Договор_мед. услуги по ДМС - Городская поликлиника № 3

ДОГОВОР №__________
на предоставление медицинских услуг
по добровольному медицинскому страхованию
г. Москва
«___» ____________ 20__ года
______ « ______________», имеющее лицензию на проведение добровольного медицинского
страхования №___________от__________, именуемое в дальнейшем «Заказчик», в лице
_________________________________________
действующего
на
основании
_____________________________________________, с одной стороны, и Государственное бюджетное
учреждение здравоохранения города Москвы «Городская поликлиника № 3 Департамента
здравоохранения города Москвы», имеющее государственную лицензию на осуществление
медицинской деятельности № ЛО-77-01-008487 от «30» июня 2014 г., выданную Департаментом
здравоохранения города Москвы; Свидетельство о внесении записи в ЕГРЮЛ № 712774780713
от 17.10.2012г., выданное Межрайонной ИФНС России № 46 по г. Москве, именуемое в
дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Третьякова Андрея Александровича,
действующего на основании Устава, с другой стороны, вместе именуемые также «Стороны»,
заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1 По настоящему Договору Стороны установили, что Исполнитель обязан оказывать третьим лицам в
возрасте от 18 лет медицинские услуги в соответствии с лицензией на осуществление медицинской
деятельности (Приложение №1), а Заказчик обязан оплачивать их стоимость.
Под Третьими лицами по настоящему договору понимаются физические лица, застрахованные у
Заказчика по договорам добровольного медицинского страхования, а также физические лица,
застрахованные по договорам добровольного медицинского страхования у страховщиков иных, чем
заказчик, в случаях, когда такие страховщики передали Заказчику полномочия по организации и оплате
таким лицам медицинской помощи. Перечень Третьих лиц сообщается Исполнителю путём направления
списка или отдельных гарантийных писем.
1.2 Медицинские услуги оказываются Застрахованным (при наличии и предъявлении Исполнителю
документа удостоверяющегося личность) по следующему(-им) адресу (-ам):
-103001, г. Москва, Ермолаевский пер, д.22/26 (ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ»);
-123104, г. Москва, Большая Бронная ул., д.3 (Филиал № 1);
-127055, г. Москва, Горлов тупик, д. 4 (Филиал № 2);
-127055, Москва, ул. Палиха, д.7/9, корп.1 (Женская консультация Филиала № 2);
-119002, г. Москва, Большой Николопесковский пер., д.4, стр.1(Филиал № 3).
1.2.1. при условии включения Застрахованных в список, представляемый Исполнителю Заказчиком,
наличия у Застрахованного действующего полиса добровольного медицинского страхования (далее по
тексту - полис) и пропуска (если он предусмотрен Исполнителем).
1.2.2. по отдельному письменному заданию Заказчика (по Гарантийному письму).
1.3 Перечень и цена оказываемых медицинских услуг определяется Прейскурантом, утвержденным
Исполнителем, согласно Приложению №2.
1.4 Заказчик оплачивает Исполнителю стоимость только тех медицинских услуг, которые определены
Программой добровольного медицинского страхования согласно Приложению №3 (далее по тексту Программа).
1.5 Заказчик при подаче Исполнителю списков Застрахованных или отдельного письменного задания
может в отношении какого-либо Застрахованного в одностороннем порядке изменить Программу (путем
исключения (Исключения из программы – Приложение 4) отдельных медицинских услуг или включения
дополнительных услуг из числа, предусмотренных в Приложении №2).
1.6 Оказание Исполнителем услуг скорой медицинской помощи, экстренной или плановой
госпитализации в предмет настоящего Договора не входит. Эти услуги организуются через Контактцентр Заказчика (тел.____________).
2. ОБЯЗАННОСТИ И ПРАВА СТОРОН ПО ДОГОВОРУ
2.1 Заказчик обязуется:
2.1.1 выдать Застрахованному полис (образец прилагается к настоящему Договору согласно
Приложению № 5), удостоверяющий право Застрахованного на получение у Исполнителя медицинских
услуг;
2.1.2 заблаговременно представлять Исполнителю списки Застрахованных на медицинское
обслуживание или снятие с такового, заверенные подписью Заказчика с указанием: Ф.И.О. (полностью)
Застрахованных, даты начала и окончания медицинского обслуживания у Исполнителя, даты рождения,
адреса места жительства, домашнего и служебного телефонов (если они имеются);
2.1.3 производить в установленные настоящим Договором сроки платежи Исполнителю за оказанные
медицинские услуги;
2.1.4 довести до сведения Застрахованного режим работы Исполнителя;
2.2 Исполнитель обязуется:
2.2.1 оказывать Застрахованному медицинские услуги:
2.2.1.1 определенного объема и качества в конкретные сроки в соответствии с принятыми медицинскими
стандартами;
2.2.1.2 в объеме Программы с учетом ее изменений (дополнений) в отношении каждого Застрахованного,
если они имеются;
2.2.1.3 в режиме работы Исполнителя;
- дни (рабочие) понедельник-пятница, часы 8:00 – 20:00; суббота , часы 9:00 – 18:00
- В воскресенье и праздничные дни осуществляется вызов врача на дом – до 13-00, телефон (495) 65007-04, (495)650-08-05, территория выезда - г.Москва в пределах 3-его транспортного кольца;
- регистратура: взрослая, телефон (495) 650-04-25.
2.2.1.4 в течение срока действия договора страхования, определенного в отношении Застрахованного в
представляемых Исполнителем Заказчику списках, независимо от окончания срока действия настоящего
Договора.
2.2.2 довести до сведения своих сотрудников условия Программы, изменений и дополнений к ней в
отношении каждого Застрахованного, если они имеются, а также условия настоящего Договора;
2.2.3 вести на Застрахованного необходимую медицинскую документацию. Под медицинской
документацией понимается: медицинская карта амбулаторного больного (согласно Приказу
Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 г. № 255), медицинская карта стоматологического больного,
медицинская карта стационарного больного.
2.2.4 обеспечить свободный доступ Застрахованного к лечебно-диагностической базе Исполнителя,
оформив при этом на него необходимую медицинскую документацию;
2.2.5 оформить на Застрахованного пропуск установленной формы, если такой пропуск выдается
Исполнителем, и передать его непосредственно Застрахованному при его обращении к Исполнителю или
заблаговременно Заказчику для последующей передачи Застрахованному;
2.2.6 до начала оказания услуг Застрахованному оформить согласие Застрахованного на предоставление
Заказчику (уполномоченному лицу Заказчика) медицинской документации/заверенных копий
медицинской документации по запросу.
2.2.7 вести учет видов, объемов, стоимости оказанных медицинских услуг Застрахованному, а также
денежных средств, поступивших от Заказчика;
2.2.8 уведомить Заказчика о следующих событиях:
2.2.8.1 за 30 дней - о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению объема
оказываемых медицинских услуг согласно Приложению №2;
2.2.8.2 немедленно - о факте выявления у Застрахованного заболеваний, не оплачиваемых по Программе
(Приложение №3) с учетом ее изменений (дополнений) в отношении такого Застрахованного, если они
имеются, а также о факте выявления (установления) у Застрахованного инвалидности детства,
инвалидности I или II групп;
2.2.8.3. немедленно – о факте несоблюдения Застрахованным предписаний врача, полученных в ходе
оказания медицинской помощи, распорядка, установленного медицинским учреждением, порядка
получения медицинской помощи.
2.2.9 по согласованию с Заказчиком провести необходимые медицинские обследования Застрахованного
при его подготовке к плановой госпитализации;
2.2.10 выдавать Застрахованному необходимую медицинскую документацию установленного образца
(выписной эпикриз, листок временной нетрудоспособности, направление на госпитализацию, рецепты и
др.), а также по его просьбе копию амбулаторной карты или выписку из нее;
2.2.11 создавать представителям Заказчика необходимые условия для проведения экспертизы качества,
объемов и сроков предоставляемых Исполнителем медицинских услуг;
2
2.2.12 по отдельному письменному заданию Заказчика предоставлять медицинские услуги в
соответствии с настоящим Договором Застрахованным, не включенным в списки Заказчика. Объем
оказываемых при этом медицинских услуг определяется письменным заданием Заказчика;
2.2.13 прекратить оказание Застрахованному медицинских услуг по настоящему Договору в следующих
случаях:
2.2.13.1 по истечении периода времени, определенного в отношении Застрахованного в представляемых
Исполнителем Заказчику списках;
2.2.13.2 в соответствии с односторонним письменным распоряжением Заказчика;
2.2.13.3 при выявлении (установлении) у него заболеваний (состояний), указанных в п. 2.2.8.2
настоящего Договора.
2.3 Исполнитель имеет право:
2.3.1 требовать от Заказчика надлежащего выполнения обязанностей, взятых на себя по настоящему
Договору;
2.3.2 привлекать других лиц, которые имеют лицензию на осуществление требуемого вида медицинской
деятельности и расценки которых находятся на одном уровне с расценками Исполнителя, в случае, если
Исполнитель вправе в соответствии со своей лицензией (Приложение №1) оказывать медицинские
услуги, но по каким-либо причинам Исполнитель не может предоставить эти услуги Застрахованному
своими силами. При необходимости привлечения других лиц, цена на медицинские услуги должна быть
не выше цен Прейскуранта Исполнителя;
2.3.3. пересматривать (переутверждать) цены на медицинские услуги, оказываемые в рамках настоящего
договора, и вводить дополнительные услуги по новым методикам. При изменении стоимости
предоставляемых медицинских услуг Исполнитель информирует заказчика об изменениях не позднее, чем
за месяц до введения новых тарифов
2.4 Заказчик имеет право:
2.4.1 требовать от Исполнителя надлежащего выполнения обязанностей, взятых на себя по настоящему
Договору;
2.4.2 вносить в одностороннем порядке изменения и дополнения в Программу (Приложение №3) в
отношении каждого Застрахованного в рамках имеющегося в Прейскуранте перечня медицинских услуг
(Приложение №2);
2.4.3 вносить в одностороннем порядке изменения и дополнения в списки Застрахованных, переданные
Заказчиком Исполнителю, как в сторону уменьшения количества Застрахованных, так и в сторону
увеличения;
2.4.4 проводить в соответствии с настоящим Договором своими силами и/или с участием привлеченных
экспертов экспертизу объемов, сроков и качества предоставляемых Исполнителем медицинских услуг, а
также проверку правильности выставления счетов.
3. ПОРЯДОК РАСЧЕТОВ
3.1 Исполнитель ежемесячно, не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, выставляет
Заказчику счет за медицинские услуги, оказанные Застрахованным согласно Прейскуранту (Приложение
№2).
3.2. В случае нарушения Исполнителем срока выставления счета за медицинские услуги (в соответствии с
п.3.2.) более 10-ти рабочих дней, Исполнитель направляет Заказчику вместе со счетом за оказанные
медицинские услуги сопроводительное письмо с указанием причин задержки.
3.2 3.3. Счет должен содержать все необходимые реквизиты для перечисления денег и ссылку на
настоящий Договор, а также на номер и дату отдельного письменного задания Заказчика, если оно
имеется. Счет также должен содержать (или к нему должна прилагаться) информацию о выполненных
услугах с указанием фамилии, имени, отчества лица, которому оказана услуга, номера его страхового
полиса (если Заказчик на него ссылается при направлении Исполнителю списков или отдельных
письменных заданий), номера медицинской карты амбулаторного больного (по желанию Исполнителя),
перечень оказанных услуг со ссылкой на соответствующую статью Прейскуранта с указанием их
стоимости и даты оказания, код диагноза по Международной статистической классификации болезней и
проблем, связанных со здоровьем (МКБ 10) , клинический диагноз, номера зуба (согласно европейскому
стандарту), поверхность зуба, наименование отделения (в случае стационарного лечения
Застрахованного). Информация об оказанных Застрахованным услугах представляется Исполнителем на
бумажных носителях, имеющих подлинные подписи и печати, а при технических возможностях
Исполнителя и на магнитных носителях.
3
3.4 Если в процессе оплаты выяснится, что в счет включены услуги оказанные:
1) лицу, не являющемуся Застрахованным, или лицу, в отношении которого Заказчик не давал
Исполнителю отдельных письменных заданий;
2) не в соответствии с перечнем услуг, указанных в письменном задании Заказчика;
3) лицу, Программа которого не предусматривает оказание соответствующих услуг или диагноз, номер и
поверхность зуба, не предусматривают проведение указанных услуг и эти услуги выявлены Заказчиком,
без проведения медицинской экспертизы
Заказчик письменно уведомляет Исполнителя о допущенных им ошибках и оплачивает в установленные
настоящим Договором сроки счет Исполнителя за минусом стоимости этих услуг.
3.5 Расчеты между сторонами ведутся в безналичной форме в рублях.
3.6 Заказчик в течение 10 банковских дней со дня получения счета перечисляет деньги на счет
Исполнителя.
3.7 В течение 30 календарных дней по окончании срока действия или расторжения настоящего Договора и
выполнения всех принятых на себя обязательств Стороны производят окончательный взаимный расчет.
3.8 Ежегодно Стороны проводят сверку взаиморасчетов и оформляют акты взаиморасчетов по состоянию
на момент сверки, подписанные Сторонами.
4. КОНТРОЛЬ
4.1 Заказчик осуществляет контроль выполнения Исполнителем требований настоящего Договора путем
проведения медицинской экспертизы качества, объемов и сроков предоставляемых Исполнителем
медицинских услуг, а также проверяет достоверность выставленных к оплате счетов за оказанные
медицинские услуги их фактическому объему и качеству.
4.2 Экспертиза качества, объемов и сроков предоставленных Исполнителем Застрахованным
медицинских услуг осуществляется в течение 120 дней со дня получения от Исполнителя счета, а также
по мере необходимости для защиты интересов Застрахованных и Заказчика.
4.3 Экспертиза осуществляется представителем Заказчика, имеющим высшее медицинское образование,
путем проверок записей в медицинской карте амбулаторного, стоматологического больного, получения от
Исполнителя, его врачей и среднего медицинского персонала устных (при необходимости и письменных)
объяснений.
4.4 Исполнитель обязан обеспечить представителю Заказчика, осуществляющему экспертизу качества,
объемов и сроков медицинских услуг и контроль за исполнением настоящего Договора свободное
ознакомление с медицинской картой амбулаторного больного (Приказ Минздравсоцразвития РФ от
22.11.2004 г. № 255), медицинской картой стоматологического больного в которой должны быть, в том
числе подробное описание статуса с конкретным указанием формулы зубных рядов, план лечения, а
также все снимки зубов, проведенные в клинике и представленные в клинику.
4.5 Заказчик вправе не оплачивать выставленные Исполнителем услуги в случае не предоставления
медицинской карты или отсутствия по этим услугам на момент проведения экспертизы информации в
полном объеме, либо предоставление или нахождения ее в такой форме, которая затрудняет или делает
невозможной контроль за оказанными Исполнителем услугами.
4.6 Заказчик вправе не оплачивать стоматологические услуги, не имеющие на момент проведения
экспертизы документального подтверждения в виде записи в медицинской карте с указанием даты
посещения, номера зуба, жалоб пациента, результатов осмотра, диагноза, проведенного лечения и
подписи врача.
4.7 Заказчик вправе не оплачивать услуги, связанные с распломбировкой канала и/или с лечением
пульпита и периодонтита при отсутствии следующих подтверждающих их документов:
4.7.1 трех снимков (до лечения, «с иглой в каналах», после постановки постоянной пломбы) - при
распломбировке каналов;
4.7.2 двух снимков (до лечения и после постановки постоянной пломбы) - при лечение пульпита и
периодонтита (без распломбировки каналов).
4.8 В случае, если при проведении медицинской экспертизы Заказчиком установлены факты оказания
Исполнителем медицинских услуг, не подлежащих оплате в соответствии с Программой (отдельным
письменным заданием Заказчика), оказания необоснованных услуг (т.е. не обусловленных медицинскими
показаниями), оказания услуг ненадлежащего объема или качества, выявления несоответствия
выставленных исполнителем услуг их фактическому объему, а так же при установлении фактов,
указанных в п. 4.5, 4.6, 4.7 Исполнитель обязан снизить сумму очередного счета на сумму таких услуг и
оплатить штраф в размере двукратной стоимости таких услуг.
4.9 Основанием для снижения суммы очередного счета и уплаты штрафа является Акт медицинской
4
экспертизы, составленный представителем Заказчика и подписанный представителями Сторон по
настоящему Договору. Акт медицинской экспертизы считается согласованным и принятым Исполнителем
при отсутствии возражений по акту, направленных Заказчику в течение 10 рабочий дней после получения
его Исполнителем.
4.10 При возникновении спорной ситуации, делающей невозможной подписание Акта одной из Сторон,
Заказчик за свой счет привлекает по согласованию с Исполнителем независимого медицинского эксперта
или организацию, занимающуюся проведением независимых экспертиз, чье мнение в споре является
окончательным и одновременно основанием для обязательного подписания акта Сторонами.
4.11 Если независимым экспертом или организацией, занимающейся проведением независимых
экспертиз, установлена правомерность требований Заказчика, Исполнитель обязан компенсировать все
его расходы, связанные с привлечением эксперта, в течение 10 банковских дней с момента получения от
Заказчика счета с подтверждающими эти расходы документами.
4.12 В случае направления Заказчиком запроса на разбор претензии Застрахованного на деятельность
Исполнителя официальный ответ Исполнителя должен быть представлен Заказчику в течение 14 рабочих
дней.
5. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТОРОН
5.1 За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему Договору Стороны
несут ответственность в соответствии с действующим законодательством.
5.2 За просрочку своих платежей, предусмотренных настоящим Договором, сторона-кредитор вправе
потребовать, а сторона-должник обязана будет уплатить пеню в размере 0,1% от суммы, подлежащей
переводу, за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Стороны от осуществления основного
платежа.
5.3 Заказчик вправе потребовать, а Исполнитель обязан уплатить пеню в размере 0,1% от суммы счета,
выставленного в нарушении сроков выставления счетов согласно п.3.2, за каждый день просрочки.
Сторона, для которой создалась невозможность исполнения обязательств, обязана немедленно известить
другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия и прекращения обстоятельств,
послуживших причиной неисполнения обязательств.
6. ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ОСВОБОЖДАЮЩИЕ ОТ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
6.1 Ни одна из Сторон не будет нести ответственность за полное или частичное неисполнение любой из
своих обязанностей, если докажет, что надлежащее исполнение оказалось невозможным вследствие
действия непреодолимой силы, то есть чрезвычайных и непредотвратимых при данных условиях
обстоятельств. К таким обстоятельствам не относятся, в частности, нарушение обязанностей со стороны
контрагентов должника, отсутствие на рынке нужных для исполнения товаров, отсутствие у должника
необходимых денежных средств.
6.2 Сторона, для которой исполнение обязательства оказалось невозможным по указанным выше
причинам, обязана немедленно известить другую Сторону о наступлении, предполагаемом сроке действия
и прекращения вышеуказанных обстоятельств.
6.3 Действие данных обстоятельств должно быть подтверждено документально соответствующей
компетентной организацией или государственным органом.
6.4 При этом срок исполнения обязательств по настоящему Договору увеличивается на период времени,
в течение которого действовали указанные обстоятельства.
7. УВЕДОМЛЕНИЯ И СООБЩЕНИЯ
7.1 Все уведомления и сообщения, направляемые Сторонами в связи с исполнением настоящего
Договора, должны быть сделаны в письменной форме. Сторонами договора, наряду с оригинальными
документами, принимаются документы, переданные друг другу посредством факсимильной связи и по
электронной почте, имеющие факсимильное воспроизведение подписи уполномоченного лица и печати
стороны по договору.
7.2 Стороны обязуются в трехдневный срок извещать друг друга об изменении своих адресов или
реквизитов.
8. КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ
8.1 Стороны считают конфиденциальной информацию:

о форме и содержании двусторонних документов, характере и величине встречных обязательств;
5
персональные данные Застрахованных, в том числе сведения о заболеваниях и конкретных случаях их
обращения за медицинской помощью;

а также другие сведения, отнесенные законодательством к конфиденциальной информации.
8.2 Передача конфиденциальной информации иным лицам или иное разглашение этой информации
может осуществляться только с письменного согласия Cторон настоящего Договора и в соответствии с
действующим законодательством.».

9. СРОК ДЕЙСТВИЯ, ИЗМЕНЕНИЕ И РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА
9.1 Настоящий Договор вступает в силу с "___"______________ 20____ г. и действует по "___"
____________ 20___ г.
9.2 Если ни одна из Сторон за 1 месяц до окончания настоящего Договора не заявит о его расторжении и
не предложит иные условия, Договор считается продленным на каждый последующий календарный год
на тех же условиях.
9.3 Настоящий Договор может быть расторгнут:
9.3.1 по письменному соглашению Сторон;
9.3.2 одной из Сторон в одностороннем порядке при письменном уведомлении другой Стороны о
намерении расторгнуть Договор не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения;
9.4 Прекращение настоящего Договора освобождает стороны от исполнения обязанностей по Договору
только после того, как они выполнят свои обязанности, возникшие у них до прекращения настоящего
Договора, в полном объеме.
10. ОБРАБОТКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Стороны подтверждают, что при обработке персональных данных принимают все необходимые
организационные и технические меры для защиты персональных данных от неправомерного или
случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, распространения
персональных данных, а также от иных неправомерных действий.
Стороны подтверждают, что при обработке персональных данных они руководствуются
законодательством Российской Федерации в области персональных данных, в том числе Конституцией
Российской Федерации, международными договорами Российской Федерации, Федеральным Законом №
152-ФЗ «О персональных данных» от 27 июля 2006 года, другими федеральными законами,
определяющими случаи и особенности обработки персональных данных.
Под персональными данными понимается любая информация, относящаяся к определенному или
определяемому на основании такой информации физическому лицу (субъекту персональных данных), в
том числе его фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное,
имущественное положение, образование, профессия, доходы, другая информация.
11. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
11.1 Все споpы и pазногласия, котоpые могут возникнуть из настоящего Договоpа или в связи с ним,
будут по возможности pешаться путем пеpеговоpов между Заказчиком и Исполнителем.
11.2 В случае если споры и разногласия не будут решены путем переговоpов, они подлежат разрешению
в соответствии с действующим законодательством.
12. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
12.1 Все указанные в настоящем Договоре Приложения к Договору являются его неотъемлемой частью.
12.2 По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руководствуются
законодательством РФ.
12.3 Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу. Один
экземпляр находится у Заказчика, другой у Исполнителя.
13. СПИСОК ПРИЛОЖЕНИЙ
1.
2.
3.
4.
5.
Приложение 1 - Лицензия на осуществление медицинской деятельности
Приложение 2 - Прейскурант платных медицинских услуг
Приложение 3 - Программа добровольного медицинского страхования
Приложение 4 - Исключения из Программы
Приложение 5 - Полис Застрахованного, образец
6
6. Приложение 6 – Список прикрепленных пациентов, форма ГП № 3
14. АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
14.1. Исполнитель: ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ»
Юридический адрес: 123001, Москва, Ермолаевский пер., д.22/26
Фактический адрес: 123001, Москва, Ермолаевский пер., д.22/26
Адрес Филиала № 1:123104, г. Москва, Большая Бронная ул., д.3, тел. 8 (495)695-71-87
Адрес Филиала № 2: 127055, Москва, Горлов тупик, д. 4; тел. (499) 791-21-86.
Адрес Женской консультации Филиала № 2: 127055, Москва, ул. Палиха, д.7/9, к.1,
тел. 8 (499) 972-46-40
Адрес Филиала № 3: 119002, Москва, Б.Николопесковский пер., д.4, стр.1, тел. (499) 241-82-60;
р/сч 40601810000003000002, банк Отделение 1 Московского ГТУ Банка России г. Москва 705,
БИК 044583001, ИНН 7710125487, ОКПО 40129554, ОКОНХ 91514, ОКТМО 45380000.
Тел.: (495) 650-14-30; факс: 650-14-31
Эл. почта: [email protected]
Тел. регистратуры ДМС: (495) 650-04-25, факс 650-00-02
Эл. адреса (для списков пациентов):
[email protected] (ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ»);
[email protected] (ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ - Филиал № 1»);
[email protected] (ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ - Филиал № 2»);
[email protected] (Женская консультация ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ -Филиал № 2»);
[email protected] (ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ - Филиал № 3»).
14.2. Заказчик:
ЗАКАЗЧИК
ИСПОЛНИТЕЛЬ
Главный врач ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ»
_______________
__________________ А.А. Третьяков
7
Приложение № 6
к Договору №_______________
от «___»________20___г.
Список на прикрепление/открепление пациентов
ОБРАЗЕЦ
№ полиса
ДМС
Фами
лия
Имя
Отчество
Дата
рождения
Адрес
прожив
ания
Дом.тел.
Начало
срока
действия
Окончани
е срока
действия
00000000000000/0
0/00
Петров
Петр
Петрович
00.00.0000
Москва,
ул.
Петрова,
д.3, кв. 3
(000)
000-0000
18.08.2012
17.08.2013
ЗАКАЗЧИК
Программа
-Амбулаторнополиклиническая
помощь
-Без
стоматологическ
ой помощи
-Без вызова
врача на дом
Место
работы
(Страхова
тель)
1С
ИСПОЛНИТЕЛЬ
Главный врач ГБУЗ «ГП № 3 ДЗМ»
_______________
__________________ А.А.Третьяков
8