медицинской технологии

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Федеральное государственное учреждение
«Новосибирский научно-исследовательский институт
травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации (ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России)
630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17
ПУНКЦИОННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ
ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИМИ
ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА
(Медицинская технология)
Новосибирск, 2011
АННОТАЦИЯ
Усовершенствованная
медицинская
технология
описывает
хирургическое
малоинвазивное
вмешательство,
заключающееся
в
пункционной термической или химической денервации позвоночнодвигательного сегмента. Денервация позволяет значительно уменьшить или
полностью устранить болевой синдром, при низком риске повреждения
корешков спинного мозга и без образования послеоперационных рубцов.
Медицинская технология предназначена для врачей-нейрохирургов и
врачей-травматологов-ортопедов, работающих в условиях подразделений,
обеспеченных соответствующим оборудованием.
Требования к квалификации врачей: стаж по специальности не менее 3
лет, дополнительное повышение квалификации с целью освоения
технологии.
Разработчик и заявитель: ФГУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития
России.
Авторы:
- заведующий нейрохирургическим отделением № 2, к.м.н. А.В. Крутько,
- врач-нейрохирург, к.м.н. А.В.Евсюков.
Рецензенты:
- заведующий кафедрой нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа,
Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А.А. Луцик;
- заведующий нейрохирургическим отделением Нижегородского НИИТО,
к.м.н. С.Г. Млявых.
2
Разделы описания медицинской технологии
Введение
4
Показания к использованию медицинской технологии
4
Противопоказания к использованию медицинской
технологии
5
Материально-техническое обеспечение медицинской
технологии
5
Описание медицинской технологии
6
Возможные осложнения и способы их устранения
9
Эффективность использования медицинской технологии
9
Список литературы
10
Приложения
11
3
ВВЕДЕНИЕ
Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы
диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника
актуальна по ряду причин. Остеохондроз позвоночника, поражающий людей
наиболее активной социальной группы, составляет от 20 до 80% случаев
временной нетрудоспособности [1] По материалам 8-го всемирного
конгресса, посвященного боли, который состоялся в Ванкувере в 1996 г.,
боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу и
третьей по частоте причиной госпитализации после респираторных
заболеваний [2]. В структуре заболеваемости взрослого населения нашей
страны поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место,
в том числе и по числу дней нетрудоспособности. Временная утрата
трудоспособности,
обусловленная
некомпрессионными
синдромами
остеохондроза, cоставляет 40% неврологических заболеваний [1].
В современной медицине существуют достаточно вариантов
хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний
позвоночника. Для каждого больного выбор объема необходимого
оперативного
лечения
осуществляется
исходя
из
конкретной
патогенетической ситуации. Однако дискуссии об оптимальном способе
оперативного лечения не утихают.
Внедрение в клиническую практику методик малоинвазивной
хирургии, таких как дерецепция диска, чрезкожная нуклеотомия, лазерная
декомпрессия дисков, позволило значительно снизить риск повреждения
корешков спинного мозга, риск образования послеоперационных рубцов, а
также добиться кратковременности госпитализации, быстрой реабилитации,
значительного уменьшения времени операции [3].
Аппаратная радиочастотная денервация фасетных суставов основана на
эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические
ткани токов ультравысокой частоты, при этом осуществляется дозированное,
контролируемое коагуляционное воздействие.
Медикаментозная денервация осуществляется посредством разрушения
периферических нервных окончаний в области воздействия спиртновокаинового
раствора,
вводимого
в
межпозвонковый
диск,
дугоотростчатые суставы, периартикулярные ткани.
ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Болевой и иные рефлекторные синдромы, обусловленные
дегенеративно-дистрофическим
заболеванием
позвоночника,
при
неэффективности консервативной терапии в течение 2-4 недель.
4
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
Абсолютные противопоказания:
секвестрация, экструзия грыжи;
инфекционные заболевания;
опухолевый процесс в области предполагаемого вмешательства на
позвоночном двигательном сегменте;
повреждение спинного мозга;
нарастающая неврологическая симптоматика.
Относительные противопоказания:
спондилолистез более чем 2 степени;
аллергические реакции на лекарственные препараты, используемые
при проведении технологии;
хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;
признаки повреждений корешков спинного мозга;
спондилоартроз, сопровождающийся латеральным стенозом с
компрессией сосудисто-нервных образований.
МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
1.
Аппарат-генератор радиочастотный мод. RFG с принадлежностями
производства Cosman Medical, Inc., США, регистрационное удостоверение
ФС № 2006/2973; и (или) другие аналогичные аппараты разрешенные к
применению на территории РФ.
2. ЭОП, Установка передвижная рентгенодиагностическая с С-образной
рамой:
- Ziehm с принадлежностями производства Ziehm Imaging GmbH, Германия,
регистрационное удостоверение ФС № 2006/2043; иные аналогичные
установки, разрешенные к применению в Российской Федерации.
3. Рентгенпроницаемый операционный стол:
- столы операционные TRUMPF производства фирмы TRUMPF Medizin
Systeme GmbH, ФРГ, регистрационное удостоверение МЗ РФ № 2001/1301;
или иные аналогичные операционные столы, разрешенные к применению в
Российской Федерации.
4.
Хирургический инструментарий, оборудование и медикаментозное
обеспечение деятельности оперблока, анестезиолого-реанимационной и
других служб, разрешенное к применению в медицинской практике в
Российской Федерации. Медикаментозное сопровождение в соответствии со
стандартами оказания медицинской помощи, принятыми в Российской
Федерации.
5
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В предоперационном периоде пациенту проводят необходимое
дообследование (КТ, МРТ и т.д.). Вмешательства выполняют под местной
анестезией с использованием периоперационной антибиотикопрофилактики.
I. Пункционное лечение дискогенного болевого синдрома
Химическая (медикаментозная) дерецепция (денервация)
Объем вводимого одномоментно раствора на каждом этапе
соответствует размерам диска (0,1-0,3 мл – для диска шейного отдела
позвоночника; 0,5-1,0 мл – для диска поясничного отдела позвоночника). С
целью получения стойкой, надежной, не подлежащей обратному развитию
денервации раздражаемых рецепторов используют смесь 96% этилового
спирта с местным анестетиком (например: 2% лидокаин или 2% новокаин) в
соотношении 1:1. В каждый диск медленно вводят спиртовый раствор
анестетика несколько раз (в среднем по 3-4 раза) с перерывом в 1-3 минуты
до тех пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным.
При необходимости дополнительного определения степени дегенерации
диска и наличия разрывов фиброзного кольца перед использованием
технологии выполняют дискографию; если диагностируется разрыв
фиброзного кольца, спирт не вводится из-за предполагаемой
неэффективности процедуры и опасности попадания в эпидуральное
пространство. Длительность процедуры в целом около 30-40 минут. Таким
образом, возможно быстрое устранение рефлекторно-болевых синдромов.
Медикаментозная дерецепция
дисков шейного отдела позвоночника (С2-D1)
Для выполнения дерецепции на шейном уровне применяют
переднебоковой доступ под визуальным и флюороскопическим контролем.
Пациент находится в положении на спине, голова немного запрокинута назад.
Область проведения операции обрабатывают антисептиками по стандартной
методике.
Введение иглы осуществляют чрезкожно, пальпируя и раздвигая
пальцами важные анатомические структуры. Трахею сдвигают к средней
линии, грудино-ключично-сосцевидную мышцу и нервно-сосудистый пучок,
включая сонную артерию, смещают латерально. Производят пункцию
пораженного и смежных с ним дисков. После того, как иглы установлены в
нужном
положении
(по
данным
ЭОП-визуализации),
проводят
дископункционное диагностическое воздействие путем внутридискового
введения 4% стерильного раствора бикарбоната натрия.
При этом
происходит раздражение рецепторов фиброзного кольца и «воспроизведение»
болевых синдромов данного пациента. Пациент как бы узнает свои боли по
их локализации и характеру. Это вторично с большой точностью доказывает
зависимость болевого синдрома от исследуемого диска; после чего при
6
введении местного анестетика в диск воспроизведенный болевой синдром
исчезает.
В каждый диск медленно вводят спиртовый раствор анестетика
несколько раз (в среднем по 3-4 раза) до тех пор, пока последнее введение не
будет совершенно безболезненным. Это свидетельствует о наступившей
деструкции («химической перерезке») нервных окончаний периферии диска,
контактирующих с трещинами диска.
Медикаментозная дерецепция
дисков поясничного отдела позвоночника
Для выполнения вмешательства на уровнях L2-S1 применяют один из
существующих способов пункции поясничных дисков (трансдуральный,
экстрадуральный и т.д.). Пациент находится в положении на животе. Область
проведения операции обрабатывают антисептиками.
Введение и положение иглы контролируют по ЭОП. Иглу вводят в
диск; желательно ближе к центру диска. После чего производят
диагностическое, затем лечебное воздействие по описанной выше методике.
II. Пункционное лечение болевого синдрома,
обусловленного патологией дугоотростчатых суставов (фасет-синдром)
Радиочастотная денервация фасетных суставов
Радиочастотную денервацию осуществляют при помощи электрода с
неизолированным концевым отделом, который помещают в ткань,
подлежащую разрушению (Рис. 1А). Высокочастотный ток, протекающий
через неизолированный отдел электрода, благодаря сопротивлению
окружающих мягких тканей,
нагревает, повреждает их, вызывает
коагуляцию вовлеченного в патологический процесс нерва Люшка и его
окончаний. Второй (референсный) электрод фиксируют в любом месте тела
(Рис. 1Б). Устройство электрода позволяет постоянно измерять температуру
нагревания разрушаемой ткани и передавать информацию к радиочастотному
генератору (Рис. 2), который через особую систему контроля не позволяет
температуре превысить заданную величину.
Работа аппарата для
радиочастотной деструкции возможна в
различных режимах, выставляемых на базовом блоке. С диагностической
целью возможно воспроизведение болевого синдрома с использованием
режима стимуляции. Наличие болевой реакции на стимуляцию током с
частотой 50 Гц считается тестом корректного положения иглы. Для
денервации используется импульсный режим с частотой 50 герц,
длительностью 60 секунд и максимальной температурой до 90 градусов по
Цельсию. Данные параметры выставляются перед процедурой с помощью
клавиш на блоке.
По этой технологии возможно одномоментно провести денервацию
нескольких пораженных сегментов позвоночника.
Для выполнения радиочастотной денервации пациент находится в
положении на животе. Процедура осуществляется под ЭОП контролем.
7
Область проведения операции обрабатывают антисептиками по стандартной
методике. Проводят анестезию инъекцией местного анестетика.
На шейном уровне для проведения денервации дугоотростчатых
суставов иглу-электрод вкалывают на середине расстояния между остистыми
отростками клинически актуального сегмента, отступая от средней линии на
1,5-2 см, затем продвигают до упора в место соединения ребернопоперечного отростка с суставом.
На грудном уровне электрод вводят также на середине расстояния
между остистыми отростками, отступя от средней линии на 2-3 см. Иглу
проводят под углом до упора в место соединения поперечного отростка с
суставом.
На поясничном уровне для радиочастотной денервации медиальной
веточки задней ветви спинномозгового нерва, электрод вводят на три
поперечника пальца латеральнее от нижнего края остистого отростка и на
один поперечник пальца каудальнее. Иглу проводят до упора в место
соединения поперечного отростка и дугоотростчатого сустава. Денервацию
осуществляют в
двух-трех точках: основание поперечного отростка,
середина верхнего суставного отростка и середина нижнего суставного
отростка.
Химическая (медикаментозная) дерецепция (денервация)
фасеточных суставов позвоночника
Дерецепцию фасеточного нерва в области дугоотростчатых суставов
спиртовым раствором анестетика смесью проводят после предварительного
воспроизведения болевого синдрома 4% стерильным раствором бикарбоната
натрия и последующей анестезии. Процедуру проводят под контролем ЭОП.
Техника выполнения пункции аналогична таковой при радиочастотной
денервации. Объем
раствора, вводимого одномоментно в область
пораженного дугоотростчатого сустава, составляет 0,1-0,5 мл и выбирается с
учетом анатомических особенностей выявленных по результатам
дополнительных методов исследования (КТ, МРТ, рентгенография). Для
стойкой денервации области сустава необходимо 3-4 кратное введение, до тех
пор, пока последнее введение не будет совершенно безболезненным. Это
свидетельствует о наступившей деструкции («химической перерезке»)
нервных окончаний области фасеточных суставов.
На место кожных проколов накладывают стерильную повязку.
Послеоперационное ведение пациентов
Пациент активизируется через 30-60 минут после вмешательства.
Необходимо соблюдение охранительного ортопедического режима в течение
5-7 суток. Фиксация шеи или поясницы пациента в послеоперационном
периоде проводится по назначению врача, исходя из конкретной клинической
картины.
8
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
1.
Инфекционные осложнения (дисцит, нагноение раны). Устраняют
назначением антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры.
При необходимости проводят хирургическую санацию гнойного очага.
2.
Аллергические реакции. Способы устранения – медикаментозная
терапия (глюкокортикоиды, антигистаминные), инфузионная терапия.
3.
Травматизация сосудисто-нервных образований позвоночного канала.
Грубые и неосторожные манипуляции, повлекшие поломку инструментария,
повреждение внутренних органов, сосудов и в случае угрозы жизни пациенту
однозначно требуют открытого хирургического вмешательства с целью
устранения осложнения.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В Новосибирском НИИТО лечение методом радиочастотной
денервации фасетных суставов и медикаментозной денервации
позвоночного двигательного сегмента выполнено за период 2009 по 2010 г.
130 пациентам с дегенеративными поражениями позвоночника. Все
пациенты были трудоспособного возраста и находились на больничном
листе до вмешательства от 3 дней до 4 месяцев. Все пациенты в
дооперационном периоде страдали от рефлекторного болевого синдрома;
интенсивность болевого синдрома до операции по десятибалльной шкале
ВАШ составила 6,7±0,8. После проведенной денервации ликвидация либо
значительный регресс (0-2,0 балла) болевого синдрома достигнуты в 78,3%
случаев, что в полной мере соотносятся с результатами полученными
другими
исследователями
[5,7].
Каких-либо
осложнений
в
послеоперационном периоде у пациентов не отмечено. Средний койко-день
составил 1 день.
Максимальный срок наблюдения в послеоперационном периоде
составил 1 год.
Результаты применения пункционных методик в нашей клинике
соотносятся с мировым данным по этой проблеме. [6]
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохирургия: руководство для врачей /
Б.В. Гайдар. - СПБ., 2002. – С. 533-539.
2. Гельфенбейн, М.С. Международный конгресс, посвященный лечению
хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе
позвоночника "PAIN MANAGEMENT '98" (FAILED BACK, SURGERY
SYNDROME) / М.С. Гельфенбейн // Нейрохирургия - 2000.- № 1-2. – C.65.
3.
Луцик А.А. Диагностика и нейрохирургическое лечение
остеохондроза позвоночника: рекомендательный протокол. – Новокузнецк,
2006. – 38 с.
4.
Сак Л.Д. Малоинвазивная хирургия при остеохондрозе
позвоночника: Диссертация д.м.н. / Л.Д. Сак. – Новосибирск, 2000. – 310 с.
5.
Продан А. И.
Харьков, 1992. – С. 96.
Поясничный Спондилоартроз / А.И. Продан. -
6.
Frederic J. A Systematic review on the effectiveness of the nucleoplasty
procedure for discogenic pain / J. Frederic, Gerges, R. Stuart, Lipsitz, and S.
Srdjan, Nedeljkovic.// Pain Physician 2010;13: 117-132 • ISSN 1533-3159
7.
Carrera G. F. Lumbar faset joint injection in low back pain and sciatica.
Preliminary results / G.F. Carrera // Radiology. - 1980. - V. 137. - P. 665-667.
10
ПРИЛОЖЕНИЯ
Рис. 1. А – Прямые электроды с неизолированным концевым отделом.
Б. – Референсный электрод.
Рис. 2. Радиочастотный генератор RFG-1B.
11
12
13