Обговорена і затверджена на - Вінницький національний
реклама
Вінницький національний медичний університет ім.М.І.Пирогова Кафедра нервових хвороб з курсом нейрохірургії “ Затверджую” Завідувач кафедрою, доктор медичних наук, доцент __________________ С.П.Московко Завідувач курсом нейрохірургії, кандидат медичних наук, доцент __________________ В.М.Ольхов “_____” ________________ 2009 р. Обговорена і затверджена на засіданні кафедри нервових хвороб з курсом нейрохірургії “_____” ______________ 2009р. протокол № ______ МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для самостоятельной работы студентов во время подготовки к практическому занятию Учебная дисциплина Нейрохирургия Модуль № 1 Тематический модуль № 3 Сосудистые заболевания головного мозга Тема занятия 5. Сосудистая патология головного мозга, сопровождающаяся НМК по геморрагическому типу Курс 5 Факультет Годин медицинский 2 ВИННИЦА 2009 І. Актуальность теми. Последние 10 лет XX столетия были по инициативе Американской академии неврологии объявлены «Декадой мозга». Нейрохирургия, как прикладная наука, являющаяся хирургией заболеваний и различных поражений центральной и периферической нервной системы, внесла весомый вклад в разрешение проблем, связанных с сосудистой патологией головного мозга. Сосудистые заболевания мозга относятся к наиболее серьезным медикосоциальным проблемам современности, что обусловлено их значительной долей в структуре заболеваемости, инвалидности и смертности населения. Распространенность цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) во всех регионах мира так велика, что они в конце XX века вошли в индустриально развитых странах, включая Украину, в число главных причин смертности населения, а в некоторых странах занимают третье и даже второе место. Ежегодно в мире регистрируется около 6 млн. случаев инсульта – 0,2% населения земного шара. По данным Всемирной организации охраны здоровья, от инсульта умирает 4,6 млн. человек в год, что составляет 9-12% всей смертности. В Украине, согласно официальной статистике Министерства охраны здоровья, в 2000 г. было зарегистрировано около 125 тысяч случаев мозговых инсультов, то есть 307,6 на 100 тысяч населения. При этом, в последние годы эти показатели неуклонно растут. В структуре мозговых инсультов ведущее место занимают ишемические нарушения мозгового кровообращения. В большинстве развитых стран мира удельный вес разных типов инсульта составляет: ишемический инсульт – 80-85%; внутримозговые геморрагии – 10%; субарахноидальные геморрагии – 5%. ІІ. Главная цель изучения. Для усвоения темы студенты должны иметь достаточные знания по анатомии и физиологии кровообращения головного мозга, патологической физиологии и патологической анатомии нарушений кровообращения, уметь оценивать данные анамнеза, клинического и вспомогательного методов обследования. В процессе рассмотрения темы студенты должны усвоить основные причины развития нарушений кровообращения головного мозга по геморрагическому типу, научиться ставить предварительный диагноз при АВМ, каротиднокавернозных анастомозах, аневризмах сосудов головного мозга, проводить дифференциальный диагноз, усвоить тактику обследования и ведения больных с этим видом патологии, знать возможности основных методов диагностики сосудистой патологии. Также студенты должны освоить основные методы лечения ЦВЗ. В результате изучения темы студенты должны 1. Ознакомиться с: основными видами нарушений мозгового кровообращения; принципами организации нейрохирургической помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения по геморрагическому типу в Украине; методологией постановки диагноза, современными объективными методами обследования с применением диагностической аппаратуры; неотложными состояниями при острых нарушениях мозгового кровообращения, требующими неотложной врачебной помощи; принципами трудовой и судебной экспертизы больных с нарушениями мозгового кровообращения по геморрагическому типу; принципами медико-социальной реабилитации больных. 2.Знать: методы обследования больных с патологией сосудов головного мозга, которая сопровождается ОНМК по геморрагическому типу; методы обследования больных с каротидно-кавернозными соустьями; классификацию основных видов НМК по геморрагическому типу; алгоритмы оказания неотложной медицинской помощи при ОНМК по геморрагическому типу; клинику, современные методы диагностики и хирургического лечения больных с ОНМК по ишемическому типу; 3. Уметь: Провести клинический осмотр больного с клиникой НМК по геморрагическому типу или с каротидно-кавернозным соустьем (ККС) и оценить его общее состояние, назначить план обследования. Оценить данные вспомогательных методов обследования (рентгенография черепа, позвоночника, осмотр окулиста, ЭХО, ЭЭГ, УЗИГ, компьютерная томография, МРТ, ангиография и др.). Оказать квалифицированную помощь больным с ОНМК по геморрагическому типу. Провести люмбальную пункцию, оценить полученные данные. Конкретные цели занятия: определить этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину сосудистых заболеваний головного и спинного мозга; определить методы клинической и инструментальной диагностики в зависимости от вида сосудистых заболеваний головного и спинного мозга; оценивать результаты лабораторного и инструментального обследования больных с патологией сосудов головного и спинного мозга; провести предварительную оценку тяжести состояния больных с патологией сосудов головного мозга; дифференцировать разные виды сосудистой патологии нервной системы; определить алгоритмы неотложной помощи больным с сосудистой патологией нервной системы; определить алгоритмы консервативного и хирургического лечения острых и хронических нарушений мозгового кровообращения; определить показания к неотложным оперативным вмешательствам при нарушениях кровообращения головного мозга и объяснить основные принципы этих вмешательств; определить прогноз при сосудистых заболеваниях головного и спинного мозга, объяснить развитие основных осложнений и последствий сосудистых поражений нервной системы; объяснить принципы послеоперационного лечения и реабилитации больных с патологией сосудов нервной системы; продемонстрировать владение методами соответствующего лечения больных с патологией сосудов нервной системы; продемонстрировать умение оказывать неотложную медицинскую помощь при неотложных состояниях у больных с патологией сосудов головного и спинного мозга. ІІІ. Базовые знания, умения, навыки, необходимы для изучения темы (междисциплинарная интеграция) дисциплина Анатомия Физиология Патологическая физиология Патологическая анатомия Оперативная хирургия необходимо знать Магистральные сосуды, кровоснаб- жающие головной мозг, топографи- ческую анатомию этих сосудов. Особенности кровоснабжения отдельных отделов головного мозга, возможности компенсации нарушений кровоснабжения (наличие анастомозов, вилизиев круг и др.). Механизмы регуляции мозгового кровообращения. Особенности и виды нарушений кровообращения. Основные морфологические изменения при разных типах нарушений мозгового кровообращения. Основные пороки развития сосудов Виды оперативных вмешательств на сосудах. необходимо уметь Провести поясничную пункцию. Неврология Неврологические симптомы при разных видах нарушений мозгового кровообращения. Дифференциальный диагноз инсультов. Классификация ОНМК. Оценка тяжести состояния больных с ОНМК. Рентгенология Методы исследования головного мозга. сосудов Провести неврологический осмотр больного. Оценить ликворные показатели. Провести дифференциальный диагноз ОНМК. Оценить тяжесть состояния больных с ОНМК. Определить на ангиограмме признаки аневризм сосудов головного мозга, АВМ, каротидно-кавернозно го соустья. ІV. Задание для самостоятельной работы во время подготовки к занятиям (или во время усвоения темы) 1. Выучить - этиологию, патогенез и эпидемиологию нарушений мозгового кровообращения по геморрагическому типу; - классификацию нарушений мозгового кровообращения; - основные клинические проявления острых НМК по геморрагическому типу; - шкалу оценки глубины нарушения сознания (Glasgow); - шкалу оценки состояния больного с субарахноидальным кровоизлиянием; - алгоритм диагностики острых НМК по геморрагическому типц; - алгоритм диагностики ККС; - алгоритм оказания помощи больным с острыми НМК по геморрагическому типу и больным с ККС; - показания к нейрохирургическому лечению больных с острыми НМК по геморрагическому типу, ККС, АВМ, аневризмами сосудов головного мозга. 2. Усвоить: - принципы организации нейрохирургической помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения по геморрагическому типу, ККС, АВМ в Украине; - методологию постановки диагноза, современные объективные методы исследования с применением диагностической аппаратуры; - принципы неотложной врачебной помощи больным с неотложным состоянием при остром нарушении мозгового кровообращения; - базисную терапию больных с ОНМК; - основные принципы нейрохирургических вмешательств при ОНМК по геморрагическому типу, ККС, АВМ, АА сосудов головного мозга; - принципы трудовой и судебной экспертизы больных с нарушениями мозгового кровообращения; - принципы медико-социальной реабилитации больных. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент во время подготовки Термин Определение К инсульту относятся острые нарушения Острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующимозгового еся внезапным (на протяжении минут, реже – кровообращения часов) появлением очаговой неврологической (инсульт) симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и пр. нарушений) и/или общемозговых нарушений (нарушение сознания, головная боль, рвота и пр.), которые сохраняются больше 24 часов или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения. Геморрагический инсульт Острое нарушение мозгового кровообращения, причиной которого является кровоизлияние вследствие нарушения целостности интракраниальных сосудов головного мозга. Врожденный порок развития сосудов, АВМ характеризующийся образованием аномальной сетки артериовенозных анастомозов. Артериальная аневризма Локальное выпячивание стенки артериального сосуда. Патологический анастомоз между сонной ККС артерией кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Перечень теоретических вопросов, на основании усвоения которых возможно выполнение целевых видов деятельности: 1. Назвать магистральные сосуды, кровоснабжающие головной мозг, и указать особенности их топографической анатомии. 2. Какие основные патогенетические механизмы геморрагических инсультов? Перечислить основные причины геморрагических инсультов. 3. Указать этиологию и патогенез ККС. 4. Какие методы клинической и инструментальной диагностики патологии сосудов головного мозга? 5. Какие данные дополнительных методов обследования свидетельствуют о наличии АВМ, АА, ККС, геморрагического инсульта? 6. Какие шкалы используются при оценке тяжести состояния больных с ОНМК по геморрагическому типу? 7. Какие критерии используют для дифференциальной диагностики видов ОНМК? 8. Что включает понятие базовой терапии и неотложного лечения больных с ОНМК? 9. Какие показания к неотложным оперативным вмешательствам при нарушениях кровообращения головного мозга и объяснить основные принципы этих вмешательств? 10. Какой прогноз при сосудистых заболеваниях головного мозга (АВМ, АА, ККС), объяснить развитие основных осложнений и последствий сосудистых поражений нервной системы? 11.Принципы послеоперационного лечения и реабилитации больных с патологией сосудов нервной системы. V. Содержание темы. Среди сосудистых заболеваний мозга наиболее тяжелым по своим последствиям является геморрагический инсульт. Следует подчеркнуть, что у значительного числа людей острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по геморрагическому типу развиваются преимущественно в молодом и среднем возрасте. Геморрагические инсульты составляют до 14,6% от количества всех нарушений мозгового кровообращения. Наиболее часто встречаются внутримозговые кровоизлияния, реже – субарахноидальные, еще реже – внутрижелудочковые. У 60-70% больных причиной кровоизлияния является артериальная гипертензия, в 20% случаев – артериальная аневризма или артериовенозная мальформация, в остальных случаях – различные поражения сосудов на фоне атеросклероза. В клиническом течении геморрагического инсульта есть несколько периодов. В догеморрагическом периоде клиническая картина преимущественно зависит от вида сосудистой патологии. При артериальных аневризмах наиболее характерными жалобами в этом периоде являются головная боль, иногда ощущение шума в голове или в ушах. Довольно часто аневризмы ведут себя бессимптомно. Иногда (при больших размерах аневризмы) встречается опухолеподобный вариант течения. При этом возникает общемозговая и очаговая симптоматика, обусловленная массэффектом аневризмы. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения ИНСУЛЬТ ГЕМОРАГІЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Паренхиматозный тип СМІШАННЫЙ ИНСУЛЬТ Геморрагический инфаркт пропитывание мозгового вещества кровью образование внутримозговой гематомы кровоизлияние в большие полушария мозга медиальный тип латеральный тип кровоизлияние у мозжечок ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Субарахноидальное кровоизлияние Cубарахноидально-паренхиматозный тип Вентрикулярное и паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние Тромботический Эмболический Нетромботический Артериовенозная аневризма (мальформация) – это врожденный порок развития мозговых сосудов, при котором происходит непосредственное сбрасывание артериальной крови в венозное русло в обход капиллярной сети. Такие аневризмы состоят из расширенного артериального сосуда, клубка сосудов, образующих артериовенозный шунт, и одной или нескольких резко расширенных отводных вен. Стенки клубка сосудов АВМ истончены, и определить их артериальное или венозное происхождение практически невозможно. Поскольку при АВМ капиллярная сеть отсутствует, часть крови, поступающая в полушария головного мозга, не берет участия в тканевом обмене, происходит так называемое геморрагическое обкрадывание мозга. Это вызывает стойкую ишемию мозга и становится причиной психопатологических расстройств, а также прогрессирующей атрофии мозга. Кроме вышеупомянутых жалоб, в 30-40% больных с АВМ в догеморрагическом периоде наблюдаются эпиприпадки. Кровоизлияния при артериальных аневризмах и АВМ случаются наиболее часто в молодом возрасте (20-35 лет). Клиническая картина геморрагического периода в значительной мере определяется размерами и локализацией кровоизлияния, повторными геморрагиями, сопутствующими очаговыми, общемозговыми и менингеальными симптомами. В остром периоде подпаутинного кровоизлияния часто наблюдаются психические расстройства. В начале инсульта может возникать психомоторное возбуждения. Вследствие раздражения кровью центров терморегуляции повышается температура тела (до 38-39о С). Часто повышается артериальное давление. Следует отметить, что очаговые симптомы поражения мозга при разрыве аневризмы могут появляться не только из-за травмирования и сдавления тканей мозга, но и вследствие ишемических нарушений, которые возникают в результате длительного спазма артериальных сосудов. Среди очаговых симптомов наиболее типичными являются симптомы поражения черепных нервов, парезы и параличи конечностей, нарушение чувствительности и речи. Если происходит прорыв крови в желудочки, возникают тонические судороги, нарушение дыхания и кровообращения, заболевание часто заканчивается смертью в ближайшие дни. Около 30% больных умирают при первом разрыве аневризмы. В большинстве же случаев бывают повторные кровотечения – нередко в первые 3-4 недели после первого кровоизлияния. Кождое последующий разрыв аневризмы клинически протекает тяжелее, и редко кто из больных переносит больше 3-4 крововизлияний. В постгеморрагическом периоде клинические признаки аневризмы могут исчезать или слабеет их выраженность, особенно при спонтанном тромбозе аневризмы. Часто в постгеморрагический период остаются стойкие общемозговые и очаговые симптомы. Повторные разрывы артериальных аневризм наблюдаются более чем у половины больных, при этом они могут случаться даже через несколько месяцев и даже лет. Особым видом сосудистой патологии головного мозга является артериовенозные соустья, наиболее распространенный вариант – каротиднокавернозное соустье. Основной причиной заболевания является травматическое (реже воспалительного характера) нарушение целостности внутренней сонной артерии в области прохождения ее через пещеристую пазуху твердой мозговой оболочки. При этом под высоким давлением артериальная кровь поступает в кавернозный синус, что обусловливает характерную клиническую картину заболевания. Через вены, впадающие в синус, происходит ретроградный ток артериальной крови в соответствующие вены глаза. Нарушается венозный отток, в орбите образуется застой. Сам синус заметно растягивается и увеличивается в размерах, черепные нервы (111, IV, VI и первая ветвь V), которые проходят через него сдавливаются. Для каротидно-кавернозного соединения характерны головная боль, головокружение, синхронный шум пульса в голове, часто напоминающий шум поезда, и тяжело переносится больными. Шум выслушивается над орбитой, височной областью и сосцевидным отростком. Он исчезает при передавливании сонной артерии ы области шеи на стороне поражения. Застойные явления в орбите и глазном яблоке сопровождаются хемозом, переполнением сосудов конъюнктивы. Нарушение мозгового кровообращения нередко приводит к снижению памяти, работоспособности и даже к психическим расстройствам. Из-за повышения давления в венах, впадающих в пещеристый синус, могут возникать кровотечения из сосудов глазного яблока и носа. Диагностика. Для выбора метода лечения, особенно хирургического, места и времени его проведения важную роль играет точная и объективная диагностическая информация. Лечебно-диагностические возможности современной нейрохирургии возрастают быстрыми темпами благодаря новой диагностической аппаратуре. Вместе с тем сохраняют свою актуальность и традиционные диагностические методы. Диагностическая люмбальная пункция – информативный метод для определения субарахноидального кровоизлияния, которое нередко имеет место при разрыве внутричерепной аневризмы. При помощи эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ) при разрыве аневризмы с образованием гематомы уточняют сторону ее размещения по выраженному (больше 4-6 мм) смещению М-эха. Ультразвуковая допплерография разрешает неинвазивно определить линейную скорость и направление тока крови, степень и уровень нарушения кровообращения в магистральных артериях. Дуплексное (двойное) ультразвуковое сканирование дает возможность синхронно определить смену кровотока и получить изображение самого сосуда, выявить стеноз сонной артерии (меньше 50%), а также местоположение и структуру атеросклеротической бляшки. Исследование регионарного мозгового тока крови по клиренсу радиоактивного изотопа методом однофотонной эмиссионной томографии (ОФЭКТ) позволяет определить степень уменьшения мозгового кровообращения, который в норме составляет 40-50 мл/100 г в минуту. Кроме ухудшения кровообращения в пораженных полушариях учитываются и очаговые изменения в ишемизированных участках мозга. Быстрый прогресс научных исследований и практических разработок в области цереброваскулярных заболеваний связан с внедрением в нейрохирургию метода церебральной ангиографии, которая значительно расширила возможности диагностики сосудистой патологии головного мозга, ее характер и локализацию. Ангиография не только выявляет наличие аневризмы, но и позволяет уточнить ее расположение, размеры, характер сосудистой патологии, а также судить об изменении мозгового кровообращения, состоянии коллатерального кровообращения при стенозах сосудов. Усовершенствованием метода ангиографии является счетная (дигитальная) субтракционная ангиография (ДСА). Программное управление дает возможность выборочно просматривать отдельные сосуды, фазы контрастирования, васкуляризацию определенных участков мозга. Компьютерная томография (КТ) позволяет дифференцировать очаговую ишемию мозга от геморрагии. Четко определяются размер и расположение внутричерепной гематомы и очага инфаркта мозга, состояние околомозгового пространства. Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность даже без использования контрастного вещества оценить не только анатомические структуры, но и уровень энергетического, ферментативного и метаболического процессов в мозгу. Еще большие диагностические возможности имеет неинвазивная ядерно-магнитно-резонансная ангиография (МРА), которая позволяет получать ангиограммы в любой проекции и выявлять не только аневризмы, но и атеросклеротические бляшки в артериях. В последнее время используется ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия, которая дает возможность делать выводы о динамике очаговых поражений мозга как в участках необратимых изменений, так и в зоне «ишемической полутени». Наиболее современным и информативным методом диагностики сосудистой патологи является 3D компьютерная ангиография (3D КТАГ), которая имеет преимущества даже по сравнению с МРА, особенно при небольших аневризмах сосудов. Лечение. При геморрагическом инсульте операции направлены на удаление внутримозговой гематомы и устранение причин кровотечения. Главная тенденция развития новых методов и усовершенствования техники хирургических вмешательств по поводу внутримозговых гематом состоит в уменьшении травматичности операций. Современная операционная увеличительная оптика и микрохирургический инструментарий позволяют улучшить результаты классических хирургических вмешательств. Альтернативный метод лечения гематом при помощи аспирации предусматривает использование технических приспособлений для удаления плотной части сгустка, а также введения в полость гематомы фибринолитических препаратов для более радикального ее растворения. Прогресс сосудистой нейрохирургии базируется на разработке нового микроинструментария, внедрении компьютерных технологий, стереотаксической техники в совокупности с нейронавигацией и нейровизуализацией. Эндоваскулярные операции заключаются в выключении патологических сосудистых образований из кровообращения путем целенаправленного перемещения катетера по сосудистому руслу и доставки с его помощью специальных устройств или веществ к определенным отделам. Среди разных видов эндоваскулярных операций у пациентов с артериальными аневризмами наибольший эффект достигается при использовании сосудистых баллонов-катетеров и более современной методики с использованием программированных спиралей (коелсов). При каротидно-кавернозном соустье хирургические методы лечения направлены на частичное или полное выключение патологического соединения из кровообращения. На сегодня наиболее перспективной есть внутрисосудистая окклюзия. VI. Учебный алгоритм для формирования практических навыков и умений исследования (или обследования) Задание Указания Знать анатомию сосудов головного мозга. Назвать магистральные сосуды, сосуды Вилизиева круга, синусы твердой мозговой оболочки. Знать механизмы регуляции мозгового кровообращения и его нарушений. Перечислить основные изменения, происходящие при ишемии мозга, кровоизлияниях в головной мозг, субарахноидальных кровоизлияниях. Изучить классификацию ОНМК, виды патологии сосудов головного мозга, приводящих к НМК. Уметь собирать анамнез заболевания, оценить состояние больного, определить основные общемозговые, очаговые и менингеальные симптомы. Знать клинику НМК, уметь проводить дифференциальный диагноз ОНМК. Знать основные диагностические методы. Уметь составить план обследования, оценить комплекс полученных результатов. Изучить тактику ведения больных с ЦВЗ. Определить последовательность оказания медицинской помощи, знать основные показания к нейрохирургическому лечению и ориентироваться в выборе метода хирургического вмешательству. Примечания VIІ. Задачи для самостоятельного контроля. Задача 1. Больной 36 лет во время работы на дачном участке потерял сознание, упал. Доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Со слов родственников – до последнего времени был практически здоров, жалоб не было. Травматических повреждений на черепе не выявлено. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика. Отмечается нарушение сознания по типу сопора, выявляется ригидность затылочных мышц. Артериальное давление 200/110 мм рт. ст. При люмбальной пункции ликвор интенсивно окрашен кровью, лікворное давление 200 мм вод. ст. Наиболее вероятной причиной заболевания является: А) менингоэнцефалит; В) разрыв аневризмы; С) травматическое повреждение головного мозга; Д) опухоль головного мозга; Е) тромбоз средней мозговой артерии. Задача 2. Ученик 15 лет во время занятий по физкультуре потерял сознание, отмечались судороги преимущественно в правых конечностях. Был доставлен в приемное отделение. При обследовании определяется нарушение сознания по типу комы І, оживление сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, периодические гормеотонические судороги в конечностях, выраженное напряжение затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Наиболее вероятным диагнозом является: А) эпилепсия; В) разрыв артериовенозной аневризмы; С) абсцесс головного мозга; Д) тромбоэмболия средней мозговой артерии; Е) опухоль ІІІ желудочка. Задача 3. Ученик 15 лет во время занятий по физкультуре потерял сознание, отмечались судороги преимущественно в правых конечностях. Был доставлен в приемное отделение. При обследовании определяется нарушение сознания по типу комы І, оживление сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, периодические гормеотонические судороги в конечностях, выраженное напряжение затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Какой из вспомогательных методов диагностики является наиболее информативным в данном случае: А) электроэнцефалография; В) люмбальная пункция; С) бакпосев крови; Д) осмотр глазного дна; Е) ЭХО энцефалография. Задача 4. Ученик 15 лет во время занятий по физкультуре потерял сознание, отмечались судороги преимущественно в правых конечностях. Был доставлен в приемное отделение. При обследовании определяется нарушение сознания по типу комы І, оживление сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, периодические гормеотонические судороги в конечностях, выраженное напряжение затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Какой из вспомогательных методов диагностики является наиболее информативным в данном случае: А) электроэнцефалография; В) компьютерная томография; С) бакпосев крови; Д) осмотр глазного дна; Е) ЭХО энцефалография. Задача 5. Ученик 15 лет во время занятий по физкультуре потерял сознание, отмечались судороги преимущественно в правых конечностях. Был доставлен в приемное отделение. При обследовании определяется нарушение сознания по типу комы І, оживление сухожильных рефлексов, патологические рефлексы, периодические гормеотонические судороги в конечностях, выраженное напряжение затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Какой из вспомогательных методов диагностики является наиболее информативным в данном случае: А) электроэнцефалография; В) ангиография сосудов головного мозга; С) бакпосев крови; Д) осмотр глазного дна; Е) ЭХО энцефалография. Задача 6. Больной 36 лет во время работы на дачном участке потерял сознание, упал. Доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Со слов родственников – до последнего времени был практически здоров, жалоб не было. Травматических повреждений на черепе не выявлено. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика. Отмечается нарушение сознания по типу сопора, выявляется ригидность затылочных мышц. Артериальное давление 200/110 мм рт. ст. При люмбальной пункции ликвор интенсивно окрашен кровью, лікворное давление 200 мм вод. ст. Какой из вспомогательных методов диагностики является наиболее информативным в данном случае: А) электроэнцфалография; В) ангиография сосудов головного мозга; С) бакпосев крови; Д) осмотр глазного дна; Е) ЭХО энцефалография. Задача 6. Больной 36 лет во время работы на дачном участке потерял сознание, упал. Доставлен в клинику в тяжелом состоянии. Со слов родственников – до последнего времени был практически здоров, жалоб не было. Травматических повреждений на черепе не выявлено. Отсутствует очаговая неврологическая симптоматика. Отмечается нарушение сознания по типу сопора, выявляется ригидность затылочных мышц. Артериальное давление 200/110 мм рт. ст. При люмбальной пункции ликвор интенсивно окрашен кровью, лікворное давление 200 мм вод. ст. Какой из вспомогательных методов диагностики является наиболее информативным в данном случае: А) электроэнцефалография; В) компьютерная томография; С) бакпосев крови; Д) осмотр глазного дна; Е) ЭХО энцефалография. Задача 7. Больная 43 лет получила ЗЧМТ (сотрясение головного мозга). Через неделю после травмы начало появляться выпирание правого глазного яблока. Больную беспокоит постоянный шум в голове, напоминающий шум поезда. Отмечается покраснение правой половины лица, инъекция сосудов склеры, гиперемия коньюнктивы справа. Наиболее вероятным диагнозом является: А) посттравматическая энцефалопатия; В) каротидно-кавернозное соустье; С) посттравматический арахноидит; Д) хроническая субдуральная гематома; Е) абсцесс головного мозга. VIІІ. РЕКОМЕНДОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Атлас операции на головном мозге / А.П.Ромоданов, Ю.А.Зозуля, Н.М.Мосийчук, Г.С.Чушкан.-М.: Медицина, 1986.-384 с. 2. Атлас топической диагностики заболеваний нервной системы /А.П.Ромоданов , Н.М.Мосийчук, Д.И. Холопченко. — Вища шк., — 1987. — 231с. 3. Беленькая Р. М. Инсульт и варианты артерий мозга. - М., 1979. 4. Гусев Е.И., Коновалов А.Н. и др. Неврология и нейрохирургия. .Учебник.— М.Медицина, —2000.— 656с. :ил. 5. Диагностика стенозирующих и окклюзирующих процессов сосудов головного мозга и показання к их хирургическому лечению: Метод, рекомендации / Ю.А.Зозуля, Н.М.Мосийчук, Ю.Д.Соснов и др. - Киев, 1988. -16 с. 6. Инсульт; Практ. руководство для ведения больных: Пер. с англ. / Ворлоу Ч. П., Деннис М. С, ван Гейн Ж. и др. - СПб., 1998. 7. Лебедев В. В., Крылов В. В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. - 2000. - № 1-3. - С. 4-12. 8. Лебедев В. В., Крылов В. В. Неотложная нейрохирургия: Руководство для врачей. - М., 2000. 9. Неврология / Под ред. М. Самуэльса . - М.: Практика , 1997 . -640 с. 10. Нейрохирургия: учебник/ В.И.Цымбалюк, Б.Н.Лузан, И.П.Дмитерко и др.; под ред. проф. В.И.Цымбалюка.— К.:Медицина, 2008.— 160с. 11. Шмидт Е. В. Сосудистые заболевания нервной системы. - М., 1975. 12. Handbook of Cerebrovascular Diseases, edited by Harold P. Adams, Jr. Marcel Dekker. New York- Basel. 2005 13. K.W.Lindsay, I.Bone./ Neurology and Neurosurgery Illustrated. Churchill Livingstone, London, New York, Edinburgh. 1997 Дополнения Шкалы для оценки состояния больных с мозговыми инсультами и прогноз дальнейшего течения заболевания Шкала оценки глубины нарушения сознания (Glasgow) Проба шкалы Оценочный балл „Да” 1. Открывание глаз 4 самостоятельно 3 в ответ на требование 2 в ответ на боль 1 отсутствует 2. Двигательная реакция конечностей (меньше пораженной стороны) 6 по команде 5 локализованная – целенаправленное отдергивание 4 нецеленаправленное отдергивание сгибанием конечностей 3 патологическое сгибание 2 патологическое разгибание 1 отсутствие реакций 3. Речевая реакция 5 ориентированная 4 спутанная речь 3 слова невпопад или отдельные непонятные слова 2 звуки нечленораздельные 1 отсутствие реакции Всего по шкале комы Глазго: высший балл – 15; Низший балл – 3. Уровни сознания в сопоставлении с тяжестью состояния больных по ШКГ Уровни сознания ШКГ (в баллах) Ясное сознание 15 Умеренное оглушение 13 – 14 Глубокое оглушение 11 – 12 Сопор 9 – 10 Кома І ст. (умеренная) 7–8 Кома ІІ ст. (глубокая) 5–6 Кома ІІІ ст.(терминальная) 3–4 Шкала тяжести состояния больных с субарахноидальным кровоизлиянием (WFNS) Степень тяжести Баллы по ШКГ Двигательные нарушения І 15 Отсутствуют ІІ 14—13 Отсутствуют ІІІ 12—9 Имеются IV 8—7 Имеются V 6<7 Отсутствуют или имеются Классификация тяжести состояния больных при субарахноидальном кровоизлиянии по W.Hunt u R.Hess Степень тяжести Критерии состояния І Асимптомное течение, незначительная головная боль или ригидность мышц затылка. ІІ Головная боль умеренная или слабый. Менингеальный синдром имеется. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, за исключением возможного поражения глазодвигательных нервов. ІІІ Менингеальный синдром выраженный. Сознание нарушено до оглушения. Очаговая симптоматика умеренно выражена. IV Менингеальный синдром выраженный. Сознание нарушено до состояния сопора. Очаговая симптоматика выражена. V Кома разной глубины, отсутствие реакций на внешние раздражения или децеребрационная ригидность. Примечание: Если заболевание протекает на фоне артериальной гипертензии, диабета, тяжелого атеросклероза, хронического заболевания легких, то тяжесть состояния оценивается на одну степень выше. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при острых нарушениях мозгового кровообращения (Методические рекомендации “Современные принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения”) Приемное отделение неврологического или инсультного отделения Обследование: Жизненно важные функции (дыхание, кровообращение) Тяжесть состояния больного и степень нарушения сознания (ШКГ) Неврологический и соматический статус При бессознательном состоянии больного и невыясненном анамнезе – рентгенография шейного отдела позвоночника Общий и биохимический анализ крови (уровень глюкозы, электролиты, креатинин, коагулограмма). Оценка тяжести состояния больного (ШКГ) Относительно удовлетворительный – 13-15 б. Дыхание Освобождение дыхательных путей Воздуховод Ингаляция кислорода Оценка эффективности дыхания Средней степени тяжести – 9-12 б. Мониторинг оксигенации крови (по показаниям) Тяжелое состояние Интубация трахеи (по показаниям) < 8 б. ШВЛ (по показаниям) Кровообраще ние Мониторинг АД, сердечного ритма (ЭКГ), ЦВД Инфузионная терапия и вазопресоры (по показаниям) Критерии эффективности самостоятельного дыхания: РаО2 >70 mmHg чи SрО2 ≥94%; PaCО2 30-40 mmHg Стабилизация состояния пациента Дыхательные пути свободны Контролированные параметры дыхания Контролированные параметры артериального давления SрО2 ≥ 94% KT головного мозга Антиконвульсанты при судорожных приступах Седативные – при психомоторном возбуждении Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий в остром периоде геморрагического инсульта (Методические рекомендации “Современные принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения”) КТ головного мозга Признаки интракраниального кровоизлияния (гематома с мас-эффектом, объем и локализация гематомы), Дислокационный синдром, признаки вклинения, отек мозгового вещества, Отсутствие изменений на АКТ при клинических признаках САК Состояние стволовых структур (компрессия и дислокация стволовых структур) Признаки гидроцефалии Кровь в желудочковой системе и субарахноидальном пространстве Признаки острой церебральной ишемии при отсутствии других признаков интракраниального кровоизлияния (см. алгоритм для ишемического инсульта) При ЛП – признаки САК Определение этиологии геморрагмческого инсульта Инструментальные методы обследования: Спиральная КТ-ангиография, МР-ангиография, Селективная церебральная ангиография УЗ-мсследование сосудов (ТКДГ для мониторинга артериального спазма) Аневризма мозговых артерий Наследственный анамнез Клиническое проявление в виде внезапной сильной головной боли Неврологические симптомы в виде пареза ІІІ пары ЧМН, гемипарез, афазия, парапарез При КТ-исследовании кровь в базальных и других мозговых цистернах, ограниченное кровоизлияние в субарахноидальном пространстве. КТ ознаки аневризмы больших размеров Артерио-венозная мальформация Наличие в анамнезе приступов головной боли или судорожных припадков Аускультативное выявление краниальных шумов Молодой возраст пациентов Кровоизлияния в проекции белого вещества КТ-признаки гипертрофированных кровоснабжающих и дренирующих сосудов Інтракраниальное кровоизлияние вследствие артериальной гипертензии Анамнез артериальной гипертензии Наличие гипертензивной ретинопатии, заболеваний почек, гипертрофии левого желудочка Кровоизлияния в проекции подкорковых мозговых структур Хирургическое лечение (при отсутствии противопоказаний): Ургентное хирургическое лечение: Удаление инсульт-гематом супра- и интратенториальной локализации при соответствии глубины неврологических нарушений объема кровоизлияния, степени интракраниальной гипертензии, ликвородинамических нарушений и дислокации мозговых структур независимо от генеза кровоизлияния (гипертоническая болезнь, артериальная аневризма, АВМ) и одновременное хирургическое устранение причины геморрагии (клипирование артериальных аневризм, резекция АВМ, удаление каверномы, предварительная эндоваскулярная эмболизация артериальных аневризм*); Внешнее дренирование желудочковой системы – при ликвородинамических нарушениях, обусловленных интравентрикулярным или паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием, кровоизлиянием в стволовые структуры и мозжечок, острая гидроцефалия после САК; Декомпрессия ЗЧЯ – при кровоизлияниях в стволовые структуры мозга. Хирургическое лечение в ранний отсроченный период: Удаление инсульт-гематом при выявленной сосудистой аномалии (артериальная аневризма, АВМ) при условиях компенсированного дислокационного синдрома и контролированной интракраниальной гипертензии с устранением причины геморрагии (клипирования артериальных аневризм, резекция АВМ, удаление каверномы, предварительная эндоваскулярная эмболизация артериальных аневризм*); Выключение артериальных мозговых аневризм (при САК): Плановое хирургическое лечение: Разъединение каротидно-кавернозных соединений (отделяющиеся балон-катетеры), Удаление АВМ, каверномы (при САК, инсульт-гематомах не требующих ургентного вмешательства, эписиндроме): Противопоказания к хирургическому лечению: сопутствующая хроническая соматическая патология в стадии декомпенсации и т.д., тяжелое состояние больного V ст. по шкале Ханта-Хеса, меньше 6 б. по ШКГ). *Клипирование артериальных аневризм, резекция АВМ, эндоваскулярная эмболизация артериальных аневризм и АВМ могут выполняться в специализированных сосудистых нейрохирургических отделениях. Другие возможные причины геморрагического инсульта Множественные очаги геморрагии в полушариях у больных пожилого возраста вследствие амилоидной ангиопатии Множественные парасагиттальные геморрагии вследствие тромбоза мозговых синусов Кровоизлияние, окруженный значительной зоной отека вследствие кровоизлияния в опухоль Наличие крови в перимезенцефальных цистернах не связанные с разрывом артериальной аневризмы Болезнь Моя-Моя и др. Спинальная АВМ Консервативная терапия - при инсульт-гематомах супраи инфратенториальной локализации гипертонического генеза при условиях компенсированного дислокационного синдрома и контролированного состояния интракраниальной гипертензии и ликвородинамики, - размеры, локализация, морфологические особенности аневризмы, АВМ, каверномы превышают риск развития тяжелых интраоперационных осложнений (смерть, глубокая инвалидизация)
