
Частое сочетание бронхолегочного воспаления, в том числе гнойного характера, с инфекционными процессами в области верхних дыхательных путей, обосновывает проведение санации
последних УФ-лучами коротковолнового диапазона. Как известно, указанный светолечебный
метод вызывает гибель поверхностно расположенной микрофлоры за счет нарушения обмена
нуклеиновых кислот микроорганизмов. Облучения слизистой зева (лампы ОКУФ-5, ПРК-4, длина
волны 254 нм) осуществляют при помощи тубуса в течение 3—4 мин ежедневно; на курс — 3—5
процедур.
В период острого экссудативно-пролиферативного воспаления, в том числе гнойного характера,
целесообразно воздействие электрическим полем УВЧ и ВЧ (40,68 МГц или 27,12 МГц), для
которого характерна высокая проникающая способность, позволяющая оказать влияние на
глубокорасположенные ткани, недоступные для других видов энергии. Применение метода
приводит к уменьшению экссудации и отечности воспаленных тканей, подавлению жизнедеятельности микрофлоры, усилению местного фагоцитоза, повышению бактерицидного потенциала.
Конденсаторные пластины диаметром 11,3 см (аппарат «УВЧ-66») располагают таким образом,
чтобы патологический очаг находился между ними с зазором 2—3 см (но не более 6 см). В остром
периоде используют умеренные дозы (чаще 40 Вт). Процедуры продолжительностью 10—15 мин
назначают ежедневно; на курс — 8—12 воздействий.
В тех случаях, когда желательно избежать теплового действия (например у ослабленных, пожилых
людей, в том числе с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы) э.п. УВЧ
применяют в импульсном режиме. Импульсный ток, оказывая менее выраженное влияние на
кровообращение, способствует стимуляции обменных, трофических процессов, вызывает
обезболивающий и гипотензивный эффекты, усиливает процессы торможения в ЦНС.
Воздействие проводят от аппарата «Импульс-3». Используют гибкие конденсаторные пластины
размером 16x11 см или жесткие — диаметром 15 см. Длительность импульса составляет 2 мкс,
средняя выходная мощность — 4,5—6 Вт (I-II ступень), экспозиция — 10—15 мин. На курс
проводят 10—12 процедур.
Для устранения гипоксемии, окисления недоокисленных продуктов обмена непосредственно в
тканях органов дыхания широко используется оксигенотерапия. Введение увлажненной
и подогретой воздушно-кислородной смеси (содержание кислорода 28% с постепенным увеличением, но не более 50%) возможно при помощи маски или через тонкие эндоназальные
катетеры. Ингаляции проводят от 1 до 4 раз в день по 30—60—120 мин (через каждые 30 мин —
перерыв), в зависимости от состояния больного, на протяжении 15—20 дней. При тяжелой
дыхательной недостаточности более целесообразно назначение длительной (до 18 ч в сутки)
малопоточной кислородной терапии (при помощи концентраторов кислорода, в частности SIM-02)
при содержании кислорода не выше 35% и скорости подачи 2—5 л/мин. Показанием к
систематической оксигенотерапии является снижение парциального давления кислорода (Ра0 2) в
крови до 60 мм рт.ст.
При более низком содержании кислорода целесообразно использование гелиево-кислородной
смеси. Благодаря низкой плотности она способна проникать даже в плохо вентилируемые
альвеолы, способствуя их расправлению, повышает коллатеральную вентиляцию и создает лучшие
условия для деятельности дыхательной мускулатуры. Для подачи смеси пользуются аппаратом
«SULA». Смесь, содержащую 38—40% кислорода и 60—70% гелия, подогревают примерно до 26
“С и подают в дыхательные пути пациента. Общая продолжительность процедуры — 65 мин
(каждые 30 мин — перерыв на 5 мин, в течение которых больной дышит атмосферным воздухом).
На курс назначают 6—8 ежедневных ингаляций. Оксигено- терапию необходимо проводить под
контролем газового состава или сатурации крови (пуль- соксиметрии). При этом стремятся
увеличить Sa02 до уровня не ниже 90% или Ра02 — не ниже 60 мм рт.ст.
Климатотерапия. После эффективной санации бронхиального дерева, полости абсцесса или
плевры, достижения ремиссии гнойного воспаления, при нетяжелом течении деструктивного
процесса целесообразно лечение этой категории больных в местных пригородных санаториях. В
условиях привычного климата возможно дозированное, в соответствии с клиническим состоянием
пациента, проведение климатических процедур, использование методов физической терапии,
дыхательной гимнастики на фоне адекватного симптоматического медикаментозного лечения (по
показаниям).
При устойчивой ремиссии и повышении функциональных резервов организма обосновано
направление больных с гнойными воспалительными заболеваниями дыхательной системы на
климатические курорты. При этом предпочтение следует отдать лесным (Валдай, Селигер) и
южным приморским курортам (Геленджик, Анапа и др.) с мягким щадящим климатом, без резких
колебаний метеоэлементов, преимущественно в теплое время года. Наряду с аэро- и
гелиотерапией больным назначают длительное пребывание на воздухе, ЛФК, терренкур, ближний
туризм, физические тренировки с учетом показателей толерантности к физическим нагрузкам. При
необходимости проводят противорецидивную фармакотерапию.
Терапия больных после операций по объемному уменьшению легких. Осложненное течение
воспалительного процесса, неэффективность консервативной терапии, врожденная патология
бронхолегочных структур, формирование плотных шварт, препятствующих полноценной
экскурсии легких служат показаниями для радикального лечения. В последние годы больным со
значительно выраженной эмфиземой легких и нарастающей дыхательной недостаточностью стали
проводить операцию объемного уменьшения легких. Согласно официальным данным, в настоящее
время в России проводится более 11 тысяч операций в год по поводу неспецифических
заболеваний органов дыхания, в том числе сегментарная резекция, лоб-, пульмо- нэктомия,
декортикация легких. К сожалению, приходится констатировать, что удаление морфологически
измененных тканей, гнойного очага далеко не всегда приводят к излечению. В значительной
степени это связано с тем, что гнойные процессы, рубцовые стенозы бронхов, буллезная эмфизема
развиваются обычно у лиц с хронической патологией респираторной системы и нарушениями
функционального состояния регулирующих систем организма.
Морфофункциональные изменения в послеоперационном периоде связаны с интраопера- ционным
пневмотораксом, раздражением рефлексогенных зон корня легкого, плевры и перикарда,
пересечением нервов грудной клетки, кровопотерей. Операционный стресс, повреждение тканей в
месте разреза, выделение вазоактивных веществ (гистамина, брадикинина, простагландинов и др.)
сопровождаются увеличением проницаемости капилляров и нарушением микроциркуляции в зоне
поражения. Этому способствует перестройка гемодинамики; уменьшение сосудистого русла и
повышение давления в легочной артерии увеличивают фильтрацию жидкости из крови, а
перерастяжение капилляров нарушает их проницаемость. Развивается интерстициальный и
внутриклеточный отек. Происходит снижение растяжимости легкого. Следствием
воспалительного процесса и болевой импульсации служат уменьшение легочных объемов,
нарушение вентиляционной, дренажной функции, бронхиальной проходимости, механики
дыхания, газообмена, развитие участков ателектаза. В оставшихся отделах оперированного
легкого, а также в интактном легком формируются перибронхиальные и периваску- лярные
склеротические и цирротические изменения. Утолщение альвеолярно-капиллярных мембран
приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных соотношений и гипоксемии.
Преобладающими клиническими симптомами являются боль в зоне хирургического вмешательства, препятствующая полноценному дыханию, экспекторации и физической активности,
одышка разной степени выраженности, кашель, выделение мокроты, астеническое и
неудовлетворительное психо-эмоциональное состояние. Визуально в пораженной области
определяются воспалительная инфильтрация и отечность тканей, деформация и отставание
оперированной половины грудной клетки при дыхании. Выявляется укорочение или притупление
перкуторного звука в зоне операции, появление коробочного оттенка в интактных отделах и
противоположном легком в связи с развитием компенсаторной эмфиземы. Выслушивается
регионарное ослабление везикулярного дыхания (после пульмонэктомии дыхание на
соответствующей стороне не проводится), шум трения плевры, в ряде случаев — сухие и влажные
хрипы. Лабораторные и функциональные исследования преследуют цель монито- рирования
состояния больного для коррекции тактики лечения.
Медикаментозное лечение включает назначение противомикробных, аналгезирующих,
бронхолитических и мукоактивных средств. В случае необходимости обеспечивают восполнение
потерь белка, электролитов, коррекцию волемических и микроциркуляторных расстройств. В
комплексной детоксикационной терапии применяют плазмоферез, гемосорбцию. При выраженной
дыхательной недостаточности назначают оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких.
Задачами медицинской реабилитации больных, перенесших оперативное вмешательство, служат
достижение обезболивающего, рассасывающего эффектов, предупреждение развития плевральных
сращений, улучшение эвакуаторной функции легких, повышение проходимости дыхательных
путей, налаживание механики дыхания, улучшение функционального состояния дыхательной
мускулатуры, повышение физической работоспособности, стабилизация психоэмоционального
состояния. Целесообразность использования методов физической терапии объясняется не только
их эффективностью и безопасностью, но и способностью мобилизации функциональных резервов
организма, что чрезвычайно актуально у этой категории больных. Развитие или усугубление
дыхательной недостаточности обосновывает проведение адекватной оксигенотерапии (методика
описана выше).
В послеоперационном периоде можно назначать влажные ингаляции аэрозолей воды, слабощелочных растворов, минеральных вод. Это способствует поддержанию оптимального водносолевого и кислотно-щелочного баланса трахеобронхиальной слизи, улучшению микроциркуляции, позволяет увеличить содержание жидкости в бронхиальном секрете и облегчить его
экспекторацию. Путем влажных ингаляций можно вводить аэрозоли анестетиков, бронхолитиков. Для этого лекарственные вещества диспергируют в специальных колбах ингаляционных установок, имеющихся в стационарах. На процедуру расходуют 2—6 мл раствора без
предварительного подогревания.
Для предупреждения обезвоживания слизистой оболочки дыхательных путей во время проведения
искусственной вентиляции легких последнюю сочетают с увлажняющими ингаляциями. В этом
случае применяют УЗ-ингаляторы с системой подогрева аэрозоля (но не выше 38 °С), которые
подводят к дыхательным путям через маску, интубационную трубку или тра- хеостому, через
специальные адаптационные устройства.
При развитии отека слизистой оболочки бронхов после экстубации или операций на верхних
дыхательных путях эффективно использование охлажденного изотонического раствора хлорида
натрия с преобладающим размером частиц- аэрозоля выше 5 мкм. В данном случае предпочтительно применять компрессорные небулайзеры; продолжительность ингаляции — 4—8 ч.
Назначение тепловлажных ингаляций (гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, щелочных
минеральных вод) целесообразно при навязчивом сухом или малопродуктивном кашле, а
применение их у пациентов с суб- и атрофическим процессом в слизистой оболочке способствует
уменьшению сухости и болевых ощущений, снижает риск развития респираторных осложнений.
Тепловлажные ингаляции проводят при помощи ультразвуковых ингаляторов; температура
аэрозолей — 38—42 °С, длительность процедуры — 5-10 мин. На курс - 7—10 процедур.
Противопоказана ингаляционная терапия при склонности к кровохарканью и повышении
температуры тела. В случае инфицирования слизистой оболочки бронхов следует назначать
ингаляции антисептиков или антибиотиков.
При наличии обструктивной патологии, нарушении дренажной функции обосновано ингаляционное применение бронхолитических, мукоактивных препаратов при помощи струйных
небулайзеров. Испытанным методом, позволяющим вызвать эффекгивную экспектора- цию
является постуральный (позиционный) дренаж.
С целью повышения эвакуационной функции бронхов, опосредованной уменьшением вязкости
секрета, стимуляцией деятельности мерцательного эпителия, снижением тонуса гладкой
мускулатуры бронхов назначают вибрационный массаж грудной клетки. Реализация лечебного
действия обусловлена также усилением рассасывающего действия, повышением трофики тканей
бронхолегочной системы. Используют стабильную методику (аппарат «Эл- маз») при частоте 100
Гц. Начальная экспозиция составляет 5 мин с последующим индивидуальным ее подбором.
Первые пять дней воздействие осуществляют на уровне нижнегрудного отдела позвоночника, с 6го поЮ-й — попеременно в указанной выше зоне и в области бифуркации трахеи, с 11-го по15-й
— в зоне проекции бифуркации трахеи. Эффективность процедуры повышается при обеспечении
дренажного положения больного. Для перемещения мокроты в зону бифуркации, обладающей
богатым рецепторным аппаратом, стимуляции кашлевого рефлекса обеспечивают дренажное
положение больного. Противопоказано проведение вибромассажа при склонности к
кровотечениям, тромбофлебитах, лимфангоитах, лимфаденитах, декомпенсированных
заболеваниях легких, сердца, почек, заболеваниях кожи.
Важное значение имеет соблюдение активного режима в постели. В день операции рекомендуют
периодически прибегать к углубленному грудному и диафрагмальному дыханию. После
купирования боли целесообразно менять положение тела для уменьшения застоя в легких и
улучшения аэрации разных их участков, облегчения выведения бронхиального секрета. Со 2—3-го
дня, наряду с дыхательной гимнастикой, включают упражнения для пальцев кистей рук, ступней
ног, с 4—6-го дня — сгибания и разгибания, круговые движения для верхних и нижних
конечностей, прогибания туловища с опорой на плечи, переход в положение сидя. В последующем
(после 7—9-го дня) рекомендуют поднимание рук и ног, повороты и наклоны туловища,
полуприседания, ходьбу с энергичным размахиванием рук и высоким подъемом колена.
Снижение экскурсии легких, обусловленное нарушением функционального состояния
респираторной мускулатуры, прежде всего диафрагмы, служит показанием к проведению
чрезкожной электростимуляции диафрагмы. Улучшение активности главной дыхательной
мышцы способствует улучшению механики дыхания, дренажной функции бронхов, предупреждению застойных явлений, профилактике развития ателектаза, спаечного процесса.
При проведении электростимуляции (аппарат ЭСД-2Н-НЧ) четыре накожных пластинчатых
электрода, соединенных эластической лентой, закрепляют на грудной клетке пациента в области
проекции диафрагмы. Два передних «активных» электрода размещают между пара- стернальной и
средней подмышечной линиями и присоединяют к отрицательному полюсу электростимулятора
(катоду), а «пассивные» — располагают по паравертебральным линиям на уровне Т1Х_Х]1 и
подключают к положительному полюсу (аноду). Число пачек импульсов (частота дыхания)
составляет 11, 13, 15, 18, 21, 24 в 1 мин, отношение вдох-выдох — 1-2, частота следования
импульсов в пачке — 15—45 Гц, длительность импульсов — 0,72 мс. Подачу стимула
осуществляют на вдохе. Расположение электродов и параметры воздействия (амплитуду,
напряжение тока) подбирают в начале каждой процедуры в соответствии с субъективными
ощущениями пациента. Электростимуляцию проводят в горизонтальном положении больного,
продолжительность процедуры — 20—30 мин. На курс — 10—12 ежедневных воздействий.
Противопоказания: склонность к кровотечению и нарушение ритма сердца.
В ранние сроки после операции назначают процедуры классического массажа грудной клетки по
щадящей методике. Интенсификация крово- и лимфообращения, уменьшение венозного застоя
позволяют ускорить рассасывание воспалительного инфильтрата. Улучшение трофики
дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, повышение их тонуса способствуют улучшению
легочной вентиляции, экспекторации, растяжению плевральных сращений или предупреждению
их образования, увеличению подвижности костно-мышечного каркаса грудной клетки. Процедуры
длительностью 10—15 мин проводят ежедневно. На курс назначают 10-15 воздействий.
Противопоказания: кровохарканье, тромбофлебит, лимфангоит, лимфаденит, заболевания кожи.
После хирургического вмешательства можно назначать лекарственный электрофорез (ЭФ) по
общепринятой методике. Основная роль при использовании метода принадлежит гальваническому
току, обладающему рассасывающим, обезболивающим действиями, способностью улучшать
трофику и регенерацию тканей. Выбор лекарственного вещества определяется его
фармакологическими свойствами и клиническими особенностями заболевания. В частности,
назначение кальций-ЭФ показано при повышении сосудистой проницаемости, сопровождающейся
кровохарканьем (1,5% раствор хлорида кальция вводят с анода). Использование нико- тин-ЭФ
(0,25— 1 % раствор никотиновой кислоты вводят с катода) целесообразно при становлении
легочной гипертензии. Применение йод-ЭФ (1—5% раствор йодистого калия или натрия вводят с
катода) обосновано при наличии вязкой гнойной мокроты или при сухом мучительном кашле.
Использование лидазы-ЭФ (0,1 г лидазы в 30 мл ацетатного буферного раствора вводят с анода)
показано при угрозе развития плевральных сращений. Назначение новокаин-ЭФ (0,25—3%
раствор вводят с анода) целесообразно при наличии болевого синдрома. С целью достижения
расасывающего, муколитического действия эффективно проведение ЭФ грязевого раствора,
препаратов грязи — пелоидина, гумизоля с обоих полюсов аппарата или назначение
гальваногрязи, которую проводят как обычную гальванизацию, с той лишь разницей, что вместо
гидрофильных прокладок используют мешочки с грязью температуры 38—42 °С.
Электроды размером 10х 10 см (аппарат «Поток-1») размещают в области грудной клетки.
Электрод, прокладка которого смочена лекарственным веществом, помещают в послеоперационной зоне (но не на рубец) или в межлопаточной области, второй электрод с прокладкой — на
переднюю или боковую поверхность грудной клетки; размер прокладок — 100-120 см2. Плотность
тока — 0,03-0,05 мА/см2, продолжительность воздействия — 15-20 мин. На курс назначают 10-15
ежедневных процедур. При проведении ЭФ необходимо строго соблюдать полярность
лекарственного вещества, определяемую при помощи специальных таблиц. Предварительное
назначение массажа, ЭМП СВЧ 460 МГц, э.п. ВЧ или озвучивание соответствующей зоны
способствует увеличению микроциркуляции, проникновению лекарства в ткани и повышению
эффективности воздействия. Противопоказания: поражение кожных покровов под электродами,
индивидуальная непереносимость медикаментов, острые воспалительные процессы.
Основанием к применению электрического поля УВЧ и ВЧ у больных, перенесших операции по
поводу гнойных заболеваний легких, служит способность фактора подавлять жизнедеятельность
бактерий, усиливать местный фагоцитоз, уменьшать экссудацию и отечность тканей. Если
необходимо ограничить влияние на кровообращение, э.п. ВЧ применяют в импульсном режиме,
особенность которого — более отчетливое влияние на обменные, трофические процессы, болевой
синдром.
В тех случаях, когда необходимо оказать ограниченное воздействие, методом выбора может быть
воздействие ЭМП СВЧ 460 МГц (микроволновая терапия), поскольку его можно локализовать: на
послеоперационную зону, область проекции корней легких или надпочечников. Результатом
курсового применения метода служит регресс воспаления, уменьшение болевой чувствительности,
активация процессов метаболизма и регенерации, бронходилати- рующее действие. К
преимуществам метода следует отнести глубокое (до 13 см) проникновение ЭМП в ткани,
возможность концентрировать, локализовать воздействие, щадящее влияние на гемодинамику.
Используют аппарат «Волна-2». Прямоугольный излучатель размерами 35 х 16 см располагают на
уровне проекции корней легких (Т1Ь_ VI) с зазором 3—5 см от тела пациента. Выходная мощность
— 35—40 Вт, экспозиция — 10—15 мин на каждое поле. На курс лечения проводят 10—15
ежедневных процедур. Противопоказания: сопутствующая гипертоническая болезнь с высокими
показателями АД, сердечная недостаточность, кровохарканье.
В послеоперационном периоде обосновано назначение низкочастотной магнитотерапии.
Сочетание противоотечного и антиагрегантного свойств этого физического фактора способствует
ограничению экспозиции фибрина в зоне повреждения и предупреждает образование грубых
рубцов. Использование метода сопровождается уменьшением проявлений вегетативной
дисфункции и оказывает мягкое седативное действие. Цилиндрические индукторы (аппарат
«Полюс-1») располагают контактно на заднебоковые отделы грудной клетки разноименными
полюсами друг к другу на уровне Thlv_vil (1 поле), далее — Thix_xil (2 поле). Режим работы
непрерывный (или прерывистый: 2 с — посылка МП, 2 с — пауза). Магнитное поле переменное
при максимальной магнитной индукции 27-35 мТл (III—IV ступень переключения ручки
интенсивности). Процедуры продолжительностью по 10 мин на каждое поле назначают
ежедневно; на курс — 12—15 процедур.
Ценность назначения теплоносителей после операции объясняется их отчетливым противовоспалительным действием, способностью усиливать микроциркуляцию, периферическое
кровообращение, стимулировать активность глюкокортикоидной функции коры надпочечников,
трофических, репаративных процессов, подавлять деятельность микроорганизмов, повышать
фибринолитическую активность крови. Гидролиз белковых соединений и гиалуро- новой кислоты
вызывает разрыхление соединительной ткани и позволяет избежать формирования плевральных
сращений. Поэтому при хорошем заживлении послеоперационной раны рекомендовано раннее
назначение (через 10-12 дней) грязевых аппликаций.
Иловую сульфидную грязь температуры 38—40 °С накладывают на грудную клетку по типу
«полукуртки» или «жилетки», исключая область сердца. Процедуры продолжительностью 15—20
мин проводят два дня подряд с перерывом на третий. На курс назначают 10—12 аппликаций.
Противопоказания: склонность к кровохарканью, легочная гипертензия, гипертоническая болезнь
с высокими показателями АД, поражение кожных покровов.
В послеоперационную реабилитацию больных, перенесших торакальные оперативные
вмешательства, включают и применение синусоидальных модулированных токов. Ритмическое
монотонное раздражение миелинизированных нервных проводников серией низкочастотных
импульсов создает условия для создания в ЦНС нового доминантного очага, для угасания боли,
причем характерной особенностью фактора является быстрый эффект. Улучшение регионарного
кровообращения под влиянием фактора способствует ликвидации отеков и анальгетическому
действию. Использование СМТ показано при спаечных процессах, плевритах, наличии болевого
синдрома. Избирательное действие импульсных токов на нервно-мышечные образования
сопровождается бронхолитическим эффектом и улучшением мукоцилиарного клиренса.
Электроды (аппарат «Амплипульс-4») располагают в области очага поражения. Применяют
непрерывный режим. Глубина модуляции составляет 100%, частота — 90 Гц, I и IVрод работы, по
5 мин каждым. Силу тока подбирают индивидуально. На курс — 6—10 ежедневных процедур.
Офаничением к использованию метода может служить склонность к кровохарканью, нарушение
сердечного ритма.
В восстановительном лечении больных, перенесших операции по поводу неспецифических
воспалительных заболеваний легких, успешно применяют ультразвук. Как известно,
особенностью акустических волн является способность оказывать влияние на систему
соединительной ткани: стимуляция обмена нуклеиновых кислот, активности тучноклеточного
аппарата приводит к размягчению, повышению эластичности и растяжимости грубоволокнистых
образований. Данное свойство, наряду с выраженным обезболивающим эффектом, связанным как
с ганглиоблокирующим действием ультразвука, так и с особой чувствительностью к нему тонких
безмиелиновых волокон периферических нервов, позволяет использовать физический фактор в
послеоперационном периоде для предупреждения развития плевральных шварт, спаечного
процесса, облитерации плевры. Еще одним немаловажным свойством ультразвука служит
выраженное последействие, благодаря которому отдаленные результаты оказываются выше
непосредственных. Более значимое обезболивающее и рассасывающее действие можно получить
при улътрафонофорезе. Повышение абсорбционных свойств кожи под влиянием озвучивания
способствует увеличению диффузного проникновения фармакологического средства в ткани.
Озвучиванию (аппарат УТП-1, частота — 880 кГц) подвергают паравертебральные отделы
грудного отдела позвоночника Т, |0 с обеих сторон и область послеоперационного рубца. В
качестве контактной среды используют электропроводный гель «РЕПАК». Площадь головки
вибратора — 4 см2. Используют непрерывный или импульсный (4 мс) режим, лабильную
методику, интенсивность — 0,2—0,4 Вт/см2, по 2—4 мин на одно поле. Процедуры проводят
ежедневно; на курс — 10—12 процедур. При воздействии на послеоперационный рубец увеличивают длительность озвучивания наиболее болезненных участков.
При проведении ультрафонофореза вместо геля в качестве контактной среды используют
лекарственный раствор или мазь: 10% новокаиновую мазь на ланолиновой основе; смесь, состоящую из равных частей анальгина, вазелина, ланолина и дистиллированной воды; гидрокортизоновую мазь или эмульсию, включающую 5 мл (125 мг) суспензии гидрокортизона, по 25 г
вазелина и ланолина; 3% эуфиллиновую мазь (эуфиллин — 1,5, вазелин и ланолин — по 15,0,
дистиллированная вода — 18,5). Противопоказания: склонность к кровохарканью, выраженные
нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой, эндокринной, центральной и
вегетативной нервной систем.
Развитие невротических реакций, астенического синдрома, снижение психоэмоционального фона,
формирование вегетативной дисфункции, связанные с болезнью, усугубляют нарушение
соматического состояния больных. При незначительной выраженности симптоматики возможно
трансцеребральное применение прямоугольных импульсных токов по методике электросна,
оказывающих отчетливое седативное и вегетотропное действие. При трансцеребральной
импульсной электротерапии расположение электродов глазнично-сосцевидное (аппарат
«Электросон-3»). Используют постоянный ток с прямоугольной формой импульса. Силу тока
дозируют по субъективному ощущению пациента, частоту импульсов постепенно увеличивают от
5—10 до 30—40 Гц. Процедуры продолжительностью 30—40 мин проводят два дня подряд с
перерывом на третий. На курс назначают 12—15 воздействий. Противопоказания: эпилепсия,
объемные и спаечные процессы в полости черепа, глаукома, катаракта.
Развитие устойчивых негативных реакций служит показанием для включения в комплекс лечения
индивидуальной или групповой психотерапии в разных формах — малой психотерапии (беседы,
дискуссии), внушения в гипнотическом состоянии, аутогенной тренировки, мышечной
релаксации, музыкотерапии, при показаниях — медикаментозной коррекции.
После надежного заживления рубца, улучшения деятельности регулирующих систем организма и
восстановления функциональных резервов можно назначать весь арсенал физио- и
бальнеофакторов с учетом клинических проявлений, сопутствующих заболеваний и механизмов
лечебного действия методов физической терапии.
Трудно переоценить роль физических упражнений в восстановительном лечении лиц, перенесших
полостные операции. Если в первые дни рекомендуют преимущественно дыхательную гимнастику
для формирования правильного стереотипа дыхания, улучшения воздухонапол- ненности легких,
кислородного насыщения крови и тканей, стимуляции дыхательной мускулатуры, то в
дальнейшем спектр упражнений расширяют, а сами упражнения усложняют. Назначают
преимущественно динамические упражнения в сочетании с общеукрепляющими (1:2) с
использованием гимнастических снарядов для тренировки вдоха и выдоха. Процедуры ЛФК
дополняют упражнениями, позволяющими восстановить полный объем движения плечевого
сустава на стороне операции, корригирующими упражнениями.
Методика ЛФК строится с учетом характера оперативного вмешательства. Поскольку после
сегмент- и лобэктомий основной задачей служит растяжение образовавшихся спаек и плевральных
сращений, в качестве специальных назначают упражнения для увеличения подвижности грудной
клетки и диафрагмы, дыхательные упражнения с акцентом на вдох, наклоны корпуса с фиксацией
или поднятием вверх противоположной руки.
После пульмонэктомии на месте удаленного органа образуется полость, а оставшееся легкое
находится в условиях функционального напряжения. Процедуры направлены на освоение
экономного типа дыхания, преимущественно за счет его углубления, увеличения подвижности
ребер и диафрагмы, их взаимного сближения и уменьшения остаточной полости. Используют
несложные гимнастические упражнения для корпуса в медленном темпе, дыхательные упражнения статического и динамического характера (1:1) в исходных положениях лежа на больном
боку, сидя, стоя. Обращают внимание на правильное сочетание фаз дыхания с движениями и
осуществление плавного глубокого вдоха и полного выдоха. Учитывая, что степень функциональных нарушений аппарата внешнего дыхания не всегда соответствует характеру морфологических изменений и объему операции, необходимо дифференцированно подходить к назначению
физических упражнений с учетом показателей физической работоспособности.
Интенсивность физических нагрузок повышают по мере нарастания тренированности, включают
ходьбу в быстром темпе, бег по субъективной переносимости, гимнастические упражнения,
малоподвижные или спортивные игры, упражнения на тренажерах. У пациентов с билоб- и
пульмонэктомией адаптация к физической нагрузке несовершенна, поэтому нагрузку снижают за
счет использования большего числа дыхательных упражнений по сравнению с
общеразвивающими.
ЛФК и плавание в бассейне воздействуют не только на функциональное состояние респираторной
системы, но и оказывают общеукрепляющее, закаливающее действие. Учитывая неустойчивость
терморегуляции у данного контингента больных, назначают гидрокинезитерапию, которую
проводят при температуре пресной воды 30 °С, а окружающего воздуха — 24—25 °С. В комплекс
включают упражнения у поручня, с мячами, гимнастическими палками, плавание на боку, спине,
груди с полной амплитудой движений. Добавляют упражнения статического и динамического
характера, с произношением звуков, движения для основной и вспомогательной мускулатуры. Для
расслабления мышц используют положения, имитирующие висы, упражнения с плавучим
инвентарем. Процедуры ЛФК не должны заменяться плаванием или купанием, так как последние
не оказывают целенаправленного тренирующего влияния на организм.
Климатотерапия. При благоприятном течении послеоперационного периода через 4—8 нед. после
радикального лечения рекомендовано направлять больных в местные санатории. На данном этапе
им назначают климатотерапевтические воздействия, ЛФК, теплолечение, методы аппаратной
физиотерапии, расширяют двигательный режим.
Наличие устойчивой ремиссии, отсутствие осложнений служат основанием для проведения
санаторного лечения в условиях специализированных климатических курортов. Таких больных
целесообразно направлять на лесные (Медвежьегорск, Селигер и проч.) и южные приморские
курорты (от Анапы до Туапсе) — через 4—6 месяцев. На горные курорты (районы Большого
Кавказа, Саяно-Алтайский, Байкальский горные хребты и др.) пациентов следует направлять не
ранее, чем через год после операции при отсутствии выраженной дыхательной недостаточности и
легочно-сердечной недостаточности. В благоприятных условиях больным назначают аэротерапию,
гелиотерапию, купания в море, озере, реке. Наряду с ЛФК, проводимой в том числе и в бассейне,
рекомендуют терренкур, ближний туризм, малоподвижные спортивные игры, занятия на
тренажерах.
Глава 4. Физиотерапия при туберкулезе органов дыхания
Туберкулез — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое Mycobacterium tuberculosis
или, редко, Mycobacterium bovis, поражающее различные органы и системы, характеризующееся
многообразием клинических проявлений и длительным периодом выделения возбудителя. Имеет
ярко выраженное социальное значение. В Российской Федерации в период с 1991 по 1999 г.
наблюдался резкий подъем заболеваемости туберкулезом. Лишь в 2000—2002 гг. ее удалось
стабилизировать. Особенностью туберкулеза легких в настоящее время является то, что в
структуре впервые выявленных заболеваний преобладают распространенные деструктивные
формы. Увеличивается число случаев резистентности микобактерий к противотуберкулезным
препаратам. Продолжает нарастать смертность от этого заболевания.
Для патоморфологической картины туберкулеза характерен весь спектр воспалительных
изменений, которые развиваются во времени и наслаиваются друг на друга. Патогномоничен для
этой болезни только туберкулезный бугорок, все остальные виды тканевых реакций могут
встречаться и при других патологических процессах. Тип развивающейся при туберкулезе
морфологической картины целиком определяется взаимодействием макроорганизма с микроорганизмом. Для макроорганизма интегральный показатель, предопределяющий тип тканевой
реакции, — это состояние его реактивности (прежде всего иммунные и аллергические реакции).
Из характеристик микроорганизма важны численность популяции и вирулентность.
В месте проникновения возбудителя туберкулеза формируется первичный туберкулезный
комплекс. В легких (типичное место образования первичного комплекса) он включает легочный
аффект, лимфангит и подвергшиеся казеозному некрозу регионарные лимфатические узлы.
Первичный туберкулез имеет склонность к самозаживлению, поэтому возникшие изменения
самостоятельно разрешаются и зачастую остаются незамеченными. Однако микобактерии
сохраняются в лимфатических узлах пожизненно и в случаях снижения иммунной защиты
организма служат причиной возникновения вторичных форм туберкулеза легких (инфильтративного, диссеминированного и др.). Распространение туберкулезной инфекции в
организме человека может происходить четырьмя путями: контактным, лимфогенным, гематогенным и бронхогенным.
Таким образом, возможно развитие самых разных клинических форм туберкулеза легких. В
практическом здравоохранении в настоящее время используется следующая классификация
туберкулеза: Группа I. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков. Группа II. Туберкулез
органов дыхания: первичный туберкулезный комплекс; туберкулез внутригрудных лимфатических
узлов; диссеминированный туберкулез легких; милиарный туберкулез; очаговый туберкулез
легких; инфильтративный туберкулез легких; казеозная пневмония; туберку- лема легких;
кавернозный туберкулез легких; фиброзно-кавернозный туберкулез легких; цир- ротический
туберкулез легких; туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема); туберкулез бронхов, трахеи,
верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки); туберкулез органов дыхания,
комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез).
Группа III. Туберкулез других органов и систем.
Туберкулезный процесс характеризуют:
1) по локализации и протяженности в долях, сегментах легких и локализации очага поражения в
других органах;
2) по фазе:
а)
инфильтрации, распада, обсеменения;
б)
рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления;
3) по бактериовыделению:
а)
с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
б)
без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ—).
Осложнения туберкулеза: кровохарканье, легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс,
легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
Остаточные явления после излеченного туберкулеза:
а)
органов дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые изменения, кальцинаты в легких и
лимфатических узлах, буллезно-дистрофические нарушения, плевропневмосклероз, цирроз,
состояние после хирургического вмешательства и др.;
б)
других органов: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.
В соответствии с современными требованиями, в диагнозе указывают (если имеется такая
информация) о наличии лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Основа лечения туберкулеза в настоящее время — комбинированная химиотерапия. Требуется
одновременное назначение четырех, а иногда и больше, противотуберкулезных препаратов (ПТП).
В обычном варианте (при отсутствии данных об устойчивости микобактерий к
противотуберкулезным препаратам) назначают изониазид, рифампицин, пиразинамид и
аминогликозид в стандартной (по массе тела больного) дозировке. Можно с уверенностью сказать,
что и в будущем химиотерапия будет обязательной составляющей лечения туберкулеза. Однако с
приемом противотуберкулезных препаратов напрямую связаны две важнейшие современные
проблемы практической фтизиатрии: лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза и
плохая переносимость химиотерапии.
Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза в настоящее время неуклонно нарастает.
С ней связано снижение эффективности лечения больных туберкулезом. Кроме того, у пациентов,
выделяющих лекарственноустойчивые штаммы, наблюдается наибольшее число рецидивов.
Наконец, именно в случае полирезистентности микобактерий требуется назначение не четырех, а
пяти-шести зачастую весьма токсичных противотуберкулезных препаратов, что приводит к
усилению их побочных эффектов. Лечение ПТП часто сопровождается токсическими и
аллергическими реакциями. При этом в первую очередь страдает ЦНС (ото- и
вестибулотоксические явления), затем печень (возможно развитие гепатотоксических реакций,
лекарственного гепатита), почки (нефротоксические реакции), желудок (токсический гастрит).
Иногда развивается токсидермия.
Для лечения туберкулеза легких в настоящее время используются также бронхолитики,
муколитики и отхаркивающие препараты, кортикостероиды в низких дозах, иммунокорригирующие средства (полиоксидоний, ронколейкин, бестим и др.), антиоксиданты (тиосульфат
натрия, витамин Е). Для профилактики токсических реакций, развивающихся в ответ на введение
ПТП, назначают пиридоксин, аскорбиновую и аденозинтрифосфорную кислоты.
Физиотерапия в лечении больных туберкулезом решает задачи: повышение эффективности
химиотерапии (улучшение проникновения ПТП в зону туберкулезного воспаления и в
микобактериальную клетку, повышение концентрации ПТП); улучшение переносимости
химиотерапии; коррекция патологических сдвигов (бронхорасширяющее, иммунокорригирующее
действие, нормализация оксидантного статуса, улучшение микроциркуляции, снижение давления
в сосудах малого круга кровообращения и др.); прямое бактерицидное или бакгериостатическое
действие на микобактерии туберкулеза.
Конечными целями применения физических факторов во фтизиатрии является повышение
эффективности лечения больных туберкулезом (ускорение и увеличение частоты абациллирования и закрытия полостей распада у больных туберкулезом органов дыхания), уменьшение
остаточных явлений, числа рецидивов и снижение стоимости лечения. Физиотерапевтические
методики, применяемые во фтизиатрии, способствуют преодолению торпидности, характерной
для течения туберкулеза в современных условиях. Относительно дешевые, они дают хороший
экономический эффект за счет улучшения результатов лечения и сокращения времени пребывания
пациента на больничной койке.
Для всех физиотерапевтических методик, применяемых при лечении больных туберкулезом
легких, существуют общие противопоказания:
1) прогрессирующий туберкулез легких (кроме аэрозольтерапии);
2) невозможность проведения адекватной химиотерапии (кроме аэрозольтерапии);
3) легочное кровотечение и кровохарканье;
4) тяжелые нарушения функций организма: недостаточность кровообращения ПБ -111 степени, дыхательная недостаточность II—III степени, почечная недостаточность 11—III степени, тяжелая полиорганная недостаточность, кахексия;
5) тяжелые сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, тиреотоксикоз
II—III степени, злокачественные новообразования, онкогематологические заболевания
(последние два не относятся к аэрозольтерапии);
6беременность (кроме аэрозольтерапии).
Аэрозольтерапии. Ингаляционная терапия занимает важное место среди всех физиотерапевтических методов, используемых в лечении туберкулеза легких. Она чаще всего применяется и
имеет наименьшее число противопоказаний. Основное воздействие при аэрозольтерапии
направлено на бронхиальное дерево. Включая аэрозольтерапию в комплекс лечебных мероприятий при туберкулезе легких, врач преследует две основные цели: создание высокой
концентрации лекарственных веществ в бронхах, легких, лимфоузлах и коррекцию патологических сдвигов в органах дыхания, имеющих место при туберкулезе легких. Эти цели достигаются
благодаря следующим особенностям аэрозольтерапии: высокоэффективная парентеральная
доставка в бронхи и альвеолы лекарственных средств, коррекция бронхообструктив- ного
синдрома, муколитическое и отхаркивающее действие, нормализация мукоцилиарного клиренса,
трофостимулирующее действие на слизистую оболочку бронхиального дерева.
Из противотуберкулезных препаратов для ингаляций используют 6% раствор изониазида и 10%
растворы аминогликозидов (стрептомицин, канамицин и др.). Объем любых растворов
противотуберкулезных препаратов, предназначенных дня аэрозольтерапии, составляет, как
правило, 5 мл. Таким образом, за одну процедуру в организм ингаляционным путем поступает 0,3
г изониазида или 0,5 г аминогликозидного антибиотика, что составляет половину стандартной
суточной дозы этих препаратов. Данное обстоятельство нужно учитывать при расчете доз
химиопрепаратов, поступающих в организм пациента, и при необходимости корригировать
количество этих препаратов, доставляемых в организм другими путями. Оптимальный
растворитель для противотуберкулезных препаратов — изотонический раствор натрия хлорида. В
отличие от дистиллированной воды, он обладает гораздо меньшим раздражающим действием и
лучше переносится пациентами.
Ингаляционным путем можно вводить и рифампицин. Однако следует учитывать высокую
способность растворов этого препарата к коагуляции. Для приготовления раствора к 300 мг
препарата добавляют 5 мл дистиллированной воды или 5 мл 30% раствора диметил- сульфоксида
(ДМСО). Димексид представляет собой универсальный растворитель, обладающий большой
проникающей способностью (легко проникает через любые клеточные и тканевые барьеры).
Кроме того, он сам обладает противовоспалительным и антимикробным действием. Перед
применением растворов димексида необходимо провести пробу: нанести ватным тампоном
небольшое количество его раствора на нижнюю поверхность языка. Если за 30 мин наблюдения не
появилась гиперемия этой зоны, то можно начинать ингаляционное введение. Ингаляционным
введением рифампицина можно заменить его назначение внутрь или внутривенно в том случае,
если у больного развилась гепатотоксическая реакция.
В качестве средства, действующего на бактериальную флору дыхательных путей, можно
рекомендовать ингаляции 5 мл раствора фурацилина в разведении 1:5000 или 5 мл 1% раствора
фурагина. Эти производные нитрофурана активны как в отношении грамположительных, так и
грамотрицательных микроорганизмов.
Спектр вводимых ингаляционно патогенетических средств достаточно широк. Прежде всего он
включает в себя бронхолитические препараты (производные метилксантина, ^-агонисты, |1холинолитики). Как правило, они применяются в виде антиспастических смесей, например, 0,5 мл
2% раствора эфедрина + 0,5 мл 2,4% раствора эуфиллина + 0,5 мл 1% раствора платифиллина + 0,5
мл 1% раствора эуспирана.
Особого внимания заслуживает аэрозольтерапия с применением ингибиторов протеоли- за
(ингибиторов сериновых протеаз) — контрикала, трасилола, пинтрипина, гордокса в количестве
5000 ЕД на ингаляцию. Всего назначают 20 ингаляций на курс. Эти хорошо известные в
терапевтической практике препараты при туберкулезе легких обладают двояким действием. Вопервых, они восстанавливают равновесие в системе протеолитические ферменты — ингибиторы
протеолиза, которое при туберкулезном воспалении очень резко смещается в сторону
доминирования протеаз. Именно высокая местная активность протеолитических ферментов
обеспечивает процесс распада в легочной ткани, в т.ч. с развитием кровохарканья или легочного
кровотечения. Назначение ингибиторов протеолиза позволяет затормозить процессы распада в
легочной ткани и оказывает профилактическое действие в отношении геморрагических
осложнений. Противовоспалительный эффект способствует быстрому купированию симптомов
неспецифического эндобронхита.
Во-вторых, показано независящее от лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
прямое угнетающее действие на них ингибиторов протеолиза. Это качество антипроте- аз
особенно актуально в условиях широкого распространения полирезистентных штаммов
микобактерий туберкулеза. Перед началом ингаляционного введения ингибиторов протеолиза
необходимо провести пробу на гиперчувствительность (как с димексидом).
Ингаляционно могут вводиться также глюкокортикоидные гормоны — преднизолон,
дексаметазон. Их не следует назначать при высокой активности туберкулезного процесса,
признаками которого являются высокий субфебрилитет или фебрильная температура, лейкоцитоз
и сдвиг формулы крови влево, кровохарканье. Глюкокортико иды в этой ситуации за счет
активизации протеаз усиливают процессы распада, что может привести к спонтанному
пневмотораксу, легочному кровотечению, прогрессированию туберкулезного процесса. По этим
же причинам с крайней осторожностью и короткими курсами следует назначать ингаляции с
протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин, пепсин, нуклеазы), которые показаны
при наличии трудноотделяемой вязкой мокроты.
В настоящее время разработаны рекомендации по проведению ингаляционной терапии настоями
трав в составе комплексной терапии туберкулеза легких. В целях получения диагностического
материала — индуцирования отхождения мокроты у больных с сухим кашлем — могут быть
применены раздражающие ингаляции. Этот метод более физиологичен, чем получение
промывных вод бронхов. Для усиления эффекта за 20—30 мин до раздражающей ингаляции
больному назначают внутрь бромгексин (амброксол; 10 мг) и столовую ложку 3% раствора йодида
калия. Эти препараты больной должен запить стаканом теплой воды или раствора питьевой соды
(1 чайная ложка на стакан воды). Раствор для раздражающей ингаляции готовится путем
растворения 150 г хлорида натрия и 10—20 г гидрокарбоната натрия в 1 л воды. Чтобы начала
отделяться мокрота, надо ингалировать 30—60 мл раствора, подогретого до температуры 42—45
°С.
Для практического применения наиболее оправданны аэрозоли, в состав которых входит
несколько лекарственных препаратов: один — этиотропный, а другой (или другие) — патогенетический, например, аэрозоли с фурацилином и антиспастической смесью, изониазидом и
антиспастической смесью, стрептомицином (канамицином) и антиспастической смесью. При
различных формах туберкулеза бронхов, а особенно при инфильтративном туберкулезе бронхов,
хорошо себя зарекомендовали аэрозоли с изониазидом и дексаметазоном.
Аэрозольтерапия назначается обычно после отработки химиотерапии, стабилизации общего
состояния, нормализации жизненно важных функций организма, уменьшения симптомов
интоксикации. Это происходит обычно на 2—3-й неделе стационарного лечения. Ключевым
фактором для принятия решения, какие именно аэрозоли назначить пациенту, является
заключение по результатам фибробронхоскопии. Если бронхоскопически выявлен туберкулез
бронхов, то следует назначить больному ингаляции с изониазидом и дексаметазоном. При
обнаружении дренирующего бронха нужно назначить аэрозоли с изониазидом (или одним из
аминогликозидов) и антиспастической смесью. Хронический неспецифический распространенный
эндобронхит требует назначения ингаляций смеси фурацилина и антиспастической смеси.
Аэрозольтерапия с контрикалом (или другими ингибиторами протеаз) может быть назначена при
разных вариантах эндоскопической картины, в том числе в случаях, когда органической патологии
во время этого исследования выявить не удалось. Аэрозоли назначаются курсами по 20 (до 30)
ингаляций. Курсы можно повторять.
При своевременном назначении ингаляционная терапия в комплексе с другими средствами
лечения туберкулеза легких позволяет добиться быстрого абациллирования, ускорить закрытие
полостей распада, преодолеть лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза, уменьшить
число побочных реакций, увеличить обшее число эффективно пролеченных больных. За счет этого
сокращаются сроки дорогостоящего стационарного лечения. Аэрозоли с ингибиторами протеолиза
останавливают процессы распада в легочной ткани, предотвращают легочное кровотечение и
кровохарканье. Аэрозольтерапия высокоэффективна в лечении туберкулеза бронхов. Незаменимы
ингаляции в лечении сопутствующего неспецифического бронхита.
Аэрозольтерапия показана при всех формах туберкулеза легких с распадом и бактериовыделением (с учетом эндоскопической картины), всех формах туберкулеза бронхов, сопутствующем
эндобронхите, для профилактики легочных кровотечений и кровохарканий, при лекарственной
устойчивости микобактерий туберкулеза. Противопоказания: общие для физиотерапии при
туберкулезе.
Аэрозольтерапия сочетается с другими физическими факторами. Такая комбинация обычно
характеризуется взаимным усилением лечебных эффектов.
Электрофорез. Основная цель использования электрофореза во фтизиопульмонологиче- ской
практике — создание условий для максимальной активности ПТП в зоне туберкулезных
изменений. Реализации этой цели способствуют следующие отличительные особенности этого
метода. Непосредственно в зоне туберкулезных изменений (в области инфильтрата, в стенке
полости, зоне перикавитарной инфильтрации, в очагах и т.д.) создается высокая концентрация
лекарственных веществ, в том числе предварительно (до начала электрофореза) введенных в
организм внутривенно, внутримышечно, перорально, ингаляционно. Образование «кожного депо»
обеспечивает пролонгированное действие препарата (препаратов). Лекарственное вещество
действует в фармакологически более активной ионной форме. ПТП и патогенетические средства
оказывают больший эффект за счет того, что действуют на электрохимически измененные под
воздействием постоянного тока ткани и клетки; с разных полюсов можно вводить несколько
веществ. Кроме того, электрофорез улучшает микроциркуляцию в легочной ткани, способствует
восстановлению структуры и функции последней.
Высокая концентрация ПТП в легочной ткани, расположенной между электродами, создается за
счет сочетания двух механизмов. С одной стороны, в межэлектродной зоне резко усиливается
кровоток, повышается проницаемость биологических мембран и происходит электрогенное
перемещение химиопрепарата из сосудистого русла в ткани. С другой стороны, многократно
увеличивается абсорбционная активность тканей в этом месте. Так, если через некоторое время
(1,5—2 ч) после того как больной принял противотуберкулезные препараты внутрь, проводить
гальванизацию в проекции каверны, то концентрация этих препаратов в стенке полости будет в 8
(!) раз, а в зоне перикавитарной инфильтрации в 4 раза выше, чем в случае, если бы гальванизация
не проводилась. Таким образом, электрофорез лекарственных средств позволяет эффективнее
лечить туберкулез и преодолевать лекарственную устойчивость микобактерий туберкулеза за счет
создания локально очень высоких концентраций ПТП, но при этом без повышения общей
лекарственной нагрузки на организм.
С прокладки положительного электрода (анода) в ткани организма вводятся ионы металлов
(кальция, магния, цинка, меди, натрия, калия), атропин, изониазид, новокаин, димедрол,
цианокобаламин, лидаза в кислотном буфере, со стороны отрицательного электрода (катода) —
хлоридный, бромидный, йодидный, тиосульфатный, салицилатный анионы, гепарин, эуфиллин,
гидрокортизон, основание никотиновой кислоты, лидаза в щелочном буфере. При введении
сложных химических соединений (лечебные грязи и др.) практикуется введение с обоих
электродов одновременно. В качестве вспомогательного средства для приготовления рабочих
растворов может использоваться димексид, положительные свойства которого описаны выше.
Концентрация растворов, применяемых для электрофореза, составляет обычно не больше 5%.
Использование более концентрированных растворов из-за релаксационных сил торможения не
дает увеличения количества внутрикожно вводимого вещества. Обычно проникает в кожу и
концентрируется на глубине 2—3 мм 5—10% от общего количества использованного для
электрофореза лекарственного вещества, которое потом постепенно всасывается в кровь на
протяжении часов (иногда суток).
Во фтизиатрической практике хорошо зарекомендовало себя одномоментное введение с разных
полюсов ионов различных лекарственных веществ. Примером такого сочетания может быть
изониазид (+) и гепарин (—). За счет такого сочетания в коже создается депо медленно
всасывающегося изониазида, оказывающего микобактерицидный эффект, и депо гепарина,
положительно влияющего на течение туберкулезного процесса и способствующего закрытию
полостей распада. Другой пример удачного сочетания — изониазид (+) и тиосульфат натрия (—).
Последний обладает выраженным антиоксидантным и антифибротическим действием. Можно
одновременно вводить цинк (+) и тиосульфат натрия (—). Цинк обладает выраженным
анаболическим и иммуностимулирующим действием. При упорном сухом кашле целесообразно
назначить электрофорез с атропина сульфатом (+) и калия йодидом (—).
Отдельного рассмотрения заслуживает электрофорез туберкулина. Он позволяет создать в коже
депо туберкулина, из которого происходит постепенное его всасывание. Эта особенность
сглаживает общую и очаговую реакции на введенный этим способом туберкулин. Считается, что
благодаря туберкулину происходит специфическая гипосенсибилизация организма, активируются
процессы фагоцитоза, и за счет увеличения проницаемости гистогематиче- ских барьеров
повышается проникновение лекарственных веществ в зону туберкулезного воспаления.
В настоящее время существуют две точки зрения на то, в каких случаях следует назначать
электрофорез туберкулина. Первая: этот метод нужно использовать при торпидном вялотекущем
туберкулезном процессе, в том числе при сохранении остаточных полостей, в расчете на
стимулирующее действие препарата. Вторая: электрофорез туберкулина необходимо начать
применять как можно раньше, лучше сразу после исчезновения на фоне химиотерапии основных
симптомов туберкулезной интоксикации (как правило, на 2—3-й неделе лечения), в расчете на
десенсибилизирующее действие препарата. В любом случае электрофорез туберкулина может
быть назначен только при ограниченном туберкулезном процессе и с большой осторожностью. Во
всяком случае, клиницисты в настоящее время стали реже пользоваться этим методом.
Устанавливая начальную дозу туберкулина, следует ориентироваться на результаты реакции
Манту с 2 ТЕ (отрицательная, сомнительная, нормергическая, гиперергическая). Для
электрофореза применяют 25% раствор туберкулина. Для того чтобы получить такой раствор,
нужно сухой очищенный туберкулин растворить в 4 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Дозиметрия при электрофорезе туберкулина построена на количестве электричества. Единицей
количества электричества по системе СИ является кулон (ампер-секунда). Количество
электричества вычисляется путем умножения силы тока на время проведения электрофореза. Так,
если пациенту проводили электрофорез при силе тока 2 мА (0,002 А) в течение 5 мин (300 с), то
количество электричества будет равно 0,6 Кл. Для удобства дозиметрии существуют таблицы,
используя которые, можно по заранее известному необходимому для процедуры количеству
электричества определить длительность процедуры и силы тока.
Электрофорез туберкулина осуществляют по следующей методике. Готовят 25% раствор
туберкулина. Обезжиривают участок кожи в межлопаточном пространстве на стороне поражения
смесью этилового спирта и эфира в соотношении 1:1. Электрод площадью 10—12 см2 с
гидрофильной прокладкой, смоченной раствором туберкулина, располагают на подготовленном
участке кожи. Соединяют его с положительным полюсом аппарата. Второй электрод с
прокладкой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, подключенный к отрицательному полюсу, располагают подключично поперечно на стороне поражения. Если реакция
Манту 2 ТЕ нормергическая, а состояние больного удовлетворительное, то начальной дозой может
быть количество электричества, равное 0,3, 0,5 или даже 1 Кл. С каждой процедурой дозу
увеличивают на 0,3—0,5 Кл, доводя до 5 Кл за процедуру. При гиперергической реакции Манту и
клиническом неблагополучии первые процедуры проводят при дозах, равных 0,1, 0,25, 0,3 и 0,5
Кл, а затем с каждой процедурой или через одну дозу повышают на 0,15—0,2 Кл, также доводя ее
до 5 Кл. После каждой процедуры надо протирать участок кожи, с которого вводили туберкулин,
физиологическим раствором. Назначают 2 процедуры в неделю. Если развивается выраженная
общая реакция (необходимо проводить ежедневную термометрию и контролировать результаты
общеклинического исследования крови) и/или очаговая (увеличение количества выделяемой
мокроты, появление влажных хрипов, нарастание изменений при рентгенографическом контроле),
количество электричества не повышается до исчезновения признаков этих реакций. При
необходимости следует пропустить одну процедуру или поставить вопрос об отмене
электрофореза с туберкулином. В среднем на курс назначают 25-30 процедур (из них последние
5—10 при дозе, равной 5 Кл), длительность курса — 3-4 мес. Эффект оценивают по клиническим,
лабораторным и рентгенологическим данным.
Существует и альтернативная методика электрофореза туберкулина. Стандартным, принятым в
туберкулинодиагностике, способом готовят 10 или 12-кратное разведение туберкулина. Активный
электрод с гидрофильной прокладкой, смоченной рабочим раствором, помешают на
обезжиренную (см. выше) кожу предплечья или плеча. Площадь электрода больше, чем в
предыдущей методике, и составляет 20 см2. В той же руке больной сжимает индифферентный
электрод с прокладкой из ткани, смоченной водой. За неделю также отпускают 2 процедуры. На
протяжении одной недели пользуются одним разведением туберкулина. Если в первую неделю
использовали 12-кратное разведение, то во вторую — 10-кратное, в третью — 8-кратное и т.д. до
2-кратного разведения или 100% туберкулина (в зависимости от состояния больного). В первую
процедуру на каждой неделе вводится доза, равная 0,5 Кл, а во вторую — 1,0 Кл. После окончания
процедуры участок кожи, на котором находился активный электрод, необходимо протереть
спиртом или эфиром.
Электрофорез во фтизиатрической практике в большинстве случаев является внутритканевым, т.е.
представляет собой сочетанное воздействие на организм лекарственных препаратов, введенных
фармакотерапевтическим способом (внутривенно, лимфотропно, внутримышечно, перорально,
эндобронхиально, а также ингаляционно) и постоянного электрического тока на зону поражения.
Практика приема ПТП в учреждениях фтизиатрической службы такова, что все или большую
часть препаратов, вводимых различными путями, пациент получает утром, за несколько часов до
проведения электрофореза. Фтизиатру необходимо лишь скорректировать график приема
препаратов таким образом, чтобы больной принял большую часть лекарств внутрь за 1—2 ч до
электрофореза, получил ПТП внутримышечно и лимфотропно — за 20—30 мин, эндобронхиально
и внутривенно — непосредственно перед процедурой.
До начала внутривенного введения ПТП на переднюю и заднюю поверхности грудной клетки в
проекции доли легкого, в наибольшей степени пораженной туберкулезным процессом,
накладывают электроды площадью 150—200 см2 с гидрофильными прокладками, смоченными
дистиллированной водой или, лучше, растворами форетически вводимых лекарств
(изониазид+гепарин, изониазид+тиосульфат натрия, цинк+тиосульфат натрия и т.д.). Желательно,
чтобы суточную дозу назначенных внутрь препаратов пациент принял за 2 ч до процедуры
(например, 1,5 г пиразинамида или 1,6 г этамбутола). Начинается внутривенное капельное со
скоростью 60—80 капель в 1 мин введение лекарственных веществ (как вариант, изониазид — 0,6,
рифампицин — 0,6, канамицин — 1,0, витамины на 400 мл изотонического раствора натрия
хлорида). После того как введена 1/3 объема, электроды подключаются к аппарату, начинается
гальванизация при плотности тока 0,02—0,05 мА/см2. Такая плотность тока оптимальна: меньшая
величина не дает должного эффекта электроэлиминации, а большая способствует разрыхлению
волокнистой соединительной ткани и тем самым препятствует электроэлиминации ПТП из крови в
легочную ткань. Гальванизация продолжается до окончания внутривенного введения препарата.
Процедуры необходимо выполнять каждый день; на курс — 30-40 процедур.
Для адекватного назначения электрофореза при туберкулезе легких важны результаты,
полученные при первом рентгенографическом контроле (через 2 мес. после начала лечения).
Именно эти сведения позволяют убедиться в отсутствии прогрессирования процесса, выбрать те
или иные лекарственные препараты для форетического введения. При необходимости повторный
курс электрофореза может быть назначен после второго рентгенконтроля (через 4 мес. терапии).
Электрофорез назначают при плотности тока 0,02-0,05—0,1 мА/см2, ориентируясь на ощущения
пациента. Продолжительность процедуры — 15-20 мин, на курс - 12—15 процедур. При
необходимости после перерыва курс электрофореза можно повторить.
При своевременном назначении электрофорез способствует скорейшему рассасыванию
инфильтрации, закрытию полостей распада, преодолению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Хороший эффект оказывает электрофорез при плевритах, ускоряя
рассасывание экссудата, уменьшая болевой синдром и минимизируя остаточные изменения.
Электрофорез показан при всех формах туберкулеза легких после первого рентгенологического
контроля, при стойком сухом кашле, сухом и выпотном плеврите туберкулезной этиологии,
торпидном течении туберкулезного процесса (при последующих проведениях
рентгенологического контроля). Противопоказания: общие для физиотерапии туберкулеза,
кожные заболевания (распространенная экзема, псориаз, дерматит, пиодермия в зоне наложения
электродов), травмы кожи в месте наложения электродов, индивидуальная непереносимость
электрического тока. С осторожностью следует назначать электрофорез при фоновых психических
заболеваниях (олигофрении, шизофрении), так как наложение электродов на кожу и подключение
электрического тока может спровоцировать у таких пациентов неадекватное поведение,
обострение душевного расстройства.
Электрофорез прекрасно сочетается с любыми другими способами введения лекарственных
веществ (в том числе с ингаляционным) и с ультразвуком.
Индуктотермия. В основе лечебного действия индуктотермии лежит тепловой и специфический
осцилляторный эффекты. Их сочетание приводит к выраженным физико-химическим сдвигам в
органах и тканях, что обусловливает расширение сосудов, ускорение кровотока, снижение
артериального давления. С теплообразованием и улучшением микроциркуляции связывают
противовоспалительное и рассасывающее действие индуктотермии. Снижается тонус гладкой
мускулатуры, что вызывает бронходилатирующий эффект данного лечебного фактора.
Напряжение кислорода в тканях повышается, ускоряются процессы обмена веществ. Выявлено
бактериостатическое действие этого лечебного фактора. При туберкулезе легких индуктотермия
вызывает усиление кровотока в зоне поражения, повышение проницаемости сосудистой стенки,
улучшение дренажной функции бронхов, активацию макрофагов и лимфоцитов. Улучшение
микроциркуляции в сочетании с повышением проницаемости гистогематических барьеров
способствует проникновению ПТП в зону туберкулезного воспаления. Клинический эффект при
использовании индуктотермии заключается в повышении частоты закрытия каверн.
Для проведения процедуры может использоваться аппарат И КВ-4, генерирующий электромагнитное поле с частотой 13,56 МГц. Больной в одежде (из которой предварительно надо
удалить металлические предметы) ложится на деревянную кушетку. Размер индуктора-диска
подбирают в зависимости от массы тела пациента. Его накладывают на грудную клетку в проекции полости с той стороны, к которой ближе всего каверна (в соответствии с данными
рентгенографического обследования). Назначают индуктотермию в слабо- и среднетепловьи
дозировках (90—110 Вт) — 3—4-я ступень мощности аппарата. Длительность процедур — 15-20
мин. Их проводят два дня подряд с перерывом на 3-й день. На курс — 20 процедур. Повторные
курсы можно проводить не ранее, чем через 1,5—2 мес. У больных с сопутствующей
ишемической болезнью сердца за счет увеличения нагрузки на сердце и феномена «обкрадывания» возможно ухудшение состояния (боли в области сердца, слабость, головокружение,
появление ЭКГ-изменений по типу ишемии). В этих случаях следует сделать перерыв в процедурах на 3—4 дня или отменить индуктотермию.
Индуктотермия показана при замедленной регрессии туберкулезного процесса у больных с
впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких после 2 мес. химиотерапии; лечение на
протяжении 4—6 мес., не приведшее к закрытию полости распада при инфильтратив- ном и
диссеминированном туберкулезе легких; туберкулемы; кавернозный и ограниченный фибрознокавернозный туберкулез (в рамках предоперационной подготовки). Противопоказания: общие для
физиотерапии туберкулеза, тяжелая гипотония, имплантированный искусственный водитель
сердечного ритма (кардиостимулятор), наличие металлических предметов в тканях, нарушения
болевой и температурной чувствительности кожи в зоне воздействия.
Высокочастотная терапия (коротковолновая диатермия). Включение высокочастотной терапии в
состав комплексной противотуберкулезной терапии преследует цель максимально быстро
разрешить экссудативный компонент туберкулезного воспаления. Тем самым попутно
предотвращается распад в легочной ткани, так как в основе его часто лежит именно эволюция
экссудативных изменений. Эта цель при применении электрического поля высокой частоты (27,12
Мгц) достигается за счет улучшения крово- и лимфообращения, дегидратации тканей, стимуляции
процессов клеточной пролиферации («созревание» воспаления), активации функций
соединительной ткани (отграничение воспалительного очага). Попутно э.п. ВЧ обладает
бронходилатирующим действием, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает
частоту сердечных сокращений.
Экспериментально доказано, что влияние э.п. ВЧ на микобактерии туберкулеза in vitro
неоднозначно. Однократное воздействие вызывает заметное уменьшение роста этих микроорганизмов, но при повторном облучении рост микобактерий интенсифицируется. При культивировании чувствительных к химиопрепаратам туберкулезных микобактерий тремя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, стрептомицин) полностью подавляется
их рост как без, так и при одно- или многократном облучении э.п. ВЧ. При культивировании же на
средах, содержащих ПТП, устойчивых к этим препаратам микобактерий воздействие э.п. ВЧ
ингибирует рост возбудителя туберкулеза, причем тем больше, чем выше кратность облучения. Из
этого следует важный практический вывод: терапия э.п. ВЧ может быть назначена больному
только после того, как проведена полноценная химиотерапия четырьмя ПТП. Наиболее
эффективно в клинике туберкулеза использование э.п. ВЧ мощностью 40 или 70 Вт. При
мощности 40 Вт можно проводить процедуру всем категориям пациентов, а при мощности 70 Вт
— только в возрасте до 50 лет и без выраженной сопутствующей патологии.
Высокочастотная терапия при туберкулезе легких проводится по следующей методике.
Конденсаторные пластины диаметром 113 мм (аппарат УВЧ-66) располагают поперечно в
проекции зоны туберкулезного воспаления. Зазор между кожей и пластиной составляет около 2,5
см. Для поддержания этого расстояния можно использовать перфорированные войлочные
прокладки; в этом случае конденсаторные пластины фиксируют эластичными бинтами.
Индикатором слаботепловой дозы (40 Вт) является слабое свечение неоновой лампы.
Продолжительность процедуры — 15 мин; на курс — 15 процедур. При диссеминированном
туберкулезе легких одну конденсаторную пластину помещают спереди под ключицей, а вторую —
сзади в межлопаточном пространстве. Сторону наложения пластин чередуют от процедуры к
процедуре. На каждую сторону применяют 8 процедур, всего на курс — 16. Назначение терапии
э.п. ВЧ в сочетании с полноценной химиотерапией позволяет добиться скорейшей ликвидации
симптомов интоксикации, выраженного рассасывания ин- фильтративных изменений.
Высокочастотная терапия показана при всех формах туберкулеза легких (кроме остропрогрессирующих) с выраженным экссудативным компонентом воспаления с первых дней химиотерапии. Противопоказания: общие для физиотерапии при туберкулезе, индивидуальная непереносимость, тяжелая гипотония, имплантированный искусственный водитель сердечного ритма
(кардиостимулятор); инородные металлические предметы в тканях области воздействия размером
2x2 см и более. Не следует назначать эту процедуру лицам, работающим с генераторами ВЧ и
СВЧ. С осторожностью назначать лицам с психическими расстройствами.
С целью иммуностимуляции можно назначить ВЧ-индуктотермию мощностью 30 Вт на зону
проекции тимуса. Длительность процедуры — 5 мин, проводится 2 раза в неделю. Общая
продолжительность курса — 1,5 мес.
Сверхвысокочастотная терапия (СВЧ-терапия) активизирует микроциркуляцию, оптимизирует
процессы возбуждения и торможения в ЦНС, стимулирует симпатико-адреналовую систему,
оказывает регулирующее действие на обмен белков, жиров и углеводов в тканях.
Микроволновая терапия оказывает спазмолитическое, бронходилатирующее, противовоспалительное, гипосенсибилизирующее и обезболивающее действие. Дециметровые волны
благоприятно воздействуют на сердечно-сосудистую систему: повышается сократительная
функция миокарда, улучшаются обменные процессы в нем, уменьшается периферическое сопротивление. Улучшается микроциркуляция и проницаемость гистогематических барьеров, что
приводит к нарастанию транскапиллярного обмена и активации проникновения противотуберкулезных препаратов в ткани.
Для проведения ДМВ-терапии необходима экранированная кабина (отдельное помещение).
Пациент ложится на деревянную кушетку, предварительно удалив с поверхности тела все
металлические предметы. Цилиндрический излучатель, например, аппарата «Волна-2», диаметром
13 см устанавливают в проекции зоны поражения с зазором в 3—5 см. Мощность - 40—45 Вт,
продолжительность процедуры — 15—20 мин. На курс лечения назначают 20 сеансов, которые
проводят по следующей схеме: два дня подряд, на 3-й — перерыв.
ДМВ-терапия показана при замедленной регрессии туберкулезного процесса, мелких и средних
деструкциях без положительной динамики на протяжении 2 мес. интенсивного лечения.
Противопоказания: общие для физиотерапии при туберкулезе легких, наличие металлических
предметов в грудной клетке, в том числе танталовых швов после торакальных операций.
Процедуры СМВ-терапии при легочном туберкулезе назначают через 6—10 дней после начала
химиотерапии (при распространенных формах — после ликвидации симптомов интоксикации,
через 3—4 нед. от начала лечения). Излучатель волн аппарата «ЛУЧ-3» (СМВ—20— 3) устанавливают непосредственно на грудную клетку больного в проекции очага туберкулезного
процесса. Дозируют процедуры, ориентируясь на ощущение слабого тепла пациентом. Сеансы
проводят ежедневно, первые 5 дней — по 10 мин, последующие 7 дней — по 20 мин.
СМВ-терапия показана при всех формах туберкулеза легких. Противопоказания: общие для
физиотерапии при туберкулезе легких, наличие металлических предметов в грудной клетке, на
глубине до 2 см.
Крайневысокочастотная терапия (КВЧ-терапия) — это применение с лечебной целью
миллиметровых волн. В основе лечебного эффекта КВЧ -терапии при туберкулезе легких лежит
иммуномодулирующее действие данного физического фактора, выражающееся в нормализации
показателей фагоцитоза и активации Т-клеточного звена иммунитета. Разработаны режимы
крайневысокочастотной терапии для фтизиопульмонологии. Пациентам любого возраста с
распространенными процессами, в том числе при наличии сопутствующей патологии, показано
КВЧ-воздействие с длиной волн 7,1 мм; лицам моложе 40 лет с ограниченными процессами
наиболее подходит КВЧ-воздействие с длиной волны 6,4 мм. Помимо этого установлено, что
излучение с длиной волны 5,6 мм на больных туберкулезом легких не оказывает никакого
лечебного действия. КВЧ-терапию при туберкулезе легких проводят по следующей методике:
рупор облучателя аппарата «Явь-1» устанавливают над рукояткой грудины контактно (при
лежачем положении пациента); при непрерывном воздействии время процедуры составляет 30
мин, при импульсном — 60 мин. На курс — 15—20 сеансов.
КВЧ-терапия показана при всех формах туберкулеза легких, наиболее целесообразно ее
назначение в первые 2 мес. химиотерапии. Противопоказания: общие для физиотерапии при
туберкулезе легких.
Методика магнитотерапии: с учетом локализации туберкулезного процесса на грудную клетку
накладывают одну (при одностороннем поражении) или две (при двустороннем поражении)
эластичные магнитные пластины. Размер пластин 120x250 мм, индукция магнитного поля — 40
мТл. Время экспозиции — 30—45 мин; курс лечения — 1—3 мес.
Светолечение. В комплексном лечении туберкулеза в настоящее время нашли применение УФизлучение, красное и инфракрасное лазерное излучение. При накожном применении УФизлучения основной положительный эффект проявляется в виде синтеза витамина D в коже. В
последующем он всасывается в кровь и оказывает действие на минеральный обмен. Все остальные
эффекты УФ-облучения не очень желательны при туберкулезе легких (вызывает общую и
очаговую реакцию, оказывает иммуносупрессивное действие, способствует обострению и
прогрессированию туберкулезного процесса). Поэтому данный фактор применяют при
туберкулезе очень осторожно и только в фазе рассасывания. Процедуры проводятся только после
изучения индивидуальной чувствительности к УФ-излучению (биодозиметрия). Методика
воздействия — стандартная. С учетом вышеизложенного целесообразнее проводить
индивидуальное облучение, а не групповое. Обязательна защита глаз персонала и пациентов от
УФ-излучения.
В отличие от накожного УФ-облучения, воздействие этим физическим фактором на кровь широко
и успешно применяется во фтизиатрии. Целью применения УФ-облучения крови (УФОК) в
комплексе лечебных мероприятий при туберкулезе является быстрая дезинтоксикация и
иммунокоррекция, т.е. воздействие на общую реактивность организма. Саногене- тически
значимые лечебные эффекты УФОК многообразны: повышение абсорбции кислорода, активация
фагоцитоза, нарастание устойчивости организма к инфекции, уменьшение интоксикации,
противоотечное действие, ускорение кровотока, периферическая вазодилата- ция, регуляция
содержания адреналина, цистина, глутатиона, эргостеролов, прямое бактерицидное действие и др.
Для УФОК могут применяться только те устройства, которые отвечают следующим требованиям:
полная стерильность процедуры, равномерность облучения всего объема крови, предусмотренного
для процедуры, возможность контроля режима облучения, отсутствие повреждающего
механического воздействия на кровь.
Процедуру необходимо проводить в условиях процедурного кабинета с соблюдением требований
асептики и антисептики. В клинической практике чаще всего используют аппарат «Изольда» МД73М. Источник излучения — кварцевая лампа ДРБ8-1, максимум излучения которой приходится
на длину волны 253,7 нм (84%). Скорость движения крови в аппарате — 10—20 мл/мин. Защитное
кварцевое стекло промывают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Кварцевую
лампу надо включать заблаговременно. Кровь пациента забирается из вены в стерильный флакон с
консервантом (глюгицир — 50 мл; можно использовать физиологический раствор в том же
количестве с 5000 ЕД гепарина) посредством системы для разового переливания крови ПК 11—01,
в которую включена предварительно продезинфицированная и протертая снаружи 96% спиртом
кварцевая кювета. Систему с кюветой промывают стерильным физиологическим раствором с
гепарином или глюгициром.
Емкость для забора крови устанавливают ниже уровня аппарата. Периферическую вену
пунктируют иглой со шприцем, содержащим 2500 ЕД гепарина. Жгут оставляют на конечности.
После введения гепарина шприц удаляют, иглу соединяют с канюлей системы для переливания
крови. Забор крови осуществляется посредством перистальтического насоса. Кровь пациента
подвергается воздействию УФ-излучением дважды — при заборе и возврате в организм.
Контролировать дозу УФ-облучения можно при помощи специальной непрозрачной шторки,
установленной между лампой и кюветой.
Облучаемая поверхность кюветы во время первой процедуры составляет 10 см 2, забирают 30 мл
крови (0,8—1 мл/кг массы тела пациента). Во время второй процедуры облучаемую площадь
кюветы увеличивают до 20-25 см2, объем крови — 80-90 мл (1,3—1,5 мл/кг). Последующие
процедуры проводят при площади облучения 35 см2, а объем крови доводят до 110—130 мл (2
мл/кг). Стандартное время облучения при заборе крови - 10-15 мин. После окончания забора крови
систему перекрывают зажимом, емкость для забора крови устанавливают в штативе на
стандартной для внутривенного капельного введения растворов высоте. Удаляют жгут с конечности, затем зажим с системы. При УФОК система и емкость для забора крови используются однократно. Кювету для облучения крови тоже лучше использовать однократно. В случае повторного
применения кюветы необходима ее дезинфекция и стерилизация в соответствии с инструкцией.
УФОК хорошо сочетается с другими физиотерапевтическими процедурами, оказывает выраженное потенцирующее действие.
УФОК показано при выраженном интоксикационном синдроме при всех формах туберкулеза
легких, безуспешности попыток медикаментозной коррекции иммунодепрессии при туберкулезе
легких, лекарственной устойчивости микобактерий. Противопоказания: общие для физиотерапии
при туберкулезе, склонность к кровотечениям, тромбоцитопении, гипокоагуляция.
Достаточно исследовано в настоящее время воздействие лазерного излучения красного участка
спектра видимого света, так как именно оно генерируется исторически одним из первых и
наиболее широко применяемых лазеров медицинского назначения — гелий-неоновым лазером
(ГНЛ). Этот источник лазерного излучения генерирует световые волны с длиной 632,8 нм. НИЛИ
красного участка спектра оказывает при туберкулезе как неспецифическое, так и специфическое
действие. Первичное и основное звено неспецифического действия «красного» лазерного
излучения — его антиоксидантный эффект. Специфическое действие НИЛИ ГНЛ заключается в
непосредственном влиянии на микобактерии туберкулеза. В эксперименте показано угнетающее,
вплоть до бактерицидного, действие НИЛИ ГНЛ на культуру возбудителя туберкулеза in vitro.
Применяют излучение гелий-неонового лазера для внутривенного лазерного облучения крови
(БЛОК), экстракорпорального лазерного облучения крови (ЭЛОК) и надвенного облучения крови
(НЛОК).
Лечебное применение НИЛ И при туберкулезе позволяет добиваться быстрой ликвидации
симптомов интоксикации у пациентов, нормализации соотношения активности про- и
антиоксидантных систем организма, уменьшения концентрации молекул средней массы в
сыворотке крови, улучшения показателей клеточного и гуморального иммунитета. НИЛИ
способствует более быстрому абациллированию и закрытию полостей распада.
ВЛОК проводят в условиях процедурного кабинета при соблюдении всех требований асептики и
антисептики. Пунктируют иглой периферическую вену, проводят через иглу мо- новолоконный
световод таким образом, чтобы его конец выступал в просвет вены не менее чем на 20 мм. На курс
— 10—12 процедур длительностью 10—20 мин. Необходимо помнить о необходимости
предстерилизационной подготовки и отвечающей требованиям нормативных документов
стерилизации световода.
ЭЛОК осуществляют при помощи установки «Изольда-ЭЛОК». В этом аппарате реализована
оптическая система, которая разворачивает узкий лазерный луч в плоский пучок света размером 5
на 50 мм. Этот пучок облучает участок прозрачного шланга одноразовой системы для переливания
крови (красное излучение свободно проходит через прозрачный полимерный шланг).
Последовательность действий и основные технические приемы при работе с этой установкой та-
кие же (за исключением манипуляций с кварцевой кюветой), как при проведении УФОК. Объем
облучаемой крови — 2—3 мл на 1 кг массы тела пациента. На курс — 10—12 сеансов.
НЛОК — технически наиболее простая процедура. Его действие обусловлено высокой
проникающей способностью красного света. Прибор для НЛОК включает источник лазерного
излучения, оптическое волокно в качестве проводника и оконечное устройство, формирующее
пятно для чрескожного надвенного облучения.
Лазерное облучение крови (внутривенное, экстракорпоральное, надвенное) показано при
деструктивном распространенном туберкулезе легких с выраженной туберкулезной интоксикацией. Противопоказания: общие для физиотерапии туберкулеза, склонность к кровотечениям,
тромбоцитопении, гипокоагуляция.
Излучение ГНЛ используют также для лазеропунктуры, особенно при сочетании туберкулеза с
бронхиальной астмой. На курс — 10-12 ежедневных процедур, продолжительность облучения
каждой акупунктурной точки — 10 с.
Применяют также магнитно-инфракрасно-лазерную терапию (МИЛ-терапию). Метод
подразумевает сочетанное воздействие магнитным полем и излучением инфракрасного лазера.
Эти физические факторы действуют синергически, усиливая положительные эффекты друг друга.
МИЛ-терапия проводится по следующей методике. При ограниченном туберкулезном процессе
применяется облучение по трем точкам на стороне поражения в зависимости от локализации
патологических изменений. Первая точка всегда располагается по паравертебраль- ной линии,
вторая — по среднеподмышечной, третья — по среднеключичной. При локализации
туберкулезного процесса в верхней доле правого легкого все три точки находятся в третьем
межреберье, при поражении средней доли — в пятом, а нижней доли — в шестом. При
воздействии на верхнюю долю левого легкого на первые две точки воздействуют в третьем
межреберье, а на третью (по среднеключичной линии) — во втором. На нижнюю долю левого
легкого воздействуют из проекции седьмого межреберья. Частота лазерного воздействия — 50 Гц,
мощность инфракрасного излучения — максимальная. Время воздействия постоянного
магнитного поля — по 3—5 мин на каждую точку; методика воздействия контактная. Процедуры
отпускают ежедневно в течение 2—3 нед. с перерывом в выходные дни. На курс — 15-20
процедур.
При диссеминированном туберкулезе легких методика МИЛ-терапии другая. Вначале излучатель
устанавливают в области верхушечного толчка (частота — 5 Гц, время — 5 мин), после чего
воздействуют на парные симметричные точки: надлопаточная область (50 Гц, по 1 мин);
межлопаточная область на уровне остей лопаточных костей (50 Гц, 1 мин, затем 5 Гц, I мин — на
каждую точку); межлопаточная область на уровне середины лопаток (дозировка, как в предыдущем пункте); межлопаточная область на уровне угла лопаток (дозировка та же); среднелопаточная линия в восьмом межреберье (подлопаточная область) (частота 5 Гц, по 1 мин). На курс
лечения — 10 процедур, возможны повторные курсы (с интервалом не менее 1 мес.).
Воздействия показаны при очаговом, инфильтративном, диссеминированном в фазе распада, с
бактериовыделением, фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. Противопоказания: общие для
физиотерапии при туберкулезе, склонность к кровотечениям, тромбоцитопении, гипокоагуляция.
Ультразвуковая терапия (УЗТ) — один из наиболее обоснованных и широко используемых во
фтизиатрии физиотерапевтических методов. Основная цель данного метода — обеспечение
доступа препаратов в зону туберкулезного процесса в сочетании с их патогенетическим действием
(бронходилатирующим, стимулирующим репаративным, антифибротическим) в условиях
начинающегося активного фиброзирования в легочной ткани. Эта цель достигается за счет
усиления микроциркуляции, а также повышения проницаемости гистогематиче- ских барьеров и
биологических мембран, что способствует повышению концентрации противотуберкулезных
препаратов в зоне туберкулезного процесса, особенно на фоне процессов фиброзирования (одного
из закономерных исходов туберкулезного воспаления), прямого угнетающего действия
ультразвука на микобактерии туберкулеза, активации фагоцитоза и местной иммуностимуляции,
усиления функций симпатико-адреналовой и глюкокортикоид- ной систем, антифибротического
действия, стимуляции процессов рассасывания.
Для ультрафонофореза при туберкулезе легких в основном используются гидрокортизон (1%
гидрокортизоновая мазь), лидаза (64 ЕД в 5 г вазелина и 5 г ланолина) и метилурацил (10%
метилурациловая мазь). Фонофорез с гидрокортизоном широко применяется при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, в том числе в детской
практике. Лидаза незаменима в лечении плевритов туберкулезной этиологии в той стадии
процесса, когда активное накопление экссудата уже прекратилось. Благотворное действие
оказывает лидаза в случае использования ее в комплексе лечебных мероприятий при
инфильтративном туберкулезе с преобладанием пролиферативного компонента воспаления.
Фонофорез с метилурацилом особенно показан при мелких остаточных полостях в верхушке
легкого, так как стимулирует репаративные процессы, тем самым способствуя закрытию каверны.
Процедуры ультразвуковой терапии проводятся по следующей методике. Больной находится в
положении сидя. Аппарат работает в непрерывном режиме. В качестве контактной среды
используются вазелиновое масло или лекарственная форма, применяемая для ультра- фонофореза.
Интенсивность ультразвука устанавливается на уровне 0,2—0,8 Вт/см2. Воздействие
осуществляют на два поля: первое — в проекции зоны поражения на грудную стенку, второе —
паравертебрально на стороне поражения. На эти поля необходимо воздействовать по лабильной
методике. На курс — 15—20 процедур. В ходе лечения, особенно в его начале, могут развиваться
общие (повышение температуры тела, слабость, сонливость, потливость) и очаговые (увеличение
количества выделяемой мокроты, появление или усиление влажных хрипов, расширение зоны
перифокальной инфильтрации) реакции. В этом случае необходимо сделать перерыв в лечении на
2—3 дня. Данного времени обычно достаточно для нормализации состояния пациента. После
перерыва лечение можно возобновить. Во время 1-2-й процедур интенсивность ультразвука
составляет 0,2 Вт/см2, время воздействия на каждое поле — 2 мин. На 3—4-й процедуре
интенсивность ультразвука повышают до 0,4 Вт/см2, по 3 мин на поле, на 5-6-й — до 0,6 Вт/см2, по
4 мин на поле, на 7—15—20-й процедуре - до 0,8 Вт/см2, по 5 мин на поле.
При лечении плевритов туберкулезной этиологии в той стадии процесса, когда активное
накопление экссудата в плевральной полости уже закончилось, применяют методику надплевралъного введения лидазы с последующей обработкой поля ультразвуком. Именно в этот период
очень важно предотвратить образование грубых плевральных спаек, массивных фибринозных
наложений на плевре, уменьшить процессы фиброзирования в плевре и прилежащей к ней
легочной ткани. Для проведения процедуры 64 ЕД лидазы растворяют в 2 мл 0,25—0,5% новокаина или 1 % лидокаина (в зависимости от переносимости местных анестетиков пациентом).
Шприцем для внутримышечных инъекций весь объем раствора вводят надплеврально на стороне
поражения. Точку введения выбирают в пятом — восьмом межреберье на участке между
среднеподмышечной и лопаточной линиями, ориентируясь на данные рентгенографии. Прокол
кожи следует производить непосредственно над верхним краем ребра, чтобы избежать
повреждения расположенного под каждым ребром сосудисто-нервного пучка. Необходимо пройти
все слои тканей до париетальной плевры и, не прокалывая ее, медленно ввести содержимое
шприца. Для каждой следующей процедуры выбирают другую точку: либо расположенную на
расстоянии 2—3 см от предыдущей в том же межреберье, либо на межреберье выше или ниже.
Раствор лидазы надплеврально вводит врач в процедурном кабинете, далее пациент направляется
в кабинет физиотерапии. Медицинская сестра физиотерапевтического кабинета производит
воздействие ультразвуком по лабильной методике на поле площадью 150-200 см2 на стороне
поражения. На курс назначают 10 процедур, по 3 процедуры в неделю. Хорошо сочетать их с
лечебной физической культурой.
Ключевым моментом для принятия решения о назначении УЗТ является очередной рентгенотомографический контроль. Если через 2—4 или 6 мес. (реже — на более поздних сроках) от
момента начала интенсивной химиотерапии сохраняется полость небольшого или среднего
размера, каверна раздувается («блокированная» каверна) или инфильтрация рассасывается
замедленно, то следует поставить вопрос о назначении УЗТ, в том числе ультрафонофореза.
Однако следует воздержаться от назначения этого лечебного фактора, если сохраняется бактериовыделение (определяется методом бактериоскопии), так как в данном случае возникает
угроза обсеменения легких. Целесообразно ультразвуковое воздействие комбинировать с
электрофорезом. Общее правило таково: если вместе с УЗТ можно назначить электрофорез (т. е.
нет специальных противопоказаний), то его нужно назначить. Повторный курс назначают через
5—6 мес. Использование УЗТ в фтизиопульмонологической практике повышает эффективность
лечения больных. При своевременном применении удается добиться повышения частоты закрытия
полостей распада и уменьшения остаточных изменений.
УЗТ показана при наличии мелких и среднего размера полостей распада при инфильтра- тивном,
диссеминированном и кавернозном туберкулезе легких без выраженных инфильтра- тивных
изменений (на 2—6-м месяце лечения), при «блокированных» кавернах, очаговом, инфилътративном и диссеминированном туберкулезе легких в случаях замедленного рассасывания и
преобладания продуктивного компонента воспаления, при экссудативных плевритах
туберкулезной этиологии после прекращения активного накопления жидкости в плевральной
полости, при инфильтративной форме туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (для
ультрафонофореза с гидрокортизоном). Противопоказания: общие для физиотерапии при туберкулезе, наличие бактериовыделения, подтвержденное методом бактериоскопии окрашенного
мазка мокроты.
УЗТ сочетается с применением других физических факторов. Оптимальное сочетание — с
электрофорезом, при последовательном применении (сначала — ультразвук, затем — электрофорез). Область поражения подвергается воздействию ультразвука по описанной выше схеме, в
результате чего повышается проницаемость гистогематических барьеров и мембран для
противотуберкулезных препаратов. Сразу после этого проводится электрофорез при плотности
тока 0,02—0,05 мА/см2 на зону поражения, который обеспечивает электроэлиминацию
химиопрепаратов из сосудистого русла и накопление их в тканях.
Для иммуностимуляции в начале лечения туберкулеза можно применять ультразвук на проекцию
вилочковой железы. УЗТ проводится в импульсном режиме при интенсивности 0,4 Вт/см 2;
длительность процедуры — 5 мин, режим воздействия — два раза в неделю; на курс — 12
процедур.
Вибротерапия — метод лечебного воздействия механическими колебаниями звуковой частоты,
реализуемый путем контакта вибратода с тканями. Способствует отхождению мокроты, ее
разжижению, повышает бронхиальную проходимость, усиливает микроциркуляцию в зоне
поражения, стимулирует процессы регенерации, предотвращает избыточное фибрози- рование
легочной ткани, активизирует гипофизарно-надпочечниковую систему. Благодаря этим эффектам
быстрее происходит заживление деструктивных очагов в легочной ткани.
При проведении вибромассажа вибратод устанавливают в заинтересованном межреберье,
ориентируясь на рентгенографическую проекцию специфического процесса в легких. Частота
колебаний — 90-100 Гц, амплитуда — 0,3—0,5 мм. Процедуры проводят ежедневно, постепенно
увеличивая их продолжительность от 3 до 15 мин. На курс лечения назначают 15 процедур. При
назначении метода следует помнить, что он способствует повышению артериального давления и
учащению сердцебиений.
Вибротерапия показана при впервые выявленном деструктивном туберкулезе легких (ограниченные по протяженности формы). Противопоказания: общие для физиотерапии при туберкулезе, вибрационная болезнь.
Массаж. При туберкулезе легких массаж наиболее показан в случае выраженной бронхообструкции, когда плохо отходит скудная вязкая мокрота. Применяют дренирующий массаж.
Перед процедурой пациент принимает амброксол и йодид калия или выпивает 1—2 чашки чая.
Ложится на живот на твердую горизонтальную поверхность. Лучше использовать полный набор
приемов массажа в оптимальном соотношении: поглаживание — 10%, растирание и разминание
— по 25%, вибрационные приемы — 40% времени процедуры. После процедуры необходимо
полноценное откашливание. К показаниям относят выраженный бронхообструк- тивный синдром
при туберкулезе легких. Противопоказания: общие для физиотерапии при туберкулезе, кожные
заболевания (распространенная экзема, псориаз, дерматит, пиодермия в зоне массажа).
Комплексная терапия. При выборе физических методов лечения в комплексной терапии
туберкулеза легких нужно учитывать следующие факторы: клиническую форму, распространенность и фазу процесса; наличие или отсутствие бактериовыделения; данные фибробронхоскопии — для аэрозольтерапии; результаты рентгенотомографического контроля; лекарственную устойчивость культуры микобактерий туберкулеза, выделенной от больного; сопутствующую патологию; наличие противопоказаний для конкретной методики. При этом необходимо
руководствоваться знанием особенностей воздействия того или иного фактора на организм
человека, в т.ч. больного туберкулезом, и на микобактерии туберкулеза. Исходя из этого, следует
ориентироваться на конкретные цели той или иной физиотерапевтической процедуры. После
подбора режима химиотерапии в состав комплексной терапии включают воздействия э.п. ВЧ
(27,12 МГц). В случае необходимости в целях ранней дезинтоксикации и иммунокоррекции можно
назначить ультрафиолетовое или лазерное облучение крови. В течение 2-3 нед. после поступления
пациента в стационар следует, ориентируясь на результаты фибробронхоскопии, назначить
аэрозольтерапию. После первого рентгенконтроля необходимо решить вопрос о проведении
электрофореза. УЗТ может быть рекомендована после получения отрицательных результатов
исследований мокроты на микобактерии, обычно через 2—4 или 6 мес. лечения. Ниже приведены
конкретные примеры, ориентируясь на которые, можно назначать лечение при тех или иных
формах туберкулеза легких.
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, фаза инфильтрации и обсеменения, с отсевом в
верхнюю долю правого легкого, МБТ. После подбора химиотерапии четырьмя ПТП, рент-
генотомографического и бронхологического обследования, назначения преднизолона перорально
по схеме, через 3 нед. после поступления в стационар, следует назначить аэрозольтерапию с
изониазидом и антиспастической смесью (20 сеансов каждый день) и (одновременно)
электрофорез (как вариант, с тиосульфатом натрия и аскорбиновой кислотой) на верхнюю долю
правого легкого (15 процедур). На следующем этапе химиотерапию целесообразно продолжить в
прежнем объеме (4 ПТП). Можно назначить ультрафонофорез с гидрокортизоном в проекции
корня легкого справа и в проекции корня легкого слева.
Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза распада и обсеменения, МБТ+.
После подбора четырех ПТП можно назначить э.п. ВЧ в слаботепловой дозировке на верхнюю
долю правого легкого. В соответствии с результатами бронхологического обследования пациента
надо решить вопрос о наиболее целесообразном варианте аэрозольтерапии. После первого
рентгенотомографического контроля, если деструкция сохраняется, необходимо подключить
электрофорез. Если к этому времени получены первые анализы мокроты без микобактерий,
следует комбинировать электрофорез с ультразвуком. Если при втором рент- генконтроле
сохраняется деструкция, то снова необходимо решать вопрос об оптимальном варианте
электрофореза и о назначении ультразвуковой терапии (ультрафонофореза).
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ+. Как можно
раньше необходимо назначить аэрозольтерапию, лучше с антиспастической смесью. Через 2 мес.
после начала интенсивной химиотерапии нужно рассмотреть вопрос о подключении электрофореза. В рамках предоперационной подготовки возможно проведение вибротерапии.
Туберкулез гортани. Наиболее часто он встречается при фиброзно-кавернозном (интраканаликулярное поражение) и диссеминированном туберкулезе легких (лимфогематогенное
поражение). Его проявления в виде сильных болей в горле и/или афонии мучительны для больных.
Основа лечения туберкулеза гортани — интенсивная химиотерапия. Дополнительно назначают
полоскания рта рифампицином и канамицином, аэрозольтерапию. Для эффективного лечения
туберкулеза гортани необходимо подключить электрофорез на область гортани с изониазидом и
йодидом калия ежедневно, 12—15 процедур на курс. Можно также использовать местную
дарсонвализацию: грибовидным малым электродом лабильно воздействуют на проекцию гортани.
Мощность воздействия — средняя, длительность процедуры — 3—5 мин ежедневно. На курс
назначают 10—15 процедур. При несмыкании голосовых связок возможно назначение
диадинамотерапии (ритм синкопа, по 5—7 мин, на курс — 12—15 процедур). Голосовая функция
на фоне такого лечения быстро восстанавливается.
Туберкулез периферических лимфатических узлов. При инфильтративном лимфадените с
явлениями периаденита показана э.п. ВЧ при мощности 20—30 Вт по 7—10 мин, на курс — 6—8
процедур. По окончании этого курса необходимо подключить электрофорез с изониазидом или
стрептомицином длительным курсом со сменой препарата через 10—12 процедур.
Санаторно-курортное лечение. Туберкулезный санаторий в современных условиях остается
важным звеном фтизиатрической службы, осуществляющим не только комплекс лечебных
мероприятий, но и играющим основную роль в реабилитации больных туберкулезом. Основа
санаторно-курортного лечения при этом заболевании — химиотерапия. Она менее интенсивна,
чем на стационарном этапе. В настоящее время по-прежнему работает широкая сеть местных
туберкулезных санаториев и климатических курортов (в приморской, горной, степной и
лесостепной зонах).
В условиях туберкулезного санатория по показаниям применяют разные режимы. Режим покоя
(постельный) показан в период обострения туберкулеза или сопутствующих заболеваний и при
резко выраженных реакциях акклиматизации. Режим I (щадящий) предназначен для оптимизации
адаптационных процессов и сохранения резервов организма у больных с выраженными
клиническими проявлениями туберкулезной инфекции и сопутствующими заболеваниями. Режим
II (тонизирующий) направлен на стимуляцию компенсаторных процессов организма, тренировку
системы дыхания, сердечно-сосудистой и нервной системы. Назначают постепенно возрастающие
нагрузки, используя методы климато- и трудотерапии, лечебной физической культуры. Этот
режим применяют при затихании туберкулезного воспаления и в условиях ремиссии
сопутствующей патологии. Режим III (тренирующий) ориентирован на тренировку
функциональных систем организма, закаливание, подготовку к трудовой деятельности путем
максимального использования активных методов климатолечения, физических нагрузок для
повышения резистентности организма, нормализации, обменных процессов, функции дыхания,
кровообращения, терморегуляции.
Выбор того или иного режима зависит не только от активности туберкулезного процесса и
сопутствующих заболеваний, но и степени выраженности реакции акклиматизации при
контрастной перемене климата, а также метеопатических реакций. Эти реакции могут потребовать
назначения седативных, бронхолитических и сосудорасширяющих препаратов, но отменять
противотуберкулезные препараты в период акклиматизации недопустимо.
В туберкулезном санатории используют аэротерапию (воздушные ванны и купания), гелиотерапию, морские и речные купания, бальнеотерапию. Их назначают в соответствии с общими
показаниями к проведению этих процедур, исходя из характеристик туберкулезного процесса,
сопутствующей патологии, состояния компенсаторно-адаптационных механизмов. В последнее
время стали использовать в лечении больных туберкулезом пелоидотерапию. Аэротерапия в
туберкулезных санаториях включает следующие варианты: дозированное дневное или ночное
пребывание на верандах (в том числе сон), круглосуточную аэротерапию в климатических
павильонах, воздушные ванны. Назначают аэротерапию с целью улучшения функций
дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем, нормализации обменных процессов и
повышения иммунитета. Круглосуточная аэротерапия в холодное время года при ЭЭТ ниже -10°С
показана только пациентам с остаточными явлениями после перенесенного туберкулеза при
условии полного благополучия со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем и
стойкой ремиссии сопутствующих заболеваний. Больные должны быть хорошо подготовлены к
этой процедуре закаливающими процедурами и лечебной физической культурой. Круглосуточное
же пребывание на воздухе в теплое время года при ЭЭТ + 10—+15 °С и выше назначается всем
больным, у которых отсутствуют противопоказания к этому лечебному воздействию (обострение
туберкулезного процесса и тяжелых сопутствующих заболеваний, кровохарканье, осложненное
течение послеоперационного периода, возраст старше 60 лет в сочетании с
гиперчувствительностью к холоду, дыхательная недостаточность III степени).
Дозирование воздушных ванн и купаний проводят по методу Холодовой нагрузки: практикуют
режим слабой Холодовой нагрузки (20—25 ккал/м2), средней Холодовой нагрузки (30—35
ккал/м2), сильной Холодовой нагрузки (40—45 ккал/м2). В рамках каждого режима нарастание
нагрузки, как правило., идет в пять ступеней, до максимальной. В день проводят одну воздушную
ванну. Лечение воздушными ваннами можно назначать лишь по истечении 7-10-дневного
акклиматизационного периода. Начинать воздушные ванны следует при температуре не ниже +20
°С. При появлении признаков переохлаждения (гусиная кожа, мышечная дрожь, синюшность
кожи и слизистых) процедуру немедленно прекращают. Больным с активным туберкулезом легких
и пациентам, перенесшим обострение хронически текущего процесса, а также в первые месяцы
после оперативного вмешательства допустимо назначать воздушные ванны лишь в режиме слабой
Холодовой нагрузки (теплые и индифферентные, ЭЭТ выше +20 °С). Этот вид воздействия
противопоказан при любых признаках обострения туберкулезного процесса и декомпенсации
функций организма.
Гелиотерапия оказывает при туберкулезе легких такое же действие, как УФО. Ее назначение
требует большой осторожности, так как она может вызвать обострение туберкулеза легких.
Применяют гелиотерапию только в фазе рассасывания, уплотнения и рубцевания туберкулезного
процесса. Используют преимущественно общие ванны суммарной и рассеянной солнечной
радиации. Рекомендуются три основные схемы солнечных облучений при туберкулезе. Схема 1
(режим I — со щадящей нагрузкой): облучение начинают с 5 кал/см2 (1/4 биодозы), затем через
каждые два дня добавляют по 5 калорий, доводя дозу до 20 кал/см 2 (1 биодоза). В летние месяцы
необходимо использовать ванны рассеянной солнечной радиации и минимальные дозы солнечных
облучений. Всего на курс назначают 20—30 сеансов. Схема
7)
(режим II — с умеренной нагрузкой): облучение также начинают с 5 кал/см2, прибавляя
по 5 калорий ежедневно и доводя дозу до 40 кал/см2. На курс — также 20-30 облучений. Схема
8)
(режим III — выраженного воздействия): начальная доза 5—10 кал/см2, ежедневная
прибавка — 5 калорий, максимальная доза солнечного облучения — 60 кал/см2. На курс - 20-30
процедур.
В летнее время солнечные ванны в средней полосе отпускают с 10 до 14 часов, на горных
курортах — с 10 до 12 часов, на Черноморском побережье — с 7 до 8 часов или с 17 до 18. Для
пациентов, находящихся на климатическом режиме I, солнечные ванны можно отпускать при
РЭЭТ +17—+22°С (в зоне комфорта), на режиме II — +15—+24 “С, а на режиме III - + 12-+27 °С.
Процедуры прямой солнечной радиации нельзя назначать при РЭЭТ выше +27 °С. Гелиотерапия
должна сочетаться с другими климатопроцедурами (терренкур, аэротерапия, купания).
Гелиотерапия категорически противопоказана при наличии признаков обострения туберкулезного
процесса или тяжелой сопутствующей патологии.
Морские (речные, озерные) купания — это один из наиболее активных и нагрузочных методов
климатотерапии. Применяют три режима Холодовой нагрузки, аналогичные таковым при
воздушных ваннах (значения величин Холодовой нагрузки те же). Нарастание нагрузки до
максимальной происходит в три этапа: холодовая нагрузка первого купания на 10 ккал/м 2, а
второго купания — на 5 ккал/м2 меньше максимальной для данного режима. С третьей процедуры
пациент получает максимальную холодовую нагрузку. Купания начинают при температуре воды
20—22 “С и ЭЭТ выше 20 °С. Последующие процедуры проводят при температуре воды не ниже
19 °С и ЭЭТ не ниже 15 °С.
Бальнеотерапия туберкулеза легких назначается в фазе рассасывания и уплотнения. Рекомендуют
хлоридные натриевые, углекислые и кислородные ванны. Хлоридные натриевые ванны малой
минерализации (10-15 г/л) назначают через день (температура воды 36-37 °С, время процедуры —
15—20 мин); на курс — 10—20 процедур. Углекислые ванны (концентрация углекислоты 0,7—1,4
г/л): температура воды та же, продолжительность процедуры — 8—10 мин; на курс 8—10 ванн,
отпускаемых через день. Кислородные ванны назначают в том же температурном режиме
продолжительностью 10—15 мин; на курс — 8—10 ванн.
Хорошо себя зарекомендовало кумысолечение на степных климатических курортах. Кумыс —
продукт брожения кобыльего молока. Он содержит большое количество легкоусвояемых белков,
витамин С, алкоголь (1,75—2,5%), молочную кислоту и углекислый газ. Этот продукт повышает
аппетит, нормализует деятельность желудочно-кишечного тракта и обменные процессы, устраняет
дисбактериоз. Назначают кумыс начиная с 0,2-0,5 л в сутки и постепенно доводят до 1,5—2 л.
Глава 5. Физиотерапия при заболеваниях органов пищеварения
Установлено благоприятное действие физической терапии на основные звенья патогенеза
заболеваний пищеварительной системы. При правильном выборе и назначении в дозировках,
адекватных стадии заболевания, физические факторы оказывают системное воздействие на
организм пациента, способствуют нормализации функционального состояния ЦНС, эндокринной
и иммунной систем. Физиотерапия уменьшает воспалительные явления, вызывает
обезболивающий эффект, усиливает микроциркуляцию, способствует устранению гипоксии
тканей, тем самым улучшая трофику пораженных органов.
Лечебный эффект, возникающий при однократном воздействии физическим фактором,
закрепляется и суммируется последующими процедурами. Важно отметить, что для физиотерапии
характерно длительное последействие, вследствие чего полученные положительные клинические
результаты сохраняются на протяжении нескольких месяцев.
Основными элементами лечебного комплекса при заболеваниях пищеварительной системы
являются питьевые минеральные воды, бальнео- и грязелечение, аппаратная физиотерапия. Все
это в совокупности с диетотерапией и лечебной гимнастикой дает выраженный лечебный эффект,
сохраняющийся длительное время.
Рефлюкс-эзофагит
Рефлюкс-эзофагит — наиболее часто встречающееся воспалительное поражение слизистой
оболочки пищевода, особенно его дистального отдела, связанное с постоянным забросом кислого
желудочного содержимого в просвет пищевода. Проявляется болями, изжогой. Возникает
вследствие нарушения мышечно-клапанной функции кардии. Постоянное воспаление слизистой
пищевода, поддерживаемое воздействием на нее желудочного, кишечного, панкреатического
содержимого или желчи, иногда может приводить к развитию деструктивных изменений вплоть
до язвы пищевода.
В патогенезе рефлюкс-эзофагита основную роль играют расстройства секреторной функции и
двигательной активности желудка, повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления,
наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение трофики слизистой
оболочки пищевода, ее неспособность противостоять агрессивному воздействию веществ, в
значительном объеме забрасываемых в пищевод. Функционально-морфологические изменения в
пищеводе, развивающиеся при рефлюкс-эзофагите, в той или иной мере сочетаются с
нарушениями функционального состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, печени,
поджелудочной железы и кишечника.
Лечение рефлюкс-эзофагита предусматривает воздействие на основные причины данного
заболевания: снижение объема секреции и кислотности желудочного сока при одновременной
нормализации двигательной активности желудка, благодаря чему уменьшается повреждающее
действие желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Одновременно следует
направить усилия на купирование воспаления и улучшение трофики самой слизистой пищевода.
Немаловажным представляется одновременная коррекция расстройств функционального
состояния гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, кишечника.
Современная схема лекарственной терапии рефлюкс-эзофагита включает препараты (ра- нитидин,
фамотодин, квамател или омепразол, пантопразол и др.), существенно снижающие желудочную
секрецию в течение дня и, что наиболее важно, в вечернее время, перед сном. Особенно это
касается пациентов с наличием в пищеводе эрозий или язв. Наряду с этим применяют средства,
обладающие прокинетическим эффектом — метоклопрамид, перитол, а в последнее время —
цизаприд (пропульсид), которые повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера и ускоряют
опорожнение желудка и пищевода. В ряде случаев больным дополнительно назначают антацидные
или спазмолитические препараты, обволакивающие средства.
В целях лечения и профилактики рефлюкс-эзофагита пациентам необходимо внести определенные
изменения в свой образ жизни и питание. Рекомендуется избегать низких наклонов и длительного
пребывания в согнутом положении (поза огородников), натуживания, подъема тяжестей, спать на
кровати с приподнятым головным концом, исключить курение. Что касается питания, то
необходимо отказаться от жирной пищи, кофе, шоколада, алкоголя и других продуктов,
усиливающих симптоматику болезни,ф а также ограничивать разовый прием жидкости. При
обострении заболевания показаны механически, химически и термически щадящая диета (стол
№1а и №1), ограничение приема углеводов, частое, дробное питание. При наличии
сопутствующих заболеваний органов пищеварения необходима соответствующая корректировка
диеты.
Физическая терапия. В комплекс лечебных мероприятий включают методы аппаратной
физиотерапии. Но в случаях выраженного обострения заболевания применению преформированных физических факторов обязательно должно предшествовать назначение необходимых
лекарственных препаратов. Лишь при уменьшении воспалительных явлений и диспептиче- ских
расстройств назначают методы физиотерапии самостоятельно или в комбинации с
лекарственными препаратами, что обычно дает хорошие клинические результаты. Очень важную
роль играют физические факторы у пациентов с полной или неполной ремиссией заболевания. Их
применение позволяет существенно сократить число обострений реф- люкс-эзофагита и снизить
риск развития тех или иных осложнений. Аппаратную физиотерапию проводят как в амбулаторнополиклинических учреждениях и стационарах, так и в санаторно-курортных условиях.
Одним из методов аппаратной физиотерапии является лекарственный электрофорез. Его можно
использовать в острый период заболевания за исключением случаев резко выраженного болевого
синдрома или наличия изъязвлений в пищеводе. Электрофорез одновременно с положительным
влиянием постоянного тока в зависимости от вида лекарственного средства оказывает
противоболевое, спазмолитическое, антисекреторное действие. Процедуру выполняют по
поперечной методике при плотности тока 0,03—0,05 мА. Используют электроды площадью 150—
200 см2, один из которых помещают на эпигастральную область, непосредственно под
мечевидным отростком, а второй — симметрично сзади, на нижнегрудной отдел позвоночника. В
качестве лекарственных препаратов рекомендуют анестетики (1—5% раствор новокаина
гидрохлорида), ганглиоблокаторы (0,25—0,5% раствор ганглерона), холинолитики (0,05-0,1%
раствор платифиллина гидротартрата или 0,5—1% раствор апрофена). Все указанные средства
вводятся с анода. Длительность процедур - 10-20 мин. Курс лечения - 10-15 процедур ежедневно.
Для повышения эффективности лечения в комплекс терапевтических мероприятий включают
воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ). Пациенты уже после нескольких
процедур отмечают выраженный противоболевой эффект, а уменьшение частоты и интенсивности
изжоги и отрыжки свидетельствует об усилении запирательной способности кардиального
сфинктера, регуляции моторики желудка и снижении кислотности желудочного сока. Используют
поперечную методику расположения электродов, один из которых помещают на эпигастральную
область, второй — сзади на нижнегрудной отдел позвоночника. Воздействие осуществляют в
переменном режиме I и IV родом работы попеременно по 3 мин каждый. Глубина модуляций —
25—50%, а частота — 100 Гц. Общая длительность процедуры — в пределах 6—12 мин. Курс
лечения —10—15 процедур ежедневно.
С целью устранения воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода, купирования
кардиоспазма, нормализации двигательной и секреторной активности желудка применяют
электрическое поле высокой частоты (э.п.ВЧ; 27,12 МГц) в непрерывном режиме. Мощность
воздействия доводят до ощущения пациентом слабого или умеренного тепла. Для выполнения
процедуры одну конденсаторную пластину устанавливают с зазором до 2 см над эпигастральной
областью, а вторую — над областью нижнегрудного отдела позвоночника (зазор до 3 см).
Длительность процедур — 10—15 мин. Курс лечения включает до 15 воздействий ежедневно.
Аналогичным э.п.ВЧ лечебным действием обладают электромагнитные волны дециметрового
диапазона (ДМВ). ДМВ-терапия также оказывает спазмолитическое, противовоспалительное,
болеутоляющее действие, усиливает микрогемодинамику, улучшает трофические процессы в
слизистой пищевода. При проведении ДМВ-терапии цилиндрический излучатель устанавливают
на область эпигастрия и нижнюю треть пищевода контактно (аппарат «Ранет») или с зазором 3-4
см (аппарат «Волна-2»), Воздействие проводят в течение 8-10 мин мощностью 8-12 или 25-30 Вт
соответственно. Процедуры назначают обычно через день. Курс лечения -8—12 процедур.
Помимо указанной локализации воздействия существует методика, предусматривающая
расположение прямоугольного излучателя над воротниковой областью (параметры те же).
Важно подчеркнуть, что э.п.ВЧ- и ДМВ-терапию следует проводить вне стадии выраженного
обострения заболевания, так как в противном случае не исключена вероятность усиления
проявлений болевого и диспептического синдромов.
Магнитотерапия (низкочастотное переменное магнитное поле — нПеМП) уступает по выраженности обезболивающего действия процедурам СМТ, но оказывает хорошее противовоспалительное действие, улучшает кровообращение в тканях, положительно влияет на нарушенную желудочную секрецию. Она показана больным рефлюкс-эзофагитом легкой и средней
степени тяжести. Метод в подавляющем большинстве случаев хорошо переносится больными, не
вызывая каких-либо отрицательных реакций. При проведении процедур цилиндрический
индуктор располагают над областью эпигастрия и нижней трети грудины. Воздействуют в
переменном режиме, величина магнитной индукции — 20-25 мТл. Длительность процедур — 12—
15 мин. Их назначают ежедневно или через день; на курс — 10—15 процедур.
В ряде случае наряду с характерными симптомами рефлюкс-эзофагита у пациентов отмечается
вегетативная лабильность, повышенная возбудимость, нарушения сна. Для устранения болевого
синдрома и имеющейся у больных дискоординации моторики пищевода и желудка, а также
купирования указанных выше расстройств и одновременного достижения седативного эффекта
рекомендуется назначение электросна по глазнично-затылочной методике. Частота импульсов при
проведении процедуры составляет 5—20 Гц, сила тока — в пределах 3-5 мА. Время воздействия
колеблется от 15 до 30 мин. Процедуры проводят 3—4 раза в неделю. Обычно на курс лечения
назначают 8—12 процедур.
Наряду с указанными выше методами в лечении больных рефлюкс-эзофагитом в последнее время
активно применяют лазеротерапию. В основном используют излучение инфракрасного (ИК)
диапазона (800—950 нм) в импульсном или непрерывном режимах. Воздействуют на
подложечную область сегментарно. При использовании импульсного излучения мощность в
импульсе составляет 5—10 Вт. Частота импульсов в процессе проведения курса лечения постепенно снижается с 600-1500 до 80—150 Гц. За одну процедуру облучают от 2 до 4 полей, при
этом продолжительность процедуры составляет 4—8 мин. В тех случаях, когда лазеротерапию
выполняют в непрерывном режиме, интенсивность составляет от 8 до 20 мВт/см 2, а общая
длительность процедуры находится в пределах 8—15 мин. Курс лечения при обеих методиках
включает 10—14 процедур, проводимых ежедневно или через день. При сочетании рефлюксэзофагита с язвенным поражением желудка или двенадцатиперстной кишки наряду с локальным
воздействием на эпигастральную область осуществляют внутривенное (лазером с длиной волны
633 нм) или надвенное (ИК лазером) облучение крови. Используют непрерывный режим
излучения продолжительностью 10—20 мин.
Помимо указанных методик в комплексном лечении рефлюкс-эзофагита используют методику
воздействия лазерным излучением видимого диапазона (633 нм) невысокой интенсивности (1—3
мВт/см2) на биологически активные точки. Длительность облучения каждой точки — от 40 до 60 с.
За одну процедуру облучают 4—6 точек. Курс лечения — 10—12 процедур ежедневно.
Одним из природных лечебных факторов, который наиболее успешно применяется в лечении
больных с рефлюкс-эзофагитом, являются питьевые минеральные воды (в основном щелочные).
Даже однократный прием 150—200 мл минеральной воды повышает величину pH в дистальном
отделе пищевода до практически нормальных значений, что способствует устранению
функциональных нарушений и стиханию воспалительных явлений в нем. Курсовое применение
минеральных вод полностью купирует или значительно уменьшает такие симптомы, как изжога,
боль и чувство жжения за грудиной, дисфагия. Параллельно отмечается улучшение двигательной
активности желудка, функционального состояния печени, желчевыводящих путей, поджелудочной
железы. Устраняются диспептические нарушения в кишечнике: уменьшаются или исчезают
вздутие и урчание в животе, нормализуется стул.
Методика приема минеральных вод выбирается в зависимости от состояния секреторной функции
желудка. Если она повышена, следует назначать мало- и среднеминерализованные (2—7 г/л) воды,
по анионному составу — гидрокарбонатные, гидрокарбонатно-сульфат- ные или сульфатные.
Воду принимают за 60—90 мин до еды в теплом (40—42 °С) виде по 150—200 мл 3 раза в день.
При приеме бутылочных минеральных вод нужно добиться выделения избытка углекислоты, т.е.
принимать воду дегазированную. Для этого надо заранее открыть бутылку или подогреть
минеральную воду (не выше 45 ”С).
Если секреторная и кислотообразующая функции желудка соответствуют нормальным значениям,
то принимать минеральную воду следует за 45—60 мин до еды. При пониженной желудочной
секреции показаны среднеминерализованные (5—10 г/л) и маломинерализованные воды, лишь в
отдельных случаях — высокоминерализованные (например, Ессентуки № 17 минерализацией 10—
13 г/л), которые следует пить за 20—30 мин до еды в объеме 80— 150 мл. Небольшой объем воды,
принимаемой пациентами незадолго до приема пищи, не создает условий для последующего
заброса жидкого содержимого желудка в дистальный отдел пищевода, а также выраженной
солевой нагрузки на организм. Во всех случаях курс лечения обычно составляет не менее 2—3
нед. Следует отметить, что назначать минеральные воды, особенно средней и высокой
минерализации, нецелесообразно при выраженном обострении заболевания, наличии эрозивноязвенных поражений пищевода.
В условиях санатория, чтобы добиться выраженного противовоспалительного и аналгезирующего эффекта, улучшения трофики слизистой оболочки, помимо питья минеральных вод,
используют прием радоновых вод с активностью радона 1—1,5 мкКи. Пациенты принимаю
радоновую воду через сифон в пробке по 100 мл 3 раза в день через 30 мин после еды. Курс
лечения обычно продолжается 18—24 дня. Суммарная активность радона на курс питьевого
лечения составляет от 30 до 70 мкКи. Данный метод наиболее целесообразен при существенно
повышенной желудочной секреции и кислотности, так как оказывает мягкое успокаивающее
действие на секреторный аппарат желудка, тем самым способствуя стиханию воспалительных
явлений в дистальном отделе пищевода.
В последнее время в лечении воспалительных и эрозивно-язвенных поражений пищевода стали
активно использоваться методики озонотерапии. Отмечена высокая эффективность внутреннего
приема озонированной воды. Контактируя со слизистой пищевода и желудка, озон оказывает
выраженное противовоспалительное, противоболевое и репаративное действие, улучшает
микрогемодинамику. Кроме того, происходит активизация различных звеньев иммунной системы.
Воду больным назначают за 30—60 мин до еды по 150—200 мл на прием 1—2 раза в день в течение 15—20 дней. Концентрация растворенного в воде озона составляет 1—5 мг/л.
При лечении больных рефлюкс-эзофагитом, особенно в санаторно-курортных условиях, в
комплекс лечения, наряду с аппаратной физиотерапией, целесообразно включение ванн
различного химического состава. Бальнеопроцедуры проводят вне обострения заболевания, в
стадии неполной или стойкой ремиссии. Хотя они и не воздействуют непосредственно на патологический очаг, но оказывая общее влияние на организм пациента, процессы нейроэндокринной и гуморальной регуляции, устраняя имеющиеся кортико-висцеральные расстройства,
способствуют коррекции имеющихся нарушений двигательной активности пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки, а следовательно, положительной динамике клинических симптомов.
Целесообразно применение минеральных (хлоридных натриевых или морских) ванн с минерализацией 15—20 г/л, йодобромных ванн на хлоридной натриевой (10—20 г/л) основе, углекислых, а также радоновых (40 нКи/л) и хвойных ванн. Ванны проводят при температуре 36-37 °С
в течение 8-15 мин ежедневно или через день. На курс лечения - 10—14 процедур.
Эффективно при лечении рефлюкс-эзофагита и грязелечение — аппликации иловой сульфидной
грязи (37—38 °С) или кислого торфа (38-42 °С) на эпигастральную область и нижнюю треть
грудины. Длительность процедур составляет 10—15 мин, проводят их обычно через день. Курс
лечения включает 8—12 процедур. Желательно в процессе лечения чередовать их с преформированными физическими факторами. Под действием однократной процедуры грязелечения
уменьшаются проявления желудочно-пищеводной дискинезии, возрастают показатели pH (т.е.
снижается уровень кислотности) в теле и антральном отделе желудка, и этот благоприятный
эффект сохраняется до 1 часа.
Курс пелоидотерапии приводит к выраженному клиническому эффекту: исчезают или резко
уменьшаются проявления болевого и диспептического синдромов. Результаты эндоскопических
исследований и данные внутрипищеводной и внутрижелудочной рН-метрии подтверждают
уменьшение заброса кислого желудочного содержимого в просвет пищевода, стихание воспаления
и улучшение трофики слизистой оболочки.
В основе возникновения рефлюкс-эзофагита часто лежат расстройства тонуса, двигательной и
секреторной активности не только пищевода и желудка, но и желчевыводящих путей,
поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки. Но данные нарушения поддаются коррекции
путем применения питьевых минеральных вод, бальнеопроцедур и пелоидов, и это позволяет
говорить о патогенетическом влиянии указанных физических факторов.
В случае отсутствия лечебной грязи или торфа вместо них в состав лечебного комплекса
включают аппликации парафина либо парафино-озокеритной смеси. Данные факторы оказывают
менее значимое позитивное влияние на уровень желудочной секреции и функциональное
состояние гепатобилиарной системы, однако эффективность их вполне удовлетворительна.
В связи с этим аппликации парафина в комбинации с ваннами и питьем минеральной воды
целесообразно применять в основном при легкой форме заболевания, в случаях незначительного
повышения показателей секреторной и кислотообразующей функции желудка, отсутствии
серьезных расстройств деятельности поджелудочной железы, печени и желчевыводящих путей.
Следует подчеркнуть, что выраженный положительный клинический эффект наблюдается только
при комплексном лечении, когда методы аппаратной физиотерапии комбинируют с приемом вод
(минеральной, радоновой, озонированной) и при необходимости дополняют назначением
лечебных ванн или процедур пелоидотерапии. Об этом свидетельствуют как непосредственные,
так и отдаленные результаты лечения. При выборе физических факторов для включения их в
состав лечебного комплекса необходимо учитывать выраженность тех или иных клинических
синдромов, характер и степень нарушений функциональных показателей. В случае преобладания
болевого синдрома целесообразнее применять лекарственный электрофорез или СМТ в
комбинации с радоновыми или йодобромными ваннами. Длительно существующее умеренное
воспаление слизистой оболочки пищевода дает основание рекомендовать э.п.ВЧ, ДМ В или
нПеМП в комбинации с углекислыми ваннами. При невысокой клинической активности процесса,
нарушениях моторной функции пищевода и желудка, снижении трофики слизистой
предпочтительнее комбинация процедур СМТ и пелоидотерапии.
Весьма важным в лечении рефлюкс-эзофагита является санаторный этап. Направление в
санатории показано больным с рефлюкс-эзофагитом, развившемся вследствие грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, патологии
желчного пузыря, а также после операций на желудке и желчных путях, с диспеп- тической,
дисфагической и смешанными формами заболевания легкого течения и средней степени тяжести.
Санаторно-курортное лечение не рекомендуется при тяжелой форме реф- люкс-эзофагита,
осложненной эрозивно-язвенными поражениями, пептическими стриктурами пищевода, в случаях
выраженных кардиальных проявлений в виде рефлекторной стенокардии, а также больным с
анемией, возникшей вследствие кровотечений из дивертикулов.
Хронический гастрит и дуоденит
Заболевания слизистой оболочки желудка (гастрит) и двенадцатиперстной кишки (дуоденит)
воспалительного характера входят в число наиболее распространенных патологических состояний
органов пищеварения. В своей работе физиотерапевты наиболее часто сталкиваются с такими их
формами, как хронический поверхностный гастрит с нормальной и повышенной секреторной
функцией, хронический атрофический гастрит, хронический дуоденит. Кроме того, нередко у
больных выявляется сочетанное поражение тех или иных отделов желудка и двенадцатиперстной
кишки (гастродуоденит). Существуют определенные различия в механизмах возникновения
данных заболеваний, характере клинических проявлений, а следовательно, в выборе тактики
лечения, в том числе методов физической терапии.
У пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом хронического гастрита или дуоденита
довольно часто, а в ряде случаев и достаточно долго, отсутствует выраженная клиническая
симптоматика. Однако это не повод для того, чтобы откладывать лечение, потому что
хронический гастрит и дуоденит при отсутствии адекватной терапии имеют тенденцию к
прогрессированию и вовлечению в патологический процесс других органов пищеварения.
Общность патогенетических механизмов при дуодените и язвенной болезни (язве) двенадцатиперстной кишки требует очень внимательного отношения к любым воспалительным явлениям в
данной области. Особо пристальное внимание необходимо уделять пациентам, страдающим
хроническим атрофическим гастритом, ввиду наличия у них определенной предрасположенности
к новообразованиям.
Тактика лечения больных хроническим гастритом с повышенной секреторной функцией желудка
или дуоденитом, а также гастродуоденитом в значительной мере схожа с таковой у больных
язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Выраженность кислотно-пептического фактора
агрессии, способствующего возникновению и поддержанию воспалительного процесса в
слизистой оболочке, служит основанием для включения в современные схемы лекарственной
терапии антисекреторных средств, блокирующих либо Н+— К+-АТФазу (блокато- ры «протонной
помпы» — омепразол, пантопразол, лансопразол и др.), либо Н2-рецепторы гистамина (ранитидин,
фамотидин, низатидин, квамател, ульфамид и др.). При обсемененности слизистой оболочки
Helicobacter pylori (Нр), согласно действующим стандартам лечения, рекомендуется применение в
течение 7—14 дней антибактериальных препаратов — метронидазола (по 400 мг 3 раза в день) или
тинидазола (по 500 мг 2 раза в день), а также кларитромицина (по 250—500 мг 2 раза в день) либо
амоксициллина (по 1000 мг 2 раза в день). Одновременно с этим часто используются препараты
коллоидного висмута (де-нол, бисмофальк).
Сложнее выстраивать схему лечения пациентов с нормальным и особенно сниженным уровнем
желудочной кислотности и секреции. Лекарственная терапия при атрофическом гастрите должна
быть минимальна и направлена на умеренную стимуляцию желудочной секреции, улучшение
трофических процессов в слизистой оболочке, а также защиту последней. Длительно
существующее воспаление в желудке и двенадцатиперстной кишке ведет к возникновению или
прогрессированию патологии других органов пищеварения (рефлюкс-эзофаги- та, дискинезии
желчевыводящих путей, хронического холецистита, нарушений функции поджелудочной железы
и кишечника).
Важным компонентом комплексного лечения больных гастритом и дуоденитом является
рациональное питание. В период обострения заболевания, при наличии выраженного болевого
синдрома показано дробное щадящее питание: диета № 16 с постепенным переходом по мере
стихания острых явлений на диету № 1. В фазе стихающего обострения заболевания или неполной
ремиссии целесообразно назначение лечебных столов № 1 и № 5.
Физическая терапия. Для лечения и вторичной профилактики гастритов и дуоденитов успешно
используются методы физической терапии. Их применение способствует быстрому устранению
болей и тяжести в эпигастральной и пилородуоденальной области, исчезновению таких
диспептических явлений, как изжога, отрыжка, чувство горечи во рту. Стихание воспаления в
слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к восстановлению ее структуры и
функции. Тем самым замедляется или полностью приостанавливается прогрессирование
патологических изменений в ней. Кроме того, физические факторы благоприятно влияют на
функциональное состояние других органов пищеварительной системы, вовлеченных в
патологический процесс.
Однако при таких заболеваниях желудка, как ригидный антральный гастрит, гипертрофический
гастрит, а также при наличии единичных полипов или полипоза желудка применение физических
факторов противопоказано.
К наиболее часто используемым в лечении воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки аппаратным физическим факторам следует отпуст лекарственный
электрофорез. При сильных болях в верхних отделах живота целесообразно назначить
электрофорез
1-2%
раствора новокаина, а при выраженном воспалительном компоненте — электрофорез
2-5%
раствора хлорида кальция. Площадь электродов — 150—200 см2. В обоих случаях анод
располагают в эпигастрии, а катод устанавливают на область нижнегрудного отдела
позвоночника. Процедуры продолжительностью 10—15 мин при силе тока до 10 мА проводят
ежедневно или через день. Всего на курс лечения назначают 10—12 процедур. Если больные
страдают повышенной психоэмоциональной возбудимостью, нарушением сна, то в комплекс
лечения следует включить электрофорез 2—5% раствора бромида натрия (катод) на воротниковую
область. Анод располагают в области нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника.
Длительность воздействия — 12—15 мин. Процедуры проводят через день; всего на курс — 10—
12 процедур. Лекарственный электрофорез может быть применен пациентам с различным уровнем
желудочной секреции как в период обострения заболевания, так и во время стихания
воспалительного процесса.
Методика гальванизации в настоящее время применяется реже. При ее проведении используют
электроды площадью от 120 до 200 см2, один из которых накладывают на эпигастральную область.
Полярность определяется в зависимости от уровня желудочной секреции. У пациентов с
повышенными показателями секреторной функции на эпигастрии располагается анод, при
сниженных значениях — катод. Плотность тока не превышает 0,05 мА/см2. Длительность
процедур, проводимых ежедневно или через день, - 12-20 мин. Курс лечения включает 10—15
воздействий. Данная методика способствует нормализации секреторной и кислотообразующей
функции желудка, оказывает мягкое противовоспалительное действие, регулирует моторику
верхнего отдела пищеварительного тракта.
Использование в лечении больных гастритом и дуоденитом биодинамических токов (ДДТ)
позволяет уменьшить боли, купировать диспептические расстройства, нормализовать двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки. Воздействие осуществляют на область
передней брюшной стенки. Активный электрод площадью 150—200 см2 располагают в зоне
проекции эпигастрия. Второй электрод фиксируют на нижнегрудном отделе позвоночника.
Полярность электродов определяется в зависимости от уровня желудочной кислотности и
секреции (при повышенных их значениях активным электродом является анод, а при сниженных
— катод). Параметры методик также различаются в зависимости от уровня желудочной секреции.
Пациентам с повышенной желудочной секрецией назначают поочередное воздействие через 1 мин
двухтактным фиксированным током силой 6-15 мА и однотактным фиксированным током силой
3—6 мА. Общее время процедуры — 6—12 мин. При секреторной недостаточности желудка
поочередно через каждые 30 с воздействуют двухтактным фиксированным током и током,
модулированным длинными периодами. Продолжительность процедуры - 6-10 мин. Курс лечения
включает от 8 до 15 процедур, проводимых ежедневно.
Положительные результаты отмечены при комплексном лечении хронического гастрита со
сниженной секреторной и кислотообразующей функцией (хронический атрофический гастрит)
воздействием синусоидальными модулированными токами (СМТ). Данный метод, наряду с
коррекцией имеющихся у таких больных расстройств двигательной активности желудка и
двенадцатиперстной кишки, умеренно стимулирует секреторную функцию и способствует
возрастанию активности пищеварительных ферментов. Улучшение секреторной и двигательной
активности желудка часто приводит к благоприятным сдвигам в состоянии поджелудочной
железы и желчевыводящих путей. У многих пациентов, страдающих хроническим атрофическим
гастритом, отмечаются нарушения деятельности кишечника и даже привычные запоры.
Воздействие СМТ позволяет нормализовать моторику кишечника и улучшить его функциональное
состояние. Методика СМТ-терагши заключается в наложении активного электрода площадью
60—80 см2 на эпигастральную и пилородуоденальную область, а второго электрода площадью
100—150 см2 — на область нижнегрудного отдела позвоночника (уровень Dvl x). Воздействие
осуществляют в переменном режиме II и III родом работы, частотой - 100 Гц и глубиной
модуляций — от 25 до 75%. Длительность посылки-паузы — 2—3 с, а общая длительность
процедуры — 6—8 мин. Курс лечения включает 10—12 воздействий, проводимых ежедневно или
через день.
При гастрите с повышенной секреторной функцией или гастродуодените применяют методики
СМТ-терапии, идентичные используемым в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки. Одна из них показана при наличии болей и тяжести в эпигастральной области и
пилородуоденальной зоне, а также сопутствующей патологии желчевыводящих путей и
поджелудочной железы. Она предполагает наложение электродов на область эпигастрия и
сегментарно сзади на область нижнегрудного отдела позвоночника. Используют I и IV род работы
по 3—4 мин каждый. В зависимости от степени болевого синдрома глубина модуляций составляет
25—50% с возможным возрастанием до 100%, частота модуляции — 100 Гц. При значительном
болевом синдроме процедуры проводят через день, а в период стихания воспаления или в стадии
нестойкой ремиссии заболевания — ежедневно. Продолжительность воздействия - 6-12 мин; курс
лечения - 10-15 процедур.
По второй методике проводятся процедуры больным гастритом (гастродуоденитом) с выраженным диспептическим синдромом (за исключением пациентов со значительной вегетативной
лабильностью). Электроды площадью 20—25 см2 располагают над областью проекции шейных
симпатических узлов. Используют I и IV или III и IV род работы, по 3—4 мин каждый. Глубина
модуляций составляет 25—75%, а частота — 100 Гц. Курс лечения - 8-12 процедур, проводимых
через день.
Больным с атрофическим гастритом, а также пациентам с гастритом и гастродуоденитом на фоне
повышенной желудочной секреции вне стадии обострения с успехом применяется терапия
преформированными физическими факторами с тепловым компонентом. Одним из таких
факторов являются электромагнитные волны дециметрового диапазона (ДМВ), обладающие
болеутоляющим, антиспастическим и противовоспалительным действием. Кроме того, ДМВтерапия значительно улучшает микроциркуляцию в слизистой оболочке, действует нормализующе
на уровень желудочной секреции, активизирует печеночную гемодинамику, в том числе за счет
регуляции сосудистого тонуса. Это способствует быстрому уменьшению или исчезновению
основных клинических проявлений заболевания. Для выполнения процедур излучатель
располагают над эпигастральной областью с воздушным зазором 3—4 см (аппарат «Волна-2») или
контактно (аппарат «Ранет-20»). Воздействие осуществляют при слаботепловой мощности
воздействия в течение 8—15 мин. Курс лечения — 8—12 процедур, проводимых через день.
Помимо ДМВ в лечении больных с воспалительными заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки используют электрическое поле высокой частоты (э.п.ВЧ; 27,12 МГц). При
проведении процедуры конденсаторные пластины располагают также над эпигастральной
областью с аналогичным воздушным зазором. Воздействия продолжительностью от 10 до 15 мин
проводят ежедневно или через день. Всего на курс лечения - 10-12 процедур.
При выраженном болевом синдроме, резко повышенных показателях кислотности желудочного
сока и желудочной секреции или, наоборот, при значительной степени атрофии железистого
аппарата желудка следует использовать данный физический фактор в импульсном режиме. Это
обеспечивает лучшую переносимость и более выраженный лечебный эффект.
При лечении хронического атрофического гастрита показано применение индуктотер- мии в
слаботепловой дозировке (на аппарате ИКВ-4 соответствует 3—4-й ступени мощности). К концу
курса лечения больные отмечают уменьшение болевого и диспептического синдромов.
Характерно, что одновременно с положительной динамикой клинических параметров происходят
благоприятные изменения функционального состояния желудка. Результаты фракционного
исследования желудочной секреции или внутрижелудочной рН-метрии зачас- гую отражают
умеренное возрастание сниженных показателей стимулированной кислотности желудочного сока.
Лечение может осуществляться по двум методикам. При первой (дающей более выраженный
лечебный эффект) электродом-кабелем в 2,5 витка обвивают туловище на уровне проекции
желудка, при второй индуктором-диском непосредственно (с зазором до 1,5 см) воздействуют на
область эпигастрия. Длительность процедур в обоих случаях — 8—10 мин. Их проводят через
день; всего на курс — 8—12 процедур. Использование второй методики целесообразнее, если
имеются признаки обострения заболевания, а также в случае выраженной атрофии слизистой
желудка.
Эффективным методом, хотя и используемым реже по сравнению с СМТ- или ДМВ-те- рапией,
является воздействие ультразвуком. Обычно ультразвуковую терапию больным гастритом и
гастродуоденитом назначают при нормальном или повышенном уровне желудочной секреции без
признаков обострения заболевания. Лечение проводят через 1—2 ч после еды, причем пища
должна быть жидкой (молоко, йогурт, жидкая каша, протертый суп). Перед процедурой для
обеспечения необходимого прохождения ультразвуковых волн пациент выпивает 1—2 стакана
воды, в том числе минеральной, или некрепкого чая. Процедуру проводят в положении больного
сидя или стоя для смещения газового пузыря в желудке вверх. Применяются лабильная и
стабильная методики. Воздействуют на эпигастральную область (1 поле) и сегментарно сзади (2
поля) на уровне Dvl x в непрерывном или импульсном режиме. Последний лучше переносится
больными и поэтому является предпочтительным. На эпигастральную область воздействуют с
интенсивностью 0,4—0,7 Вт/см2 в течение 5—8 мин, а на па- равертебральные зоны — 0,2—0,4
Вт/см2, по 2—3 мин на каждую. Общее время воздействия составляет от 9 до 14 мин. Курс лечения
— 10—12 процедур, проводимых через день.
В лечении больных гастритом и гастродуоденитом используют и другие методы аппаратной
физиотерапии. Среди них можно отметить воздействие лазером (прежде всего инфракрасным, в
непрерывном или импульсном режиме), в большинстве случаев локально и на соответствующие
рефлекторные зоны. Лазеротерапию назначают как в случаях обострения заболевания, так и при
его стихании. В последние годы стали активно использовать методики КВЧ-терапии,
предусматривающие ежедневное в течение 6Г15 мин воздействие на эпигастральную и
пилородуоденальную области. Кроме того, больным атрофическим гастритом вне выраженного
обострения заболевания осуществляют дарсонвализацию эпигастральной области или
воздействуют токами надтоналъной частоты.
Достаточно часто при лечении воспалительных заболеваний гастродуоденальной зоны в состав
лечебного комплекса включают процедуры воздействия низкочастотным переменным
магнитным полем (нПеМП). Они в подавляющем большинстве случаев хорошо переносятся
пациентами, не вызывая тех или иных отрицательных реакций, обладают хорошим противовоспалительным и противоотечным действием, уменьшают или устраняют микроциркуля- торные
расстройства, способствуют исчезновению или уменьшению клинических симптомов заболевания.
Воздействие нПеМП осуществляют вне зависимости от уровня желудочной секреции как в период
обострения заболевания, так и в стадии неполной или полной ремиссии. Процедуры нПеМП
имеют очень мало противопоказаний, что позволяет широко использовать их в случае наличия
различной сопутствующей патологии. Для их выполнения цилиндрический или прямоугольный
индуктор располагают над эпигастрием. Лечение проводят в непрерывном или прерывистом
режиме с величиной магнитной индукции 25—35 мТл в течение 10—20 мин. Курс лечения
состоит из 15—20 процедур, назначаемых ежедневно. Но в случае комбинации с другими
методами аппаратной физиотерапии, бальнео- или грязелечением возможно проведение процедур
через день. В этом случае курс лечения состоит из 10—12 воздействий.
Большое значение в лечении воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки
играют природные лечебные факторы. Одним из таких факторов являются питьевые минеральные
воды. Влияние минеральных вод на секреторную функцию желудка зависит от их типа,
минерализации и времени приема по отношению к еде. Пациентам с повышенной секреторной
функцией желудка минеральные воды назначают за 60—90 мин до еды, а с нормальным уровнем
желудочной секреции — за 40—45 мин в количестве 2—3 мл на 1 кг массы тела. При гастрите с
секреторной недостаточностью время приема воды по отношению к приему пищи сокращается до
15—30 мин, а при ускоренной двигательной активности желудка и соответственно более ранней
эвакуации пищи из него — даже за 10—15 мин. В санаторно-курортных учреждениях воду
принимают непосредственно у источника 3—4 раза в день на протяжении курса лечения (18—24
дня). В домашних условиях при использовании бутылочных минеральных вод возможен более
длительный их прием (от 1 до 2 мес.).
Больным с нормальным и особенно повышенным уровнем кислотности минеральную воду следует
принимать в подогретом (до 38—44 °С) виде, что, наряду со спазмолитическим действием,
позволяет значительно уменьшить количество растворенного углекислого газа, стимулирующего
желудочную секрецию. При использовании бутылочных минеральных вод для удаления
избыточного количества углекислого газа воду подогревают. С целью быстрого устранения часто
имеющихся у пациентов болей спастического характера рекомендуется применять минеральные
воды более высокой температуры (45—50 °С) в небольшом (50—100 мл) количестве.
Минеральную воду такие больные должны принимать быстро, так как при ее быстром попадании
в полость двенадцатиперстной кишки возникает так называемый дуоденальный эффект,
характеризующийся некоторым торможением желудочной секреции. Кроме того, при высоких
значениях показателей желудочной кислотности возможен дополнительный прием 50-100 мл
минеральной воды на высоте пищеварения с целью непосредственного антацидного действия.
Пациентам с повышенным уровнем желудочной секреции и кислотности следует назначать малои среднеминерализованные воды следующего катионно-анионного состава: гидрокарбонатные
натриевые, гидрокарбонатные натриево-кальциевые, сульфатно-гидрокарбонатные натриевокальциевые, хлоридно-гидрокарбонатные натриевые, гидрокарбонатные магниево-кальциевые.
При сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и кишечника рекомендуют сульфатные
кальциево-магниево-натриевые, хлоридно-сульфатные натриевые, сульфатно-гидрокарбонатные
кальциево-натриевые минеральные воды.
В случаях, когда объем желудочной секреции снижен, а уровень соляной кислоты в базальную и
стимулированную фазу значительно уступает показателям, характерным для здоровых лиц,
методика питьевого лечения претерпевает определенные изменения. Допускается назначение
минеральных вод с большей степенью минерализации, активно стимулирующих секреторную
функцию желудка, в то время как маломинерализованные воды (например, смирновская,
славяновская, кашинская) чаще вызывают тормозящее влияние на его секреторный аппарат.
При атрофических гастритах показан внутренний прием хлоридных натриевых, гидрокарбонатно-хлорвдных натриевых вод, особенно содержащих углекислоту. В случае использования бутылочных минеральных вод предварительной дегазации не требуется (за исключением
пациентов с сопутствующим рефлюкс-эзофагитом). Если у больных имеются сопутствующие
нарушения деятельности кишечника, преимущественно в виде поносов, целесообразно уменьшить
разовую дозу воды до 50—100 мл с одновременным доведением ее температуры до более высоких
цифр (42—45 °С); этой методики придерживаются вплоть до уменьшения или устранения
имеющихся нарушений. Соответственно, если больные жалуются на частую задержку стула или
хронические запоры, то разовая доза минеральной воды (предпочтительнее с минерализацией 6—8
г/л) возрастает до 3,5 мл на 1 кг массы тела, а температура ее снижается до 18—20 “С. Больные
хроническим гастритом со сниженной секреторной функцией должны пить минеральную воду
медленно, небольшими глотками, что дает возможность продлевать ее контакт со слизистой
желудка и способствует улучшению трофики и стимуляции желудочной секреции.
Сам по себе прием минеральной воды у лиц с резко повышенной секреторной функцией желудка
далеко не всегда достаточен для значимого ее снижения. Поэтому с целью достижения
выраженного и стойкого терапевтического эффекта в ряде случаях в лечебный комплекс включают современные антисекреторные препараты. Тем не менее природная минеральная вода,
обладающая многогранным лечебным действием, при ее приеме курсами с частотой 2—3 раза в
год способна существенно уменьшить частоту обострений заболевания, устранить имеющуюся
сопутствующую патологию, улучшить самочувствие и повысить качество жизни пациентов.
В комплекс лечебных мероприятий больным хроническим гастритом и дуоденитом следует
активно включать бальнеотерапию, оказывающую системное воздействие на организм пациента и
усиливающую действие преформированных физических факторов. Назначают общие хло- ридные
натриевые или морские ванны с минерализацией до 20—30 г/л, а также радоновые, йодобромные
(на минеральной основе) и хвойные ванны. Они усиливают макро- и микрогемодинамику,
улучшают функциональное состояние центральной нервной системы, способствуют коррекции
нарушений гормональной и иммунной регуляции. Методика воздействия практически идентична
таковой при лечении пациентов с язвенными поражениями гастродуоденальной области.
Температура воды - 36-37 °С, длительность процедуры - 8-15 мин. Курс лечения, включающий
10—12 процедур, проводится с частотой 3—4 раза в неделю.
Эффективным лечебным методом при воспалительных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки является грязелечение. Его назначение особенно целесообразно, когда в
клинической картине заболевания доминирует выраженный болевой синдром, имеются
клинические признаки перигастрита (перидуоденита), нарушения функционального состояния
других органов пищеварительной системы. Применяется как иловая, так и сапропелевая или
торфяная лечебная грязь. Многочисленными исследованиями подтверждена способность
пелоидотерапии активизировать секреторную и кислотообразующую функцию желудка у лиц с
изначально сниженными ее показателями, по-видимому, и за счет стимуляции выработки одного
из основных гастроинтестинальных гормонов — гастрина. Это представляется весьма важным,
поскольку аналогичных лекарственных препаратов, предназначенных для длительного
использования, не существует.
Сложнее обстоит дело с использованием грязелечения в тех случаях, когда наблюдается резкое
повышение секреторной и кислотообразующей функции желудка. Значимого эффекта процедуры
грязелечения в данной ситуации не вызывают. Однако их положительное влияние на локальную
макро- и микрогемодинамику, трофику слизистой гастродуоденальной зоны, процессы
гормональной и иммунной регуляции, функциональную активность гепатобилиар- ной системы и
состояние внешнесекреторной функции поджелудочной железы способствуют достижению
положительного лечебного эффекта. Грязевые аппликации накладывают на эпигастральную
область и сегментарно сзади на уровне нижнегрудного отдела позвоночника; температура грязи
38-42 °С, продолжительность процедуры - 8-20 мин. Курс лечения - 10-12 процедур, проводимых
через день. Целесообразно чередование их с ваннами или методами аппаратной физиотерапии. В
случае отсутствия грязи возможно использование аппликаций озокерита или парафина. Больным
пожилого возраста, для которых грязелечение является нагрузочным, рекомендуют гальваногрязь,
электрофорез лечебной грязи или грязевого препарата гумизоля.
Следует подчеркнуть, что бальнеотерапию и грязелечение назначают вне фазы выраженного
обострения заболевания. Кроме того, эти методы могут быть активно использованы при
проведении больным вторичной профилактики. Ввиду выраженного влияния на организм
процедур бальнео- и грязелечения необходимо перед их назначением с целью исключения
нежелательных последствий осуществлять тщательное обследование больных хроническим
гастритом, особенно с секреторной недостаточностью. Указанные методы противопоказаны
пациентам с полипозом слизистой оболочки желудка, а также больным ригидным антральным
гастритом. Таким больным показано только лечение в санаториях гастроэнтерологического
профиля, где им проводится диетотерапия и питьевое лечение минеральными водами.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое циклически протекающее заболевание, характеризующееся
образованием в период обострения язв в гастродуоденальной зоне. В зависимости от локализации
поражения слизистой оболочки различают язву желудка — пептическую язву пилорического и
других отделов желудка, язву двенадцатиперстной кишки, в том числе пептическую язву всех ее
отделов, и гастроеюнальную язву, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и
отводящей петель тонкой кишки, соустья, встречающуюся у пациентов после различных операций
на желудке и двенадцатиперстной кишке.
В патогенезе язвенного поражения гастродуоденальной зоны важную роль играют фактор
кислотно-пептической агрессии, обсемененность слизистой Helicobacter pylori (Нр), микрогемодинамические расстройства, а также нарушения двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки. Для ЯБ характерны сезонные (преимущественно весенне-осенние)
обострения, определенная зависимость от степени психо-эмоционального напряжения, переутомления, от вредных привычек и приема некоторых лекарственных препаратов. Длительное
течение заболевания часто способствует появлению расстройств со стороны других органов
пищеварения, в частности в виде рефлюкс-эзофагита, дискинезии желчного пузыря и
желчевыводящих путей, нарушений функции поджелудочной железы и деятельности кишечника,
что изменяет клиническую картину и создает сложности в проведении лечения. С целью
уточнения диагноза обычно проводят эндоскопические исследования (эзофагогаст- родуоде нос
копию). В случае обнаружения язвы в желудке обязательным условием является выполнение
прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием полученного материала.
При резко выраженном кислотно-пептическом факторе агрессии на фоне обсеменения слизистой
оболочки Нр, согласно существующим стандартам, в течение 7—21 дня проводят лечение
препаратами, блокирующими Н+ — К+- АТФазу (омепразол, пантопразол, лансопра- зол и др.).
Эти препараты оказывают высокоселективное тормозящее действие на кислотооб- разование. В
качестве альтернативы возможно назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранисан,
гистак, квамател, ульфамид, гастер и др.), которые также, хотя и несколько менее интенсивно и
длительно, подавляют желудочную секрецию. С целью эрадикации Нр с состав лечебного
комплекса включают антибактериальные препараты — кларитромицин (по 250-500 мг 2 раза в
день) или амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в день) в сочетании с мет- ронидазолом (по 400 мг 3
раза в день) или тинидазолом (500 мг 2 раза в день). Нередко дополнительно назначают препараты
висмута (коллоидный субцитрат или субсалицилат висмута по 120 мг 4 раза в день).
Проводя лечение ЯБ, необходимо учитывать локализацию и размеры язвенного поражения, фазу и
стадию заболевания, клиническую симптоматику, наличие сопутствующей патологии. Одним из
важных компонентов лечебного комплекса для больных ЯБ является диетическое питание. При
выраженном болевом синдроме и наличии открытой язвы показана диета № 16. По мере стихания
острых явлений больных переводят на диету № 1.
Физическая терапия. Важная роль в лечении Я Б принадлежит физическим факторам,
оказывающим многогранное действие на организм пациентов и влияющим на основные звенья
патогенеза заболевания, — выраженность кислотно-пептической агрессии, нарушения моторики
желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние микрогемодинамики, нейрогуморальную
регуляцию, функциональную активность различных звеньев иммунитета. Обычно эти методы
назначаются в комбинации с современными лекарственными средствами, хотя при определенных
условиях могут использоваться самостоятельно.
Из методов аппаратной физиотерапии следует упомянуть гальванизацию. Этот метод лечебного
воздействия до сих пор не утратил своего значения, хотя в последнее время применяется реже.
Для проведения процедуры используют электроды площадью до 150—200 см2. При этом анод
располагают на эпигастральную область, а катод — на область нижнегрудного отдела позвоночника. Плотность тока составляет 0,03—0,08 мА/см2при продолжительности воздействия 1220 мин. Курс лечения - 8-15 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Сохраняет свою значимость лекарственный электрофорез вследствие простоты выполнения,
большого перечня препаратов, которые можно вводить таким способом, а также того, что больные
ЯБ зачастую плохо переносят пероральный прием лекарственных средств. Введенное в организм
через кожу при помощи постоянного или импульсного тока лекарственное вещество
накапливается под кожей, образуя депо, обеспечивающее постепенное и равномерное поступление
этого вещества в кровоток. Данный метод позволяет достигать такого же лечебного эффекта, как
прием внутрь, но при этом используется существенно меньшая доза лекарственного препарата.
С целью купирования имеющегося болевого синдрома назначают электрофорез 2% раствора
новокаина. При этом один электрод площадью 150—200 см2 (анод) помещают на эпигастральную
область, а второй (той же или большей площади) — на область нижнегрудного отдела
позвоночника. Продолжительность процедуры — 10—15 мин при силе тока до 10 мА, частота
проведения — 3—4 раза в неделю. Всего на курс лечения назначают 10—12 процедур. Если у
больных имеется повышенная возбудимость нервной системы, нарушения сна, то рекомендуют
электрофорез 2—5% раствора бромида натрия (катод) на воротниковую область. Процедуры
проводят по описанной выше методике. С целью оказания противовоспалительного действия
проводят электрофорез 2—5% раствора хлорида кальция (анод — на эпигастральную область), а
также ряда микроэлементов (меди, цинка и др.).
Больным с язвенным поражением гастродуоденальной области в любой фазе заболевания, в том
числе при обострении процесса, назначают синусоидальные модулированные токи (СМТ). Они
способствуют быстрому уменьшению болей и диспепсических расстройств, вызывают
противовоспалительный эффект, улучшают микрогемодинамику, нормализуют моторику верхнего
отдела пищеварительного тракта. Применяют две основные методики воздействия.
При первой методике электроды располагают на эпигастрий и сегментарно сзади, на область
нижнегрудного отдела позвоночника. Используют I и IV род работы по 3—4 мин каждый. В
зависимости от выраженности болевого синдрома и индивидуальной переносимости процедур
глубина модуляций составляет 25—50% с возможным возрастанием до 100%, частота модуляции
— 100 Гц. В случае выраженного обострения заболевания процедуры назначают через день, а при
стихании обострения или в фазе неполной ремиссии их проводят ежедневно продолжительностью
6—12 мин. Курс лечения включает 10—15 процедур. Данная методика предпочтительна при
выраженном болевом синдроме, наличии сопутствующей патологии печени, желчевыводящих
путей и поджелудочной железы, нарушениях деятельности кишечника.
Вторую методику целесообразнее использовать в случае открытой язвы и при наличии
значительных диспепсических расстройств (за исключением лиц с выраженной вегетативной
лабильностью и склонностью к сосудистым кризам). Электроды площадью 4x6 см накладывают на
область проекции шейных симпатических узлов. Используют I и IV или III и IV род работы по 3—
4 мин каждый. При этом глубина модуляций составляет 25—75%, а частота — 100 Гц. Курс
лечения включает 8—12 процедур, проводимых через день. Комплексное лечение с
использованием СМТ способствует быстрому купированию клинических симптомов заболевания
и активному рубцеванию язвенного дефекта.
Высокий лечебный эффект отмечен при назначении диадинамических токов. Расположение
электродов аналогично методике СМТ-терапии. Силу тока постепенно увеличивают до ощущения
больным слабой вибрации. Воздействуют в течение 1 мин двухполупериодным током частотой
100 Гц, затем в течение 1 мин - однополупериодным током частотой 50 Гц. Чередование токов
проводят 4—5 раз. Общая продолжительность процедур составляет 8—10 мин. Курс лечения —
10—12 процедур через день.
Широко используют в лечении больных ЯБ метод электросна, при котором осуществляется
воздействие импульсным током на определенные структуры мозга. Данный физический фактор
способствует коррекции нарушений функционального состояния центральной и вегетативной
нервной системы, процессов гормональной регуляции, уменьшает психоэмоциональное
напряжение, характерное для больных с язвенными поражениями гастродуоденальной зоны и
таким образом купирует клинические проявления заболевания. Воздействие осуществляют током
силой 3—6 мА и частотой 5—20 Гц, продолжительность воздействия - 10-25 мин. Процедуры
отпускают через день, реже два дня подряд с одним днем перерыва. Курс лечения — 8—12
процедур. Метод электросна рекомендован пациентам в любой фазе заболевания, особенно при
наличии астеноневротических нарушений. Обычно его назначают в комбинации с воздействием на
область эпигастрия другими физическими факторами или процедурами теплолечения. С
осторожностью его применяют в случае выраженного обострения заболевания, так как
значительная интенсивность или длительность процедуры может усилить боль или
диспептические расстройства. Противопоказания: различные заболевания глаз (конъюнктивит,
ирит, отслойка сетчатки, катаракта и др.), индивидуальная непереносимость электрического тока.
Процедуры воздействия электрическим полем высокой частоты (э.п.ВЧ; 27,12 МГц) нестоль
широко применяются в лечении язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, хотя
они оказывают достаточно выраженное лечебное действие, а соответствующая аппаратура имеется
практически в каждом лечебном учреждении. Воздействие непрерывным э.п.ВЧ небольшой
мощности (слаботепловой режим) вызывает существенный противовоспалительный и
спазмолитический эффект, улучшает трофические процессы в слизистой оболочке, способствует
исчезновению или уменьшению болей и тяжести в эпигастральной зоне, купированию
диспептических расстройств и рубцеванию язвенного дефекта. При наличии язв малых и средних
размеров (не более 7—8 мм) применение данного метода лишь на фоне лечебного питания
практически у 2/3 пациентов приводит к их рубцеванию в сроки от 16 до 24 дней. Для выполнения
процедуры конденсаторные пластины располагают над эпигастральной областью и симметрично
сзади с воздушным зазором 2-3 см. Длительность воздействия — 6—12 мин. Процедуры
назначают через день. Курс лечения — 8—12 процедур.
Пациентам с клиническим обострением заболевания э.п.ВЧ назначают в импульсном режиме. При
этом практически исключается тепловой компонент воздействия, который часто плохо
переносится больными в данной фазе заболевания, но все основные эффекты, присущие методу
(болеутоляющий, противовоспалительный, десенсибилизирующий, трофический) сохраняются.
Максимальная выходная мощность в импульсе значительно (в десятки раз) превышает значения,
используемые в непрерывном режиме, однако ввиду его кратковременности средняя мощность
составляет не более 5—10 Вт.
Э.п.ВЧ (особенно в импульсном режиме) используют в лечении больных язвенной болезнью
желудка и двенадцатиперстной кишки как в фазе обострения заболевания, когда тепловые
воздействия не показаны, так и в период ремиссии. Метод в подавляющем большинстве случаев
хорошо переносится пациентами и успешно сочетается с другими природными и преформированными физическими факторами.
В лечении язвенных поражений гастродуоденальной области используют электромагнитное
излучение дециметрового диапазона (ДМВ-терапия). Вследствие многогранного лечебного
действия данного метода его использование целесообразно как при наличии язвенного дефекта,
так и в стадии стихания заболевания, а также для проведения пациентам вторичной профилактики.
Применяют несколько методик лечебного воздействия.
При выполнении первой методики излучатель располагают над верхними отделами живота с
воздушным зазором (аппарат «Волна-2») или без него (аппарат «Ранет»), Мощность воздействия
устанавливают по ощущению пациентами легкого приятного тепла. Продолжительность
процедур, проводимых через день, составляет 8-12 мин. Курс лечения включает 10-12, реже 15
воздействий. Уже после нескольких процедур большинство больных отмечают существенную
положительную динамику: уменьшаются или исчезают боли и тяжесть в эпигастральной области,
изжога, тошнота. Одновременно ДМВ-терапия оказывает благоприятное влияние на
функциональное состояние печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Отмечается
улучшение нарушенных биохимических показателей крови, активизация процессов холе- реза и
холесекреции, возрастание объема панкреатической секреции. Последнее обстоятельство
представляется весьма важным для больных с язвенными поражениями, так как панкреатический
сок и желчь ощелачивают двенадцатиперстную кишку, благодаря чему нормализуется ее
перистальтика и улучшается переваривание пищи.
Вторая методика предусматривает воздействие не непосредственно на очаг поражения, а
рефлекторно — на воротниковую область. Параметры существенно не отличаются от параметров
предыдущей методики, хотя мощность излучения и длительность процедуры могут быть
несколько меньшими. Такой способ лечения в большинстве случаев хорошо переносится пациентами и является предпочтительным при наличии выраженного болевого или диспептическо- го
синдромов, когда воздействие на область эпигастрия может вызвать обострение процесса, или,
если у пациентов отмечается повышенная нервная возбудимость, нарушение сна.
Применяют методику попеременного проведения процедур ДМВ на эпигастральную и воротниковую область, при которой осуществляется как преимущественно местное, так и рефлекторно-системное воздействие на организм пациентов. Процедуры проводят ежедневно в течение 8—12 мин, чередуя области воздействия. На курс лечения назначают 12—14 процедур.
Известна методика ДМВ-воздействия на область проекции щитовидной железы. Наблюдаемая при
этом определенная стимуляция ее функциональной активности способствует увеличению
выделения тиреоидных гормонов — трийодтиронина и тироксина, оказывающих весьма
многогранное действие и существенно улучшающих трофические процессы в слизистой
гастродуоденальной области. Данный способ способствует более быстрому купированию у
больных клинических проявлений заболевания и рубцеванию язв. Воздействие осуществляют от
аппарата «Ромашка» при помощи аттюниатора. Излучатель диаметром 3,5 см устанавливают
контактно, без давления, на кожу боковых поверхностей шеи в области проекции щитовидной
железы. Плотность потока мощности составляет около 120 мВт/см 2. Суммарная мощность данного
излучателя равна 1,5 Вт. Процедуры проводят ежедневно, воздействуя во время каждой из них на
одну из долей железы. На курс лечения - 12-20 процедур. Эта методика может быть использована
только при отсутствии противопоказаний со стороны щитовидной железы (например, гипертиреоз
или узловые образования).
Все указанные методики ДМВ-терапии могут с успехом применяться как самостоятельно, так и в
комплексе с физическими факторами или лекарственными препаратами у пациентов в стадии
неполной ремиссии заболевания или с целью проведения вторичной его профилактики.
Реже в лечении язвенных поражений гастродуоденальной зоны используют индуктотер- мию и
электромагнитное излучение сантиметрового диапазона (СМВ) вследствие отсутствия
существенных преимуществ перед другими методами. Индуктотермию применяют только в
слаботепловых дозировках. При ее назначении предпочтительнее пользоваться индукторомдиском диаметром 20 или 30 см, располагая его на эпи- и мезогастральную область. Продолжительность процедур — 6—12 мин. Воздействие осуществляют через день. Курс лечения —
8—12 процедур.
Методику СМВ-терапии обычно назначают при отсутствии выраженных клинических признаков
обострения заболевания у лиц преимущественно молодого возраста. Цилиндрический излучатель
располагают над областью эпигастрия и проекцией пилородуоденальной зоны. Воздействуют в
слаботепловой дозировке (не более 25—30 Вт) в течение 8—15 мин, через день. Курс лечения - 812 процедур.
Уже давно в лечении язвенных поражений гастродуоденальной зоны используют низкочастотное переменное магнитное поле (нПеМП). Будучи нетепловым по своей природе, данный
физический фактор оказывает противовоспалительное действие, улучшает локальную
микрогемодинамику. Процедуры нПеМП обычно хорошо переносятся пациентами, не вызывая
каких-либо отрицательных реакций. С учетом этого нПеМП может быть применено как при
обострении заболевания, так и вне его, в стадии неполной или полной ремиссии. Через 6—12 дней
после начала лечения у пациентов отмечается исчезновение или значительное уменьшение болей в
подложечной области, изжоги и чувства тяжести в эпигастрии после приема пищи.
Процедуры нПеМП имеют минимальное количество противопоказаний. Этот метод даже в
качестве монотерапии способен приводить к рубцеванию язв в стандартные сроки в 60% случаев.
В лечебной практике нПеМП обычно применяют в комплексе с природными или
преформированными физическими факторами, а также лекарственными препаратами. При
выполнении процедуры цилиндрический или прямоугольный индуктор располагают над областью
эпигастрия. Воздействие осуществляют в переменном или пульсирующем (ПуМП) режимах с
частотой 50-100 Гц и величиной магнитной индукции 20—35 мТл в течение 10—20 мин.
Процедуры проводят ежедневно или через день. Всего на курс лечения назначают 10-20 процедур.
Возможно применение больным с язвенными поражениями гастродуоденальной области процедур
бегущего магнитного поля (БеМП), например, от аппарата «Алимп-1», с расположением колецсоленоидов над эпи- и мезогастральной областями. Однако убедительных доказательств
преимущества этого вида магнитотерапии перед нПеМП нет. Практически не используется в
лечении больных язвенной болезнью воздействие постоянным магнитным полем (магнитофоры)
ввиду незначительности лечебного эффекта.
Лечение ультразвуком эффективно при язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако в силу специфики действия фактора назначать его целесообразно в фазу
стихающего обострения заболевания, а также с целью проведения вторичной профилактики.
Применяют лабильную и стабильную методики воздействия. Перед процедурой для обеспечения
необходимого прохождения ультразвуковых волн пациент выпивает 1—2 стакана воды или чая.
Процедуру проводят в положении больного сидя или стоя, чтобы газовый пузырь в желудке
переместился вверх. Излучатель располагают над эпигастральной областью и проекцией
гастродуоденальной зоны. Воздействуют с интенсивностью 0,4—0,6 Вт/см2 в течение 5—8 мин, а
затем, дополнительно, паравертебрально справа и слева на уровне Thvn_x интенсивностью 0,2
Вт/см2 в течение 2—4 мин на каждую зону. Используют непрерывный или импульсный (4, 10 мс)
режим воздействия. Курс лечения — 10—12 процедур через день.
В последние годы в лечении язв гастродуоденальной области активно используют и другие
физические методы — КВЧ-терапию (электромагнитное излучение миллиметрового диапазона),
лазерное излучение в видимом (чаще красный свет с длиной волны 0,63 мкм) и инфракрасном
диапазонах. Ранее лазеротерапию в основном осуществляли путем воздействия гелий-неоновым
лазером в непрерывном режиме на эпигастральную область. Более того, предпринимались
попытки облучения непосредственно язвенного дефекта во время выполнения эндоскопических
исследований. В последующем эти методики (особенно эндоскопические) утратили свою
актуальность ввиду недостаточной клинической эффективности и сложности выполнения (курс
лечения включал 5—8 эндоскопических процедур). В настоящее время применяют локальное и
рефлекторное воздействие инфракрасным лазером в непрерывном (в том числе модулированном)
режиме интенсивностью 8—20 мВт/см2 с общим временем воздействия 8—15 мин или в
импульсном (1500—80 Гц) режиме с общим временем воздействия 5—10 мин. Кроме того,
используют методики надвенного (красный свет и инфракрасное излучение в непрерывном
режиме) или внутривенного (красным светом с длиной волны 0,63 мкм мощностью 1—2 мВт)
облучения крови. Длительность процедур — 10—20 мин. На курс лечения назначают от 5 до 10
процедур.
При лечении ЯБ применяют и озонотерапию. Чаще всего используют методики системного
воздействия в виде внутривенного введения 200—400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5—4 мг/л, ректальных инсуффляций газовой кислородно-озоновой
смеси (концентрация озона в смеси 5—20 мг/л, объем — 100—150 мл), реже процедур большой
ау- тогемоозонотерапии. Курс лечения — 4—8 процедур, выполняемых с частотой 2—3 раза в
неделю. В ряде случаев (сопутствующий рефлюкс-эзофагит, выраженный или распространенный
воспалительный процесс) показана комбинация одной из методик системной озонотерапии с
внутренним приемом в течение 2—Знед. 150—250 мл озонированной воды с концентрацией озона
1,0—5,0 мг/л. Воду пациенты принимают натощак 1—3 раза в день. Курс питьевого лечения озонированной водой проводят в условиях стационаров или в санаторно-курортных учреждений.
Использование озонотерапии в комбинации с лекарственными препаратами позволяет достичь
высокой частоты заживления язв, обеспечивает длительную и стойкую ремиссию заболевания и,
что немаловажно, исключает необходимость применения мощных антибактериальных препаратов,
часто оказывающих побочное действие.
Таким образом, аппаратную физиотерапию можно применять как при обострении заболевания, так
и в период его стихания, а также в период ремиссии с целью вторичной профилактики. В период
обострения патологического процесса следует назначать лекарственный электрофорез, ДЦТ, СМТ,
ДМВ (воздействие преимущественно на воротниковую область), нПеМП, лазеротерапию и
озонотерапию, а также э.п.ВЧ в импульсном режиме. В фазу стихания обострения или неполной
ремиссии целесообразно использовать процедуры ДМВ и СМВ (на эпигастральную область), КВЧ
и СМТ-терапию, э.п.ВЧ в слабо- и умереннотепловых дозировках, нПеМП, процедуры электросна.
С целью вторичной профилактики язвенной болезни пациентам показано применение ультразвука,
э.п.ВЧ, КВЧ, СМВ, электросна и озонотерапии.
Не менее значимым в лечении язв гастродуоденальной зоны является активное использование
природных лечебных факторов, прежде всего питьевых минеральных вод. Их эффективность
доказана на практике — применением на протяжении нескольких столетий. Минеральные воды
назначаются с целью коррекции имеющихся у больных язвенной болезнью желудка и
двенадцатиперстной кишки секреторно-моторных и трофических нарушений, регуляции
метаболических расстройств, улучшения функционального состояния других органов пищеварительной системы, вовлеченных в патологический процесс.
Рекомендуют питье минеральных вод непосредственно из источника. В этом случае сохраняется в
неизменном виде весь их микроэлементный и газовый состав, а также растворенные биологически
активные вещества. В то же время во внекурортных условиях можно с успехом использовать
бутылочные минеральные воды. При язвах двенадцатиперстной кишки часто повышен уровень
желудочной секреции и кислотности, и прием питьевых минеральных вод в оптимальной
дозировке способствует нормализации этих показателей. Минеральные воды обычно принимают в
количестве 2—3 мл на 1 кг массы тела за 1—1,5 ч до приема пищи. За это время вода успевает
попасть в двенадцатиперстную кишку и оказать необходимое тормозящее («дуоденальное»)
действие в отношении секреции желудка. Пациентам с повышенным уровнем кислотности
минеральную воду (особенно бутылочную) следует принимать в подогретом (до 38—44 °С) виде,
что наряду со спазмолитическим действием и способностью более быстро проникать в
двенадцатиперстную кишку позволяет значительно уменьшить количество растворенного
углекислого газа, обладающего сокогонным действием.
С целью купирования выраженных спастических явлений, в частности спазма привратника, может
быть рекомендован прием минеральной воды в небольшом количестве, но еще более высокой
температуры (45-50 “С). Это часто приводит к быстрому (в течение нескольких минут) снятию
болевого синдрома. Известны методики применения при язве двенадцатиперстной кишки
минеральной воды в объеме 100—200 мл за 15—30 мин до еды, в том числе дробно, небольшими
порциями в целях нейтрализации кислого желудочного содержимого. Однако убедительных
доказательств преимущества таких лечебных методик, по нашему мнению, не имеется. Более того,
у пациентов с желудочной гиперсекрецией из-за дополнительного возрастания объема жидкости в
желудке может возникнуть чувство тяжести и неприятные ощущения в эпигастрии. Наиболее
целесообразно назначать мало- и среднеминерализованные воды следующего катионно-анионного
состава: гидрокарбонатные натриевые, гидрокарбонатные натриево-кальциевые, сульфатногидрокарбонатные натриево-кальциевые, хлоридно-гидрокарбонатные натриевые,
гидрокарбонатные магниево-кальциевые, а при наличии сопутствующей патологии со стороны
печени, желчевыводящих путей и кишечника — сульфатно-гидрокарбонатно-хлоридные
кальциево-натриевые, хлоридно-суль- фатные натриевые, сульфатные кальциево-магниевонатриевые.
Вышеизложенное касается пациентов, не имеющих выраженных нарушений двигательной
активности желудка. В случаях выявления при эндоскопических и рентгенологических
исследованиях значительных расстройств моторно-эвакуаторной функции желудка, сопровождающихся отрыжкой, рвотой, тяжестью в эпигастрии после приема небольшого количества
пищи, прием минеральных вод не показан. В этом случае принятая минеральная вода длительное
время будет находиться в полости желудка и вместо торможения желудочной секреции окажет
обратное - стимулирующее действие. При нерезких нарушениях моторики гастродуоденальной
зоны вследствие воспалительного отека слизистой оболочки выходной части желудка или
кратковременного спазма привратника минеральную воду назначают в небольших (50—100 мл)
количествах до 2 раз в день.
Указанные выше методики применения минеральных вод предназначены для больных с язвами
двенадцатиперстной кишки при любом уровне желудочной секреции, а также для больных с
язвами желудка с нормальным и повышенным уровнем желудочной секреции. Для лечения язв
желудка со сниженным уровнем желудочной секреции методика назначения минеральных вод
иная. В случае отсутствия необходимости в проведении таким больным хирургического лечения
следует рекомендовать применять минеральные воды в небольшом или умеренном количестве
(1,5—2 мл на 1 кг массы тела) за 20—30 мин до еды, что определенным образом улучшает
функциональное состояние слизистой оболочки и купирует воспалительные явления.
Одной из важных составляющих комплексного лечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки
является грязелечение. Оно оказывает саногенетическое действие за счет уменьшения спазма
мускулатуры верхнего отдела пищеварительного тракта, нормализации двигательной активности
желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшения функционального состояния слизистой,
усиления микрогемоциркуляции, нормализации деятельности печени, поджелудочной железы,
кишечника, процессов нейрогуморальной регуляции. Грязевые процедуры следует назначать в
фазе стихающего обострения заболевания, неполной или полной ремиссии. Ранее применяли
грязевые аппликации более высокой температуры (44—50 °С), рассчитывая в основном на
тепловое действие фактора. Однако интенсивное тепло зачастую неблагоприятно влияет на таких
больных. Грязевые аппликации даже температуры 42-43 °С часто плохо переносятся ими,
особенно лицами с повышенной возбудимостью нервной системы. Возможно усиление жалоб
астенического характера (слабость, разбитость, ухудшение сна), появление раздражительности,
учащение сердцебиения. Кроме того, грязь высокой температуры часто вызывает обострение
основного или сопутствующих заболеваний, что проявляется усилением болевого синдрома,
диспептических расстройств, поэтому ее назначение показано лишь при легком течении
заболевания.
В большинстве случаев пациентам с язвенными поражениями назначают лечебную грязь более
низких температур как лучше переносимую и реже вызывающую отрицательные реакции.
Оптимальной для проведения процедур является температура 38—40 °С. Воздействие
осуществляют на надчревную область и сегментарно. Под действием грязелечения у подавляющего большинства больных отмечается исчезновение болей в эпигастрии, уменьшение
локальной пальпаторной болезненности и мышечного напряжения передней брюшной стенки,
купирование диспепсических расстройств. Процедуры проводят через день, чередуя их с методами
аппаратной физиотерапии или бальнеопроцедурами. Доказательством эффективности
пелоидотерапии служит то, что даже изолированное ее применение вызывает рубцевание язв
средних размеров в стандартные сроки у 60-64% больных. Хорошо зарекомендовала себя
методика чередования грязевых аппликаций на надчревную область и сегментарно сзади, на
уровне нижнегрудного отдела позвоночника, продолжительностью 10-20 мин. Процедуры
проводят через день, всего на курс лечения — 8—12 аппликаций. Пациентам с выраженным
болевым синдромом, наличием астено-невротических расстройств применяют грязевые
аппликации на воротниковую область с теми же параметрами. Хороших результатов лечения
удается достичь, чередуя грязевые аппликации на надчревную область и воротниковую зону. Курс
лечения в этом случае включает 10—16 процедур. По сравнению с воздействием только на
область эпигастрия при такой методике чаще происходит купирование имеющихся вегетативных
расстройств. Пациенты отмечают быстрое исчезновение слабости, повышенной утомляемости,
раздражительности, улучшение сна и аппетита. У них в более короткие сроки нормализуется
общее самочувствие.
При наличии сопутствующих заболеваний толстого кишечника в фазе неполной и полной
ремиссии возможно наложение грязевой аппликации на область живота и поясницы. Допускается
некоторое изменение методики грязелечения при нарушениях со стороны гепато- билиарной
системы или поражениях воспалительного характера дистального отдела пищевода. В этом случае
дополнительно воздействуют на область правого подреберья или нижнюю часть грудины.
Альтернативным, в определенной мере щадящим методом, рассчитанным в основном на больных
старших возрастных групп, является электрогрязелечение. Электрофорез грязи осуществляют при
температуре 40—42 °С и силе тока 30—40 мА. Длительность воздействия - 10-20 мин. На курс
лечения назначают 8-15 процедур через день.
Если лечебные учреждения не располагают запасами лечебных грязей, то данной категории
больных с успехом может быть назначено торфолечение. Это упрощает задачу ввиду того, что на
территории нашей страны имеется большое число месторождений торфа, используемого в
лечебных целях. Локализация воздействия аналогична таковой при грязелечении. Время
воздействия — 15—20 мин, температура торфа при выполнении аппликации 38 °С с постепенным
повышением до 43—44 °С. Однако последнее в основном касается лиц с небольшой давностью
заболевания в стадии неполной или полной ремиссии. Длительное и тяжелое течение заболевания,
наличие признаков выраженной вегетативной лабильности делает необходимым сохранять
температуру воздействия неизменной в пределах 38 °С.
В ряде случаев прибегают к парафинолечению (парафино-озокеритолечению). Его обычно
назначают в случае отсутствия лечебных грязей, которые применяют в качестве теплового
фактора. Используют методику наслаивания или салфетно-аппликационную методику (слой
парафина толщиной 2—3 см). Воздействуют на надчревную область и сегментарно на область
грудного отдела позвоночника при температуре 45—50°С в течение 20—30 мин. Курс лечения —
8—15 процедур, проводимых 2—3 раза в неделю.
В лечебный комплекс, назначаемый больным ЯБ, особенно в санаторно-курортных условиях,
показано включение бальнеотерапии. Ее назначают обычно вне обострения заболевания, в стадии
неполной или стойкой ремиссии. Хотя бальнеопроцедуры непосредственно не воздействуют на
патологический очаг, но вследствие общего влияния на организм пациента, процессы эндокринной
и иммунной регуляции, имеющиеся кортико-висцеральные расстройства, способствуют коррекции
нарушений секреторной и двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки.
Применяют ванны различного химического и газового состава — хлоридные натриевые,
углекислые, йодобромные, радоновые и др. Хлоридные натриевые ванны предполагают
концентрацию действующего вещества — 10—20 г/л, углекислые ванны — до 1,2 г/л, радоновые
— 20—40 нКи/л. Их назначают в невысокой концентрации при температуре 36—37 °С (для
углекислых — на 2—3 °С ниже). Длительность процедуры постепенно возрастает с 8-10 мин в
начале курса лечения до 12-15 мин к концу его. Бальнеопроцедуры проводят с частотой 3—4 раза
в неделю. Всего на курс лечения назначают 8—10 ванн.
Выбор типа ванн определяется общим состоянием больных и наличием сопутствующих
заболеваний. Например, при патологии печени и желчных путей целесообразнее использовать
углекислые и хлоридные ванны, в наибольшей мере стимулирующие желчеобразование и
желчеотделение, способствующие улучшению биохимического состава желчи. С целью оказания
более значимого седативного эффекта, а также при выраженных вегетативных расстройствах
следует отдать предпочтение йодобромным ваннам. Радоновые ванны больше походят пациентам
с наличием болевого синдрома, длительно протекающим воспалительным процессом, различными
аутоиммунными расстройствами. Таким образом, ванны следует назначать больным с наличием
вегетативных нарушений, расстройствами макро- и микрогемодинамики, при сопутствующей
патологии со стороны печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника,
заболеваниях других органов и систем (суставов, органов женской половой сферы).
Иногда процедуры грязелечения и водолечения вызывают у больных Я Б усиление клинических
симптомов основного или сопутствующих заболеваний. Различают три степени реакции
организма на воздействие этих методов. I степень характеризуется некоторым усилением
болевого синдрома, появлением изжоги, отрыжки и неприятных ощущений в эпигастральной и
мезогастральной областях, нарушением деятельности кишечника, а также незначительным
усилением локальной пальпаторной болезненности в пилородуоденальной зоне. II степень
характеризуют большая выраженность болевого и диспептического синдромов, ухудшение общего
состояния и самочувствия, жалобы астенического характера. III степень отмечается
редко и в основном связана с интенсивным применением методов бальнео- и пелоидотерапии
непосредственно в период обострения заболевания. Реакция возникает после 3—6-й процедуры и
свидетельствует о несоответствии между состоянием здоровья пациента, резервными
возможностями его органов и систем и силой действия бальнео- или грязевых процедур.
Появление бальнеореакции требует приостановления или даже отмены используемого физического фактора.
Эффективность бальнео- и грязелечения в определенной мере зависит от наличия и степени
выраженности бальнеореакции. При ее отсутствии или минимальных проявлениях частота
рубцевания язв выше и отдаленные результаты лечения лучше, чем при бальнеореакции II-III
степени. Считается допустимым появление бальнеореакции I степени, тогда как более выраженная
реакция свидетельствует об обострении основного заболевания. В случае ее возникновения
необходима отмена процедур и переход на лекарственное лечение.
С целью предупреждения бальнеореакции, назначая ванны или грязевые аппликации, следует
оценивать фазу заболевания, клинические особенности пациента и при необходимости проводить
лечение в щадящем режиме. Если все же возникает бальнеореакция I—II степени, то делают
небольшой (на 2-4 дня) перерыв в бальнео- или грязелечении, дополнительно назначают
лекарственные препараты (спазмолитики, антациды, прокинетики и др.). Возобновляют лечение
после стихания болевого синдрома и других клинических проявлений бальнеореакции.
Таким образом, при язвенном поражении желудка и двенадцатиперстной кишки процедуры водои теплолечения показаны в фазу стихающего обострения, неполной или полной ремиссии.
Наличие открытой язвы не является противопоказанием для применения физических факторов,
однако требует внимательного подхода к их выбору и использования более щадящей методики
воздействия. Абсолютными противопоказаниями для проведения теплолечения служат
выраженное обострение основного заболевания, склонность к стенозированию или кровотечению,
признаки пенетрации или подозрения на малигнизацию. Однократное профузное кровотечение
давностью более 1 года не является противопоказанием для этого вида лечения.
Особого внимания требует лечение пациентов с язвой желудка. Здесь необходима определенная
онкологическая настороженность. Таким больным перед направлением в санаторий или
применением физических факторов необходимо провести эндоскопическое исследование. При
подозрении на возможную малигнизацию язвы лечение физическими факторами
противопоказано. Отсутствие данных признаков позволяет применять различные лечебные
методы, в том числе методы аппаратной физиотерапии (э.п.ВЧ в импульсном режиме, ДМВтерапию на проекцию патологического очага и сегментарно, УЗ и др.), питье минеральных вод,
пелоидотерапию и бальнеопроцедуры в более щадящем режиме, чем при язвенном поражении
двенадцатиперстной кишки.
Важная роль в профилактике Я Б принадлежит санаторно-курортному этапу лечения, так как
именно в курортных условиях в полной мере представляется возможным применить полноценный
комплекс мероприятий с максимальным использованием природных физических факторов,
дополняя и усиливая их средствами аппаратной физиотерапии. В санатор- но-курортные
учреждения необходимо направлять пациентов вне обострения заболевания и при полном
отсутствии признаков осложнений. Предпочтение следует отдавать местным санаториям, а также
курортам с питьевыми минеральными водами и лечебными грязями. Выраженный положительный
эффект от пребывания больных в санаториях подтвержден многими исследователями на
основании изучения как непосредственных, так и отдаленных результатов. Кроме того, санаторий
является одним из важных звеньев в цепи стационар — санаторий — поликлиника,
обеспечивающей высокие и стабильные результаты проводимого лечения.
Болезни оперированного желудка
Несмотря на достаточно высокую эффективность консервативного лечения язвенных поражений
желудка и двенадцатиперстной кишки часть пациентов нуждается в проведении оперативных
вмешательств на желудке. Такая необходимость появляется при безуспешном предшествующем
лечении заболевания или возникновении тех или иных осложнений. Однако операции, избавляя в
большинстве случаев пациентов от язвенного страдания, часто в дальнейшем, иногда даже через
значительный промежуток времени, приводят к выраженным послеоперационным расстройствам
или так называемой болезни оперированного желудка. Это существенно ухудшает общее
состояние пациентов, нарушает их питание, негативно влияет на трудовую активность и таким
образом снижает качество жизни. Таким больным требуется длительное консервативное лечение,
а иногда и повторные оперативные вмешательства.
В ранние сроки после операции больные предъявляют многочисленные жалобы, которые можно
сгруппировать в несколько основных синдромов. Ведущую роль в их возникновении играют
тяжесть самого оперативного вмешательства, нарушения синергизма в деятельности органов
пищеварительной системы, связанные с резекцией желудка, расстройства эвакуации пищевых
масс из верхних отделов пищеварительного тракта, не устраненные операцией патогенетические
механизмы повторного язвообразования. Выделяют расстройства функциональной и органической
природы. К первым относят демпинг-синдром, гипогликемический синдром, а также синдром
приводящей петли. Вторые включают рецидивные пептические язвы, нарушения вследствие
пересечения веточек блуждающего нерва, иногда возникающий рак оперированного желудка.
Кроме того, существуют различные метаболические расстройства и нарушения, обусловленные
перенесенной операцией. Это разделение в значительной мере условно, так как нередко
послеоперационные синдромы наблюдаются в различных сочетаниях.
У больных после операции отмечается астенический синдром, обусловленный длительным и
тяжелым течением язвенной болезни и непосредственно выполненным оперативным
вмешательством. Он проявляется жалобами на общую слабость, разбитость, быструю утомляемость, нарушения сна и аппетита. Синдром малого желудка характеризуется чувством тяжести
и распирания и даже болями в эпигастральной области после относительно небольшого по объему
приема пищи.
Важную роль играет наличие у пациентов после оперативных вмешательств по поводу язвенной
болезни демпинг-синдрома. Его появление также тесно связано с приемом пищи и объясняется
быстрым опорожнением оперированного желудка и стремительным пассажем сбрасываемого в
тощую кишку его содержимого с последующими неадекватными осмотическими и
рефлекторными влияниями. Поступление за короткий период времени большого количества
жидкости в тонкий кишечник приводит к развитию гиповолемии, снижению сердечного выброса и
периферической сосудистой резистентности, что и лежит в основе демпинг-синдрома.
Этот синдром клинически проявляется внезапной слабостью, вазомоторными нарушениями или
желудочно-кишечными расстройствами (тошнота, рвота, диарея). В зависимости от их
выраженности демпинг-синдром подразделяется на легкий, средней тяжести и тяжелый.
У принявших пищу пациентов, чаще после обеда, отмечаются головокружение или головная боль,
одышка и сердцебиение, побледнение кожных покровов, потливость, учащение пульса и
изменение АД, а в некоторых случаях даже обморочное состояние. Неврологические исследования
больных с демпинг-синдромом тяжелой степени часто выявляют вегетативно-сосу- дистые, а
иногда и нервно-психические нарушения. В ранние сроки после операции демпинг-синдром
встречается относительно редко и проявляется преимущественно как легкий или средней степени
тяжести, но в последующие 1—3 года он часто имеет тенденцию к постепенному утяжелению.
Важное место среди послеоперационных патологических состояний занимает постваготомический синдром вследствие пересечения ствола или ветвей блуждающего нерва, что обычно
бывает при органосохраняющих операциях. Синдром приводящей петли (дуоденоби- лиарный
синдром) может возникнуть после резекции желудка методом Бильрот II, когда образуется
выключенный с одной стороны слепой отдел кишечника (двенадцатиперстная кишка и сегмент
тощей кишки до соединения с культей желудка) и нарушается его моторно-эва- куаторная
функция. В основе синдрома лежит нарушение эвакуации содержимого из приводящей петли и его
рефлюкс в желудок вследствие изменения нормальных анатомофункциональных
взаимоотношений. Больные жалуются на тяжесть или распирающие боли в эпигастрии и правом
подреберье, усиливающиеся после приема пищи. Эти ощущения постепенно нарастают и часто
завершаются рвотой желчью с примесью пищи, приносящей определенное облегчение. Лечение
больных с данным синдромом легкой степени консервативное. При более высокой степени
тяжести показаны реконструктивные операции.
Таким образом, проблема эффективной ранней реабилитации больных после операций на желудке
является актуальной вследствие необходимости скорейшего восстановления их трудоспособности
и предупреждения развития поздних постгастрорезекционных расстройств. В настоящее время
лечебно-реабилитационные мероприятия могут осуществляться уже через несколько дней после
операции, а спустя 3-4 нед. больным показано направление в санаторно-курортные учреждения,
обычно в местные санатории. С учетом этого и в соответствии с приказом Минздравсоцразвития
РФ все пациенты, перенесшие оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенной
болезни, имеют возможность проводить такое долечивание в санаторных условиях бесплатно.
Важная роль в комплексном лечении больных после операций на желудке играет лечебное
питание. Пациентам назначают 6—8-разовый дробный прием пищи (стол №1) с определенным
ограничением (до 300-340 г в сутки) количества принимаемых углеводов, сокращением объема
жидкости и увеличением (до 120—140 г в сутки) количества белков, а также витамины в
необходимом объеме. Не следует использовать обычную противоязвенную диету, так как она
может усугублять проявления демпинг-синдрома. Пациентам следует обязательно назначать
лечебную гимнастику. Она позволяет регулировать моторно-эвакуаторную функцию желудка,
нормализует функциональное состояние других органов пищеварительной системы, прежде всего
кишечника, усиливает гемодинамику, предупреждает обострение сопутствующей патологии.
Физическая терапия. Активное использование в комплексном лечении больных после операций
на желудке преформированных физических факторов представляется крайне необходимым.
Следует учитывать их высокую эффективность, экономическую целесообразность и возможность
применения в любых лечебных учреждениях.
До настоящего времени не потеряла своей актуальности методика гальванизации области желудка,
когда анод помещают на эпигастральную область, а катод — сегментарно сзади справа, на уровне
нижнегрудного отдела позвоночника. Площадь обоих электродов составляет до 150 см 2 при
плотности тока до 0,05 мА/см2. Воздействие осуществляется в течение 10-15 мин. Процедуры
выполняются ежедневно или через день. Всего на курс лечения назначают 10—12 процедур.
Метод хорошо переносится больными и может быть назначен практически при любой
выраженности клинических проявлений. Помимо местного противовоспалительного и
антиспастического действия он определенным образом регулирует секреторную функцию
желудка, устраняет проявления астенического синдрома, диспептических и дисфа- гических
расстройств.
Более выраженный лечебный эффект достигается при проведении пациентам лекарственного
электрофореза. Выбор препарата определяется клиническими проявлениями заболевания,
характером расстройств секреторной и двигательной функции желудка и двенадцатиперстной
кишки, наличием сопутствующей патологии. С целью устранению воспалительных явлений в
области операционного воздействия и в слизистой оболочке (гастрит, анастомозит)
предпочтительнее использовать электрофорез 2—5% раствора хлорида кальция. Данный метод
одновременно снижает повышенные значения желудочной секреции, оказывает пролиферативное влияние, усиливает печеночную гемодинамику. Длительность воздействия — 12-20
мин. Всего на курс лечения назначают 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
В раннем послеоперационном периоде часто отмечаются нарушения функционального состояния
поджелудочной железы, приводящие в дальнейшем к развитию вторичных панкреатитов. В этом
случае больным проводят электрофорез антиферментных препаратов, например, контрикала.
Данный лекарственный препарат плохо растворяется в воде, поэтому для проведения процедуры
его предварительно растворяют в диметилсульфоксиде (ДМСО). Методика относится к так
называемому электродренингу, когда введение в организм одного препарата (действующее
вещество) обеспечивается за счет другого (носителя). На эпигастральную область справа и слева
от срединной линии накладывают раздвоенный электрод (анод) общей площадью 100-150 см2. Под
ним помещают прокладку с контрикалом (5000 ЕД), разведенным в 2—3 мл 50% раствора ДМСО.
Второй электрод той же площади накладывают сзади слева, на уровне нижнегрудного и
верхнепоясничного отдела позвоночника.
Если в клинической картине преобладают боли в эпигастрии и области послеоперационного
рубца, спастические явления, то в качестве лекарственного препарата может быть использован
ганглерон, вводимый с анода (0,25—0,5% раствор). Длительность процедуры — 12-20 мин. Курс
лечения — 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Хорошо зарекомендовало себя применение в ранние (2—4 нед.) сроки после операции и в более
поздний период синусоидальных модулированных токов (СМТ) на область эпигастрия.
Использование данного метода способствует уменьшению болевого синдрома, устранению
диспептических явлений, нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.
Назначают I и IV или III и IV роды работы (3-5 мин каждый) при частоте модуляций 100 Гц и
глубине — от 25 до 75%. Общая длительность процедуры в зависимости от исходного состояния
пациента составляет 6—10 мин. Их проводят через день, а при хорошей переносимости и
незначительной выраженности послеоперационных синдромов — ежедневно. Курс лечения — 812 процедур. Данный метод также используют для проведения пациентам лекарственного
электрофореза.
Методом выбора в лечении оперированных пациентов является низкочастотное переменное
магнитное поле (нПеМП). Это касается прежде всего случаев, когда применение тепловых
процедур нежелательно или полностью исключено, в том числе при выраженном болевом
синдроме, обострении хронического панкреатита, значительной степени атрофии слизистой
желудка. Процедуры нПеМП хорошо переносятся подавляющим большинством пациентов, не
вызывая каких-либо отрицательных реакций, способствуют уменьшению болевого синдрома,
стиханию воспаления, усиливают местную гемодинамику и активизируют регенерацию слизистой.
Для их выполнения индуктор цилиндрической формы располагают над областью эпигастрия и
зоной послеоперационного рубца. Воздействуют в непрерывном или прерывистом режимах.
Величина магнитной индукции находится в пределах 25—35 мТл, длительность процедуры
составляет 10-15 мин. Курс включает 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Применявшееся ранее постоянное магнитное поле в настоящее время практически не используется
ввиду низкой клинической эффективности.
В реабилитации пациентов после операций на желудке успешно используется дециметроволновая
терапия (ДМВ-терапия). Позитивный эффект данного фактора обусловлен его выраженным
противовоспалительным, иммуномодулирующим действием, способностью усиливать
кровообращение и устранять микрогемодинамические расстройства. Излучатель устанавливают
над эпигастральной зоной и областью послеоперационного рубца с зазором 3—4 см (аппарат
«Волна-2») или контактно (аппарат «Ранет-20»). Мощность воздействия - 25 Вт или 10—15 Вт
соответственно. Продолжительность процедур — 6—12 мин. Их выполняют через день; на курс
лечения — 10—12 процедур. По сравнению с ДМВ-терапией электромагнитное излучение
сантиметрового диапазона (СМВ) менее эффективно, так как оно проникает в ткани на меньшую
глубину. В ряде случаев процедуры СМВ способны вызвать возникновение так называемых
стоячих волн и как следствие значительное локальное повышение температуры.
Менее широко при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий пациентам после
операций на желудке используют индуктотермию. При отсутствии выраженных нарушений со
стороны поджелудочной железы возможно применение ее на эпигастральную область и зону
послеоперационного рубца. Воздействуют индуктором-диском диаметром 20—30 см (аппарат
ИКВ-4) с небольшой интенсивностью — до ощущения пациентами легкого тепла (2—3-я ступень
мощности). Длительность процедур в процессе лечения возрастает с 6—8 до 12 мин. Их назначают
обычно через день, всего 8—10 процедур на курс лечения.
ДМВ-терапия и индуктотермия у небольшой части больных могут вызвать усиление болевого и
диспептического синдромов, способствовать обострению сопутствующей патологии. Поэтому их
следует назначать вне стадии резкого обострения воспалительного процесса и при отсутствии
выраженных проявлений астении и демпинг-синдрома.
Эффективным лечебным фактором является электрическое поле высокой частоты (э.п.ВЧ; 27,12
МГц). Воздействуют в непрерывном (слаботепловая интенсивность) режиме, а при наличии
выраженного воспалительного компонента и нарушений со стороны поджелудочной железы — в
импульсном режиме. В подавляющем большинстве случаев удается достичь уменьшения болевого
и диспептического синдромов, купирования воспалительного процесса, добиться
антиспастического действия. Конденсаторные пластины располагают спереди над эпигастрием и
симметрично сзади над областью нижнегрудного отдела позвоночника с воздушным зазором 2—3
см. Длительность воздействия составляет 8—12 мин. Курс лечения — 8—12 процедур,
проводимых ежедневно или через день. Данный метод хорошо переносится больными, успешно
сочетаясь с другими физическими факторами.
Помимо методов аппаратной физиотерапии не менее важным является включение в комплекс
реабилитационных мероприятий природных лечебных факторов. Одним их таких методов,
используемых как в санаторных условиях, так и при амбулаторном лечении больных, являются
питьевые минеральные воды. Пациенты принимают воду в теплом (38—40 °С) виде. В тех случаях,
когда назначается бутылочная минеральная вода, следует удалить из нее избыток углекислого
газа. Эго достигается путем заблаговременного открытия бутылки или подогревания минеральной
воды (не выше 45 °С). Однократный прием составляет 50 мл воды с постепенным увеличением ее
объема до 100—150 мл. Используются преимущественно маломинерализованные воды различного
химического состава, в частности гидрокарбонатные натриевые, сульфатно-гидрокарбонатные
кальциево-натриево-магниевые, сульфатные кальциево-магниево-натриевые и др. Время приема
воды зависит от вида оперативного вмешательства. При резекции желудка, в том числе
субтотальной, минеральную воду назначают за 20—30 мин до приема пищи, тогда как после
органосохраняющих операций — за 60 мин. Температура минеральной воды зависит от
имеющейся сопутствующей патологии органов пищеварительной системы. При наличии у
пациентов поносов назначают минеральную воду более высокой температуры (42-45 °С), а при
склонности к запорам - низкой (18-20 °С).
Минеральная вода нормализует уровень желудочной секреции, положительно влияет на трофику
слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, оказывает благоприятной действие на
функциональное состояние печени, поджелудочной железы, желчевыводящих путей. Вследствие
ее применения возрастает холерез и холесекреция. За счет значительной буферной емкости
выделяющего панкреатического сока происходит ощелачивание в полости двенадцатиперстной
кишки, что благоприятно сказывается на процессе пищеварения. Основное достоинство
минеральных вод состоит в практически полном отсутствии противопоказаний для их назначения.
Минеральные воды можно применять уже с первых дней после операции в условиях стационаров,
при амбулаторном лечении в домашних условиях, а также в санаторно-курортных учреждениях.
Важным в реабилитации больных после операций на желудке является использование
бальнеотерапии. Она создает предпосылки для быстрого уменьшения проявлений астенического
синдрома: раньше исчезают жалобы на выраженную слабость, быструю утомляемость,
нормализуется сон, аппетит. Курсовое назначение бальнеопроцедур устраняет расстройства со
стороны центральной и вегетативной нервной системы, нормализует процессы гормональной и
иммунной регуляции, положительно сказывается на деятельности печени, поджелудочной железы,
кишечника, способствует устранению воспалительных явлений, коррекции имеющихся
диспептических расстройств, усиливает гемодинамику, в том числе кровообращение печени,
замедленное в раннем послеоперационном периоде.
Ванны назначают спустя 2—3 нед. после операции при удовлетворительном состоянии пациентов,
отсутствии общих противопоказаний к бальнеотерапии и хирургических осложнений операции
(послеоперационные свищи, инфильтраты, поддиафрагмальные абсцессы и др.). Курс лечения —
8—12 процедур, проводимых обычно через день.
Хорошо зарекомендовали себя хлоридные натриевые ванны. Вообще хлоридные натриевые воды
широко распространены на территории нашей страны, и во многих санаторно-курортных
учреждениях имеются их запасы. Кроме того, они могут быть приготовлены искусственным путем
для использования в стационарах, поликлиниках и даже в домашних условиях. Ванны этого
состава температурой 36—37 °С с концентрацией соли 10—20 г/л назначают продолжительностью
10-15 мин. При значительной выраженности ранних послеоперационных синдромов и резкой
ослабленности больных первые 2—3 процедуры могут продолжаться 6-8 мин. В подавляющем
большинстве случаев эти ванны хорошо переносятся пациентами, не вызывая каких-либо
отрицательных реакций, способствуют быстрому уменьшению или исчезновению ранних
послеоперационных синдромов, улучшают функциональное состояние органов
гастродуоденальной области.
Некоторым преимуществом по сравнению с хлоридными натриевыми ваннами по степени
воздействия на астенический синдром, центральную и периферическую гемодинамику обладают
углекислые ванны. Их проводят при температуре воды 34—35 °С (концентрация углекислоты - 1,2
г/л), продолжительность процедуры - 8-15 мин. Переносимость этих ванн больными в ранние
сроки после операции очень хорошая. Пациенты отмечают появление бодрости, уменьшение
раздражительности, улучшение настроения, сна.
Позитивное воздействие на послеоперационные синдромы и нарушенные показатели
функционального состояния органов пищеварения оказывают также радоновые ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, что дает основание включать их в реабилитационные комплексы.
Ванны отпускают при температуре воды 36—37 °С; процедуры продолжительностью 10—15 мин
проводят через день. Радоновые ванны оказывают положительное влияние на функциональное
состояние печени и поджелудочной железы — усиливают печеночную гемодинамику,
стимулируют выделение ферментов и бикарбонатов панкреатического сока, нормализуют
активность панкреатических ферментов крови.
При доминировании у пациентов астенических проявлений целесообразно назначение общих
йодобромных ванн температурой 36—37 °С и продолжительностью 10—15 мин. Однако более
выраженное воздействие на функциональное состояние желудка, двенадцатиперстной кишки,
органы гепатобилиарной системы, центральную и периферическую гемодинамику оказывают
йодобромные ванны на хлоридной натриевой основе (10—20 г/л). Сероводородные и скипидарные
ванны в силу специфичности их действия в реабилитации пациентов после различных видов
операций на желудке не используют.
Выбор ванн для проведения ранней послеоперационной реабилитации определяется состоянием
больных, наличием сопутствующих заболеваний. В частности, углекислые ванны
предпочтительнее назначать при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы. При
воспалительных заболеваниях и функциональных расстройствах женской половой сферы,
патологии центральной и периферической нервной системы, органов опоры и движения
целесообразнее применять радоновые или йодобромные ванны.
Одним из наиболее эффективных природных физических факторов для больных, перенесших
операции на желудке, является грязелечение. Оно оказывает выраженное противовоспалительное,
рассасывающее, аналгезирующее действие, усиливает кровообращение в подлежащих и более
глубоко расположенных тканях. Лечебная грязь обладает трофическим и репа- ративным
действием, нормализует нарушенную моторику желудка. Назначение пелоидотерапии через 2—4
нед. после операции позволяет существенно повысить эффективность восстановительного
лечения. Используют как иловую, так и сапропелевую или торфяную грязь. Аппликацию
сульфидной иловой грязи температурой 37—38 °С накладывают на эпигастральную область с
включением зоны правого подреберья, а также сегментарно сзади на уровне ТЬу,_ х. Длительность
процедур - 10 мин в начале курса лечения и постепенно возрастает до 20 мин к концу его. Всего
проводят 8—12 процедур с периодичностью 3—4 раза в неделю.
При значительной выраженности ранних послеоперационных синдромов, в том числе
диспептических явлений, астенизации больных, существенных вегетативных расстройств
продолжительность первых 2—5 процедур сокращают до 6—8 мин и проводят их не чаще 2 раз в
неделю. Аппликации торфяной грязи температурой 40—42 °С проводят по такой же методике. В
качестве более щадящей методики грязелечения, особенно при наличии сопутствующего
хронического панкреатита, показан электрофорез лечебной грязи (температура 38-40 °С, время
воздействия 10—20 мин). Данную методику больные обычно переносят лучше, чем грязелечение.
Целесообразно комбинировать пелоидотерапию с ваннами различного состава или методами
аппаратной физиотерапии.
Курсовое применение грязелечения в большинстве случаев приводит к исчезновению или
значительному уменьшению основных послеоперационных синдромов. Существенно улучшается
общее состояние пациентов, исчезают жалобы на боли в области послеоперационного рубца,
неприятные ощущения, тяжесть и распирание в эпигастрии после еды, отрыжку, чувство горечи во
рту. У больных улучшается сон, восстанавливается аппетит, нормализуется деятельность
кишечника. Установлено благоприятное влияние комплексного лечения с использованием
грязевых аппликаций на секреторно-моторную функцию желудка, микрогемодинамику в
слизистой оболочке, биохимические показатели крови, отражающие функциональное состояние
печени и поджелудочной железы.
Существуют определенные особенности в назначении тех или иных физических факторов в
зависимости от наличия у больных сопутствующей патологии. Если у пациентов имеются
хронические заболевания печени и желчевыводящих путей, то целесообразно применять
процедуры СМТ, нПеМП, э.в.ВЧ, грязелечение. При нарушениях функционального состояния
поджелудочной железы — электрофорез контрикала, нПеМП или ДМВ-терапию, радоновые
ванны. В тех случаях, когда по поводу перфорации язвы проведено только ушивание язвенного
дефекта, а поэтому сохраняются предпосылки для рецидива, схема назначения методов
физической терапии аналогична применяемой в лечении язвенной болезни.
В санаторно-курортные учреждения не следует направлять больных с выраженными астеническими нарушениями, резким упадком питания, незажившими послеоперационными
свищами, синдромом приводящей петли, а также пациентов, перенесших в послеоперационном
периоде кровотечение или имеющих общие противопоказания, исключающие применение
курортных и физических факторов.
Возможность использования для реабилитации больных широкого спектра физических факторов
позволяет проводить ее практически в любых лечебных учреждениях. Однако необходим
аккуратный и грамотный подход к включению в лечебный комплекс различных методов с учетом
характера и степени их влияния на различные звенья патологического процесса, наличия
сопутствующей патологии, выраженности клинических синдромов. Одним из важных
составляющих этого комплекса являются питьевые минеральные воды, которые на фоне правильно организованного и сбалансированного питания и занятий лечебной физкультурой позволяют достичь высоких клинических результатов. Преформированные физические факторы в
адекватных дозировках в комбинации с методами бальнео- или пелоидотерапии воздействуют
практически на все основные звенья патогенеза и обеспечивают положительные клинические
результаты, сохраняющиеся в течение длительного времени.
Большинство прошедших этап реабилитации пациентов в дальнейшем чувствует себя значительно
лучше и приступает к труду раньше, чем те, которые пег различным причинам не смогли этого
сделать. Раннее послеоперационное лечение с использованием физических факторов позволяет
повысить уровень социальной адаптации пациентов; среди лиц, получивших это лечение, стойкая
утрата трудоспособности в 1,5-2 ниже, чем среди больных, не - получавших его.
Заболевания кишечника
Воспалительные заболевания кишечника инфекционного и неинфекционного характера, а также
его функциональные расстройства широко распространены. Некоторые из них сопровождаются
весьма тяжелой клинической симптоматикой и требуют тщательного обследования с
последующим проведением лечения в специализированных отделениях с использованием средств
современной лекарственной терапии. При этом природные или преформированные физические
факторы обычно не используются'. К таким заболеваниям относятся болезнь Крона и различные
формы язвенного колита. В случаях острой сосудистой болезни кишечника (паралитический
илеус, инвагинация, заворот кишок) или при резко выраженном воспалении, осложненном
гнойным процессом (свищи и абсцессы различных отделов кишечника) приоритетным является
хирургическое лечение и лишь в дальнейшем, на этапе реабилитации, возможно использование
ограниченного числа методов физической терапии. В то же время у большинства пациентов
имеются различные функциональные расстройства или воспалительные заболевания кишечника,
при которых применение природных лечебных факторов и методов аппаратной физиотерапии
просто необходимо.
Функциональные расстройства кишечника
В практической деятельности физиотерапевту чаще всего приходится сталкиваться с
функциональными расстройствами кишечника, составляющими часть большой группы заболеваний, относящихся к функциональной патологии системы пищеварения. Функциональные
расстройства кишечника включают такие клинические состояния, как синдром раздраженного
кишечника (СРК), функциональная диарея, функциональный запор и функциональный метеоризм.
Синдром раздраженного кишечника характеризуется длительным (не менее 12 нед. на протяжении
1 года) течением, вздутием и ощущением распирания живота, чувством быстрого насыщения,
наличием болевого синдрома, проходящего после дефекации и сочетающегося с такими
нарушениями, как изменение частоты стула, консистенции кала, выделение слизи с калом,
тенезмы.
Известно, что СРК является биопсихосоциальным расстройством, патогенетическими
механизмами возникновения которого служат психосоциальные воздействия, нарушения
висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника, а также различные
нейроиммунные повреждения вследствие перенесенных инфекционных заболеваний кишечника. В
отличие от СРК при запоре или функциональной диарее практически отсутствуют болевой
синдром, нарушения деятельности кишечника могут возникать лишь эпизодически, не имеется
расстройств самого акта дефекации (императивные позывы, чувство неполного опорожнения
кишечника, тенезмы).
Лечение больных СРК предусматривает проведение первичного курса и последующей базовой
терапии. Выбор программы лечения зависит от характера и степени выраженности клинических
симптомов, особенностей поведения пациента и его психологического состояния. Назначают
соответствующую диету: при послаблении стула на фоне усиленной моторики кишечника или
поносах - стол № 4 (или № 4а), а при склонности к запорам - стол № 3. В амбулаторных условиях
рекомендуют так называемую диету исключения, не содержащую некоторых продуктов,
способных вызвать чрезмерное газообразование. При преобладании запоров в рацион вводят
различные балластные вещества (например, отруби). Из лекарственных препаратов используют
спазмолитические средства (дротаверина гидрохлорид или мебеверина гидрохлорид). При выраженном метеоризме назначают алверин в сочетании с симетиконом (по 1 таблетке 3 раза в день), а
в случае преобладания диареи — имодиум лингвал. Больным с преобладанием запоров рекомендуют макролголь-4000 (форлакс), дюфалак или лактулозу. Кроме того, в лечебный комплекс могут
быть включены адсорбенты (карбонат кальция, активированный уголь и др.).
Физическая терапия. Широко используется аппаратная физиотерапия. Так, с целью уменьшения
болей, оказания антиспастического действия и нормализации моторики кишечника применяют
лекарственный электрофорез. Вводят 1—5% раствор новокаина, 1—2% раствор но-шпы или
0,05—0,1% раствор платифиллина гидротартрата. Если боли или спастические явления
отмечаются по всему толстому кишечнику, то один электрод (анод) площадью 250—350 см2
помещают на мезогастральную область (между правым и левым подреберьем), а второй площадью
350—400 см2 располагают симметрично сзади на область нижнегрудного и поясничного отделов
позвоночника. Используют ток силой 10—20 мА. Продолжительность процедур - 12—20 мин. На
курс лечения - 8-15 процедур ежедневно.
При болях локализованного характера (например, в области сигмовидной кишки) методика
воздействия изменяется. Площадь электродов в этом случае составляет 100-200 см2, один из них
накладывают на пораженный участок, а второй — симметрично сзади. Продолжительность
процедур и их количество остаются прежними.
С целью устранения имеющихся вегетативных нарушений и достижения седативного эффекта
проводят лечение, используя гальванический «воротник» по Щербаку или электрофорез
воротниковой зоны. При дисбиозе кишечника назначают электрофорез 1—2% раствора сульфата
цинка на область проекции печени и правое подреберье и одновременно 2—5% раствор
тиосульфата натрия на область проекции поджелудочной железы. Воздействие осуществляют по
3-электродной методике. Раздвоенный электрод (анод) кажцый площадью 100—120 см2 помещают
на указанные зоны, а катод площадью до 200—250 см2 располагают симметрично сзади на уровне
нижнегрудного отдела позвоночника. Плотность тока не превышает 0,05—0,06 мА/см2.
Воздействуют в течение 15—20 мин. Курс лечения включает 10-15 процедур, проводимых
ежедневно или через день.
Для нормализации двигательной активности толстого кишечника применяют диадинами- ческие
токи (ДДТ). Используют продольную методику воздействия. Один электрод (анод) помещают на
верхние отделы живота, между правым и левым подреберьем, а второй (катод) - на левую
подвздошную область. В течение 30—90 с воздействуют двухполупериодным непрерывным
током, затем на 4—5 мин переходят на режим длинного периода. В процессе выполнения
процедур силу тока медленно повышают до ощущения пациентом отчетливой вибрации. Курс
лечения — 8—15 процедур, назначаемых ежедневно или через день. Особенно хороших
результатов в этом случае удается достичь у больных с функциональной атонией кишечника,
обусловленной различными причинами, в том числе ранее перенесенными оперативными
вмешательствами на органах брюшной полости.
Если в клинической картине заболевания доминируют нарушения стула в виде запоров, то
эффективно применение синусоидальных модулированных токов (СМТ) по поперечной методике.
Пассивный электрод большей площадью (200-250 см2) помещают в области нижнегрудного и
поясничного отдела позвоночника, а активный площадью 50 см2 — на область проекции слепой
кишки. Воздействуют поочередно II и IV родом работы при глубине модуляций 50—100% и
частоте — 50—30 Гц в течение 10—15 мин. Длительность посылки-паузы импульсов составляет
от 2—3 до 4—6 с. Сила тока постепенно возрастает до ощущения пациентом умеренной вибрации.
Иногда одновременно с наружным воздействием в полость прямой кишки на глубину до 7 см
после предварительной очистки ее дистального отдела помещают специальный электрод в виде
стержня, а второй электрод располагают на передней брюшной стенке в области проекции
сигмовидной кишки. Воздействуют током аналогичных параметров в течение 6-12 мин. Всего на
курс лечения назначают до 10 процедур, проводимых ежедневно.
Методика СМТ-терапии определенным образом меняется, когда у пациентов отсутствуют жалобы
на атонию кишечника и стойкие запоры, но имеются незначительные или умеренные
мигрирующие боли и спастические явления в различных отделах толстого кишечника. В этом
случае процедуры выполняют по поперечной методике, воздействуя последовательно I и IV или
III и IV родом работы при глубине модуляции не более 50% и частоте модуляций - 100 Гц.
Длительность процедур — 6—12 мин. На курс лечения — 8—12 процедур ежедневно или через
день.
Хорошие клинические результаты отмечаются при применении интерференционных токов (ИТ).
Проводя процедуры, электроды располагают по поперечной методике (на переднюю брюшную
стенку и симметрично сзади) так, чтобы зона пересечения электрических токов, протекающих
между каждой парой электродов, приходилась на пораженную область кишечника. Силу тока
регулируют по ощущению пациентом умеренной вибрации под электродами. Параметры
воздействия зависят от типа моторных нарушений кишки. Частота тока регулируется
автоматически и в случае гиперкинетической формы дискинезии находится в пределах 90—100 Гц
(аппарат АИТ-50-01), тогда как при гипомоторной форме — в пределах 0-10 Гц. Длительность
процедур - 15-20 мин. Всего на курс лечения - 10—12 процедур ежедневно,. Наряду с улучшением
самочувствия пациентов ИТ устраняют или уменьшают дискинетические расстройства,
способствуют установлению регулярного стула, нормализуют нарушенные показатели
гуморального и клеточного звеньев иммунитета.
У пациентов, страдающих СРК и функциональными расстройствами деятельности кишечника, с
целью коррекции нарушений вегетативной нервной регуляции, улучшения функционального
состояния ЦНС, уменьшения различных психоэмоциональных расстройств в лечебный комплекс
включают процедуры электросна. Используют глазнично-сосцевидное или лобно-сосцевидное
расположение электродов. Воздействуют током с частотой импульсов 5-20 Гц. Длительность
процедур — в пределах 20—30 мин (иногда до 40 мин). Их проводят 3-4 раза в неделю (через день
или два дня подряд с одним днем перерыва).
С целью оказания антиспастического действия больным вне стадии обострения заболевания
назначают индуктотермию. Пациента укладывают на спину. Индуктор-диск или индуктор-кабель
располагают над областью проекции кишечника с воздушным зазором 2—3 см. Воздействие
осуществляют в слабо- или умереннотепловом режиме (2—4-я ступень мощности).
Продолжительность процедур — 10—15 мин, реже до 20 мин. Их проводят ежедневно или через
день, всего на курс лечения — 10—15 процедур.
Возможно проведение методики сочетанного воздействия индуктотермии и лечебной грязи. Это
усиливает активность химических компонентов грязи, существенно улучшает гемодинамику и
обменные процессы, нормализует двигательную активность кишечника. Для выполнения
процедуры индуктор с зазором 1—2 см размещают поверх грязевой аппликации (толщина - 3-4 см,
температура грязи 38—42 °С). Время воздействия — 10-15 мин. Курс лечения — 10—12 процедур,
выполняемых через день. Следует с осторожностью назначать эту методику больным с
сопутствующими эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной области и патологией
поджелудочной железы вследствие высокой вероятности обострения заболевания.
Больным СРК и другими функциональными расстройствами для устранения болевого синдрома,
спастических явлений и нарушений моторной функции кишечника, особенно в случае ее
повышенной активности, наряду с индуктотермией применяют терапию электрическим полем
высокой частоты (э.п.ВЧ; 27,12 МГц) или процедуры ДМВ. В первом случае используют
поперечную методику. Одну из конденсаторных пластин с воздушным зазором 1,5-2 см
располагают над передней брюшной стенкой (мезогастральный отдел), а вторую с зазором 2—3,5
см — на уровне поясничного отдела позвоночника. При выполнении процедуры ДМ В излучатель
с воздушным зазором 3—4 см (аппарат «Волна-2») или контактно (аппарат «Ранет») размещают на
переднюю брюшную стенку. В обоих случаях используют слабо- или умереннотепловую
дозировки. Длительность процедур составляет 10-15 мин. Курс лечения — 10—12 процедур,
проводимых ежедневно, реже через день.
Возможно воздействие не на весь толстый кишечник, а на какой-либо из его отделов. При
сопутствующих эрозивно-язвенных поражениях желудка или двенадцатиперстной кишки, а также
клинических признаках хронического панкреатита для исключения теплового компонента следует
использовать э.п.ВЧ в импульсном режиме.
В лечении функциональных расстройств кишечника применяют лазеротерапию. Обычно
используют инфракрасное (0,82—0,89 мкм) низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) с
частотой импульсов 80-3000 Гц (импульсный режим) или частотой модуляций 0-250 Гц
(непрерывный режим). Воздействуют по стабильной или стабильно-сканирующей методике
последовательно на несколько точек (от 3 до 8) в области проекции толстого кишечника. Общая
длительность процедур в зависимости от параметров воздействия составляет 5—15 мин. Их
выполняют ежедневно. Курс лечения — 8—12 процедур.
Хороших клинических результатов удается достичь, применяя в комплексном лечении больных с
СРК озонотерапию. Особенностью данного метода является его способность облегчать доставку
кислорода к тканям, оказывать трофическое влияние, улучшать локальную микрогемодинамику,
положительно влиять на нарушенные показатели иммунитета. Озон в зависимости от
концентрации вызывает спазмолитический эффект или, наоборот, усиливает двигательную
активность кишечника. Поэтому при атонии кишечника его назначают в низких (4—12мг/л)
концентрациях, а при спастических состояниях — в более высоких (20 мг/л и выше). При помощи
специального наконечника пациентам в течение 1-3 мин проводят ректальные инсуффляции 50—
300 мл газовой кислородно-озоновой смеси с концентрацией в ней озона — 4—25 мг/л.
Обязательным условием выполнения процедуры является предварительная очистка ампулы
прямой кишки путем постановки клизм.
Роль природных физических факторов в лечении функциональных расстройств кишечника
является весьма важной. Одним из них является внутренний прием минеральных вод, широко
назначаемый больным в санаторно-курортных учреждениях и во внекурортной обстановке.
Понятно, что принятая внутрь минеральная вода, особенно малой минерализации, непосредственного действия на слизистую оболочку толстой кишки не оказывает. Объясняется это
почти полным всасыванием ее в тонком кишечнике. Однако вследствие нормализующего влияния
минеральной воды на секреторную, кислотообразующую и моторную функцию желудка,
желчеобразование и желчеотделение, активность внешнесекреторной деятельности
поджелудочной железы, процессы гормональной регуляции происходят благоприятные изменения
функционального состояния этих органов, что положительным образом сказывается на
деятельности кишечника.
Особенностью высокоминерализованных вод, таких как баталинская, Ессентуки № 17 и некоторые
другие, является то, что они обладают способностью достигать дистального отдела толстой кишки
и воздействовать на ее слизистую. Назначаемые пациентам минеральные воды в зависимости от
их химического состава и температуры оказывают различное влияние на моторику кишечника.
Более минерализованные и холодные воды усиливают его двигательную активность, и это находит
применение в лечении функциональных запоров. Больные принимают воду комнатной
температуры в количестве 150—250 мл не менее 3 раз в день. Продолжительность лечения - 18-24
дня. Если отмечается усиление двигательной функции кишечника, проявляющееся послаблением
стула или поносами, то назначают маломинерализованные воды в небольшом объеме (до 100 мл)
температурой 42—46 °С 2—3 раза в день.
Важную роль играет химический состав минеральных вод. Например, сульфатные ионы и ионы
магния в минеральной воде усиливают активность желчевыводящих путей и кишечника.
Присутствие гидрокарбонатных. ионов положительно сказывается на ощелачивании в полости
двенадцатиперстной кишки. При этом за счет оптимальной работы пищеварительных ферментов
улучшаются процессы переваривания пищи, создаются условия для нормального биоценоза в
полости толстой кишки. Время приема минеральных вод по отношению к еде регулируют в
зависимости от секреторной и кислотообразующей функции желудка.
В последние годы в лечении СРГ и других функциональных расстройств кишечника широко
используют разнообразные методики промывания кишечника. Через слизистую кишки
осуществляется сложнейший обмен между внутренней средой организма и внутрикишечным
содержимым. Очистка кишечника способствует нормализации показателей микрофлоры кишечника и стабилизирует электролитный баланс организма. При ее помощи удается осуществлять
элиминацию эндотоксинов из организма при различных заболеваниях внутренних органов. В
результате кишечных промываний устраняются явления кишечного стаза и связанная с ним
интоксикация. Для процедур обычно используют минеральные воды малой минерализации без
газа, физиологический раствор или пресную воду, прошедшую необходимую фильтрацию. В
лечебном эффекте кишечных орошений имеют значение характерный ионно-солевой состав вод, в
той или иной мере всасывающихся в кишечнике, ее температура, а также выработка при
проведении курсового лечения условного рефлекса на акт дефекации.
Температура воды, предназначенной для кишечных орошений, колеблется в пределах 30—38 °С.
Она зависит от функциональной активности мышечной стенки кишки (атония или спазм) и
сопутствующих воспалительных заболеваний органов малого таза. При выраженных спастических
явлениях температура промывного раствора должна быть 36—38 °С. В случаях атонии кишечника
используют воду более низкой температуры 30—32 “С. Наличие сопутствующих хронических
воспалительных заболеваний органов малого таза предполагает проведение процедур при
температуре 33—35 °С.
Ранее существовали методики многоэтапного (в несколько приемов) введения небольшого или
умеренного количества жидкости в полость толстой кишки с последующим самостоятельным
удалением ее вместе с элементами кишечного содержимого пациентом. Однако подобные
методики, весьма простые в выполнении, имеют существенные недостатки. Перед введением
минеральных вод или лечебных препаратов следует назначать очистительную клизму. Кроме того,
объем вводимой за один сеанс жидкости достаточно ограничен, и поэтому санации подвергается в
основном слизистая оболочка прямой и частично сигмовидной кишки.
В настоящее время в клинической практике используют аппараты, позволяющие одновременно с
подачей в кишечник жидкости активно удалять кишечное содержимое и строго контролировать
наиболее значимые параметры — температуру жидкости, скорость ее введения и аспирации,
величину давления в полости кишки. При выполнении процедуры при помощи аппарата АМОК-2
скорость подачи жидкости и обратного ее удаления из кишечника составляет до 2 л/мин. Общий
объем промывного раствора колеблется от 6—8 до 30—40 л при одномоментном введении в
кишку от 0,5 до 3 л. Продолжительность процедуры составляет 3-15 мин, после чего пациенты
отдыхают в течение 15—30 мин. Курс лечения включает 4-7 процедур, проводимых с частотой 1—
3 раза в неделю.
Противопоказаниями для назначения гидроколонотерапии являются острая диарея, язвенное
поражение слизистой, полипы и дивертикулез кишечника, кровоточащий геморрой, выраженный
спаечный процесс в брюшной полости, беременность во все сроки, а также перенесенные
оперативные вмешательства на прямой кишке, приведшие к ее деформации.
В лечении больных с функциональными расстройствами кишечника можно использовать и
бальнеотерапию. Она не оказывает прямого действия на кишечник. Однако, учитывая, что ванны
различного состава оказывают общерегулирующее влияние на организм, уменьшают боли,
обладают антиспастическим действием, способствуют коррекции нарушений центральной и
вегетативной нервной системы, включение их в комплекс лечебным мероприятий оправдано и
целесообразно. Обычно ванны назначают через день, комбинируя их с методами аппаратной
физиотерапии или грязелечением. Применяют радоновые (40 нКи/л), йодобромные или хлоридные
натриевые (20 г/л) ванны температурой 36—37 °С и продолжительностью 10-15 мин. Курс
лечения - 8-10 ванн.
Одним из эффективных лечебных методов при функциональных расстройствах кишечника
является грязелечение. Оно помогает устранить клинические проявления заболевания,
нормализовать двигательную активность кишечника, сделать более регулярным стул. Пелоидотерапия способствует коррекции нарушенных процессов иммунной и гормональной регуляции,
оказывает десенсибилизирующее действие. Грязевые аппликации температурой 38—42 °С
накладывают на область живота и сегментарно сзади. Продолжительность процедур - 10-20 мин.
Их назначают через день, всего на курс лечения — до 8—10 процедур. При СРК с преобладанием
спастического компонента с успехом используют ректальные грязевые тампоны температурой
38—40 °С.
В процессе курсового лечения возможно усиление болевого синдрома, вздутия и урчания в
кишечнике. При нерезкой выраженности клинических симптомов лечение можно не прерывать
либо сделать небольшой (на 1—3 дня) перерыв. В более тяжелых случаях курс пелоидотерапии
приостанавливают и проводят лечение, используя необходимые лекарственные препараты
(спазмолитики, десенсибилизирующие средства и др.).
Наряду с применением нативной грязи эффективно использование электрогрязевых процедур,
грязеиндуктотермии и электрофореза грязевого раствора. Комбинация лечебной грязи с методами
аппаратной физиотерапии зачастую легче переносится больными, не вызывает отрицательных
реакций. Проводя процедуру грязеиндуктотермии, грязевую лепешку в специальном мешочке
накладывают на область пораженного отдела кишечника. Поверх нее устанавливают индуктордиск с минимальным (1—2 см) зазором. Используют слабо- или умереннотепловую интенсивность
воздействия. Продолжительность процедур — 10—15 мин. Их назначают через день, всего на курс
лечения — 10—12 процедур.
Электрофорез грязевого раствора осуществляют при поперечном расположении электродов. Один
из них (анод) площадью 300-400 см2 помещают на мезогастральную область или (при локальном
поражении) на одну их половин живота, а второй располагают в области нижнегрудного отдела
позвоночника. На прокладки обоих электродов наносят грязевой раствор. Плотность тока не
превышает 0,05—0,07 мА/см2. Продолжительность процедур - 12—20 мин. Их назначают через
день. Курс лечения состоит из 10—12 воздействий.
При отсутствии лечебной грязи больным СРК (вне фазы обострения) назначают аппликации
парафина или озокерита (а также их смеси) на область живота. Температура используемого
фактора 46—50 °С, продолжительность процедуры — 15—30 мин. Курс лечения - 10—12
воздействий, осуществляемых через день. Ввиду возможности обострения заболевания следует
соблюдать осторожность при назначении процедур теплолечения пациентам с наличием спаек в
брюшной полости, лицам, перенесшим острый инфекционный колит, а также при сопутствующем
воспалительном поражении поджелудочной железы.
Неинфекционные гастроэнтериты и колиты
Методы физической терапии в лечении гастроэнтерита или колита неинфекционного характера
применяют в период, когда острая стадия воспалительного процесса уже позади, но имеются
остаточные явления и сохраняются нарушения деятельности кишечника. Причиной этих
нарушений также могут быть отклонения в режиме питания, различного рода интоксикации,
отравления химическими веществами, в том числе солями тяжелых металлов, сопутствующая
патология органов пищеварения.
Интенсивное комплексное лечение таких пациентов должно быть направлено на устранение или
снижение активности воспалительного процесса, коррекцию дисбаланса кишечной микрофлоры,
нормализацию двигательной активности кишечника, улучшение функционального состояния
других органов пищеварения, регуляцию имеющихся расстройств различных звеньев иммунной
системы. Важным условием достижения лечебного эффекта у больных с патологией кишечника
является организация питания. В случаях послабления стула или наличии поносов назначают стол
№4 (или №4а), а при склонности к запорам - стол № 3.
Так как при заболеваниях кишечника часто присутствуют те или иные нарушения со стороны
других органов пищеварительной системы, то лекарственные препараты назначают с учетом
имеющихся клинических проявлений, результатов лабораторных и инструментальных
исследований.
Комплексное лечение заболеваний кишечника обязательно должно включать методы физической
терапии. При наличии болевого синдрома проводят электрофорез 1—5% раствора новокаина. Для
достижения противовоспалительного, антиспастического действия используют соответственно
2—5% раствор хлорида кальция и 1—2% раствор но-шпы или 0,05—0,1% раствор плати- филлина
гидротартрата. Воздействие осуществляют на очаг воспаления по поперечной методике. Один
электрод площадью до 300 см2 накладывают на прокладку с нанесенным на нее лекарственным
веществом, размещенную в мезогастральной области (или иной зоне в зависимости от клинических проявлений), а второй площадью 300—400 см2 — симметрично сзади, на область нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. Используют ток силой 10—20 мА. Длительность процедуры - 12-20 мин. На курс лечения - 10-15 процедур ежедневно.
С целью уменьшения воспалительных явлений и нормализации двигательной активности толстого
кишечника, улучшения трофических процессов в слизистой больным в фазе стихающего
обострения или нестойкой ремиссии назначают диадинамические токи (ДДТ). При этом один
электрод (анод) помещают на верхний отдел живота между правым и левым подреберьем, а
второй (катод) — на левую подвздошную область. Сначала в течение 1—2 мин воздействуют
двухполупериодным непрерывным током, затем в течение 4—5 мин — в режиме длинного
периода. Силу тока медленно повышают до ощущения пациентом умеренной вибрации. Курс
лечения состоит из 8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Если у больных сохраняются боли и спастические явления в области кишечника, в том числе
вторичного характера вследствие воспалительного поражения органов пищеварительной системы,
назначают воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ). Процедуру проводят
по поперечной методике, воздействуя поочередно I и IV или III и IV родом работы при глубине
модуляции 50% и частоте модуляций — 100—70 Гц. Продолжительность процедуры - 6-10 мин.
Курс лечения включает 10-12 ежедневных процедур.
При воспалительном процессе в стадии стихающего обострения и выраженных спастических
явлениях хорошие терапевтические результаты дают методы физиотерапии с тепловым
компонентом, одним из которых является индуктотермия. Индуктор располагают над областью
проекции кишечника с воздушным зазором 2—3 см. Воздействуют в слабо- или умереннотепловом режиме (не выше 4-й ступени мощности). Продолжительность процедуры — 10-15
мин. Всего на курс лечения - 10-12 процедур, которые проводят ежедневно или через день. Более
значимый лечебный эффект наблюдается при использовании методики сочетанного применения
индуктотермии и аппликации лечебной грязи (толщина слоя — 3—4 см, температура грязи 38-42
°С). Данная методика усиливает активность химических компонентов грязи, что существенно
улучшает обменные процессы, нормализует гемодинамику, оказывает выраженное
противовоспалительное действие. Длительность процедуры — 10—15 мин. Курс лечения
включает до 10 процедур, выполняемых через день. Методику не следует назначать при
остаточных воспалительных явлениях после перенесенного инфекционного колита вследствие
высокой вероятности обострения заболевания.
Хорошие терапевтические результаты отмечаются при воздействии на область кишечника
электрическим полем высокой частоты (э.п.ВЧ; частота 27,12 МГц). При помощи этих процедур
удается быстрее купировать воспалительные явления, улучшить самочувствие пациентов,
нормализовать их стул. Конденсаторные пластины устанавливают над мезо- или гипогастральной
областью и симметрично сзади. Воздушный зазор составляет спереди 1,5—2 см, сзади — 2—3,5
см. Процедуру выполняют в течение 10—15 мин в умеренно тепловом режиме. Курс лечения
включает 8—12 процедур, проводимых ежедневно. Если воздействуют не на весь толстый
кишечник, а на один из его отделов (например, на область сигмовидной кишки), то используют
конденсаторные пластины меньшего диаметра. Их располагают так, чтобы между ними находился
соответствующий отдел кишечника. При эрозивно-язвенном поражении желудка или
двенадцатиперстной кишки, клинических признаках хронического панкреатита следует применять
э.п.ВЧ в импульсном режиме.
В лечении больных хроническими гастроэнтеритами и колитами различной неинфекционной
(токсической, аллергической, алиментарной) этиологии с хорошим результатом может быть
применена ДМВ-терапия. Данный метод, положительно влияя на гемодинамику, оказывает
выраженное противовоспалительное, обезболивающее, антиспастическое действие, нормализует
моторику желудочно-кишечного тракта, в том числе его дистального отдела. Излучатель
располагают над мезогастральной областью с зазором 3—4 см (аппарат «Волна-2») или контактно
(аппарат «Ранет»). Воздействуют мощностью 20—40 Вт или 10—15 Вт соответственно.
Длительность процедур - 8-15 мин. На курс - 10-12 процедур через день.
При воспалительных поражениях дистальных отделов толстого кишечника (катаральный проктит
и проктосигмоидит) в стадии стихающего обострения при отсутствии противопоказаний в виде
осложненного геморроя, хронической трещины анального кольца и др. рекомендуется проведение
ДМВ-терапии с использованием специальных ректальных излучателей. Воздействие
осуществляют в слабо- или умереннотепловой дозировке в течение 6—15 мин. Процедуры
проводят 3—4 раза в неделю; всего на курс лечения — 10—12 процедур. Помимо ДМВ-терапии в
лечении больных неинфекционными гастроэнтеритами и колитами используют электромагнитное
излучение сантиметрового диапазона (СМ В) мощностью 25—40 Вт в течение 10—15 мин.
Процедуры обычно выполняют через день, всего на курс лечения — 10—12 воздействий. Следует
соблюдать осторожность при назначении этого метода липам с избыточной массой тела, так как
значительная толщина подкожно-жировой клетчатки создает возможность возникновения так
называемых стоячих волн, приводящих к значительному перегреву тканей.
При лечении воспалительных заболеваний кишечника показано низкоинтенсивное лазерное
излучение (НИЛИ). Обычно используют инфракрасное НИЛИ (0,82—0,89 мкм) в импульсном или
непрерывном режимах. Воздействие осуществляется накожно последовательно на несколько точек
(от 3 до 8) в области проекции толстого кишечника. В случае использования импульсного
излучения частота следования импульсов по мере стихания воспалительных явлений снижается с
1500-3000 Гц до 80—150 Гц при одновременном возрастании мощности импульса. Процедуры
длительностью 5—12 мин проводят ежедневно. Курс лечения включает 8—12 воздействий.
С целью скорейшей ликвидации воспалительных явлений, коррекции имеющихся у пациентов
микроциркуляторных расстройств в слизистой дистальных отделов толстого кишечника и
нормализации его деятельности широко используют внутриполостную лазеротерапию. При
помощи специальных оптических насадок осуществляют непосредственное облучение слизистой
оболочки толстой кишки. Благоприятные результаты дает воздействие лазерами красного спектра
(с длиной волны 0,63 мкм) в непрерывном или модулированном режиме и инфракрасного (0,82—
0,89 мкм) в непрерывном, модулированном или импульсном режимах. Курс лечения — от 6 до
10—12 воздействий, выполняемых ежедневно. При необходимости он может быть повторен через
2—4 мес. При наличии трещин анального кольца рекомендовано местное воздействие лазерным
излучением красного (0,63 мкм) диапазона в непрерывном или модулированном режиме
мощностью 4—12 мВт в течение 2—5 мин. Процедуры выполняют ежедневно в течение 6—12
дней.
Указанный метод также активно используют в реабилитации пациентов, перенесших оперативные
вмешательства по поводу геморроя. При помощи оптических насадок воздействуют на область
оперативного вмешательства излучением красного (в непрерывном или модулированном режиме)
или инфракрасного (в непрерывном, модулированном или импульсном режимах) диапазона.
Воздействие обычно осуществляют ежедневно по стабильно-скани- рующей методике. Всего на
курс лечения назначают от 6 до 10—12 процедур.
В лечении хронических воспалительных поражений кишечника активно используют озонотерапию. Особенностью данного фактора является способность быстро купировать воспаление,
оказывать антибактериальное и фунгицидное действие. За счет усиления доставки кислорода к
тканям происходит существенное усиление их трофики, улучшается микрогемоциркуляция. Озон
регулирует баланс между процессами перекисного окисления липидов и активностью системы
антирадикальной защиты, влияет на нарушенные показатели иммунитета.
Метод используют как в активной стадии воспалительного процесса (неинфекционные и
инфекционные гастроэнтериты и колиты), так и в период стихающего обострения заболевания.
Показано его применение с целью проведения вторичной профилактики. Основной методикой у
больных с воспалительными заболеваниями кишечника являются ректальные инсуффляции
газовой кислородно-озоновой смеси с концентрацией озона в ней — 8—25 мг/л. Газовую смесь
объемом 50—300 мл при помощи специального наконечника в течение 1-3 мин вводят в полость
прямой кишки. Обязательным условием выполнения процедуры является предварительная
очистка ампулы прямой кишки путем постановки нескольких клизм.
Наличие выраженного воспалительного процесса в дистальном отделе толстого кишечника
диктует необходимость, помимо ректальных инсуффляции газовой смеси, проведение орошений
озонированной дистиллированной водой или озонированным физиологическим раствором.
Концентрация озона в растворе составляет 1—5 мг/л, объем однократно вводимой жидкости
находится в пределах 100—500 мл. В случаях проведения лечения с использованием ректальных
орошений последние, как правило, предшествуют инсуффляции газовой смеси в полость
кишечника.
Важной составляющей комплексного лечения больных хроническими гастроэнтеритами и
колитами, особенно если заболевание сопровождается существенными нарушениями стула,
является питье минеральных вод. Используют маломинерализованные (до 5 г/л), реже среднеминерализованные воды. Вследствие полного всасывания минеральной воды в тонком кишечнике
она может оказать свое лечебное влияние только в этом отделе. Однако минеральная вода,
благоприятного влияя на уровень желудочной секреции, процессы желчеобразования и
желчевыделения, улучшает внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы, выделение
пищеварительных гормонов, опосредованно нормализует функциональное состояние кишечника и
его двигательную активность.
В зависимости от химического состава и температуры минеральные воды оказывают различное
влияние на моторику кишечника. Более минерализованные и холодные (18—22 °С) воды
активизируют ее. С этой целью их назначают в количестве 150—200 мл 3 раза в день. При
послаблении стула или поносах применяют маломинерализованные воды температурой 42-46 °С в
небольшом (до 80—100 мл) объеме 2-3 раза в день. Существенное значение имеет химический
состав минеральных вод. Так, гидрокарбонатные ионы способствуют ощелачиванию
двенадцатиперстной кишки, тем самым купируя спастические явления и оптимизируя работу
пищеварительных ферментов. Присутствие в воде сульфатных ионов и ионов магния усиливает
двигательную активность желче выводящих путей и кишечника.
При наличии воспалительного процесса в желудке воды принимают теплыми и дегазированными.
Они одновременно оказывают положительное влияние на функцию печени и внешнесекреторную
деятельность поджелудочной железы.
В лечении больных неинфекционными колитами, особенно при поражении дистальных отделов
толстого кишечника, получили распространение методики гидроколонотерапии. Очистка
кишечника содействует устранению различных патологических процессов, очагов инфекции в
организме, являющихся причиной хронической интоксикации. В результате кишечных
промываний из организма удаляются воспалительные элементы и патологическая кишечная
микрофлора, а также продукты, выделяемые кишечной стенкой, например, соли тяжелых
металлов.
Выбор растворов, используемых для процедуры, зависит от терапевтических задач и состояния
кишечника. В их состав могут входить водорастворимые сорбенты (полисорб, полифепан и др.),
лечебные травы (ромашка, шалфей, мята, череда), лекарственные средства
противовоспалительного, антисептического действия. В качестве промывных сред применяют
минеральные воды малой минерализации без газа, физиологический раствор или пресную воду
после необходимой фильтрации. Температура промывного раствора при спастических явлениях 36-38 °С, а при атонии кишечника — 30-32 °С. Процедуры осуществляются с использованием
аппаратов, позволяющих через специальный зонд одновременно с подачей в кишечник жидкости
удалять его содержимое, контролировать температуру жидкости, скорость ее введения и
аспирации, давление в полости кишки. Скорость подачи жидкости и обратного ее удаления из
кишечника не превышает 2 л/мин. Суммарный объем промывного раствора колеблется в пределах
6—30 л, при одномоментном введении в кишку 0,5—2 л. Продолжительность процедуры - 4-15
мин. Курс лечения — 3—6 процедур, проводимых 1-2 раза в неделю.
Показаниями для гидроколонотерапии являются хронические поражения толстой кишки
воспалительного, токсического и аллергического характера вне стадии обострения. Ее целесообразно назначать при сопутствующей патологии желчевыводящих путей, хронических аллергических заболеваний различного генеза. Метод не используют при выраженном воспалении
толстого кишечника, так как он может спровоцировать резкое обострение заболевания вплоть до
появления кровоизлияний в слизистой оболочке. Кроме общих противопоказаний,
гидроколонотерапия не показана при острой диарее, язвенном поражении слизистой, полипах и
дивертикулезе кишечника, кровоточащем геморрое, выраженном спаечном процессе в брюшной
полости, после операций на прямой кишке, приведших к ее деформации.
Такой распространенный при других патологических состояниях метод, как бальнеотерапия, не
относится к основным методам лечения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника.
Более того, назначение ванн больным хроническим колитом в фазу обострения в ряде случаев
может вызвать резкое усиление клинических симптомов заболевания — болей, спастических
явлений, нарушений стула. Как правило, ванны различного состава назначают в связи с наличием
той или иной сопутствующей патологии органов пищеварения или других систем организма.
Одним из эффективных лечебных методов при воспалительных заболеваниях кишечника является
грязелечение. Оно позволяет купировать клинические симптомы заболевания — боли и вздутия
кишечника, улучшать его двигательную активность. Применение грязевых аппликаций или
тампонов позволяет быстрее устранять воспаление в слизистой оболочке, оказывает
десенсибилизирующее влияние. Грязевые аппликации температурой 38—40 °С накладывают на
область живота и сегментарно сзади. Длительность воздействия — 10—15 мин. Процедуры
проводят через день, всего на курс лечения 8—10 процедур. Иногда в процессе лечения возникает
обострение хронического колита в виде усиления болей, вздутия и урчания в кишечнике,
расстройств стула. Лечение в этих случаях не прерывают, но делают перерыв на 2—3 дня. При
более выраженном обострении заболевания процедуры грязелечения прекращают и назначают
лечение, используя необходимые лекарственные препараты.
В случае отсутствия в достаточном количестве нативной грязи используют элекгрогрязе- лечение,
грязеиндуктотермию и электрофорез грязевого раствора. Такую комбинированную методику
пациенты часто переносят легче, реже возникают отрицательные реакции. Индук- тотермию
назначают в слаботепловой или умереннотепловой дозировке. Продолжительность процедур —
10—15 мин. Их назначают через день, всего на курс лечения - 8-12 процедур. Больным
хроническим колитом вне стадии обострения возможно назначение аппликаций парафина или
озокерита (а также их смеси) на область живота. Температура материала для аппликации 46—48
°С, продолжительность процедуры — 15—20 мин. Курс лечения включает 8—10 воздействий,
проводимых через день. Следует соблюдать осторожность, назначая процедуры теплолечения
больным с наличием спаечного процесса в брюшной полости, перенесшим острый инфекционный
колит, а также лицам с хроническим воспалительным процессом в поджелудочной железе.
При хронических проктитах и проктосигмоидитах вне фазы обострения не утратила своего
значения методика промывания кишечника грязевой болтушкой. Для ее приготовления 1 часть
лечебной грязи разводят 7 частями маломинерализованной минеральной воды и после фильтрации
и нагревания до 36—38 °С вводят больному при помощи сифонной клизмы. Объем вводимого
раствора составляет до 1,5 л. Процедуру осуществляют в несколько этапов. Через 6—15 мин после
выполнения процедуры пациент самостоятельно производит опорожнение кишечника.
Неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона. Данные заболевания характеризуются весьма тяжелой клинической сим-
птоматикой, длительным, во многих случаях прогрессирующим течением, возможностью развития
тяжелых осложнений. Пациентам требуется тщательное обследование, лечение и динамическое
наблюдение в условиях специализированных отделений с использованием средств современной
лекарственной терапии. В лечении этих больных природные или преформиро- ванные физические
факторы практически не используются; исключение составляют больные с легкими формами
заболевания вне стадии обострения. Однако в комплексном лечении тяжелых заболеваний
кишечника, к числу которых относится неспецифический язвенный колит, возможно
использование лазеротерапии. Применение эндоскопического ультрафиолетового лазерного
облучения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок позволяет добиться более быстрого
купирования воспаления в их стенках и существенно сократить сроки стационарного лечения.
Кроме того, при лечении тяжелых форм воспалительных заболеваний толстой кишки,
сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза и метаболическими расстройствами
(как в период предоперационной подготовки, так и на послеоперационном этапе ведения
больных), используют интракорпоральную ультрафиолетовую лазерную фотомодификацию крови
(внутривенное облучение). Это позволяет скорее устранить эндогенную интоксикацию,
нормализовать цитологические и биохимические показатели крови, снизить частоту возможных
осложнений и сократить сроки стационарного лечения.
В условиях специализированных отделений в комплексном лечении неспецифического язвенного
колита и болезни Крона может использоваться озонотерапия. Для достижения ге- мостатического
эффекта применяют озонокислородную смесь с высокой концентрацией озона — до 40 мкг/мл, а в
ряде случаев — до 60 мг/л. Объем вводимого пациентам газа определяется его переносимостью и
на первом этапе лечения не превышает 40—60 мл. Положительная динамика клинических
симптомов, а также лабораторных и морфологических показателей отмечена в случаях назначения
ректальной озонотерапии в комплексной реабилитации больных после оперативных вмешательств
по поводу опухолей различных отделов кишечника, особенно в тех случаях, когда дополнительно
проводилась лучевая терапия. Газовая смесь с низким содержанием озона (1—4 мг/л) позволяет
активно восстанавливать трофику слизистой, улучшать ее функциональные возможности.
Одним из важнейших в лечении пациентов с заболеваниями кишечника является санаторнокурортный этап лечения, так как предоставляет возможность включения в лечебный или
реабилитационный комплекс всего спектра природных и преформированных физических факторов. Пребывание в условиях санаториев показано больным хроническим колитом различной
этиологии в фазу неполной или полной ремиссии заболевания. Не допускается направление в
санатории пациентов с обширными эрозивно-язвенными поражениями кишечника, непосредственно после перенесенного дизентерийного колита, а также лиц, страдающих хроническим колитом на почве туберкулеза кишечника или стенозирующими колитами различного происхождения. Санаторно-курортное лечение не показано пациентам с полипами различных отделов толстой
кишки, другими доброкачественными или злокачественными новообразованиями.
Хронические гепатиты
Несмотря на успехи в диагностике и лечении заболеваний печени количество больных с данной
патологией не имеет тенденции к сокращению. Значительное место среди этих заболеваний
занимают вирусные поражения. Помимо этого врач-физиотерапевт часто сталкивается с
многочисленными случаями гепатитов, вызванных токсическими и алкогольными поражениями
печени, жировой дегенерацией печени («жировой гепатоз»), переходящей в ряде случаев в
неалкогольный стеатогепатит, а также с реактивными гепатитами, возникающими вследствие
острых или длительно существующих воспалительных заболеваний органов пищеварительной
системы (холецистохолангит, панкреатит и др.). Важным моментом в лечении заболеваний печени
является правильно организованное питание. Пациентам назначают диету № 5 или № 5а,
исключающую употребление острых, жирных и жареных блюд. Однако важную роль в
комплексном лечении таких больных могут и должны играть методы физической терапии.
Вирусные гепатиты
Отмечается тенденция к распространению поражений печени, вызванных действием вирусов,
важнейшими из которых являются вирусы гепатита В и С. Длительное течение хронических
гепатитов В и С постепенно приводит к резкому снижению функциональной активности печени,
нарушению различных видов обмена. Происходят значительные морфологические изменения в
органе, вплоть до необратимых. Существенно угнетается деятельность гепатоцитов, и как
следствие развивается билиарная недостаточность. Современные способы лечения хронических
вирусных гепатитов в основном предусматривают длительное применение (до 6—12 и даже 24
мес.) препаратов интерферонового ряда, других лекарственных средств, прежде всего
нуклеозидных аналогов, таких как ламивудин (при гепатите В) и риба- вирин (при гепатите С).
Однако эти препараты, наряду с определенным положительным влиянием на функциональное
состояние печени и способностью в ряде случаев приводить к удалению вируса из организма
пациента, обладают рядом существенных нежелательных эффектов и даже могут вызвать
серьезные осложнения. Возможность возникновения заболеваний печени, вызванных другими
вирусами гепатита, менее распространена.
Роль физических факторов в лечении больных вирусными гепатитами весьма значима.
Несомненно, методы аппаратной физиотерапии не оказывают прямого антивирусного действия,
так как сам вирус гепатита находится вне пределов их досягаемости (реже в крови, а в основном
непосредственно в пораженных им гепатоцитах). Их применение способствует улучшению
клинической картины, стиханию воспалительных явлений, коррекции нарушений внутри- и
внепеченочного холестаза, нормализации процессов нейрогуморальной регуляции, стимуляции
иммунной защиты. Физические факторы активизируют печеночную гемодинамику, т.е.
воздействуют на одно из ключевых звеньев саногенеза, оказывают противовоспалительное
действие.
Физическую терапию не применяют в период активного воспалительного процесса. Но ее
необходимо включать в лечебный комплекс в период нестойкой или длительной ремиссии при
наличии нерезко выраженных клинических проявлений и нарушений лабораторных показателей,
отсутствии глубоких морфологических изменений в печени. Кроме того, они играют важную роль
в реабилитации пациентов, перенесших вирусный гепатит, способствуя более быстрому и полному
восстановлению функционального состояния органа.
Наиболее доступными в лечебных учреждениях являются гальванизация и лекарственный
электрофорез. Вследствие своего мягкого противовоспалительного и обезболивающего действия
эти методы хорошо переносятся подавляющим большинством пациентов. Используют электроды
площадью 200—300 см2, один из которых (анод) располагают спереди на область проекции печени
и правое подреберье, а второй (катод) — симметрично сзади, на уровне нижнегрудного отдела
позвоночника. Плотность тока не превышает 0,03-0,05 мА/см2. Длительность процедур — 15—20
мин. Их проводят ежедневно или через день, всего на курс лечения - 10—12 воздействий. Эти
процедуры усиливают гемодинамику печени, активизируют обменные процессы в ней. При
хроническом вирусном гепатите в стадии неполной или стойкой ремиссии (интегративная фаза) с
целью оказания противовоспалительного действия назначают электрофорез 2-5% раствора
хлорида кальция. В случае нарушения пассажа желчи для усиления двигательной активности
желчевыводящих путей, повышения холереза используют электрофорез 2—5% раствора сульфата
магния. Прокладку с нанесенным лекарственным препаратом располагают под анодом.
Длительность процедур — 15—20 мин. Их осуществляют ежедневно или через день. На курс
лечения — 10—12 воздействий.
В реабилитации больных, перенесших вирусный гепатит, а также в лечении хронического
гепатита в фазе полной или неполной ремиссии при отсутствии или минимальной активности
воспалительного процесса показаны физические факторы с тепловым компонентом воздействия.
Одним из них является индуктотермия. Процедуры выполняют при помощи малого индукторадиска или индуктора-кабеля (аппарат ИКВ-4), располагаемого над областью печени и правым
подреберьем с воздушным зазором 1,5—3 см. Воздействуют в слаботештовой дозировке (не выше
2—3-й ступени мощности) в течение 10—15 мин. Процедуры проводят через день. Курс лечения
включает 8—12 процедур.
В период реконвалесценции при стихании воспалительных явлений пациентам показано
сочетанное применение индуктотермии и лечебной грязи. Это позволяет усилить активность
химических компонентов грязи, что существенно активизирует обменные процессы, кровообращение печени и улучшает ее функциональное состояние. Для выполнения процедур индуктор
с минимальным зазором размещают поверх грязевой аппликации (толщина — 3—4 см,
температура грязи — 38—40 °С). По остальным параметрам методика не отличается от обычной
процедуры индуктотермии.
Индуктотермию, особенно в сочетании с пелоидотерапией, не следует назначать при значительном возрастании уровня индикаторных аминотрансфераз, в фазу активной репликации
вируса, а также при наличии признаков обострения хронического панкреатита.
С целью уменьшения воспалительных явлений, купирования болевого и диспептическо- го
синдромов, нормализации желчеобразования и желчеотделения больным хроническим гепатитом
в стадии ремиссии и реконвалесцентам назначают электрическое поле высокой частоты (э.п.ВЧ)
частотой 27,12 МГц. Отмечено, что при его воздействии происходят благоприятные сдвиги в
биохимическом составе желчи, по-видимому, за счет повышения функциональной активности
гепатоцитов. Методика предусматривает поперечное расположение конденсаторных пластин.
Одну из них устанавливают на область проекции печени спереди, а вторую — симметрично сзади
справа, на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Воздушный зазор составляет 2,5—3 см.
Воздействуют в слаботепловом режиме в течение 10-15 мин. Всего на курс лечения назначают 815 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Хорошие результаты в реабилитации больных после вирусного гепатита отмечены при
использовании электромагнитных волн дециметрового диапазона (ДМВ). Лечебный эффект
обеспечивается за счет выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия
данного фактора. Излучатель размером 35 х 16 см (аппарат «Волна-2») располагают спереди над
областью проекции печени с зазором 3—4 см при мощности воздействия 20—40 Вт. Длительность
процедур — 8—12 мин. Их проводят обычно через день, всего на курс лечения — 8—12 процедур.
При хронических воспалительных заболеваниях печени также используют низкочастотное
переменное магнитное поле (нПеМП). Не оказывая теплового воздействия, магнитотера- пия
улучшает реологические свойства крови, умеренно усиливает кровообращение в печени,
благоприятно влияет на нарушенный состав печеночной желчи. Курсовое ее применение на этапе
реабилитации позволяет ускорить купирование клинических симптомов, содействует
нормализации нарушенных биохимических показателей. Данный метод назначают вне стадии
обострения заболевания, при отсутствии вируса в крови и минимальных нарушениях лабораторных показателей. Его нельзя отнести к наиболее эффективным при хронических вирусных
заболеваниях печени, но процедуры нПеМП-терапии хорошо переносятся подавляющим
большинством больных, число противопоказаний к его применению минимально. Все это
позволяет рекомендовать нПеМП-терапию для включения в лечебный комплекс.
Процедуры выполняют при помощи цилиндрического индуктора, располагаемого над областью
проекции печени спереди (возможно воздействие двумя индукторами — спереди на область
проекции печени и сегментарно сзади). Величина магнитной индукции составляет 20—30 мТл.
Процедуры проводят ежедневно или через день в течение 8—15 мин. Курс лечения — 10—12
процедур.
В реабилитации больных после перенесенного вирусного гепатита используют ультразвук (УЗ) с
частотой 880 кГц. Однако его следует назначать лишь при незначительных остаточных
клинических проявлениях заболевания и минимальной степени нарушений лабораторных
показателей. Воздействуют излучателем площадью 4 см2 по лабильной методике. Прерывистый
(«импульсный» с длительностью 4 или 10 мс) режим воздействия применяют ввиду лучшей
переносимости больными. На область правого подреберья воздействуют с интенсивностью 0,4—
0,7 Вт/см2, а сегментарно справа на уровне DVI _х — 0,2-0,4 Вт/см2. Иногда в зависимости от
самочувствия пациентов и клинических проявлений заболевания первые 2—4 процедуры проводят
с интенсивностью воздействия 0,2-0,4 Вт/см2. Общая длительность процедур — 8-15 мин. Их
назначают через день; на курс лечения - 10-12 процедур.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) при вирусных поражениях печени
позволяет достичь хороших клинических результатов за счет выраженного противовоспалительного и репаративного действия. Кроме того, НИЛИ активизирует гемодинамику и окислительно-восстановительные процессы, улучшает гемореологические показатели, стимулирует
антиоксидантную систему защиты. При вирусном гепатите в стадии ремиссии, а также с целью
реабилитации лиц, перенесших острый гепатит, показано применение инфракрасного НИЛИ в
импульсном (мощностью до 8—10 Вт), непрерывном или модулированном режимах на область
проекции печени спереди и сегментарно сзади, на уровне нижнегрудного отдела позвоночника.
Воздействие осуществляют последовательно на несколько (3—6) точек в течение 6—15 мин.
Процедуры проводят по стабильно-сканирующей или сканирующей методикам. Для усиления
лечебного эффекта дополнительно проводят надвенное лазерное облучение крови. Более
значимых результатов можно достичь, применив методику внутривенного лазерного облучения
крови. Данная методика предпочтительна в фазе стихающего обострения заболевания, при
умеренных нарушениях биохимических показателей, а также в лечении хронических вирусных
гепатитов в интегративной фазе. Процедуру проводят при помощи специального световода,
подключенного к красному (633 нм) лазеру. Мощность излучения - 1-2 мВт. Воздействие
осуществляют в течение 15-30 мин, 2—3 раза в неделю. Всего на курс лечения назначают от 8 до
12 процедур.
Больным хроническими вирусными гепатитами рекомендована озонотерапия. Существенно
активизируя кислородотранспортную функцию и улучшая реологические свойства крови, озон
повышает оксигенацию тканей, что является крайне важным для данной категории больных. Под
действием озонотерапии происходит стимуляция системы антиоксидант- ной защиты, отмечается
снижение показателей перекисного окисления липидов. Для данного метода характерны
выраженные противовоспалительный, детоксикационный и трофический эффекты, а также
способность оказывать антивирусное действие за счет стимуляции образования эндогенных
интерферонов.
Озонотерапию применяют в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом как
в период усиления активности патологического процесса (фаза репликации вируса), так и в фазе
стабилизации заболевания и значительного уменьшения или даже отсутствия клинических
симптомов и нарушений лабораторных показателей (интегративная фаза заболевания). Это
позволяет ускорить стихание воспалительного процесса в печени, улучшить общее состояние
больных. Отмечается нормализация нарушенных биохимических показателей крови. У больных
хроническими гепатитами В и С часто удается достичь длительной ремиссии, а в ряде случаев
лечение приводит к полной элиминации вируса из организма. Назначают внутривенное введение
200—300 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5—4 мг/л или
большую аутогемоозонотерапию. Процедуры проводят 2-3 раза в неделю; на курс лечения — 8—
12 процедур. Кроме указанных методик, применяют ректальную инсуффляцию 50—150 мл
газовой озонокислородной смеси с концентрацией озона 8—20 мг/л. Эта методика выполняется
обычно по утрам после предварительной очистки кишечника, всего на курс лечения — 8—15
процедур. Наличие хронического вирусного гепатита в активной стадии диктует необходимость
проведения в течение года 2-3 курсов комплексного лечения с использованием озона.
Одним из ключевых методов в комплексной реабилитации больных, перенесших вирусный
гепатит, является лечение питьевыми минеральными водами, прежде всего сульфатными или
сульфатно-гидрокарбонатными. Последние могут применяться на питьевых курортах или во
внекурортной обстановке в виде бутылочных минеральных вод. Минеральные воды воздействуют
на рецепторный аппарат слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, тонкого кишечника,
вызывают стимуляцию основных пищеварительных гормонов. Возможно непосредственное
воздействие компонентов минеральных вод на рецептивные поля и клеточные элементы при
поступлении их в печень через систему портальной вены.
Подтверждением положительного влияния минеральных вод на функциональное состояние
ключевого элемента печеночной ткани — гепатоцита служит активизация процессов хо- лереза и
улучшение биохимических показателей желчи. Одновременно с этим улучшается моторика
желчевыводящих путей, отмечается антитоксическое и противовоспалительное действие. При
курсовом применении минеральных вод усиливается печеночная гемодинамика, уменьшаются или
исчезают нарушения белкового, липидного, углеводного, пигментного и других видов обмена,
нормализуются показатели ферментативной активности. Кроме того, отмечается положительное
влияние на процессы иммунной регуляции.
Обычно используют воды малой (до 5 г/л) и средней (5-10 г/л) минерализации с преобладанием
анионов в виде сульфата и гидрокарбоната, а катионов — в виде кальция и магния. Пациенты
принимают воду 2-4 раза в день по 150—200 мл за один прием. С целью достижения
антиспастического эффекта ее подогревают до температуры 40-44 °С. Обычно минеральную воду
принимают за 45—60 мин до еды, но допускаются определенные изменения в зависимости от
уровня желудочной секреции. Курс питьевого лечения — не менее 16—24 дня. При реабилитации
больных, перенесших заболевание в тяжелой форме, предпочтительнее назначение
гидрокарбонатно-сульфатных магниево-кальциевых вод малой минерализации 2—3 раза в день в
небольших (100— 150 мл) количествах.
Методы бальнеотерапии не столь широко используют в лечении вирусных гепатитов. Их
назначение возможно на этапе реабилитации при практически полном отсутствии клинических
проявлений заболевания и существенных нарушений биохимических показателей. Целью
бальнеотерапии является купирование у пациентов астенического синдрома, коррекция
нарушений нейроэндокринной и иммунной регуляции, вегетативных расстройств. Используют
хлоридные натриевые (10-20 г/л), йодобромные, радоновые (20-40 нКи/л) и другие ванны
температурой 36—37 °С и продолжительностью 8—15 мин. Курс лечения включает 8—12
процедур, проводимых через день. Ввиду возможного гепатотоксического действия больным с
хроническими заболеваниями печени не назначают сероводородных и скипидарных ванн.
Методы теплолечения также используют в лечении больных с вирусными поражениями печени,
хотя существуют определенные ограничения для их применения. Назначение этих методов
возможно на этапе реабилитации больных после эрадикации вируса, стихания клинических
симптомов, нормализации нарушенных лабораторных показателей. Применение интенсивного
теплового воздействия в более раннем периоде, особенно при выраженной активности
патологического процесса, может спровоцировать усиление клинических симптомов заболевания.
Пелоидотерапию по щадящей методике назначают в период длительной ремиссии (интегративная
фаза заболевания) при отсутствии существенных нарушений лабораторных и морфологических
показателей. Используют грязевые аппликации температурой 38—44 °С на область печени и
правое подреберье спереди, а также сегментарно сзади на нижнегрудной отдел позвоночника.
Длительность процедуры — 12—20 мин. Курс лечения — 8—12 процедур, проводимых через
день.
Вместо лечебной грязи используют также аппликации озокерита или парафино-озокерит- ной
смеси температурой до 46—50 °С. Время воздействия — 15—20 мин. На курс лечения назначают
10—12 процедур, проводимых через день. В случае необходимости более щадящего воздействия
на пациента грязелечение выполняют в виде процедур гальваногрязе- и электрогрязелечения. Для
гальваногрязелечения используют иловую (торфяную, сапропелевую) грязь в специальных
мешочках (толщина слоя грязи — 3—4 см, температура 38—42 °С). Мешочки накладывают на
область проекции печени спереди и сегментарно сзади. Процедуры выполняют при плотности
тока 0,05—0,06 мА/см2в течение 12—20 мин. Курс лечения — 10—12 процедур, назначаемых
через день. Для электрофореза грязи используют ее раствор, отжим или фармакопейные
препараты, которые наносят на прокладки электродов. Параметры воздействия те же.
Весьма важным в реабилитации больных после перенесенного острого или обострения
хронического вирусного гепатита является санаторно-курортный этап лечения. Его цель - восстановление или улучшение нарушенного функционального состояния печени, более раннее
возвращение больных к трудовой деятельности, предотвращение дальнейшего развития заболевания. Направление в санатории должно осуществляться только после стихания активности
патологического процесса, при нормальных или незначительно повышенных значениях
лабораторных показателей и отсутствии значительных морфологических изменений в печени.
Пациентам рекомендуют соблюдение щадящего двигательного режима, курсовое применение
питьевых минеральных вод, методы аппаратной физиотерапии в минимальных дозировках, в том
числе, в комбинации (если нет противопоказаний) с бальнеопроцедурами или грязелечением.
Примером эффективных лечебных комплексов являются комбинация процедур нПеМП или УЗ с
углекислыми ванными, процедур ДМТ или НИЛИ с хлоридными натриевыми ваннами.
Грязелечение целесообразно проводить при полном стихании воспалительного процесса или при
минимальной его степени. Противопоказаниями для направления пациентов в санатории служат
вирусный гепатит в остром периоде, хронический гепатит в фазе обострения, признаки цирроза
печени и асцита, желтуха любого происхождения.
Токсические поражения печени и алкогольные гепатиты
Значительное место среди заболеваний печени занимают поражения, вызываемые длительным
употреблением алкоголя. Так называемая алкогольная болезнь печени проявляется умеренными
или выраженными расстройствами функционального состояния органа. В целом ряде случаев
возникновение заболевания обусловлено токсическим поражением печени вследствие воздействия
неблагоприятных производственных факторов, например, солей тяжелых металлов, сероводорода,
ряда химических соединений, а также длительного приема некоторых лекарственных препаратов.
Прекращение контакта с повреждающим фактором позволяет в большей или меньшей степени
улучшить самочувствие пациентов и способствует положительной динамике нарушенных
клинических и лабораторных показателей. Однако у многих больных возникшие ранее нарушения
функционального состояния печени в той или иной мере сохраняются на протяжении длительного
времени и без проведения адекватного курсового лечения не имеют тенденции к исчезновению.
В лечении больных токсическими и алкогольными гепатитами может быть использован лекарственный электрофорез. Он уменьшает клинические проявления заболевания, улучшает
функциональное состояние печени и ее гемодинамику, усиливает желчеобразование и желчеотделение. В качестве лекарственных препаратов используют спазмолитики (но-шпу, папаверин),
средства, стимулирующие холерез и холесекрецию (2—5% сульфат магния), витамины и др.
Применяют поперечную методику воздействия. Электроды площадью до 300 см2 располагают над
областью проекции печени спереди и правым подреберьем (анод) и симметрично сзади (катод).
Плотность тока — до 0,05 мА/см2, продолжительность воздействия — 15—20 мин. Процедуры
назначают ежедневно или через день, всего на курс лечения — 10—12 процедур.
Неплохо зарекомендовали себя в лечении больных с данной патологией процедуры ДМВ. За счет
присущего данному методу аналгезирующего, противовоспалительного и антиспастического
действия, усиления печеночной гемодинамики устраняются проявления болевого и
диспептического синдромов, улучшается функциональное состояние пораженного органа.
Излучатель располагают над областью проекции печени спереди с зазором 3—4 см (аппарат
«Волна-2»). Воздействуют мощностью 25—40 Вт в течение 10—15 мин. Процедуры проводят
через день, всего на курс лечения — до 10—12 процедур.
Помимо ДМВ можно применять электрическое поле ВЧ (э.п.ВЧ) частотой 27,12 МГц или
индуктотермию. Данные методы также уменьшают воспалительный процесс, улучшают локальное кровообращение, процессы холереза, нормализуют нарушенные биохимические показатели. Методика воздействия э.п.ВЧ — поперечная. Конденсаторные пластины с воздушным
зазором 2,5—3 см располагают над областью проекции печени спереди и симметрично сзади
справа. Воздействуют в слаботепловом режиме в течение 10—15 мин. На курс лечения назначают
10—15 процедур, проводимых ежедневно. При выраженном воспалительном процессе,
сопутствующем поражении поджелудочной железы для исключения теплового компонента
предпочтительнее использовать данный фактор в импульсном режиме.
Процедуры индуктотермии проводят малым индуктором-диском или индуктором-кабелем,
которые размещают над областью печени и правым подреберьем с воздушным зазором 1,5—3 см.
Применяют слаботепловую дозировку (не выше 3-й ступени мощности) продолжительностью
10—15 мин. Курс лечения состоит из 10 процедур, проводимых через день.
Применение процедур нПеМП, помимо противовоспалительного и антиспастического действия,
способствует улучшению реологических свойств крови, умеренной стимуляции печеночной
гемодинамики, устранению имеющихся нарушений белкового и липидного обмена. По своей
природе нПеМП не оказывает теплового воздействия, что позволяет использовать его при наличии
у больных эрозивно-язвенных поражений желудка, хронических панкреатитах, полипах
кишечника, доброкачественных образованиях женской половой сферы. Установлено
положительное влияние ПеМП на нарушенный биохимический состав желчи. В процессе лечения
у больных происходит возрастание в пузырной и печеночной желчи содержания билирубина,
холестерина и особенно желчных кислот, что позволяет говорить об активизации
функционального стояния печеночных клеток — гепатоцитов.
Широкая доступность и простота выполнения позволяет рекомендовать нПеМП для включения в
состав лечебного комплекса. Процедуру проводят цилиндрическим индуктором, помещаемым на
область проекции печени спереди. Возможно воздействие двумя индукторами, которые
располагают над областью проекции печени спереди и сзади. Воздействуют с величиной
магнитной индукции 20—35 мТл в течение 10—15 мин. Процедуры выполняют ежедневно, всего
на курс лечения — 10—15 процедур.
Положительных результатов у больных с алкогольными и токсическими поражениями печени
можно достичь, используя в качестве лечебного фактора ультразвук (УЗ). Воздействие УЗ
ускоряет обратное развитие клинических симптомов, способствует улучшению или нормализации
нарушенных биохимических показателей крови и желчи. Лечебные процедуры проводят УЗ с
частотой колебаний 880 кГц при помощи излучателя площадью 4 см2 по лабильной методике. На
область правого подреберья воздействуют УЗ интенсивностью 0,4—0,7 Вт/см2, а сегментарно
справа на область Dy]_x — интенсивностью 0,2—0,4 Вт/см2. Используют прерывистый
(импульсный) режим с длительностью импульса 4-10 мс; общее время воздействия — 8—15 мин.
На курс лечения — до 10 процедур через день. Иногда, в зависимости от самочувствия пациентов
и клинических проявлений заболевания, первые 2—3 процедуры выполняют при интенсивности
УЗ 0,2—0,4 Вт/см2.
Эффективным методом лечения больных алкогольными и токсическими гепатитами является
лазеротерапия. Лазерное излучение при применении в адекватных дозах оказывает нормализующее действие на процессы свободнорадикального окисления. При курсовом ее воздействии
в большинстве случаев отмечается снижение повышенных показателей перекисного окисления
липидов (ПОЛ), характерных для данной категории больных. Одновременно происходит
умеренное или значительное возрастание активности антиоксидантной системы (АОС). У больных
отмечается улучшение реологических свойств крови, активизируется доставка кислорода к
тканям. Лазеротерапия обладает выраженным противовоспалительным, детоксицирующим и
иммуномодулирующим действием. Она показана больным в фазу стихания обострения или
неполной ремиссии заболевания и в комплексе с лекарственными препаратами позволяет
сократить сроки лечения пациентов, улучшить их общее состояние. Параллельно с положительной
динамикой клинических симптомов часто происходит нормализация нарушенных биохимических
показателей крови. При этом удается достичь периода длительной ремиссии, а в ряде случаев
лечение приводит к полному выздоровлению пациентов.
Лечебное воздействие осуществляют при помощи импульсного (5—10 Вт) или непрерывного (в
т.ч. модулированного) инфракрасного излучения на область проекции печени, правое подреберье
и сегментарно сзади. Последовательно облучают несколько (4—6) точек в течение 6—15 мин.
Возможно проведение процедур по стабильно-сканирующей или сканирующей методике при
помощи так называемых лазерных матриц. Частота импульсов по мере стихания воспалительного
процесса снижается с 1000—1500 до 80—100 Гц при одновременном некотором увеличении
мощности воздействия. Возможно дополнительное проведение надвен- ного лазерного облучения
крови инфракрасным лазером. При тяжелых формах заболевания предпочтительной следует
признать методику внутривенного лазерного облучения крови. Для этого используют
специальный световод, подключенный к красному (633 нм) лазеру, при мощности излучения 1—3
мВт. Длительность процедур — 10—30 мин. Их назначают с частотой 2-3 раза в неделю. Курс
лечения предусматривает от 6 до 10 процедур.
Во многом схожим с лазеротерапией механизмом лечебного действия обладает озоноте- рапия.
Применение озона также показано при лечении больных алкогольными и токсическими
гепатитами. Методика озонотерапии заключается во внутривенном капельном введении 200-400
мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2—5 мг/л или большой
аутогемоозонотерапии. Процедуры проводят с частотой 2—3 раза в неделю, всего на курс лечения
— 8—10 процедур. Возможно использование методики ректальных инсуффля- ций 100—200 мл
газовой озонокислородной смеси с концентрацией озона 6—20 мг/л. Эти процедуры выполняют
по утрам после предварительной очистки кишечника с частотой 2—3 в неделю. Курс лечения
включает 8—10 процедур.
Назначение больным токсическими и алкогольными поражениями печени питьевых минеральных
вод сокращает сроки и повышает эффективность проводимого лечения. Чаще всего используют
воды малой и средней (2—7 г/л) минерализации сульфатные, гидрокарбонатные или
гидрокарбонатно-сульфатные с преобладанием катионов в виде кальция и магния. Пациенты
принимают воду в теплом виде (42—44 °С) 2-3 раза в день по 100-200 мл на один прием. Время
приема воды по отношению к приему пищи зависит от уровня желудочной секреции. При
нормальных ее значениях воду следует потреблять за 60 мин до еды. Курс питьевого лечения —
16—24 и даже 30 дней. Подтверждением положительного действия минеральных вод на
функциональное состояние гепатоцита служит активизация процессов холереза и улучшение
биохимических показателей желчи. Минеральные воды нормализуют моторику желчевыводящих
путей, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника, оказывают антитоксическое и
противовоспалительное действие, усиливают гемодинамику печени, улучшают процессы
иммунной регуляции.
У больных токсическим гепатитом при отсутствии значительных нарушений функционального
состояния печени, небольшом или умеренном возрастании показателей активности индикаторных
ферментов в лечебный комплекс могут быть включены балънеопроцедуры. Их цель — улучшение
общего состояния пациентов, усиление печеночной гемодинамики, коррекция нейроэндокринных
и иммунных расстройств. Применяют углекислые ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л,
температурой 34—35 °С и продолжительностью 10—15 мин, оказывающие системное воздействие
на гемодинамику и улучшающие кровообращение в пораженном органе. Курс лечения — 8—12
процедур через день. Больным старших возрастных групп возможно назначение так называемых
сухих углекислых ванн с теми же параметрами, кроме температуры, которая может быть ниже и
составлять 28—32 °С. Помимо углекислых ванн используют хлоридные натриевые ванны (10—20
г/л), йодобромные ванны на хлоридной натриевой основе температурой 36—37 °С и
продолжительностью 10—15 мин, также улучшающие обменные процессы и купирующие
воспалительные явления в печени. Противопоказаны сероводородные ванны, поскольку они могут
ухудшить функциональное состояние печени у данной категории больных и вызвать обострение
заболевания. Курс бальнеотерапии состоит из 8—12 процедур, проводимых через день. Лечебные
ванны целесообразно чередовать с преформированными физическими факторами или
пелоидотерапией.
Методы теплолечения, в частности грязелечение, также используют в лечении больных
токсическим гепатитом, так как наряду с известным противовоспалительным и спазмолитическим
действием они благотворно влияют на сниженную печеночную гемодинамику, регулируют
нарушенный сосудистый тонус. Кроме того, пелоидотерапия позволяет в более короткие сроки
улучшить самочувствие пациентов, содействовать нормализации состава крови и желчи. Однако
не следует назначать пелоидотерапию при высокой активности воспалительного процесса, а также
лицам с выраженными морфологическими нарушениями печени.
Во избежание обострения заболевания данный метод следует с осторожностью применять при
сопутствующем поражении поджелудочной железы. Теплолечение при токсических гепатитах
обычно проводят только вне фазы обострения заболевания. Аппликации лечебной грязи
температурой 38—44 °С накладывают на область проекции печени и правое подреберье спереди, а
также сегментарно сзади. Продолжительность процедур — 10—20 мин. Курс лечения — до 10—
12 процедур через день. Наряду с грязевыми аппликациями используют аппликации озокерита
или парафино-озокеритной смеси с температурой до 46—50°С. Время воздействия — 15—30 мин.
На курс лечения назначают 10-12 процедур через день. Эффективность грязелечения зачастую
превосходит результаты парафино- или озокеритотерапии, однако последние методы вследствие
своей доступности могут выполняться во многих лечебных и лечебно-оздоровительных
учреждениях. Если существует необходимость более щадящего воздействия на пациента, то
грязелечение проводят в виде процедур гальваногрязелечения. Лечебную грязь температурой 38 42 °С слоем 3—4 см помещают в специальные мешочки, которые кладут на область проекции
печени спереди и сегментарно сзади. Процедуры выполняют при плотности тока 0,05—0,06
мА/см2 в течение 15—20 мин. Курс лечения включает 10—12 воздействий через день.
Неспецифический реактивный гепатит (НРГ)
НРГ возникает как следствие острых, а также хронических заболеваний или поражений органов
пищеварительной и непищеварительной системы. Примером служит реактивное воспаление
печени у больных, длительно страдающих калькулезным холециститом или холе- дохолитиазом,
при частых и выраженных обострениях и сопутствующем поражении поджелудочной железы. В
этом случае лечение должно быть направлено как на устранение причины, вызвавшей развитие
реактивного воспаления печени, так и на купирование самого воспалительного процесса. При
устранении основного патологического очага вторичные изменения в печени в большинстве
случаев постепенно уменьшаются. Однако скорость и степень регресса зависят от многих
факторов, в том числе от длительности и тяжести основного заболевания. Данной патологией
страдают лица различных возрастных групп, в том числе молодого и среднего возраста, у которых
заболевание приводит к частой, а иногда длительной потере трудоспособности.
Методы аппаратной физиотерапии ускоряют обратное развитие клинических симптомов
заболевания, улучшают самочувствие, способствуют нормализации нарушенных биохимических
показателей. Одним из них является лекарственный электрофорез, назначаемый в фазе
стихающего обострения или неполной ремиссии заболевания, при нерезком возрастании активности индикаторных ферментов. В качестве противовоспалительного средства применяют 2—
5% раствор хлорида кальция, в то время как для повышения моторики желчевыводящих путей и
улучшения желчеотделения — 2—5% раствор сульфата магния. Электроды располагают спереди
над областью проекции печени (анод) и симметрично сзади (катод). Плотность тока не превышает
0,05 мА/см2. Процедуры проводят ежедневно или через день. Воздействуют в течение 12-20 мин.
Курс лечения - 10-12 процедур.
При реактивном гепатите, вызванном патологией поджелудочной железы, в случае повышения
уровня панкреатических ферментов назначают электрофорез контрикала. На эпигастральную
область помещают электрод (анод) площадью 100—150 см2, под него — прокладку с контрикалом
(5000 ЕД), разведенным в 2—3 мл 50% раствора диметилсульфоксида (ДМСО).
Второй электрод той же площади размещают сзади слева, на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отдела позвоночника. Длительность процедуры — 12—20 мин. Курс лечения включает 10—12 процедур, проводимых ежедневно или через день. Лекарственный электрофорез в
подавляющем большинстве случаев хорошо переносятся пациентами, оказывают противовоспалительное, обезболивающее и улучшающее печеночную гемодинамику действие.
У больных НРГ с неспецифическим реактивным гепатитом слабой или умеренной степени
выраженности в стадии стихающего обострения хороших клинических результатов достигают,
включив в лечебный комплекс процедуры ДМВ. При этом излучатель располагают спереди над
областью проекции печени с зазором 3—5 см при мощности воздействия 20—40 Вт (аппарат
«Волна-2») или контактно при мощности 8—15 Вт (аппарат «Ранет»), Длительность процедур —
8—15 мин. Обычно их выполняют через день, всего 10—12 процедур на курс лечения. Данный
метод оказывает выраженное противовоспалительное и иммуномодулирующее действие,
усиливает кровообращение в печени и улучшает физико-химический состав желчи.
Кроме ДМВ можно использовать процедуры э.п.ВЧчастотой 27,12 МГц, что также позволяет
эффективно устранять воспалительные явления, положительно влиять на печеночную
гемодинамику и процессы желчеобразования. Лечебная методика предполагает поперечное
расположение конденсаторных пластин с воздушным зазором 2,5—3 см над областью проекции
печени спереди и симметрично сзади, справа. Воздействуют в слаботепловом режиме в течение
10—15 мин. На курс лечения назначают до 15 процедур, проводимых ежедневно. При
сопутствующих эрозивно-язвенных поражениях желудка или двенадцатиперстной кишки,
клинических симптомах хронического панкреатита для исключения теплового компонента данный
метод применяют в импульсном режиме. Э.п.ВЧ рекомендовано в комплексном лечении
пациентов с хроническим персистирующим или неспецифическим реактивным гепатитом вне
фазы выраженного обострения.
Положительную динамику клинических симптомов и лабораторных показателей отмечают,
применяя пациентам процедуры СМТ. В частности, под действием этого фактора уменьшаются или
исчезают боли и тяжесть в правом подреберье, печень сокращается в размерах, купируются
диспептические нарушения. Данный физический фактор оказывает антиспастическое действие,
улучшает печеночную гемодинамику, прежде всего путем регуляции сосудистого тонуса.
Используют поперечную методику воздействия. Электроды располагают на область проекции
печени, правое подреберье и сегментарно сзади справа на уровне Dv,_x. назначают
последовательно I и IV или III и IV роды работы с глубиной модуляций 50% и частотой
модуляций 50 Гц. Продолжительность воздействия — 8-10 мин. На курс лечения назначают 10—
12 процедур, выполняемых 3—4 раза в неделю.
Больным НРГ показано лечение ультразвуком. Воздействуют по лабильной методике на область
правого подреберья интенсивностью 0,2—0,7 Вт/см2 и сегментарно сзади на уровне DVI X
интенсивностью 0,2—0,4 Вт/см2. Вследствие лучшей переносимости предпочтительней
использовать импульсный (4 или 10 мс) режим воздействия. Общая продолжительность процедуры - 8—15 мин. Курс лечения включает до 10 процедур, проводимых через день. Терапию
ультразвуком целесообразно комбинировать с процедурами бальнео- или теплолечения.
В лечении больных НРГ в фазе стихающего обострения, особенно когда вследствие имеющейся
сопутствующей патологии применение тепловых факторов ограничено, следует использовать
низкочастотное переменное магнитное поле (нПеМП). Этот метод в подавляющем большинстве
случаев хорошо переносится пациентами и оказывает умеренно выраженный обезболивающий и
противовоспалительный эффект, нормализует тонус печеночных сосудов. Воздействие
осуществляют на область печени при помощи одного или двух (по поперечной методике)
индукторов при величине магнитной индукции 25—35 мТл. Длительность процедур - 10-15 мин.
Их проводят ежедневно, всего 10-12 процедур на курс лечения.
Для купирования клинических проявлений НРГ, коррекции нарушенных биохимических
показателей, улучшения функционального состояния печени с успехом применяют низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Оно оказывает выраженное противовоспалительное и
иммуномодулирующее действие, способствует нормализации тонуса печеночных сосудов
и нарушенных реологических свойств крови, стимулирует систему антиоксидантной защиты
организма. При наличии реактивного гепатита в стадии стихающего обострения обычно используют инфракрасное НИЛИ в импульсном (мощностью 5—10 Вт) или непрерывном (до 20
мВт) режимах. Воздействуют на область проекции печени и сзади — на сегментарную зону по
стабильной или стабильно-сканирующей методике (от Здо 6 полей) в течение 5—12 мин. В ряде
случаев, в том числе для стимуляции кислородотранспортной функции крови и усиления
оксигенации тканей, дополнительно проводят надвенное лазерное облучение крови.
Эффективным способом лечения больных НРГ является озонотерапия. Курсовое применение
данного метода вызывает снижение показателей перекисного окисления липидов при одновременной стимуляции системы антиоксидантной защиты. Озонотерапия оказывает детоксицирующее и трофическое действие, способствует коррекции нарушений различных видов
обмена. Пациентам применяют методики внутривенного введения 200—400 мл озонированного
физиологического раствора с концентрацией озона 1,5—4 мг/л или ректальной инсуффляции 100-
150 мл газовой озонокислородной смеси с концентрацией озона 5—20 мг/л. Процедуры назначают
с частотой 2-3 раза в неделю, общим числом от 6 до 12 на курс лечения.
Существенную роль в лечении больных НРГ играют природные лечебные факторы, в частности
минеральные воды. Лечение проводят на питьевых курортах или в домашних условиях
бутылочными минеральными водами. Наряду с благоприятным влиянием на процессы желчеобразования и желчеотделения за счет стимуляции пищеварения и непосредственного воздействия компонентов минеральных вод на рецептивные поля и клеточные элементы печени, они
способствуют улучшению трофики слизистой гастродуоденальной зоны, нормализации моторной
функции желудка и кишечника, устранению нарушений внешнесекреторной деятельности
поджелудочной железы.
Минеральные воды оказывают противовоспалительное действие, усиливают гемодинамику печени
и ее антитоксическую функцию, нормализуют нарушенные виды обмена. Обычно используют
воды малой (до 5 г/л) или средней (5—10 г/л) минерализации с преобладанием анионов в виде
сульфата и гидрокарбоната, а катионов — кальция и магния. Воду назначают 3 раза в день, по
150—200 мл на один прием при температуре 38—44 'С. Обычно пациенты принимают минеральную воду за 45—60 мин до еды. Однако при повышенной секреторной функции желудка этот
промежуток времени возрастает до 90 мин, а при сниженной — сокращается до 30 мин.
В комплексном лечении больных НРГ с успехом может быть использована бальнеотерапия. Ее
назначают в стадии стихания обострения заболевания или нестойкой ремиссии при отсутствии
выраженных нарушений функционального состояния печени и умеренном возрастании активности
индикаторных ферментов. Применение бальнеопроцедур позволяет в более короткие сроки
улучшить общее состояние больных, стимулировать сниженную вследствие длительно
протекающего патологического процесса печеночную гемодинамику, скорригировать
нейроэндокринные и иммунные расстройства. Показано назначение углекислых ванн
температурой 34-35 °С и продолжительностью 10—15 мин. Курс лечения — 8—10 процедур,
назначаемых через день. Лицам с сопутствующей патологией сердечно-сосу- дистой системы,
пациентам старших возрастных групп назначают «сухие» углекислые ванны тех же параметров,
кроме температуры, которая составляет 28—32 °С.
Кроме углекислых ванн назначают хлоридные натриевые ванны (10—20 г/л), йодобромные ванны
на солевой основе или радоновые ванны (40 нКи/л) температурой 36—37 °С и продолжительностью 12—15 мин. Эти ванны способствуют купированию жалоб, характерных для
астенического синдрома, уменьшают диспептические нарушения, способствуют сокращению
увеличенных у части больных размеров печени, нормализуют нарушенные биохимические
показатели. Курс ванн включает 10—12 процедур, проводимых обычно через день. Ввиду возможного гепатотоксического действия больным с хроническими заболеваниями печени не
назначают сероводородные ванны.
Методы теплолечения широко используют в лечении больных НРГ, хотя следует четко определять
показания для их применения. Это объясняется тем, что при сохранении активности
воспалительного процесса интенсивное тепловое воздействие способно спровоцировать
обострение заболевания, что сопровождается усилением клинических симптомов и нарушением
лабораторных показателей. Вследствие выраженного положительного влияния на нарушенные
показатели функционального состояния печени данный метод показан и при ее жировом
поражении (жировой гепатоз). Грязевые аппликации накладывают на область печени и правое
подреберье спереди, а также сегментарно сзади, на нижнегрудной отдел позвоночника.
Температура грязи 38—44 °С, продолжительность процедуры — 15—20 мин через день. На курс
лечения — 8—10 процедур. Схожим, хотя и менее выраженным действием, обладают аппликации
озокерита или парафино-озокеритной смеси. Процедуры выполняют при температуре 46-50 °С в
течение 15-20 мин. На курс лечения назначают 10-12 процедур, проводимых ежедневно или через
день.
Процедуры теплолечения уменьшают воспалительные явления, усиливают печеночную
гемодинамику и нормализуют нарушенные обменные процессы, активизируют желчеобразование
и желчеотделение, оказывают противоболевое и антиспастическое действие, благотворно влияют
на процессы иммунной регуляции. В случае необходимости более щадящего воздействия на
пациента грязелечение проводят на те же области в виде процедур гальваногрязи и
электрогрязелечения.
Для гальваногрязелечения используют иловую (торфяную, сапропелевую) грязь. Толщина слоя
грязи — 3—4 см, температура 38—42 °С, плотность тока — 0,05 мА/см2. Процедура длится 12—20
мин. Всего на курс лечения 10—12 процедур через день.
Хронический холецистит и холангит Хронический холецистит
Длительно протекающее воспаление желчного пузыря чаще всего бывает бактериальной природы,
но возможна паразитарная или иная этиология. Инфекция проникает в желчный пузырь
гематогенным, лимфогенным либо контактным путем из общего желчного протока или из
внутрипеченочных протоков. Заболеваемость хроническим холециститом в последние годы
возрастает, причем женщины болеют в 2—3 раза чаще мужчин.
Течение заболевания обычно монотонное либо рецидивирующее. Ряд факторов способствует
возникновению или сохранению воспаления в желчном пузыре. К ним относятся застой желчи
вследствие неправильного режима питания (длительные перерывы в еде), гиподинамия,
нарушения деятельности кишечника, беременность, различные органические нарушения
желчевыводящих путей, раздражение слизистой оболочки желчного пузыря панкреатическими
ферментами, попадающими в общий желчный проток.
При хроническом холецистите нередко в патологический процесс вовлекаются другие органы
пищеварительной системы: печень, поджелудочная железа, желчевыводящие пути, органы
гастродуоденальной зоны. Это определенным образом изменяет клиническую картину и создает
трудности в диагностике и лечении. Лечебные мероприятия направлены на купирование
воспаления и устранение двигательных расстройств в желчном пузыре и желчевыводящих путях,
нормализацию оттока желчи. Одновременно необходимо заботиться об улучшении
функционального состояния печени, прежде всего ее клеток, обеспечивающих процессы
желчеобразования, — гепатоцитов. Вследствие повышения их функциональной активности
усиливается синтез желчных кислот, нормализуется биохимический состав желчи, что служит
препятствием образованию желчных камней, улучшаются процессы пищеварения. Наличие у
пациентов паразитарного (например, лямблиозного) холецистита требует предварительного
проведения специфической лекарственной терапии, оказывающей непосредственное воздействие
на паразитов, и лишь затем назначение физических факторов.
В лечении хронического холецистита успешно используют методы аппаратной физиотерапии.
Среди них в первую очередь следует отметить электрофорез лекарственных препаратов.
Воздействуют по поперечной методике током силой до 10 мА. Один из электродов площадью
до 200 см2 (обычно анод) накладывают на область правого подреберья, второй (катод) располагают сегментарно сзади, на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Длительность
процедур — 10—20 мин. Их выполняют ежедневно или через день, всего на курс лечения — 10—
12 процедур. С целью оказания противовоспалительного действия используют 2—5% раствор
хлорида кальция. При выраженных спастических явлениях в области желчного пузыря и
желчевыводящих путей применяют 0,05—0,1% раствор платифиллина гидротартрата (анод) или
1—2% раствор но-шпы (катод), при гипомоторной дискинезии желчного пузыря — 2—5% раствор
сульфата магния.
Если в клинической картине заболевания доминируют боли различной интенсивности и
длительности, а также чувство тяжести в области правого подреберья, следует проводить лечение
синусоидальными модулированными токами (СМТ). Данная терапия за счет выраженного
противоболевого, противовоспалительного, нормализующего моторику желчного пузыря действия
позволяет достаточно быстро уменьшить клинические проявления заболевания и достичь стойкого
лечебного эффекта. Методика проведения процедуры — поперечная. Электроды располагают
спереди, на область правого подреберья, и сегментарно сзади, на нижнегрудной отдел
позвоночника. Глубина модуляций в зависимости от выраженности болевого синдрома и
индивидуальной переносимости колеблется от 25 до 50%, частота — 100 Гц. Используют I и IV
или III и IV род работы. Продолжительность процедур — 8-12 мин; их проводят ежедневно или
через день; всего на курс лечения — 10—12 процедур. Вместо процедур СМТ возможно
использование диадинамических токов на те же области. Оба указанные метода используют также
для проведения пациентам лекарственного электрофореза, что усиливает эффективность
лечебного воздействия.
Хороших результатов лечения удается достичь назначением больным процедур э.п.ВЧ (27,12
МГц). При этом удается существенно уменьшить воспалительный процесс; кроме того, э.п.ВЧ
оказывает спазмолитическое действие. При выраженном обострении патологического процесса
или сопутствующем поражении поджелудочной железы воспалительного характера данный
физический фактор следует применять в импульсном режиме, при котором отсутствует тепловое
воздействие. При заболевании в фазе стихающего обострения или выраженном спастическом
компоненте показано слабо- или умереннотепловое воздействие (непрерывный режим).
Конденсаторные пластины при этом располагают спереди, над областью проекции печени и
правым подреберьем и симметрично сзади с воздушным зазором 2—3 см. Длительность
воздействия - 8-12 мин. Курс лечения - 8-12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Таким образом, метод может быть использован как в период обострения заболевания, когда
другие, прежде всего бальнеогрязевые процедуры не применяются, так в период ремиссии.
Наиболее целесообразно его применение при гипертонической (гиперкинети- ческой) или
смешанной формах дискинезии желчного пузыря и желчевыводящих путей. Он хорошо
переносится больными и успешно сочетается с другими физическими факторами.
В фазе стихающего обострения и неполной ремиссии заболевания рекомендуется применение на
область проекции печени и правое подреберье индуктотермии (аппарат ИКВ-4, индуктор-диск
диаметром 20—30 см) или электромагнитных волн сантиметрового диапазона (СМВ). Допустимо
воздействие только небольшой интенсивности, по ощущению пациентом легкого тепла.
Длительность процедур обоих методов —6—8 мин в начале курса лечения с постепенным
возрастанием до 12 мин к концу его. Курс лечения состоит из 8—12 процедур, выполняемых
ежедневно или через день. По окончании лечения с использованием индуктотермии констатируют
купирование клинических проявлений заболевания, улучшение или нормализацию нарушенных
биохимических показателей крови и желчи.
В лечении хронического холецистита широко применяют электромагнитные волны дециметрового диапазона (ДМВ). Значительная глубина их проникновения, выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и спазмолитическое действие, способность усиливать
кровообращение и устранять нарушения процессов гормональной и иммунной регуляции — вот
основные слагаемые, обеспечивающие высокую эффективность данного физического фактора.
Лечебная методика предусматривает установку излучателя спереди над областью проекции
нижнего края печени и правого подреберья с воздушным зазором 3—4 см (аппарат «Волна-2») или
контактно (аппарат «Ранет-20»). Мощность излучения устанавливают по ощущению пациентом
чувства легкого приятного тепла и составляет от 20—30 до 10—15 Вт. Процедуры
продолжительностью 8—15 мин проводят через день, всего 10— 12 на курс лечения.
Уже после нескольких процедур пациенты отмечают существенное уменьшение болей и тяжести в
области правого подреберья, отрыжки и чувства горечи во рту. Регресс клинических симптомов
происходит одновременно с нормализаций нарушенных клинических и биохимических
показателей крови, улучшением физико-химических свойств желчи. Предпочтительнее назначать
ДМВ-терапию в фазе стихания обострения или нестойкой ремиссии заболевания, когда она может
проводиться в комбинации с другими преформированными физическими факторами, процедурами
бальнео- и грязелечения. ДМВ-процедуры могут также проводиться с целью вторичной
профилактики заболевания.
Для лечения больных хроническим холециститом применяется и ультразвук. Лечебный эффект
данного физического фактора обусловлен его противовоспалительным, противоболевым и
трофическим действием, способностью улучшать местную гемодинамику. УЗ назначают в любую
фазу заболевания за исключением случаев выраженного клинического обострения. Воздействуют
излучателем площадью 4 см2 спереди, на область правого подреберья, по лабильной методике в
непрерывном или прерывистом (импульсном - 4 или 10 мс) режимах. Интенсивность излучения —
0,4—0,6 Вт/см2; продолжительность процедуры — 6—10 мин. Для усиления функциональной
активности желчного пузыря в случае его гипотонии интенсивность излучения может быть
уменьшена до 0,2 Вт/см2, а при сопутствующей гипертонической дискинезии с целью устранения
спастических явлений — увеличена до 0,8 Вт/см2. На курс лечения — 10—12 процедур через день.
В последние годы в лечении больных хроническим холециститом все активнее используют
озонотерапию. Предпосылкой для ее применения послужила способность озона оказывать
противомикробное и противовоспалительное действие, активизировать локальную и системную
микрогемодинамику, ингибировать процессы перекисного окисления липидов за счет активизации
собственной антиоксидантной системы пациента. Озонотерапия оказывает нормализующее
действие на нарушенные у больных холециститом гуморальное и клеточное звенья иммунитета.
Обычно используют методики системного воздействия — внутривенное введение 200-400 мл
озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5—3 мг/л или ректальные
инсуффляции 100—150 мл газовой кислородно-озоновой смеси с концентрацией в ней озона 8—
20 мг/л. Курс лечения состоит из 4—10 процедур, выполняемых 2—3 раза в неделю. Следует
подчеркнуть, что озонотерапию можно назначать в любую фазу заболевания, в том числе в период
обострения хронического холецистита, а также при наличии сопутствующей патологии
поджелудочной железы.
Одним из наиболее важных природных лечебных факторов, используемых как в санаторнокурортных, так и в домашних условиях, следует считать питьевые минеральные воды. Их курсовой
прием стимулирует процессы желчеобразования и желчеотделения, в зависимости от лечебной
методики оказывает антиспастическое действие, усиливает двигательную активность желчного
пузыря и желчевыводящих путей, создает возможность для удаления имеющейся в них
микрофлоры и продуктов воспаления (слизь, клеточный детрит). Все это позволяет уменьшить
активность воспалительного процесса и достичь стойкого и длительного терапевтического
эффекта. Принятые внутрь минеральные воды в той или иной мере устраняют нарушения
физических свойств и химического состава желчи: происходит ее разжижение, снижается
вязкость, увеличивается щелочность и повышается относительная плотность, в том числе за счет
увеличения концентрации желчного пигмента — билирубина.
Минеральные воды благотворно воздействуют на функциональную активность гепатоци- тов,
вследствие чего в пузырной и печеночной желчи увеличивается содержание желчных кислот,
прежде всего холевой. Это способствует возрастанию холато-холестеринового коэффициента и
снижению литогенных свойств желчи. Положительное влияние минеральной воды на
сопутствующую патологию печени, поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной
кишки способствует купированию клинических симптомов и улучшению состояния больных.
При хроническом холецистите показано большинство из имеющихся на территории нашей страны
мало- или среднеминерализованных вод, однако предпочтительно применение гидрокарбонатных
вод с различным катионным составом (натриевые, натриево-кальциевые), сульфатных магниевокальциево-натриевых, хлоридно-сульфатных или сульфатно-хлорид- ных с наличием катионов
магния, кальция и натрия. При выборе минеральной воды следует учитывать наличие
диспептических явлений, двигательную активность толстого кишечника. Так, при послаблении
стула или поносах рекомендуются маломинерализованные воды (до 5 г/л) в небольшом (70-100
мл) количестве. При склонности к запорам показаны как маломинерализованные, так и
среднеминерализованные воды (до 10 г/л) в количестве 150—250 мл на прием. Пациенты
принимают воду в теплом (36—38 °С) и даже горячем (42-46 °С) виде, 3-4 раза в день.
Длительность курса лечения составляет от 3 до 5 нед. Ввиду возможного токсического влияния на
печень исключается назначение сероводородных вод.
Важным фактором является время приема минеральной воды по отношению к еде. С учетом
наиболее выраженного ее влияния на холерез и холесекрецию к концу первого часа после ее
приема обычно пить воду следует за 60 мин до еды. Однако необходимо учитывать и уровень
желудочной секреции у пациентов, страдающих хроническим холециститом. При ее значительном
возрастании время приема минеральной воды увеличивается до 90 мин, в случае снижения —
уменьшается до 20—30 мин.
Не потерял своей актуальности так называемый внутренний (слепой) дренаж (лечебный тюбаж),
осуществляемый без проведения дуоденального зондирования. Больному натощак дают выпить
200—400 мл горячей (42-46 °С) минеральной воды и укладывают на правый бок с грелкой на 30—
60 мин. Для усиления желчегонного действия целесообразно добавить в воду 1—2 чайных ложки
ксилита (сорбита) или 1/4-1/2 чайной ложки сернокислой магнезии или карловарской соли.
Проводят лечебные побажи с частотой 2—3 раза в неделю, на курс — до 6—8 процедур.
В комплексном лечении больных хроническим холециститом используют методы бальнеотерапии. Ванны назначают вне периода обострения заболевания, а также с целью проведения
вторичной его профилактики. Они не оказывают непосредственного воздействия на хронический
воспалительный процесс в желчном пузыре, но вследствие общего влияния на организм пациента,
процессы нейроэндокринной и гуморальной регуляции способствуют коррекции нарушений
двигательной активности органов пищеварения, в том числе желчевыводящих путей. Процедуры
бальнеотерапии в определенной мере усиливают сниженную у большинства больных хроническим
холециститом печеночную гемодинамику, активизируют процессы желчеобразования и
желчеотделения, вызывают положительные сдвиги нарушенных биохимических показателей
желчи.
Включение бальнеопроцедур в лечебный комплекс позволяет в более короткие сроки устранить
имеющиеся у пациентов жалобы на боли и тяжесть в области правого подреберья, диспептические явления, нормализовать деятельность кишечника. Наиболее эффективны углекислые
ванны (концентрация углекислоты — 1,2 г/л) температурой 34—35 °С и продолжительностью
10—15 мин, а также хлоридные натриевые ванны (20 г/л) температурой 36—37 °С той же
продолжительности. На курс лечения — 8—12 процедур через день. После окончания лечения с
использованием этих ванн практически полностью исчезает болевой синдром, значительно
улучшается общее самочувствие пациентов.
Хорошие результаты у больных хроническим холециститом показало применение общих
радоновых ванн с концентрацией радона 40 нКи/л и температурой 36—37 °С. Продолжительность
процедуры — 10-15 мин. Курс лечения включает 8-12 процедур через день. Радоновые ванны
предпочтительны в случаях сопутствующего поражения поджелудочной железы; кроме того, их
назначают, когда использование других бальнеогрязевых процедур или преформиро- ванных
физических факторов по различным причинам невозможно. В тех случаях, когда у пациентов
доминируют жалобы астенического характера, следует назначать общие йодобромные ванны
температурой 36—37 °С и продолжительностью 10—15 мин.
Эффективным способом лечения хронического холецистита является пелоидотерапия. Данный
метод применяют в основном в санаторно-курортных учреждениях, используя способность грязей
оказывать аналгезирующее, спазмолитическое, противовоспалительное и десенсибилизирующее
действие. Под влиянием грязелечения улучшается функциональное состояние не только желчного
пузыря, но и печени, поджелудочной железы, желудка. У пациентов нормализуется деятельность
кишечника, устраняются нарушения процессов иммунной и гормональной регуляции. Для
выполнения процедур используют иловую, сапропелевую или торфяную грязь. Грязевые
аппликации температурой 40—44 °С накладывают на область правого подреберья и сегментарно
сзади. Продолжительность процедур — 8—10 мин в начале курса лечения с постепенным
возрастанием в дальнейшем до 20 мин. Курс лечения - 10—12 процедур через день.
Однако следует учитывать, что у части пациентов применение физических факторов (особенно
бальнеогрязевых процедур) в фазе обострения заболевания или даже его стихания способно
вызвать бальнеореакцию различной степени. Бальнеореакция I степени характеризуется
незначительным усилением болей в правом подреберье, увеличением болезненности при пальпации в области проекции желчного пузыря, наличием слабоположительных симптомов Орт- нера
и Кера. Обычно в таких случаях назначают перерыв в лечении на 1—2 дня, разрежают процедуры,
уменьшая их интенсивность. Более значимое усиление болевого и диспепсического синдромов,
повышение температуры, изменение картины крови свидетельствует о бальнеореакции II степени.
При этом требуется более длительный (до стихания указанных симптомов) перерыв в
использовании физических факторов, в ряде случаев назначение необходимых лекарственных
средств. В дальнейшем применять физические факторы следует только в щадящем режиме.
Бальнеореакция III степени, проявляющаяся выраженным обострением заболевания, требует
отмены физиобальнеопроцедур и назначения медикаментозной терапии.
Лечение, проводимое больным в фазе неполной или полной ремиссии заболевания, как правило,
не приводит к обострению патологического процесса.
При отсутствии в достаточном количестве лечебной грязи, а также при необходимости с учетом
состояния пациента более щадящего воздействия, исключающего вероятность обострения
заболевания, используют методику электрогрязелечения. Локализация воздействия аналогична
таковой при пелоидотерапии. Температура грязи 40—42 °С, плотность тока - 0,03—0,05 мА/см2,
Длительность процедур — 15—20 мин. На курс лечения — 10—12 процедур через день.
Возможно использование для электрофореза грязевого отжима или рас твора лечебной грязи. При
этом электроды накладывают на область правого подреберья и сегментарно сзади (поперечная
методика). Плотность тока, длительность процедур и частота их выполнения, а также
продолжительность курса лечения аналогична таковым при описанных выше методиках. Наряду с
грязевыми аппликациями может быть использована методика озокери- то-парафинолечения.
Каждый из указанных выше методов лечения в той или иной степени оказывает противовоспалительное, аналгезирующее, антиспастическое действие, улучшает моторную функцию
желчного пузыря, способствует коррекции имеющихся гормональных и иммунных расстройств.
Кроме того, одновременно воздействуя на другие органы пищеварительной системы, прежде всего
на печень, они устраняют имеющиеся нарушения биохимического состава желчи. Поэтому
применение их у больных хроническим холециститом является патогенетически обоснованным.
Целесообразно проведение комплексного восстановительного лечения пациентов, включающее
комбинацию методов аппаратной физиотерапии и бальнеогрязевых процедур на фоне внутреннего
приема минеральных вод. Необходимо подчеркнуть, что общая схема лечения больных
холециститами должна быть индивидуализирована в зависимости от этиологии, фазы заболевания
и его длительности, сопутствующих нарушений со стороны органов пищеварения. Санаторнокурортное лечение показано больным хроническим холециститом различной этиологии без
склонности к частым рецидивам заболевания, при отсутствии признаков желтухи и при
нормальных клинических показателях крови.
Отдельно следует остановиться на применении методов физической терапии и направлении на
санаторно-курортное лечение пациентов с конкрементами в желчном пузыре и наличием (или
отсутствием) признаков холецистита. При калькулезном холецистите с частыми рецидивами,
особенно в период обострения заболевания, недопустимо применение методов физической
терапии, тем более направление пациентов на санаторно-курортное лечение. Противопоказано
назначение физических факторов пациентам, у которых имеются множественные мелкие
конкременты, ввиду возможного попадания их в общий желчный проток и перекрытия последнего
на любом уровне, следствием чего могут явиться механическая желтуха, острый панкреатит и
другие тяжелые осложнения. Единичный крупный конкремент также представляет определенную
угрозу в виде возможного развития эмпиемы желчного пузыря, прободения его стенки или
вклинивания в пузырный проток с возникновением резкого болевого синдрома. Поэтому
проводить физиотерапевтическое лечение (в том числе лечение в условиях санатория) следует
лишь больным с единичными конкрементами и нетяжелым течением заболевания вне стадии
обострения. Обычно назначают маломинерализованные минеральные воды (до 5 г/л) в теплом
виде в небольших количествах (100—150 мл на прием), некоторые нетепловые методы аппаратной
физиотерапии (нПеМП, лазер, э.п.ВЧ в импульсном режиме), избегая применения грязелечения и
импульсных токов.
Хронический холангит
Воспаление вне- и внутрипеченочных желчных протоков обычно возникает при попадании
бактериальной инфекции восходящим (из двенадцатиперстной кишки), гематогенным (через
систему воротной вены) или лимфогенным (при заболевании поджелудочной железы, желчного
пузыря или толстой кишки) путями. Часто хронический холангит сочетается с холециститом
(холецистохолангит) или гепатитом (гепатохолангит). Во многих случаях причиной воспаления
служит застой желчи вследствие холедохолитиаза, стеноза или аномалии развития протоков,
паразитарной инвазии. Иногда хронический холангит возникает вследствие раздражающего
действия на стенку желчных протоков панкреатического сока.
Клинически заболевание проявляется болями тупого, ноющего характера в эпигастрии и правом
подреберье с иррадиацией под правую лопатку, кратковременной желтухой, зудом кожи. У
больных наблюдаются субфебрильная температура, диспептические расстройства, изменения
клинических и биохимических показателей крови в виде возрастания СОЭ, повышения уровня
щелочной фосфатазы, билирубина, повышения уровня липидов. Иногда холангит осложняется
стенозом большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска), что проявляется
тяжестью и болями в правом подреберье различной интенсивности, блокадой пассажа желчи и в
результате развитием механической желтухи.
Лечение хронического холангита направлено на подавление инфекции и улучшение оттока желчи
по желчевыводящим путям. Наиболее эффективны антибиотики широкого спектра действия,
нитрофурановые препараты. Применяют желчегонные средства (холо- гон, холензим, лиобил,
никодин, циквалон, оксафенамид по 1—2 табл. 3—4 раза в день), спазмолитики. Важным
фактором в лечении таких больных является правильно организованное лечебное питание (стол №
5) с частым дробным (до 5—6 раз в день) приемом пищи и исключением жирных, жареных,
острых блюд. Применение физических факторов возможно только при легком течении
хронического холангита вне фазы обострения заболевания или после необходимого курса
лекарственной терапии, а также с целью проведения вторичной профилактики.
Из методов аппаратной физиотерапии назначают электрофорез некоторых лекарственных
средств. С целью полного устранения болевого синдрома применяют 1—2% раствор новокаина, а
для ликвидации воспалительного процесса, нормализации моторики желчевыводящих путей
используют 2—5% раствор хлорида кальция или сульфата магния. Процедуры проводят при
помощи электродов площадью 150—200 см2, один из которых (анод) устанавливают спереди на
область проекции нижнего края печени и правое подреберье, а второй (катод) — сзади, в правой
подлопаточной области. Плотность тока — 0,05 мА/см2, продолжительность воздействия - 15—20
мин. Курс лечения предусматривает проведение 10-15 ежедневных процедур.
Хороший лечебный эффект в виде стихания воспалительного процесса и усиления локальной
гемодинамики оказывают процедуры э.п.ВЧ и ДМВ при воздействии на область проекции печени и
правое подреберье. Кроме того, эти методы обладают антиспастическим эффектом, активизируют
процессы желчеобразования и желчеотделения, положительно влияют на двигательную
активность желчевыводящих путей. Интенсивность воздействия определяют по ощущению
пациентом легкого тепла. А при проведении процедуры с использованием аппарата «Волна-2» она
не должна превышать 25 Вт. При заболевании вне фазы стойкой ремиссии э.п.ВЧ целесообразно
применять в импульсном (нетепловом) режиме. Это исключит тепловой компонент воздействия и
тем самым снизит вероятность клинического обострения. Длительность процедур в зависимости
от клинических особенностей заболевания составляет 6—12 мин. Всего на курс лечения — 8—12
процедур через день.
Учитывая выраженный противовоспалительный, антибактериальный и иммуностимулирующий
эффект лазеротерапии и озонотерапии, их используют в лечении больных хроническим
холангитом. Лазеротерапия проводится через день в виде курсового (6—10 процедур)
внутривенного облучения крови мощностью 1—2 мВт. Длительность воздействия - 15—30 мин.
Возможна комбинация данной методики с воздействием инфракрасным (непрерывным или
импульсным) лазерным излучением на область проекции печени и правое подреберье. За одну
процедуру общим временем 8—15 мин облучению подвергают 3—5 полей.
Озонотерапию осуществляют путем приема пациентом внутрь 150—200 мл озонированной воды с
концентрацией озона 1,5—4 мг/л за 45—60 мин до приема пищи. Но поскольку данную процедуру
целесообразно проводить ежедневно на протяжении 10—14 дней не менее 2 раз в день, ее
предпочтительнее выполнять в санаторно-курортных и стационарных условиях. Более
эффективны методики внутривенного введения 200—300 мл озонированного физиологического
раствора с концентрацией озона 2—4 мг/л или ректальных инсуффляций 100-150 мл газовой
кислородно-озоновой смеси с концентрацией озона 8-20 мг/л. Эти процедуры обычно проводят с
частотой 2—3 раза в неделю, всего 6—10 процедур на курс лечения.
При хроническом воспалении желчевыводящих путей показаны и природные лечебные факторы,
в частности питьевые минеральные воды. В основном используют маломинерализованные (2-5
г/л), реже среднеминерализованные (5-8 г/л) воды. Предпочтение следует отдавать сульфатным
магниево-кальциево-натриевым, гидрокарбонатным водам с различным катионным составом
(натриевые, натриево-кальциевые), а также хлоридно-сульфатным или сульфатно-хлоридным с
наличием катионов магния и кальция. Ввиду возможного токсического влияния на печень
исключается назначение сероводородных вод.
Для устранения спастических явлений и нормализации тонуса желчевыводящих путей
минеральную воду назначают в теплом (38—42 °С) виде в количестве 150—200 мл на прием.
Пациенты принимают воду 3 раза в день за 50—60 мин до еды, так как к концу этого периода
отмечается наибольшее воздействие минеральной воды на процессы желчеобразования и
желчеотделения. Однако следует учитывать уровень желудочной секреции у больных. В случае ее
резкого увеличения время приема минеральной воды по отношению к еде может быть увеличено
до 90 мин, тогда как при резко сниженных показателях — сокращено до 30 мин.
Продолжительность курса лечения — 3—4 нед.
При отсутствии признаков затруднения пассажа желчи (например, при склерозировании или
обтурации желчных протоков) целесообразно дополнительное проведение дуоденальных
промываний (лечебных тюбажей) теплой или горячей (40—46 °С) минеральной водой. Больной
натощак принимает внутрь 250—400 мл минеральной воды, после чего его укладывают на правый
бок с грелкой на 30—60 мин. В случае необходимости усиления желчегонного действия в
минеральную воду добавляют 1—2 чайных ложки ксилита (сорбита) или 1/4—1/2 чайной ложки
сернокислой магнезии либо карловарской соли. Частота проведения лечебных тюбажей — 1—3
раза в неделю. Курс лечения состоит из 6—8 процедур.
Из методов бальнеотерапии пациентам с хроническим холангитом в стадии ремиссии с целью
проведения вторичной профилактики могут быть назначены хлоридные натриевые ванны с
концентрацией соли 10—20 г/л, а также йодобромные (на минеральной основе), радоновые (40
нКи/л) или хвойные ванны температурой 37—38 °С. Продолжительность бальнеопроцедур - 8-15
мин. Их отпускают через день, всего 10-12 ванн на курс лечения. Курсовое применение ванн
способствует коррекции имеющихся нарушений со стороны других органов пищеварительной
системы, оказывает общеукрепляющее и иммуностимулирующее действие.
Больным хроническим холангитом показано грязелечение, однако применение этого метода
требует определенной осторожности. При активном воспалительном процессе пелоидотерапия
часто приводит к обострению заболевания. Поэтому назначать данный метод допустимо только
вне фазы обострения заболевания, при отсутствии клинических и лабораторных признаков активизации воспаления (повышенная температура, ускоренная СОЭ, лейкоцитоз и т.д.).
В качестве альтернативного, более щадящего варианта целесообразно электрогрязевых процедур в
виде курса, включающего 8 — 1 0 воздействий. Плотность тока при их выполнении составляет
0,03-0,05 мА/см2. Процедуры проводят через день в течение 10-15 мин. Следует подчеркнуть, что
в ряде случаев на начальном этапе лечения назначение методов физической терапии (прежде всего
грязелечения, бальнеопроцедур) целесообразно сочетать с применением антибактериальных
препаратов.
Направлять больных в санаторно-курортные учреждения следует, как правило, после
проведенного медикаментозного лечения, позволяющего в значительной мере исключить
возможность обострения процесса под действием физических факторов. Санаторно-курортное
лечение показано при нетяжелом течении хронического холангита вне фазы обострения
заболевания, без клинических признаков желтухи, при нормальных лабораторных показателях.
Такое лечение предпочтительнее осуществлять в профильных санаториях (Ессентуки,
Железноводск, Дорохово, Краинка и др.). Мерами профилактики хронического холангита являются своевременное и правильное лечение холецистита и холелитиаза, устранение причин,
ведущих к нарушению проходимости желчных протоков, диспансерное наблюдение, а при
наличии показаний — обязательное хирургическое лечение.
Постхолецистэктомический синдром
Несмотря на успехи в консервативном лечении желчнокаменной болезни, число операций на
желчном пузыре и желчевыводящих путях продолжает расти. В целом по России холецистэктомии (около 110 тыс. в год) занимают второе место среди всех операций, уступая лишь
аппендэктомиям. Однако операция не всегда является радикальным решением вопроса. От 20 до
40% больных через 2—10 мес. после оперативного вмешательства отмечают возникновение или
усиление болей и неприятных ощущений в различных отделах живота или другие нарушения со
стороны органов пищеварения, которые называют постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).
Этот синдром является собирательным понятием и включает заболевания или нарушения,
связанные как с самой операцией, так и возникшие до или после ее выполнения.
При длительном и рецидивирующем течении калькулезного холецистита в панкреатогепатобилиарной и гастродуоденальной зонах, анатомически и функционально тесно связанных
между собой, возникают вначале функциональные, а затем и структурные нарушения. Они часто
являются причиной неудовлетворительного состояния больных после операции, хотя основная
причина их страданий казалось бы устранена. Причины, лежащие в основе ПХЭС, можно
разделить на две основные группы.
Первая группа включает нарушения, которые не были выявлены на дооперационном этапе и
поэтому не устранены при операции. Это поражения внепеченочных желчных путей, холедохолитиаз (резидуальный), стеноз терминального отдела холедоха, часто приводящий к
холангиту, нарушения сфинктера Одди органического характера. Кроме того, в эту группу входит
такое последствие перенесенной операции, как длинная культя пузырного протока, которая может
стать причиной развития стойкого болевого синдрома. Возможность устранения данных
нарушений целиком и полностью зависит от качества предоперационного обследования и
мастерства оперирующих хирургов, а комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий с
применением методов физической терапии в данном случае не играет существенной роли.
Для врача-физиотерапевта важно знание и понимание заболеваний и нарушений, которые
предшествовали холелитиазу либо возникли вследствие развития патологического процесса в
желчном пузыре и желчных путях, а также патологических состояний, напрямую обусловленных
выполненной операцией (вторая группа причин ПХЭС). В эту группу входят заболевания печени,
в том числе вирусные гепатиты, являющиеся причиной неудовлетворительного самочувствия
больных после операции, нарушения метаболического характера, преимущественно жировая
дегенерация печени. При холелитиазе угнетается функциональная активность гепато- цитов,
поэтому операция не устраняет литогенных свойств печеночной желчи. Частой причиной
холестаза после операции могут быть функциональные расстройства сфинктера Одци, что
способствует возникновению холангита и реактивного панкреатита.
Наиболее важной задачей представляется не столько лечение ПХЭС, сколько предупреждение его
возникновения. С этой целью, а также для скорейшего возвращения трудоспособности больным
после операций на желчном пузыре и желчных путях необходимо проведение раннего
восстановительного лечения, ключевую роль в котором играют методы физической терапии.
Такое лечение осуществляется в стационарных или амбулаторно-поликлинических условиях
практически сразу после хирургического этапа лечения. Весьма эффективным оно может быть в
условиях санаториев, в том числе местных.
В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ, все больные, перенесшие оперативные
вмешательства на желчном пузыре и желчевыводящих путях по поводу холелитиаза, имеют
возможность бесплатно проходить долечивание в санаторных условиях. Пациенты могут быть
направлены в специализированные санатории непосредственно из стационара уже через две
недели после операции при удовлетворительном общем состоянии, зажившей операционной ране
и отсутствии послеоперационных осложнений. Если операция выполнялась с применением
лапароскопической (эндоскопической) техники, то, по решению врачебной комиссии, больной
может быть направлен на долечивание (реабилитацию) в санаторий непосредственно из
стационара лечебно-профилактического учреждения через 12 дней после операции.
Пациентам после операции назначается частое (5—6 раз в день) дробное питание, диета (стол №5)
с исключением жареных, острых, кислых продуктов. Ввиду многообразия клинических
проявлений ПХЭС его профилактика и лечение отличаются достаточным разнообразием.
Используются лекарственные препараты разных классов — спазмолитики, противовоспалительные и желчегонные средства, гепатопротекторы и т.д. Для устранения относительной
ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров применяются ферментные
препараты — микрогранулированные (креон, панцитрат) или содержащие желчные кислоты
(фестал, панзинорм).
С целью коррекции нарушений кишечного биоценоза, проявляющегося диспепсией, возможно
назначение короткими курсами антибактериальной терапии с последующим замещением ее
пробиотиками (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры, например,
бифидумбактерин, линекс) и пребиотиками (препараты, способствующие росту нормальной
кишечной микрофлоры, например, хилак-форте). При эрозивно-язвенных поражениях слизистой
оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки используют антисекре- торную терапию в виде
ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол) в обычных дозах, а при необходимости
осуществляют лечение, направленное на эрадикацию Helicobacter pylori (HP). При наличии
метеоризма используют пеногасители (симетикон, комбинированные препараты, содержащие
панкреатин и диметикон).
В реабилитации пациентов после холецистэктомии и в лечении ПХЭС широко используются
преформированные физические факторы. До настоящего времени не потеряли своей
актуальности процедуры гальванизации. При этом анод располагают над областью правого
подреберья, а катод - сегментарно сзади на уровне DVI_X. Площадь обоих электродов - 150—200
см2, плотность тока — до 0,05 мА/см2. Курс лечения включает 10-15 ежедневных процедур
продолжительностью 10—20 мин. Более эффективны процедуры лекарственного электрофореза,
например, 2% раствора хлористого кальция, оказывающего существенное противовоспалительное
действие, или 2% раствора сернокислого магния, способствующего активизации процессов
холереза и холесекреции. Параметры аналогичны методике гальванизации области правого
подреберья.
Ввиду того, что в ранние сроки после операции ведущими синдромами у пациентов являются
болевой и диспептический, хорошие клинические результаты отмечаются при использовании
синусоидальных модулированных токов (СМТ) по поперечной методике на область проекции
печени, правое подреберье и сегментарно сзади, справа на уровне DV1 х. С целью усиления
процессов желчеобразования и желчеотделения применяют II род работы с глубиной модуляций
50% и частотой модуляций 50 Гц. Продолжительность воздействия составляет 8-10 мин. На курс
лечения назначают 8-12 процедур, выполняемых 3—4 раза в неделю. Увеличение частоты
модуляции до 100% приводит к снижению лечебного эффекта. Отмечается менее значимое
усиление печеночной гемодинамики и дебита печеночной желчи, улучшение ее биохимических
показателей. Снижение частоты модуляции до 30% хуже переносится больными. В ряде случаев
отмечается возрастание болей в области печени и послеоперационного рубца, усиление
диспептического синдрома.
Эффективным оказалось включение в комплекс лечения низкочастотного переменного
магнитного поля (нПеМП). Цилиндрический индуктор располагают над областью проекции
печени спереди и правым подреберьем с величиной магнитной индукции 25-35 мТл. Воздействуют в непрерывном режиме в течение 10—15 мин, ежедневно или через день. Всего на курс
лечения проводят 10—15 процедур. Воздействия нПеМП хорошо переносятся пациентами, не
вызывая каких-либо отрицательных реакций. Под влиянием процедур нПеМП отмечается
уменьшение болевого синдрома, усиление печеночной гемодинамики, нормализация нарушенных
показателей, характеризующих внешнесекреторную деятельность поджелудочной железы.
Одновременно с улучшением кровообращения наблюдается положительная динамика
нарушенных показателей печеночной желчи. Возрастает содержание в ней желчных кислот,
увеличивается холатохолестериновый индекс, что свидетельствует о снижении литогенных
свойств желчи. Помимо процедур нПеМП можно применять воздействия низкочастотным
пульсирующим магнитным полем (нПуМП) с аналогичными параметрами.
В реабилитации больных после холецистэктомии с успехом может быть использовано
электромагнитное излучение дециметрового диапазона (ДМВ-терапия). Данный фактор оказывает
выраженное противовоспалительное и антиспастическое действие, активизирует трофические
процессы и способствует коррекции нарушений различных звеньев иммунитета. Под его
воздействием улучшаются кровообращение в печени и физико-химический состав желчи,
происходит быстрое уменьшение или исчезновение клинических проявлений основных послеоперационных синдромов — болевого, астенического и диспептического. В зависимости от
аппарата прямоугольный или цилиндрический излучатель располагают над областью проекции
печени спереди и правым подреберьем с воздушным зазором 3—4 см (аппарат «Волна-2») или
контактно (аппарат «Ранет-20»). Мощность воздействия зависит от типа аппарата и колеблется в
пределах от 10-15 до 25—30 Вт. Длительность процедур, проводимых через день, составляет 8—
15 мин. Курс лечения включает 8—12 процедур.
Выраженная положительная динамика клинических, лабораторных и функциональных
показателей у больных после холецистэктомии отмечается при использовании в качестве метода
восстановительного лечения ультразвука частотой 880 кГц. Процедуру выполняют излучателем
площадью 4 см2 в положении больного лежа. Воздействуют по лабильной методике на область
правого подреберья (1 поле) интенсивностью 0,4—0,7 Вт/см2 в течение 5—10 мин и сегментарно
сзади на уровне DVI_X (2 поля) интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 в течение 3—5 мин на каждое поле.
Применяют прерывистый («импульсный» — 4, Юме) режим воздействия. Курс лечения состоит из
10—12 процедур, выполняемых через день. Данный метод хорошо переносится подавляющим
большинством больных и является одним из наиболее эффективных в реабилитации пациентов
после операций на желчном пузыре и желчных путях. Максимальный лечебный эффект отмечен
при воздействии в более щадящем прерывистом (4 мс) режиме. Под его влиянием происходит
значительное усиление внутрипеченочной гемодинамики, достоверно улучшаются биохимические
показатели крови и желчи, отмечается нормализация показателей внешнесекреторной
деятельности поджелудочной железы, коррекция иммунного дисбаланса.
Больным после операций на желчном пузыре и желчных путях показано также назначение
процедур индуктотермии или э.п.ВЧ (27,12 МГц) в слаботепловом режиме, обладающих
противовоспалительным и усиливающим гемодинамику действием. Однако до настоящего
времени отсутствуют убедительные доказательства их преимущества перед указанными выше
методами аппаратной физиотерапии.
В реабилитации пациентов после холецистэктомии и лечении ПХЭС используют озоно- терапию.
Она способствует усилению кровообращения, в том числе на капиллярном уровне, улучшает
реологические свойства крови, стимулирует ее кислородтранспортную функцию, вследствие чего
возрастает оксигенация тканей. Озонотерапия оказывает противоболевое, противовоспалительное
и иммуномодулирующее действие. Применяют методики системного воздействия (большая
аутогемоозонотерапия или внутривенное капельное введение 200—300 мл озонированного
физиологического раствора с концентрацией озона 1—3 мг/л). Процедуры проводят с частотой 2-3
в неделю, всего 6—10 на курс лечения.
Близкой по эффективности лечения пациентов после холецистэктомии оказалась методика
ректальной инсуффляции 50—150 мл газовой озонокислородной смеси с концентрацией озона 6—
20 мг/л. Ее назначение предпочтительно в амбулаторных условиях, а также при наличии сопутствующей патологии толстого кишечника. Если у пациентов имеются сопутствующие заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки воспалительного или атрофического характера, то может бьггь применено питье озонированной воды (концентрация озона — 1,5—4 мг/л,
150—200 мл на прием). Прием воды осуществляют 2—3 раза в день в течение 14—20 дней.
Указанную методику целесообразнее использовать в санаторно-курортных учреждениях.
Помимо методов аппаратной физиотерапии в реабилитации больных после холецистэктомии или
лечении ПХЭС большую роль играют природные лечебные факторы. Одним из таких факторов
являются питьевые минеральные воды. Они устраняют имеющиеся диспепсические явления,
улучшают функциональное состояние желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализуют работу
печени, в том числе активизируя деятельность печеночных клеток — ге- патоцитов. Под влиянием
питьевых минеральных вод происходит нормализация нарушенных показателей белкового,
углеводного и пигментного обмена, снижение повышенной активности индикаторных ферментов.
Возрастает объем выделяющейся печеночной желчи, улучшаются ее биохимические свойства, в
частности происходит усиление синтеза желчных кислот, возрастание холатохолестеринового
коэффициента и снижение литогенных свойств желчи. Последнее обстоятельство позволяет
говорить о возможности профилактики рецидивного появления желчных камней и о купировании
проявлений билиарной недостаточности.
Питьевые минеральные воды улучшают внешнесекреторную деятельность поджелудочной
железы. Нормализуется содержание панкреатических ферментов в крови и панкреатическом соке,
усиливается объем панкреатической секреции. Во многих случаях отмечается нормализация
деятельности кишечника.
Пациентам рекомендуют слабо- и среднеминерализованные воды — гидрокарбонатные
натриевые, гидрокарбонатные натриево-кальциевые, гидрокарбонатно-хлоридные натриевые,
сульфатные кальциево-магниево-натриевые, гидрокарбонатные кальциево-натриево-магниевые и
др. в подогретом до 42—44 °С виде, по 150—200 мл. Воду принимают 3 раза в день за 45—60 мин
до еды.
С учетом определенной специфичности действия минеральных вод их выбор должен определяться
наличием или отсутствием гастроэзофагеального рефлюкса (рефлюкс-эзофагит), уровнем
желудочной секреции, характером двигательной активности желчевыводящих путей,
функциональным состоянием кишечника и т.д. В зависимости от сопутствующей патологии
органов пищеварения методика назначения минеральной воды (объем воды, время ее приема по
отношению к еде и т.д.) может быть несколько изменена. Лечение минеральными водами
целесообразно проводить в любые сроки после операции, для чего можно использовать минеральную воду как непосредственно из источников (при направлении в санатории), так и бутылочную (в условиях стационаров и дома). Курс питьевого лечения — не менее 20—24 дней. В
течение 1 года после операции следует провести 2—3 таких курса.
Важную роль в реабилитации лиц, перенесших холецистэктомию, играет бальнеотерапия.
Оказывая системное влияние на организм пациентов, ванны способствуют уменьшению или
исчезновению выраженной слабости, утомляемости, нарушений сна, улучшению аппетита,
купированию воспалительных явлений, коррекции имеющихся диспептических расстройств.
Процедуры бальнеотерапии стимулируют сниженную в раннем послеоперационном периоде
печеночную гемодинамику, активизируют процессы холереза и холесекреции, способствуют
устранению нарушенных биохимических свойств желчи.
Наиболее эффективны общие углекислые ванны (концентрация С02— 1,2 г/л) с температурой воды
34—35 °С продолжительностью 8—15 мин. На курс лечения — 8—12 процедур, назначаемых
через день. После курса лечения с использованием этих ванн практически исчезают боли в области послеоперационного рубца, правом подреберье и проявления астенического синдрома.
Аналогичное или во многом схожее действие оказывают общие хлоридные натриевые ванны
(концентрация 20 г/л) с температурой воды 36—37 °С продолжительностью 10—15 мин. Они
также хорошо переносятся больными, способствуют быстрому уменьшению или полному
исчезновению ранних послеоперационных синдромов, улучшают гемодинамику печени и
функциональное состояние органов гастродуоденальной области. Эти ванны назначают через
день, чередуя их с методами аппаратной физиотерапии или процедурами грязелечения. На курс
лечения — 10—12 процедур.
Эффективным методом лечения в раннем послеоперационном периоде являются общие радоновые
ванны с концентрацией радона 40 нКи/л, температурой водыЗб—37 °С и продолжительностью
10—15 мин. Их проводят с частотой 3—4 процедуры в неделю, всего на курс лечения - 8-12
процедур. В тех случаях, когда у пациентов доминируют астенические явления, целесообразно
назначение общих йодобромных ванн с температурой воды 36—37 °С и продолжительностью 10—
15 мин. Однако более выраженное влияние на функциональное состояние органов
гепатобилиарной и гастродуоденальной систем, печеночную гемодинамику они оказывают только
тогда, когда проводятся на хлоридной натриевой (10—20 г/л) основе.
В реабилитации пациентов после холецистэктомии возможно использование сероводородных ванн,
но только в низких концентрациях (не более 50 мг/л). Их назначают при отсутствии существенных
нарушений функционального состояния печени.
Устранению проявлений болевого и диспепсического синдромов, улучшению кровообращения в
печени, коррекции нарушений различных видов обмена, активности индикаторных ферментов и
функционального состояния поджелудочной железы способствует пелоидотерапия. Аппликации
лечебной грязи накладывают на область печени, правого подреберья и сег- ментарно сзади, на
уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Температура грязи 38 °С, продолжительность
процедуры — 10—20 мин.
Грязелечение пациентам может быть назначено уже через 1,5—2 нед. после операции; курс
лечения включает 8—12 процедур, проводимых через день. Его комбинируют с методами
аппаратной физиотерапии. У лиц старших возрастных групп и при наличии выраженного болевого
синдрома грязевые аппликации следует заменить процедурами электрогрязелечения.
Необходимо помнить, что бальнео- и грязелечение противопоказано больным с выраженной
астенией, реактивным гепатитом, при обострении хронического панкреатита, холан- гита, а также
при наличии общих противопоказаний к применению физических факторов.
Таким образом, медицинская реабилитация в раннем послеоперационном периоде показана всем
пациентам, перенесшим оперативные вмешательства на желчном пузыре и желчных путях.
Лечебные комплексы должны включать адекватные состоянию пациента, с учетом имеющейся у
него сопутствующей патологии, методы аппаратной физиотерапии в комбинации с процедурами
водо- или теплолечения на фоне внутреннего приема минеральных вод и лечебной гимнастики. В
качестве примеров наиболее эффективных комплексов следует указать комбинирование УЗ,
нПеМП или ДМВ с углекислыми, хлоридными натриевыми или радоновыми ваннами, а также
грязевыми аппликациями или процедурами электрогрязелечения, озонотерапией. Доказано, что
проведение послеоперационной реабилитации с использованием методов физической терапии
позволяет более чем вдвое снизить частоту возникновения ПХЭС в дальнейшем.
Хронический панкреатит
Хронический панкреатит — наиболее часто встречающееся заболевание поджелудочной железы.
На основании этиологии выделяют две формы хронического панкреатита — билиарную и
алкогольную. Ими чаще всего страдает население развитых стран и стран с высоким потреблением
алкоголя, а также жира и белка. Перенесенный ранее острый панкреатит, длительно и с частыми
обострениями протекающий калькулезный холецистит, холедохолитиаз, а также воспалительные
процессы в желчевыводящих путях и сфинктерной зоне, приводящие к нарушениям пассажа
желчи и панкреатического сока, хроническая алкогольная интоксикация служат причинами
возникновения и развития хронического панкреатита. Кроме того, к хроническому панкреатиту
могут привести воспалительные заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки,
атеросклеротическое поражение сосудов поджелудочной железы, различные инфекционные
заболевания, застойные явлениями в системе воротной вены, нерациональное (избыточно жирное)
питание, аллергические реакции, дисфункция желез внутренней секреции, а также длительное
применение некоторых лекарственных препаратов.
Течение хронического панкреатита обычно монотонное или рецидивирующее. Частота и степень
клинической выраженности обострений зависит от условий жизни пациента, характера и режима
его работы, питания. Толчком к возникновению обострения могут послужить употребление
алкоголя, жирная и острая пища, холодные блюда и напитки, значительное физическое или
умственное перенапряжение, переохлаждение, различные интеркуррент- ные заболевания. Кроме
того, рецидивы хронического панкреатита возникают при миграции мелких и очень мелких
желчных камней. Тяжелые обострения заболевания часто наблюдают после проведения так
называемой камнегонной терапии.
Анализ кала больных хроническим панкреатитом обнаруживает наличие нейтрального жира,
непереваренных мышечных волокон и крахмальных зерен. При изучении биохимических
показателей отмечают нарушения активности панкреатических ферментов в крови (амилаза,
трипсин, ингибитор трипсина), моче, дуоденальном содержимом. Длительно существующий
хронический панкреатит, помимо расстройств внешнесекреторной деятельности поджелудочной
железы, приводит к иногда весьма существенным нарушениям ее внутрисекреторной функции,
что проявляется изменением толерантности к глюкозе (обнаруживается при выполнении
нагрузочных проб).
Одним из важных моментов в комплексном лечении хронического панкреатита является
организация сбалансированного питания, адекватного состоянию пациента. В зависимости от
выраженности клинических симптомов заболевания назначается строгая диета, направленная на
химическое и механическое щажение органов пищеварения. Она предусматривает нормальное или
несколько увеличенное содержание в пище белков при одновременном ограничении количества
жиров и углеводов. В подостром периоде заболевания обычно начинают с диеты № 16 или № 1бп,
а при уменьшении клинических проявлений переходят на диету № 5-п или № 5.
Медикаментозное лечение хронического панкреатита основано на комбинации спазмолитических
препаратов и холинолитиков с лекарственными средствами, способствующими снижению уровня
желудочной секреции (Н2-блокаторы желудочной секреции или антаци- ды), анальгетиками,
ферментными и антиферментными препаратами. В качестве холино- и спазмолитических
препаратов, назначаемых обычно при болевых формах заболевания, используют платифиллин,
атропин, но-шпу, папаверин, а также селективный спазмолитик ме- беверин (дюспаталин).
Снижение желудочной секреции при помощи фамотидина, ранитиди- на, а также антацидов
(фосфалюгеля, альмагеля-нео, гастала, маалокса) позволяет практически полностью исключить
закисление полости двенадцатиперстной кишки, существенно улучшить самочувствие пациентов,
ускорить купирование воспалительного процесса. В случае изолированной внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной железы из препаратов, содержащих пищеварительные ферменты,
предпочтительнее назначать креон, панцитрат, тогда как при билиарно-панкреатической
недостаточности — препараты типа панзинор- ма, панкурмена.
Наряду с современными лекарственными средствами в комплексном лечении больных
хроническим панкреатитом в фазе стихающего обострения или нестойкой ремиссии заболевания с
успехом используют методы аппаратной физической терапии. С целью купирования болевого
синдрома, оказания противовоспалительного действия применяют методики лекарственного
электрофореза. Вводят 2—5% раствор новокаина. Воздействие осуществляют по поперечной
методике. Электрод площадью 200—300 см2 (анод) с прокладкой, смоченной раствором
лекарственного препарата, располагают в области проекции поджелудочной железы (средняя и
левая часть надчревной области). Второй электрод (катод) таких же размеров располагают сзади,
на область спины, на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Длительность процедуры —
10—20 мин при силе тока 12—15 мА. Воздействуют ежедневно или через день в зависимости от
самочувствия пациента и наличия в составе лечебного комплекса других физических факторов.
Курс лечения включает 10—15 процедур.
Положительные результаты лечения (уменьшение воспалительных явлений, стихание болевого
синдрома и нормализация нарушенных биохимических показателей) отмечены при проведении
больным хроническим панкреатитом электрофореза 2—5% раствора хлорида кальция (анод), а
также 1—2% раствора но-шпы (анод). В случае наличия у пациентов сопутствующего
хронического холецистита для улучшения пассажа желчи проводят процедуру электрофореза
магния. Методика воздействия поперечная, лекарственным веществом (2—5% сульфат магния)
смачивается прокладка, расположенная на области правого подреберья (анод). Продолжительность процедур - 10-20 мин. На курс лечения - 12—15 процедур через день.
При существенном возрастании у больных активности панкреатических ферментов назначают
электрофорез антиферментных препаратов, например, контрикала. Данное лекарственное средство
плохо растворяется в воде, поэтому для проведения процедуры его разводят в
диметилсульфоксиде (ДМСО). Методика введения — так называемый электродренинг, когда
проникновение в организм лекарственного препарата обеспечивается за счет другого вещества
(носителя). На эпигастральную область справа и слева от срединной линии накладывается
раздвоенный электрод (анод) общей площадью 100—150 см2. Под него помещают прокладку с
контрикалом (5000 ЕД), разведенным в 2-3 мл 50% раствора ДМСО. Второй электрод той же
площади помещают сзади, слева, на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отдела
позвоночника. Если в клинической картине преобладают боли в эпигастрии или спастические
явления, то в качестве лекарственного препарата может быть использован 0,25—0,5% раствор
ганглерона, вводимый с анода. Длительность процедуры — 12—20 мин. На курс лечения - 10-12
процедур, проводимых ежедневно или через день.
Не потеряло своей актуальности включение в комплекс лечения больных хроническим
панкреатитом с наличием болевого синдрома биодинамических (ДДТ) или синусоидальных модулированных (СМТ) токов. Проведение процедур ДДТ-терапии предполагает поперечное
расположение электродов. В этом случае катод устанавливают в области проекции поджелудочной железы со стороны передней брюшной стенки, анод — сзади, на уровне нижнегрудного
отдела позвоночника. Воздействуют двухлолупериодным (двухтактным) волновым током
(длительность периода — 20 с, переднего и заднего фронта — 3 с). При таких параметрах сила
тока нарастает и убывает плавно, вследствие чего его раздражающее действие сводится к минимуму. Продолжительность процедуры - 10 мин, сила тока - до ощущения пациентами легкой
или умеренно выраженной вибрации. Процедуры проводят ежедневно или через день, всего на
курс лечения - 8-10 процедур. СМТ-терапия осуществляется аналогичным образом, т.е. тоже по
методике поперечного расположения электродов. Применяют III— IV род работы при частоте
модуляции 100 Гц и глубине модуляций - 25-50%. Продолжительность воздействия — 6—10 мин.
Курс лечения включает 8—12 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Следует помнить, что при наличии у больных хроническим панкреатитом (прежде всего отечноинтерстициальной и фиброзно-склеротической его формами) значительного болевого синдрома
методы физической терапии нужно применять весьма осторожно и по щадящей методике.
Процедуры назначают при минимальной активности воспалительного процесса и невыраженных
нарушениях биохимических показателей крови и сока поджелудочной железы. При проведении
лечебных процедур уменьшают силу тока, сокращают продолжительность воздействия и
увеличивают продолжительность перерыва между процедурами.
Особого внимания требует назначение преформированных физических факторов, одним из
ведущих компонентов лечебного действия которых является тепловой. Их использование может
привести к усилению болевого синдрома и обострению основного заболевания. Это прежде всего
относится к электромагнитному излучению дециметрового (ДМВ) и сантиметрового (СМВ)
диапазонов, процедурам электрического поля ВЧ (27,12 МГц) и индуктотер- мии. Назначать
данные факторы можно только при отсутствии болевого синдрома, в период неполной ремиссии.
Не следует их использовать при гиперпластической (псевдотуморозной) и кистозной форме
хронического панкреатита ввиду риска возникновения различных осложнений.
Для индуктотермии области поджелудочной железы применяют электрод-диск или электродкабель, которые накладывают на левую половину верхнего отдела живота и область спины в виде
пояса. При использовании аппарата ИКВ-4 процедуры проводят в слаботепловой дозировке или
вовсе без ощущения пациентами тепла (1-3-я ступень мощности). Продолжительность процедуры
— 8—12 мин. Всего на курс — 8—12 процедур через день.
Применяя электрическое поле ВЧ (27,12 МГц) в непрерывном (атермическая или олиготермическая дозировки) или импульсном режимах удается существенно уменьшить воспалительный процесс; кроме того, процедуры оказывают спазмолитическое и обезболивающее
действие. Отмечается улучшение локальной гемодинамики, положительные сдвиги биохимических показателей, характеризующих функциональное состояние печени и поджелудочной
железы. Импульсный режим предпочтительнее при более стойком и выраженном болевом
синдроме, в случае длительного течения заболевания. Конденсаторные пластины располагают
спереди над областью проекции поджелудочной железы и симметрично сзади с воздушным
зазором 2—3 см. Воздействуют в течение 8—15 мин. Всего на курс назначают 10—12 процедур
через день. Данный метод, особенно в импульсном режиме, может быть использован как в период
стихания обострения заболевания, когда другие тепловые процедуры практически не
используются, так и в период ремиссии. Он хорошо переносится больными, успешно сочетается с
другими физическими факторами.
Для проведения ДМВ-терапии цилиндрический излучатель располагают спереди над областью
проекции поджелудочной железы с зазором 3—4 см. Воздействие осуществляют, используя
небольшую мощность - 15-25 Вт (аппарат «Волна-2») в течение 6-12 мин. Всего на курс лечения
назначают 8—12 процедур через день.
Пациентам с хроническим панкреатитом в стадии стихающего обострения заболевания или
нестойкой ремиссии для окончательного устранения клинических проявлений назначают
ультразвуковую терапию. Однако чаще этот фактор применяют с целью вторичной профилактики
заболевания. Воздействие осуществляют обычно в положении больного сидя через 1—2 ч после
приема пищи (только жидкой). Непосредственно перед процедурой больной выпивает 1,5—2
стакана воды или некрепкого чая, что создает благоприятные условия для прохождения
ультразвуковых волн. Процедуру проводят по лабильной методике на переднюю поверхность
брюшной стенки, над областью проекции поджелудочной железы, в импульсном (прерывистом)
режиме с длительностью импульса 4 или 10 мс. Интенсивность излучения — 0,4—0,7 Вт/см2.
Процедуры проводят в течение 6—10 мин, через день. Курс лечения включает 10—12
воздействий.
Положительные результаты лечения, особенно при длительно текущих и часто рецидивирующих
формах заболевания, отмечены после использования озонотерапии. Используют методики
внутривенного введения 200—300 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 0,8-2,5 мг/л или ректальных инсуффляций 70—100 мл газовой кислородноозоновой смеси с концентрацией озона 5—20 мг/л. В некоторых случаях проводят процедуры
большой аутогемоозонотерапии. Любая из указанных методик предполагает проведение от 5 до 10
процедур, выполняемых 2—3 раза в неделю. При сопутствующих заболеваниях верхнего отдела
пищеварительного тракта, характеризующихся воспалением слизистой (реф- люкс-эзофагит,
гастрит и гастродуоденит), назначают комбинацию одной из методик системной озонотерапии с
внутренним приемом в течение 2—3 нед. по 100—200 мл озонированной воды с концентрацией
озона 1,5—4,0 мг/л. Воду пациенты принимают натощак 2—3 раза в день.
Следует также указать на целесообразность проведения пациентам, страдающим хроническим
панкреатитом, лазеротерапии. Вне фазы выраженного клинического обострения применяют
методики наружного воздействия инфракрасным лазером в импульсном или непрерывном режиме
на область проекции поджелудочной железы и сегментарно сзади, а также надвенное облучение
крови. При упорном и длительном течении заболевания наиболее предпочтительным следует
признать метод внутривенного облучения крови красным лазером (633 нм) мощностью 1—2 мВт в
течение 15—30 мин. Курс лечения состоит из 8—12 процедур, выполняемых 2—3 раза в неделю.
Лазеро- и озонотерапия обладают способностью улучшать микроциркуляцию, благоприятно
влиять на нарушенные реологические свойства крови, снижать показатели перекисного окисления
липидов и активизировать систему антиоксидантной защиты. Кроме того, они положительно
влияют на различные звенья иммунитета, т.е. оказывают системное саногенети- ческое
воздействие на данную группу пациентов.
Важным моментом в лечении больных хроническим панкреатитом является применение
природных лечебных факторов, в частности внутренний прием минеральных вод. Рекомендуют
воды малой и средней (от 2 до 7—8 г/л) минерализации. Последние более показаны при легкой
или умеренной недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы и
отсутствии значительного послабления стула или так называемых панкреатических поносов. Воду
обязательно назначают в теплом (38—42 °С) виде 3—4 раза в день в количестве 100—200 мл.
Иногда пациенты в первые несколько дней принимают однократно не более 50—70 мл
минеральной воды. Высокоминерализованные воды и воды низкой температуры не используют,
так как они могут вызвать обострение основного заболевания, а также сопутствующей патологии
желчевыводящих путей.
Наряду с внутренним приемом минеральных вод в лечебный комплекс может быть включена
бальнеотерапия — лечебные ванны различного минерального или газового состава. Однако их
назначают при минимальной активности воспалительного процесса и отсутствии выраженных
нарушений биохимических или лабораторных показателей. Процедуры бальнеотерапии улучшают
общее состояние больных, устраняют проявления астенического синдрома, положительно влияют
на системную и местную гемодинамику, способствуют коррекции нарушений гуморального и
клеточного звеньев иммунитета. Наиболее широко применяют углекислые (концентрация
углекислого газа — 1,2 г/л) и хлоридные натриевые (концентрация соли — 10—20 г/л). После
окончания их курсового воздействия отмечается положительная динамика клинических и
биохимических показателей.
Хороший эффект дает назначение пациентам общих радоновых ванн (40 нКи/л), также обладающих существенным противоболевым и противовоспалительным действием. Кроме того, эти
ванны могут использоваться тогда, когда применение других бальнеопроцедур ввиду различной
сопутствующей патологии невозможно. При отсутствии значительных нарушений со стороны
гепатобилиарной системы возможно использование сероводородных, углекисло-сероводородных
и других видов ванн. Однако при этом концентрация сероводорода не должна превышать 50 мг/л.
Ванны проводят при температуре воды 36—37 °С (кроме углекислых, где температура воды
составляет 34—35 °С) продолжительностью 8—15 мин. Курс лечения предполагает назначение
10—12 ванн через день.
Улучшить кровоснабжение органов панкреатогепатобилиарной системы, оказать противовоспалительное и аналгезирующее действие способна также пелоидотерапия. Она позволяет
существенно скорректировать имеющиеся у большинства больных нарушения внешнесекреторной
функции поджелудочной железы, благотворно влияет на динамику клинических проявлений
сопутствующих заболеваний пищеварительной системы. Назначая данный метод, следует
проявлять значительную осторожность и применять его только вне фазы обострения заболевания,
при отсутствии значимых клинических расстройств и нарушений лабораторных показателей.
Аппликацию лечебной грязи (38—40 °С) накладывают на левую половину эпи- и мезогастральной
зоны и сегментарно сзади. С целью воздействия в более щадящем режиме используют методику
гальваногрязелечения (локализация воздействия и температурные параметры те же) при плотности
тока 0,04—0,06 мА/см2. Продолжительность процедуры — обычно 10—20 мин. Курс лечения
включает 10—12 процедур, выполняемых через день.
Таким образом, в комплексном лечении хронического панкреатита, наряду с правильно
организованным питанием и внутренним приемом минеральных вод, при отсутствии противопоказаний, должны быть использованы природные и преформированные физические факторы.
Это позволяет в большинстве случаев достичь значимых и стабильных результатов лечения,
сократить вероятность повторных рецидивов, улучшить качество жизни больных.
Противопоказанием для применения физических факторов служат тяжелые формы заболевания, а
также все формы хронического панкреатита в фазе выраженного обострения.
Важным для эффективного лечения хронического панкреатита является санаторный этап. Во
многих специализированных санаториях эффективно применяют питьевые минеральные воды,
процедуры бальнео- и пелоидотерапии, а также методы современной аппаратной физиотерапии.
Санаторно-курортное лечение показано больным хроническим панкреатитом легкого течения и
средней степени тяжести в фазе неполной ремиссии. Проведение вторичной профилактики
пациентам, у которых заболевание находится в стадии ремиссии, также представляется важной и
актуальной в медицинском и социальном плане задачей.
Глава 6. Физиотерапия ревматических болезней
Ревматоидный артрит
Ревматоидный артрит (РА), по современным представлениям, — генетически детерминированное
мультифакторное системное аутоиммунное заболевание неорганоспецифической природы.
Этиологический фактор патологии до настоящего времени не установлен. Ведущим клиническим
проявлением является суставной синдром, протекающий по типу прогрессирующего эрозивнодеструктивного полиартрита. Основой патогенеза РА считают нарушение иммунологического
гомеостаза, которое приводит к срыву толерантности к собственным антигенным детерминантам
соединительной ткани и развитию аутоиммуноагрессии.
Поскольку этиотропное лечение РА отсутствует, то медикаментозная терапия направлена на
устранение локального воспаления в суставах и системного воспаления при внесуставных
(висцеральных) проявлениях ревматоидного процесса. Она строится в виде так называемой
пирамиды, основание которой составляют нестероидные противовоспалительные препараты,
затем идут глюкокортикостероиды и базисные длительно действующие препараты, такие как
препараты золота, Д-пеницилламин и цитостатики. В случае их неэффективности включают
интенсивные методы терапии — пульс-терапию, болюсную терапию цитостатиками и т. д.
Интенсивная терапия позволяет быстро купировать воспаление и добиться улучшения до начала
действия «модифицирующих» болезнь препаратов. Однако в настоящее время все чаще
практикуется более раннее (особенно в впервые два года заболевания) назначение базисных
препаратов и их сочетаний.
Несмотря на то, что специфически купирующих или надежно останавливающих прогрессирование
РА средств пока нет, рациональное и длительное применение препаратов указанных групп
нередко позволяет достигнуть благоприятных клинических результатов. Однако эти препараты
вызывают большое число побочных эффектов и целый ряд тяжелых осложнений. Поэтому
продолжается поиск новых высокоэффективных средств и их комплексов для лечения больных
РА.
Наряду с медикаментозной терапией большое значение в лечении РА придается естественным и
преформированным физическим факторам, которые использовались ранее для локального
симптоматического лечения преимущественно пораженных суставов. Физиотерапия больным РА
назначается с учетом клинического диагноза, степени активности воспаления, стадии процесса и
формы заболевания.
Физические факторы (естественные и преформированные) в лечении и реабилитации больных РА
приобрели особое значение благодаря эксклюзивной возможности влиять на конечный результат
локального воспалительного процесса. При локальном применении они воздействуют на основные
проявления патологического процесса в пораженных суставах. Прежде всего это
пролиферативные изменения опорно-двигательного аппарата вследствие деструкции суставного
хряща в результате склеротических и фиброзных процессов в артику- лярных и периартикулярных
тканях, приводящих к дефигурации и деформации пораженных суставов. Указанные изменения
приводят к различным нарушениям локомоторной функции опорно-двигательного аппарата —
болевым контрактурам, амиотрофии и т.д.
Научные исследования последних лет показали принципиально новую концептуальную
возможность использования физиотерапии, в частности электромагнитных полей высоких (ВЧ) и
сверхвысоких (СВЧ) частот в лечении и реабилитации пациентов с воспалительными системными
аутоиммунными ревматическими заболеваниями суставов. По сути это нейроэндокринная
иммуномодуляция при помощи ЭМ П.
Метод заключается в сочетанном воздействии ЭМП ВЧ (коротковолновая диатермия)
битемпорально, которое активирует функциональную активность оси гипоталамус — гипофиз,
нейромедиаторную и эндогенную опиоидную систему головного мозга, и ЭМП СВЧ - на
периферические эндокринные и иммунные образования (тимус, надпочечники, селезенку,
щитовидную железу). При этом виде воздействия потенция иммунонейроэндокринной системы
способна изменяться в зависимости от синтеза гормонов эндокринными железами, который
возрастает под влиянием воздействия ЭМП. Это благоприятно влияет на течение воспалительных
и метаболических процессов у больных РА. Таким образом клинический эффект достигается за
счет влияния физических факторов непосредственно на ведущие звенья патогенеза основного
патологического процесса. Т.е. физическая терапия выходит из рамок локальной
симптоматической и перерастает в патогенетически направленное лечение, по определенным
позициям схожее с действием препаратов базисного ряда.
Битемпоральная коротковолновая диатермия (КВД). Электромагнитные поля при локализации
воздействия на нейроэндокринные образования (биологически активные зоны) оказывают
иммунокорригирующее действие. Особенно чувствителен к ним гипоталамус, играющий
центральную роль в регуляции иммунонейроэндокринной системы. Учитывая все это,
осуществляют трансцеребральное воздействие ЭМП ВЧ по битемпоральной методике с целью
активации важнейших адаптивных систем организма больных РА — гипоталамо-гипофи- зарной
(в частности, кортикотропной, тиреотропной и других функций гипофиза), тими- колимфатической, симпатико-адреналовой.
Биотемпоральная КВД (э.п. ВЧ) проводится при помощи стационарных аппаратов (типа «Экран»,
«Термопульс», «Ультратерм»), генерирующих ЭМП частотой 27,12 МГц. Используется
постоянный режим работы. Конденсаторные пластины диаметром 6—12 см располагают с зазором
3 см битемпорально параллельно (центром на 4 см кпереди и на 2 см вверх от наружного
слухового прохода по скуловой дуге). Интенсивность воздействия — 40—50 Вт (олиготермическая); продолжительность процедуры — 12—15 мин. На курс лечения — 18—20 воздействий, проводимых ежедневно в первой половине дня. Повторный курс лечения возможен не
ранее чем через 6—8 мес.
Применение битемпоральной ВЧ-терапии оказывает противовоспалительное, обезболивающее,
десенсибилизирующее действие, усиливает трофические, микроциркуляторные и регенераторные
процессы, потенцирует действие лекарственных антиревматических препаратов. Основным
механизмом действия указанной методики является стимуляция нейро- медиаторной и эндогенной
опиоидной систем головного мозга, а также глюкокортикоидной активности надпочечников. Это
оказывает корригирующее влияние на функции иммунной системы организма больных РА в виде
стимуляции супрессорной активности клеточного иммунитета и снижения активности
аутоиммуногенеза и иммунокомплексных процессов, в результате чего уменьшается активность
воспаления и замедляются деструктивные процессы в соединительной ткани.
Битемпоральная КВД показана больным РА с минимальной активностью воспалительного
процесса (I степень), медленно прогрессирующим течением, серонегативной и серопозитивной
формами, в I—IY стадии процесса. Возможно самостоятельное использование данной методики, а
также в комплексе с другими видами физиотерапии (в частности, бальнеотерапии) и
медикаментозным лечением. Противопоказания: общие для физиотерапии, высокая (III степень)
активность ревматоидного процесса с внесуставными проявлениями, быстро прогрессирующее
течение заболевания.
Битемпоральная КВД в сочетании с воздействием ЭМП СВЧ на область тимуса. Воздействие по
данной методике спсобствует активизации тимуса — центрального органа тимико-лимфатической
системы и иммуногенеза, играющего важную роль в формировании иммунной компетенции
организма.
Комплексное физиотерапевтическое воздействие осуществляют в следующей последовательности:
процедуру начинают с битемпоральной КВД, методика которой изложена выше, а затем без
перерыва переходят к СВЧ-терапии на область тимуса.
СВЧ-терапия проводится при помощи переносных аппаратов (ЭМП СВЧ-20, «Ромашка», «Ранет»),
генерирующих ЭМП частотой 460 МГц контактным керамическим излучателем диаметром 4 см,
который располагают на верхней трети грудины. Интенсивность воздействия с плотностью потока
мощности составляет 120 мВт/см2; продолжительность процедуры - 10-12 мин. На курс лечения 18-20 ежедневных воздействий в первой половине дня. Повторный курс лечения возможен не
ранее, чем через 6 мес.
В результате сочетанного применения битемпоральной КВД и ЭМП СВЧ происходит активизация
функциональной активности иммунорегуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов с преобладанием
супрессорной функции, снижение митогениндуцированной активности ти- мусзависимых клеток
на фоне депрессии В-клеточного звена. Данная методика обладает противовоспалительным,
обезболивающим, десенсибилизирующим действием, а также всеми эффектами, присущими
битемпоральной КВД. Ее особенностью является селективное иммуномодулирующее влияние на
иммунокомпетентную систему серонегативных по ревматоидному фактору больных РА.
Указанный лечебный комплекс показан больным РА с минимальной и средней (I, II степень)
степенью активности воспалительного процесса медленно прогрессирующего течения, с
суставной и суставно-висцеральной формой заболевания, с наличием экссудативного компонента
воспаления в пораженных суставах, серонегативной по ревматоидному фактору формой, в I—IV
стадии процесса. Возможно как самостоятельное использование данной методики, так и ее
комбинация с бальнеотерапией, ЛФК и медикаментозным лечением. Противопоказания: общие
для физиотерапии, высокая (III степень) степень активности РА с внесуставными проявлениями и
быстро прогрессирующим течением, серопозитивность по ревматоидному фактору при любой
степени активности патологического процесса, длительная массивная (свыше пяти лет и более 5—
10 мг/сут.) глюкокортикоидная терапия, терапия цитостатиками, иммунодепрессантами
(метотрексат, свыше 7,5 мг/нед, циклофосфан, свыше 200 ед/нед).
Сочетанное воздействие ЭМП УВЧ битемпоралъно и ЭМП СВЧ на область селезенки. Одним из
ведущих звеньев иммунопатогенеза РА является поликлональная активизация В-лимфоцитов,
проявляющаяся в виде синтеза аутоантител и накопления иммунных комплексов, что характерно
для активной фазы РА. Этим объясняется иммунокомплексный системный характер
патологического процесса. Индукция указаных процессов происходит в периферических органах
иммунной системы — в лимфатических узлах и селезенке, структура которой сходна со
структурой лимфатических узлов. Лимфоидная ткань селезенки составляет более 40% всей
лимфатической системы. Она участвует преимущественно в реакциях гуморального типа,
обеспечивая накопление большого количества антителообразующих клеток, циркулирующих
иммунных комплексов, аутоантител. Следует учитывать и возможность управления иммунной
потенцией селезенки гипоталамусом, который через посредство эндогенной опиоидной системы
регулирует процессы миграции в орган полипо- тентных стволовых клеток.
Таким образом, селезенка — единственный в лимфатической системе орган большого размера,
ответственный за гуморальный иммунитет, может служить объектом для локального воздействия
ЭМП.
Физиотерапевтическая процедура осуществляется в следующей последовательности: ее начинают
с битемпоральной КВД, методика которой изложена выше, а затем без перерыва переходят к
воздействию ЭМП СВЧ на область селезенки. СВЧ-терапия проводится от стационарных
аппаратов (типа «Волна-2», «Сиротерм» и т.п.), генерирующих ЭМП частотой 460 МГц.
Прямоугольный излучатель размером 16x35 см располагают с зазором 4—5 см в области левого
подреберья поперечно. Интенсивность воздействия — 35—40 Вт, продолжительность процедуры
— 12—15 мин. На курс назначают 18—20 ежедневных процедур в первой половине дня.
Повторный курс лечения возможен не ранее, чем через 6 мес.
Под влиянием курсового воздействия происходит стимуляция Т-клеточного звена иммунитета на
фоне устранения вторичного иммунодефицита за счет роста числа и функциональной активности
зрелых форм иммунорегуляторных Т-субпопуляций, снижается уровень ау- * тоантител и
циркулирующих иммунных комплексов. Устранение иммунного дисбаланса приводит к снижению
активности воспаления и степени деструкции коллагена. Битемпоральная КВД в сочетании с
воздействием ЭМП СВЧ на область селезенки обладает также терапевтическими эффектами,
свойственными битемпоральной КВД. Особенностью этого метода является его эксклюзивное
модулирующее влияние на иммунокомпетентную систему серопозитивных по ревматоидному
фактору больных РА.
Описанная выше методика показана больным РА с воспалительным процессом мини- 1 мальной и
средней степени активности (I—II степень), медленно прогрессирующим течением, суставной и
суставно-висцеральной формой заболевания с наличием экссудативного компонента воспаления
(синовит) в пораженных суставах, серопозитивной по ревматоидному фактору формой, процессом
I—IV стадии.
Противопоказания: общие для физиотерапии, индивидуальная непереносимость ЭМП v КВД и
ЭМП СВЧ, высокая (III степень) степень активности РА с внесуставными проявлениями быстро
прогрессирующего течения, а также серонегативность по ревматоидному фактору при любой
степени активности патологического процесса.
Битемпоральная КВД в сочетании с воздействием ЭМП СВЧ на область надпочечников. Нарушение глюкокортикоидной функции надпочечников вследствие истощения их резервных
возможностей в результате длительно текущего системного аутоиммунного персистирующего
воспалительного процесса, а также расстройства механизма обратной связи с вышележащими
центрами нейроэндокринной регуляции (гипоталамус - гипофиз) приводят к иммунопатологическим нарушениям и дальнейшему прогрессированю ревматоидного процесса. С целью
селективной стимуляции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы больных РА
проводится сочетанное воздействие ЭМП ВЧ (27,12 МГц) битемпорально и ЭМП СВЧ на область
надпочечников.
Комплекс физиотерапевтического воздействия осуществляется в следующей последовательности:
процедуру начинают с битемпоральной УВЧ-терапии, методика которой изложена выше, и
продолжают без перерыва СВЧ-терапией на область надпочечников. СВЧ-терапия проводится от
стационарных аппаратов (типа «Волна-2», «Сиротерм» и др.), генерирующих электромагнитное
поле частотой 460 МГц. Прямоугольный излучатель размером 16x35 см располагают с зазором 4—
5 см на уровне позвоночных сегментов Thx—L,, поперечно. Интенсивность воздействия — 40—45
Вт, продолжительность процедуры — 15—20 мин. На курс назначают 18—20 ежедневных
процедур в первой половине дня. Повторный курс лечения возможен не ранее, чем через 6 мес.
В результате применения комплекса у пациентов РА отмечается повышение кортикотроп- ной
активности гипофиза и стимуляция глюкокортикоидной функции надпочечников на фоне
депрессии тиреотропной активности гипофиза и секреторной функции щитовидной железы.
Нейроэндокринные изменения под влиянием физических факторов приводят к выраженной
иммуносупрессии клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в виде снижения общего
числа и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, концентрации сывороточных
иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов, титра ревматоидного фактора и
функциональной активности клеток макрофагально-фагоцитарной системы. Это проявляется
снижением активности системного воспалительного процесса и степени деструкции основного
вещества соединительной ткани у больных РА. Сочетание битемпоральной КВД с воздействием
ЭМП СВЧ на область надпочечников обладает всеми терапевтическими эффектами, присущими
изолированной битемпоральной УВЧ-терапии. Отличительной чертой данного воздействия
является его тотальное супрессивное влияние на иммунокомпетентную систему больных РА
независимо от серопринадлежности по ревматоидному фактору.
Сочетание битемпоральной КВД с воздействием ЭМП СВЧ на область надпочечников показано
больным РА со средней и высокой степенью активности воспалительного процесса медленно
прогрессирующего течения, суставной и суставно-висцеральной формой заболевания с наличием
экссудативного компонента воспаления (синовит) в пораженных суставах, серопозитивной и
серонегативной по ревматоидному фактору формой, I-IV стадией процесса. Возможно
самостоятельное использование данного воздействия и сочетание его с бальнеотерапией, ЛФК,
медикаментозным лечением, в том числе глюкокортикоидами, цитостатика- ми.
Противопоказания: общие для физиотерапии, минимальная (I степень) активность РА и быстро
прогрессирующее течение патологического процесса.
Переменное магнитное поле высокой частоты. Наиболее выраженное терапевтическое действие
на больных РА в результате стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников и
локального противовоспалительного эффекта оказывает индуктотермия — комбинированное
воздействие переменным магнитным полем высокой частоты (ПеМП ВЧ) на область сегментов
Thx-Ln позвоночного столба и суставы индуктором-кабелем или диском.
Воздействие ПеМП ВЧ осуществляют индуктором-кабелем, два витка которого, закрепленных
гребенкой-фиксатором, помещают поверх прокладки толщиной 1,0—1,5 см над областью Thx-Ln и
фиксируют эластичным бинтом. Воздействие осуществляют от аппарата И КВ-4 (частота — 13,56
МГц, длина волны — 22,13 м) в слаботепловой дозировке (1—3-е деление переключателя
мощности). Продолжительность процедур - 15-20 мин. На курс назначают 10—15 воздействий
ежедневно.
Проведение указанной процедуры от аппарата ИКВ-4 возможно и при использовании индуктора
(диаметр 22 см) с настроенным контуром, закрепленного на кронштейне, который контактно или с
зазором 1 см располагают над указанной областью. Применяют так же аппараты для КВД (27,12
МГц — 11,05 м) средней мощности (УВЧ-80—30 «Ундатерм», УВЧ-30—20, «Megaterm»,
«Megapulse», «Ultraterm») с резонансными индукторами, которые настраивают в резонанс терапевтического контура при слаботепловой интенсивности воздействия (15—30 Вт).
Воздействие переменным магнитным полем высокой частоты показано больным РА со средней и
высокой степенью активности воспалительного процесса (II—III степень) медленно
прогрессирующего течения, суставной и суставно-висцеральной формой, с наличием
экссудативного компонента воспаления (синовит) в пораженных суставах, серопозитивной и
серонегативной по ревматоидному фактору формой, I—IV стадией процесса. Возможно самостоятельное использование данного воздействия и сочетание его с бальнеотерапией, ЛФК,
медикаментозным лечением, в том числе глюкокортикоидами, цитостатиками. Противопоказания:
общие для физиотерапии, наличие металлических тел в зоне воздействия, минимальная степень
активности РА (I степень), быстро прогрессирующее течение патологического процесса;
ишемическая болезнь сердца, осложненная нарушением сердечного ритма, стенокардией с
частыми приступами, недостаточность кровообращения II-III степени, гипертоническая болезнь III
стадии, склонность к кровотечениям, тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета,
преходящие нарушения мозгового кровообращения, выраженная вегето- сосудистая дистония,
тиреотоксикоз II—III степени.
Электромагнитное поле сверхвысокой частоты. При невозможности использования ПеМП ВЧ на
позвоночный сегмент Thx—Ln и на пораженные суставы воздействуют электромагнитным полем
сверхвысокой частоты (ЭМП СВЧ). Используют аппарат «Волна-2» (460 МГц, длина волны — 65
см). Прямоугольный излучатель (35 х 10 см) располагают над указанной областью позвоночника
поперечно с зазором 4—5 см. Интенсивность воздействия — до ощущения слабого тепла (35—40
Вт); продолжительность процедуры — до 30 мин. На курс лечения назначают 12—18 процедур,
которые проводят в первой половине дня ежедневно или через день. Воздействия на пораженные
суставы осуществляют по аналогичным методикам через 3—4 ч после воздействия на
позвоночный сегмент.
В результате воздействия физических факторов происходит равномерный локальный нагрев
облучаемых тканей на 2—4 °С на глубину до 8—12 см, а также повышение температуры тела
больного на 0,3—0,9 °С. Повышение температуры тканей в зоне воздействия вызывает
выраженное расширение капилляров, артериол и венул, увеличение числа функционирующих
сосудов мышечного типа и усиление кровотока в них. Ускоряется формирование артериальных
коллатералей и возрастает число действующих анастомозов в микроциркуляторном русле,
изменяется не только коллекторный, но и тканевой кровоток.
Магнитные поля высокой и сверхвысокой частоты активируют также эндокринную систему. При
действии на надпочечники (позвоночный сегмент Thx — Ln) они вызывают изменение активности
транскортина и увеличивают концентрацию в крови катехоламинов, глюко- кортикоидов, которые
взаимодействуют со специфическими белковыми рецепторами клеток-мишеней. Тем самым
высокочастотные магнитные поля восстанавливают угнетенную адаптационно-трофическую
функцию симпатической нервной системы. Они также стимулируют синтез антикоагулянтов и
кальцийаккумулирующую способность остеокластов, улучшают трофику облучаемых тканей и
тормозят развитие аутоиммунных реакций в органах и тканях. Таким образом, проводимая
комбинированная терапия у больных РА вызывает противовоспалительный, сосудорасширяющий,
метаболический, иммуносупрессивный эффекты в результате стимуляции глюкокортикоидной
функции надпочечников.
Воздействие переменным магнитным полем высокой и сверхвысокой частоты показано больным с
суставной формой РА и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с пролифера- тивными и
экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах при I, II, III степени активности
воспаления. Противопоказания: выраженная вегетососудистая дистония, тиреотоксикоз II—III
степени, склонность к кровотечениям, недостаточность кровообращения выше II степени,
стенокардия покоя, сердечная астма, аневризма сердца и сосудов, частые пароксизмальные нарушения ритма, ИБС с частыми приступами стенокардии, металлические включения в тканях.
Ультрафиолетовое облучение. При наличии у больных РА выраженного экссудативного
компонента воспаления (синовита) в заинтересованных суставах целесообразно начинать курс
лечебно-реабилитационных мероприятий с проведения УФ-облучения. Воздействуют локально на
пораженные суставы и сегментарно на область поясницы (позвоночный сегмент Thx — S,) в
эритемных дозах в зависимости от региональной индивидуальной чувствительности, постепенно
увеличивая экспозицию.
Используют селективные УФ-источники с длинноволновым (320—400 нм) и средневолновым
(280-320 нм) спектром излучения интенсивностью (0,15-15,0)х104 Дж/м2 в эритемных дозах.
Облучают пояснично-крестцовую область (до межьягодичной складки) и пораженные суставы. К
интегральным источникам относятся лампы высокого давления типа ДРТ (дуговые ртутные
трубчатые) различной мощности - 100-125 Вт (ДРТ-100, ДРТ-2-100, ДРТ-125), 230—250 Вт (ДРТ230, ДРТ-250—1, ДРТ-250П), 400 Вт (ДРТ-400). Суммарная площадь облучаемых кожных
покровов за одну процедуру — не более 600 см2. Воздействие осуществляют через день, повышая
его интенсивность на 0,5-1,0 биодозу. На курс - 7-8 воздействий.
При выборе интенсивности УФ-облучения следует руководствоваться принципом индивидуального определения биодозы. Индивидуальная чувствительность кожных покровов к УФизлучению у больных РА, как правило, ниже. Это связано с дистрофическими процессами в
собственно дерме, ревматоидной полинейропатией, а также со сниженной адаптационнотрофической функцией ЦНС в силу хронического системного воспалительного процесса
аутоиммунного генеза.
УФ-облучение вызывает пролиферацию клеток мальпигиевого слоя эпидермиса и стимулирует
продукцию меланина, наибольшее количество которого образуется в коже на третьи сутки
облучения. Максимальным пигментирующим действием обладают УФ-лучи с длиной волны
340—360 нм. Усиление меланогенеза приводит к компенсаторной активации синтеза тропинов —
АКТГ и МСГ, что, в свою очередь, оказывает влияние на секреторную деятельность
надпочечников. Это особенно важно для больных, у которых РА характеризуется высокой
воспалительной активностью и наличием экссудативного компонента воспаления.
Продукты фотодеструкции идентифицируются эпидермальными макрофагами (клетками
Лангерганса) надбазального слоя эпидермиса. Эти клетки, обладающие антигенпрезентирующими свойствами, перемещаются в дерму и региональные лимфатические узлы, дренирующие
участок образования антигенов. В лимфоузлах и дерме происходит взаимодействие с Тлимфоцитами. Их последующая активация приводит к пролиферации В-лимфоци- тов,
дегрануляции моноцитов и тканевых макрофагов. В результате выделяется большое количество
гуморальных факторов межклеточных взаимодействий — монокинов, цитокинов и лимфокинов.
Антигенная стимуляция активирует систему комплемента с последующим запуском комплекса
мембранных энзимов. В крови увеличивается число низкодифференцированных форм
лимфоцитов, что свидетельствует об индукции процессов пролиферации лимфоцитов из клетокпредшественников, а также пула Т-лимфоцитов-хелперов и Т-супрессо- ров, которые блокируют
инициацию ряда аутоиммунных реакций.
В результате фотодеструкции белков происходит формирование иммунного ответа по типу
гиперчувствительности замедленного типа. Запуск описанных выше процессов происходит через
15—16 ч и достигает максимума через 24—48 ч. Таким образом, длинноволновый спектр УФизлучения оказывает иммуномодулирующее действие и повышает уровень неспецифической
резистентности организма больных.
При поглощении квантов средневолнового УФ-излучения в коже образуются низкомолекулярные
продукты фотолиза белков и фоторадикалы, в том числе соединения перекисного окисления
липидов. Они вызывают изменения ультраструктурной организации биологических мембран,
липидно-белковых взаимоотношений мембранных энзимов и их важнейших физико-химических
свойств (проницаемости, вязкости и др.).
Продукты фотодес грукции активизируют систему мононуклеарных фагоцитов и вызывают
дегрануляцию лаброцитов и базофилов. В результате в прилежащих слоях кожи происходит
выделение биологически активных веществ (кининов, простагландинов, лейкотриенов и
тромбоксанов, гепарина, фактора активации тромбоцитов) и вазоактивных медиаторов
(ацетилхолина и гистамина). Последние способствуют активизации нейтрофильных лейкоцитов и
лимфоцитов, а посредством промежуточных звеньев (оксид азота и др.) существенно увеличивают
проницаемость и тонус сосудов, а также вызывают сокращение гладких мышц.
Вследствие возникающих продолжительных гуморальных реакций увеличивается количество
функционирующих артериол, венул и капилляров кожи, нарастает локальный тканевой кровоток.
Через 3—12 ч происходит формирование ограниченной эритемы нейрогуморального генеза.
Эритема сохраняется до 3 суток и имеет четкие границы. Максимальным эритемообразующим
действием обладает средневолновое УФ-излучение с длиной волны 297 нм.
Под действием УФ-излучения в эритемных дозах продукты фотодеструкции инициируют
иммуноциты и активируют микроциркуляторное русло, что приводит к увеличению гемолимфоперфузии облученных участков тела. Происходящие при этом дегидратация и уменьшение
отека поверхностных тканей приводят к снижению инфильтрации и подавлению воспалительного
процесса на экссудативной стадии воспаления.
Нарастание содержания биологически активных веществ и ряда медиаторов в первые трое суток
после начала облучения сменяется компенсаторным увеличением активности эозинофилов и
эндотелиоцитов. В результате в крови и тканях нарастает содержание гиста- миназы,
простагландиндегидрогеназы и кининазы. Усиливается также активность ацетилхо- линэстеразы и
ферментов гидролиза тироксина. Указанные процессы приводят к десенсибилизации организма к
продуктам фотодеструкции белков и усиливают его защитные иммунобиологические реакции.
Таким образом, проводимая терапия оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее,
анальгизирующее и иммуномодулирующее действие на фоне повышения глюкокор- тикоидной
активности надпочечников. УФ-излучение показано при остром, подостром и хроническом
синовите с выраженными экссудативными и экссудативно-пролиферативными изменениями в
суставных и периартикулярных тканях. Противопоказания: недостаточность кровообращения II—
III степени, гипертоническая болезнь II—III степени, выраженный атеросклероз, ИБС,
тиреотоксикоз, заболевания почек с недостаточностью функции.
В ряде случаев с целью ускорения купирования экссудативной фазы ревматоидного процесса
целесообразно в преддверии УФ-облучения провести локальное воздействие на пораженные
суставы ЭМП СВЧ в олиготермической дозе (25—30 Вт). После нивелирования острых явлений
синовита в реабилитационный комплекс включают преформированные и естественные
физические факторы с учетом клинико-лабораторного полиморфизма ревматоидного процесса и
индивидуальных особенностей пациента.
Низкоинтенсивное лазерное излучение. Из светолечебных факторов при минимальной активности
РА, суставной форме, моно- и олигоартрите показано использование низкоинтенсивного лазерного
излучения (НИЛИ) инфракрасного (\ = 0,89 мкм) и красного (X = 0,63 мкм) диапазонов,
генерируемых в импульсном и постоянном режимах. Частота следования импульсов составляет
10—15 ООО Гц с плотностью потока мощности до 0,2 мВт/см2.
Воздействие НИЛИ инфракрасного диапазона проводят контактно на кожные покровы
пораженных суставов по лабильной сканирущей методике по полям. Облучение суставов НИЛИ
красного диапазона осуществляют расфокусированным лучом по дистантной методике с зазором
25—30 см. Площадь воздействия во время одной процедуры не должна превышать 400 см2, а
время воздействия - 20 мин. Курс лечения — 10—20 процедур, проводимых ежедневно.
В результате отражения и поглощения тканями организма лазерного излучения уже на глубине
250—300 мкм его когерентность и поляризация исчезают. В этой области интенсивность
воздействия максимальна, особенно при непрерывном режиме излучения, что вызывает избирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация).
Взаимодействие лазерного излучения с биологическими молекулами реализуется чаще всего на
клеточных мембранах, что приводит к изменению их физико-химических свойств, а также их
основных функций (механической, барьерной и др.). Сочетанная активация пластических
процессов и накопление макроэргов приводит к усилению потребления кислорода и увеличению
внутриклеточного окисления органических веществ, что усиливает трофику облучаемых
артикулярных и периартикулярных тканей.
Происходящая при избирательном поглощении лазерного излучения активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, изменяет
локальный тканевой кровоток и приводит к дегидратации воспалительного очага. Активированные
гуморальные факторы регуляции тканевого кровотока индуцируют репаратив- ные и
регенеративные процессы в артикулярных тканях и повышают фагоцитарную активность
нейтрофилов. В облученных тканях происходят фазовые изменения локального кровотока и
увеличение транскапиллярной проницаемости эндотелия сосудов микроциркуляторного русла.
Активация гемолимфоперфузии облучаемых тканей наряду с торможением перекисного
окисления липидов способствует разрешению инфильтративно-экссудативных процессов. Она
может быть эффективно использована при купировании очагов асептического воспаления.
Лазерное излучение способно в определенной степени усиливать деятельность иммунокомпетентных органов и приводить к активизации клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Локальная транскутанная лазеротерапия базируется в большей степени на триггерном
каскаде неспецифических регуляторных реакций организма, за счет которых формируется генерализованная реакция больного на лазерное излучение. Генерализация его локальных эффектов
происходит за счет активизации кооперативных процессов трансформации и передачи свободной
энергии. Они запускают нейрогуморальные и межклеточные механизмы регуляции
физиологических функций и определяют конечный фотобиологи чески й эффект лазерного
излучения. При этом отмечаются противовоспалительный, анальгетический, обменнотрофический и иммуномодулирующий эффекты.
Низкоинтенсивное лазерное излучение показано при минимальной активности воспалительного
процесса, суставной форме РА с пролиферативными изменениями, моно- и олигоартрите.
Противопоказания: экссудативная и экссудативно-пролиферативная фазы синовита в пораженных
суставах.
Неинвазивный метод облучения крови низкоинтенсивным лазерным излучением. Тропность НИЛИ
при внутривенном лазерном облучении крови (ВЛОК) к лимфоидным клеткам используется для
достижения системного иммуномодулирующего эффекта при дисфункциональных нарушениях
иммунитета и аутоиммунной патологии. При РА эффект ВЛОК во многом схож с действием
препаратов базисной терапии. Однако инвазивный характер воздействия является основой ряда
побочных эффектов ВЛОК, что ограничивает использование НИЛИ.
Основной особенностью лазерного излучения в ближнем инфракрасном диапазоне является
сильное светорассеивание (70—80%), поскольку поглощение излучения в так называемом терапевтическом окне прозрачности (0,6—1,3 нм) незначительно и осуществляется в зависимости от
диапазона и биологических особенностей тканей на глубине в пределах 15 мм. При этом энергия
лазерного излучения с длиной волны 0,89 нм проникает в биологические ткани и поглощается ими
без изменения основных физических характеристик на глубине до 1,5—2,0 мм. Благодаря этому
одним из альтернативных неинвазивных методов воздействия энергией лазерного излучения на
форменные элементы крови может стать интераурикулярная лазеротерапия (воздействие на
базальную сеть) с использованием инфракрасного диапазона. В основе метода лежит воздействие
НИЛИ на барабанную перепонку — тонкое (около 1 мм) поверхностно расположенное и
доступное перепончатое образование с развитой сосудистой сетью. Как и при ВЛОК, влияние
таких факторов, как масса тела и объем крови малосуществен, так как эффекты генерализации
изменений структуры жидкости не зависят от объемов облучаемой крови, что справедливо и для
функциональной активности клеток иммунной системы.
Таким образом, анатомо-физиологические особенности барабанной перепонки и биофизические
характеристики лазерного излучения с длиной волны 0,89 нм предоставляют возможность
неинвазивно производить облучение крови у больных РА.
Перед процедурой (за 10—15 мин) больной самостоятельно (или с помощью медицинского
персонала) очищает любой наружный слуховой проход от ушной серы турундой, смоченной в
70% спирте. Процедуры проводят в положении больного сидя. Воздействие осуществляют при
помощи стандартного ушного световода длиной 5 см и диаметром 0,5 см, входящего в
стандартный комплект излучателей к аппарату. Площадь контактной полусферической поверхности световода составляет 1,57 см2. Располагают световод интераурикулярно, вводя его в
наружный слуховой проход на глубину 2,0—2,5 см до физического контакта с барабанной
перепонкой. Осуществляется воздействие НИЛИ с длиной волны 0,89 нм (3000 Гц), средней
мощностью в импульсе 2 Вт, продолжительностью 6 мин (энергетическая освещенность
7,6Дж/см2) по стабильной методике от аппарата типа «Лита-l», «Мустанг». На курс лечения —
10—12 ежедневных процедур.
Проводимая терапия НИЛИ оказывает системное иммуномодулирующее действие, приводящее к
снижению активности воспалительного процесса, выраженности дисфункциональных нарушений
иммунной системы, аутоиммуноагрессии, потенцированию действия нестероидных
противовоспалительных препаратов и цитостатиков, предупреждению некоторых их побочных
эффектов и минимизации возможности развития тяжелых осложнений.
Неинвазивный метод облучения крови НИЛИ показан при РА быстро и медленно прогрессирующего течения серонегативного и серопозитивного вариантов, суставной и суставновисцеральной формах заболевания (анемия, васкулит, серозиты, гломерулонефрит, спленомегалия, лимфаденопатия и др.) I - III степени воспалительной активности, при наличии или
отсутствии экссудативных проявлений патологического процесса в пораженных суставах
(синовит). Противопоказания: постоянный пероральный прием глюкокортикостероидных
препаратов ввиду нивелирования их неспецифического иммуносупрессивного действия под
влиянием интераурикулярной лазеротерапии,- индивидуальная непереносимость НИЛИ, анатомические особенности наружного слухового прохода, не позволяющие осуществить непосредственный физический контакт с барабанной перепонкой, перфорация барабанной перепонки,
наличие серной пробки и т.п.
Предлагаемый способ может применяться как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе
с нестероидными противовоспалительными препаратами на фоне базисной терапии (соли золота,
Д-пеницилламин, цитостатики алкилирующего и антиметаболического типа действия,
хинолоновые препараты).
Электрофорез лекарственных веществ. При наличии противопоказаний к применению
перечисленных физических факторов проводят электрофорез с использованием ацетилсалициловой кислоты (2,5%), анальгина (2,0—5,0%) — с катода и новокаина (0,25—5,0%), лидокаи- на
(1,0-2,0%) - с анода. При дегенеративных изменениях в суставах показан электрофорез
гиалуронидазы, лидазы, ронидазы (0,1—0,2 г на 30 мл дистиллированной воды с добавлением 5—
8 капель 0,1 н хлористоводородной кислоты — с анода).
Электрофорез лекарственных веществ осуществляют на пораженные суставы по поперечной
методике, площадь электродов при воздействии на один сустав должна быть одинаковой и
соответствовать его объему, так чтобы зазор между их краями был не меньше диаметра используемых электродов. Сила постоянного тока — до 50 мА, а допустимая плотность тока невыше
0,1 мА/см2. Продолжительность процедуры — 30 мин. На курс назначают 10—15 процедур.
Постоянный электрический ток вызывает в биологических тканях такие физико-химические
эффекты, как электролиз, поляризация, электродиффузия и электроосмос.
При проведении гальванизации в подлежащих тканях активируются системы регуляции
локального кровотока и повышается содержание биологически активных веществ (брадики- нина,
калликреина, простагландинов) и вазоактивных медиаторов (ацетилхолина, гистамина),
вызывающих активацию факторов расслабления сосудов (оксида азота и эндотелинов). В
результате происходит расширение просвета сосудов кожи и ее гиперемия. В ее генезе существенную роль играет и местное раздражающее действие на нервные волокна продуктов
электролиза, изменяющих ионный баланс тканей.
Расширение капилляров и повышение проницаемости их стенок вследствие местных
нейрогуморальных процессов возникает не только в месте приложения электродов, но и в глубоко
расположенных подлежащих тканях и органах. Наряду с усилением кровообращения и
лимфообращения, повышением резорбционной способности тканей ослабляется мышечный тонус,
усиливается выделительная функция кожи и уменьшается отек в очаге воспаления. Кроме того,
снижается компрессия болевых проводников, вследствие электроосмоса более выраженная под
анодом. При этом достигаются основные лечебные эффекты, присущие вводимым лекарственным
препаратам (противовоспалительный, анальгетический, метаболический, миорелаксирующий),
которые потенцируют действие гальванического тока.
Электрофорез медикаментов показан при I—II степени активности воспалительного процесса,
суставной форме РА с пролиферативными изменениями, моно- и олигоартрите. Противопоказания: общие для физиотерапии, резко выраженный атеросклероз, декомпенсация
сердечной деятельности, нарушение целостности кожных покровов, нарушение кожной чувствительности, индивидуальная непереносимость гальванического тока и используемых лекарственных препаратов.
Импульсные токи низкой частоты. У больных с минимальной активностью РА при выраженных
артралгиях, энтезопатиях, фиброзитах, пролиферативных явлениях, мышечной гипотрофии,
контрактурах показано лечение импульсными токами низкой частоты — синусои- дальномодулированными и диадинамическими (СМТ и ДЦТ). Воздействие осуществляют поперечно на
пораженные суставы, а также на паравертебральные зоны. Основные требования по
расположению электродов и зазорам между ними такие же, как для электрофореза лекарственных
веществ, по крайней мере один из электродов должен находиться на болезненной области.
СМТ применяют в режиме переменного тока при III и IV или III и V роде работы по 4—6 мин
каждый, частота модуляции — 100—30 Гц, глубина — 50—75%. Длительность полу- периодов
2—3 и 4—5 с. При проведении процедуры ДЦТ активный электрод (катод) располагают на
наиболее болезненном участке. Применяют по 3—5 мин короткий и длинный период. Сила тока
при проведении процедур импульсными токами низкой частоты устанавливается по появлению
выраженной вибрации. В процессе проведения процедуры данный показатель требует постоянной
корректировки по ощущениям больного.
Используемые в данном методе импульсные токи активируют обменные процессы в тканях. В
результате температура в зоне воздействия увеличивается на 0,4—1,0 °С. Гиперемия и сокращение
гладких мышц сосудов вызывает увеличение венозного оттока; перераспределение содержания
ионов и диполей воды в интерстиции способствует удалению продуктов аутолиза клеток,
дегидратации тканей и уменьшению их отека. Изменение соотношения ионов приводит к
повышению дисперсности белковых коллоидов цитозоля, существенно изменяет проницаемость
плазмолеммы и клеточных мембран.
Основным действующим фактором амплипульстерапии является переменный электрический ток
частотой 5000 Гц, модулированный по амплитуде. СМТ вызывают в подлежащих тканях
значительные токи проводимости, которые возбуждают нервные и мышечные волокна. Основу
этих реакций составляет активация потенциалзависимых ионных каналов нейролеммы и
сарколеммы, что приводит к изменению исходной поляризации мембран и генерации спайков
(потенциалов действия).
Антиалгическое действие СМТ реализуется теми же путями, что и подобное действие
диадинамических токов. Но они вызывают более эффективную блокаду периферических проводников болевой чувствительности вплоть до их парабиоза. Из-за низкой адаптации к таким
токам в ЦНС формируется выраженная доминанта ритмического раздражения, связанная
сильными временными связями с центрами нейроэндокринной регуляции головного мозга. Такая
доминанта приводит к быстрому угасанию болевой доминанты, а также стимулирует трофическую
функцию симпатической нервной системы и выделение опиоидных пептидов в стволе головного
мозга.
Наряду с центральными механизмами купирования болевого синдрома СМТ активируют
микроциркуляторное русло ишемизированных тканей, уменьшают венозный застой и периневральные отеки, которые часто являются причиной компрессии ноцицепторных проводников.
Сочетание этих механизмов обусловливает более значимый болеутоляющий эффект. При этом
синусоидальные модулированные токи наиболее эффективно купируют болевые синдромы,
связанные с перераздражением вегетативных волокон (симпаталгии). СМТ увеличивают
артериальный приток и венозный отток, что вызывает нарастание температуры тканей опорнодвигательного аппарата на 0,8—1,0°С. Активация трофических процессов в локомоторных
органах способствует восстановлению их функции при дистрофических изменениях и
стимулирует репаративную регенерацию.
Антиалгическое действие диадинамических и синусоидальных модулированных токов
потенцируется при одновременном введении местных анестетиков (диадинамофорез и амплипульсэлектрофорез) и продолжается от 2 до 6 ч. В результате воздействия физических
факторов достигаются нейромиостимулирущий, анальгетический и трофический лечебный
эффект. Это влияние импульсных токов может быть потенцировано СМТ и ДЦТ-электрофорезом
вышеупомянутых лекарственных веществ. СМТ при этом используется в выпрямленном режиме.
Импульсные токи низкой частоты показаны при I-II степени активности воспалительного процесса
медленно прогрессирующего течения, моно- и олигоартрите, наличии пролифе- ративных
изменений в суставах и периартикулярных тканях, мышечных болевых контрактурах,
амиотрофии. Противопоказания: III степень активности воспалительного процесса, экссудативные
явления в суставах (синовит), быстропрогрессирующее течение заболевания, выраженная
брадикардия.
Ультразвуковая терапия. Больным с суставной формой заболевания и преимущественно
пролиферативными изменениями суставов, контрактурами, при ремиссии или минимальной
активности воспалительного процесса применяют ультразвуковое воздействие (880 кГц) на область суставов и паравертебральные рефлексогенные зоны. Ультразвуком воздействуют на пораженные суставы, сегментарные и паравертебральные зоны по лабильной методике. При использовании постоянного режима интенсивность воздействия составляет 0,5—2,0 Вт/см2, а при
импульсном — 0,5—3,0 Вт/см2.
Ультразвук, воздействуя на лизосомальные ферменты макрофагов, активизирует их функцию.
Происходящее под действием ультразвуковых колебаний повышение энзиматической активности
клеток и усиление их метаболизма ускоряет синтез коллагена фибробластами в пролиферативную
и репаративную стадии ревматоидного воспаления, стимулирует репара- тивную регенерацию
тканей. Под действием ультразвуковых колебаний коллагеновые и эла- стиновые волокна
приобретают повышенную прочность и эластичность по сравнению с неозвученной тканью.
Однако следует помнить, что ультразвуковое озвучивание костей в пролиферативную стадию
воспаления приводит к замедлению дифференцировки остеобластов. Перечисленные
механические и физико-химические эффекты, возникающие в поле ультразвуковых волн,
определяют терапевтическое действие ультразвука.
При увеличении интенсивности ультразвука на границе неоднородных биологических сред
образуются затухающие волны, и выделяется значительное количество тепла. Из-за поглощения
энергии ультразвуковых колебаний происходит повышение температуры тканей на 1 °С.
Наибольшее количество тепла выделяется не в толще однородных тканей, а на границах раздела
тканей с различным акустическим импедансом — богатых коллагеном поверхностных слоях кожи,
фасциях, связках, синовиальных оболочках, суставных менисках и надкостнице. Слабое
прогревание соединительной ткани повышает ее эластичность и расширяет диапазон
физиологических напряжений за счет упорядочения ее структуры. Это приводит к увеличению
амплитуды движений суставов и снижению выраженности контрактур.
Нагревание тканей изменяет функциональные свойства термомеханочувствительных структур
сухожилий и связок, способствует ослаблению болей и уменьшает мышечный спазм. Местное
расширение сосудов микроциркуляторного русла приводит к увеличению объемного кровотока в
слабоваскуляризированных тканях, повышению степени их оксигенации и интенсивности
метаболизма, что существенно влияет на течение хронического воспалительного процесса у
больных РА.
В качестве контактной среды при проведении ультразвуковых воздействий целесообразно
использовать мазевые основы — 1% гидрокортизоновую мазь, крем «Долгит», вольтарен-гель и
другие мази и гели с НПВП (фонофорез лекарственных веществ). Это позволяет потенцировать
противовоспалительное, анальгетическое, спазмолитическое, метаболическое, дефиброзирую- щее
действие УЗ и специфические эффекты вводимого лекарственного препарата.
Ультразвуковое воздействие показано при I-II степени активности воспалительного процесса,
пролиферативных изменениях в суставных и периартикулярных тканях, медленно прогресси-
рующем течении заболевания. Противопоказания: III степень активности воспалительного процесса, наличие системных проявлений, экссудативные изменения в суставах (синовит), глюкокортикостероидная терапия, быстро прогрессирующее течение патологического процесса,
хроническая ИБС, нарушения сердечного ритма, тиреотоксикоз, вегетососудистая дистония.
Наряду с преформированными физическими факторами в комплекс лечебно-реабилита- ционных
мероприятий больных РА целесообразно включать бальнео- и пелоидотерапию. В стадии
ремиссии и при минимальной активности процесса бальнео- и грязелечение может применяться
самостоятельно или в сочетании с симптоматическим использованием префор- мированных
физических факторов. При средней степени активности процесса бальнео- и грязелечение
назначают в комплексе с преформированными физическими факторами с целью
нейроэндокринной иммуномодуляции и симптоматического лечения на фоне медикаментозной
противовоспалительной терапии. Наиболее показаны радоновые, сероводородные, хло- ридные
натриевые, йодобромные ванны, а также иловые сульфидные и торфяные пелоиды.
Радоновые ванны. При средней степени активности процесса применяют общие радоновые ванны.
Концентрация радона в воде составляет 1,5; 3,0; 4,5 кБк/л, температура воды 36—38 °С,
продолжительность процедуры — 15—20 мин. Процедуры проводят ежедневно, через день или
два дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс лечения — 10—20 процедур.
Продукты радиолиза белков, являясь аутоантигенами, переносятся клетками Лангерган- са и
вступают в контакт с сенсибилизированными иммуноцитами. Под влиянием выделяемых
последними цитокинов резко усиливается синтез нейтральных протеаз и иммуноглобулинов.
Индукцию иммунных процессов в коже потенцируют продукты перекисного окисления липидов,
которые активизируют пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов с продукцией
иммуноглобулинов.
В течение процедуры через кожу и дыхательные пути в организм проникает 0,3—6,4% содержащегося в воде радона, который обусловливает а-облучение тканей внутренних органов.
Начальный (в течение 1—3 мин) спазм сосудов поверхностного дермального сплетения сменяется
продолжительным расширением артериол и некоторым уменьшением венулярного оттока, что
приводит к гиперемии кожи и увеличению объема циркулирующей крови. Напротив,
проводимость немиелинизированных нервных проводников при а-облучении радоном
существенно снижается, что приводит к уменьшению болевой чувствительности. Тонус симпатического отдела вегетативной нервной системы понижается, а парасимпатического — повышается. Активируя функцию коркового вещества надпочечников, радон стимулирует продукцию кортикостероидов и снижает экскрецию катехоламинов независимо от их исходного
уровня. В результате проводимой терапии достигаются противовоспалительный (репоратив- норегенеративный), анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммуностимулирующий эффекты.
Радоновые ванны показаны при I—II степени активности воспалительного процесса, суставной и
суставно-висцеральной формах заболевания, комбинированной с остеоаргрозом форме.
Противопоказания: III степень активности воспалительного процесса, экссудативные явления в
пораженных суставах (синовит), острые воспалительные процессы, быстро прогрессирующее
течение заболевания, ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения IV функционального
класса, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II стадии, нарушения сердечного
ритма (мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия), лейкопения любой этиологии,
гипотиреоз, профессиональные контакты с ионизирующим излучением. Радоновые ванны
применяют в комплексе с индуктотермией, ЭМП СВЧ, а также в сочетании с медикаментозной
терапией.
Сероводородные ванны назначают в основном при суставной и комбинированной с остеоартрозом
форме заболевания. Процедуры проводят в виде общих, местных 2- и 4-камерных ванн.
Температура воды общих сероводородных ванн 35—37°С, продолжительность процедуры - 8-12
мин, концентрация сероводорода — 50; 100; 150 мг/л. Ванны проводят через день или два дня
подряд с перерывом на 3-й день. На курс лечения назначают 12—14 процедур. При щадящей
методике лечения продолжительность ванны составляет 5—10 мин, концентрация сероводорода 50-75 мг/л. На курс лечения — 10—12 процедур. При интенсивной методике продолжительность
ванны — 8—15 мин, концентрация сероводорода — 100—200 мг/л. На курс лечения назначают
12—15 ванн. После приема сероводородной ванны больной должен обязательно отдыхать 30—60
мин.
Присутствующий в воде свободный сероводород диссоциирует на ионы водорода, гидросульфидионы и серу. Из воды в организм проникают преимущественно молекулы сероводорода (до 70 мг
за процедуру), который в течение последующих 3—5 мин диссоциирует с образованием
сульфидов, а также окисляется до сульфатов. Резорбированные кожей молекулы попадают в
кровоток и, пройдя гематоэнцефалический барьер, — в ликвор. В результате окисления и
диссоциации они образуют в тканях свободную серу и сульфиды, которые, блокируя
железосодержащие ферменты (цитохромоксидаза, липаза и др.), способны тормозить движение
электронов по дыхательной цепи и скорость окислительных процессов в тканях.
Сероводород как сильный восстановитель превращает дисульфидные группы белков и энзимов в
сульфгидрильные группы и играет роль природного антиоксиданта. В результате снижается
активность пентозного цикла и синтез липопротеидов низкой плотности, обладающих
выраженным атерогенным действием. Конкурентное лиганд-рецепторное взаимодействие
сульфгидрильных групп активирует переаминазы, вызывает высвобождение инсулина из
белкового комплекса и стимулирует гликолиз.
Уменьшая афинность рецепторов эндотелия к лигандам, сероводород вызывает накопление
биологически активных веществ (цитокинов, простагландинов, брадикинина) и медиаторов
(гистамина и ацетилхолина) в поверхностных тканях. В результате происходят двухфазные изменения кровотока кожи — начальный кратковременный спазм сосудов сменяется их продолжительным расширением.
Увеличение кровотока в артериолах, капиллярах и венулах приводит к гиперемии кожи, которая
сохраняется до 20 мин после окончания процедуры. Импульсная активность нервных проводников
кожи вначале приема ванны усиливается, а затем существенно снижается, что способствует
уменьшению болевой и тактильной чувствительности кожи. Возбуждение сероводородом
каротидных хеморецепторов и центральных хемосенсорных структур головного мозга вызывает
сокращение селезенки и выброс в общую систему кровообращения эритроцитов, активирует
секрецию кортикостероидов мозговым веществом надпочечников. Это приводит к гипергликемии
и повышению содержания иммуноглобулинов классов Е и G, а также усилению клубочковой
фильтрации и диуреза. Снижая агрегационную способность тромбоцитов, сероводород улучшает
реологические свойства крови. Кроме того, он восстанавливает нормальное соотношение
тормозно-возбудительных процессов в коре головного мозга.
В результате проводимой терапии достигаются основные лечебные эффекты: противовоспалительный (репаративно-регенеративный), метаболический (гликолитический и липолитический), трофический, иммуномодулирующий, дезинтоксикационный, секреторный,
седативный.
Сероводородные ванны показаны в фазу ремиссии, при I степени активности процесса, суставной
форме РА с пролиферативными изменениями в суставных и периартикулярных тканях, при
комбинированной с остеоартрозом форме заболевания. Противопоказания: II—III степень
активности процесса, суставно-висцеральная форма РА с экссудативными проявлениями в
суставных тканях, быстро прогрессирующее течение заболевания, острые и хронические
заболевания печени, желчевыводящих путей и почек, ИБС, стенокардия напряжения III
функционального класса, сердечная недостаточность II стадии, токсико-аллер- гические реакции
на сероводород, вегетососудистая дистония, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга.
Хлоридные натриевые ванны в настоящее время готовят главным образом из природной
минеральной воды, реже пользуются искусственно приготовленными (соляными) ваннами.
Концентрация поваренной соли в воде составляет 12-30 г/л, температура воды - 35-37°С. Ванны
продолжительностью 12—15 мин проводят через день или два дня подряд с перерывом на 3-й
день. На курс лечения —12—15 ванн.
Лечебное воздействие на больного, погруженного в хлоридную натриевую минеральную воду,
заключается в тепловом эффекте, который более выражен, чем тепловой эффект пресной воды.
Тепловой поток в организм из такой ванны в 1,5 раза выше, чем из пресной ванны аналогичной
температуры. Поглощаемое тепло приводит к расширению поверхностных сосудов кожи и
увеличивает кровоток в 1,2 раза больше, чем пресная вода. Существенную роль в формировании
гиперемии играют выделяющиеся при действии хлоридной натриевой воды биологически
активные вещества (простагландины, брадикинин и др.) и местные нейрореф- лекторные реакции.
В таких ваннах существенно снижена теплоотдача путем испарения.
Создаваемое хлоридной натриевой водой высокое осмотическое давление вызывает дегидратацию
кожи, что существенно изменяет физико-химические свойства ее клеточных элементов и
заложенных в ней рецепторов. Изменение ионного микроокружения приводит к снижению
возбудимости и проводимости нервных проводников кожи и уменьшению тактильной и болевой
чувствительности. Оно продолжается и после приема ванны, так как хлорид натрия,
кристаллизуясь, оставляет на коже тончайшую солевую оболочку («солевой плащ»).
Десенсибилизирующее действие ванн приводит к снижению напряженности гуморального
иммунитета. Указанные процессы, наряду со стимуляцией репаративной регенерации,
способствуют купированию воспалительного процесса.
В результате проводимого лечения достигаются следующие лечебные эффекты: анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммуностимулирующий, противовоспательный, секреторный и коагулокорригирующий.
Хлоридные натриевые ванны показаны больным РА в неактивную стадию заболевания и при
минимальной степени активности патологического процесса, наличии пролиферативных
изменений в суставах, преимущественно при суставной форме заболевания, сочетающейся
с остеоартрозом, ревматизмом в неактивной фазе, при медленно прогрессирующем течении
заболевания. Противопоказания: II—III степень активности патологического процесса, суставновисцеральная форма заболевания, экссудативные явления в пораженных суставах, быстро
прогрессирующее течение, вегетативные полинейропатии, тромбофлебит в начальной стадии,
хроническая почечная недостаточность II-1II стадии.
Йодобромные ванны. Для лечебного воздействия используют йодобромную минеральную воду,
содержание ионов йода в которой не менее 10 мг дм3, а ионов брома — 25 мг/дм3. Температура
воды йодобромных минеральных ванн — 35—37 °С. Ванны температуры 35—37 °С и
продолжительностью 10-12-15 мин проводят через день или два дня подряд с отдыхом на 3-й день.
На курс лечения — 15—20 ванн.
Лечебное воздействие йодобромных ванн на организм больного связано с проникновением за
время процедуры в организм через кожу 140-190 мкг йода и 0,28-0,30 мг брома, которые, попадая
в кровоток, избирательно накапливаются в щитовидной железе (J-), гипофизе и гипоталамусе
(Вг“). Ионы йода, поступая при помощи активного транспорта в фолликулы щитовидной железы,
способствуют образованию органических веществ и тиреоидных гормонов — тироксина и
трийодтиронина, восстанавливают основной обмен в организме. Они стимулируют синтез белка и
окисление углеводов и липидов, а также стимулируют образование антител и уменьшают степень
аллергизации организма, что проявляется эозинопенией.
Накапливаясь в очаге воспаления, ионы йода угнетают альтерацию и экссудацию, стимулируют
процессы репаративной регенерации (структурируют коллагеновые и эластиновые волокна
соединительной ткани), ускоряют дифференцировку эпидермиса. Вследствие высокой летучести,
ионы йода с поверхности воды легко проникают в верхние дыхательные пути больного и
попадают в альвеолокапиллярное русло. Без затруднений проникая через гемато- энцефалический
барьер, они тормозят процессы возбуждения в коре головного мозга.
Ионы брома, проникая в головной мозг, изменяют соотношение тормозно-возбудитель- ных
процессов в коре в сторону усиления торможения и ускоряют синтез релизинг-факторов
гипоталамуса и тропных гормонов гипофиза. Избирательно блокируя ионную проницаемость
потенциалзависимых ионных каналов периферических нервных проводников кожи, они вызывают
снижение болевой и тактильной чувствительности у больных РА. Вследствие кристаллизации
солей на поверхности кожи данный эффект сохраняется и после приема ванны. В результате
проводимой терапии достигаются следующие основные лечебные эффекты: противовоспалительный (репаративно-регенеративный), транквилизирующий, седативный,
метаболический, секреторный.
Йодобромные ванны показаны в фазу ремиссии, при I степени активности воспалительного
процесса, комбинированной с остеоартрозом и подагрой форме заболевания, пролифе- ративных
изменениях в суставных тканях, медленно прогрессирующем течении процесса, тиреотоксикозе
I—II степени, функциональных нервных расстройствах, атеросклеротическом поражении сердца и
сосудов головного мозга, гипертонической болезни I—II стадии. Противопоказания: II-III степень
активности процесса, суставно-висцеральная форма заболевания, экссудативные изменения в
суставных тканях, быстро прогрессирующее течение РА, гипофизарная форма ожирения.
Пелоидотерапия. Большим лечебным потенциалом обладает пелоидотерапия. Ее осуществляют в
виде общих и местных грязевых аппликаций. При общей аппликации грязь накладывают слоем в
2—3 см на все тело, исключая голову, шею и область сердца. Более распространены местные
аппликации, при которых грязь наносят лишь на какую-либо часть тела: кисти («перчатки»), кисти
и предплечья («длинные перчатки»), нижнюю часть туловища и ноги («брюки», «короткие
брюки», «полубрюки», «трусы» и т.д.). Продолжительность грязевой процедуры — 15—20, реже
до 30 мин. Процедуры проводят через день или два дня подряд с отдыхом на 3-й день, а
небольшие по площади аппликации (например, на кисть, локтевой сустав и т.д.), особенно из
торфяной грязи, можно проводить ежедневно. На курс лечения назначают 12—18 процедур.
Наиболее широко применяют грязь (иловую) температуры 38—42 °С. Диапазон температур для
торфяных грязей колеблется от 38 до 48 °С.
При наличии экссудативно-пролиферативных изменений в суставах и гиперреактивности больных
методика грязелечения должна быть митигированной (температура грязи 38—40 °С,
продолжительность процедуры — 8—10 мин через день). Грязелечение следует назначать в виде
аппликаций на область суставов (на 3—4 сустава одновременно, поясничную область либо на
часть тела, включающую пораженные суставы, «длинные перчатки», «куртка», «носки», «брюки»
и т.д.).
Терапевтический эффект достигается благодаря противовоспалительному и рассасывающему
действию пелоидов. Они снимают мышечные контрактуры, повышают обмен веществ и
активизируют трофические процессы в пораженных тканях, стимулируют регенерацию,
оказывают супрессивное влияние на аутоиммунные реакции как в синовиальной ткани, так и в
синовиальной жидкости. Клинический эффект пелоидотерапии, широко используемой влечении
больных РА, является результатом взаимообусловленного влияния на организм больного
химического, температурного и механического факторов пелоидов.
Механизм лечебного действия пелоидотерапии складывается как из локального воздействия
грязевой процедуры, обеспеченного преимущественно химическим и температурным факторами,
так и неспецифического рефлекторного воздействия на нейроэндокринную систему пациента.
Однако у этого одного из самых эффективных физических факторов в силу высокой
биологической активности имеется существенный недостаток — большой список
противопоказаний.
Пелоидотерапия применяется в фазу ремиссии, при I степени активности процесса, при суставной
форме, комбинированной с остеоартрозом, пролиферативных изменениях в суставах, хроническом
синовите, при наличии мышечных контрактур, амиотрофии. Противопоказания'. наличие
экссудативного компонента воспаления в пораженных суставах и выраженная активность
патологического процесса (II, III степень активности), висцеральные проявления ревматоидного
процесса, быстро прогрессирующее течение заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение
вен, фибромиома, аденома предстательной железы, ИБС, гипертоническая болезнь II—III стадии,
нарушение сердечного ритма.
В лечении и реабилитации наиболее тяжелого контингента больных РА, а также при наличии у
них сопутствующей патологии (тромбофлебита, доброкачественных новообразований)
используют пелоидотерапию низких температур. Применяют аппликации на пораженные суставы
«холодной грязи» (+23—25 °С), в основном иловой сульфидной. Продолжительность процедуры
— 20—30 мин. На курс - 10—12 ежедневных процедур. Повторный курс лечения возможен через
5—6 мес.
Пелоидотерапия низких температур оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие,
улучшает локомоторную функцию опорно-двигательного аппарата, способствует уменьшению
экссудативно-пролиферативного компонента воспаления в пораженных суставах и
околосуставных тканях, улучшает микроциркуляцию и региональный кровоток. Она также
вызывает иммуномодулирующий эффект, подавляя гуморальное звено иммунитета и активируя
его клеточное звено за счет стимуляции лимфопоэтической функции тимуса и раскрытия его
резервных возможностей.
Пелоидотерапия низких температур показана при средней и высокой (II—III степень) активности
воспалительного процесса, медленно прогрессирующем течении заболевания, суставной и
суставно-висцеральной его форме, при наличии экссудативно-пролиферативного и экссудативного
(синовит) компонентов воспаления в пораженных суставах, серопозитив- ности по ревматоидному
фактору, в I-IV стадии процесса. Противопоказания: общие для физиотерапии, индивидуальная
непереносимость пелоидов, минимальная степень активности (I степень) ревматоидного процесса,
быстро прогрессирующее течение патологического процесса и серонегативная по ревматоидному
фактору форма заболевания, а также общие для пелоидотерапии, исключая наличие хронических
очагов инфекции (холецистит, пиелонефрит, тромбофлебит, сальпингоофорит, цистит),
варикозное расширение вен, доброкачественные новообразования (миома, остеома).
Парафине- и озокеритолечение. При невозможности проведения пелоидотерапии могут быть
применены аппликации парафина и озокерита на 2—4 сустава одновременно. Температура физического фактора 50—55 °С; продолжительность воздействия — 10—30 мин. На курс лечения —
9)
12
процедур, проводимых ежедневно либо два дня подряд с перерывом на 3-й день.
После процедуры необходим отдых в течение 30—40 мин. Повторные курсы проводят через 1 —2
мес.
В основе лечебного действия парафина лежат тепловой и механический факторы. В области
аппликации нагретого парафина тепло передается подлежащим тканям, региональная температура
которых повышается на 1—3 °С. В результате накопления низкомолекулярных гуморальных
факторов локального кровотока расширяются сосуды микроциркуляторного русла и усиливается
местный кровоток кожи. Гиперемия кожи усиливает метаболизм подлежащих тканей, а также
ускоряет рассасывание инфильтратов и репаративную регенерацию в очаге поражения. В области
аппликации парафина уменьшаются спазм скелетных мышц и компрессия ноцицептивных
проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений в артикулярных и
периартикулярных тканях.
При застывании (кристаллизации) парафина его объем уменьшается, что сопровождается
компрессией поверхностных тканей, возбуждением низкопороговых механорецепторов кожи и
активацией ее термомеханочувствительных структур. Вследствие этого формируются локальные и
сегментарно-рефлекторные нейрорефлекторные реакции, которые усиливают трофику тканей в
области воздействия. Основные лечебные эффекты воздействия: противовоспалительный
(репоративно-регенеративный, противоотечный), метаболический, трофический.
Лечебные эффекты аппликаций озокерита, как и парафина, связаны с тепловым и механическим
факторами. Однако, в отличие от парафина, одним из лечебных факторов озокерита является
химический компонент, обусловленный присутствием в его составе ряда химических веществ.
Тепловой фактор вызывает кратковременный (5—40 с) спазм сосудов микроциркуляторного русла
с последующим их расширением в области воздействия, приводит к усилению периферического
кровотока, выработке биологически активных веществ фолликулостимулирующего действия. В
области аппликации нагретого озокерита усиливается местный кровоток, повышается местная
температура кожи на 2-3°С и накапливаются гуморальные факторы локального кровотока.
Повышение температуры подлежащих тканей сопровождается ускорением венулярного оттока и
лимфоотгока, активацией репаративной регенерации в воспалительном очаге и метаболизма
тканей.
При застывании (кристаллизации) начальный объем озокерита уменьшается на 10—15% (в 1,5
раза больше, чем парафина), что приводит к выраженной компрессии поверхностных тканей и
возбуждению механорецепторов кожи. Активация термомеханочувствительных структур
сопровождается местными и рефлекторно-сегментарными реакциями метамерно связанных
внутренних органов, направленными на усиление их деятельности. Этому же способствует
повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Основные лечебные эффекты: противовоспалительный (репаративно-регенеративный, противоотечный),
метаболический, десенсибилизирующий, сосудорасширяющий, смазмолитический.
Парафино- и озокеритолечение показано в фазе ремиссии, при I степени активности процесса,
суставной форме заболевания, медленно прогрессирующем его течении, хроническом синовите
без выраженных экссудативных проявлений, при комбинированной с остеоартрозом форме РА,
пролиферативных изменениях в суставах, хроническом синовите, наличии мышечных контрактур,
амиотрофии. Противопоказания: II—III степень активности процесса, быстро прогрессирующее
течение заболевания, выраженные экссудативные проявления в суставах (синовит), суставновисцеральная форма, острые воспалительные процессы, выраженный атеросклероз, ИБС,
стенокардия напряжения выше II-III ФК, хронический гломе- рулонефрит, цирроз печени, миома и
фибромиома матки, киста яичников, тиреотоксикоз
2-3 степени, инфекционные заболевания, наследственно-дегенеративные прогрессирующие
заболевания нервной системы, вегетативно-сосудистые дисфункции, недостаточность
кровообращения II стадии, хронический гломерулонефрит и нефроз, вторая половина беременности и период лактации.
Анкилозирующий спондилоартрит
Анкилозирующий спондилоартрит (АС; болезнь Бехтерева) — хроническое воспалительное
заболевание суставов, характеризирующееся поражением крестово-подвздошных сочленений,
межпозвонковых суставов и связочного аппарата позвоночника с последующим их
анкилозированием и кальцификацией связок позвоночника, что сопровождается ограничением
подвижности. В ряде случаев в процесс вовлекаются и периферические суставы. Различают три
формы болезни Бехтерева:
1) центральную с изолированным поражением позвоночника;
2) ризомелическую с поражением корневых суставов (тазобедренных, плечевых);
3) периферическую форму с поражением периферических суставов (кисти, стопы и др.);
4) скандинавскую форму (изолированное поражение суставов кистей).
Основным этиологическим фактором является генетическая детерминированность заболевания, о
чем свидетельствует наличие более чем у 90% больных АС антигена гистосовместимости HLAB27. Наличие антигена гистосовместимости HLA-B27 может сделать соединительную ткань
уязвимой для неспецифического инфекционного агента. С другой стороны, инфекционный агент
под влиянием указанного антигена модифицируется, превращаясь в аутоантиген, и стимулирует
развитие аутоиммуноагрессии и аутоиммунного процесса в целом.
Чтобы добиться благоприятного прогноза, необходимо уже на ранних этапах заболевания
начинать комплексное восстановительное лечение с включением в реабилитационно-лечеб- ный
комплекс физических факторов, лечебной гимнастики, массажа. Комплекс лечебных мероприятий
базируется на длительном приеме НПВП, прежде всего индольной группы, в комбинации с
применением физических факторов.
Нейроэндокринная иммуномодуляция электромагнитными полями высокой (ВЧ) и сверхвысокой
(СВЧ) частоты оказывает существенное влияние на воспалительный процесс.
Битемпоральная коротковолновая диатермия (КВД) проводится при помощи стационарных
аппаратов (типа «Экран», «Термопульс», «Ультратерм»), генерирующих электромагнитное поле
частотой 40,68 и 27,12 МГц. Используется постоянный режим работы. Конденсаторные пластины
диаметром 6—12 см располагают с зазором 3 см битемпорально, параллельно друг другу (центром
на 4 см кпереди от наружного слухового прохода по скуловой дуге и на 2 см вверх).
Интенсивность воздействия — 40—50 Вт, продолжительность процедуры — 12—15 мин. На курс
— 18—20 воздействий ежедневно в первой половине дня. Повторный курс лечения возможен не
ранее, чем через 6—8 мес.
Битемпоральная КВД оказывает противовоспалительное, обезболивающее, десенсибилизирующее
действие, усиливает трофические, микроциркуляторные и регенераторные процессы, потенцирует
действие лекарственных антиревматических препаратов. Основным механизмом действия
указанной методики является корригирующее влияние на иммунонейро- эндокринную систему.
Данный метод лечения показан больным АС с активностью воспалительного процесса I—II
степени, при медленно прогрессирующем течении заболевания, центральной, ризоми- лической,
периферической и скандинавской его формах, I—IV стадии процесса. Возможно самостоятельное
использование данной методики, а также в комплексе с другими видами аппаратной
физиотерапии, а также бальнеотерапией, ЛФК и медикаментозным лечением. Противопоказания:
высокая (III степень) активность патологического процесса, быстро прогрессирующее течение
заболевания.
При средней и высокой активности воспалительного процесса используют сочетание битемпоральной КВД с воздействием ЭМП СВЧ на область надпочечников. Комплекс физиотерапевтического воздействия осуществляется в следующей последовательности: процедуру
начинают с битемпоральной КВД и продолжают без перерыва воздействием ЭМП СВЧ на область
надпочечников.
СВЧ-терапия проводится при помощи стационарных аппаратов (типа «Волна-2», «Сиротерм» и
др.), генерирующих ЭМП частотой 460 МГц. Прямоугольный излучатель размером 16x35 см
располагают с зазором 4—5 см на уровне позвоночных сегментов Thx—L„ поперечно.
Интенсивность воздействия — 40—45 Вт, продолжительность процедуры — 15-20 мин. На курс
лечения — 18—20 ежедневных воздействий в первой половине дня. Повторный курс лечения
возможен не ранее, чем через 6 мес.
Битемпоральная КВД в сочетании с воздействием ЭМП СВЧ на область надпочечников обладает
всеми терапевтическими эффектами, присущими изолированной битемпоральной КВД.
Отличительной чертой данного метода является его выраженное супрессивное влияние на
иммунокомпетентную систему больных АС и системный аутоиммунный процесс, а также
выраженное супрессивное влияние на функциональную активность клеток макрофагаль- нофагоцитарной системы.
Указанный метод лечения показан больным АС со средней и высокой (II—III степень) активностью воспалительного процесса медленно прогрессирующего течения, при центральной и
ризомилической формах заболевания, при наличии экссудативного компонента воспаления
(синовит) в пораженных суставах, в I—IV стадии процесса. Возможно самостоятельное
использование метода и его сочетание с бальнеотерапией, ЛФК, медикаментозным лечением, в
том числе глюкокортикоидами, цитостатиками. Противопоказания: индивидуальная непереносимость КВД и ЭМП СВЧ, минимальная (I степень) активность АС. Метод нейроэндокринной
иммуномодуляции при помощи ЭМП существенно дополняет арсенал терапевтических средств и
расширяет реабилитационную базу на основе физиотерапии.
Электромагнитное поле сверхвысокой частоты. Больным с центральной и ризомилической
формами АС показана ДМВ-терапия на позвоночник (продольно), а также на пораженные
суставы.
Воздействие ЭМП СВЧ на позвоночный сегмент Th,—LM и на пораженные суставы осуществляют
при помощи аппарата «Волна-2» (460 МГц). Прямоугольный излучатель (35 х 10 см) располагают
над указанной областью позвоночника продольно в первом случае или поперечно — во втором с
зазором 4—5 см. Интенсивность воздействия — до ощущения слабого тепла (35—40 Вт),
продолжительность процедуры — до 30 мин. На курс лечения — 12—18 процедур, проводимых в
первой половине дня ежедневно.
В результате воздействия физических факторов происходит равномерный локальный нагрев
облучаемых тканей, температура которых повышается на 2—4 ° С на глубину до 8—12 см;
повышается также температура тела больного на 0,3—0,9 °С. Указанная терапия оказывает
противовоспалительный, сосудорасширяющий, метаболический, иммуномодулирующий эффекты
на фоне стимуляции глюкокортикоидной функции надпочечников. Она показана преимущественно при центральной, ризомилической и суставной формах АС с пролифератив- ными и
экссудативно-пролиферативными изменениями в суставах, при I, II, III степенях активности
процесса. Противопоказания', выраженная вегетососудистая дистония, тиреотоксикоз II—III
степени, склонность к кровотечениям, недостаточность кровообращения выше II ст., стенокардия
покоя, сердечная астма, аневризма сердца и сосудов, частые пароксизмальные нарушения
сердечного ритма, ИБС с частыми приступами стенокардии, металлические включения в тканях.
Возможно как самостоятельное использование данной методики, так и ее сочетание с локальным
воздействием на суставы другими методами аппаратной физиотерапии — светолечением,
воздействием импульсными токами низкой частоты, ультрафонофорезом и электрофорезом
лекарственных веществ, пелоидотерапией, а также бальнеолечением. В реабилитационный
комплекс включается лечебная гимнастика, массаж и механотерапия.
Ультразвуковая терапия. При минимальной степени активности воспалительного процесса и в
стадии относительной ремиссии больным АС показана ультразвуковая терапия по
паравертебральной методике и на параартикулярные ткани пораженных суставов.
У больных с центральной, ризомилической и суставной формами заболевания и преимущественно
с пролиферативными изменениями суставов, контрактурами, в стадии относительной ремиссии
или при минимальной активности воспалительного процесса применяют ультразвуковую терапию
(880 кГц) на область суставов и паравертебральные рефлексогенные зоны. Воздействие
ультразвуком на пораженные суставы, сегментарные и паравертебральные зоны осуществляют по
лабильной методике. При использовании постоянного режима интенсивность воздействия
составляет 0,5—2,0 Вт/см2, а при импульсном — 0,5—3,0 Вт/см2.
Ультразвуковые колебания вызывают сложные биологические и физико-химические реакции в
артикулярных и периартикулярных тканях. Они ускоряют течение метаболических процессов,
активизируют механизмы неспецифической резистентности, а также иммунную систему
организма за счет повышения связывания биологически активных веществ с белками крови и
расщепления их ферментами. Образующиеся под действием ультразвуковых колебаний
коллагеновые и эластиновые волокна обладают по сравнению с неозвученной тканью повышенной
прочностью и эластичностью.
В качестве контактной среды и для проведения ультрафонофореза лекарственных веществ
целесообразно использовать мазевые основы: 1% гидрокортизоновую мазь, крем «Дол- гит»,
вольтарен-гель, хондроксид и другие мази и гели с Н1ТВП (фонофорез лекарственных веществ).
Это позволяет потенцировать противовоспалительное, анальгетическое, спазмолитическое,
метаболическое, дефиброзирующее действие УЗ и специфические эффекты вводимого
лекарственного препарата.
Ультразвуковая терапия показана при относительной ремиссии, минимальной и средней
активности воспалительного процесса, пролиферативных изменениях в суставных и периартикулярных тканях, медленно прогрессирующем течении процесса. Противопоказания: III
степень активности воспалительного процесса, наличие системных проявлений, экссудативные и
экссудативно-пролиферативные изменения в суставах, глюкокортикостероидная терапия, быстро
прогрессирующее течение заболевания, хроническая ИБС, нарушение сердечного ритма,
тиреотоксикоз.
Импульсные токи низкой частоты. При выраженном спастическом состоянии мыщц,
контрактурах, алгическом синдроме у больных АС в комплекс восстановительного лечения
включают воздействие импульсными токами низкой частоты — СМТ и диадинамическими
токами. Воздействие СМТ и ДДТ осуществляют поперечно на пораженные суставы, а также
продольно на паравертебральные зоны. Основные требования, касающиеся расположения
электродов и зазоров между ними, такие же, как при электрофорезе лекарственных веществ. Один
из электродов должен находится на болезненной области.
Применяют СМТ в режиме переменного тока при III и IV или III и V роде работы по 4—6 мин
каждым. Частота модуляции составляет 150—30 Гц, глубина — 50—75%, длительность
полупериодов 2—3, 4-5 с. При проведении процедуры ДДТ активный электрод (катод)
располагают на наиболее болезненном участке. Применяют по 3—5 мин короткий и длинный
период. Сила тока устанавливается по появлению выраженной вибрации без ощущения болезненности.
При непосредственном воздействии на пораженные суставы и периартикулярные ткани больных
АС такие токи вызывают ритмические сокращения большого числа миофибрилл скелетных мышц
и гладких мышц сосудов. Изменение их контрактильных свойств определяет рефлекторное
усиление кровотока, а также увеличивает количество активных анастомозов и коллатералей.
Используемые в данном методе импульсные токи активизируют обменные процессы в тканях.
Ритмичное сокращение мышц вызывает увеличение венозного оттока, способствует удалению
продуктов аутолиза клеток, дегидратации тканей и уменьшению их отека.
Вследствие значительной напряженности наводимого электромагнитного поля в тканях в процесс
возбуждения вовлекаются кожные, мышечные и висцеральные афференты, а также двигательные
и вегетативные нервные волокна. Из-за совпадения частоты модуляции с частотой следования
спайков по нервным волокнам разных типов в них формируется ритмически упорядоченный поток
афферентной импульсации в ЦНС. Это позволяет широко использовать синусоидальные
модулированные токи для купирования боли у больных АС. Антиалгическое действие
диадинамических и синусоидальных модулированных токов потенцируется при одновременном
введении анестетиков (диадинамофорез и амплипульсэлектро- форез) и продолжается от 2 до 6 ч.
В результате воздействия физических факторов достигаются нейромиостимулирущий,
анальгетический и трофический эффекты, которые могут быть потенцированы СМТ- и ДЦТэлектрофорезом новокаина и йода. СМТ при этом используется в выпрямленном режиме.
Воздействие импульсными токами низкой частоты показано при I—II степени активности
воспалительного процесса, медленно прогрессирующем течении заболевания, моно- и олигоартрите, наличии пролиферативных изменений в суставах и периартикулярных тканях, мышечных
контрактурах, амиотрофии. Противопоказания'. III степень активности воспалительного процесса,
экссудативные и экссудативно-пролиферативные явления в суставах, быстро прогрессирующее
течение заболевания, выраженная брадикардия.
Радоновые ванны. Из бальнеофакторов при АС наиболее эффективны общие радоновые ванны.
При минимальной и средней активности воспалительного процесса применяют общие радоновые
ванны с концентрацией радона в воде 1,5; 3,0; 4,5 кБк/л и температурой воды 36-38 °С.
Продолжительность процедуры - 15-20 мин. Процедуры проводят ежедневно, через день или два
дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс лечения - 10-20 процедур.
Наряду с активацией иммунной системы больных АС и факторов неспецифической реактивности
организма, альфа-излучение стимулирует дифференцировку клеток базального и шиповатого
слоев эпидермиса, усиливает синтез гликозоаминогликанов в соединительной ткани. Повышая
сродство а- и (5-адренорецепторов различных тканей к выделяющимся медиаторам и
биологически активным веществам, радон вызывает двухфазные изменения локального кровотока
в них. Начальный кратковременный (в течение 1—3 мин) спазм сосудов поверхностного
дермального сплетения сменяется продолжительным расширением артериол и некоторым
уменьшением венулярного оттока. Это приводит к гиперемии кожи и увеличению объема
циркулирующей крови. Проводимость же немиелинизированных нервных проводников при аоблучении радоном существенно снижается, что приводит к уменьшению болевой
чувствительности. Активируя функцию коркового вещества надпочечников, радон стимулирует
продукцию эндогенных глюкокортикостероидов, снижая экскрецию катехоламинов независимо от
их исходного уровня.
В результате проводимой терапии достигаются противовоспалительный (репаратив- норегенеративный), анальгетический, метаболический, иммуностимулирующий и сосудорасширяющий эффекты.
Общие радоновые ванны показаны при I—II степени активности воспалительного процесса,
центральной, ризомилической и периферической формах АС. Противопоказания: III степень
активности воспалительного процесса, экссудативные явления в пораженных суставах, острые
воспалительные процессы, быстро прогрессирующее течение заболевания, ИБС, стенокардия
напряжения IV ФК, нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность II стадии, нарушения
сердечного ритма (мерцательная аритмия, политопная экстрасистолия), лейкопения любой
этиологии, гипотиреоз, профессиональные контакты с ионизирующими излучениями.
При наличии противопоказаний для проведения бальнеопроцедур, а также как самостоятельный
лечебный фактор в настоящее время широко используют суховоздушные радоновые процедуры,
позволяющие применять радонотерапию шире. Для отпуска суховоздушных ванн (СРВ)
используются установки типа «Реабокс». Концентрация радона — 0,4—1,5 кБк/л (10-40 нКи/л),
температура 25—30 °С, продолжительность процедур - 15—20 мин ежедневно. Курс лечения
включает 10—12 процедур на фоне лечебной гимнастики и массажа.
Радонотерапия в виде СРВ оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие,
улучшает двигательную функцию суставов и позвоночника. В механизме терапевтического
действия ведущую роль играют изменения со стороны иммунной системы. Под влиянием СРВ
происходит активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Стимуляция клеточного
звена проявляется увеличением в крови числа циркулирующих активных лимфоцитов,
участвующих в специфических пролиферативных реакциях в суставах. Повышение численности
пула активных иммуноцитов происходит за счет пула Т-клеток, обладающих хелперной
активностью.
СРВ могут использоваться как самостоятельный вид лечения у больных с минимальной и средней
степенью активности воспалительного процесса, так и в комплексе с другими видами
физиотерапии и медикаментозным лечением у больных с III ст. АС. Противопоказания, острые
воспалительные процессы, быстро прогрессирующее течение заболевания, стенокардия |
напряжения IV ФК, сердечная недостаточность II стадии, нарушения сердечного ритма (мер- [
цательная аритмия, политопная экстрасистолия), лейкопения любой этиологии, гипотиреоз.
Сероводородные ванны. При минимальной активности воспалительного процесса и в стадии
относительной ремиссии больным АС показаны сероводородные ванны. Процедуры проводят в
виде общих или местных 2- и 4-камерных ванн.
Температура воды общих сероводородных ванн составляет 35—36 °С, продолжительность
процедуры — 8—12 мин, концентрация сероводорода 50—100 мг/л. Ванны проводят через день
или два дня подряд с перерывом на 3-й день. На курс лечения назначают 12—14 процедур. ! При
щадящей методике лечения продолжительность ванны — 5—8 мин, концентрация сероводорода
— 50 мг/л. На курс лечения - 10—12 процедур. После приема ванны больной должен отдыхать
30—60 мин.
Из воды в организм проникают преимущественно молекулы сероводорода (до 70 мг за процедуру),
которые в течение последующих 3-5 мин диссоциируют с образованием сульфидов.
В результате окисления и диссоциации они образуют в тканях свободную серу и сульфиды, которые, блокируя железосодержащие ферменты (цитохромоксидазу, липазу и др.), способны
тормозить скорость окислительных процессов в тканях. Образующийся сульфид-ион индуцирует
дифференцировку клеток базального и шиповатого слоев эпидермиса. Включаясь в метаболизм
мукополисахаридов, он утилизирует хондроитинсерную кислоту и ускоряет синтез коллагена
фибробластами. Сероводород за счет активации полиморфно-клеточных мононуклеа- ров
стимулирует репаративную регенерацию и упорядочивает структуру коллагеновых волокон
соединительной ткани. Увеличение кровотока в артериолах, капиллярах и венулах приводит к
гиперемии кожи. Импульсная активность нервных проводников кожи существенно снижается, что
приводит к уменьшению болевой и тактильной чувствительности кожи.
В результате проводимой терапии достигаются противовоспалительный, метаболический
трофический, иммуномодулирующий, седативный эффекты. Показания: фаза относительной
ремиссии, I степень воспалительной активности процесса, пролиферативные изменения в
суставных и периартикулярных тканях, комбинированная с остеоартрозом форма заболевания.
Противопоказания: II-III степень активности процесса, суставно-висцеральная форма
заболевания, экссудативные проявления в суставных тканях, быстро прогрессирующее течение
АС, острые и хронические заболевания печени, желчевыводящих путей и почек, ИБС, стенокардия
напряжения III ФК, сердечная недостаточность II стадии, выраженный атеросклероз сосудов
головного мозга.
Пелоидотерапия является составляющей лечебно-реабилитационного комплекса, назначаемого
больным АС. Грязевые аппликации, общие и местные, обладают большим лечебным потенциалом
в отношении локомоторного аппарата.
При общей аппликации грязь накладывают слоем 3—5 см на все тело, исключая голову, шею и
область сердца. Более распространены местные аппликации, при которых грязь наносят лишь на
какую-либо часть тела: кисти («перчатки»), кисти и предплечья («длинные перчатки»), нижнюю
часть туловища и ноги («брюки», «короткие брюки», «полубрюки», «трусы» и т.д.). Продолжительность грязевой процедуры до 30 мин. Процедуры проводят через день или два дня подряд с
отдыхом на 3-й день, а небольшие по площади аппликации (например, на кисть, локтевой сустав и
т.д.), особенно из торфяной грязи, назначают ежедневно. На курс лечения — 12—20 процедур.
Обычно применяют грязь (иловую сульфидную) температуры 38—42 °С. Диапазон температур
для торфяных грязей — от 38 до 48 °С. При наличии экссудативно-пролиферативных изменений в
суставах и гиперреакгивности больных методика грязелечения должна быть митигиро- ванной (3840 °С, 8-10 мин, через день). Грязелечение следует назначать в виде аппликаций на область
суставов (на 3—4 сустава одновременно, поясничную область либо на часть тела, включающую
пораженные суставы, — «длинные перчатки», «куртка», «носки», «брюки» и т. д.).
Пелоиды обладают противовоспалительным и рассасывающим действием. Они снимают
мышечные контрактуры, повышают обмен веществ и активируют трофические процессы в
пораженных тканях, стимулируют регенерацию, оказывают супрессивное действие на аутоиммунные реакции, как в синовиальной ткани, так и в синовиальной жидкости у больных I АС.
Клинический эффект пелоидотерапии является результатом взаимообусловленного влияния на
организм больного химического, температурного и механического факторов лечебных грязей. В
комплекс восстановительного лечения больных АС, помимо пелоидотерапии, включают массаж,
гимнастику, в том числе в бассейне, механотерапию.
Грязелечение показано в фазе ремиссии, при I степени активности процесса, пролифера- тивных
изменениях в суставах, хроническом синовите, при наличии мышечных контрактур, амиотрофии.
Противопоказания: наличие экссудативного компонента воспаления в пораженных суставах и
выраженная активность патологического процесса (II, III степень), висцеральные проявления,
быстро прогрессирующее течение заболевания, тромбофлебит, варикозное расширение вен,
фибромиома, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, ИБС, гипертоническая
болезнь II—III стадии, нарушение сердечного ритма.
Псориатический артрит
Псориатический артрит (ПА) — хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом. В настоящее время ПА рассматривают как самостоятельную нозологическую форму. Он включен в группу ревматических болезней как системное заболевание
соединительной ткани, сопровождающееся функциональными и органическими нарушениями
структуры костно-хрящевой ткани. Сегодня используют классификацию ПА, в которой выделяют
пять групп:
1) асимметричный олигоартрит;
2) симметричный ревматоидо-подобный полиартрит, серонегативный по ревматоидному
фактору;
3) артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов;
4) мутилирующий артрит;
5) спондилит.
Для клинической картины ПА характерно множественное поражение суставов. Чаще страдают
дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей и стоп. Постепенно без
определенной последовательности в патологический процесс вовлекаются крупные передние
суставы конечностей и крестцово-подвздошные сочленения. Для ПА характерны ярко
выраженные периартикулярные явления с синюшно-багровой окраской кожи в области пораженных суставов. Такие изменения концевых суставов пальцев кистей и стоп создают картину
«редискообразной» дефигурации, а при осевом поражении пальцев наблюдается диффузная
припухлость — так называемые пальцы-сосиски. У 5-10% больных имеет место мути- лирующая
форма ПА, когда в результате остеолитического процесса пальцы укорачиваются, искривляются,
возникают разнонаправленные подвывихи, а также анкилозы суставов. У 5% пациентов спондилит
является доминирующим. При анкилозирующем спондилите возможны осложнения в виде
аортита, аортальной недостаточности, негранулематозного увеита, верхнедолевого легочного
фиброза и амилоидоза.
Дерматологический синдром при развившемся суставном процессе носит распространенный
характер. При вовлечении дистальных межфаланговых суставов всегда присутствуют
псориатические изменения ногтей в виде пунктиформной дистрофии, подногтевого гиперкератоза.
Изменения ногтей находятся в прямой зависимости от тяжести суставного синдрома и служат
показателем эффективности проводимой терапии.
В настоящее время этиологический фактор рассматривается как ассоциация псориаза и ПА с HLAB27. Патогенез ПА сложный, многофакторный: происходят нейроэндокринные, иммунные,
микроциркуляторные и метаболические нарушения, приводящие к белковому, липидному,
углеводному и минеральному дисбалансу.
Из вышесказанного следует, что лечение больных ПА требует комплексного подхода с учетом
параллелизма между тяжестью течения кожного и суставного синдромов. Больные нуждаются в
приеме НПВП, таких как вольтарен, индометацин, бутадион и др. При высокой активности
процесса и отсутствии эффекта от НПВП назначают кортикостероиды в среднетерапевтических
дозах. Однако их применение ограничено из-за опасности перехода вульгарного псориаза в
эритродермию. Прием аминохинолиновых препаратов нежелателен из-за опасности обострения
псориаза. Препаратом выбора является метотрексат, который назначают дозами, рассчитанными
на неделю. Все перечисленные препараты обладают многочисленными побочными эффектами и
поэтому в последнее время все большее внимание стали уделять физическим методам лечения.
Применение различных природных и преформированных физических факторов значительно
повышает эффективность комплекса лечебно-профилактических мероприятий.
Радоновые ванны. При минимальной и средней степени активности процесса применяют общие
радоновые ванны. Концентрация радона в воде составляет 1,5; 3,0; 4,5 кБк/л, температура воды —
36—38 °С, продолжительность процедуры — 15—20 мин. Их проводят ежедневно, через день или
два дня подряд с перерывом на 3-й день. На курс лечения - 10-20 процедур.
Основным действующим фактором данных ванн является растворенный в них инертный газ радон
(Rn), распад которого сопровождается a-излучением. Последнее вызывает ионизацию молекул
белков и воды в дерме с образованием токсических метаболитов кислорода и гидроперекисей.
Продукты радиолиза белков способны активизировать сенсибилизированные иммуноциты.
Индукцию иммунных процессов в коже потенцируют продукты перекис- ного окисления липидов,
которые активизируют пролиферацию и дифференцировку Т-лим- фоцитов. Что касается
гуморального иммунитета, то радоновые ванны уменьшают продукцию IgA и IgG, избирательно
подавляют популяцию В-лимфоцитов на фоне активации глюкокортикоидной функции
надпочечников. Однако эти эффекты имеют место у больных с минимальной степенью активности
воспалительного процесса. У больных же со средней степенью активности радоновые ванны
угнетают функцию коры надпочечников, и в основном их действие направлено на уменьшение
кожных проявлений ПА.
В результате проводимой терапии достигаются противовоспалительный, анальгетиче- ский,
метаболический, иммуностимулирующий, сосудорасширяющий эффекты. Радоновые ванны
показаны при I—II степени активности воспалительного процесса. Противопоказания: III степень
активности воспалительного процесса, экссудативные явления в пораженных суставах, острые
воспалительные процессы, быстро прогрессирующее течение заболевания, ишемическая болезнь
сердца, стенокардия напряжения IV ФК, сердечная недостаточность II стадии, нарушения
сердечного ритма (мерцательная аритмия, политопная экстрасисто- лия), лейкопения любой
этиологии, гипотиреоз, плохая переносимость радоновой минеральной воды, эпилепсия,
вегетососудистые дисфункции.
Радоновые ванны применяют в комплексе с ПеМП ВЧ, ЭМП СВЧ, а также в сочетании с
медикаментозной терапией. Особенно показано сочетание общих радоновых ванн с ДМВ-терапией на позвоночный сегмент Th*— L,, и на пораженные суставы. Воздействие осуществляют
через 1—1,5 ч после бальнеопроцедуры при помощи аппарата «Волна-2». Прямоугольный излучатель (35 х 10 см) располагают над указанной областью позвоночника поперечно с зазором 4-5
см. Интенсивность устанавливают по ощущению пациентом слабого тепла (35-40 Вт).
Продолжительность воздействия — до 30 мин. На курс лечения — 12—18 процедур, проводимых
в первой половине дня ежедневно или через день. Воздействия на пораженные суставы
осуществляют по аналогичным методикам через 3—4 ч после воздействия на позвоночный
сегмент. Воздействие ЭМП ДМВ восполняет дефицит Т-клеточной популяции лимфоцитов,
снижает продукцию сывороточных иммуноглобулинов всех классов.
С учетом особенностей псориаза, активности артрита, общего состояния больного, а также
имеющейся у него висцеральной патологии разработана методика лечения больных ПА суховоздушными радоновыми ваннами (СРВ). Применяются два режима. При первом режиме используют концентрацию радона 40 нКи/л. Этот режим эффективнее у больных с минимальной
степенью активности воспалительного процесса. Второй режим (концентрация радона — 10
нКи/л) назначается больным со средней степенью активности воспалительного процесса. После
курса лечения СРВ прекращаются свежие высыпания на коже, происходит нормализация клиниколабораторных показателей, в том числе показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Сероводородные ванны. У больных ПА с выраженными кожными проявлениями при минимальной
активности воспалительного процесса показано применение сероводородных ванн (СВ)
концентрацией 50—150 мг/л. СВ назначают в основном в стадии ремиссии и при минимальной
активности процесса, преимущественно больным с пролиферативно-деструк- тивными и
фиброзными изменениями в суставах. Процедуры проводят в виде общих и местных 2- и 4камерных ванн. Температура воды общих СВ 35-37 °С; продолжительность процедуры — 8— 12
мин. Концентрация сероводорода равна 50— 150 мг/л. Ванны проводят через день или два дня
подряд с перерывом на 3-й день. На курс лечения — 12—14 процедур. При щадящей методике
лечения продолжительность процедуры 5-10 мин, концентрация сероводорода 50—75 мг/л. На
курс лечения — 10—12 процедур. При интенсивной методике продолжительность процедуры —
8—15 мин, концентрация сероводорода — 100—200 мг/л. На курс лечения — 12-15 ванн.
У больных ПА с минимальной степенью активности процесса частично или полностью удается
купировать экссудативный компонент воспаления и уменьшить острофазовые показатели
последнего, а у больных в стадии ремиссии — улучшить локомоторную функцию суставов,
уменьшить активность кожных псориатических элементов.
У больных ПА средней степени активности хороший лечебный эффект дает сочетанное
применение сероводородных ванн с ДМВ-терапией на область проекции надпочечников и на
пораженные суставы. Воздействие осуществляют через 3—4 ч после бальнеопроцедуры от
аппарата «Волна-2» (460 МГц, X = 65 см). Прямоугольный излучатель (35х 10 см) располагают
над указанной областью позвоночника поперечно с зазором 4-5 см. Интенсивность устанавливают
по ощущению пациентом слабого тепла (35—40 Вт). Продолжительность воздействия — до 30
мин. На курс лечения назначают 12—18 процедур, проводимых в первой половине дня ежедневно
или через день. Воздействия на пораженные суставы осуществляют по аналогичной методике
через 2—3 ч после воздействия на позвоночный сегмент.
Применение лечебного комплекса, состоящего из сероводородных ванн и ДМВ-терапии,
существенно снижает интенсивность клинических симптомов и выраженность лабораторных
показателей воспаления, оказывает благоприятное влияние на функционирование гормонального и
медиаторного звена симпатико-адреналовой системы, влияет на клеточное звено иммунитета в
виде повышения относительного содержания Т-лимфоцитов. В результате проводимой терапии
достигаются противовоспалительный, метаболический, трофический, иммуномодулирующий,
дезинтоксикационный, седативный эффекты.
Указанный комплекс показан в фазе ремиссии, при I—II степени активности процесса, пролиферативных изменениях в суставных и периартикулярных тканях, при комбинации ПА с остеоартрозом. Противопоказания: III стадия активности процесса, висцеральные поражения, экссудативный компонент в суставных тканях, быстро прогрессирующее течение заболевания, острые и хронические болезни печени, желчевыводящих путей и почек, ИБС, стенокардия напряжения III—IV
ФК, сердечная недостаточность II стадии, токсико-аллергические реакции на сероводород,
вегетососудистые дисфункции, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга
Ультразвуковая терапия. У больных ПА с преимущественно пролиферативными изменениями
суставов, контрактурами в фазе ремиссии или при минимальной активности воспалительного
процесса применяют ультразвуковое воздействие (880 кГц) на область суставов и паравертебральные рефлексогенные зоны. Процедуры проводят по лабильной методике. При
использовании постоянного режима интенсивность воздействия составляет 0,5—2,0 Вт/см2, а при
импульсном - 0,5 -3,0 Вт/см2.
Активизация ультразвуком лизосомальных ферментов макрофагов приводит к стимуляции их
функции. Происходящее под действием ультразвуковых колебаний повышение энзиматической
активности клеток и усиление их метаболизма ускоряет синтез коллагена фибробластами в
пролиферативную и репаративную стадии ПА. Стимулируется репаратив- ная регенерация тканей.
Местное расширение сосудов микроциркуляторного русла приводит к увеличению объемного
кровотока в слабоваскуляризированных тканях, повышению степени их оксигенации и
интенсивности метаболизма. Это существенно влияет на течение хронического воспалительного
процесса у больных ПА. Ультразвук устраняет спазм гладкомышечных элементов кожи и сосудов,
происходящее при этом восстановление метаболизма катехоламинов усиливает адаптационнотрофические процессы в организме больного.
В качестве контактной среды при проведении ультразвуковых воздействий целесообразно
использовать 1% гидрокортизоновую мазь, крем «Долгит», вольтарен-гель и другие мази и гели,
содержащие НПВП (фонофорез лекарственных веществ). Кроме того, показан фонофо- рез мази
«Пелан» (пелоидин - 500,0 г, анальгин — 125,0 г, вазелин - 125,0 г, ланолин - 500,0 г). Действие
фонофореза мази «Пелан» обусловлено многокомпонентным составом пеллоидина, эффективного
в низких дозах и способствующего нормализации клинико-лабораторных и иммунологических
показателей у пациентов с минимальной и средней активностью ПА. Это позволяет потенцировать
противовоспалительное, анальгетическое, спазмолитическое, метаболическое, дефиброзирующее
действие ультразвука и специфические эффек-. ты вводимого лекарственного препарата.
Уотразвуковая терапия показана при ПА с I—II степенью активности воспалительного процесса,
при пролиферативных изменениях в суставных и периартикулярных тканях, медленно
прогрессирующем течении заболевания. Противопоказания: III степень активности
воспалительного процесса, наличие системных проявлений, экссудативные и экссудатив- нопролиферативные изменения в суставах, быстро прогрессирующее течение заболевания,
хроническая ИБС, нарушение ритма, тиреотоксикоз.
Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ). Большая роль в патогенезе ПА отводится
нарушениям микроциркуляции. Не исключена возможность первичного сосудистого дефекта при
псориазе и ПА, так как нарушения микроциркуляции обнаруживают не только в псориа- тической
бляшке, но и во внешне здоровой коже, а также в сосудах синовии. Лазеротерапия при поражении
опорно-двигательного аппарата обеспечивает противовоспалительный эффект, ускоряет кровоток
в зоне облучения, вызывает активизацию обменных процессов, усиливает фагоцитоз, улучшает
микроциркуляцию в синовиальной оболочке, оказывает иммуномодулирующее действие,
уменьшает параартикулярный остеопороз, замедляет прогрессирование костной деструкции.
При минимальной активности ПА, суставной форме, моно- и олигоартрите показано также
использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного (X = 0,89 мкм) и
красного (X = 0,63 мкм) диапазонов, генерируемых в импульсных и постоянных режимах. Частота
следования импульсов составляет 10—15000 Гц, плотность потока мощности — до 0,2 мВт/см2.
Воздействие НИЛИ инфракрасного диапазона на кожные покровы над пораженными суставами
проводят контактно по лабильной сканирущей методике по полям, а при болевом синдроме в
области позвоночника — сегментарно по паравертебральной методике. Облучение суставов
НИЛИ красного диапазона осуществляют расфокусированным лучом по дистантной методике с
зазором 25—30 см. Площадь воздействия за одну процедуру не должна превышать 400 см2, а
время воздействия — 20 мин. Курс лечения - 10-20 процедур, проводимых ежедневно.
В настоящее время широко используется метод фотохимиотерапии, в частности в сочетании с
гелий-неоновым лазерным облучением интенсивностью 25 мВт/см2 и длиной волны 0,63 мкм.
Фотосенсибилизатором к красному свету служит 0,25% раствор бриллиантового зеленого,
который наносят на кожу над пораженными суставами за 60 мин до начала облучения. При этом
практически нормализуется содержание уракаиновой кислоты. Уровень последней находится в
прямой зависимости от эффективности проводимой терапии и отражает процесс восстановления
функции аденилатциклазной системы. В качестве фотосенсибилизатора может быть использован и
нафталан, которым смазывают кожные покровы над пораженными суставами за 30—40 мин до
воздействия гелий-неоновым лазером (параметры аналогичны вышеописанным). При этом
достигаются противовоспалительный, анальгетический, и в определенной степени
иммуномодулирующий и десенсибилизирующий эффекты.
Лазеротерапия показана при минимальной активности воспалительного процесса, при суставной
форме ПА с пролиферативными изменениями, моно- и олигоартрите. Противопоказания:
экссудативная и экссудативно-пролиферативная фаза синовита в пораженных суставах.
Ультрафиолетовое облучение. При наличии у больных ПА выраженного экссудативного
компонента воспаления (синовита) в пораженных суставах в сочетании с кожными проявлениями
псориаза целесообразно провести курс лечебно-реабилитационных мероприятий, в число которых
включено УФ-облучение, которое оказывает десенсибилизирующее, противовоспалительное и
обезболивающее действие. Поскольку в патогенезе ПА, вероятно, участвует дисбаланс кальция,
проявляющийся снижением содержания общего и ионизированного кальция в сыворотке крови, а
также нарушением соотношения кальциотропных гормонов в виде гиперпаратиреоза и
недостаточности кальцитонина, то УФ-облучение с присущей ему способностью регулировать
минеральный обмен является оправданным лечебным мероприятием. В соответствующих дозах
оно может оказывать неспецифическое стимулирующее действие. Для лечения больных ПА
применяют как общее УФ-облучение, так и местное облучение суставов в эритемных и
гиперэритемных дозах.
Воздействуют локально на пораженные суставы и сегментарно на область поясницы (позвоночный сегмент Thx— S,) в эритемных дозах, которые зависят от региональной индивидуальной чувствительности, при постепенно возрастающей экспозиции. Используют селективные
источники УФ-излучения длинноволнового (X = 320—400 нм) и средневолнового (X = 280—320
нм) спектра интенсивностью (0,15—15,0) х 104 Дж/м2. Осуществляют облучение поясничнокрестцовой области и пораженных суставов. К интегральным источникам относятся лампы
высокого давления типа ДРТ различной мощности (100—400 Вт). За одну процедуру облучению
подвергается суммарная площадь кожных покровов пациента, не превышающая 600 см2.
Процедуры проводят через день, повышая интенсивность воздействия на 0,5-1,0 биодозу. На курс
лечения — 7-8 процедур.
Проводимая терапия оказывает противовоспалительное десенсибилизирующее, анальгизирующее и иммуномодулирующее действие на фоне повышения глюкокортикоидной активности надпочечников.
УФ-облучение показано при остром, подостром и хроническом синовите, сопровождающемся
выраженными экссудативными и экссудативно-пролиферативными изменениями в суставных и
периартикулярных тканях. Противопоказания: недостаточность кровообращения II—III ст.,
гипертоническую болезнь II—III ст., выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, заболевания почек
с функциональной недостаточностью.
Реактивный артрит
Понятие «реактивный артрит» (РеА) ввели в 1969 г. P. Ahvonen, К. Sievers и К. Aho. Они описали
артрит, ассоциирующийся с йерсиниозной инфекцией и характеризующийся развитием
стерильного синовита. В дальнейшем этот термин стали использовать и в отношении других
артритов, хронологически связанных с какой-либо конкретной инфекцией, при которой
жизнеспособный микроорганизм из полости сустава выделить не удавалось. Термин «реактивный
артрит» был предложен для обозначения суставного заболевания при кишечных инфекциях, a A.
Keat обозначил термином «sexually acquired reactive arthritis» (SARA) артрит, связанный с
урогенитальной инфекцией. Он же предположил, что синдром Рейтера является РеА с системными
проявлениями. В настоящее время РеА, обусловленный мочеполовой инфекцией (возбудители —
хламидия, гонококк, микоплазма, уреаплазма, L-формы микробов, вирусы), относят к урогенным
артритам. Встречаются также энтероартриты (возбудители — йерсинии, сальмонеллы, шигеллы,
кампилобактер), а также артриты, связанные с носоглоточной инфекцией (гемолитические
стрептококки групп А, С, G, золотистый стафиллококк). Из всех микроорганизмов несомненным
патогеном к настоящему времени признается лишь Chlamydia trachomatis.
Реактивный артрит — мультифакторное заболевание, в развитии которого имеет значение не
только микроб, но и состояние макроорганизма. Об этом свидетельствуют высокая ассоциация
урогенных и постэнтероколитических РеА с HLA-B27. Этот антиген встречается у 80—90% таких
больных.
В настоящее время урогенный реактивный артрит, включая болезнь Рейтера (БР), энтероколитические РеА при йерсиниозе, сальмонеллезе, шигеллезе. кампилобактериозе, относят к
группе серонегативных спондилоартритов. Сюда же входят анкилозирующий спондило- артрит,
псориатический артрит, артриты при хронических воспалительных заболеваниях кишечника
(болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), SAPHO-синдром. Общими признаками всех
РеА являются:
1) заболеваемость преимущественно молодых людей;
2) хронологическая связь с инфекцией;
3) острое начало;
4) поражение суставов и илеосокральных сочленений;
5) наличие внесуставных проявлений;
6) серонегативность по ревматоидному фактору;
7) относительно доброкачественное течение, склонное к рецидивированию;
8) ассоциация при урогенитальных и кишечных инфекциях с HLA-B27 .
Лечебные мероприятия при РеА направлены на санацию очага инфекции, подавление
воспалительной активности суставного процесса и реабилитацию больных. Для санации инфекционного очага при хламидиозе используют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны в
течение 30 дней. 7—15-дневные курсы антибиотиков, применяемые для лечения неосложненного
урогенитального хламидиоза, неэффективны в отношении артрита. Кроме того, рекомендуется
применение иммуномодулирующих препаратов (тактивин, тималин и т.п.), ферментов, витаминов.
С целью лечения суставного синдрома используют нестероидные противовоспалительные
препараты (НПВП), глюкокортикоиды для локальной терапии в основном внутрисуставно или
периартикулярно. При тяжелом течении болезни и безуспешности лечения применяют
иммунодепрессанты.
Вопросам физических методов лечения и реабилитации больных РеА в настоящее время уделяется
большее внимание. Физиотерапия ориентирована патогенетически на определенные симптомы,
синдромы или функциональные системы и назначается в зависимости от степени активности
воспалительного процесса, болевого синдрома, ограничения двигательных функций.
Ультрафиолетовое облучение. При наличии у больных РеА выраженного экссудативного
компонента воспаления (синовита) в суставах и слизистых сумках, а также энтезах (местах
прикрепления к надкостнице сухожилий и связок) целесообразно начинать курс лечеб- нореабилитационных мероприятий с проведения УФ-облучения. Воздействуют локально на
пораженные суставы и сегментарно на область поясницы (позвоночный сегмент Thx—Sj) в эритемных дозах в зависимости от индивидуальной региональной чувствительности при постепенно возрастающей экспозиции.
Используют селективные УФ-источники длинноволнового спектра излучения (X = 320—400 нм) в
эритемных дозах. Облучение направлено на пояснично-крестцовую область (до межъягодичной
складки) и пораженные суставы. За одну процедуру УФ-облучению подвергается суммарная
площадь кожных покровов пациента не более 600 см2. Воздействие осуществляют через день,
повышая интенсивность влияния на 0,5—1,0 биодозу. На курс — 7—8 воздействий.
При поглощении квантов УФ-излучения в коже протекают фотохимические и фотобиологические реакции: фотолиз, фотобиосинтез, фотоизомеризация, а также происходит образование
биорадикалов. Сочетание и выраженность этих реакций, а также последующие лечебные эффекты
определяются спектральным составом УФ-лучей. Ультрафиолетовые лучи длинноволнового
диапазона стимулируют процессы декарбоксилирования, способствуя выделению большого
количества неспецифических гуморальных факторов межклеточных взаимодействий монокинов и
лимфокинов. Таким образом, длинноволновый спектр УФ-излуче- ния оказывает
иммуномодулирующее влияние и повышает уровень неспецифической резистентности организма
больных.
Вследствие возникающих продолжительных гуморальных реакций увеличивается количество
функционирующих артериол и капилляров кожи, нарастает локальный кровоток. Через 3—12 ч
происходит формирование ограниченной эритемы нейрогуморального генеза. Эритема
сохраняется до трех суток и имеет четкие границы. В результате центральный механизм
анальгетического действия УФ-лучей дополняется периферическими процессами локального
облучения суставов и приводит к выраженному уменьшению артралгий, фибромиалгий,
энтезопатий и т.д. Таким образом, проводимая терапия оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, анальгизирующее и иммуномодулирующее действие. Она
показана при остром, подостром и хроническом синовите, сопровождающемся выраженными
экссудативными и экссудативно-пролиферативными изменениями в суставных и периартикулярных тканях. Противопоказания: недостаточность кровообращения II—III ст., гипертоническая болезнь II—III ст., выраженный атеросклероз, ИБС, тиреотоксикоз, заболевания почек с
недостаточностью функции.
Низкоинтенсивное лазерное излучение. Из светолечебных факторов при РеА показано также
использование низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) инфракрасного (X = 0,89 мкм) и
красного (X = 0,63 мкм) диапазонов, генерируемых в импульсных и постоянных режимах. Частота следования импульсов — 40—100 Гц с плотностью потока мощности до 0,2
мВт/см2.
Воздействие Н ИЛИ инфракрасного диапазона проводят контактно на кожные покровы
пораженных суставов по лабильной сканирущей методике по полям. Облучение суставов НИЛИ
красного диапазона осуществляют расфокусированным лучом по дистантной методике с зазором
25—30 см. Площадь воздействия за одну процедуру не должна превышать 400 см2, а время
воздействия — 20 мин. Курс лечения — 10—20 процедур, проводимых ежедневно.
Происходящая при избирательном поглощении лазерного излучения активация фотобиологических процессов вызывает расширение сосудов микроциркуляторного русла, изменяет
локальный кровоток и приводит к дегидратации воспалительного очага. Активированные
гуморальные факторы регуляции локального кровотока индуцируют репаративные и регенеративные процессы в артикулярных тканях и повышают фагоцитарную активность
нейтрофилов. Активация гемолимфоперфузии облучаемых тканей наряду с торможением перекисного окисления липидов способствует разрешению инфильтративно-экссудативных
процессов. Она может быть эффективно использована при купировании очагов асептического
воспаления. Лазерное излучение способно в определенной степени усиливать деятельность
иммунокомпетентных органов и систем и приводить к активации клеточного и гуморального
иммунитета. При этом достигаются противовоспалительный, анальгетический, иммуномодулирующий и десенсибилизирующий эффекты.
Лазерное облучение показано при минимальной и средней активности воспалительного процесса,
суставной форме заболевания с пролиферативными изменениями. Противопоказания:
экссудативная и экссудативно-пролиферативная фазы синовита.
Переменное магнитное поле высокой частоты. Выраженный терапевтический эффект при РеА
оказывает индуктотермия — воздействие переменным магнитным полем высокой частоты (ПеМП
ВЧ) на область сегментов позвоночного столба Thx—L„ и на область суставов.
Воздействие осуществляют индуктором-кабелем, два витка которого, закрепленного гребенкойфиксатором, помещают поверх прокладки толщиной 1,0—1,5 см над областью Thx-L„H
закрепляют эластичным бинтом. Процедуру проводят при помощи аппарата ИКВ-4 (частота —
13,56 МГц, длина волны — 22,13 м) в слаботепловой дозировке (1—3-е деление переключателя
мощности). Продолжительность процедуры — 15—20 мин. На курс лечения — 10—15 процедур
ежедневно. Проведение указанной процедуры от аппарата ИКВ-4 возможно при использовании
индуктора (диаметр 22 см) с настроенным контуром, закрепленного на кронштейне, который
контактно или с зазором 1 см располагают над указанной областью. Применяют так же аппараты
для КВД-терапии (частота - 27,12 МГц, длина волны - 11,05 м) средней мощности (УВЧ-80-30
«Ундатерм»; УВЧ-30—20; «Megaterm»; «Megapulse»; «Ultraterm») с резонансными индукторами,
которые настраивают в резонанс терапевтического контура. Интенсивность воздействия
слаботепловая (15—30 Вт).
Данное лечение показано больным РеА со средней и высокой степенью активности воспалительного процесса при наличии экссудативного компонента воспаления (синовит) в пораженных суставах. Противопоказания: ИБС, нарушения сердечного ритма, стенокардия с частыми приступами, недостаточность кровообращения II-III степени, гипертоническая болезнь III
ст., склонность к кровотечениям, тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета,
преходящие нарушения мозгового кровообращения, выраженная вегетососудистая дистония и
тиреотоксикоз II—III ст.
СВЧ-терапия. При таком лечении воздействуют ЭМП СВЧ на позвоночный сегмент Thx—Ln и на
пораженные суставы. Воздействие осуществляют от аппарата «Волна-2» (460 МГц).
Прямоугольный излучатель (35x10 см) располагают с зазором над указанной областью
позвоночника поперечно с зазором 4—5 см. Интенсивность подбирают по ощущению пациентом
слабого тепла (35—40 Вт). Продолжительность процедуры — до 30 мин. На курс лечения - 12-18
процедур, проводимых в первой половине дня ежедневно или через день. Воздействия на
пораженные суставы осуществляют по аналогичным методикам через 3—4 ч после воздействия на
позвоночный сегмент.
Проводимая терапия приводит к уменьшению отека, повышению дисперсности продуктов
аутолиза клеток и увеличению фагоцитарной активности лейкоцитов, что способствует
дегидратации и рассасыванию воспалительного очага. Активация фибробластов и макрофагов
приводит к стимуляции репаративной регенерации в зоне повреждения и тормозит дегенеративно-дистрофические процессы в тканях.
Магнитные поля высокой и сверхвысокой частоты активируют также эндокринную систему
организма. При действии на надпочечники (позвоночный сегмент Th*—Ln) они вызывают
изменение активности гормоносвязывающих белков и увеличивают концентрацию в крови
свободных молекул катехоламинов, глюкокортикоидов. Тем самым высокочастотные магнитные
поля восстанавливают угнетенную адаптационно-трофическую функцию симпатической нервной
системы. Кроме того, они стимулируют синтез антикоагулянтов и каль- цийаккумулирующую
способность остеокластов, улучшают трофику облучаемых тканей и тормозят развитие
аутоиммунных реакций в органах и тканях.
Результатом проводимой комбинированной терапии больных РеА являются противовоспалительный, сосудорасширяющий, метаболический, иммуномодулирующий эффекты. Лечение
показано больным РеА с пролиферативными и экссудативно-пролиферативными изменениями в
суставах в I, II, III ст. активности процесса. Противопоказания: выраженная вегетососудистая
дистония, тиреотоксикоз II—III ст., склонность к кровотечениям, недостаточность
кровообращения выше II ст., стенокардия покоя, сердечная астма, аневризма сердца и сосудов,
частые пароксизмальные нарушения ритма, ИБС с частыми приступами стенокардии,
металлические включения в тканях.
Ультразвуковая терапия. У больных с преимущественно пролиферативными изменениями
суставов, контрактурами, с минимальной активностью воспалительного процесса применяют
ультразвуковое воздействие (880 кГц) на область суставов, слизистых сумок, инсерций сухожилий
и мышц, а также паравертебральные рефлексогенные зоны. Воздействие УЗ проводят по
лабильной методике. При использовании постоянного режима интенсивность воздействия
составляет 0,5—2,0 Вт/см2, а при импульсном — 0,5 —3,0 Вт/см2.
В качестве контактной среды целесообразно использовать 1% гидрокортизоновую мазь, ли- дазу,
гиалуронидазу, крем «Долгит», вольтарен-гель и другие мази и гели, содержащие НПВП
(фонофорез лекарственных веществ). Это позволяет потенцировать противовоспалительное,
анальгетическое, спазмолитическое, метаболическое, дефиброзирующее действие УЗ и специфические эффекты вводимого лекарственного препарата. Лечение показано при I—II степени
активности воспалительного процесса, пролиферативных изменениях в суставных и периартикулярных тканях, энтезопатиях. Противопоказания: III ст. активности воспалительного
процесса, наличие системных проявлений, экссудативные изменения в суставах, хроническая
ИБС, нарушение ритма сердца, тиреотоксикоз.
Импульсные токи низкой частоты оказывают выраженное обезболивающее, спазмолитическое и
противовоспалительное действие. У больных РеА воздействие СМТ и ДДТ осуществляют
поперечно на пораженные суставы, места прикрепления сухожилий и связок, а также на
паравертебральные зоны. Применяют СМТ в режиме переменного тока при III и IV или III и V
роде работы по 4-6 мин каждым. Частота модуляции - 70—100 Гц, глубина - 50-75%, длительность
полупериодов - 2-3, 4—5 с. При проведении процедуры ДДТ активный электрод (катод)
располагают на наиболее болезненном участке. Применяют по 3—5 мин короткий и длинный
период. Сила тока при проведении процедур импульсными токами низкой частоты дозируется до
появления выраженной вибрации.
Антиалгическое действие диадинамических и синусоидальных модулированных токов потенцируется при одновременном введении местных анестетиков (диадинамофорез и амплипульсэлектрофорез) и продолжается от 2 до 6 ч. В результате воздействия физических факторов
достигаются нейромиостимулирущий, анальгетический и трофический лечебный эффект. Это
влияние импульсных токов может быть потенцировано СМТ и ДДТ-электрофорезом вышеупомянутых лекарственных веществ (СМТ используется при этом в выпрямленном режиме).
Лечение показано при I—II степени активности воспалительного процесса, моно- и олигоартрите,
наличии пролиферативных изменений в суставах и периартикулярных тканях, мышечных
контрактур, амиотрофии. Противопоказания: высокая степень активности воспалительного
процесса с экссудативными явлениями в суставах, быстро прогрессирующее течение заболевания,
выраженная брадикардия.
Радоновые ванны. С целью усиления противовоспалительного, антиалгического и десенсибилизирующего действия физических факторов в комплекс лечения больных РеА включают
бальнеофакторы. При минимальной и средней степени активности РеА применяют общие
радоновые ванны. Концентрация радона в воде составляет 1,5; 3,0; 4,5 кБк/л, температура воды —
36—38 °С; продолжительность процедуры — 15—20 мин. Их проводят ежедневно, через день или
два дня подряд с перерывом на 3-й день. Курс лечения включает 10—20 процедур.
При приеме процедуры в течение первых 1—3 мин наблюдается спазм сосудов кожи, который
сменяется продолжительным расширением артериол и некоторым уменьшением вену- лярного
оттока. Это приводит к гиперемии кожи и увеличению объема циркулирующей крови. Активируя
функцию коркового вещества надпочечников, радон стимулирует продукцию кортикостероидов.
Экскреция катехоламинов снижается независимо от их исходного уровня. В результате
проводимой терапии достигаются противовоспалительный, анальгетический, метаболический,
иммуностимулирующий, сосудорасширяющий эффекты.
Лечение показано в I—И ст. активности воспалительного процесса. Противопоказания: III ст.
активности воспалительного процесса, экссудативные явления в пораженных суставах, острые
воспалительные процессы быстро прогрессирующего течения, ИБС, стенокардия напряжения IV
ФК, сердечная недостаточность II ст., нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия,
политопная экстрасистолия), лейкопения любой этиологии, гипотиреоз, профессиональный
контакт с ионизирующим излучением.
В последнее время широко используются при лечении больных РеА суховоздушные радоновые
ванны (СРВ). Лечебное воздействие осуществляется при помощи установки типа «Реа- бокс»
(концентрация радона — 0,4—1,5 кБк/л, или 10—40 нКи/л, температура 25—45 °С). Продолжительность процедуры - 15-20 мин ежедневно. На курс лечения назначают 10-12 процедур на
фоне лечебной гимнастики и массажа. По температурному режиму использование СРВ
разделяется на ванны температурой 25-30 °С и 35-40 °С.
Радонотерапия в виде СРВ оказывает противовоспалительное, обезболивающее действие,
улучшает двигательную функцию суставов и позвоночника. Под влиянием СРВ происходит
активация клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Возникающая клеточная стимуляция
при применении ванн температурой 25-30 “С выражается в виде увеличении числа лимфоцитов,
участвующих в специфических пролиферативных реакциях в суставе. Она происходит за счет
пула активных Т-клеток, несущих хелперную активность. При использовании более высокой
температуры (35—40 ”С) в механизме действия преобладает активация гуморального звена
иммунитета.
Радонотерапия в виде СРВ показана больным РеА после обязательной предварительной санации
инфекции в урогенитальном тракте. Она может быть использована как самостоятельный вид
лечения у больных с минимальной и средней степенью активности воспалительного процесса, так
и в комплексе с другими видами физиотерапии и медикаментозным лечением у больных с III
степенью воспалительного процесса. Противопоказание: наличие неса- нированного очага
урогенной инфекции.
Хлоридные натриевые ванны. Для улучшения локомоторной функции опорно—двигательного
аппарата активно используют хлоридные натриевые ванны концентрацией 10—30 г/л, при
температуре воды 35—37 °С. Ванны отпускаются продолжительностью 12—15 мин через день
или два дня подряд с перерывом на 3-й день. На курс лечения назначают 12-15 ванн.
Лечебное воздействие на больного, погруженного в хлоридную натриевую минеральную воду,
определяется тепловым действием хлоридной натриевой воды, которое более выражено, чем
пресной. Поглощаемое тепло приводит к расширению поверхностных сосудов кожи и увеличению
ее кровотока (причем последний повышается в 1,2 раза больше, чем под влиянием пресной воды).
Существенную роль в формировании гиперемии играют выделяющиеся при действии хлоридной
натриевой воды биологически активные вещества и местные нейро- рефлекторные реакции. В
таких ваннах существенно снижена теплоотдача путем испарения.
Создаваемое хлоридной натриевой водой высокое осмотическое давление вызывает дегидратацию
кожи, что существенно изменяет физико-химические свойства ее клеточных элементов и
заложенных в ней рецепторов. Изменение ионного микроокружения приводит к снижению
возбудимости и проводимости нервных проводников кожи и уменьшению болевой
чувствительности. Оно продолжается и после приема ванны, так как хлорид натрия, кристаллизуясь, оставляет на коже солевую оболочку («солевой плащ»). Десенсибилизирующее
действие ванн приводит к снижению напряженности гуморального звена иммунитета. Указанные
процессы наряду со стимуляцией хлоридной натриевой водой репаративной регенерации
способствуют купированию воспалительного процесса. В результате проводимого лечения
достигаются анальгетический, сосудорасширяющий, метаболический, иммуностимулирующий,
противовоспательный эффекты.
Лечение показано больным РеА в неактивной стадии и при минимальной степени активности
патологического процесса при наличии пролиферативных изменений в суставах. В реабилитационный комплекс включаются лечебная физкультура, массаж, механотерапия, гимнастика
в бассейне. Противопоказания: II—III степень активности процесса, экссудативные явления в
пораженных суставах, вегетативные полинейропатии, тромбофлебит в начальной стадии,
хроническая почечная недостаточность II—III стадии.
Остеоартроз
Остеоартроз (ОА) — хроническое воспалительное дегенеративное заболевание, характеризующееся прогрессирующей деструкцией суставного хряща, пролиферативной реакцией
костной ткани и вторичным синовитом. При этом в костной ткани, наряду с процессами
склерозирования и пролифирации, происходят процессы кистовидной перестройки ее структуры,
сопровождающиеся остеопенией и остеопорозом. Широко применяется другое название
заболевания — «остеоартрит», так как в клинике обычно доминирует болевой синдром,
обусловленный локальным асептическим воспалением суставных и околосуставных тканей, а
также пролиферативно-фиброзная деформация сустава и нарушение его функции.
Остеоартроз — самое распространенное заболевание суставов, которым страдает до 10—12%
населения всех стран, мужчины и женщины в одинаковой мере. Повышенная нагрузка на суставы
нижних конечностей, особенно у людей с ожирением, увеличивает риск развития ОА. Старение
организма, связанное со снижением обменных процессов, затуханием деятельности эндокринных
желез, развитием атеросклероза, играет определенную роль в развитии и течении ОА. К нему
могут приводить и такие неблагоприятные моменты, как прямые травмы, профессиональная
перегрузка суставов, воспалительные процессы в суставах, сосудистые и эндокринные нарушения,
которые способствуют дегенерации тканей суставов с последующим развитием ОА.
Как правило, ОА характеризуется медленным прогрессирующим течением и постепенным
началом. В дальнейшем заболевание приводит к деформирующим изменениям в суставах и
ограничению их функциональной активности.
Заболевание проявляется местными симптомами в области наиболее пораженных суставов. ОА
чаще начинается как моноартикулярное заболевание, но через некоторое время обычно
включаются и другие суставы, вероятнее всего те, которые компенсаторно брали на себя повышенную механическую нагрузку, чтобы разгрузить первоначально пораженный сустав.
Лечение больных ОА — комплексное, направленное на разгрузку пораженных суставов,
улучшение метаболизма, трофики, кровообращения, уменьшение явлений реактивного асептического воспаления и стимуляцию репаративных процессов в костной, хрящевой и периартикулярных тканях.
Лечение и реабилитация больных остеоартрозом без признаков синовита. Основным правилом
уже на начальном этапе в лечении и реабилитации больных ОА является разгрузка пораженных
суставов (ограничение пребывания на ногах, использование палочки, бандажей при ходьбе). Для
снятия болевых миогенных контрактур и восстановления мышечного корсета, уменьшающего
динамическую нагрузку на костно-хрящевые структуры суставов, показано назначение лечебного
массажа соответствующего отдела позвоночника и мышц, окружающих пораженный сустав,
избегая при этом воздействия на сам сустав.
Кроме того, назначается лечебная гимнастика. В комплекс упражнений лечебной гимнастики,
которая проводится в лежачем или сидячем положении больного, позволяющем исключить
статическую нагрузку на суставы, должны обязательно использоваться упражнения на
изотоническое напряжение. Это дает возможность укрепить мышцы, улучшить кровообращение в
области суставов и избежать развития гипотрофии, не прибегая к нагрузочным тренировкам.
Поскольку лечебные мероприятия при ОА направлены на устранение болевого синдрома, в
отдельных случаях требуется симптоматический прием таблетированных и инъекционных форм
нестероидных противовоспалительных препаратов, местное применение гелей и мазей с НПВП.
Физио- и бальнеотерапевтические процедуры направлены на снятие алгического синдрома,
оказание стимулирующего влияния на обмен веществ, усиление трофических процессов в
суставах, улучшение двигательной функции суставов конечностей и позвоночника, предотвращение мышечных атрофий и тугоподвижности суставов. Аппаратная физиотерапия и
бальнеологическое лечение способствуют уменьшению контрактур и болевых ощущений,
увеличению объема движений в суставах и уменьшению дегенеративных процессов, повышению
качества жизни пациентов.
Радоновые ванны оказывают выраженное аналгезирующее и противовоспалительное действие, что
определяет целесообразность их применения в реабилитационном комплексе у больных ОА.
Ванны назначают концентрацией 1,5—3,0 кБк/л (40—80 нКи/л), температурой 36-37 °С,
продолжительностью 10—15 мин. Процедуры проводят два дня подряд с последующим днем
перерыва (4—5 ванн в неделю). На курс назначают 10—12 процедур.
Сероводородные ванны усиливают микроциркуляцию, а также трофические процессы в тканях
суставов, повышают секреторную функцию синовиальной оболочки, улучшают питание хряща и
кости, оказывают стимулирующее влияние на ферментативные системы, обменные и
иммунологические процессы. Эти ванны вызывают расширение капилляров, при этом
увеличивается скорость кровотока и количество циркулирующей крови, улучшается венозный
отток. Специфическое действие ванн обусловлено сероводородом, поступающим в организм
главным образом через кожу. Сероводородные ванны назначают с концентрацией 50—150 мг/л,
температурой — 36—37 °С, продолжительностью — 10—15 мин. На курс - 10—12 процедур через
день.
Йодобромные ванны. Йодобромные ванны благодаря положительному воздействию на ведущие
физиологические системы организма существенно в лучшую сторону влияют на течение
патологического процесса, в основе которого лежат нарушения процессов обмена, функции
центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Они обычно хорошо переносятся больными,
уменьшают воспалительные явления в суставах. Общие йодобромные ванны (с концентрацией
йода 10 мг/л, брома — 25 мг/л) назначают при температуре 37°С. Продолжительность процедуры 10-15 мин; проводят 4—5 ванн в неделю. На курс лечения - 10-12 ванн.
Хлоридные натриевые ванны стимулируют обмен веществ, повышают упруго-вязкие свойства
стенок венозных сосудов и тем самым способствуют улучшению венозного оттока, что особенно
важно для больных ОА. Назначают ванны концентрации 20—60 г/л с температурой воды 36—37
°С. Продолжительность процедуры — 10—20 мин. На курс лечения — 10—12 процедур.
Теплолечение. Больным ОА назначают воздействия только на суставы. Широко применяются
контактное тепло и физиотерапевтические процедуры на область пораженных суставов. Под
влиянием тепла в тканях улучшается крово- и лимфообращение, обмен веществ, снимается
воспаление и боль. Тепловые процедуры оказывают рассасывающее действие и улучшают
локомоторную функцию суставов. Контактное тепло в виде аппликаций парафина, озокерита,
торфа и лечебных грязей температуры 38—42°С длительностью 15—20 мин ежедневно или через
день (на курс 10—12 процедур) улучшает кровоснабжение кожи над пораженными суставами и
рефлекторное питание тканей суставов, уменьшает болевые ощущения и увеличивает
двигательную функцию суставов.
Аппаратная физиотерапия. Лечение включает процедуры электрофореза лекарственных
препаратов, обладающих противовоспалительным и болеутоляющим действием, — новокаина,
йода, анальгина, салицилового натра, лития. Используют силу тока от 0,01 до 0,1—0,2 мА/см2.
Продолжительность процедуры — 20—30 мин. На курс лечения — 10—12 процедур.
Целесообразно также применение диадинамических и синусоидальных модулированных токов
(СМТ), которые обладают выраженным противовоспалительным действием, улучшают трофику
тканей суставов и мышц. При назначении СМТ применяется III—IV род работы, частота
модуляций — 70-100 Гц, глубина - 50-100%, по 5 мин каждым родом работы. На курс лечения - 810 процедур. Дециметроволновая терапия назначается в слаботепловых и тепловых дозах (20—40
Вт). Излучатель располагается с зазором 3—5 см. Воздействие проводится по 6—10 мин на сустав
ежедневно. На курс — 12—14 процедур. Широко используется в практике реабилитации больных
артрозом ультразвук, который снимает спазм мышц, оказывает противовоспалительное и
рассасывающее действие. УЗ применяют в непрерывном режиме мощностью 0,4—0,7 Вт/см2 по
5—7 мин на каждое поле. На курс — 10—12 процедур.
Тракционная терапия суставов. При коксартрозе и гонартрозе показано вытяжение нижних
конечностей. Тракция — метод механического воздействия на околосуставные мягкие ткани и
мышцы, позволяющий разгрузить постоянно соприкасающиеся суставные поверхности, снять
мышечный спазм. При этом исчезает болевой синдром, спазм и ригидность связочно-мышечного
аппарата и контрактуры мышечного генеза, улучшается кровообращение в конечностях,
увеличивается амплитуда движений в пораженных суставах. Применение этого метода при
артрозах нижних конечностей способствует коррекции осанки и походки, позволяет выработать у
больных плавность движений. Все это положительно влияет на клиническую симптоматику кокси гонартроза, артроз голеностопного сустава.
Применение вытяжения возможно у больных ОА с сопутствующей сердечно-сосудистой
патологией, а использование специальной манжеты позволяет применять тракцию и при
окклюзионных заболеваниях сосудов ног, варикозном расширении вен нижних конечностей и
лимфовенозной недостаточности в области голеней.
Вытяжение осуществляется либо на тракционных столах, либо на больничной койке и заключается в фиксировании плечевого пояса при помощи лямок к головному концу кушетки
(кровати) или щиту для подводного вытяжения. На область голеностопного сустава накладывается
манжета из двух пластин, которые фиксируются за тыл стопы и надпяточную область при
затягивании шнура. К последнему крепится груз весом 0,5-1,0 кг при первой процедуре, 1,5—2,0
кг — при второй и последующих процедурах, а при хорошо развитых сильных мышцах — 2,5—
3,0 кг на каждую конечность. В случаях появления во время процедуры болей, ощущения жжения
или натяжения в области сустава необходимо снять груз и произвести несколько ротационных
движений конечностей. В случае исчезновения отрицательных ощущений процедуру вытяжения
можно продолжить. При сохранении отрицательной симптоматики вытяжение следует прекратить.
При подводной тракции величина груза для женщин при начальных процедурах — 3—4 кг, а при
последующих - постепенно увеличивается до 15—16 кг. У мужчин величина груза соответственно
4—5 кг и до 18—20 кг на обе конечности. Груз увеличивают со второй процедуры на 2 кг. При
достижении необходимой нагрузки, оставшиеся процедуры завершают воздействием груза
данного веса. Оптимальная продолжительность процедуры при сухом вытяжении составляет 10—
15—20 мин, при подводном — 20—25 мин. На курс — 8-10 процедур. Все вышеперечисленные
мероприятия применяют у больных ОА без выраженного воспалительного процесса (синовита) в
суставах. Включение в лечебный комплекс метода тракции суставов позволяет повысить
эффективность реабилитации больных ОА.
К показаниям для применения вытяжения относят моно-, олиго- и полиостеоартроз с
преимущественным поражением тазобедренных, коленных и голеностопных суставов, в том числе
с наличием хронического невыраженного синовита и миогенных контрактур; остеохондроз
грудного и поясничного отделов позвоночника с явлениями сколиозирования и лордозирования,
ротированием таза и другими вынужденными положениями, вызванными кокс- и гонартрозом.
Противопоказания: тендиниты и тендовагиниты нижних конечностей, выраженный синовит,
выраженный корешковый синдром, наличие и склонность к тромбофлебитам.
Карбоксигентерапия — введение в ткани опорно-двигательного аппарата (подкожно,
внутримышечно, внутрисуставно) молекулярного углекислого газа (С0 2). Введение углекислого
газа в суставные и периартикулярные ткани базируется на выраженном физиологическом
анаболическом эффекте в результате стимуляции обменно-трофических процессов,
противовоспалительном действии за счет отчетливого антиоксидантного эффекта и усиления
лимфовенозного оттока, усиления тканевого и коллекторного кровотока, антиалгическом
действии.
Патогенетическое обоснование применения углекислого газа при дегенеративно-дистрофических
заболеваниях локомоторного аппарата заключается в том, что в условиях асептического
воспалительного процесса в мышечной, периартикулярных и суставных тканях усиливаются
процессы гликолиза. В результате этого накапливаются продукты обмена (молочная,
пировиноградные кислоты и т.д.), биологически активные вещества (кинины, простагланди- ны,
цитокины, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, свободные радикалы т.д.), лизосомальные и протеолитические ферменты. Для их удаления требуется усиление функциональной активности кровотока в тканях локомоторного аппарата и стимуляция транскапиллярного
обмена, который происходит под влиянием введенного в ткани С0 2. Противовоспалительное
действие введенного в ткани С02 обусловлено и его антиоксидант- ным действием,
заключающимся в сдвиге реакции среды (pH) в щелочную сторону.
Углексилый газ является наиболее естественным фактором, значительно усиливающим процессы
оксигенации. Механизм этого процесса заключается в том, что углекислый газ существенным
образом влияет на концентрацию водородных ионов в крови и тканях. Чем выше напряжение С0 2,
тем больше насыщение гемоглобина кислородом. Большое значение имеет также влияние
напряжения рС02 на диссоциацию оксигемоглобина. Чем интенсивнее происходят окислительные
процессы в тканях, чем больше образуется в них углекислоты, тем лучше диссоциирует
оксигемоглобин и полнее удовлетворяется повышенная потребность тканей в кислороде. Таким
образом, сигнальное значение введенного в ткани С0 2 реализуется уже непосредственно на уровне
гемоглобина в виде стимуляции оксигенации тканей, а в результате — повышение уровня
обменно-трофических и репаративных процессов. Одновременно увеличивается способность
гемоглобина связывать и транспортировать из тканей углекислоту.
Внутрисуставно, подкожно или внутримышечно вводят углекислый газ в объеме от 30 до 250 мл
(в зависимости от объема сустава) под давлением от 50 до 80 мм рт.ст. На курс проводят 6—8
процедур ежедневно или через день. Объем вводимого углекислого газа должен определяться
размером органа или ткани, подвергнутого карбоксигентерапии. Наименьшие объемы легко
сжимаемого газа составляют 15—50 мл, которые вводят в слизистые сумки и суставные полости.
Вводить углекислый газ в меньших объемах нецелесообразно ввиду слабого влияния малых
объемов углекислого газа на венозную сеть кровеносной системы, расширение которой
определяет терапевтический эффект. Введение более 250 мл (подкожно, внутримышечно) за одну
процедуру также не рекомендуется, так как имеется высокая вероятность формирования ответной
реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в силу развития гипо- ксемии.
Углекислый газ подается под давлением от 50 до 80 мм рт.ст., поскольку указанные параметры
обеспечивают преодоление сопротивления тканей организма и безболезненны для пациента.
Процедура проводится в положении пациента лежа или сидя, в зависимости от области введения
С02. Кожные покровы в области введения обрабатываются по правилам асептики и антисептики,
как при проведении инъекций. Затем через одноразовую стерильную иглу, соединенную
посредством стерильного шланга с аппаратом типа «Arthro—Рпеи», под давлением 50—80 мм
рт.ст. в ткань вводится С02 в требуемом объеме. Регулированием давления обеспечивается
безболезненность процедуры; пациент испытывает минимальные неприятные ощущения в виде
растяжения органа или ткани. После достижения требуемого объема газа его поступление
прекращают, отверстие в кожных покровах пациента заклеивают медицинским лейкопластырем
для предотвращения стравливания С02 из тканей. Процедуры карбоксигентерапии проводят
ежедневно либо через день. На курс — 8—10 процедур.
При остром миогенном болевом синдроме С02 вводят подкожно. В момент введения С02 пациент
ощущает быстропроходящее легкое жжение в области нахождения кончика иглы.
Распространение подкожной эмфиземы легко контролируется визуально. Для потенцирования
терапевтического эффекта в острую стадию болевого синдрома целесообразно перед введением
С02 прогревать предполагаемую зону введения лампой «Sollux-500», размещенной на расстоянии
40—50 см от поверхности кожи пациента. Предлагаемый метод существенно расширяет
возможности использования углекислого газа в физиотерапии (т.е. он может применяться не
только в виде суховоздушных и водных углекислых ванн, но и в виде карбоксигентерапии). Метод
хорошо переносится больными, не вызывает побочных и аллергических реакций.
Карбоксигентерапия показана при моно-, олиго- и поли остеоартрозе с преимущественным
поражением тазобедренных, коленных, плечевых и голеностопных суставов; при хроническом
синовите, аваскулярном некрозе костной ткани, блокаде сустава суставной мышью и миогенных
болевых контрактурах; вертеброгенных болевых синдромах при остеохондрозе шейного отдела
позвоночника, сочетающегося с ОА плечевого и локтевого суставов, грудного и поясничного
отделов позвоночника с явлениями сколиозирования и лордозирования и другими вынужденными
положениями, вызванными коксартрозом и гонартрозом. Противопоказание: выраженный
синовит с наличием значительного внутрисуставного выпота.
Криотерапия в комбинации с импульсными токами низкой частоты. Метод комбинированного
воздействия криотерапии и импульсных токов низкой частоты, в частности СМТ, обеспечивает
взаимное потенцирование и пролонгирование лечебных эффектов криотерапии и
амплипульстерапии. Такое сочетание при артрозах оказывает более выраженный, нежели каждый
фактор в отдельности, противовоспалительный и анальгетический эффект, благоприятно влияет на
периферическое кровообращение.
Процедуры проводят в положении больного сидя или лежа. В зависимости от локализации
пораженного сустава криовоздействие осуществляют на передней и задней поверхностях
плечевого сустава, на внутренней и наружной поверхностях локтевого сустава, на сгибательной и
разгибательной поверхностях лучезапястных суставов, на ладонной и тыльной поверхностях
кисти, на передней поверхности бедра и ягодичной области тазобедренного сустава, на наружной
и внутренней поверхностях коленного и голеностопного суставов. Его проводят путем наложения
и фиксации эластичным бинтом криопакетов или применения серийно выпускаемого
оборудования для локального охлаждения тканей при заболеваниях суставов. Хо- лодовое
воздействие производят в течение 10—12 мин в области пораженного сустава при температуре
криопакета (криоаппликатора охлаждающей установки) 0—5 °С. Сразу после криотерапии
воздействуют импульсными токами низкой частоты. СМТ от аппарата «Амплипульс-5»
используют в переменном режиме III и IV рода работ при глубине модуляции от 50 до 100% и
частоте 50—100 Гц по 5—6 мин каждым родом работ в течение 10—12 мин на процедуру
ежедневно. На курс назначают 10—12 процедур. ЧЭНС также применяют сразу после
криотерапии в течение 10—12 мин с интенсивностью воздействия 10—40 мА, добиваясь
ощущения у больного выраженного покалывания. Либо можно использовать следующие параметры ЧЭНС: длительность импульса - 0,5 мс, частота — 40 Гц, прерывистый режим с длительностью воздействия 1 с и паузой 1 с. При курсовом лечении сочетанные воздействия проводят
ежедневно. На курс назначают 8—10 процедур. Лечение показано при ОА различной локализации
с невыраженным синовитом и без него, функциональных миогенных контрактурах.
Противопоказания: болезнь Рейно, выраженная диабетическая ангиопатия, об- литерирующий
эндартериит, тромбофлебит в стадии обострения.
Лечение больных остеоартрозом с явлениями вторичного синовита. Клинически синовит
проявляется выраженными признаками воспаления сустава — болевым синдромом не только при
нагрузке, но и в покое, дефигурацией сустава, ограничением его подвижности. При выявлении
синовита у больных ОА наиболее целесообразным методом является криотерапия. Под ее
действием уменьшается тканевая гипоксия, снимается мышечный спазм, усиливается лимфовенозный отток, стихает болевой синдром. Местная криотерапия на пораженные суставы —
метод, который практически не имеет противопоказаний и может быть использован для лечения
больных пожилого возраста, ослабленных, а также больных с сопутствующими заболеваниями,
при которых противопоказаны обычные методы аппаратной физиотерапии. Пациентам, для
которых передвижение затруднено, можно рекомендовать проведение курса криотерапии в
домашних условиях.
Методика криотерапии заключается в холодовых аппликациях при помощи криоаппликаторов.
Последние температурой 10—15 °С накладывают поперечно на пораженные суставы.
Продолжительность процедуры — 8—10 мин. При остром синовите возможно проведение
процедур 2 раза в день. На курс лечения назначают до 20 процедур. Противопоказания', болезнь
Рейно, диабетическая ангиопатия, облитерируюший эндартериит. Для повышения эффективности
лечения больных ОА с синовитом криотерапию можно сочетать с другими методами. Это
приводит к более выраженному лечебному эффекту, что обусловлено сочетанием лечебного
действия каждого из факторов и их взаимным потенцированием.
Криотерапия позволяет применять физиотерапевтические процедуры (СМТ, ультразвук) больным
с синовитом, которым изолированное применение указанных физических факторов не показано.
Комбинированная крио-СМТ-терапия проводится по описанной выше методике и заключается в
сочетанном применении криопакетов температурой 10—15 °С и импульсных токов низкой
частоты, генерируемых аппаратом «Амплипульс». При этом используют стандартную методику
СМТ — поперечно на пораженные суставы. Последовательно применяют III—IV род работы по 56 мин каждый, частота - 70-100 Гц, глубина модуляций - 50—75%. Процедуры проводят
ежедневно. На курс — 10—12 процедур.
В комплекс лечения больных ОА и синовитом рекомендуется включать лечебную гимнастику,
выполнение которой сразу после криопроцедуры облегчается из-за уменьшения мышечного
спазма и интенсивности болевого синдрома. Наиболее высокий эффект при синови- те достигается
при комбинированном применении крио-ультразвука в сочетании с занятием лечебной
гимнастикой.
Методика последовательного применения холодового воздействия и ультразвука заключается в
применении на область пораженного сустава криотерапии по описанной выше методике. После
этого больному рекомендуется проделать комплекс упражнений лечебной гимнастики в течение
15—20 мин. Затем проводится процедура ультразвука по лабильной методике в непрерывном или
импульсном режиме. Интенсивность воздействия — 0,4—0,7 Вт/см2 по 5—10 мин на каждое поле.
Процедуры проводят ежедневно. На курс — 10—12 воздействий. Лечебную гимнастику больной
может проводить не только до, но и после ультразвукового воздействия.
Процедуры крио-ультразвука показаны при ОА коленных, голеностопных и плечевых суставов с
наличием реактивного синовита, периартикулярных поражений и мышечных контрактур.
Противопоказания те же, что и для криотерапии, а также все заболевания, при которых
противопоказано назначение ультразвуковой терапии.
Бальнеопроцедуры при синовите не показаны из-за риска возникновения обострения. Возможно
применение аппликаций «холодной» иловосульфидной грязи (24-25 °С) в течение 15—20 мин на
пораженный сустав. Это приводит к улучшению крово- и лимфобращения, уменьшению отека и
воспаления и улучшению функции пораженного сустава. Аппликации «холодной» грязи
оказывают выраженный терапевтический эффект. Они хорошо переносятся больными и не
вызывают обострения.
Физиотерапия при остеоартрозе в сочетании с лимфовенозной недостаточностью. Реабилитационный комплекс у данной категории больных должен включать, помимо общего для всех
больных принципа разгрузки суставов и лечебной гимнастики, процедуры криотерапии, криомагнитотерапии и аппликации «холодной» грязи. Применение холодовых процедур наряду с
благоприятным влиянием на ткани суставов приводит к улучшению периферического
кровообращения, уменьшению отеков, трофических изменений кожи, улучшению венозного
оттока.
243
Г лава 7. Физиотерапия больных сахарным диабетом
Сахарный диабет — генетически обусловленное нарушение метаболизма, которое в своем полном
клиническом выражении характеризуется хронической гипергликемией, атеросклеротическим и
микроангиопатическим поражением сосудов и нейропатией. Проблема сахарного диабета (СД) в
настоящее время приобретает все большее медико-социальное значение. Это объясняется
широким распространением данного заболевания, его тяжелым течением с наличием осложнений,
отсутствием четких представлений об этологии и патогенезе. Заболеваемость СД постоянно
растет, особенно в промышленно развитых странах, ежегодно она увеличивается на 6—10%.
Согласно разработкам экспертов ВОЗ, в зависимости от особенностей возникновения и развития
выделяют два основных типа СД: тип 1 (инсулинозависимый) и тип 2 (инсулиннеза- висимый).
Это обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Абсолютная
недостаточность инсулина возникает в результате повреждения (3-клеток островков Лангерганса
поджелудочной железы. Основная роль в патогенезе инсулинозависимого сахарного диабета
(ИЗСД) отводится вирусу Коксаки ВЗ и В4, реовирусу III типа, вирусу паротита,
цитомегаловирусу и вирусу краснухи, а также лекарственным препаратам и компонентам пищи.
Заболевание развивается у генетически предрасположенных лиц. ИЗСД характеризуется наличием
антител к островкам поджелудочной железы. В зависимости от характера развития аутоиммунных
процессов выделяют три подтипа ИЗСД: аутоиммунный, вирусиндуцируемый и медленно
прогрессирующий. В патогенезе ИЗСД выделяют шесть последовательных стадий:
1) генетическую предрасположенность (наличие определенных гаплотипов HLA);
2) инициацию иммунных процессов;
3) стадию активных иммунологических процессов;
4) прогрессивное снижение первой фазы секреции инсулина;
5) клинически явный (манифестный) диабет;
6) полную деструкцию В-клеток.
Развитие сахарного диабета типа 2 — инсулинонезависимого (ИНСД) обусловлено инсулинорезистентностью и нарушением функции 0-клеток. Однако до настоящего времени не ясно,
какой из двух дефектов является первичным при ИНСД. В генезе инсулинорези- стентности четко
прослеживается два компонента: наследственный и приобретенный. Последний появляется в
период манифестации диабета. Одной из причин нарастания инсулино- резистентности является
длительная гипергликемия (глюкозотоксичность). Она ухудшает также секреторную активность 0клеток. При ИНСД нарушается инсулинрецепторное взаимодействие, которое восстанавливается
почти до нормы при снижении массы тела. Причиной инсулинорезистентности могут быть
мутации гена инсулинового рецептора, снижаюшие скорость биосинтеза последнего, ухудшающие
его внутриклеточный транспорт и посттранс- ляционный процессинг, приводящие к дефектам
связывания инсулина, снижающие активность тирозинкиназы или ускоряющие деградацию
инсулинового рецептора.
Изменения сосудов при СД, получившие название диабетических ангиопатий, настолько
значительны и так часто определяют течение и прогноз болезни, что дали основание называть
сахарный диабет обменно-сосудистым заболеванием. Диабетические ангиопатии являются
причиной смерти 60—85% больных, страдающих сахарным диабетом. Именно вследствие поражения сосудов заболевание занимает первое место среди причин слепоты. У больных СД в 17
раз чаще развивается гангрена нижних конечностей и в 2—3 раза чаще — инфаркт миокарда и
инсульты, чем у лиц того же возраста, не страдающих гипергликемией. Как считают некоторые
авторы, СД является сочетанием двух взаимообусловленных синдромов — гипергликемии и
микроангиопатии, которые обнаруживаются или одновременно, или один из них предшествует
другому.
Изменения сосудов микроциркуляторного русла, получившие название диабетических
микроангиопатий (ДМА), имеют большое значение в течении диабета как 1-го, так и 2-го типа и
развиваются у больных любого возраста. Доказано широкое распространение диабетических
микроангиопатий, носящих генерализованный характер и поражающих мелкие сосуды глаз, почек,
кожи, мышц. Количество больных СД, осложненным микроангиопатиями различной локализации,
со временем увеличивается, достигая, по некоторым данным, через 20—30 лет от момента
манифестации диабета почти 100%.
Терапия СД - одна из сложных проблем в современной медицине. Ведущую роль в лечении
больных СД играет диетотерапия, а также применение пероральных гипогликемизирующих препаратов при ИНСД и инсулинтерапия — при ИЗСД. Для предупреждения сосудистых осложнений
используются ангиопротекгоры, антиагреганты, различные вазоактивные препараты.
Лечение физическими факторами показано больным СД легкой степени и средней тяжести.
Больным тяжелой формой СД такое лечение возможно только при устойчивой компенсации
нарушений обмена веществ, и проводится оно в эндокринных отделениях или специализированных санаториях. Применение физических факторов противопоказано при тяжелом
декомпенсированном СД или при неустойчивой компенсации заболевания с истощением и
склонностью к ацидозу.
Задачами физиотерапевтического лечения больных СД являются улучшение функционального
состояния поджелудочной железы, печени и предотвращение прогрессирования осложнений СД.
Воздействие на поджелудочную железу позволяет повлиять на процессы биосинтеза и секреции
инсулина благодаря улучшению кровообращения и микроциркуляции в железе и соответственно
на нарушенный углеводный, белковый, жировой и минеральный обмен в сторону нормализации,
несколько снизить уровень гликемии и повысить уровень иммунореактивно- го инсулина в
сыворотке крови, уменьшить контринсулярное влияние гормональных и негормональных
антагонистов инсулина и др.
Для улучшения функционального состояния островков Лангерганса, вырабатывающих инсулин,
применяется электрофорез 1—2% раствора сульфата цинка на область проекции поджелудочной
железы. Цинк входит в состав более чем 200 металлоферментов, участвующих в различных
метаболических процессах и оказывающих влияние на все виды обмена. Важно отметить
угнетающее действие цинка на некоторые ферменты, в частности на каталазу и амилазу крови,
инсулиназу печени. Установлено, что включение цинка в инсулин пролонгирует его
физиологическое действие и гипогликемическое состояние.
Применение электрофореза гепарина (10 000 ЕД) на область поджелудочной железы с катода
приводит к снижению в 2 раза потребности в инсулине у 30% больных ИЗСД на фоне повышения
С-пептида и позволяет снизить дозы пероральных сахароснижающих препаратов у 45% больных
ИНСД при сохранении терапевтического эффекта в течение 6—12 мес.
Электрофорез 4-6% раствора салицилата натрия на область проекции поджелудочной железы с
катода показан в стадии иммунологических нарушений. Сила тока составляет 8—15 мА,
продолжительность процедуры — 15—20 мин. На курс лечения назначают 15—20 процедур.
Введение ряда микроэлементов проводят по общим или рефлекторно-сегментарным методикам.
Электрофорез 1—2% раствора сульфата меди назначают по общей методике Вермеля для
улучшения окислительно-восстановительных процессов и снижения сахара в крови. В связи с
потерей калия при полиурии целесообразно проведение электрофореза 3—5% раствора йодида
калия по Вермелю. Магний принимает участие в процессах окислительного фосфорилирования
углеводов, активизирует ряд ферментов, снижает гиперхолестеринемию. Поэтому целесообразно
проводить электрофорез 3—5% раствора сульфата магния по общей методике Вермеля,
воротниковой методике Щербака или на область проекции печени поперечно. На курс лечения
назначают 10—12 процедур.
Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ) на область поджелудочной
железы способствует улучшению кровоснабжения и обменных процессов, оказывает трофическое
действие и стимулирует секрецию инсулина. Лечение дает гипогликемизирующий эффект, ведет к
нормализации показателей липидного обмена. СМТ-терапия показана больным СД средней
тяжести. Процедуры проводят от аппаратов «Амплипульс—5», «Амплипульс—6», «Амплипульс8». Электроды площадью 100 см2 располагают на передней поверхности живота, в левом
подреберье и в подлопаточной области со стороны спины. Применяют переменный режим
воздействия, род работы I (ПМ) и IV (ПЧ) по 5—7 мин каждый. Частота модуляций составляет
100—70 Гц, глубина модуляций - 50—75%, частота посылок (S,+S2) = 2 с + 3 с; сила тока - 10-20
мА. На курс лечения назначают 12—15 ежедневных процедур. Возможно применение III (ПН)
рода работы вместо I (ПМ).
Воздействуют на область поджелудочной железы и электромагнитными полями. Применение
электромагнитного поля дециметрововолнового диапазона (ЭМП ДМВ) на область проекции
поджелудочной железы больным легкой, среднетяжелой и тяжелой формами ИЗСД и ИНСД
приводит к снижению гликемии, глюкозурии, повышению базального уровня С-пептида и
уменьшению базального уровня глюкагона, улучшению липидного обмена, кровообращения в
стопах. Это связывают с непосредственным воздействием фактора на секреторную активность
поджелудочной железы (подтвержденную повышением уровня С-пептида), ее рецепторный
аппарат, с нормализацией структуры вырабатываемых ею гормонов. Нормализация выработки
глюкагона и свободных жирных кислот приводит к повышению чувствительности тканей к
инсулину, улучшению проницаемости сосудистой стенки и как следствие к нормализации
процессов микро- и макроциркуляции. Применение ЭМП ДМВ диапазона показано больным СД
легкой формы и средней тяжести, осложненным ангиопатиями, периферическими невритами.
Методика лечения основана на двухэтапном воздействии ЭМП ДМВ от аппарата «Волна-2».
Используют излучатель размером 16x35 см. На первом этапе положение больного лежа на спине.
Воздействие осуществляют на область проекции поджелудочной железы с передней поверхности
тела. Мощность фактора составляет 20—30 Вт, продолжительность процедуры - 7—10 мин. По
окончании процедуры переходят ко второму этапу воздействий. Больной ложится на живот и
процедуру проводят на область голеней поочередно. Мощность воздействия 20—40 Вт,
продолжительность процедуры — 7—10 мин на каждую голень. На курс лечения назначают 12—
15 процедур ежедневно.
При назначении электромагнитного поля сантиметрововолнового диапазона (ЭМП СМВ) от
аппарата «ЛУЧ—58» излучатель диаметром 14 см устанавливают на надчревную область с
зазором 5—7 см. Мощность излучения — 20—40 Вт, продолжительность процедуры — 10 мин. На
курс лечения назначают 8—10 процедур через день.
Высокочастотную магнитотерапию (индукготермию) назначают на надчревную область, доза II,
продолжительность воздействия 10—15 мин. На курс назначают 10—12 процедур через день.
С учетом высокой биологической активности магнитного поля, его положительного влияния на
обменные процессы и периферическую гемоциркуляцию целесообразно назначать
магнитотерапию больным средне-тяжелой и тяжелой формами сахарного диабета. Магнитотерапия от аппарата «Полюс-1» проводится на область проекции поджелудочной железы.
Индукция магнитного поля составляет 20—25 мТл, продолжительность процедуры — 15-20 мин.
На курс лечения — 10-15 процедур ежедневно. Сахароснижающее действие переменного
магнитного поля обычно обнаруживается уже после 3—5 процедур.
Метод ультразвуковой стимуляции поджелудочной железы способствует повышению продукции
инсулина. Воздействие производится ежедневно в течение 5 мин. На курс — 10 процедур.
У больных пожилого возраста при наличии атеросклеротических изменений в гипотала- могипофизарной области, психических травм в анамнезе, приводящих к активизации симпатикоадреналовой и гипофизарно-надпочечниковой систем, с целью профилактики истощения
инсулярного аппарата показан электросон при частоте 10 Гц, силе тока — 5—6 мА.
Продолжительность воздействия — 20—40 мин. Курс лечения включает 10—20 процедур. Нафоне выраженного седативного и гипотензивного действия происходит снижение гормональных
контринсулярных факторов (адреналина, СТГ) и нормализация содержания 11-ОКС в крови,
усиление оксигенации крови и улучшение тканевого дыхания.
Повышение кислородотранспортной функции крови. При сахарном диабете снижается кислородотранспортная функция крови, что приводит к кислородной недостаточности тканей. Для
ликвидации последних показана гипербарическая оксигенация (ГБО), способствующая улучшению
усвоения глюкозы тканями, восстановлению нормального газового состава крови, нормализации
кислотно-щелочного равновесия, повышению чувствительности рецепторов к инсулину,
активации гликолиза и т.п. Рекомендуется 10—15 процедур ГБО на курс лечения при
продолжительности процедуры 40—60 мин. Процедуры проводят ежедневно. ГБО особенно
показана при декомпенсации сахарного диабета, при диабетической ангиопатии нижних
конечностей с явлениями гангрены, а также при диабетической полинейропатии.
Улучшение микроциркуляции, снижение активности перекисного окисления липидов у больных
СД достигаются при эндоваскулярном облучении крови гелий-неоновым лазером мощностью
излучения 2 мВт в течение 60 мин. Курс лечения — 8—10 процедур. Внутрисосудистое облучение
крови (БЛОК) у больных СД чаще всего используется при лечении и коррекции осложнений
сахарного диабета: диабетической нефроангиопатии, гнойно-некротических поражений нижних
конечностей. Включение ВЛОК в программу лечения диабетической ангиопатии с трофическими
язвами и гангреной позволяет снизить процент высоких ампутаций, а сроки послеоперационного
лечения сократить с 40 до 10 дней.
Воздействие ММ-волнами улучшает реологические свойства крови, нормализует ее микроциркуляцию, стимулирует иммунный статус организма, способствует регенерации клеток. Все
это приводит к увеличению выработки инсулина клетками поджелудочной железы, улучшению
его транспортировки к органам-мишеням, уменьшению потребности организма в инсулине,
нормализации выработки контринсулярных гормонов и т.д. Лечение осуществляется при помощи
серийно выпускаемых аппаратов «Явь-1» на длинах волн 5,6 и 7,1 мм при плотности потока
падающей мощности 10 мВт/см2, а также аппарата «Электроника-КВЧ» на длине волны 4,9 мм;
облучение проводится немодулированным сигналом. Воздействие на зону Захарьина—Геда в
эпигастральной области осуществляется аппаратом «Явь-1» на длинах волн 5,6 и 7,1 мм (по 5
процедур, длительность каждой - 30 мин). Аппаратом «Электроника-КВЧ» облучают
биологически активную точку «Хе-Гу» на длине волны 4,9 мм (длительность процедуры 15 мин), а
также проводят местное облучение при наличии осложнений.
При лечении ангиопатии сосудов нижних конечностей и трофических язв используются
следующие приемы. Рупор устанавливают на край раны с захватом здоровой и больной ткани. При
отсутствии язвы рупор располагают на область крупных магистральных сосудов, при полинейропатии — на точки наибольшей болезненности при пальпации, при энцефалопатии - на
правый плечевой сустав. Общее время воздействия за одну процедуру не более 60 мин. Курс
лечения складывается из 10 процедур, проводимых ежедневно, а при наличии осложнений
проводится до 20 процедур. На фоне данного лечения у больных улучшается настроение,
появляется чувство бодрости, уменьшаются или полностью исчезают ранее имевшиеся головные
боли, понижается уровень сахара в моче и крови. После 5 - 6-й процедуры у всех больных
проводится коррекция дозы вводимого инсулина. В среднем доза инсулина уменьшается на 2—4
ед., таблетированных сахароснижающих препаратов — на 0,5—1 таблетку. К концу лечения доза
инсулина снижается в среднем на 10—14 ед., количество таблеток — на 1—2.
Улучшению обмена веществ способствует и употребление внутрь кислородной пены. Эта
процедура способствует и снижению массы тела при ее избытке, уменьшает диспептические
явления, так как пена растягивает желудок и дает ощущение сытости. Это позволяет уменьшить
количество принимаемой пищи, а кислород положительно влияет на окислительновосстановительные процессы.
Для приготовления кислородной пены используют настои и отвары из лекарственных растений,
например, настой шиповника, отвар овса, стручки фасоли, листья черники, земляники, грецкого
ореха, толокнянки, противодиабетический сбор «Арфазитин». К ним добавляют взбитый белок
куриного яйца (на 2 л — белок из 1 яйца). Готовую смесь вспенивают, пропуская через нее
кислород при помощи аппарата «Здоровье». Кислородную пену больные принимают 2—3 раза в
день за 1 ч до еды в объеме, вызывающем чувство насыщения. Курс лечения — 3—6 мес. под
лабораторным контролем. Применение кислородной пены противопоказано при острых
желудочно-кишечных заболеваниях, кровотечениях, приступах панкреатита, спаечной болезни,
частых приступах стенокардии.
Лечение сосудистых осложнений. Задачами физиотерапевтического лечения сосудистых
осложнений СД являются оказание обезболивающего действия, ликвидация парестезий,
улучшение микроциркуляции в периферических сосудах и обменных процессов. На ранних
стадиях развития ДМА физиотерапия способствует профилактике развития более тяжелых
осложнений СД, в частности диабетической стопы.
Традиционно при диабетической микроангиопатии используется электрофорез лекарственных
веществ: 0,5% раствора никотиновой кислоты, 0,025% раствора прозерина, 0,5% раствора
дибазола, 1% раствора новокаина, 3% раствора йодида калия, 12 500 ME гепарина в сочетании с
3% раствором магния. Особенно показан электрофорез магния, так как есть данные, указывающие
на то, что его дефицит является основной причиной развивающихся при диабете повреждений
мелких сосудов. При проведении процедуры катод площадью 300 см2 располагают на уровне
сегментов Dx— LIV, а раздвоенный анод площадью по 150 см2 — на обе икроножные мышцы.
Гепарин в количестве 12 500 ME разводят в 10 мл воды и вводят с катода, 3% раствор сульфата
магния — с анода. Сила тока составляет 20 мА. Продолжительность процедуры — 20 мин. Курс
лечения включает 10—15 ежедневных процедур.
Больным диабетическими микроангиопатиями нижних конечностей, сопровождающимися
выраженным болевым синдромом, при повышенном тонусе сосудов назначают 0,5% новокаин —
3% йод-электрофорез на ноги по продольной методике. На курс - до 10-12 процедур. У больных с
функциональной стадией ангиопатии нижних конечностей с периферической нейропатией
используют электрофорез на область икроножных мышц 5% раствора тиосульфата натрия,
который вводится с отрицательного полюса. На курс лечения назначают 10—12 процедур. В
органической стадии ангиопатий электролечебные процедуры назначают преимущественно на
сегментарные зоны. Больным с ангиопатиями нижних конечностей применяют на поясничнокрестцовую область электрофорез с новокаином, обусловливающий рефлекторное расширение
сосудов нижних конечностей и уменьшение болей. При превалировании жалоб, связанных с
полиневритом, назначают электрофорез 0,25 — 0,5% раствора нивалина или галантамина,
электрофорез 0,5—1% раствора никотиновой кислоты. Это уменьшает ирритативно болевой
синдром и трофические изменения кожи нижних конечностей, улучшает их кровоснабжение.
Воздействие синусоидальными модулированными токами (СМТ) на область нижних конечностей
оказывает анальгезирующее действие, улучшает кровообращение и микроциркуляцию, трофику
тканей, углеводный обмен, функциональное состояние периферической и центральной нервной
системы. Высокий результат при диабетической полинейропатии дает СМТ-фо- рез никотинамида
с расположением электродов на соответствующих областях позвоночника и дистальных отделов
конечностей. Это приводит к положительной динамике клинических симптомов, показателей
углеводного обмена, уменьшению проявлений ирритативно-болевого синдрома, улучшению
периферической гемодинамики и микроциркуляции, повышает скорость распространения
возбуждения по нерву, вибрационную чувствительность. Назначают режим выпрямленный (II),
род работы III (ПН) и IV (ПЧ) по 5-7 мин, частота модуляций - 100 Гц, глубина модуляций — 50—
75%, S, + S2 = 2 с + 3 с. Курс лечения состоит из 10—15 процедур, проводимых ежедневно.
Продолжительность клинического эффекта — 6—9 мес.
Нормализации сосудистого тонуса, процессов микроциркуляции, повышению кровотока голеней и
стоп, улучшению доставки и утилизации кислорода способствует электростимуляция мышц
голеней, которая применяется как самостоятельный метод лечения, так и в комплексе с
медикаментозной терапией у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей.
Более выраженное влияние электропроцедур отмечено у больных с функциональными изменениями сосудов, менее выраженное — при облитерирующем атеросклерозе. Больным инсулинозависимым и инсулинонезависимым СД легкого и среднетяжелого течения в стадии компенсации
с диабетическими микро- и макроангиопатиями, диабетической дистальной полиневропатией
легкой, средней и тяжелой степени рекомендуется применение интерференционных токов в
сочетании с общими ваннами из желтого раствора скипидара. Интерференцтерапия осуществляется с использованием аппарата для терапии интерференционными токами АИТ 50—02.
Больного укладывают на кушетку на живот. Две пары электродов размерами от 5—10 см1 располагают паравертебрально крест-накрест на уровне нижнегрудного и верхнепоясничного отделов
позвоночника. В зоне воздействия токов находится поясничное утолщение. В методике используют два режима: первый — 50-100 Гц в течение 7 мин, второй - 100—120—100-40—60-40 Гц также в течение 7 мин. Силу тока дозируют по появлению у больного ощущения легкой безболезненной вибрации. Общая продолжительность процедуры - 14 мин. На курс лечения назначают 10
процедур с перерывом на каждый третий день лечения.
Начальная концентрация общих ванн из желтого раствора скипидара — 20 мл на 200 л воды, затем
в каждую последующую процедуру концентрацию желтого раствора увеличивают на 5 мл до
достижения максимальной концентрации (50 мл на 200 л воды), т.е. по шестую процедуру
включительно; температура 37—38 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин. На курс
лечения назначают 10-12 процедур, два дня подряд с перерывом на третий день. При назначении
данного комплекса лечения отмечается купирование или значительное снижение интенсивности
болевого синдрома, онемения, зябкости стоп. Наблюдается улучшение в вегетативно-трофической
сфере (в 65% случаев), сужение (55%) или исчезновение (34%) зоны нарушений болевой
чувствительности. После курса лечения отмечается достоверное снижение порога вибрационной
чувствительности, увеличение исходно сниженного и снижение исходно повышенного базального
кровотока. Комплекс благоприятно действует на показатели липидного спектра крови. Лечебный
эффект сохраняется в течение 12 мес.
Воздействие магнитным полем оказывает анальгезирующее, противоотечное, противовоспалительное действие, улучшает микроциркуляцию и общее состояние больных, снижает
вязкость крови и гематокрит, уменьшает количество тромбоцитов. Воздействие переменным
магнитным полем от аппарата «Полюс—2» при помощи индукторов-соленоидов на стопы и
голени при диабетической полинейропатии у больных ИНСД и ИЗСД способствует восстановлению чувствительности, рефлексов, оказывает гипогликемизирующее и гипотензивное
действие, нормализует уровень холестерина. Используется индуктор-соленоид при частоте 700 и
1000 Гц. Можно использовать одновременно два соленоида на одну конечность или последовательно воздействовать на обе конечности. Магнитная индукция в соленоиде составляет
1,5—2,5 мТл, продолжительность воздействия на поле — 15—30 мин. Курс лечения состоит из 2030 процедур, проводимых ежедневно. Магнитотерапия бегущим импульсным магнитным полем от
аппарата «Алимп» проводится при помощи соленоидного устройства №1. Пораженную
конечность вводят в соленоидное устройство, смонтированное из 3—5 соленоидов. Применяется
БИМП частотой 100 Гц с 30% магнитной индукцией при проведении 1—3-й процедуры. С 4-й
процедуры частоту БИМП снижают до 10 Гц, а магнитную индукцию повышают до 100%.
Продолжительность процедуры колеблется в пределах 10-15 мин. Курс лечения состоит из 8—15
процедур, проводимых ежедневно или через день.
Рекомендуется проведение магнитотерапии на рефлекторно-сегментарные зоны. Прямоугольные
индукторы от аппарата «Полюс—1» устанавливают на поясничные паравертебральные и шейногрудные паравертебральные зоны. Применяют непрерывный синусоидальный режим МП, уровень
магнитной индукции составляет 20—30 мТл. Продолжительность процедуры колеблется в
пределах 10-15 мин. На курс назначают 10-15 процедур, проводимых ежедневно.
При диабетической ангиопатии, нейропатии применяется индуктотермия нижних конечностей,
особенно при наличии дефектов кожи. Повышение температуры тела на 1—4 °С приводит к
выраженной реакции тканей не только в месте воздействия, но и на расстоянии 8—12 см.
Возникает заметное расширение артериол и капилляров, ускоряется скорость кровотока в них,
увеличивается число функционирующих капилляров, уменьшаются или исчезают боли. Общие
реакции сводятся к тенденции выраженной нормализации белкового, липидного и углеводного
обмена, улучшению свертывающей и антисвертывающей систем крови, повышению диуреза.
Индуктотерапию при ДМА назначают на симпатические узлы поясничной области. Используется
электрод-диск; сила тока — 180—200мА, продолжительность процедуры — 10—15 мин. После
3—5 процедур переходят к воздействию на ноги. Используется электрод-кабель при силе тока 130140 мА, продолжительности процедуры - 15-20 мин. На курс лечения назначают 10-12 процедур,
проводимых ежедневно или через день.
Воздействие ДМВ на нижние конечности для улучшения микроциркуляции в их сосудах проводят
от аппарата «Волна-2» ежедневно или через день. Курс лечения включает 10—15 процедур.
Применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) рекомендуется для коррекции
нарушений эритроцитарного звена микроциркуляции, в том числе в качестве монометода. Воздействие осуществляют на зону сосудисто-нервного пучка нижних конечностей (воздействие как
на кровь, так и непосредственно на нервное волокно). Частота - 80 Гц, продолжительность
процедуры — 1 мин. При воздействии на зону крупных сосудов нижних конечностей (с целью
системного влияния на кровь) частота составляет 80 Гц, продолжительность процедуры — 1 мин,
при воздействии на зону подколенной ямки (воздействие на сосудистое звено, максимально
приближенное к сегменту поражения) - 80 Гц, продолжительность процедуры - 1 мин, на зону
задней поверхности голени (воздействие как на крупные сосуды, так и на нервы нижних
конечностей) - 300 Гц, продолжительность процедуры - по 2 мин, на зону тыльной и подошвенной
поверхностей стопы (воздействие на мелкие сосуды дистальных отделов нижних конечностей) —
300 Гц, продолжительность воздействия — по 2 мин; на зону сегментарной иннервации L, — SIV
— 300Гц, продолжительность воздействия — по 2 мин.
С незначительными вариациями НИЛИ применяется в лечении дистальной диабетической
полиневропатии. Воздействию частотой 80 Гц подвергается зона крупных сосудов,
продолжительность процедуры — по 2 мин, зона сегментарной иннервации (паравертеб- ральные
симпатические ганглии L, — S1V) — частотой 300 Гц, продолжительность воздействия — по 2 мин
с каждой стороны, зона сосудисто-нервного пучка нижних конечностей — частотой 300 Гц,
продолжительность воздействия — по 4 мин. Курс лечения включает 10—12 процедур,
проводимых ежедневно. В результате лечения более чем у 75% больных (по сравнению с 25% при
традиционной терапии) отмечается регресс болевого синдрома, уменьшение зон нарушения
болевой чувствительности, положительные сдвиги в рефлек- торно-двигательной сфере.
Учитывая выраженное действие местной дарсонвализации на сосуды, их проницаемость и тонус,
этот метод широко применяют в лечении диабетических ангиопатий и полиневритов. Проводят
дарсонвализацию верхних и нижних конечностей, воротниковой зоны и поясничной области
слабым искровым разрядом продолжительностью по 5—10 мин. Процедуры проводят ежедневно
или через день. На курс лечения — 8—10 процедур.
При диабетических ангиопатиях широко используют фонофорез компламина. Для проведения
процедуры 2 мл раствора, содержащего 300 мг ксантинола никотината, наносят на поясничнокрестцовую область паравертебралъно, затем покрывают слоем вазелинового масла и озвучивают.
Применяют лабильную методику, мощность ультразвука — 0,2—0,4 Вт/см2, продолжительность
процедуры — 3—5 мин. На курс лечения назначают 10—12 процедур ежедневно.
При функциональных нарушениях показан массаж конечностей продолжительностью 15—20 мин,
особенно после физических упражнений ввиду его положительного влияния на утомленные
мышцы, а также на периферическое кровообращение и лимфообращение.
При проведении тепловых процедур (грязелечение, парафино-, озокеритолечение, индуктотермия) следует тщательно определять состояние сосудистого резерва. Установлено, что при
минимальных сосудистых резервах интенсивное тепло оказывает вредное воздействие и это может
в 1/3 случаев ускорить развитие гангрены. Интенсивные тепловые процедуры при местном
применении вызывают резкое усиление обмена веществ и увеличивают потребность тканей в
кровоснабжении, что ведет к несоответствию между потребностью в крови и возможностью
сосудистого русла.
При нейропатии применяют иглоукалывание или игпорефлексотерапию. Метод заключается во
введении специальных игл в БАТ. Назначают 2—3 курса лечения по 10 сеансов каждый. В
результате отмечается улучшение общего состояния больных, уменьшение болей и повышение
чувствительности нижних конечностей, временно снижается содержание глюкозы в крови и моче,
что может потребовать коррекции дозы инсулина. Используют также элек- тро- и лазерную
акупунктуру, точечный массаж, воздействие постоянным магнитным полем.
При сахарном диабете могут применяться такие методы лечения, как гемосорбция, энтеросорбция,
плазмаферез. Гемосорбцию часто применяют при сахарном диабете, осложненном диабетической
нефропатией. Продолжительность сеанса — 60—90 мин. При этом улучшаются показатели
углеводного обмена. При энтеросорбции сорбенты принимают внутрь. У 50% больных удается
снизить дозу инсулина и других сахароснижающих средств, улучшить показатели липидного
обмена, уменьшить проявления полинейропатии. Плазмаферез — это удаление плазмы больного и
замена ее плазмозаменителями. Метод применяется при септических осложнениях и при почечной
недостаточности.
Диабетическая ретинопатия. В лечении диабетических ретинопатий занимает значительное место
лекарственный электрофорез в силу его способности оказывать противовоспалительное,
рассасывающее, трофическое, гипосенсебилизирующее и антисклеротическое действие. При
наличии микроаневризм, кровоизлияний рекомендуется электрофорез гепарина, при склерозе
ретинальных сосудов — электрофорез раствора йодида калия. При ангиоспазмах, дегенеративных
изменениях сетчатки применяется электрофорез никотиновой кислоты, смеси алоэ (в разведении
1:3) с витаминами РР, С, смеси 1% никотиновой кислоты и йодистого калия. При диабетических
ретинопатиях с макулярным отеком возможно применение электрофореза хлористого кальция.
При фиброзных изменениях сетчатки, стекловидного тела, гемофтальме показан электрофорез
лидазы, фибринолизина (на курс 10—15 сеансов) или электрофорез трипсина, химотрипсмина,
оказывающих рассасывающее и антигемокоа- гулирующее действие. Электрофорез на глаза
осуществляется путем воздействия из ванноч- ки-электрода или через сомкнутые веки с
предварительным закапыванием лекарственного раствора в конъюнктивальный мешок.
Процедуры проводят ежедневно.
Высокой терапевтической эффективностью в лечении больных диабетической ретинопатией
обладает переменное магнитное поле. Используется аппарат «Полюс-1», положение переключателя
— I (10 мТл), индуктор с прямым сердечником устанавливают на сомкнутые веки без воздушного
зазора. Во время процедуры больной находится в положении сидя. Применяют непрерывный
режим переменного 50-периодного магнитного поля синусоидальной формы; продолжительность
воздействия -7—10 мин. Курс лечения состоит из 10-20 процедур, проводимых ежедневно.
Противопоказанием для магнитотерапии является состояние кетоа- цидоза, свежие
преретинальные и внутристекловидные кровоизлияния, индивидуальная непереносимость
магнитного поля.
Липоидный некробиоз (JIH) — осложнение СД, характеризующийся отложением гликогена и
липидов в коже. Развитие JIH связывают с диабетической ангиопатией кожи и местными
нарушениями трофики. Гистологически в средних и нижних отделах кожи обнаруживаются
ограниченные очаги некробиоза соединительной ткани. Эти очаги окружены инфильтратами,
сходными с инфекционной гранулемой, состоящей из липидов, фибробластов, гистиоцитов,
гигантских многоядерных и эпителиальных клеток. В просветах мелких сосудов имеются тромбы.
Просвет сосудов, особенно мелких, резко сужен вплоть до облитерации. В развитии некробиоза
выделяют два самостоятельных процесса: развитие хронического воспаления и развитие
фибриноидного набухания в результате первичного поражения сосудов.
Приданной патологии показано лазерное излучение. НИЛИ оказывает противовоспалительное,
иммунокорригирующее действие, улучшает регенерацию и микроциркуляцию. Методика лечения
от аппарата «Узор-2К», дающего инфракрасное излучение с длиной волны 0,89 мкм, заключается
в следующем. Облучение проводят по полям. При воздействии на поля 1—2 (парастернально по
второму межреберью слева и справа) применяют частоту 150 Гц, продолжительность облучения
на каждое поле — 128 с; на поля 3 — 4 (середина правого и левого подреберья) частота составляет
300 Гц, продолжительность воздействия 256 с; на поля 5—6 (середина паховой складки справа и
слева) — частота 80 Гц, продолжительность воздействия — 128 с; на поля 7 — 8 (центр подколенной ямки слева и справа) — частота 80 Гц, время воздействия — 128 с; на поля 9 — 1 0 (задняя
поверхность голени) применяют лабильную методику, частоту — 1500 Гц, время воздействия —
128 с; на поля 11—12 (передняя наружная поверхность голени, по лабильной методике)
воздействие проводят красным спектром, время воздействия — 4 мин. При использовании «ЛТУЛЮЗАР» длина волны составляет 632,8 нм, мощность — 15 мВт. Процедуры проводят ежедневно
5 раз в неделю. Курс лечения состоит из 10 процедур. После лечения исчезают боли, уменьшаются
размеры бляшек, кожа становится мягче, улучшается общее самочувствие, снижается
гипергликемия. Отсутствие прогрессирования процесса сохраняется в течение 2—3 лет.
Лечение питьевыми минеральными водами. Больным СД показаны питьевые минеральные воды. За
счет содержащихся в них ионов у пациентов повышается интенсивность гликолиза и липолиза в
паренхиматозных органах. Кроме того, минеральные воды стимулируют образование кишечного
сока, оказывают желчегонное и мочегонное действие, усиливают моторику кишечника,
сократительную функцию миокарда. Рекомендуются умеренные дозы минеральной воды с учетом
ее индивидуальной переносимости.
Питьевой курс начинают с назначения небольших разовых доз (50—100 мл). В дальнейшем прием
воды постепенно возрастает и составляет 200—300 мл на прием или 600—1000 мл в сутки. При
наличии сопутствующих заболеваний разовый прием воды не должен превышать 200 мл, а
суточный — 800 мл. При явлениях кетоацидоза больным СД не следует вводить большое
количество щелочной минеральной воды, так как это может привести к возникновению так
называемого вторичного алкалоза. При этом, несмотря на увеличение щелочных резервов в
организме, сохраняется скрытый кетоацидоз. Поэтому, если при тяжелом СД имеет место
выраженный кетоацидоз, то до его ликвидации или значительного уменьшения нецелесообразно
проводить лечение большими дозами минеральной воды, содержащей бикарбонаты. После
устранения кетоацидоза в связи с обезвоживанием организма можно назначить питье щелочных
вод в большей, чем обычно дозировке. Общепринято назначать больным СД питье минеральной
воды 3 раза в день за 30—45 мин до приема пищи. При сопутствующих СД желудочной гипо- и
гиперсекреции питье воды проводится соответственно за 15—30 мин или за 1 —1,5 ч до еды. При
плохой переносимости минеральной воды количество ее приемов может быть ограничено до 1—2
раз вдень. Температура минеральной воды определяется наличием у больных СД сопутствующих
нарушений. Применяя холодную (15—16 °С), умеренно подогретую (25—35 °С) или горячую
(40—50 °С) воду, рассчитывают соответственно на ее стимулирующее или тормозящее влияние на
моторную функцию желудочно-кишечного тракта, антиспастическое, противоболевое действие.
Следует отметить, что при подогреве из воды удаляется углекислота, которая благоприятно влияет
на процессы обмена веществ.
Бальнеотерапия. При СД легкой и средней степени тяжести благоприятное действие (влияние на
гипергликемию и глюкозурию) оказывают теплые минеральные ванны (36—38 °С). Больные
тяжелым диабетом, наоборот, лучше переносят прохладные ванны, а ванны температуры 38—40
°С могут способствовать повышению у них содержания сахара в крови и моче.
Наиболее отчетливо влияют на обмен углеводов при СД газовые минеральные ванны. Естественные и искусственные углекислые, сероводородные ванны способствуют у больных СД
заметному снижению сахара в крови. Менее выраженные сдвиги в содержании сахара в крови
вызывают минеральные ванны без газа. Положительное действие минеральных ванн на углеводный обмен при СД проявляется и в улучшении гликогенобразовательной функции печени, в
нормализующем влиянии на глюкокортикоидную функцию надпочечников, в изменении
промежуточного обмена углеводов.
Методы применения минеральных ванн при СД зависят от его тяжести, компенсаций обменных
нарушений, сопутствующих заболеваний. Исходя из этого определяется температура воды в
ванне, продолжительность процедур, их ритм, а также общее число минеральных ванн накури:
лечения. Для лечения больных латентным диабетом и диабетом легкой степени газовые минеральные ванны (углекислые, сероводородные, озоновые) применяются при температуре 35—36
°С , безгазовые ванны — при температуре 36—38 °С. Средняя продолжительность пребывания
больного в ванне составляет 15 мин. Обычно назначают 4—5 ванн в неделю, два дня подряд - день
отдыха, затем 3 дня подряд - день отдыха и т.д. Курс лечения состоит из 12-15 процедур.
При компенсированных формах диабета средней и особенно тяжелой степени рекомендуется
применять минеральные ванны более низкой температуры: для газовых ванн - 34—35 “С, для ванн
из воды, не содержащей газа, — 35—36 °С. Длительность процедур уменьшается до 12 мин, их
количество на курс лечения — до 10—12. Назначаются ванны два дня подряд — день отдыха,
далее через день и т.д. Больным диабетом средней и особенно тяжелой степени при отсутствии
компенсации обменных нарушений лечение минеральными ваннами проводят по наиболее
щадящему методу. В этих случаях их назначают после компенсации углеводного обмена или
достижения близкого к ней состояния. Ванны применяют в зависимости от их переносимости при
температуре воды 33-36 °С. Время пребывания больного в ванне сокращается до 10 мин,
количество процедур в неделю — до трех. Назначают ванны с интервалом в 1—2 дня, всего на
курс лечения -8—10 ванн. Примерно такая же методика лечения минеральными ваннами может
быть использована, если у больных диабетом, особенно пожилого возраста, имеются различные
нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, а также при наличии сопутствующего
тиреотоксикоза легкой степени.
Преодолению кислородной недостаточности у больных СД способствуют кислородные ванны. При
повышении количества сахара в крови уменьшается переход кислорода в ткани, в том числе и в
головной мозг. В организме накапливаются недоокисленные продукты обмена, тормозящие
действие инсулина. При приеме кислородной ванны пузырьки плохо растворимого в воде
кислорода поднимаются на ее поверхность и попадают в дыхательные пути больного, что
способствует увеличению кислородного насыщения крови и головного мозга. Это приводит к
активации гликолиза и липолиза во внутренних органах и тканях и снижению уровня сахара в
крови. Концентрация кислорода в ванне температурой 35—36 °С достигает 30—40 мг/л.
Продолжительность процедуры — 10—15 мин. Их проводят два дня подряд с перерывом на 3-й
день. На курс лечения назначают 10—20 процедур.
В озоновых ваннах пузырьки озона, оседая на коже больного, проникают через нее и активируют в
тканях прооксидантную систему. Молекулы озона повышают окислительный потенциал
поглощаемого кровью кислорода. В результате этих процессов у больных СД увеличивается
утилизация кислорода миокардом и головным мозгом, усиливается клеточное дыхание,
улучшается липидный обмен, повышается усвоение кислорода тканями, сократимость миокарда,
содержание креатинфосфата в мышцах, гликогена — в печени. Вступая в реакцию со свободными
радикалами, озон стимулирует пролиферацию тканей, а рекомбинируя, образует кислород,
который активирует гликолиз и липолиз во внутренних органах и тканях. Продолжительность
процедур - 10-15 мин; их проводят два дня подряд с перерывом на 3-й день. На курс лечения
назначается 8—10 ванн.
Применение контрастных ванн способствует усилению углеводного, липидного и водноминерального обмена в организме больных СД, что приводит к снижению массы тела. Холодная
вода усиливает физическую теплопродукцию и гидролиз макроэргических соединений в печени и
скелетных мышцах. Активация термогенеза приводит к усилению мышечного тонуса, снижению
повышенного артериального давления, а также к повышению психоэмоциональной устойчивости
больного. Температура воды в одном бассейне 38—42 °С, а в другом 10-24 “С. Для получения
благоприятной ответной реакции начинают процедуру с погружения пациента в горячую воду на
2—3 мин до получения выраженной сосудистой реакции. После этого он погружается в холодную
воду, где находится 1 мин, производя при этом активные движения. Перемещения повторяют 3—6
раз, заканчивая процедуру погружением в холодную воду. После этого пациент растирает тело
полотенцем до гиперемии. На курс лечения назначают 10—12 процедур. Применение радоновых
ванн (80 нКи/л) у больных ИНСД оказывает гипогликемизирую- щее действие. Сочетанное
применение радоновых ванн с внутренним приемом радоновой воды (0,8—1 нКи/л) оказывает
выраженное влияние на динамику показателей метаболизма и способствует снижению массы тела.
Комплексное применение радоновых ванн и прием минеральной воды приводит к улучшению
углеводного и липидного обмена, состояния сердечно-сосудистой системы (уменьшение жалоб,
положительная динамика ЭКГ, улучшение сократительной функции миокарда). Используются и
малорадиоактивные воды естественных источников (курорт Белокуриха). У больных с ИЗСД и
ИНСД при их применении отмечается снижение уровня пикированного гемоглобина и базального
ИРИ, гликемии, глюкозурии, массы тела.
В курортном лечении больных сахарным диабетом, особенно с сопутствующей патологией
сердечно-сосудистой системы, широко применяются углекислые ванны, оказывающие положительное влияние на все звенья кислородотранспортной системы. Отмечено положительное
влияние на состояние периферического кровообращения, окислительно-восстановительные
процессы в организме, липидный обмен, щелочные резервы крови при легком и среднетяжелом
течении СД. У больных ИЗСД и ИНСД выявлено повышение исходно сниженной резистентности
капилляров, а также повышение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной
системы, повышение парциального давления кислорода в конечностях после курса
бальнеотерапии. В сухих углекислых ваннах отсутствует водная среда, и воздействие оказывает
углекислый газ. При этом отмечено положительное влияние на коронарное кровообращение и
метаболизм сердечной мышцы. Отмечена хорошая переносимость и высокая эффективность ванн
у больных как с легкой и среднетяжелой, так и с тяжелой формой диабета 1-го и 2-го типов при
наличии периферических ангиопатий I—III степени, ИБС I—IIIФК. Длительность эффекта
последействия составляет у большинства больных 6—12 мес. Эффект сухих углекислых ванн
связан с улучшением кислородного гомеостаза и уменьшением тканевой гипоксии,
периферической вазодилататацией, тренирующим действием кратковременных ги- поксимических
состояний, способствующих совершенствованию механизмов адаптации.
Прием хлоридных натриевых ванн приводит к улучшению микроциркуляции, углеводного и
липидного обмена, положительной динамике течения микро- и макроангиопатий нижних
конечностей, полинейропатий, ИБС. Они снижают агрегационную и адгезивную способность
тромбоцитов, вязкость крови, что сопровождается уменьшением гипоксии тканей. В механизме
действия хлоридных натриевых ванн имеет значение термическое и химическое раздражение кожи
вследствие образования «солевого плаща», активизация процессов терморегуляции, вызывающая
рефлекторную вазодилатацию, снижение симпатической и повышение парасимпатических
влияний. При ИЗСД более выраженный терапевтический эффект дают хлоридные натриевые
ванны с минерализацией 50 г/л, а при ИНСД — 30 г/л. Лечебный эффект сохраняется в течение 6
мес.
Под действием скипидарных ванн («белых» и «желтых») у больных СД улучшается углеводный
обмен при обоих типах сахарного диабета и липидный обмен у больных ИНСД. У больных с
ИЗСД «белые» скипидарные ванны, а у пациентов с ИНСД — «желтые» ванны оказывают
выраженное гипокоагулирующее действие. Ванны из желтой эмульсии оказывают более
выраженное влияние на процессы микроциркуляции, чем из белой. У больных с преобладанием
полинейропатий происходит снижение исходно повышенного капиллярного кровотока с
восстановлением симпатических влияний, а у больных с макроангиопатией — повышение исходно
сниженного капиллярного кровотока. Ухудшение состояния под влиянием скипидарных ванн
отмечается у больных с тяжелым течением заболевания, декомпенсацией углеводного обмена,
ИБС III ФК.
Гипогликемизирующее, гиполипидемическое действие оказывают йодобромные ванны. Помимо
этого они стимулируют сосудистый тонус и скорость кровотока, мышечный тонус,
восстанавливают электропроводность тканей, снижают порог тактильной и болевой чувствительности, улучшают течение ИБС и гипертонической болезни у больных ИНСД.
Прием сероводородных ванн (с концентрацией H2S 100 и 150 мг/л) и ванн из морской воды у больных
ИЗСД и ИНСД легкой, среднетяжелой и тяжелой форм оказывает нормализующее влияние на
углеводный и липидный обмен, состояние микроциркуляции, течение нефропатии. Больным с
тяжелым ИЗСД ванны с концентрацией сероводорода 150 мг/л не показаны, так как вызывают у
них гипогликемические состояния. Предполагаемым механизмом гипо-гликемизирующего
действия ванн является восстановление сероводородом дисульфидных связей в комплексе
инсулин—белок с высвобождением активного инсулина. После курса сероводородных ванн
содержание сульфгидрильных групп в сыворотке крови, исходно сниженное у этой группы
больных, повышается. Это способствует положительной динамике течения диабетической
полинейропатии, в патогенезе развития которой определенную роль играет связанное с дефицитом
сульфгидрильных групп снижение каталитической активности сор- битолдегидрогеназы,
приводящее к накоплению сорбитола в нервах, хрусталике, стенках сосудов. Обнаружено влияние
сероводородных ванн концентрацией 50—100 мг/л на иммунную реактивность больных с легкой и
среднетяжелыми формами сахарного диабета.
Выраженное влияние на периферическое кровообращение и микроциркуляцию оказывают
грязевые аппликации на нижние конечности и на поясничную область. Нафталанотерапия у
больных с диабетическими микроангиопатиями нижних конечностей (использование обесмоленного нафталана по типу «чулок») способствует положительной клинической динамике в
виде уменьшения болевого синдрома, зябкости стоп, мышечной утомляемости нижних ко-
нечностей, снижению температурного градиента между голенью и стопой, нормализации излучения стоп, повышению скорости восстановления температуры нижних конечностей после
Холодовой пробы. Целесообразно применение нафталанотерапии у больных с функциональными
стадиями ангиопатии. Отмечено улучшение кровенаполнения нижних конечностей у больных,
получавших аппликации озокерита.
Гипербарическая оксигенация оказывает достоверное положительное влияние при органической
стадии ангиопатии и ретинопатии III степени.
Комплексное санаторно-курортное лечение больных СД, осложненным микроангиопати- ей,
нейропатией, облитерирующим атеросклерозом, включающее применение водных или газовых
углекислых ванн, ванн по Гауффе, улучшает периферическое кровообращение, гемореологию,
повышает толерантность к физической нагрузке. Предпочтение в лечении больных СД отдается
сочетанному применению физических факторов. Воздействие переменным магнитным полем от
аппарата «Полюс-1» на паравертебральные зоны в сочетании с курсом йодобромных ванн у
больных дистальной диабетической полинейропатией способствует уменьшению болевого
синдрома, онемения, судорог, оживлению рефлексов, улучшению реологических свойств крови.
Курс радоново-углекислых минеральных 2- и 4-камерных ванн в сочетании с лазерной терапией
на область голеней и стоп оказывает гипогликемизирующее действие, улучшает кровообращение
конечностей, активизирует противосвертывающую систему крови, улучшает
электрофизиологические процессы в миокарде.
Лечебная физическая культура является одним из важнейших компонентов комплексной терапии
СД. Мышечная деятельность усиливает обменные процессы в миокарде, вызывает расширение
капилляров, повышает использование кислорода тканями организма, увеличивает количество
циркулирующей крови, повышает тонус венозных сосудов и тем самым усиливает венозный
кровоток. Применение дыхательных упражнений и дозированной ходьбы способствует
нормализации деятельности дыхательного аппарата и повышает насыщение артериальной крови
кислородом, уменьшает гипергликемию и оказывает благоприятное влияние на липидный обмен.
Дозированная физическая нагрузка назначается в период компенсации заболевания с учетом
имеющихся нарушений сердечно-сосудистой системы. Используются различные формы лечебной
физической культуры: утренняя гигиеническая гимнастика, лечебная гимнастика, дозированные
прогулки, дыхательная гимнастика, умеренная езда на велосипеде, катание на лыжах и т.д.
Комплексное санаторно-курортное лечение больных СД (диета, физиотерапии, бальнеотерапия,
лечебная физкультура) эффективно как реабилитационное. Многочисленными исследованиями
показано, что оно способствует снижению глюкокортикоидной функции надпочечников,
ослабление инсулинорезистентности, снижению суточной дозы инсулина.
255
Глава 8. Физиотерапия больных ожирением
Ожирение — нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным накоплением жира в местах
его физиологического отложения. Во всем мире значительное число людей имеет избыточный вес и
страдает ожирением. В настоящее время в мире зарегистрировано 300 млн. больных ожирением. В
развитых странах ожирением страдает от 9 до 30% населения. В возрасте после 40 лет ожирение той
или иной степени выраженности отмечается у 40—60% населения. Стремительный рост
распространенности ожирения в большинстве стран мира позволяет говорить о пандемии этого
заболевания. В 1997 году ВОЗ признала ожирение глобальной эпидемией и взяла данную проблему под
контроль.
Ожирение является базой для развития сахарного диабета, заболеваний сердечно-сосудистой системы,
органов опоры и движения, гепатобилиарной системы, онкологических. Кроме того, при ожирении
нарушается репродуктивная функция, снижается работоспособность и качество жизни. Проблема
ожирения затрагивает и экономику государств. Так, прямые и косвенные затраты на лечение ожирения
в США составляют примерно 10% государственного бюджета здравоохранения. Снижение массы тела
более чем на 9 кг у женщин приводит к сокращению всех причин смертности на 25%. При этом
наиболее существенно снижается смертность от рака (на 40—50%) и от сахарного диабета (на 30—
40%). Это определяет социальный характер данного заболевания.
Классификация ожирения строится по этиологическому принципу, характеру распределения жировой
ткани и по морфологическим особенностям жировой ткани. По этиологическому принципу различают
первичное (эссенциальное) и вторичное (симптоматическое), или ятрогенное, ожирение. К первичному
относят алиментарно-конституциональное ожирение. Вторичное ожирение в основном является
симптомом другого заболевания, в связи с этим выделяют ожирение в результате установленных
генетических дефектов, церебральное — при психических заболеваниях и ожирение, связанное с
эндокринной патологией.
По характеру распределения жировой ткани выделяют андроидный тип ожирения (центральное,
верхнее или ожирение по типу «яблоко») и ганоидный тип ожирения (периферическое, нижнее или
ожирение по типу «груши») и смешанное. Андроидный тип ожирения представляет составную часть
метаболического синдрома, при котором, кроме ожирения, имеет место артериальная гипертензия, ИБС,
гиперлипидемия и другие метаболические нарушения.
По морфологическим особенностям жировой ткани различают гиперпластическое (гиперцеллюлярное), гипертрофическое и смешанное ожирение. Основное количество жировых клеток
закладывается еще внутриутробно и в раннем детском возрасте. При развитии ожирения в период до
полового созревания увеличение массы тела происходит за счет возрастания количества и размера
жировых клеток, а при развитии его после наступления полового созревания — лишь вследствие
увеличения размеров жировых клеток.
По степени выраженности ожирения выделяют ожирение I, II и III степени.
Основным критерием ожирения является накопление жировой ткани в организме: у мужчин — более
10—15%, у женщин — 20—25% от массы тела. Идеальным считается вес в возрасте 25 лет, когда
максимально развита мышечная ткань. В 1995 г. ВОЗ рекомендовала классифицировать ожирение по
индексу массы тела (ИМТ). Последний рассчитывается по формуле — масса тела человека (кг),
деленная на величину роста, выраженную в метрах и возведенную в квадрат, т.е. ИМТ = В/p2 (кг/м2).
ИМТ при норме соответствует 18,5—24,9 кг/м2, при избыточной массе тела - 25,0-29,9 кг/м2, при
ожирении I степени - 30,0-34,9 кг/м2, при ожирении II степени - 34,0-39,9кг/м2, при ожирении III
степени - >40,0кг/м2.
Тип ожирения определяется по соотношению окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ).
Соотношение ОТ/ОБ больше 1,0 у мужчин и больше 0,85 — у женщин свидетельствует об
абдоминальном типе ожирения.
Патогенез первичного ожирения сложен и является результатом нарушения энергетического
баланса вследствие того, что поступающая в организм пища содержит количество калорий,
превышающее требуемое на энергетические расходы. Избыток калорий в виде триглицеридов
откладывается в жировых клетках, обусловливая нарастание массы тела. Основную роль в
регуляции жирового обмена играют структуры гипоталамуса — центр голода, расположенный в
вентролатеральном его отделе, и центр насыщения — в вентромедиальном. При поражении
медиального отдела вентромедиальных ядер гипоталамуса у животных развивается прожорливость, а при поражении латеральных ядер они отказываются от пищи и худеют. Нейромедиаторы
влияют не только на чувство голода или насыщения, но и определяют частоту приемов пищи,
пищевые пристрастия. В то же время переедание приводит к адаптации центра насыщения к более
высоким уровням глюкозы, инсулина, лептина крови. Нарушение синтеза, метаболизма и
секреции нейротрансмиттеров может приводить к эндокринным сдвигам, которые, в свою очередь,
влияют на механизмы развития ожирения и специфичность отложения жира.
Определенную роль в формировании функциональных отклонений в деятельности гипоталамуса
играет состояние ЦНС, что определяет нейроэндокринный характер заболевания. В последнее
время доказана роль самой жировой ткани в регуляции массы тела. Адипоцитами сек- ретируется
полипептид лептин. Попадая в кровь, он проходит через гематоэнцефалический барьер и,
взаимодействуя со специфическими рецепторами в гипоталамусе, действует как фактор
насыщения. Стимулируя симпатическую нервную систему, он способствует повышению
термогенеза. У страдающих ожирением в большинстве случаев содержание лептина в плазме
выше, чем у лиц с нормальной массой тела. Предполагается, что это связано с нарушением чувствительности ЦНС к лептину или секрецией биологически неактивной формы лептина.
В последние годы выделен ряд генов, большей частью в жировой ткани, которые могут быть
ответственными за развитие ожирения и некоторых его осложнений (гены фактора некроза
опухолей, (3-адренорецепторов, глюкокортикоидных рецепторов и др.).
Важную роль в поддержании положительного энергетического баланса и увеличении массы тела
играет низкая физическая активность, особенно в сочетании с перееданием. Снижением
физической активности можно частично объяснить увеличение массы тела с возрастом, а также у
спортсменов после прекращения занятий спортом.
Лечение ожирения основывается на тех же принципах, что и лечение любого хронического
заболевания. При разработке программы снижения массы тела требуется индивидуальный подход
с постановкой реально достижимых целей. Основными методами лечения ожирения являются
рациональное питание и увеличение физической нагрузки. Диетотерапия — обязательный
компонент лечебного комплекса при любом типе ожирения. Основной принцип диетотерапии —
снижение энергетической ценности рациона за счет уменьшения потребления насыщенных жиров,
которые должны составлять не более 30%.
Важная составляющая программы похудения — физические упражнения, которые назначаются с
учетом общего состояния, физической подготовленности пациента и наличия сопутствующих
заболеваний. Физические упражнения лишь умеренно влияют на массу тела, но способствуют
уменьшению массы жировой ткани, объема висцерального жира, поддержанию достигнутой
массы тела, снижению инсулинорезистентности, нормализации показателей углеводного и
липидного обмена и улучшению физического и психоэмоционального состояния больных.
Наиболее эффективными видами физической активности являются ходьба, бег, плавание, езда на
велосипеде, аэробика, лыжи.
Фармакотерапия назначается при выраженном ожирении (ИМТ — более 30 кг/м2), абдоминальном
типе ожирения при ИМТ более 27 кг/м2, ожирении с сопутствующими заболеваниями или
наследственной предрасположенности к ним и с ИМТ более 27 кг/м2. В терапии ожирения
используют препараты центрального действия, влияющие на серотонинергические и
адренергические структуры мозга (фенфлюрамин, дексфенфлюрамин, фентермин, сибут- рамин), а
также препараты периферического действия, уменьшающие всасывание пищи в ЖКТ (орлистат,
метилцеллюлоза) и усиливающие термогенез (эфедрин, кофеин). Больным с массивным
ожирением (ИМТ - более 35-40 кг/м2) и тяжелыми сопутствующими заболеваниями при
неэффективности консервативного лечения (потеря массы тела в течение 3 мес. менее 10 кг)
показано хирургическое лечение.
В лечении ожирения традиционно большое значение придают физическим факторам. Применение
гидробальнеотерапии, аппаратной физиотерапии и лечебной физической культуры удачно
дополняют диетотерапию, которая, несмотря на достаточную разработанность и большой опыт
применения, не устраняет в достаточной степени нарушений обменных процессов. При
назначении редуцированных диет калорийностью 1200—1000 ккал и ниже в организме создается
отрицательный калорийный баланс, активизирующий преимущественно окисление эндогенных
жиров. Одновременно окислению могут подвергаться белки и углеводы организма. Возросший
липолиз и окисление неэстерифицированных жирных кислот приводит к значительному
увеличению содержания ацетил-коэнзима А, который не успевает окисляться в цикле
трикарбоновых кислот вследствие нехватки углеводов в рационе питания и идет на синтез
кетоновых тел, вызывающих нарушение кислотно-щелочного баланса в виде метаболического
ацидоза. А метаболический ацидоз и повышенный катаболизм эндогенного белка неблагоприятно
влияют на организм. При этом снижается сократительная функция миокарда и сосудистая
реактивность, нарушается микроциркуляция, ухудшается почечный кровоток и фильтрационная
функция почек, изменяется обмен электролитов, снижается активность липолиза.
Физические факторы в адекватных дозировках улучшают нейроэндокринную регуляцию
липогенеза и липолиза, активизируют окислительно-восстановительные процессы, нормализуют
нарушенные функции органов и систем, повышают адаптационные возможности организма,
увеличивают энергозатраты. Необходимо отметить, что методы физиотерапии являются
этиопатогенетическими и поэтому в лечении страдающих ожирением имеют не меньшее значение,
чем диетотерапия и лечебная физкультура. При назначении больным с ожирением физических
методов лечения необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет,
гепатоз, ИБС и т.д.). Наиболее целесообразна комплексная терапия с рациональным
использованием различных физических факторов, что в полной мере достигается в санаторнокурортных условиях или в специализированных лечебных учреждениях. Это связано с
необходимостью организации лечебного питания, двигательного режима на фоне различных форм
бальнео-гидротерапии, климатолечения и приема медикаментозных средств.
Учитывая ведущую роль нервной системы (центральной и, особенно, вегетативной) в регуляции
жирового обмена, основная роль отводится физическим факторам, оказывающим общее
воздействие на организм пациента. Нормализация основных корковых процессов, функции
гипоталамо-гипофизарной системы положительно сказывается на нейроэндокринной регуляции
липолиза и липогенеза, способствует устранению метаболических нарушений. Наиболее
эффективно в этом отношении применение электросна, транскраниальной электростимуляции,
электротранквилизации. Воздействие на ЦНС постоянным импульсным током прямоугольной
формы, низкой частоты (1—160 Гц) и малой силы тока (до ЮмА) через кожу глазниц и верхнего
века при проведении процедуры электросна, обеспечивает подавление активирующего влияния
ретикулярной формации среднего мозга и нейронов голубого пятна на кору и активацию
лимбических образований, в частности гиппокампа. В результате развивается особое
психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливается эмоциональное,
вегетативное и гуморальное равновесие. Это проявляется снижением сосудистого тонуса,
усилением транспортных процессов, повышением кислородной емкости крови, восстановлением
нарушенного углеводного, липидного, белкового и минерального обмена, активизацией
гормонопродуцирующей функции эндокринных желез. Вырабатываемые в мозге серотонин и
эндорфины способствуют снижению условнорефлекторной деятельности и эмоциональной
активности, оказывают седативное и обезболивающее действие.
Процедуры электросна проводят от аппаратов «Электросон-5—10». Расположение электродов —
глазнично-затылочное, частота следования импульсов — 5—10 Гц, продолжительность процедуры
— 25—40 мин. Курс лечения состоит из 10—15 ежедневных процедур.
Центральная электротранквилизация проводится от аппарата «ЛЭНАР» с частотой следования
импульсов 800—1000 Гц. Расположение электродов — лобно-затылочное. На курс лечения - 10—
15 процедур, проводимых ежедневно или через день. Транскраниальная электроанальгезия
оказывает седативное, транквилизирующее и обезболивающее действие за счет избирательной
стимуляции импульсными токами структур эндогенной опиоидной системы ствола мозга.
Транскраниальная электростимуляция (ТЭС) проводится от аппарата «Трансаир-01» с частотой
77,7 Гц при продолжительности процедур — 20—40 мин. Курс лечения состоит из 10-15
ежедневных процедур. ТЭС приводит к повышению концентрации в крови опиоидных пептидов,
гормонов гипофиза, инсулина, улучшает показатели клеточного и гуморального иммунитета,
метаболизм серотонина.
Поскольку в развитии ожирения значительную роль играет гипаталамо-гипофизарная система,
показано воздействие на межуточный мозг. Однако особенности топографии (глубокое
расположение подбугорья), а также наличие гематоэнцефалического барьера затрудняют
медикаментозные и другие терапевтические воздействия на гипоталамус.
Существует метод лечения гипоталамических синдромов - битемпоралъная индуктотермия
(БИТ). В основе БИТ лежит воздействие вихревыми токами высокой частоты, которые
индуцируются в тканях под влиянием высокочастотного электромагнитного поля. Наведенные
вихревые токи вызывают выделение большого количества тепла, и чем выше электропроводность
ткани, тем больше образуется в ней тепла, т.е. при индуктотермии сильнее нагреваются жидкие
среды организма и ткани, обильно снабжаемые кровью и лимфой.
Межуточный мозг кровоснабжается обильнее других структур мозга и вплотную примыкает к
ликвороносным путям, поэтому при БИТ отмечается преимущественное прогревание
гипоталамуса без нагрева окружающих тканей и кожи головы. Под влиянием БИТ в межуточном
мозге расширяются сосуды, усиливается кровообращение и лимфообращение, увеличивается
число действующих капилляров. Это повышает жизнедеятельность клеток и нормализует трофику
гипоталамуса; возрастает приток к нему кислорода, глюкозы, аминокислот, ферментов, гормонов,
активируются лимфоидные элементы, устраняется сосудистая дистония, улучшается
проницаемость его сосудов. БИТ усиливает тормозные процессы в коре головного мозга и
вызывает седативный эффект, оказывает болеутоляющее действие. Следовательно, она действует
на основные патогенетические механизмы гипоталамических синдромов, оказывая
противовоспалительное и рассасывающее действие, улучшая трофические процессы и
жизнедеятельность клеток мозга, ускоряя регенерацию тканей головного мозга.
Для проведения БИТ используется генератор УВЧ с электродом вихревых токов (ЭВТ). Частота
электромагнитного поля, подаваемого на индуктор, — 40,68 М Гц, мощность - 20—30 Вт.
Экспозиция при мощности 20 Вт составляет 10—12 мин, при мощности 30 Вт - 8—10 мин. ЭВТ
назначают поочередно справа и слева на теменно-височные поля при воздушном зазоре 1 см. Курс
лечения состоит из 10—12 процедур, проводимых ежедневно. Улучшение самочувствия больных
отмечается после первых же процедур: уменьшаются головные боли, снижается повышенное
артериальное давление, отмечается побледнение стрий, снижение численности атерогенных
фракций липидов при сохранении показателя а-холестерина. Снижение массы тела за курс
лечения составляет 8—16 кг.
При наличии у пациента выраженного чувства голода показан интраназальный электрофорез
/%раствора димедрола. Ватные турунды, смоченные раствором димедрола, вводят в нос на
глубину 2 см. Концы турунд располагают на клеенке и подключают к аноду (+), а второй электрод,
площадью 100 см2 располагают на задней поверхности шеи в области сегментов C1V_VI и
соединяют с катодом (-). Силу гальванического тока увеличивают в процессе лечения от 0,5 до 2
мА, продолжительность лечения — от 10 до 15—20 мин.
В специализированных отделениях проводят вдыхание электроаэрозоля фепранона в течение 20—
30 дней. Процедуры проводят 2 раза в день по 10—15 мин за полчаса до основного приема пищи.
Курс лечения включает 40-60 процедур. Желательно использовать аппарат ГЭК-1, позволяющий
обслуживать одновременно 5—6 больных. Перед проведением процедуры 50 мг фепранона
разводят в 50 мл дистиллированной воды. Данная методика позволяет избежать нежелательного
действия анорексигенных препаратов на функциональное состояние сердечно-сосудистой,
нервной систем и органов пищеварения. Индивидуально данную процедуру можно проводить при
помощи ультразвуковых ингаляторов. Для получения раствора фепранона одну таблетку
препарата (25 мг) разводят в 25 мл дистиллированной воды. На одну ингаляцию расходуют 5 мл
раствора. Процедуру проводят 1 раз в день за 15—30 мин до обеда. На курс лечения назначают
20—25 ингаляций.
С целью стимуляции функции щитовидной железы, гормоны которой активизируют энергообмен
организма, назначают воздействие микроволнами дециметрового диапазона (ДМВ) на область
проекции щитовидной железы. Прямоугольный излучатель от аппарата «Ромашка» помещают в
чехол из металлизированной ткани с окошечком размером 5x5 см и располагают контактно на
грудине. Проводя процедуры при помощи аппарата «Ранет», используют излучатель диаметром 4
см2. Мощность — 4 Вт. Продолжительность процедуры — 5 мин. На курс лечения - 10 процедур
ежедневно.
Базовой терапией больных с ожирением является применение водолечебных процедур. Основные
действующие начала этих процедур — температурный, механический и химический факторы.
Сочетание различных по силе температурного и механического раздражителей характерно для
гидротерапевтических процедур. При использовании минеральной воды к ним присоединяется
химическое раздражение, обусловленное сложной гаммой различных минеральных солей, газов,
микроэлементов, органических соединений и т.д. Механизм действия водолечебных процедур
определяется рефлекторными влияниями, реализуемыми через ней- рогуморальные механизмы.
Водолечебные процедуры оказывают нормализующее действие на ЦНС, нейроэндокринную
регуляцию обмена веществ: усиливаются окислительно-восстановительные процессы, снижается
уровень липидов, холестерина, нормализуется кислотно-основной и электролитный баланс.
Различный состав ванн определяет специфическое действие той или иной бальнеотерапевтической процедуры. Применяются углекислые, радоновые, сероводородные, скипидарные и
другие ванны.
Активной бальнеотерапевтической процедурой являются углекислые ванны. Кожа в углекислой
ванне, кроме контрастного температурного массажа, подвергается своеобразному тактильному
массажу пузырьками газа за счет разницы температуры газа (12—13 °С) и воды (36-37 °С).
Всасываясь в кровь, углекислый газ оказывает химическое действие на рецепторы и эфферентные
аппараты симпатической и парасимпатической нервной системы, способствуя образованию
активно действующих биологических веществ (ацетилхолиноподобных, гистамина и симпатина).
Проникая в организм через дыхательные пути, он оказывает влияние на дыхательный центр, в
результате чего замедляется и углубляется дыхание.
В результате указанных эффектов происходит расширение периферических сосудов, что влечет за
собой значительное перераспределение крови в организме. Способствуя удлинению диастолы,
ванны создают благоприятные условия для длительного отдыха сердца, улучшая его
кровообращение. Благоприятное влияние углекислых ванн на высшие вазомоторные центры,
регулирующие тонус сосудов и уровень кровяного давления, приводит к нормализации
артериального давления. Оказывая существенное влияние на терморегуляционные механизмы,
ванны обусловливают значительное изменение тесно связанной с терморегуляцией интенсивности
окислительно-восстановительных процессов в организме. Изменяются различные виды обмена:
водный, солевой, углеводный, белковый, медиаторный и т.д. Усиливается функция потовых и
сальных желез кожи, возрастает ее регенерационная способность, повышается функция внешнего
дыхания и ферментативная деятельность. Курс ванн способствует перестройке окислительно-
восстановительных процессов, повышению утилизации тканями кислорода, обеспечивая
нормальную деятельность организма в условиях гипоксии и повышая выносливость его к
физическим нагрузкам.
Углекислые ванны с концентрацией углекислого газа (С02) 1 г/л (23 ммоль/л) проводят через день
или два дня подряд с перерывом на третий день. Температура воды понижается с 36 °С до 33 °С, а
продолжительность ванны увеличивается с 7—8 мин до 12—15 мин. На курс лечения назначают
12—15 ванн.
Более щадящей процедурой для больных с ожирением является применение сухих углекислых
ванн. Основной действующий фактор указанных ванн — углекислый газ. В отличие от
аналогичных водных ванн в сухих ваннах отсутствуют гидростатическое давление и своеобразное
термическое раздражение, производимое водной средой с ее высокими теплоемкостью и
теплопроводностью. За счет этого устраняется «перегрузка» сердечно-сосудистой системы,
вызванная давлением столба воды и выраженным термическим эффектом. Сухие углекислые
ванны улучшают кровоток в мышцах, сосудах мозга и сердца, снижают тонус гладкой
мускулатуры. Они оказывают выраженное воздействие на состояние вегетативной нервной
системы. Применение сухих углекислых ванн у больных экзогенно-конституционным ожирением
способствует устранению тканевой гипоксии, активизирует липолиз, улучшает метаболизм
миокарда и его вегетативную регуляцию, повышает сократительную функцию миокарда и
резервные возможности коронарного кровообращения, способствует редукции массы тела.
Скорость подачи углекислого газа при отпуске сухих углекислых ванн — 20 л/мин, температура
газовой смеси 37—38 °С, продолжительность процедуры — 20 мин. На курс лечения назначают
15—17 ванн ежедневно. Для проведения сухих углекислых ванн используется камера «Reobox».
Активным действующим началом сероводородных ванн является сероводород, который поступает
в организм человека через дыхательные пути и кожу. Циркулируя в крови, сероводород, будучи
активным фармакологическим агентом, оказывает рефлекторно-рецепторное действие на
различные органы, системы и функции организма. Установлено нормализующее влияние
сульфидных ванн на функциональное состояние высших отделов ЦНС. Они оказывают
благоприятное действие на сердечно-сосудистую систему, вызывая расширение периферических
сосудов, снижение артериального давления, замедление пульса. Курс сероводородных ванн
вызывает гормонально опосредованную мобилизацию жира из жировых депо с последующим его
выделением из организма и тем самым приводит к нормализации липидного обмена.
Концентрация сероводорода при первой ванне не превышает 25 мг/л (0,75 ммоль/л), а при
последующих постепенно повышается до 150 мг/л (4,5 ммоль/л). Температура воды 35—37 °С.
Продолжительность процедуры — 12—15 мин. Курс лечения — 10—14 процедур через день.
При лечении больных с ожирением показано применение хлоридных йодобромных ванн. В природе
чистых йодобромных вод не существует. Ионы йода и брома наряду с другими микроэлементами
чаще всего встречаются в хлоридных натриевых водах. Проникая через кожу и легкие при приеме
ванн, йод и бром оказывают существенное воздействие на тканевые среды, принимая
непосредственное участие в обменных процессах. При приеме йодобромных ванн отмечается
усиление процессов торможения в ЦНС, улучшение показателей центральной и периферической
гемодинамики, показателей свертывающей и противосвер- тывающей систем крови, повышение
функциональной активности гипофиза и надпочечников, ретикулоэндотелиальной системы. Все
это обеспечивает формирование компенсаторно-приспособительных реакций организма. В
бальнеотерапевтической практике чаще применяют искусственные йодобромные ванны.
Температура воды в ванне 35—37 °С, продолжительность процедуры — 10—15 мин. Всего на
курс лечения назначают 15—20 ванн через день или два дня подряд с отдыхом на третий день.
Выраженным терапевтическим эффектом при ожирении обладают радоновые ванны. Радон и его
дочерние коротко живущие продукты распада оказывают лечебное действие на организм в целом,
вызывая ряд физико-химических и биологических изменений. Проникая во время приема ванн
через кожу больного, они оказывают активное влияние на внутренние среды организма,
метаболические и нейрофизиологические процессы. Происходит повышение уровня адреналина
— активного липолитического фактора, положительный эффект которого проявляется в
значительном повышении содержания высших неэстерифицированных (свободных) жирных
кислот (НЭЖК) в крови с последующей их хорошей утилизацией. Альфа-терапия оказывает
стимулирующее влияние на компенсаторно-приспособительные реакции организма, способствует
повышению активности липолитических ферментов путем индукции их синтеза, что проявляется в
снижении уровня липидов и их фракций. Это служит обоснованием применения радоновых ванн в
лечении больных ожирением и указывает на наиболее ценное их качество — способность влиять
на процессы липолиза в самой жировой ткани, объективным подтверждением усиления которого
является редукция массы тела и нормализация показателей обменных процессов. Для лечения
больных ожирением могут применяться искусственно приготовленные радоновые ванны.
Наблюдения непосредственно при проведении терапии и в отдаленные сроки (до 2 лет),
касающиеся действия искусственно приготовленных радоновых ванн концентрации 40; 80 и 120
нКи/л, показали, что наиболее эффективными являются ванны с концентрацией радона 80 нКи/л.
У большинства больных наступает улучшение общего состояния: уменьшаются или полностью
исчезают слабость, одышка, снижается аппетит, исчезает жажда, сухость во рту, уменьшаются или
полностью прекращаются боли в области сердца, головные боли и боли в суставах. Потеря в весе
при радонотерапии в сочетании с субкалорийной диетой превышает потерю веса при лечении
только диетой — разница составляет 3—4 кг.
Радоновые ванны с содержанием радона 80 нКи/л и температурой 36—37 °С проводят через день
или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день. Продолжительность процедуры - 10—15 мин. На курс
лечения назначают 12—15 ванн. После ванны больной отдыхает в течение 30 мин в положении
лежа.
Выраженным катаболическим действием обладают скипидарные ванны. Скипидарное масло,
проникая через кожу, избирательно стимулирует аэробный и угнетает анаэробный обмен. Эти
ванны положительно влияют на симпатическую нервную систему, стимулируют процессы обмена,
периферическое кровообращение, улучшают функциональное состояние коры надпочечников,
капиллярное кровообращение. При их применении масса тела уменьшается на 30-40% больше,
чем у пациентов контрольной группы. Для этих ванн характерен выраженный
сосудорасширяющий эффект. Одновременно улучшаются условия регионарного венозного оттока.
В состав желтой скипидарной эмульсии входит касторовое масло — 30 г, едкий натр — 40 г,
дистиллированная вода — 200 мл, олеиновая кислота — 205 г, живичный скипидар — 750 г.
Сосуд с касторовым маслом помещают на водяную баню и доводят до кипения. Затем добавляют
едкий натр, смешанный с дистиллированной водой, потом — олеиновую кислоту и размешивают
до образования прозрачной желтой густой жидкости, в которую вливают скипидар и
перемешивают. В 200 л воды, наполняющей ванну, вливают 35 мл полученной эмульсии и
постепенно доводят ее количество до 60 мл, прибавляя по 5 мл. Температура воды 36—37 °С.
Продолжительность процедуры — 10 мин. Курс лечения включает 16—18 процедур, проводимых
через день или два дня подряд с перерывом на третий.
Контрастные ванны и гидротерапия (души, обтирания, обливания), бани, гелиотерапия, помимо
общего воздействия, способны усиливать контрактильный термогенез. Контрастные ванны
способствуют существенно выраженной редукции массы тела, улучшению липидного,
углеводного и водно-электролитного обмена. Нормализация обменных процессов коррелирует с
улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы. После проведенного
курса лечения нормализуется уровень артериального давления без применения гипотензивных и
диуретических средств. Однократная контрастная ванна уменьшает массу тела на 200—400 г.
Активизирующее влияние ванн контрастных температур обусловлено улучшением под их
влиянием соотношения деятельности моторного анализатора и вегетативных функций вследствие
повышения проприоцептивной импульсации, усиления симпатического звена вегетативной
нервной системы и теплопродукции. Систематическое чередование мышечной релаксации и
напряжения во время приема ванн тренирует реактивность основных нервных процессов
вследствие существования механизма обратной связи между мускулатурой и ЦНС, улучшает
функциональное состояние последней, что, в свою очередь, способствует профилактике обменных
нарушений. Техника проведения контрастных ванн предоставляет широкие возможности
приспособления к индивидуальной термореактивности.
Контрастные ванны проводят в двух смежных емкостях (небольших по размеру бассейнах). В
процессе процедуры больной попеременно погружается то в бассейн с горячей водой (38—41 °С),
то в бассейн с холодной водой (23—18 °С) — по три погружения в ту и другую воду. Пациентам
молодого возраста с Ожирением I—II степени контраст температур доводят до 20 °С, а пациентам
старших возрастных групп с заболеваниями сердечно-сосудистой системы — до 13—15 °С и
заканчивают процедуру погружением в горячую воду. Продолжительность пребывания больного в
горячей и холодной воде составляет соответственно 3 и 1; 2 и 2; 1 и 3 мин. Процедуры проводят
ежедневно, на курс назначают 15-17 ванн. По окончанию процедуры пациенты отдыхают в
течение 30 мин.
Действующим фактором при гидротерапии является температурное и механическое раздражение.
Физиологическое действие на организм определяется силой механического раздражения (удары
воды, стекание капель и струй по телу), обусловленного давлением воды, «жесткостью» струи и
объемом подаваемой на больного воды в единицу времени, а также степенью отклонения
температуры воды от индифферентной (34—36 °С).
По интенсивности механического раздражителя лидируют души, которые располагаются в
следующем порядке: дождевой, игольчатый, веерный, циркулярный, подводный душ-массаж,
струевой. Температуру воды подбирают, исходя из особенностей патологического процесса или
поставленной цели. Кратковременные холодные и горячие души освежают, тонизируют мышцы и
повышают тонус сосудистой системы. Продолжительные холодные и горячие души понижают
возбудимость чувствительных и двигательных нервов, повышают обмен веществ. В то же время
теплые души оказывают седативное действие. После прохладных и холодных душей показано
энергичное растирание грубым полотенцем с целью вызвать благоприятную реакцию организма, в
частности сердечно-сосудистой системы. Глубокий массаж тканей водяной струей при
гидротерапии, вызывающий выраженную реакцию сосудов кожи, улучшающий крово- и
лимфообращение способствует снижению веса у больных ожирением (в среднем на 3-4 кг).
Особенно показаны эти процедуры при сочетании ожирения с поражением опорно-двигательного
аппарата. В комплексном лечении больных с ожирением температура воды при проведении душей
понижается с 34—32 до 25—20 °С, давление струи воды постепенно повышаетсяс 1,5 доЗ атм (на
область живота —не более 1,5 атм). Процедуры проводят ежедневно. На курс лечения назначается
15—20 процедур.
Подводный душ-массаж представляет собой сочетание влияния на организм общей теплой ванны
и массажа. Пребывание пациента в теплой ванне вызывает расслабление мышц и уменьшение
болей, что позволяет энергичнее проводить механическое и температурное воздействие и
оказывать влияние на более глубокие ткани. Потеря веса при ожирении при проведении душамассажа в основном обусловлена увеличением диуреза через 15—30 мин после процедуры. При
проведении душа-массажа температура воды в ванне составляет 36—37 °С, температура
массирующей струи - 40-50 °С, давление - 1-4 атм (100-300 кПа). Продолжительность процедуры
— 15—45 мин. На курс лечения — 10—20 процедур через день. Широко применяются и другие
гидропроцедуры: обтирание, обливание, бани, талассотерапия.
Для восстановления моторной функции кишечника, рекомендуется применение кишечных
промываний, клизм, питье минеральной воды. Назначение подводных кишечных промываний
(ПКП) больным ожирением позволяет ликвидировать метаболический ацидоз (кетоацидоз),
предотвратить отрицательный сдвиг в электролитном обмене, повысить активность липолитических процессов, нормализовать показатели липидного спектра. ПКП нормализуют функцию
толстой кишки при запорах, которые часто развиваются на фоне лечения малокалорийной диетой,
вызывают благоприятные сдвиги в микробной флоре фекалий при дисбактериозе, способствуют
исчезновению признаков воспаления толстой кишки, выраженной редукции веса и оптимальной
адаптации больных к режиму малокалорийной диеты. ПКП минеральной водой, обогащенной
гидрокарбонатом натрия, позволяет скорее и полнее корригировать указанные выше нарушения.
Положительные результаты применения ПКП достигаются благодаря эффективной коррекции
метаболического ацидоза (кетоацидоза) посредством механического вымывания недоокисленных
продуктов обмена из просвета толстой кишки, куда они попадают в результате ионноэлектролитного обмена.
Гидростатическое, тепловое, химическое действие наружной ванны, реализуясь через сложную
сеть нейрогуморальных путей, оказывает определенное положительное влияние на нервную,
эндокринную, сосудистую системы, а также на метаболические процессы. Совокупность
положительных эффектов ПКП обеспечивает хорошую переносимость больным с ожирением
лечение малокалорийной диетой. Однако в период опорожнения толстой кишки может
повышаться систолическое артериальное давление. При повышение его в небольших пределах (до
150 мм рт.ст.) больные обычно жалоб не предъявляют. Повышение АД до 160/100 мм рт.ст. и
более диктует необходимость отмены процедуры. Исследование состояния сердечно-сосудистой
системы перед ПКП является обязательным. Артериальное давление следует измерять до и после
процедуры, особенно в начале лечения. Преимущество ПКП перед другими методами
бальнеотерапии ожирения у больных с сопутствующими колитами является нормализация работы
кишечника.
Подводное кишечное промывание применяют после предварительного обследования толстого
кишечника (ректороманоскопия, ирригоскоиия). Используют питьевые минеральные воды
минерализации 3—5 г/л, чтобы избежать раздражающего действия минеральной воды на
слизистую толстой кишки. Минеральную воду предварительно подогревают до температуры 37—
39 °С и вводят в толстую кишку под давлением 120 см вод.ст. порционно, расходуя на одно
введение от 0,5 до 1-1,2 л. Общий расход минеральной воды на первую процедуру составляет 5—7
л, при последующих его можно доводить до 10—12 л. Температура воды в ванне 36-37 °С. ПКП
проводят 2 раза в неделю, на курс назначают 7-8 процедур.
Широкое распространение в последние годы получил метод мониторной очистки кишечника
благодаря созданию соответствующий аппаратуры. Это позволило проводить монитор- ную
очистку толстой кишки путем нагнетания в нее через специальный зонд жидкости и одновременного удаления содержимого. При этом имеется возможность поддержания заданной
температуры нагнетаемой жидкости и контроля за внутрикишечным давлением. Для промывания
кишечника используется минеральная вода или мелкодисперсионный сорбент. Результатом мон
иторной очистки кишечника является улучшение общего самочувствия, цвета кожи лица,
снижение веса.
Минеральные воды при приеме внутрь улучшают углеводный, липидный и водно-солевой обмен,
обладают диуретическим эффектом, нормализуют ацидотические сдвиги. Под влиянием лечения
питьевыми минеральными водами улучшаются окислительные процессы, усиливаются процессы
«сгорания» жира, повышается функция желудочно-кишечного тракта, повышается выведение
пищевых остатков вследствие послабляющего действия вод, снижение общего веса, улучшение
деятельности ЦНС и сердечно-сосудистой системы. Применяют мало- и среднеминерализованные
(2—4 и 5—10 г/л) воды. Дозу минеральной воды рассчитывают по 2-3 мл/кг веса больного (150200 мл). Воду пьют за 45 мин до еды 3 раза в день. Температура воды — 10—15 °С. Курс лечения
— 3—4 недели. Показаны углекислые, соляно-щелочные, сульфатно-магниевые, кальциевые и
содержащие органические вещества минеральные воды. При этом обязательно учитываются
сопутствующие заболевания. Если сопутствующим является заболевание органов пищеварения, то
принимают во внимание секреторную функцию желудка. При наличии заболеваний сердечнососудистой системы дозу минеральной воды уменьшают до 120— 150 мл и ограничивают ее
прием до 1—2 раз в день. При заболеваниях почек и мочевыделительной системы используют для
питья маломинерализованную воду (2-5 г/л) в количестве 1,5-2,0 л в день. С целью
анорексического действия назначают кислородный коктейль за 1,5—2 ч до еды по 200 мл белкововитаминной смеси.
Широкое применение в комплексном лечении различных форм ожирения получило грязелечение.
Это связано с тем, что, являясь природным образованием, лечебная грязь оказывает сложное
физиологическое и терапевтическое действие всем комплексом составляющих ее химических,
механических, температурных компонентов. Лечебное действие грязи осуществляется через
нейро-эндокринно-гуморальные механизмы регуляции. При этом активизируются адаптационные
механизмы, восстанавливаются нарушенные функции. Под влиянием грязелечения
восстанавливаются крово- и лимфообращение, нормализуются процессы обмена веществ,
окислительно-восстановительные процессы, улучшается тканевое дыхание, стимулируются
процессы регенерации, неспецифической иммунологической резистентности организма.
Эффект грязелечения в большей степени обусловлен химически и биологически активными
веществами, содержащимися в лечебной грязи: макро- и микроэлементами, витаминами,
гормонами, гуминовыми основаниями, биогенными стимуляторами. Находящиеся в грязи
минеральные соли и органические вещества способствуют устранению микробного дисбаланса,
оказывают противовоспалительное, коагулирующее, кератолитическое и фунгицидное действие.
Железо сульфат и гуминовые кислоты обеспечивают увеличение кровотока в коже и мышцах,
кремний создает коллоидный феномен, обеспечивающий усиление метаболизма в эпителии кожи.
Усиление обмена веществ в коллагеновых волокнах и в основном веществе соединительной ткани
увеличивает подвижность суставов, нормализует тонус мышц и улучшает трофику кожи.
Усилить действие лечебной грязи можно путем сочетания ее с воздействием электрическим током
(гальваногрязелечение, амплипульсгрязелечение), ультразвуком (пелофонотера- пия) и т.д. При
этом наблюдается суммирование лечебных эффектов разных физических факторов, усиливающих
друг друга и оказывающих действие одновременно на разные звенья патогенеза заболевания. В
ряде случаев сочетанное воздействие грязи и других физических факторов оказывают более
щадящее действие на организм. Сочетанные процедуры более экономичны, так как значительно
сокращают расход грязей.
До недавнего времени грязевые процедуры проводились только в специально оборудованных
грязелечебницах, имеющихся в санаториях и в крупных медицинских учреждениях. Однако в
последние годы положение начало меняться. Это связано с появлением фасованных лечебных
грязей, которые могут храниться в обычных условиях. Они могут быть приобретены в любой
момент и в необходимых количествах.
Методики по применению грязелечения у больных разными формами ожирения основаны на
методических рекомендациях, разработанных Одесским НИИ курортологии. Первый вариант
грязелечения — это проведение аппликаций на воротниковую зону больным с явлениями
гиперкортицизма, редкими формами ожирения, тяжелыми формами вторичного ожирения, при
смешанных формах ожирения. Поскольку механизмы терморегуляции у больных ожирением
несовершенны, грязелечение проводится с осторожностью при постепенном увеличении
параметров процедуры: площадь аппликации, ее температура, продолжительность процедуры.
Первые 2—3 процедуры отпускают в течение 10—15 мин при температуре лечебной грязи 38—39
°С. В дальнейшем температура лечебной грязи повышается до 40—42 °С, а продолжительность
процедуры увеличивается до 20 мин. На курс лечения назначают до 10—12 процедур.
Второй вариант — проведение грязевых аппликаций на воротниковую зону и область проекций
надпочечника. Назначается при любых формах ожирения без явлений гиперкортицизма и при
любой степени ожирения. При этом сохраняется тот же принцип постепенности. Первые две
процедуры проводятся только на воротниковую область при температуре грязи 38—39 °С, их
продолжительность — 12—15 мин. С третьей процедуры увеличивается площадь грязевых
аппликаций — грязь накладывают на поясничную область (проекция надпочечников). С четвертой
процедуры температура грязи повышается до 42 °С, а продолжительность процедуры
увеличивается до 20 мин.
Интраназальный электрофорез грязевого раствора показан больным с диэнцефальными формами
вторичного ожирения, при наличии жалоб на булимию, гиперфагию, расстройства сна и
бодрствования. Используется нормализующее влияние на обменные процессы гальванического
тока. Этот эффект усиливается применением прокладок, пропитанных грязевым раствором.
Раздвоенный электрод с прокладками, смоченными грязевым раствором, вводится в носовые
ходы. Второй электрод площадью 8—10 см2располагается на задней поверхности шеи. Препарат
вводится с попеременной сменой полярности по истечении половины времени отпуска процедуры.
Первая процедура проводится при силе тока 0,3 мА, продолжительность ее — 10 мин. Вторая
процедура осуществляется при силе тока 0,5 мА, продолжительность ее — 10 мин, третья —
шестая процедуры — при силе тока 0,7 мА, а их продолжительность колеблется в пределах 12—20
мин. Сила тока доводится до 0,2 мА, продолжительность процедуры до 20 мин.
Активным методом лечения ожирения является массаж, выполняемый рукой массажиста или при
помощи специальных аппаратов. Массаж вызывает расширение функционирующих капилляров,
раскрытие резервных капилляров, благодаря чему создается более обильное снабжение кровью не
только массируемого участка, но и связанного с ним рефлекторно. В результате этого
увеличивается газообмен между кровью и тканью (внутреннее дыхание), т.е. происходит как бы
кислородная терапия тканей. Под влиянием массажа повышается эластичность мышечных
волокон, их сократительная функция, замедляется мышечная атрофия, а также уменьшается уже
развившаяся гипертрофия. Массаж оказывает и значительное влияние на окислительновосстановительные процессы в мышцах, так как под его влиянием увеличивается приток
кислорода, усиливается ассимиляционная функция клеток мышечной ткани. Он способствует
повышению работоспособности мышц, ускоряет восстановление работоспособности после
усиленной физической нагрузки. Массаж не является специфическим методом лече