Неотложная помощь в педиатрии
реклама
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ КАЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ В ПЕДИАТРИИ Учебно-методическое пособие В 2-х книгах КНИГА 1 Издание второе КАЗАНЬ, 2007 Неотложная помощь в педиатрии. Учебно-методическое пособие. В 2-х книгах. Книга 1. Изд. 2-е. — Казань, КМ К, 2007. —52 с. Данное пособие рекомендуется студентам медицинских училищ и колледжей при подготовке к занятиям по теме «Игриа» медицинская помощь при неотложных состояниях у детей» для специальностей «Лечебное дело», «Сестринское дело», «Акушерское дело». Предназначено для студентов и преподавателей медицинских колледжей, медицинских училищ, циклов повышения квалификации медицинского персонала среднего звена. СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................ 4 АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК ....................................................................... 5 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА ............................................................................ 10 ГИПЕРТЕРМИЯ .............................................................................................. 14 КОЛЛАПС ........................................................................................................ 17 Составители: преподаватели Казанского медицинского колледжа: ДРУЖКОВАН.Р. КИЯСОВА Л.М. НЕЧАЕВА Л.П. КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ.................... 19 ЛАРИНГОСПАЗМ .......................................................................................... 25 ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ ................................................... 27 СИРАЗЕЕВА Р.А. МЕТЕОРИЗМ .................................................................................................. 32 ЧЕРНЫШЕВА Л.А. СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГИТ................................................................. 34 СУДОРОГИ...................................................................................................... 35 Рецензент: МОРОЗ Т.Б., зав. детским стационаром гор. больницы № 18, к.м.н. ОБМОРОК ....................................................................................................... 37 ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ ............................................................. 38 РВОТА .............................................................................................................. 44 НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ....................................................................... 46 ПРИЛОЖЕНИЕ ............................................................................................... 47 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ............................................ 51 ВВЕДЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК Проблема неотложных состояний у детей занимает одно из центральных мест среди всех разделов в педиатрии. Развитие угрожающих жизни состояний в детском возрасте обусловлено многими факторами, в том числе анатомо-физиологическими особенностями, отягощенным преморбидным фоном (рахитом, экссудативным диатезом и др.), не встречающимся у взрослых. Успех в оказании экстренной помощи во многом зависит от правильной диагностики и выбора необходимых лечебных мероприятий. Каждый студент должен овладеть основательными знаниями и умениями, касающимися оказания неотложной помощи ребенку при критических состояниях, тяжелых заболеваниях и несчастных случаях. В предлагаемом пособии даны четкие определения различных неотложных состояний у детей, критерии диагностики и, самое главное, алгоритм действий по оказанию экстренной помощи, позволяющих стабилизировать состояние больных и пострадавших. Пытаясь следовать завету Сократа: «Знать не многое, а нужное» в пособие включены наиболее часто встречаемые неотложные состояния у детей в виде теоретической и практической части, что является наиболее удобной формой усвоения данного раздела педиатрии. Данное учебное пособие предназначено для студентов медицинских училищ и колледжей для овладения навыками оказаниями неотложной помощи детям. В современных условиях оказание неотложной помощи проводится согласно стандарту при часто встречающихся неотложных состояниях, которые отражены в данном пособии. Основные физиологические показатели детского возраста резко отличаются от таковых у взрослого, что определяет тонкие детали процедур, необходимых для проведения основных мероприятий по поддержанию жизни новорожденных, детей грудного и старшего возраста. Особое внимание уделено реанимационным мероприятиям младенцев и детей, так как последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. Чаще у детей первичная причина респираторного характера, которая, если не распознается, быстро приводит к фатальной сердечной остановке. Алгоритм неотложной помощи и пособии представлен в виде таблиц, тестовых заданий, что с нашей точки зрения является наиболее удобной формой усвоения данного ращена педиатрии. Пособие рекомендуется использовать на лекционно-семинарских, практических занятиях, а также при самоподготовке по теме «Неотложная помощь». Анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа, которая бурно развивается через несколько минут после воздействия аллергена. В основе развития анафилактического шока лежит массивный выброс биологически активных веществ (прежде всего гистамина) из тучных клеток в результате происходящей аллергической реакции антигена с антителом. Освободившиеся токсические биологически активные вещества вызывают: - увеличение проницаемости сосудистых мембран, в результате чего происходит бурное развитие клинической картины шока; - падение АД, следствием чего является потеря сознания, тахикардия, бледность кожных покровов, нитевидный пульс; - бронхоспазм, который определяет затрудненное дыхание, прогрессивное нарастание симптомов дыхательной недостаточности: одышку, цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Анафилактический шок (АШ) является самой тяжелой формой аллергической реакции немедленного типа и характеризуется глубоким нарушением деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Причинами этого состояния могут быть лекарственные средства (особенно пенициллины, сульфаниламиды, ацетилсалициловая кислота, новокаин, йодосодержащие препараты, витамины группы В), вакцины, сыворотки, кровь, плазма, местные анестетики, препараты для кожных проб и специфической гипосенсибилизации. Нередко АШ вызывают пищевые аллергены, возможна реакция на яд жалящих насекомых. Аллерген может поступать в организм парентерально, перорально, ингаляционно, через кожу. Вероятность развития шока повышается при повторном введении аллергена. Повторное попадание аллергена в сенсибилизированный организм вызывает массивное выделение медиаторов аллергической реакции. Это приводит к расширению сосудов и снижению АД, отеку гортани, легких, мозга, бронхоспазму, спастическим сокращениям кишечника и мочевого пузыря. Скорость возникновения АШ различна - от нескольких минут до 4 ч. Доза и способ поступления аллергена не играют решающей роли в провокации шока. Чем быстрее появляются первые клинические симптомы после контакта с аллергеном, тем тяжелее протекает шоковая реакция. По тяжести течения условно выделяют молниеносную, тяжелую и среднетяжелую формы шока. Симптомы шока многообразны. В зависимости от варианта он может протекать с преимущественным поражением ЦНС, органов дыхания, ССС, ЖКТ. Характерными симптомами АШ является коллапс, нарушение дыхания вплоть до его остановки, потеря сознания, судорожный синдром, желудочно-кишечные расстройства. АШ обычно развивается бурно. Предвестниками шока могут быть зуд кожи, чувство жара, жжение в области языка, глотки, ладоней, подошв. Появляется беспокойство, чувство страха смерти, головокружение, шум в ушах, холодный пот, пульсирующая головная боль, слабость. Иногда выявляются генерализованная крапивница или эритема, отек Квинке, конъюнктивит, ринорея, чихание, осиплый голос. Больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, эпигастральной области и по всему животу, повторную рвоту и диарею. Молниеносный шок развивается через 1-2 мин. после воздействия аллергена. Короткий период предвестников сопровождается почти мгновенной потерей сознания. Катастрофически падает давление, тахикардия достигает 200 ударов в минуту. Отмечается нарушение дыхания, обусловленное отеком гортани и слизистой оболочки бронхов, бронхоспазмом. Кожные покровы бледные, бледно-серые с цианотичным оттенком. На фоне прогрессирующей потери сознания наблюдаются судороги, сопровождающиеся непроизвольным мочеиспусканием, дефекацией. Наступает остановка дыхания. Тяжелая форма шока возникает через 5-7 мин. после поступления аллергена. Наиболее часто протекает в виде тяжелой гипотензии и острого бронхоспазма. Среднетяжелая форма шока развивается через 30 мин. после воздействия аллергена и имеет продолжительный период предвестников. Наиболее частой причиной смерти при АШ является асфиксия, сопровождаемая резким падением АД, отеком мозга, кровоизлиянием в головрой мозг и надпочечники. Неотложная помощь. Медикаментозное лечение направлено на повышение тонуса сосудов и увеличение объема жидкости в кровеносном русле. Предпочтение отдается внутривенному введению лекарственных средств быстрого действия. Подкожное или внутримышечное введение препаратов, в том числе и в корень языка, не всегда эффективно из-за нарушения их всасывания в связи с расстройством тканевого кровообращения и может вызвать некроз ткани. 1. При первых признаках шока следует позвать на помощь. Помощник должен измерить АД, подсчитать пульс. Ребенка следует уложить на спину с опущенной толовой и приподнятыми ногами. Для профилактики аспи- рации рвотными массами голову повернуть на бок. Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, согреть пострадавшего. 2. Немедленно прекратить дальнейшее поступление аллергена в организм, блокировать его всасывание. При инъекционном поступлении аллергена сдавить пальцами участок инъекции, если возможно, наложить жгут проксимальнее места его введения. В случае укусов насекомыми (пчелами, осами и др.) пчелиное жало, не выдавливая, осторожно удалить пинцетом. С целью замедления всасывания аллергена к месту инъекции (укуса) приложить пузырь со льдом. 3. Одновременно и очень быстро обеспечить респираторную поддержку: освободить дыхательные пути и подать увлажненный 100% кислород. По показаниям ввести воздуховод, интубировать трахею (выполняет врач) и начать ИВЛ. При невозможности интубации пунктируют трахею 6 иглами с широким просветом или выполняют коникотомию, трахеостомию. 4. Немедленно обеспечить надежный доступ к вене (при введении аллергена в вену не извлекать из нее иглы) и ввести: кристаллоидные и коллоидные (но не белковые!) растворы, вазопрессорные вещества при артериальной гипотонии (адреналин, норадреналин, добутамин). Для восполнения объема крови стартовым является изотонический раствор натрия хлорида. Из коллоидных растворов показаны альбумин, полиглюкин, рондекс, желатиноль. В первые 10-20 мин. растворы вливают струйно (15 мл/кг мин.), затем из расчета 20 мл/кг ч. При выраженной гипотонии препаратом выбора является 0,01 % раствор адреналина (из расчета 0,1 мг/год). Его назначают внутривенно медленно. Предпочтение отдается введению препарата методом титрования (0,04-0,11 мкг/кг мин) до стабилизации АД. При отсутствии дозатора необходимо 0,5 мл 0,1% раствора адреналина смешать с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить шприцем по 0,2-1 мл этой смеси каждые 30-60 с. Дозу можно увеличить до 4 мл/мин. в зависимости от состояния пострадавшего и клинического эффекта. В случае затруднения периферического доступа к вене адреналин можно вводить через эндотрахеальную трубку или внутрикостно. При АШ средней тяжести с наличием сыпи на коже допускается внутримышечное его введение. Инъекции адреналина можно повторять через 15-20 мин. При сохраняющейся гипотонии на фоне тахикардии переходят на введение норадреналина, в палатах интенсивной терапии для поддержания гемодинамики используют 4% раствор допамина или добутрекс. Препараты вводят методом титрования (стартовая доза 5 мкг/кг мин.). Перед введением препараты смешивают с кристаллоидом. 5. Ввести глюкокортикоиды (дексазон, гидрокортизон, преднизолон), обладающие антиаллергическим и противовоспалительным действием в дозе 2-5 мг/кг. 6. В зависимости от клинического варианта шока проводится посиндромная и симптоматическая терапия. При появлении признаков отека гортани используются сальбутамол или беротек в аэрозоле (2 вдоха). В случае бронхоспазма после ликвидации критического снижения АД внутривенно вводят 2,4% раствор эуфиллина (аминофиллина) в дозе 5-6 мг/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида каждые 4-6 ч. При неэффективности эуфиллина, гормонов и отсутствии гипотензии показаны бетастимуляторы - изопротерринол, изадрин, орцилреналина сульфат (алу-пент). При сердечной недостаточности применяются глюкагон (0,225 мл/кг), сердечные гликозиды в возрастной дозировке. 7. В случае нетяжелого шока с кожными проявлениями используют быстродействующие блокаторы Нги Н2- рецепторов - тавегил, супрастин (0,1 мл/год жизни), клемастин (0,01 мл/кг), хлорфенирамин. (0,3 мг/кг), циметидин (5 мг/кг), ранитидин (1 мг/кг). Применение пипольфена противопоказано в связи с выраженным гипотензивным эффектом. Не рекомендуется использовать препараты кальция, димедрол. 8. После выведения ребенка из коллапса и асфиксии продолжают разобщение с аллергеном. Антигены, поступившие в ЖКТ, удаляют, промывая желудок с помощью зонда, внутрь дают активированный уголь, сорби-тол. Не рекомендуется вызывать рвоту. Если шок развился на пенициллин, показано внутримышечное введение пенициллиназы в дозе 1000000 ЕД. После устранения непосредственной угрозы жизни купирования основных синдромов шока больного обязательно госпитализируют в связи с тем, что через 1-3 недели возможно развитие аллергических осложнений замедленного типа, приводящих к возникновению миокардита, гепатита, гломерулонефрита. Профилактика. Заключается в тщательном изучении общего и аллергического анамнеза. Родителям сообщаются сведения, на какой препарат возникла аллергическая реакция. В дальнейшем рекомендуется наблюдение ребенка у аллерголога. В медицинской документации на титульном листе должна быть запись об аллергической реакции. В процедурных кабинетах необходимо иметь медикаменты, оснащение и инструкции по оказанию помощи. Неотложная помощь при анафилактическом шоке ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 1. Прекратить введение аллергена 2. Уложить больного: а) на спину на ровную твердую поверхность б) с приподнятым ножным концом в) голову повернуть на бок Анафилактический шок аллергическая реакция Может произойти остановка дыхания, сердца, которые требуют выполнения реанимационных мероприятий При шоке происходит падение АД, бронхоспазм, в результате чего развивается гипоксия. Наиболее чувствительна к недостатку кислорода ткань головного мозга, следовательно, мозг должен быть максимально кровоснабжен Возможны появления рвоты и аспирация рвотных масс Дозы 3. Положить холод на место Уменьшение поступления попавшего в введения аллергена и, если организм аллергена в кровь позволяет локализация, наложить жгут выше места его введения (при пероральном введении аллергена промыть желудок) 4. Расстегнуть стесняющую одежду 5. Обеспечить доступ свежего воздуха 6. Внутривенно или внутримышечно (при невозможности попасть в вену) ввести препараты: преднизолон адреналин супрастин эуфиллин глюконат кальция 7. Провести кислородотерапию Обеспечение экскурсии легких Развивается кислородная недостаточность преднизолон — «препарат отчаяния», обладает мощным противоаллергическим действием; адреналин повышает АД вследствие сосудосуживающего эффекта; супрастин — антигистаминный препарат эуфиллин обладает значительным бронхолитическим действием; глюконат кальция уменьшает проницаемость сосудистых мембран и оказывает антиаллергическое действие; Ликвидация гипоксии 3 -5 мг/кг (1мл =30 мг) ОД мл/год ОД мл/год 1,0 мл/год 1,0 мл/год Пищевая. Преимущественно у лиц молодого возраста. Носит относительно постоянный характер, строгая пищевая элиминация. Часто развиваются поражения ЖКТ. Тяжесть течения бронхиальной астмы: - Легкое течение. - Среднетяжелое течение. - Тяжелое течение. ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ 1. Базисная противовоспалительная терапия. 2. Лечение обструктивного синдрома. Цель лечения — улучшение качества жизни больного, поддержание улучшения функции дыхания, уменьшение количества приступов. Программа лечения бронхиальной астмы 1. Обучение больных. Чем больше больной знает о своей болезни, тем лучше эффект проводимой терапии. Формы обучения: беседа с врачом, образовательные программы для больных. 2. Контроль за течением бронхиальной астмы, наблюдение за показателями функции внешнего дыхания. Обучение больных пикфлуометрии и оценки её результатов. 3. Устранение или уменьшение факторов, способствующих заболеванию. Устранение или уменьшение факторов заболевания: Элиминационные мероприятия имеют особое значение при атонической бронхиальной астме. Необходимо избегать сильных запахов, устранять мелкую пыль, заменить стиральный порошок на пасты. Постоянное лечение астмы: поэтапный подход к лечению астмы ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ до НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ СТУПЕНЬ 1. НЕТЯЖЕЛАЯ Симптомы возникают эпизодически, они носят кратковременный характер, менее 1-2 раз в неделю. Симптомы астмы, возникающие в ночное время реже 1-2 раз в месяц. Отсутствие симптомов в период между обострениями Ингаляционные бета2-ягоиисты короткого действия, применяющиеся «по требованию» не более 3 раз и неделю. Ингаляционные бетаг-агонисты короткого действия или кромолин, применяющийся перед физической нагрузкой или предстоящим воздействием антигена. ЛЕЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ симптомы до НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ СТУПЕНЬ 2. УМЕРЕННАЯ Обострения чаще 1-2 раз в неделю. Обострения могут вызывать нарушения активности и сна. Симптомы астмы в ночное время развиваются чаще 2 раз в месяц. Хронические симптомы, требующие введения бета2-агонистов короткого действия почти ежедневно Ежедневное введение ингаляционных противовоспалительных препаратов. Сначала: ингаляционные кортикостероиды по 200-500 мкг, или недокромил (у детей начинают с применения кромолина). При необходимости: ингаляционные кортикостероиды по 400-750 мкг (или, особенно при наличии симптомов в ночное время, переходят на ступень № 3 с добавлением бронходилататоров длительного действия). Ингаляционные бета2-агонисты короткого действия, вводимые «по требованию», но не чаще 3-4 раза в день. . СТУПЕНЬ 3. УМЕРЕННАЯ Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-1000 мкг (не более 1000 мкг — под наблюдением специалиста) и пролонгированные теофиллины, пероральные бета2-агонисты длительного действия, особенно при наличии симптомов в ночное время; возможно применение ингаляционных холинолитиков и ингаляционные бета2-агониеты короткого действия, вводимые «по требованию», но не более 3-4 раза в день СТУПЕНЬ 4. ТЯЖЕЛАЯ Частые обострения. Постоянное наличие симптомов. Частое возникновение симптомов астмы в ночное время. Физическая активность ограничена за счет астмы. Ингаляционные кортикостероиды ежедневно по 800-1000 мкг (более 1000 мкг — под наблюдением специалиста) и пролонгированные теофиллины, пероральные бета2-агонисты, или ингаляционные бета2-агонисты длительного действия, при наличии симптомов в ночное время возможно сочетание с ингаляционными бета2-агонистами короткого действия, возможно применение ингаляционных холинолитиков и кортикостероиды пероралъно (через день или 1 раз в день) и ингаляционные бета2-агонисты короткого действия «по требованию» до 3-4 раз в день КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ДО НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ «ШАГ вниз» Если на той или иной ступени получен хороший лечебный эффект, то возможен осторожный переход на более низкую ступень с тем, чтобы определить минимально необходимый объем терапии для поддержания достигнутого эффекта. Следует рассказать больным о симптомах, которые указывают на ухудшение состояния при астме, а также о мерах, которые необходимо предпринять в таких случаях. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Основные признаки бронхиальной астмы: а) свистящее дыхание б) приступы удушья в) экспираторная одышка г) все выше перечисленное верно 2. Основные методы исследования бронхиальной астмы: а) аллергологический анализ б) бактериологический посев мокроты в) общий анализ мочи 3. Неотложная помощь при приступе бронхиальной астмы: а) введение пенициллина б) ингаляционные бета2-агонисты в) введение коргликона Кроме того, лихорадка — это защитная реакция, важна ее роль как симптома, свидетельствующего о наличии в организме патологического процесса. Однако необходимо помнить, что, как и большинство неспецифических защитных реакций (боль, воспаление, шок), лихорадка играет свою защитную адаптивную роль только до определенных пределов. При прогрессивном нарастании температуры происходит значительное увеличение нагрузки на дыхание и кровообращение (на каждый градус повышения температуры более 37°С частота дыхания увеличивается на 4 дыхания в минуту, пульс - на 10 ударов в минуту), что приводит к повышению поступления кислорода в кровь. Однако даже такое увеличенное количество кислорода в крови уже не обеспечивает возрастающие тканевые потребности в нем, развивается гипоксия, от которой в первую очередь страдает ЦНС и нередко развиваются фебрильные судороги. Чаще всего они отмечаются на фоне температуры 39-40°С, хотя степень гипертермии, при которой возникают эти расстройства, очень вариабельна и зависит от индивидуальных особенностей организма ребенка. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕРМИИ Тип ГИПЕРТЕРМИИ ПОКАЗАТЕЛИ ТЕМПЕРАТУРЫ субфебрильная умеренная высокая гиперпиретическая 37-38°С 38~39°С 39-41°С Более 41°С Эталоны ответов: 1. г, 2. а, 3. б. Виды ГИПЕРТЕРМИИ ГИПЕРТЕРМИЯ Гипертермия — самый частый симптом заболевания у детей. В настоящее время известно, что гипертермия — это защитнокомпенсаторная реакция, благодаря которой усиливается иммунный ответ организма на болезнь, так как: - возрастает бактерицидность крови; - повышается активность лейкоцитов; - повышается выработка эндогенного интерферона; - усиливается интенсивность метаболизма, который обеспечивает ускоренное поступление питательных веществ к тканям. ВИД МЕХАНИЗМ КЛИНИКА Розовая (красная) гипертермия Теплопродукция равна теплоотдаче 1. Кожные покровы умеренно гиперемированы, теплые, влажные. 2. Общее состояние страдает незначительно. Белая гипертермия Теплопродукция пре1. Ощущение холода, озноб. вышает теплоотдачу, так 2. Бледность кожных покровов. как происходит спазм 3. Цианотичный оттенок ногтевых периферических сосудов лож, губ. 4. Похолодание конечностей НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ГИПЕРТЕРМИИ ЭТАПЫ 1. Уложить ребенка в постель 2. Расстегнуть стесняющую одежду 3. Обеспечить доступ свежего воздуха. 4. Определить тип гипертермии (белая или розовая). Если белая - перевести в розовую (согреть ребенка, ввести но-шпу, или никотиновую кислоту, или папаверин, которые являются спазмолитиками) 5. Провести мероприятия в зависимости от показателей температуры: а) 37,0-37,5°С — назначить обильное питье; б) 3 7,5-3 8,0°С — провести физическое охлаждение; в) 38,5°С — энтерально ввести жаропонижающие средства (панадол, парацетамол, жаропонижающие свечи и т.д.) Примечание: аспирин, цефеконовые свечи детям с целью понижения температуры применять не рекомендуется до 12 лет 6 Провести кислородотерапию 7. В течение 20-30 мин. от начала проведения мероприятий постараться вызвать мочеиспускание у ребенка 8. Через 20-30 мин. повторить термометрию 9. Провести коррекцию проводимых мероприятий с учетом показателей повторной термометрии 10. При неэффективности проводимых мероприятий назначают нейроплегиче-ские препараты, угнетающие теплообразование (седуксен, ГOMK) и антигиста-минные средства (пипольфен, дипразин, пропазин). При тяжелом состоянии больного (тяжелые инфекции, острая надпочечная недостаточность) показаны кортикостероиды ОБОСНОВАНИЕ Дозы Повышение температуры — признак интоксикации Облегчение экскурсии легких При гипертермии развивается гипоксия Белая гипертермия связана со спазмом периферических сосудов, который значительно нарушает процесс теплоотдачи Повышенная температура 10-15 не должна снижаться лимг/кг тически При гипертермии повышена потребность тканей в кислороде Обеспечение выведения токсинов из организма ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Субфебрильная температура равна: а)39-4ГС б) 37-38°С в) 36,6°С 2. Гиперпиретический тип гипертермии а)более41°С б) 37-38°С в) 39-4ГС 3. Различают виды гипертермии а) розовая б) белая в) всё вышеперечисленное верно 4. Неотложная помощь при гипертермии: а) физические методы охлаждения б) закутать ребенка в) уложить ребенка на живот 5. Медикаментозная терапия при гипертермии: а) энтерально ввести пенициллин б) энтерально ввести ампициллин в) энтерально ввести панадол, парацетамол Эталоны ответов: 1. б, 2. а, 3. в, 4. а, 5. в. КОЛЛАПС Контроль эффективности проведенных мероприятий Через 20-30 мин. температура должна снизиться на 0,2-0,3°С 0,25 мг/кг каждые 4-6 ч /в, в/м Коллапс — тяжелая форма острой сосудистой недостаточности. Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение артериального давления. Клиника: внезапное ухудшение состояния; - бледность кожных покровов; - холодный липкий пот; - частый нитевидный пульс; - низкое АД. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КОЛЛАПСЕ ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 1. Уложить ребенка на твердую поверхность с опущенным головным концом обеспечение притока крови к мозгу, что является необходимым в условиях развивающейся гипоксии мозга облегчение дыхания 2. Расстегнуть стесняющую одежду 3. Обеспечить доступ свежего воздуха 4. Ввести сосудосуживающие средства: мезатон или норадреналин или адреналин 5. Проводить внутривенное капельное введение кровезаменителей под контролем АД при коллапсе в организме развивается гипоксия уменьшение объема кровяного русла за счет сужения сосудов и как результат - повышение АД КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ Дозы 0,1 мл/год 0,1 мл/год 0,1 мл/год восполнение кровяного русла и повышение АД ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. При коллапсе необходимо провести следующие неотложные меро приятия: а) уложить ребенка на твердую поверхность с опущенным головным концом б) провести легкий массаж живота в) в/м ввести ампициллин 2. Коллапс это последствие острой: а) сердечной недостаточности б) сосудистой недостаточности в) печеночной недостаточности 3. К сосудосуживающим средствам относятся: а) пенициллин, ампициллин б) 4% раствор натрия гидрокарбоната в) адреналин, мезатон Эталоны ответов: 1 а, 2 б, 3 в. Кома — это глубокое расстройство функции ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, отсутствием рефлексов и адекватной реакции на окружающее, нарушением функции внутренних органов. Кома - не болезнь, а маркер метаболических, инфекционных или токсических повреждений нервной системы и мозгового кровотока. При коме показано срочное проведение патогенетической и симптоматической коррекции. Развитию комы у ребенка способствует высокая чувствительность головного мозга к гипоксии, интенсивность и напряженность обмена веществ, недостаточное развитие некоторых мозговых структур и почечной регуляции, нестабильность КОС и дыхательного центра. В детском возрасте кома может быть следствием острых отравлений, нарушений обмена веществ, изменении уровня глюкозы в крови, черепномозговой травмы, повреждения нервной системы при инфекционных заболеваниях. При коме отмечаются беспокойство, сменяющееся заторможенностью и потерей сознания, судорожный синдром, патологические неврологические знаки, тахикардия и тахипноэ. В диагностике важное значение имеет уровень глюкозы в крови, наличие кетоновых тел, показатели микроэлементов и шлаков крови, изменение мочевого осадка (белок, эритроциты и лейкоциты, цилиндры, глюкоза, ацетон). В детском возрасте наиболее часто встречаются диабетические комы: гипергликемическая (кетоацидотическая) и гипогликемическая, которые являются осложнениями сахарного диабета. Нередко сахарный диабет диагностируется на фоне развития у больного острого неотложного состояния - комы. Прогноз комы зависит от своевременной диагностики и раннего начала лечения. ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА В основе развития гипергликемической комы лежит недостаток инсулина. Развитию кетоацидоза и гипергликемической комы способствуют: - Нераспознанный диабет. - Прекращение введения назначенной дозы инсулина, неправильная замена инсулинов. - Грубые нарушения диеты (избыток жиров, углеводов). - Физические, психические травмы. - Заболевания, хирургические вмешательства, беременность. Для того, чтобы жить, двигаться, нам необходима энергия. Основной источник энергии - глюкоза. Энергия образуется из глюкозы в клетках. Для поступления глюкозы в клетку необходим инсулин. При его недостатке глюкоза накапливается в крови, обуславливая клинику диабета и его осложнение - гипергликемическую кому. Клиника гипергликемической комы Для клиники характерно: 1. Высокая гипергликемия (норма 3,3 - 5,5 ммоль/л, при коме 28-38 ммоль/л). 2. Гиперкетонемия (норма 146,2 - 172,0 при коме 816 - 1033). Кроме глюкозы энергия вырабатывается из жиров. Для этого инсулин не требуется. Поэтому при недостатке инсулина основным источником энергии становится жир. Но часть жира не может сгореть до Н 20 и С02, так как в клетках нет глюкозы (жиры «горят в пламени углеводов») и образуются недоокисленные продукты — кетоновые тела. Кетоновые тела обладают токсическими и наркотическими свойствами и нарушают деятельность ЦНС. Клинически это проявляется так: больные худеют, появляется рвота, тошнота. Развивается апатия, адинамия, оглушенность, затемнение сознания, сопор и кома. Снижается тонус мышц, из-за чего глазные яблоки становятся мягкими. Изо рта появляется запах ацетона. 3. Ацидоз (РН снижается до 6,9 - 7,0 при норме РН 7,34). Кетоновые тела - это кислоты. Они сдвигают кислотно-щелочную реакцию крови в кислую сторону. При этом развивается ацидоз, нарушающий деятельность ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем (снижается сократительная способность миокарда, тонус сосудов, угнетается дыхательный центр). Кроме этого в организме накапливаются ионы водорода и углекислота, которая раздражает дыхательный центр. Клинически это проявляется так: глухие тоны, пульс малого наполнения, снижается АД. Дыхание редкое, шумное - типа Куссмауля. 4. Глюкозурия, кетонурия, полиурия. С мочой выделяется сахар, ацетон, за счет этого повышается онкотическое давление в почечных канальцах и выделяется много мочи. 5. Гипокалиемия, гипонатриемия. 6. Дегидратация. Она возникает за счет полиурии, потере жидкости при дыхании Куссмауля, рвоте, гипонатриемии (ткани не удерживают воду) и приводит к гиповолемии и коллапсу. Клинически это проявляется жаждой, сухостью слизистых, языка, бледностью кожных покровов, снижением АД, холодностью конечностей, малым пульсом, сниженным диурезом вплоть до анурии. Основные принципы лечения гипергликемической комы 1. Инсулинотерапия Применяются быстродействующие инсулины: - простой инсулин; - актрапид; - хумулин Р; - хоморап. Инсулин короткого действия вводят из расчета 0,1 Ед./кг в/в струйно, разводят в 0,9% р-ре натрия хлорида (из расчета 5 мл/кг). Далее инсулин вводят капельно из расчета 0,1 Ед./кг 'час. Ежечасно исследуют содержание глюкозы в крови. При снижении уровня глюкозы до 12,5 ммоль/л переходят на подкожное или внутримышечное введение инсулина в дозе 0,1-0,25 Ед./кг каждые 4 часа с последующим переводом на 5-разовое его введение. 2. Ликвидация обезвоженности Количество жидкости для в/в введения зависит от возраста и степени дегидратации, составляет 50-150 мл/кг-сутки. Применяют раствор Рингера, физиологический, изотонический растворы, при снижении АД - альбумин, и плазма. При содержании сахара в крови ниже 12,5 ммоль/л применяют 5% раствор глюкозы. 3. Борьба с ацидозом Промывание желудка и теплая клизма с 4% р-ром натрия гидрокарбоната, при рН менее 7,0 — в/в ведение 4% р-ра натрия гидрокарбоната. 4. Восстановление электролитного баланса Назначаются препараты калия через 3-4 ч. от начала инсулинотерапии. 5. Сердечно - сосудистые средства Назначаются сердечно-сосудистые средства: - кордиамин, - кофеин, - строфантин, - коргликон. 6. Диетотерапия. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКОЙ (КЕТОАЦИДОТИЧЕСКОЙ) И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМ ГШЮГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Опасна для жизни так же, как и гипергликемическая. Причиной комы является избыток инсулина. Гипогликемия развивается при снижении сахара крови ниже 3,3 ммоль /л или при нормальном содержании сахара (4-4,5 ммоль/л), если снижение сахара до того уровня произошло быстро. Возникает внезапно. Причины: - Нарушение пищевого режима (недоедание). - Психическая травма, тяжелая физическая работа. - Инфекционные заболевания (понижается количество потребляемой пищи и количество инсулина не соответствует ее объему). - Лабильный диабет (причину комы установить бывает трудно, имеет место периодическое изменение чувствительности тканей к инсулину). Стадии гипогликемической комы 1 стадия: утомляемость, мышечная слабость. 2 стадия: чувство голода, легкая дрожь тела, или тремор рук, резкая слабость, головная боль, холодный пот, бледность кожных покровов, сердцебиение (выброс адреналина). 3 стадия: состояние напоминает пьяного человека - агрессивность, негативизм. Может быть расстройство зрения, глотания, речи. 4 стадия: дрожь, двигательная возбудимость, судороги, затем при углублении комы - оглушенность, сопор, потеря сознания. При затянувшейся коме - дыхание поверхностное, АД падает, брадикардия. Основные методы лечения гипогликемической комы 1. Если ребенок в сознании, дают выпить 10-20 г сахара, растворенного в воде; если без сознания — вводят 20% р-р глюкозы внутривенно (струйно) из расчета 0,2 г/кг массы тела. 2. Введение глюкагона п/к, в/м, в/в в дозе 0,5-1 мг.. 3. Введение адреналина 0,1 % подкожно (способствует расщеплению гликогена и повышению уровня сахара в крови). 4. Введение глюкокортикоидных гормонов (гидрокортизон 3-5 мг/кг или преднизолон 1-2 мг/кг) внутривенно. 5. При сердечной недостаточности — введение сердечных гликозидов. 6. При затянувшейся коме — борьба с отеком мозга. 7. При судорогах — противосудорожные препараты. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ Причины возникновения Развитие комы Симптомы комы ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (КЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ) КОМА Поздняя диагностика сахарного диабета Недостаточная доза инсулина Нарушение диеты (злоупотребление жирами, углеводами) Интеркуррентное заболевание Наличие прекоматозного состояния Постепенное угасание сознания В начале развития отсутствие аппетита, тошнота, рвота Сухость и цианоз кожи, слизистых оболочек Язык сухой Гипотония мышц Тонус глазных яблок понижен Судорог нет Дыхание Куссмауля, запах ацетона в выдыхаемом воздухе Гипотония, коллапс, тахикардия Лабораторные признаки ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Передозировка инсулина Нарушение режима питания Недостаточное питание, пропуск приема пищи Большая физическая нагрузка, сопутствующие заболевания с рвотой и диареей Быстрое развитие Быстрая потеря сознания В начале развития отмечается повышение аппетита Бледность и потливость Язык влажный Ригидность мышц, тризм жевательных мышц Тонус глазных яблок нормальный Судороги Дыхание без изменений Гипотония, иногда гипертензия, аритмия Абдоминального синдрома Иногда абдоминальный синне бывает дром В крови уровень глюкозы и В крови уровень глюкозы кетоновых тел повышен снижен (или нормальный), кетоновые тела в норме Падение резервной щелочноРезервная щелочность крови сти крови нормальная В моче определяются глюкоза и В моче глюкоза и кетоновые кетоновые тела тела не определяются ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ /. Инсулин выполняет следующую роль а) понижает сахар в крови б) повышает сахар в крови в) уменьшает образование жира г) уменьшает запас гликогена в мышцах 2. Сколько сахара содержится в крови здорового человека натощак ? а) 1-2 ммоль/л. б) 3,3-5,5 ммоль/л. в) 5,5 - 6,5 ммоль/л. г) 6,5 - 7,5 ммоль/л. 3. Вы увидели на улице мужчину, который потерял сознание. Дыха ние поверхностное, потливость, судороги. В кармане его одежды обнаружена «Жарта больного диабетом». Вы решили, что у муж чины а) гипертонический криз б) обморок в) гипергликемическая кома г) гипогликемическая кома 4. Что нужно ввести больному при гипергликемической коме? а) 40% р-р глюкозы б) глюкагон в) инсулин быстродействующий г) инсулин пролонгированный 5. Если у больного сахарным диабетом появилась сильная жажда, сухость кожи, запах ацетона, потеря сознания, то ему начнут ока зывать помощь как при а) интоксикации б) гипогликемической коме в) шоке г) гипергликемической (кетоацидотической) коме 6. 20% р-р глюкозы вводится внутривенно из расчета 0,2 г/кг больному при... а) сердечной астме б) гипогликемической коме в) гипергликемической коме г) при шоке 7. Внутривенно можно вводить инсулины а) длительного действия б) средней длительности действия в) быстрого действия. г) полусуточного действия. 8 Симптомом, характерным для гипергликемической комы, является а) асцит б) снижение тонуса мышц в) отсутствие сахара в моче г) потливость 9. Причиной гипогликемической комы является а) впервые выявленный диабет б) недостаточная физическая нагрузка в) избыточный прием пищи г) избыточное введение инсулина Эталоны ответов: 1. а, 2. б, 3. г, 4. в, 5. г, 6. б, 7. в, 8. б, 9. г. ЛАРИНГОСПАЗМ Ларингоспазм - одна из форм явной спазмофилии. Спазмофилия — заболевание детей преимущественно раннего возраста, характеризующееся склонностью к судорогам и повышенной нервно -мышечной возбудимостью вследствие снижения уровня кальция в организме. Спазмофилия всегда связана с рахитом. Ларингоспазм - спазм голосовой щели. Чаще всего он возникает при плаче, крике, испуге ребенка. Проявляется звучным или хриплым вдохом и остановкой дыхания на несколько секунд: в этот момент ребенок сначала бледнеет, потом у него появляется цианоз, он теряет сознание. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом «петушиный крик», после которого ребенок почти всегда плачет, но уже через несколько минут приходит в нормальное состояние и часто засыпает. При наиболее тяжелых случаях возможна смерть в результате внезапной остановки сердца. НЕОТЛОЖНАЯ помощь ПРИ ЛАРИНГОСПАЗМЕ ЭТАПЫ 1. Уложить ребенка на ровную твердую поверхность ОБОСНОВАНИЯ Возможна остановка сердца, требующая реанимационных мероприятий Дозы ЭТАПЫ 2. Расстегнуть стесняющую одежду 3. Обеспечить доступ свежего воздуха 4. Создать спокойную обстановку 5. Лицо и тело ребенка сбрызнуть холодной водой, или вызвать раздражение слизистой оболочки носа (пощекотать ватным жгутиком, подуть в нос, поднести нашатырный спирт, или шпателем нажать на корень языка 6. Внутримышечно ввести реланиум или седуксен 0,5% р-р 7. Обязательно ввести внутривенно глюконат кальция 8. При отсутствии эффекта провести интубацию или трахеотомию 9. При остановке сердца провести непрямой массаж сердца 10. После восстановления дыхания провести кислородотерапию ОБОСНОВАНИЯ Дозы Облегчение экскурсии легких Развивается кислородная недостаточность Даже незначительный раздражитель может спровоцировать повторный приступ Рефлекторное снятие спазма 4. Основные мероприятия неотложной помощи при ларингоспазме: а) внутривенно ввести глюконат кальция б) внутримышечно ввести анальгин в) внутримышечно ввести гепарин г) внутримышечно ввести пенициллин Эталоны ответов 1 в, 2 б, 3 б, 4 а. ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ Противосудорожное действие Причина спазмофилии- гипокальциемия Обеспечить проходимость дыхательных путей Реанимационное мероприятие В результате ларингоспазма развивается гипоксия ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ /. Ларингоспазм — это а) ацидоз б) круп в) сужение голосовой щели г) карпопедальный спазм 2. Для купирования ларингоспазма применяют: а) глюкозу б) кальция глюконат в)тавегил г) преднизолон 3. Спазмофилия - одна из разновидностей синдрома: а) гипогликемического синдрома б) гипокальциемического синдрома в) гипертензивного синдрома 0,1 мл/кг 1 мл/год Остановка сердечной деятельности и дыхания является началом терминального состояния и клинической смерти. Признаками клинической смерти служат: исчезновение сердцебиения, отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях, потеря сознания, остановка дыхания, расширение и отсутствие реакции зрачков на свет, изменение цвета кожи (серая, с цианотичным оттенком). Жизнь пострадавшего и полноценное восстановление личности зависят от быстроты и эффективности первичных реанимационных мероприятий и последующих интенсивных лечебных мер по восстановлению, нормализации и стабилизации функции коры головного мозга и других жизненно важных органов. После остановки сердца в клетках ЦНС развиваются необратимые изменения и наступает биологическая смерть (гибель коры мозга). Неотложная помощь. Ребенка выводят из терминального состояния с помощью сердечно-легочно-мозговой реанимации. Она проводится в определенной последовательности и предусматривает решение следующих задач: 1) восстановление и поддержание дыхания; 2) поддержание кровообращения; 3) ликвидацию метаболических расстройств; 4) профилактику необратимых изменений со стороны ЦНС. Основными реанимационными мероприятиями являются восстановление проходимости дыхательных путей, проведение искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. Приступая к реанимации, необходимо отметить время остановки сердца. Уложить пострадавшего на твердую поверхность. Для восстановления проходимости дыхательных путей следует максимально запрокинуть голову назад (если отсутствует травма позвоночника или головного мозга); выдвинуть вперед нижнюю челюсть и открыть рот, очистить полость рта и глотку от слизи, рвотных масс, инородных тел, используя платок, салфетку, резиновую грушу, электроотсос. Затем делают 3-5 искусственных пробных вдохов методом "изо рта в рот". При обструкции дыхательных путей инородным телом грудная клетка не расправляется. В этом случае применяют двойной удар: удар по спине и резкое сжатие живота и груди. Удар наносится между лопатками 3-5 раз, одновременно надавливают на живот по направлению к грудине. При обтурации нижних отделов воздухоносных путей требуется прямая ларингоскопия и аспирация с помощью вакуумных отсосов с последующей интубацией трахеи. После восстановления проходимости дыхательных путей при отсутст вии спонтанного дыхания немедленно приступают к искусственной венти ляции легких (ИВЛ) методом «рот в рот» или «рот в нос». Оказывающий помощь после глубокого вдоха плотно прижимает свой рот к открытому рту пострадавшего (у новорожденного ко рту и носу), зажимая щекой нос ребенка, и производит выдох с частотой 20-24 дыхательных движения в 1 мин. у грудных детей, 16-20 — у детей раннего и младшего возраста, 12-16 .. у старших детей. Во избежание повреждения дыхательных путей и лег ких сила вдуваний должна быть соразмерна дыхательному объему легких ребенка (для новорожденного количество нагнетаемого воздуха равно 3040 мл, для недоношенных не более 25 мл). С целью предупреждения инфи цирования ребенка вдувание производят через увлажненную, по возмож ности стерильную салфетку. Главным критерием эффективности ИВЛ является расширение грудной клетки при вдувании воздуха и спадение ее при пассивном выдохе. Вздутие надчревной области говорит о попадании воздуха в желудок, что может сопровождаться рвотой и аспирацией. Эффективность ИВЛ повышается при использовании воздуховода, ротовой маски, ручного дыхательного аппарата (мешок Амбу) или аппарата ИВЛ («Бебилог», «Энгстрем», «РО-6») Одновременно с ИВЛ при отсутствии пальпации на сонной и бедренной артериях для восстановления эффективности кровообращения проводится закрытый массаж сердца. Сущность метода заключается в том, что при сдавливании сердца между грудиной и позвоночником удается «вытолкнуть» кровь в крупные сосуды большого и малого кругов кровообращения. ПОМОЩЬ ПРИ ОСТАНОВКЕ ДЫХАНИЯ И СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Международно-признанная схема реанимации состоит из четырех частей. Данная схема названа «Азбука элементарной реанимации»: - «А» — проверить, есть ли дальнейшая опасность для вас или ребенка В каждой ситуации разные опасности. Вы должны их мгновенно оценить, и убедиться, что знаете, как их избежать. «В» — проверить воздухоносные пути (свободны ли они). «С» — проверить дыхание (дышит ли ребенок): ■ ищите движения грудной клетки; ■ слушайте звуки дыхания; ■ чувствуйте дыхание ребенка на своем лице. «Д» — проверить циркуляцию (бьется ли сердце?): ищите пульс. Лучшее место, где обнаруживается пульс у ребенка до года — плечевая артерия. Искать на внутренней стороне конечности посередине между локтем и плечом. Слегка надавить двумя пальцами в сторону кости, одновременно поддерживая наружную часть руки большим пальцем. У детей старше года пульс необходимо искать на сонной артерии. Нащупайте адамово яблоко (выступ в середине гортани) при помощи двух пальцев. Переместите пальцы от адамова яблока в сторону углубления между ним и мышцами шеи. Нажмите на шею, чтобы почувствовать пульс. Внимание: если вы не улавливаете дыхания — провести «искусственное дыхание», если вы не чувствуете пульса — «непрямой массаж сердца». ИСКУССТВЕННОЕ ДЫХАНИЕ МЕТОДОМ « РОТ В РОТ » В проведении искусственного дыхания методом « рот в рот » детям до года и детям постарше есть разница. Когда вы дышите за младенца, соблюдайте три условия: 1. Вдувайте воздух в рот и в нос одновременно. 2. Не забудьте, что у «грудничка» шея короче, толще и более хрупкая будьте осторожны, запрокидывая его голову. 3. Вдувайте не полный свой объем воздуха в дыхательные пути младенца, так как возможен разрыв альвеол. ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ РЕБЕНКА ДО ГОДА ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность 2. Под плечи положить валик 3. Осторожно запрокинуть голову ребенка назад, приподнять подбородок 4. Освободить верхние дыхательные пути от слизистых И инородных тел 5. На рот и нос малышу положить салфетку улучшается проходимость дыхательных путей выпрямлять дыхательные пути - шея младенца короткая, хрупкая; - профилактика западения языка обеспечение проходимости дыхательных путей обеспечение инфекционной безопасности обеспечение герметичности и эффективности проводимых мероприятий 6. Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом ребенка, образовав плотное соединение ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 7. Вдохнуть воздух в дыхательные пути малыша в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась. Примечание: чем меньше ребенок, тем меньше объем воздуха необходимо вдыхать ему в легкие - наполнение легких ребенка возду хом; - профилактика разрыва альвеол ./ 8. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша 9. Повторять пункты 6-8 до появления самостоятельного дыхания или приезда «скорой помощи» обеспечение пассивного выдоха обеспечение пассивного поступления кислорода в легкие ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ДЫХАНИЯ РЕБЕНКУ СТАРШЕ ГОДА ЭТАПЫ 1. Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность 2. Под плечи положить валик 3. Запрокинуть голову младенца назад, приподнять подбородок 4. Освободить верхние дыхательные пути от слизи и инородных тел 5. На рот ребенка положить салфетку 6. Зажать ребенку нос 7. Сделать вдох и расположить свой рот над носом и ртом ребенка, образовав плотное соединение. 8. Вдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего в количестве, достаточном для того, чтобы грудная клетка осторожно поднялась 9. Сделать паузу, подождать пока опустится грудная клетка малыша 10. Повторять пункты 7-9 до появления самостоятельного дыхания или приезда «скорой помощи» ОБОСНОВАНИЕ улучшается проходимость дыхательных путей выпрямляются дыхательные пути профилактика западения языка обеспечение проходимости дыхательных путей обеспечение инфекционной безопасности предупреждение выхода вдыхаемого воздуха через нос обеспечение герметичности и эффективности проводимых мероприятий наполнением легких ребенка воздухом обеспечение пассивного выдоха обеспечение пассивного поступления кислорода в легкие Проведение непрямого массажа сердца детям различного возраста ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 1. Уложить ребенка на ровную твердую поверхность; расположиться справа от него условие, необходимое для достижения максимального эффекта реанимационных мероприятий 2. Поместить соответствующую часть руки обеспечение необходимой площади (или обеих рук) на нижнюю треть грудины (но давления; не на мечевидный отросток): мечевидный отросток легко можно а) новорожденному -ладонную поверхность сломать. первой фаланги большого пальца (или больших пальцев обеих рук), остальные пальцы поместить под спину малыша. б) ребенку от 1 до 12 месяцев - указатель ный и средний пальцы. в) ребенку 1-7 лет - проксимальную часть кисти (а не пальцы) г) ребенку старше 7 лет - обе руки, сложен ные крест - накрест в виде «бабочки». 3.Надавить на грудную клетку вниз так, чтобы она переместилась вглубь на: 1 - 1,5 см у новорожденного 1 - 2,5 см у грудного ребенка; 3 - 3,5 см у ребенка старшего возраста. Уменьшить давление на грудную клетку, позволяя ей вернугся в исходное положение 5. При проведении непрямого массажа сердца в сочетании с проведением искусственного дыхания, вдох и нажатия на грудную клетку проводить в соотношении: 1:5- если помощь оказывают 2 человека; 2: 10; 3:15- если реанимирующий один 6. Через минуту после начала проведения реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции (провести «Азбуку элементарной реанимации») слабое давление на грудную клетку не обеспечивает полного прохождение крови по кругам кровообращения в фазу искусственной систолы, сильное давление может привести к переломам ребер, грудины. обеспечение искусственной диастолы обеспечение оптимального соотношения ЧДД и числа сердечных сокращений контроль эффективности мероприятий Реанимационные мероприятия проводить до трупные пятна свидетельствуют о восстановления жизнедеятельности, либо до наступлении биологической смерти приезда «скорой помощи», либо до появления трупных пятен ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ /. ЭТАПЫ Признак клинической смерти: а) исчезновение сердцебиения б) появление судорог в) появление сыпи типа "крапивница" 2. Основное реанимационное мероприятие при остановке дыхания и сердечной деятельности: а) уложить ребенка на живот б) восстановление проходимости дыхательных путей в) массаж живота по часовой стрелке 3. Для восстановления проходимости дыхательных путей следует: а) максимально запрокинуть голову назад б) максимально запрокинуть голову вперед в) уложить больного на правый бок 4. Главный критерий эффективности ИВЛ а) вздутие надчревной области б) расширение грудной клетки при вдувании воздуха в) вздутие нижней части живота Метеоризм - вздутие живота скопившимися в кишечнике газами. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ МЕТЕОРИЗМЕ 1. Уложить ребенка на спину, освоОблегчение перистальтики бодить нижнюю половину туловища кишечника 2. Обеспечить доступ свежего воздуха 3. Провести легкий массаж живота по часовой стрелке 4. При отсутствии эффекта от предыдущих мероприятий -поставить газоотводную трубку Обеспечение комфортных условий Нормализация перистальтики Удаление скопившихся в кишечнике газов 6. Исключить из рациона газообразующие продукты: пресное молоко, газированные напитки, овощи, бобовые, черный хлеб 1мг/кг (1 мл =5 мг) 0,1 мл/год Предупреждение усиления метеоризма или повторное его возникновение * — каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего. /. Метеоризм — это а) вздутие живота скопившимися в кишечнике газами. б) непроходимость кишечника из-за скопления каловых масс. МЕТЕОРИЗМ ОБОСНОВАНИЯ 5. При отсутствии эффекта ввести Являются абсорбентами следующие препараты*: Нормализуют перистальтику per os карболен (активированный кишечника уголь) или смекта (внутримышечно) церукал (реглан) или прозе-рин Дозы ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Эталоны ответов: 1 а; 2 б, 3 а, 4 б. ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЯ Дозы 2. При метеоризме необходимо провести следующие неотложные мероприятия: а) уложить ребенка на спину, освободить нижнюю половину туловища б) провести легкий массаж живота по часовой стрелке в) при отсутствии эффекта ввести следующие препараты: смекта, церукал 3. Газоотводная трубка вводится при: а) инвагинации кишечника б) метеоризме в) диарее г) атрезии анального отверстия 4. Для борьбы с метеоризмом у детей применяют: а) постуральный дренаж б) кормление через зонд в) промывание желудка г) газоотводную трубку Эталоны ответов: 1 а, 2 а, б, в; 3 б, 4 г. СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГИТ Стенозирующий ларингит — это острое заболевание, характеризующееся нарушением проходимости дыхательных путей в области гортани и развитием явлений дыхательной недостаточности. Механизм развития: 1. Стеноз в области голосовой щели. 2. Отек подсвязочного пространства. 3. Скопление мокроты в просвете гортани. Клинические проявления: - осиплость голоса; - грубый « лающий» кашель; - явления дыхательной недостаточности (ребенок беспокоен, мечется в кровати, появляются инспираторная одышка, цианоз, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы: крылья носа, межреберные мышцы, диафрагма и др.). Неотложная помощь при стенозирующем ларингите («ложном крупе») ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 1. Уложить ребенка с приподнятым головным концом. - уменьшение отека подсвязочного пространства; - облегчается дыхание 2. Расстегнуть стесняющую одежду 3. Обеспечить доступ свежего воздуха 4. Создать спокойную обстановку 5. Провести отвлекающую терапию (поставить горчичники на икроножные мышцы или провести горчичные ножные ванны) обеспечение экскурсии легких 6. Провести паровые ингаляции с добавлением соды, отхаркивающих трав (чередуя их) - тепло и эуфиллин снимают отек в области голосовой щели; - сода разжижает мокроту; - травы способствуют отхождению мокроты 7. Внутримышечно или внутривенно ввести лазикс, эуфиллин уменьшает отек подсвязочного пространства, так как обладает мочегонным действием «препарат отчаяния» обладает выраженным противовоспалительным противоаллергическим действием 8. В тяжелых случаях - ввести преднизолон внутривенно или внутримышечно Дозы ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 9. Провести кислородотерапию ликвидация кислородной недостаточности Дозы ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Для ларинготрахеита характерен а) метеоризм б) продуктивный, влажный кашель в) грубый, «лающий» кашель г) отсутствие голоса 2. Стенотическое дыхание, изменения тембра голоса, грубый кашель - характерны для: а) обструктивного бронхита б) острого стенозирующего ларингита в) бронхиальной астмы г) пневмонии 3. Признаки острого ларинготрахеита: а) острое начало, грубый кашель, инспираторная одышка, субфебрильная температура б) постепенное начало, осиплость голоса, афония, сильная интоксика ция, увеличение регионарных лимфатических узлов в) постепенное начало, экспираторная одышка, свистящие сухие и жужжащие хрипы развивается кислородная недостаточность ребенок возбужден происходит отток крови к нижней половине туловища, уменьшается отек, образование экссудата 4. Мероприятия неотложной помощи при ларинготрахеите: а) проведение кислородотерапии, паровых ингаляций с добавлением эуфиллина, соды б) в/в введение 5 % глюкозы, 0,1 % адреналина в) проведение массажа на грудной клетке Эталоны ответов: 1 в, 2 б, 3 а, 4 а. СУДОРОГИ 3-5 мг/кг (1 мл = 30 мг) Судороги (convulsion) — непроизвольное мышечное сокращение, вызывающее искажение формы тела и конечностей. Фебрильные судороги возникают при высокой температуре у младенцев и маленьких детей. Афебрильные судороги младенцев чаще всего возникают в результате родовой травмы или повреждения головного мозга. Ритмичные судороги конечностей являются характерными симптомами эпилепсии. Судороги могут быть локальными (распространяются на отдельные мышечные группы) и генерализованными (судорожный припадок). Фазы судорожного припадка 1 фаза — тоническая 1. Внезапная потеря контакта с окру жающими. 2. Блуждающий взгляд с дальнейшей фиксацией глазных яблок вверх и в сторону. 3. Запрокидывание головы назад. 4. Сгибание верхних конечностей в кистях и локтях, вытягивание ниж них конечностей. 2 фаза — клоническая Подергивание в начале мышц лица, затем конечностей с быстрой генерализацией. Бледность кожных покровов. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СУДОРОГАХ ЭТАПЫ ОБОСНОВАНИЕ 1. Уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы 2. Расстегнуть стесняющую одежду Профилактика травм 3. Обеспечить доступ свежего воздуха При судорогах возрастает потребление кислорода Профилактика прикусывания языка 4. Между коренными зубами заложить салфетку или шпатель, обернутый ватой и бинтом 5. Внутривенно или внутримышечно ввести препараты: реланиум (седуксен) или дроперидол или 25% р-р сернокислой магнезии или ГОМК Дозы 1. Для лечения судорожного синдрома используют: а) гепарин б)седуксен в) диакарб г) ампициллин 2. В развитии судорожного припадка различают: а) две фазы б) три фазы в) одну фазу г) пять фаз s 3. При приступе судорог необходимо провести следующие мероприятия неотложной помощи: а) уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, убрать возможные повреждающие предметы б) провести ингаляции с растворами соды, согреть больного в) уложить с приподнятым головным концом, согреть г) ввести в/м гепарин "Эталоны ответов: 1. б, 2. а, 3. а. ОБМОРОК Облегчение экскурсии легких Подавляют возбудимость ЦНС Помимо вышеуказанного действия, ГОМК повышает устойчивость мозга к гипоксии ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ Обморок — проявление сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОБМОРОКЕ ЭТАПЫ 0,05 мл/ кг 0,2 мл/ год 0,2 мл/год 50-100 мг/кг (1 мл =200 мг) ОБОСНОВАНИЕ обеспечить приток крови к 1. Уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами мозгу (или усадить и резко наклонить голову вниз) 2. Расстегнуть стесняющую одежду облегчение экскурсии легких при обмороке имеет место 3. Обеспечить доступ свежего возгипоксия мозга духа 4. Обрызгать лицо и тело ребенка раздражение большого кол-ва холодной водой или дать понюхать рецепторов оказывают возбунашатырный спирг (уксусную ждающее действие на дыхакислоту) тельный и сосудодвигательные центры ЦНС 5. Подкожно ввести кордиамин возбуждающее действие ЦНС Дозы 0,1 мл/год ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ /. При обмороке ребенка следует уложить: а) опустив ножной конец кровати б) на левый бок в) на правый бок г) приподняв ножной конец кровати 2. Обморок это последствие острой: а) сердечная недостаточность б) сосудистая недостаточность в) печеночной недостаточность 3. При обмороке необходимо: а) уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами б) срочно госпитализировать в стационар в) дать сладкий чай, сок Эталоны ответов: 1. г, 2. б, 3. а. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ Отравление — это патологический процесс, сопровождающийся нарушением физиологических функций организма вследствие попадания из окружающей среды одного или нескольких токсических веществ. Выделяют 4 периода острых отравлений: Латентный (скрытый) - период от момента приема яда до появления первых клинических симптомов. Токсигенный (резорбтивный) - период, соответствующий резорбции яда и характеризующийся появлением специфических признаков отравления, отражающих избирательную токсичность вещества на определенные органы и системы. Соматогенный - период, начинающийся после элиминации яда из организма и сопровождающийся развитием вторичных осложнений (синдромов, лишенных токсикологической специфичности): острой пневмонии, острой почечной недостаточности, острой печеночной недостаточности. Восстановительный период. Острые отравления рассматриваются как химическая травма, развивающаяся вследствие поступления в организм токсической дозы чужеродного химического вещества. В большинстве случаев острые отравления происходят в домашних условиях. Они связаны с неправильным хранением медикаментов, передозировкой лекарственных средств. Нередко встречаются отравления средствами бытовой химии, ядовитыми растениями, грибами, возможны случаи токсикомании, суицидальные отравления. Отравления у детей происходят преимущественно при приеме яда внутрь. Входными воротами для ядовитых веществ могут служить кожные покровы, слизистые оболочки и дыхательные пути. В детском возрасте острые отравления протекают тяжелее, чем у взрослых. Это обусловлено большей проницаемость кожи, слизистых оболочек и гематоэнцефалического барьера, выраженной лабильностью водноэлектролитного обмена. Большая часть ядов всасывается в течении первого часа после приема, иногда этот процесс затягивается до нескольких суток (например, при отравлении снотворными препаратами). Диагностика. Установить диагноз помогает сбор анамнеза (время принятие яда, его количество, идентификация яда), клиническое обследование, токсикологическое исследование промывных вод, крови, мочи и другого материала. Сопровождающие лица по возможности должны представить медперсоналу упаковку из-под лекарственных препаратов, химикатов или других ядов, вызвавших отравление. Любое подозрение на острое отравление является показанием для госпитализации ребенка независимо от тяжести его состояния. Неотложная помощь. Лечение острых отравлений состоит из нескольких этапов: 1-й этап включает стабилизацию жизненно важных функций организма, 2-й этап состоит из мероприятий по удалению невсосавшегося яда, применению противоядий (антидотов), удалению и нейтрализации всосавшегося яда, поддержанию основных функций организма. Удаление яда с колеи и слизистых оболочек. При попадании яда на кожу необходимо немедленно без растирания промыть ее большим количеством теплой проточной воды. При попадании ядовитых веществ в глаза последние обильно промывают и течение 10-20 мин. водой (лучше кипяченной) или физиологическим раствором, закапывают местный анестетик (0,5 раствор новокаина, дикаина). Удаление яда из желудка и кишечника. Если ребенок в сознании, контактен и только что проглотил яд (таблетки, грибы, ягоды, корни, листья растений и пр.), необходимо немедленно вызвать рвоту рефлекторным раздражением корня языка. Пострадавшему предварительно дают сироп ипекакуаны (рвотного корня). Он применяется однократно в дозе от 10 до 30 мл в зависимости от возраста. Противопоказаниями к рефлекторной рвоте являются коматозное состояние, судороги, резкое ослабление рвотного рефлекса, отравление кислотами и едкими щелочами, бензином, керосином, скипидаром, фенолом. Противопоказаниями к промыванию желудка являются: поздние сроки (спустя 2 часа) после отравления щелочами и коррозийными ядами изза высокого риска перфорации пищевода и желудка; судорожный синдром вследствие возможной аспирации желудочным содержимым. При отравлении кислотой, щелочью внутримышечно вводят обезболивающие средства (промедол, омнопон), спазмолитики (атропин, папаверин). Перед промыванием зонд на всю длину смазывают растительным маслом. После промывания внутрь дают растительное масло: 1 чайную ложку до 3 лет, десертную - до 7 лет и столовую - детям старшего возраста. Прием растительного масла в дальнейшем повторяют. При отравлении жирорастворимыми ядами (бензин, керосин) перед промыванием в желудок необходимо ввести вазелиновое масло. Оно растворяет в себе яд, защищая слизистую. Вазелиновое масло используется и в качестве слабительного. Доза вазелинового масла — 3 мг/кг массы тела. При отравлении жирорастворимыми ядами запрещается использовать молоко и касторовое масло, способствующие их всасыванию. Для удаления яда из кишечника ставят клизмы (очистительные, сифонные), назначают слабительные — 15-20% раствор натрия сульфата, сорбитол. Противопоказаниями к применению слабительных является отсутствие перистальтики, диарея, желудочно-кишечное кровотечение. Применение антидотов. Важным мероприятием оказания помощи является введение антидотов, которые нейтрализуют яд. Различают три типа противоядий: 1) связывающие соответствующие яды; 2) фармакологические антагонисты яда; 3) антидоты, влияющие на метаболизм токсических веществ. Для правильного подбора антидотов используется специально разработанные таблицы и компьютерные программы. Удаление и нейтрализация всосавшегося яда. К методам удаления яда из организма относятся инфузионная терапия с элементами форсированного диуреза и активные методы детоксикации (гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, заменное переливание крови, перитонеальный диализ, промывание кишечника). Коррекция нарушений жизненно важных функций проводится по общепринятым принципам посиндромной терапии. При суицидальных попытках у подростков необходима консультация врача-психиатра. Такие подростки нуждаются в особом внимании медицинских работников. Важное значение имеет привлечение родителей к решению проблем ребенка, психоэмоциональная оценка случившегося. ОМЦИЕ ПРИНЦИПЫ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ: 1. Первичные мероприятия (удаление не всосавшегося яда с кожи, слизистых, из желудочно-кишечного тракта). 2. Удаление всосавшегося яда (форсированный диурез и методы искусственной детоксикации). 3. Антидотная терапия. 4. Симптоматическая терапия. Первичные мероприятия: При попадании яда на кожу смыть его теплой, проточной водой. При попадании яда на конъюнктиву и роговицу глаз - промыть их физиологическим раствором или проточной водой, затем закапать раствор любого местного анестетика. Удалить яд из желудка и кишечника: а) дать больному рвотное средство (сироп ипекакуаны в дозе 0,5-1 мл/кг), затем вызвать рвоту рефлекторным раздражением корня языка; б) промыть желудок через зонд физиологическим раствором или во дой (объем промывной жидкости — 1 л на 1 год жизни, но не более 10 л); в) ввести активированный уголь в дозе 0,5-1 г/кг массы или в дозе, 10кратно превышающей количество яда; г) ввести солевое слабительное средство (10-20% раствор натрия сульфата или вазелиновое масло из расчета 3 мл/кг); д) сделать очистительную клизму. Удаление всосавшегося яда: форсированный диурез; в специализированном стационаре: гемосорбция, гемодиализ, плазмаферез, перитонеальный диализ. Лппшдотная терапия Эффективна в ранней стадии острого отравления и используется при условии достоверного клинико-лабораторного определения вида интоксикации. Антидоты Виды ОСТРЫХ ДОЗЫ И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ Атропина сульфат ФОС, грибы, содержащие мускарин 0,01-0,02 мг/кг каждые 15-30 мин. до появления симптомов атропинизации Антидоты Виды ОСТРЫХ ДОЗЫ И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ Антидоты Виды ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ Ацстилцистсин Дигиталислмтидот Динироксим Парацетамол Дисферал Препараты железа Диматриевая соль ЭДТА Кальцийдинатриевая соль ЭДТА Кальций и другие катионы, металлы Соединения тяжелых и редкоземельных металлов (свинец, кадмий, кобальт, уран, ртуть, цинк, медь) Оксалаты, цитраты, фториды Парацетамол Кальция глюконат Метионин Метиленовый синий Налоксона гидрохлорид Тиосульфат натрия Унитиол Сердечные гликозиды ФОС Метгемоглобинообразователи: нитраты, нитриты, парацетамол, перманганат калия, сульфаниламиды, анилин, СО, сероводород, нафталин, резорцин Производные опия Соединения мышьяка, ртути, свинца, висмута, йода; синильная кислота, циани-ты и в качестве неспецифической детоксикации Физостигмина салицилат Антигистаминные препараты, атропин, трициклические антидепрессанты, атропинсодержащие грибы и растения Цитохром (цитомак) Метгемоглобинообразователи, СО, снотворные ДОЗЫ И СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ 140 мг/кг, затем каждые 4 часа в половинной дозе 0,04 мг/кг в/м 0,5-1 мл 15% раствора п/к или в/м в сочетании с атропином; через 1-2 ч. дозу при необходимости повторяют 15 мг/кг в час в/в капельно (1г развести в 1000 мл 5% глюкозы) или 70 мг/кг в/м; 70 мг/кг развести в 300-500 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно 0,2 мл/кг 10% раствора в/в (от 15 до 50 мг/кг) 1-2 мл/год жизни 10% раствора в/в медленно 2,5 г 4 раза в день внутрь независимо от возраста 1 мл/кг 1% водного раствора или хролмосмон (1% метиленовый синий в 25% растворе глюкозы) в/в струйно, медленно 10 мкг/кгв/в 0,5 мл/кг 30% раствора в/в медленно (при отравлении цианидами до 50 мл) 1 мл 5% раствора на каждые 10 кг массы тела в/м 0,02 - 0,05 мг/кг в/в 0,05 % раствора или п/к, в/м 1 - 4 мл 0,25 % раствора в/ м или 10 20 мл в/в капельно медленно в 5% растворе глюкозы Этанол Метанол, этиленгликоль, производные фторуксусной кислоты Витамин. К 1% раствор 0,1 мл/год в/м Ацетилсалициловая кислота, салициловая кислота, салицилат натрия, метилсалицилат, аскофен, цитрамон, седалгин Бензин, керосин, скипидар, 0,5 % раствор 1-2 мл/год жизни в/в спирт и его суррогаты струйно, медленно или капельно, но не более 10 мл 0,5 % раствор 0,2 мл/кг, но не более Угарный газ, углекислый 10 мл в/в струйно газ Ьемегрид Кемегрид 1 Иприт натрия 1 Яды косточек фруктовых тиосульфат деревьев натрия Начальная доза: 0,5 г /кг ч в/в в виде 5 % раствора или внутрь в виде 30% раствора детям старшего возраста, затем каждый час по 0,1 г /кг 1 % раствор 0,5 мл/кг 10 % раствор 50-100 мг/кг в/в струйно ТМТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Первичные мероприятия по оказанию неотложной помощи при отравлении а) постуральный дренаж б) постановка газоотводной трубки в) удаление не всосавшегося яда с кожи, слизистых, из желудочнокишечного тракта г) массаж живота по часовой стрелке 2. Промывание желудка проводят: а) 1% раствором гидрокарбоната натрия б) перманганатом калия 1:1000 в) 1% раствором аскорбиновой кислоты г) изотоническим раствором натрия хлорида 3. Объем промывной жидкости в среднем составляет: а) 0,5 л на год жизни б) 1 л на год жизни в) 100 мл на год жизни г) 5-10 мл на кг массы 4. После промывания в желудок вводят активированный уголь в дозе а) 0,5-1 г/кг массы б) 5-10 мг/кг массы в) 20 г/кг массы г) 3-5 г/кг ЭТАПЫ 3. Обеспечить доступ свежего воздуха 4. 11о назначению врача промыть желудок 5. Антидотом при отравлении угарным и углекислым газом является: а) 0,5% раствор бемегрида б) 1% раствор витамина К в) 0,5% раствор реланиума г) 0,1% раствор адреналина 6. Антидотом при отравлении препаратами железа является: а) атропина сульфат б) тиосульфат натрия в) дисферал г) дипироксим 7. Антидотом при отравлении антигистаминными препаратами является: а) 5% раствор унитиола б) 0,05% раствор физостигмина в) 10% раствор глюконата кальция г) 0,5% раствор бемегрида Эталоны ответов: 1 в, 2 г, 3 б, 4 а, 5 а, 6 в; 7 б. ОБОСНОВАНИЕ Дозы - облегчение дыхания; - исключение неприятных запахов - механическое удаление токсинов, ядов; - промывание желудка в неко торых случаях может ухуд шить состояние 5. Ввести следующие препараты: - per os 0,25 % р-р новокаина - внутримышечно церукал (реглан) - или прозерин • при неукротимой рвоте -и/м аминазин уменьшает возбудимость периферического рвотного центра нормализует перистальтику нормализует перистальтику уменьшает возбудимость центрального рвотного центра 1 [осле рвоты: ,i) прополоскать рот кипяченой водой; li) назначить водно-чайную паузу на 2-4 часа; и) мри необходимости отправить рвотные массы в лабораторию в сопровожппии направления обеспечение гигиенического комфорта обеспечение оральной регидратации, исключение дополнительных провоцирующих рвоту раздражителей определение возможной причины возникновения рвоты 1 (мнении, причину рвоты и постараться устранить ее Профилактика повторного возникновения рвоты 1ч.л. — 1 д.л.— 1 ст.л. (в завис, от возраста) мг/ кг (1 мл = 5 мг) 0,1 мл/ год 0,1 мл / год РВОТА Причины появления рвоты: отравления; интоксикация; заболевания желудочно-кишечного тракта; заболевания ЦНС. Примечание НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ РВОТЕ ЭТАПЫ 1. Уложить ребенка с возвышенным головным концом, голову повернуть на бок 2. Расстегнуть стесняющую одежду ОБОСНОВАНИЕ Профилактика аспирации рвотных масс Облегчение экскурсии легких Дозы * — каждый последующий препарат вводить в случае неэффективности предыдущего. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ 1. Причины появления рвоты: а) отравления; б) интоксикация; в) заболевание желудочно - кишечного тракта; г) заболевание ЦНС; 2. 3. д) все выше перечисленное верно При рвоте необходимо провести следующие неотложные меро приятия: а) уложить ребенка с возвышенным головным концом, голову повер нуть на бок б) расстегнуть стесняющую одежду в) обеспечить доступ свежего воздуха Грозным осложнением синдрома срыгивания и рвоты является: а) метеоризм б)перитонит в) аспирация г) аритмия Эталоны ответов: 1 д; 2 а, б, в; 3 в. аминокапроновой кислоты). Из местных биологических средств применяют гемостатическую губку, фибринные пленки, биологический антисептический тампон (БАТ). Если перечисленные методы неэффективны, следует провести заднюю тампонаду носовой полости. Эффективным методом стойкой остановки кровотечения является прижигание кровоточащего сосуда 10-40% раствором нитрата серебра. Внутрь или парентерально вводят викасол, кальция хлорид, аминока-ироновую кислоту, дицинон, аскорбиновую кислоту, фибриноген, медицинский желатин, гемофобин и др. Кровоостанавливающим эффектом обладают настой и экстракт листьев крапивы, травы водяного перца, арники, зайцегуба опьяняющего. Во всех случаях спонтанного кровотечения больного необходимо направить к врачу для обследования и лечения. ПРИЛОЖЕНИЕ НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ Носовое кровотечение могут быть травматическими и спонтанными («симптоматическими»). К первой группе относятся кровотечения, сопровождающие травмы. «Симптоматические» кровотечения появляются на фоне других заболеваний: авитаминоза, цирроза печени, заболеваний крови, нефрита, гипертонической болезни, эндокринных нарушений у девочек. По локализации носовые кровотечения делят на передние и задние. Повреждение передних отделов носа сопровождается вытеканием крови наружу, при повреждении задних отделов заглатывание крови может стимулировать желудочное или легочное кровотечение. В случаях обильного кровотечения появляется бледность, вялость, головокружение, шум в ушах. Неотложная помощь. Необходимо успокоить ребенка. С целью предотвращения затекания крови в ротовую полость или глотку его усаживают, наклоняют голову вперед и прижимают крыло носа к перегородке. Следует подставить лоток или положить полотенце, расстегнуть ворот рубашки, предложить больному дышать глубоко и ровно. Глубокое дыхание способствует лучшему оттоку от головы венозной крови. На затылок и переносицу на 30 мин. рекомендуется положить холод для рефлекторного спазма сосудов. В зависимости от локализации кровоточащего участка, степени кровотечения и его причины для гемостаза применяют различные лекарственные средства местно, внутрь и парентерально. Местно в преддверие носа можно ввести ватный тампон смоченный 3% раствором пероксида водорода (или 0,1 раствором адреналина, 3% раствором эфедрина, 5% раствором ЛИХОРАДКА Причины, вызывающие лихорадку, делятся на две группы: инфекционные и неинфекционные. Факторами, способствующими развитию лихорадки, являются возбуждение центра терморегуляции, гипоксии мозга, обезвоживание. В зависимости от величины подъема температуры тела лихорадка могут быть субфебрильной (37-38°С), умеренной (38,1-39°С), высокой (39,1-40С) и чрезмерно высокой (выше 41°С). Если теплопродукция соответствует теплоотдаче, у ребенка возникает прогностически благоприятная «ротная» лихорадка, при которой кожные покровы влажные, гиперемированные. Конечности на ощупь горячие. Тахикардия и частота дыхания соответствуют температуре тела. При применении жаропонижающих препаратов быстро наступает снижение температуры. О более тяжелом состоянии — гипертермическом синдроме, («белой» ШХОрадке) говорят, когда на фоне высокой температуры сохраняется ощущение холода, появляются озноб, бледность, «мраморность» кожи. Конечности холодные. Выявляется симптом "белого пятна". Учащение дыхания и пульса не соответствует температурной реакции. Поражение центральной нервной системы может проявляться возбуждением или вяло-с и.к), галлюцинациями, бредом, судорогами. Неотложная помощь. Терапия проводится по двум направлениям: борьба с лихорадкой и коррекция жизненно важных функций организма. Начинать следует при температуре 39°С и выше; у детей раннего возраста, Также при наличии отягощенного анамнеза — при более низкой температуре(38°С). Ребенка переводят в хорошо проветренное помещение, обеспечивают поступление свежего прохладного воздуха. По показаниям проводят оксигенотерапию. Часто и дробно дают обильное питье (сладкий чай, фруктово-ягодный сок, 5% раствор глюкозы, минеральную воду.) Диета определяется возрастом ребенка и характером заболевания. 11ища должна быть химически, механически, термически щадящей. Рекомендуются легкоусвояемые углеводы. Ребенка кормят часто, с учетом аппетита, не докармливая насильно. Из рациона исключаются острые и консервированные продукты. Лечение рекомендуется проводить от простого к сложному. Для снижения температуры используют медикаментозные средства и физические воздействия. С целью снижения температуры назначают жаропонижающие средства, вызывающие усиление теплопотерь: парацетамол или ацетоминофен (панадол, калпол, тайленол, эффералган и другие препараты) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь, ацетилсалициловую кислоту - 3-5 мг/кг внутрь (не назначать детям до 12 лет), свечи «Цефекон» и др. На фоне введения жаропонижающих средств применяют физические методы охлаждения. При гипертермии с покраснением кожных покровов, когда периферические сосуды расширенны и возможна теплоотдача, необходимо раскрыть ребенка, подвесить над головой пузырь со льдом, положить холод на область проекции магистральных сосудов (на шею, паховую область), направить на больного струю воздуха от вентилятора. Рекомендуется обтирать тело ребенка губкой, смоченной водой температурой 30-32°С в течение 5 мин. Процедуру повторяют 4-5 раз каждые полчаса. Обтирание водой температурой 20-25°С не увеличивает теплоотдачу. При температуре тела 40-41°С иногда используют охлаждающие ванны. С этой целью ребенка погружают в воду температурой на 1°С ниже, чем температура тела, с постепенным охлаждением воды до 37°С. Продолжительность процедуры — 10 мин. Для усиления теплоотдачи в ванну можно добавить 1 столовую ложку валерианы. При гипертермии с мертвенно-бледной кожей следует устранить спазм периферических сосудов. Для этого внутрь дают папазол (разовая доза 1 мг/кг) или никотиновую кислоту (1-3 мг/кг), внутримышечно или внутривенно вводят 2% раствор папаверина (0,1 мл на 1 год жизни), 1% раствор дибазола (0,1-0,2 мл на 1 год жизни), но-шпу (0,2 мл на 1 год жизни). Обтирание кожи спиртом, разведенным водой (1:1) может не увеличивать теплоотдачу. При неэффективности проводимых мероприятий назначают нейроплептические препараты, угнетающие теплообразование (седуксен, ГОМК) и ингигистаминные средства (пипольфен, дипразин, пропазин) в дозе 0,25 мг/кг каждые 4-6 ч. внутривенно или внутримышечно. При тяжелом состоянии больного (тяжелые инфекции, острая надпочечная недостаточность) показаны кортикостероиды. Увеличение теплоотдачи обеспечивается уменьшением централизации кровообращения и улучшением периферической микроциркуляции. С этой целью проводят инфузионную терапию. Если ребенок не может пить, а внутривенное введение лекарственных средств затруднительно, жидкость рекомендуется вводить в желудок через зонд или в прямую кишку через катетер. Каждые 30-60 мин. контролируется температура тела больного. Снижение температуры проводят до 38°С. При более низких ее показателях подавляются защитные силы организма. Лечение лихорадки проводится на фоне терапии основного заболевания. СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Судороги у детей — одно из наиболее частых состояний, требующих экстренной медицинской помощи. Это связано с предрасположенностью цепкого мозга к генерализованным реакциям. Судорожные состояния развиваются вследствие органического поражения нервной системы или функционального расстройства нервной деятельности. Органические судороги возникают при механическом, воспалительном и токсическом поражении головного мозга, опухолях, наследственно- дегенеративных изменениях мозга, поражении сосудов. функциональные судороги могут быть вызваны временными нарушениями кровоснабжения мозга и его оболочек, временными расстройствами обмена веществ (гипогликемия, гипокальциемия и др.), токсическими воздействиями временного характера, применением высоких доз возбуждающих средств, перегреванием (фебрильные судороги). Механизм возникновения судорог во многом определяется спазмом .." удов мозга, отеком мозговой ткани, повышением внутричерепного давления. С'удороги бывают генерализованные и локальные, однократные и повторяющиеся с переходом в судорожный статус, клонические и тонические. Приступ судорог начинается с тонической фазы. Ребенок внезапно теряет контакт с окружающими. Голова запрокидывается назад. Верхние конечности сгибаются, нижние вытягиваются. Выражен тризм. Пульс задается, наступает кратковременная остановка дыхания. Затем дыхание становится шумным, хрипящим. Приступ переходит в тоническую фазу: появляются подергивание мышц лица с переходом на конечности и быстрой генерализацией судорог. Судорожный синдром опасен отрицательным действием на сердечнососудистую, дыхательную и другие системы. В грудном возрасте судороги могут привести к летальному исходу, особенно если они носят тяжелый характер и имеют непрерывно рецидивирующее течение. Неотложная помощь. При оказании помощи следует обеспечить ребенку доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, очистить полость рта от содержимого, по возможности обеспечить кислородо-терапию. С целью защиты от механических травм необходимо уложить ребенка на ровную мягкую поверхность, повернуть голову набок для предупреждения аспирации слизью и рвотными массами, между зубами до приступа ввести шпатель или ложку, обернутую толстым слоем бинта во избежание прикуса языка, слегка придерживая голову и туловище. Вблизи не должно быть предметов, способных вызвать травму. Если нарушено дыхание, его следует восстановить отсасыванием содержимого из верхних дыхательных путей и подать кислород. Учитывая резко повышенную возбудимость нервной системы, необходимо устранить возможные световые, звуковые, механические и другие раздражители. Этиотропная терапия наиболее эффективна в подавлении судорог: при гипокальциемии вводят препараты кальция, при гипогликемии - растворы глюкозы. Фебрильные судороги снижаются жаропонижающими средствами. При судорогах, связанных с отеком мозга, применяются диуретики. Судорожный синдром неизвестной этиологии или неэффективная этиотропная терапия требует использования противосудорожных средств. Противосудорожные средства можно разделить на препараты, слабо угнетающие дыхание (мидазолам, седуксен, натрия оксибутират) и сильно угнетающие дыхание больного (ингаляционные анестетики, барбитураты). Наиболее часто в экстренных ситуациях используется внутривенное введение 0,5% раствора седуксена. Стартовая доза препарата составляет 0,3-0,5 мг/кг, поддерживающая доза 0,15 мг/кгч. Доза для однократного введения не должна превышать 10 мг. Эффект наступает после окончания вливания и длится около 1 ч. При отсутствии эффекта инъекции повторяют через 30 мин. Если судороги не купируются, вводят 20% раствор натрия оксибутирата (ГОМК) из расчета 1 мл на 1 год жизни больного (70-100 мг/кг). При комбинации натрия оксибутирата с другими противосудорожными средствами его доза уменьшается. Внутривенное введение должно осуществляться очень медленно. Эффект наступает через 10-15 мин. и длится 2-3 ч. Седуксен и натрия оксибутират можно вводить внутримышечно и ректально. Купировать судороги у новорожденного можно с помощью фенобарбитала (люминала). Препарат вводят внутривенно медленно в течении 15 мин. в нагрузочной дозе 20 мг/кг, в последующие сутки 3-4 мг/кг однократно. Противосудорожный эффект сохраняется до 120 ч. С фенобарбиталом можно совместно вводить дифенин (фенитоин). Стартовая доза препарата — 20 мг/кг внутривенно, поддерживающая доза — 5 мг/кг /сут 2 раза н день внутривенно или 15-20 мг/кг/сут внутрь. Противосудорожный и дегидратационным действием обладает 25% раствор магния сульфата. Препарат вводится внутримышечно детям грудного возраста в дозе 0,2 мл/кг массы тела, старшим — 1 мл на год жизни (не более 10 мл). В случае непрекращающихся судорог и при угрозе асфиксии показана интубация трахеи и перевод ребенка на управляемое дыхание (ИВЛ) с введением барбитуратов (натрия тиопентал, гексенал) и мышечных релаксантов длительного действия (ардуан). Одновременно с противосудорожной терапией проводят активные депщратационные мероприятия. С этой целью применяют лазикс (1-2 мг/кг /сут) внутримышечно или внутривенно; 10% маннитол (0,5-1,0 г/кг) внутривенно медленно струйно или капельно. Для снижения внутричерепною давления внутрь назначают 30-50% раствор глицерина (0,5-1,0 г/кг). В ряде случаев показана люмбальная пункция, которая имеет как диагностическое, так и лечебное значение (снижение внутричерепного давления, уменьшение отека мозга и мозговых оболочек). К неотложным мероприятиям относится терапия, направленная на коррекцию жизненно важных функций организма - дыхания и кровообращения. Дети с судорогами неясного генеза и с судорогами на фоне инфекционного заболевания после оказания первой помощи должны быть госпитализированы. При однократных кратковременных судорогах, сохранении у больного сознания и возможности глотания для профилактики фебрильных судорог внутрь назначают фенобарбитал. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ежова Н.В., Русакова Е.М., Ровина С.Н. Педиатрия. Доклиническая практики Минск: Книжный дом, 2004. — 560 с. 2. Пструшина А.Д., Мальченко Л.А. Неотложные состояния у детей. — М: Mi чицинская книга, 2001. — 176 с. I I ульчинская В., Соколова Н. Сестринское дело в педиатрии. — Ростов-на- Дону Феникс, 2000. — 384 с. 4. Захарова Л.И., Двойников СИ., Рябчикова Т.В. Сестринское дело в педиатрии М., 2000. — 512 с. 5. Ежова Н.В., Русакова Е.М. Педиатрия. — Минск, 2003. — 384 с.
