Масчан Михаил Александрович Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных На правах рукописи

На правах рукописи
Масчан Михаил Александрович
Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных
пролиферативных заболеваний у детей
14.01.08 педиатрия
14.01.21 гематология и переливание крови
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2011
1
Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,
онкологии и иммунологии» министерства здравоохранения и социального развития российской
федерации
Научные консультанты:
Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Румянцев Александр Григорьевич
Доктор медицинских наук
Новичкова Галина Анатольевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Екатерина Иосифовна
Доктор медицинских наук, профессор Сметанина Наталья Сергеевна
Доктор медицинских наук, профессор Лукина Елена Алексеевна
Ведущая организация:
Санкт-петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова
Защита диссертации состоится « »
2011 года в
часов на заседании диссертационного
совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ по адресу – 117997, Москва, ул. Саморы Машела, д.1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ
Автореферат разослан «
»
2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
В.М.Чернов
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы Гистиоцитарные пролиферативные расстройства, или гистиоцитозы, группа редких заболеваний, морфологической основой которых является патологическая
пролиферация клеток гистиоцитарного ряда: тканевых макрофагов, моноцитов, дендритных
клеток и их предшественников. Согласно современной классификации гистиоцитарных
заболеваний,
выделяют гистиоцитозы с вариабельным клиническим течением, основными
представителями
которых
являются
гистиоцитоз
из
клеток
Лангерганса
гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ), и злокачественные гистиоцитозы, к
(ГКЛ)
и
которым
относят моноцитарные варианты острого миелобластного лейкоза, солидные опухоли из
моноцитов и дендритных клеток и хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)
(современный термин
- ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ)) (B.Favara, 1998).
Несмотря на различия в биологии этих заболеваний, рассмотрение гистиоцитозов как единой
клинико-патологической группы обусловлено сходной клинической презентацией у детей раннего
возраста, необходимостью дифференциальной диагностики и аналогией методов терапии.
Настоящее исследование сосредоточено на принципиальных вопросах биологии, диагностики и
терапии трех наиболее распространенных форм гистиоцитарных расстройств у детей: первичного
гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ПГЛГ), ЮММЛ и ГКЛ.
ПГЛГ – врожденное расстройство иммунорегуляции, обусловленное генетическим дефектом
механизмов клеточной цитотоксичности (G.Janka 2007, J-I.Henter 2002). Идентифицировано
четыре гена, PRF1, UNC13D, STX и STXBP, герминальные мутации которых ведут к
формированию клинического фенотипа ПГЛГ. Сходный клинический фенотип формируется у
пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом (Х-ЛПС) I и II типа и синдромом
Грисселли, в основе которых лежат мутации в генах SH2D1A, XIAP и RAB27 соответственно
(J.Pachlopnik Shmid, 2010). В отсутствие терапии ПГЛГ является смертельным заболеванием.
Современная терапия ПГЛГ, основанная на последовательном применении иммуносупрессивной
терапии (ИСТ) и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК),
позволяет излечивать около 50% пациентов (J-I.Henter, 2007).
Своевременная верификация
генетической природы ПГЛГ позволяет подтвердить показания к ТГСК, выполнить генетическое
консультирование и пренатальную диагностику. Исследование генетической эпидемиологии
ПГЛГ в популяции российских пациентов, анализ эффективности терапии ПГЛГ и разработка
алгоритма клинической и лабораторной диагностики необходимы для улучшения диагностики и
результатов лечения этого заболевания
3
ЮММЛ – заболевание, сочетающее черты миелодисплазии и миелопролиферации
(M.Arico, 1997). В основе заболевания лежат соматические (реже - герминальные) мутации в генах
PTPN11, NRAS, KRAS, CBL, NF1 (M.Loh, 2010). Результатом является гиперпролиферация
миелоидных и моноцитарных предшественников, дисфункция костномозгового кроветворения и
патологическая инфильтрация органов. Единственным методом, позволяющим излечивать
пациентов с ЮММЛ, считается ТГСК. Выполнение ТГСК при ЮММЛ ассоциировано с 10-20%
риском трансплантационной смертности и 30-40% риском рецидива заболевания (F.Locatelli,
2005). Нерешенным остается вопрос о месте нетрансплантационных методов терапии, таких как
дифференцировочная терапия (ДТ) 13-цис-ретиноевой кислотой (13-RA) и высокодозная
химиотерапия (ВХТ) (M.Loh, 2010). Разработка алгоритма молекулярно-генетического анализа и
клинико-генетическое сопоставление необходимы для диагностики, определения показаний к
ТГСК, мониторинга минимальной остаточной болезни и тестирования новых методик терапии.
Анализ результатов ТГСК и альтернативной терапии необходим для оптимизации технологии
ТГСК и определения перспективной тактики мультимодальной терапии.
ГКЛ – заболевание, в основе которого лежит клональная
пролиферация миелоидных
дендритных клеток, фенотипически сходных с эпидермальными клетками Лангерганса.
Манифестация ГКЛ варьирует от локализованных очагов остеолизиса до диссеминированных
форм с неконтролируемым злокачественным течением. Биологическая основа этих различий и
природа ГКЛ в целом остаются нерасшифрованными (M.Egeler, 2010). Данные о роли мутации
V600E в гене BRAF в патогенезе ГКЛ стали новым фактом, свидетельствующим в пользу
неопластической природы заболевания (G.Badalyan-Very, 2010). Подтверждение этого факта
может открыть новый этап понимания биологии заболевания и новые перспективы терапии.
Современным стандартом лечения ГКЛ у детей является комбинированная терапия винбластином
(Vbl) и преднизолоном (Prn) (M.Minkov, 2011). Одной из наиболее актуальных проблем является
терапия пациентов группы «высокого риска» - пациентов с мультисистемным ГКЛ с вовлечением
«органов риска» (МСОР+). Общая выживаемость в этой группе не превышает 70%, а в подгруппе
пациентов, рефрактерных к стандартной терапии – 20% (M.Minkov, 2002, H.Gadner, 2001). В
лечении резистентных форм ГКЛ наиболее перспективным представляется опыт интенсивной
химиотерапии (ХТ) с использованием 2-хлор-дезоксиаденозина (2-CdA) в комбинации с цитозина
арабинозидом (AraC) (F.Bernard, 2005). Таким образом, исследование молекулярного дефекта
V600E BRAF при ГКЛ, анализ результатов терапии мультисистемного ГКЛ и разработка
альтернативных программ терапии являются актуальным прикладным вопросом детской
гематологии/онкологии и педиатрии.
4
Цель исследования
Разработка и внедрение современных принципов клинико-лабораторной и молекулярногенетической диагностики и оптимизирующих программ терапии пациентов с первичным
гемофагоцитарным
лимфогистиоцитозом,
ювенильным
миеломоноцитарным
лейкозом
и
гистиоцитозом из клеток Лангерганса.
Задачи исследования
1. Выполнить молекулярно-генетический анализ генов PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A,
XIAP, RAB27 в группе российских пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ. Изучить
клиническую
презентацию
и
корреляцию
генотип-фенотип
при
генетически
детерминированном ГЛГ.
2. Разработать
алгоритм
клинико-лабораторной
диагностики,
молекулярно-генетической
верификации и дифференциальной диагностики первичного гемофагоцитарного синдрома и
его генетических субвариантов.
3. Провести анализ результатов лечения пациентов с ПГЛГ с использованием стандартных
режимов программной иммуносупрессивной химиотерапии и алло-ТГСК. Разработать
практические рекомендации по выбору тактики терапии.
4. Выполнить молекулярно-биологический анализ генов PTPN11, NRAS, KRAS и CBL в
репрезентативной группе пациентов с ЮММЛ. Сопоставить клинические и лабораторные
проявления с генетическими дефектами и разработать рациональную тактику генетической
верификации диагноза и алгоритм клинико-лабораторной диагностики и дифференциальной
диагностики ЮММЛ.
5. Провести анализ результатов алло-ТГСК, ВХТ и ДТ с использованием 13-RA и в группе
пациентов с ЮММЛ. Разработать клиническую стратификацию на основании анализа
клинических и лабораторных факторов риска. Разработать стратегию выбора терапии ЮММЛ
в соответствии с клинико-биологичекой стратификацией.
6.
Исследовать мутацию V600E в гене BRAF в патогистологических образцах пациентов с
гистиоцитозом из клеток Лангерганса. Оценить потенциальное место исследования
мутационного статуса BRAF в диагностике, выборе и мониторинге терапии ГКЛ.
7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты стандартной терапии пациентов с ГКЛ.
Разработать альтернативный подход к лечению пациентов с мультисистемным заболеванием
на основе использования комбинированной ХТ 2-CdA и AraC. Провести сравнительный анализ
результатов стандартной и альтернативной терапии. Разработать практические рекомендации
по выбору терапии и тактике сопроводительной терапии ГКЛ в группе высокого риска.
5
Научная новизна
Впервые в репрезентативной выборке российских пациентов с ПГЛГ выполнено молекулярногенетическое исследование всех известных генов (PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A, XIAP,
RAB27), ассоциированных с фенотипом ПГЛГ. Выявлено уникальное распределение генетических
вариантов ПГЛГ с преобладанием FHL3, отличное от популяций с другим этническим составом.
Показано, что распространение в популяции мутаций c.2346_2349del и c.3037insG обусловлено
«эффектом основателя». Не выявлена значимая корреляция клинического фенотипа с
генетическим вариантом ПГЛГ. В работе проведен первый в России анализ результатов терапии
пациентов с ПГЛГ и убедительно продемонстрирована необходимость выполнения ТГСК всем
пациентам с ПГЛГ. Показано, что основным препятствием к успеху ТГСК является высокая
трансплантационная смертность (54 ± 15%). Впервые в репрезентативной выборке российских
пациентов с ЮММЛ выполнено молекулярно-генетическое исследование основных генов
(PTPN11, NRAS, KRAS и CBL), ассоциированных с развитием ЮММЛ. В работе подтверждено
характерное распределение генетических вариантов ЮММЛ и впервые выявлена корреляция
клинического фенотипа с генотипом заболевания. Разработана программа лечения 13-RA и
низкими дозами AraC при ЮММЛ. Продемонстрирован клинико-гематологический эффект ДТ и
установлена корреляция исходных клинико-лабораторных показателей и генетического варианта
ЮММЛ с ответом на ДТ. Подробно описан феномен стойкого ответа на ДТ, выявлена
персистенция мутантного клона у пациентов в статусе полного ответа (ПО) и описано развитие
поздних
злокачественных
(острый
лимфобластный
лейкоз
(ОЛЛ)
и
аутоиммунных
(тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)) заболеваний у пациентов с ПО на ДТ.
Впервые в репрезентативной группе российских пациентов проведен анализ результатов ТГСК, 5летняя общая выживаемость составила 3813%,
трансплантационная смертность - 2812%,
частота развития рецидива 31%. Выполнен анализ мутации V600E BRAF у пациентов с ГКЛ и
подтверждена вероятная роль данного соматического генетического дефекта в патогенезе ГКЛ у
24% пациентов. Разработана оригинальная программа терапии для группы пациентов «высокого
риска» на основе использования комбинированной терапии 2-CdA и AraC. Показана высокая
эффективность терапии рефрактерных форм МСОР+ ГКЛ, рОВ = 6615%. Показана высокая
эффективность 2-CdA и AraC в лечении МСОР+ ГКЛ, рОВ = 889%, частота развития
инвалидизирующих перманентных последствий – 0%. Описан необычный спектр инфекционных
осложнений, включающий инфекции вакцинальным штаммом микобактерий M.bovis и тяжелые
инфекции, вызванные респираторными вирусами.
6
Практическое значение
В работе на основании анализа генетической структуры ПГЛГ в группе российских
пациентов
разработан
алгоритм
клинико-лабораторной
диагностики
ПГЛГ,
алгоритм
молекулярно-гентического анализа и методика выявления наиболее распространенных мутаций в
гене UNC13D. На основании анализа результатов ИСТ и ТГСК предложена стратегия выбора
терапии, предусматривающая начало поиска донора в момент установления диагноза ПГЛГ и
обязательное выполнение ТГСК не позднее 4 месяцев от момента установления диагноза.
Разработан алгоритм молекулярно-генетического исследования при диагностике пациентов с
клиническим диагнозом ЮММЛ,
позволяющий верифицировать диагноз, осуществить
рациональный выбор терапии и мониторинг заболевания после ТГСК. Разработан алгоритм
выбора терапии в соответствии с клинико-биологической стратификацией пациентов. На
основании
анализа
результатов
ХТ
и
ТГСК
предложена
стратегия
выбора
терапии,
предусматривающая начало поиска донора в момент установления диагноза ЮММЛ и
обязательное выполнение ТГСК не позднее 6 месяцев от момента установления диагноза в группе
пациентов, не ответивших на ДТ. Молекулярно-генетический анализ мутации V600E BRAF у
пациентов с ГКЛ показал, что данная генетическая аномалия потенциально является
диагностическим маркером заболевания и терапевтической мишенью. Разработана и внедрена в
клиническую практику эффективная программа ВХТ на основе комбинации 2-CdA и AraC для
лечения пациентов с рефрактерным течением ГКЛ МСОР+. Разработаны
рекомендации по
сопроводительной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Гистиоцитарные пролиферативные расстройства – гистиоцитозы – группа фенотипически
родственных
заболеваний,
в
основе
которых
лежит
спектр
врожденных
либо
приобретенных молекулярных дефектов, ведущих к аномальной пролиферации и
регуляции функциональной активности клеток гистиоцитарного ряда. Новые данные о
биологии гистиоцитозов диктуют необходимость разработки комплексного алгоритма
диагностики, дифференцированной тактики терапии и диспансерного наблюдения
пациентов с гистиоцитозами.
2. Мутации в гене UNC13D являются наиболее распространенным генетическим дефектом в
популяции российских пациентов с ПГЛГ. Частота выявления мутаций в гене UNC13D
составила 54%. Распространенность этих мутаций в исследованной группе обусловлена
«эффектом основателя» - персистенцией в популяции мутаций c.2346_2349del
и
c.3037insG. Исследование гена UNC13D рекомендуется в качестве первого этапа
молекулярно-генетической диагностики ПГЛГ в России.
7
3. Единственным методом терапии, обеспечивающим долгосрочную выживаемость пациентов
с ПГЛГ, является ТГСК. 5-летняя рОВ в группе ПГЛГ составляет 37±14 % при выполнении
ТГСК, 0±0% при выполнении только ИСТ, р = 0,0005. Неудачи ТГСК обусловлены
высокой трансплантационной смертностью, рTRM = 54±15%, Идентификация и выбор
донора являются приоритетными задачами наравне с генетической верификацией диагноза
и началом иммуносупрессивной терапии. ТГСК должна быть выполнена не позднее 4
месяцев от начала ИСТ, так как частота реактивации заболевания составляет 95%, медиана
реактивации – 5 месяцев.
4. Молекулярно-генетическое исследование генов PTPN11, NRAS, KRAS и CBL позволяет
верифицировать диагноз у 70% пациентов с ЮММЛ. Относительная частота различных
генетических дефектов составляет: PTPN11 - 35%, NRAS - 14%, CBL - 13%, KRAS - 11%.
Стратификация пациентов на основании генетического варианта ЮММЛ (мутации в генах
RAS и CBL), возраста манифестации (< 1 года) и содержания фетального гемоглобина (HbF)
(< 10%) позволяет выделить прогностически благоприятную группу, не нуждающуюся в
выполнении ТГСК в первой линии терапии. Пациентам этой группы показано проведение
ДТ 13-RA + AraC, 5-летняя рОВ при проведении ДТ составляет 75±15%.
5. Пациенты группы высокого риска и пациенты, не ответившие на терапию 13-RA + AraC,
нуждаются в выполнении ТГСК по витальным показаниям не позднее 6 месяцев от
установления диагноза. ТГСК должна быть выполнена независимо от наличия полностью
совместимого донора. 5-летняя рОВ при выполнении ТГСК составила 38±13%.
Применение флударабина (Flu) в комбинации с бусульфаном (Bu) и мельфаланом (Mel)
обеспечивает эквивалентную частоту приживления трансплантата (90% и 60%, р = 0.24) и
общую выживаемость (рОВ 47±19% и 33±19%, р = 0.72) в сравнении с стандартным
режимом кондиционирования: циклофосфамид (Cy) + Bu + Mel.
6. Мутация V600E BRAF выявляется у 24% пациентов с ГКЛ и, вероятно, принимает участие
в патогенезе заболевания. Значимой корреляции статуса BRAF с клиническими и
лабораторными
проявлениями
заболевания не
выявлено.
Мутация
V600E
BRAF
потенциально является диагностическим маркером и терапевтической мишенью у
пациентов с ГКЛ.
7. Комбинированная
мультисистемного
ХТ
2-Сda
и
AraC
является
эффективным
методом
лечения
ГКЛ, резистентного к стандартной терапии, рОВ = 66±19%.
Применение 2-Сda и AraC в терапии первой линии МСОР+ ГКЛ более эффективно в
сравнении со стандартной терапией. Частота достижения полных ответов составила 100%
vs. 33%, рБСВ = 88±9% vs 40±11%, частота формирования перманентных осложнений,
66% vs 0%. Достоверных различий рОВ не выявлено, что обусловлено высокой
эффективностью терапии второй линии. Применение ВХТ 2-Сda + AraC ассоциировано с
8
выраженной миелосупрессией и иммуносупрессией и высоким риском развития
инфекционных осложнений. Характер иммуносупрессии определяет спектр инфекций,
включающий вирусные инфекции и инфекции вакцинальным штаммом M.bovis.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику молекулярной диагностики ПГЛГ в Медикогенетическом научном центре РАМН (зав. лабораторией профессор А.В.Поляков) и диагностики
ЮММЛ в лаборатории молекулярной биологии ФНКЦ ДГОИ (зав. лабораторией к.м.н.
Бобрынина В.О.). Алгоритмы диагностики и оптимизированные протоколы терапии используются
в отделениях гематологии и трансплантации костного мозга РДКБ и в клинике ФНКЦ ДГОИ.
Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской
гематологии/онкологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены в докладах на национальных и международных
конференциях,
в
частности
на
конференции
международного
общества
по
изучению
гистиоцитозов (Histiocyte Society) в 2005, 2008, 2009 гг., международного общества детских
онкологов (SIOP) в 2010 г., европейской ассоциации гематологии (EHA) в 2010 году, европейского
общества генетики человека (ESHG) в 2008, 2009, 2010 гг., российском национальном конгрессе
«Человек и лекарство» в 2011 году. Основные положения и выводы диссертации используются в
курсе лекций и семинаров по детской гематологии/онкологии ФУВ РГМУ им. Н.И.Пирогова.
Материалы диссертации опубликованы в составе 25 печатных работ, в том числе 10 в изданиях,
рекоммендованых ВАК.
Апробация диссертации состоялась 15 марта 2011 г. на научно-практической конференции ФНКЦ
ДГОИ.
Структура и объем диссертации
Материал диссертации изложен в 8 главах. Структура диссертации традиционна и включает
разделы: введение, обзор литературы, пациенты и методы, результаты, обсуждение, выводы и
практические рекоммендации. Объем диссертации составляет 400 страниц. Диссертация включает
40 рисунков и 35 таблиц.
9
Содержание работы
Пациенты и методы
Формирование выборки. В исследование включено 180 пациентов в возрасте от 1 месяца до 17
лет с диагнозом ПГЛГ, ЮММЛ и ГКЛ. В группу ПГЛГ включены 34 пациента из 31 семьи.
Молекулярно-генетическое исследование выполнено 26 пациентам. Анализ результатов терапии
выполнен в группе 32 пациентов, 2 пациента с верифицированным диагнозом Х-ЛПС были
исключены. В группу ЮММЛ включен 61 пациент, молекулярно-генетическое исследование
выполнено 44 пациентам, анализ результатов терапии выполнен во всей группе. В группу ГКЛ
включены 86 пациентов, в анализ результатов терапии включены 48 пациентов, молекулярногенетическое исследование выполнено 37 пациентам. Основу выборки составили все пациенты (n
= 143) с соответствующим диагнозом, наблюдавшиеся в отделении общей гематологии РДКБ в
период с 1993 по
2010 гг. Молекулярно-генетическое исследование ГКЛ выполнено на
биоматериале пациентов из различных клиник, архивные образцы которых были доступны для
анализа.
Критерии диагноза. Диагноз ПГЛГ и ЮММЛ устанавливали на основании международных
критериев приведенных в табл. 1 и 2. Диагноз ГКЛ устанавливали в соответствии с
рекомендациями
The
Histiocyte
на
Society
основании
гистологической
картины
и
иммуногистохимической детекции маркера CD1a на патологических клеточных элементах.
Клиническое стадирование пациентов с ГКЛ проводили в соответствии с рекомендациями The
Histiocyte Society. В соответствии с числом пораженных органов и систем выделяли
моносистемное
(МоноС)
заболевание
и
мультисистемное
(МС)
заболевание.
При
мультисистемном заболевании выделяли формы с вовлечением «органов риска» (МСОР+) и без
такового (МСОР-). К «органам риска» относили
печень, кроветворную систему, селезенку и
легкие.
Обследование пациентов. Минимальный объем клинико-лабораторного обследования включал: 1)
автоматический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы; 2) биохимический анализ
крови с определением АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, билирубина, мочевины, креатинина, альбумина; 3)
коагулограмму; 4) миелограмму с окраской гематоксилин-эозин; 5) иммуноглобулины сыворотки;
6) УЗИ брюшной полости; 7) рентгенографию грудной клетки; 8) общий анализ мочи.
Дополнительный набор исследований для пациентов с ПГЛГ включал: 1) триглицериды
сыворотки (натощак); 2) ферритин сыворотки; 3) исследование спинномозговой жидкости с
определением цитоза, содержания белка, лейкоцитарной формулы цитопрепарата. Для пациентов
10
Таблица 1
Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society,
2004
 Лихорадка
 38,50 > 7 дней

Спленомегалия

Цитопения

Гипертриглицеридемия
гипофибриногенемия
 3 см из под края рёберной дуги
в ≥ 2-х линиях
и/или



гемоглобин  90 г/л
тромбоциты  100х109/л
нейтрофилы  1 х109/л


триглицериды  2,0 ммол/л
фибриноген  1,5 г/л



Ферритин
500 мкг/л
sCD25 (sIL-2R)
 2500 Ед/л
Снижение цитотоксичности НКклеток
 Гемофагоцитоз в костном мозге,
лимфатических узлах или селезенке
Для установления диагноза необходимо выполнение 5 из 8 критериев либо
молекулярно-генетическая верификация диагноза.
с ЮММЛ: 1) электрофорез гемоглобина; 2) цитогенетическое/молекулярно-генетическое
исследование костного мозга с целью выявления Ph-хромосомы/химерного транскрипта BCR-ABL;
3)
культуральное
исследование
периферической
крови
с
оценкой
спонтанного
колониеобразования гранулоцитарно-макрофагальных колоний. Для пациентов с ГКЛ включал: 1)
пробу Зимницкого; 2) обзорную рентгенографию скелета или радиоизотопное исследование с
Технецием-99; 3) биопсию патологического очага.
Молекулярно-генетическое исследование. В группе пациентов с ПГЛГ исследованы все экзоны
генов, ассоциированных с клиническим фенотипом ПГЛГ: PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A и
XIAP. В группе ЮММЛ для исследованы экзоны 3 и 13 гена PTPN11, 2 и 3 генов NRAS и KRAS, 8
и 9 гена CBL. Молекулярно-генетическое исследование ГКЛ было ограничено мутацией V600E
BRAF. Прямое автоматическое секвенирование в группе ПГЛГ: геномную ДНК выделяли с
помощью коммерческого набора DNA Prep 100 Diatom TM из образцов периферической крови.
Амплификацию фрагментов ДНК проводили методом ПЦР на термоциклере МС2 фирмы «ДНКтехнология» (Россия). Прямое автоматическое секвенирование в группе ЮММЛ: геномную ДНК
выделяли с помощью набора «ДНК-сорб-В», АмплиСенс, ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора,
Москва, Россия, из образцов периферической крови. Амплификацию фрагментов ДНК проводили
методом ПЦР на программируемом термоциклере Dyad, BioRad. Все фрагменты секвенированы с
обеих цепей ДНК с использованием Big Dye Terminator’s v 1.1 Cycle Sequencing Kit и анализатора
ABI PRISM 3130xl (Applied Biosystems, Foster City, CA, США), анализ результатов проводили с
11
Таблица 2
Критерии диагностики ювенильного миеломоноцитарного лейкоза [M.Loh, 2010]






Содержание моноцитов периферической крови >1,0х109/л
Содержание бластов в крови и костном мозге < 20%
Спленомегалия
Отсутствие Ph-хромосомы или химерного транскрипта BCR-ABL
II. Генетическое
Соматическая мутация гена PTPN11 или RAS или CBL
верификация
Мутация гена NF1 или клинический диагноз
нейрофиброматоза I типа
 Моносомия 7
III. Дополнительные
 Спонтанный рост гранулоцитарно-макрофагальных колоний из
лабораторные критерии
мононуклеаров периферической крови или
гиперчувствительность к ГМ-КСФ
 Повышенное содержание HbF
 Циркуляция незрелых гранулоцитов в периферической крови
 Лейкоциты > 10х109/л
 Клональная цитогенетическая аномалия, отличная от
моносомии 7
Диагностическое правило: необходимо выполнение всех критериев группы I и одного из
критериев группы II. При отсутствии критериев группы II, необходимо выполнение двух
критериев группы III.
I. Обязательные
клинические и
гематологические
критерии
помощью программы ChromasPro. При исследовании гаплотипа основателя для повторяющихся
мутаций в гене UNC13D были выбраны 8 микросателлитных маркеров на хромосоме 17q25, в
области размером 7,4 млн.п.н. вокруг исследуемого гена. Для каждого из маркеров были выбраны
и пары праймеров. Результаты оценивали с помощью электрофореза в полиакриламидном геле с
окрашиванием раствором бромистого этидия и регистрацией с помощью системы GelDoc, BioRad,
США. Выделение клеточных линий из нуклеарной фракции периферической крови проводили
реагентами для иммуномагнитной селекции производства Dynal, Invitrogen, США, в соответствии
с инструкцией производителя. Исследование мутации V600E BRAF при ГКЛ: ДНК выделялась из
биоптатов, фиксированных и залитых в парафин, после макродиссекции. После депарафинизации
ксилолом и проводки по спиртам проводилась инкубация с протеиназой К в течение ночи и фенолхлороформная экстракция. Для выявления мутации проводилась ПЦР в реальном времени с
использованием флюоресцентных зондов TaqMan. Дизайн праймеров проводился таким образом,
чтобы избежать неспецифической амплификации псевдогена на Х хромосоме. Зонд, специфичный
к нормальной последовательности гена был помечен флуорофором FAM на
5’ конце,
специфичный мутантной последовательности – HEX. Для повышения чувствительности метода в
нуклеотидный состав обоих зондов были введены LNA (locked nucleic acids). Амплификация
проводилась на приборе CFX-96, BioRad. Данные флюоресценции анализировались с помощью
программы
аллельной
дискриминации.
Все
12
образцы
амплифицировались
отдельно
с
использованием другой пары праймеров, после чего выполнялось прямое секвенирование на
приборе AB3500, Applied Biosystems.
Определение статуса заболевания, критерии ответа на терапию и сроки оценки ответа
Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Частичный ответ (ЧО) – отсутствие
лихорадки >37,7oC, сокращение размеров селезенки, тромбоциты >100х109/л, фибриноген > 1,5
г/л. Полный ответ (ПО) – отсутствие лихорадки >37,7oC, нормальный размер селезенки,
нормализация показателей периферической крови (гемоглобин >100г/л, тромбоциты >100х109/л,
нейтрофилы >0,5х109/л), триглицериды < 2 ммоль/л,
ферритин < 500мкг/л, нормальные
показатели СМЖ. Активное заболевание (АЗ) – пациенты, не выполняющие критерии ПО и ЧО.
Реактивация заболевания (РЗ) - появление ≥3 признаков из 7 (лихорадка >38,5oC, тромбоциты
<100х109/л, спленомегалия, триглицериды >2 ммоль/л, фибриноген <1,5 г/л, гемофагоцитоз,
ферритин > 500мкг/л) после достижения ПО или ЧО. Появление неврологического дефицита или
характерных изменений состава спинномозговой жидкости (СМЖ) достаточно для констатации
реактивации заболевания. Ответ на ИСТ оценивали через 2 месяца от начала лечения.
Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз Общепринятых критериев оценки ответа на терапию
при ЮММЛ не существует. В настоящей работе были приняты следующие определения статуса
заболевания: полный ответ (ПО) - разрешение всех клинических и лабораторных проявлений
заболевания, не поддерживаемое терапией в течение > 1 месяца.Частичный ответ (ЧО) –
лейкоциты < 10x109/л, тромбоциты > 100x109/л, гемоглобин > 100 г/л, сокращение размеров
печени (≤ 3 см из-под ребра) и селезенки (≤ 3 см из-под ребра), отсутствие специфической
инфильтрации другой локализации. Отсутствие бластемии. Стабилизация заболевания (СЗ) –
снижение лейкоцитоза на ≥ 50% от исходного, повышение уровня тромбоцитов на ≥ 50% от
исходного, сокращение размеров печени и селезенки на ≥ 50% от исходного. Прогрессия
заболевания (ПЗ) - сохранение лабораторных и клинических проявлений заболевания при
невыполнении условий СЗ. Совокупно ПО и ЧО рассматривался как клинически значимый ответ,
СЗ и ПЗ как отсутствие ответа. Ответ на терапию оценивали не ранее, чем через 2 месяца от
начала терапии.
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса Полный ответ (ПО) – разрешение всех обратимых
клинических и лабораторных проявлений заболевания. Частичный ответ (ЧО) – неполное
разрешение исходных клинических и лабораторных проявлений заболевания. Прогрессия
заболевания (ПЗ) - появление новых очагов поражения и/или сохранение и/или ухудшение со
стороны исходных очагов/клинико-лабораторных проявлений. Перманентные осложнения –
необратимые изменения, развившиеся вследствие поражения органа/ткани ГКЛ: несахарный
диабет, фиброз легких, фиброз/цирроз печени, гипопитуитаризм. Реактивация заболевания (РЗ) –
появление клинических и лабораторных признаков заболевания после констатации достижения
13
ПО. Сроки оценки ответа – ответ на терапию оценивался по завершении интенсивной фазы
терапии (6 недель и 12 недель при терапии по стандартным протоколам) или после каждого блока
ВХТ (пилотный протокол).
Терапия
Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
Терапию ПГЛГ проводили в соответствии с рекомендациями протокола HLH-94 (n=24) и HLH2004 (n=5), 3 пациента получили сопроводительную терапию. Терапия состояла из ИСТ и ТГСК.
Иммуносупрессивная терапия В состав ИСТ был включен этопозид (VP-16), дексаметазон
(Dexa), циклоспорин А (CsA), метотрексат (MTX)(эндолюмбально) и Prn (эндолюмбально). Рис. 1.
При развитии реактивации заболевания назначали ИСТ второй линии по выбору врача.
Антитимоцитарный глобулин (АТГ), АТГАМ, Пфайзер, США в дозе 160 мг/кг/курс, получили 2
пациента. Комбинированную ВХТ в составе Тиофосфамид (TT) 2 мг/кг, винкристин (Vcr) 1,5
мг/м2, флударабин (Flu) 150 мг/м2, Prn 5 мг/кг/сутки получили 4 пациента. Циклофосфамид (Cy) в
дозе 500 мг/м2 получили 2 пациента. Повторную терапию элементами стандартного протокола
получили 12 пациентов.*
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТГСК выполнена 12 пациентам. Восьми
пациентам проводили миелоаблативное кондиционирование, 4 пациентам – кондиционирование
со сниженной интенсивностью. У 3 пациентов ТГСК выполнена от HLA-совместимого сиблинга
(MSD), у 7 пациентов – от HLA-совместимого неродственного донора (MUD), у 2 пациентов – от
частично совместимого родственного донора (MMRD). Профилактику реакции «трансплантат
против хозяина» (РТПХ) проводили ингибитором кальциневрина (CsA, n = 7 или такролимус
(Tacro), n = 4) в комбинации с MTX (n = 3) или мофетила микофенолятом (MMF) (n = 7). Один
пациент получал MTX и MMF. У 1 пациента для профилактики РТПХ выполнили селекцию
CD34+-клеток
на
приборе
CliniMacs,
Miltenyi
трансплантации представлены в табл.3.
14
Biotec,
Германия.
Детали
процедуры
Рисунок 1
Схема терапии ПГЛГ в соответствии с протоколом HLH-2004
Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
В первой линии терапии пациенты с ЮММЛ получали ДТ (n = 32) или ВХТ (n = 18), ТГСК (n = 1),
сопроводительную терапию (n = 10).
Дифференцировочная терапия. ДТ включала 13-RA в дозе 100 мг/м2/сутки ежедневно в
комбинации с AraC в дозе 10-30 мг/м2/сутки 10-14 дней каждого месяца. Дозу AraC
корректировали для поддержания концентрации лейкоцитов в интервале 3-10х109/л.
Высокодозная химиотерапия. ВХТ проводили в соответствии со стандартными элементами
программной терапии острых миелобластных лейкозов. Блоки FLA (Flu в дозе 30 мг/м2 №5, AraC
в дозе 2000 мг/м2 №5), FLAM (FLA + митоксантрон (Mit) в дозе 10-12 мг/м2 №3), FLAIda (FLA +
идарубицин (Ida) в дозе 8-10 мг/м2 №3), ADE ( AraC 200 мг/м2/сутки №7, даунорубицин (DNR)
45-60 мг/м2 №3, VP-16 150 мг/м2 №3), AraCVp (AraC 500 мг/м2/сутки №5, VP-16 100 мг/м2 №5),
IFOVP-16 (ифосфамид (IFO) 2000 мг/м2/сутки №5, VP-16 100 мг/м2 №5), AME (AraC 200
мг/м2/сутки №7, Mit 10-12 мг/м2 №3, VP-16 100-150 мг/м2 №3), HAE (AraC 2000-6000 мг/м2/сутки
№4, VP-16 100 мг/м2 №4). При достижении ПО или ЧО на ДТ пациенты продолжали получать ДТ
15
терапию до развития рецидива ЮММЛ, развития других гематологических заболеваний либо
решения о выполнении ТГСК. При отсутствии ответа на ДТ пациенты получали ВХТ в качестве
терапии второй линии. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Аллогенная ТГСК
выполнена 20 пациентам. Семнадцать пациентов получили ТГСК в отделении трансплантации
костного мозга РДКБ и включены в детальный анализ результатов ТГСК, 3 пациента
трансплантированы в других клиниках и включены только в анализ выживаемости. Все пациенты
получили миелоаблативное кондиционирование. У 5 пациентов ТГСК выполнена от MSD, у 8
пациентов – от MUD, у 4 пациентов – от MMRD. В качестве источника ГСК использовали КМ (n =
7), СКПК (n = 7, из них в 3 случаях проводили селекцию CD34+-клеток на приборе CliniMacs,
Miltenyi Biotec,
Германия), ПК (n = 3). Профилактику РТПХ проводили ингибитором
кальциневрина (CsA, n = 10 или Tacro, n = 6) в комбинации с MTX (n = 1) или MMF (n = 8) или
Prn (n = 1). Один пациент получал MTX и MMF. Детали ТГСК суммированы в табл. 4
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
Стандартная терапия первой линии. В период с 1994 по 2003 год пациенты получали терапию
первой линии в соответствии с рекомендациями одного из стандартных международных
протоколов: DAL-HX-90 (n = 4), LCH I (n = 5), LCH II (n = 18), LCH III (n = 7). Дозы и порядок
введения препаратов представлены на рис. 2.
Терапия второй линии. В случае неудачи терапии первой линии выбор терапии второй линии
осуществлялся индивидуально, так как общепринятого стандарта терапии второй линии не
существовало. Терапия второй линии суммирована в табл. 5. Пять пациентов получили терапию с
использованием комбинации 2-CdA и промежуточных доз AraC.
16
Таблица 3 характеристики процедуры трансплантации в группе пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом
18.GL3
29.GL32
31.GL2.1
4.GL
13.GL12
25.GL1
28.GL10
2.GL27
17.GL11
21.GL9
14.GL8
35GL
Донор1
Совмест
имость
Источник2
NC,
х108/кг
UCB
UCB
MUD
MUD
MUD
MUD
MUD
MMRD
MMRD
MSD
MSD
MSD
8/10
8/10
10/10
10/10
8/8
10/10
10/10
8/10
4/6
6/6
6/6
6/6
ПК
ПК
СКПК
КМ
KM
СКПК
СКПК
КМ
СКПК5
СКПК
СКПК
КМ
0,8
3,4
22
4,1
8
12
23
8,4
8
8,2
18
nd6
Кондиционирование3
Bu 19 мг/кг
Mel180 мг/м2
Bu 20 мг/кг
Bu 16 мг/кг
Bu 20 мг/кг
Bu 20 мг/кг
Bu 8 мг/кг
Mel 180 мг/м2
Bu 16 мг/кг
Bu 16 мг/кг
TT 15 мг/кг
Bu 16 мг/кг
Cy 120 мг/кг
Cy 120 мг/кг
Cy 120 мг/кг
Cy 200 мг/кг
Cy 120 мг/кг
Cy 120 мг/кг
TT 10 мг/кг
Cy 200 мг/кг
Cy 120 мг/кг
Cy 15 мг/кг
Cy200 мг/кг
1
Профилактика РТПХ4
Flu 100 мг/м2
Flu 150 мг/м2
Flu 100 мг/м2
Flu 90 мг/м2
2
Flu 100 мг/м
Flu 150 мг/м2
Flu 150 мг/м2
Flu 90 мг/м2
Flu 90 мг/м2
Flu 90 мг/м2
Atgam 90 мг/кг
Thymo 10 мг/кг
Atgam 90 мг/кг
Atgam 90 мг/кг
Atgam 160 мг/кг
Thymo 10 мг/кг
Atg-F 40 мг/кг
Atgam 90 мг/кг
Atgam 90 мг/кг
Atgam 90 мг/кг
Atgam 90 мг/кг
Atgam 90 мг/кг
Tacro 0,03 мг/кг
Tacro 0,03 мг/кг
CsA 3 мг/кг
CsA 3 мг/кг
Tacro 0,03 мг/кг
CsA 3 мг/кг
Tacro 0,03 мг/кг
CsA 3 мг/кг
CsA 3 мг/кг
CsA 3 мг/кг
CsA 3 мг/кг
MMF 30 мг/кг
MMF 30 мг/кг
MMF 30 мг/кг
MMF 30 мг/кг
MTX 30 мг/кг
MMF 30 мг/кг
MMF 30 мг/кг
MMF 30 мг/кг
MTX4
MTX4
Prn 1 мг/кг
MTX4
MMF 30 мг/кг
UCB - неродственная пуповинная кровь, MSD – совместимый сиблинг, MUD – неродственный совместимый донор, MMRD – родственный частично совместимый
донор
2
ПК – пуповинная кровь, СКПК – стволовые клетки периферической крови, КМ – костный мозг
3
TT – тиофосфамид, Mel – мельфалан, Flu – флударабин, Bu – бусульфан, Thymo – тимоглобулин, Cy – циклофосфамид, Аtg-F – АТГ-Фрезениус,
ATGAM – атгам.
4
Tacro – такролимус, CsA – циклоспорин А, MMF – мофетила микофенолат, MTX– метотрексат, доза 15 мг/м2 день +3, 10 мг/м2 – день +6, +11, Prn –
преднизолон
5
СD34+ -селекция
6 nd- нет данных
17
Альтернативная терапия первой линии. На основании публикаций и собственного опыта
применения 2-CdA и AraC в 2003 году был создан протокол для пациентов с ГКЛ группы МСОР+.
Терапия состояла из трех этапов: интенсивной фазы, фазы консолидации, поддерживающей
терапии. Согласно данному протоколу, в интенсивной фазе 9 пациентов получили три (n = 8) или
4 (n = 1) курса химиотерапии в составе: 2-CdA, 9 мг/м2 № 5,
AraC, 500 мг/м2 № 10,
метилпреднизолон, 5 мг/кг №5. Интервал между циклами терапии составил 4 недели. В фазе
консолидации - 6 циклов терапии 2-CdA в дозе 6 мг/м2
№ 5 с интервалом 4 недели.
Поддерживающая терапия состояла из 6-меркаптопурина (6-МП), 50 мг/м2/сутки и MTX, 20 мг/м2
еженедельно, общей длительностью до 18 месяцев от начала лечения. Дизайн протокола
представлен на рис. 3
Таблица 5
Терапия второй линии в группе пациентов с ГКЛ, не ответивших на стандартную терапию
первой линии
№
Возраст,
месяцев
Терапия
Статус
через
6 недель
Альтернативная терапия (до 2-CdA)
1
5
LCH I
ПЗ
MP 30 мг/кг №3 – 2 блока
Интервал
до 2-CdA,
дни
81
2
28
LCH II
ПЗ
-
37
3
11,3
LCH II
ПЗ
-
46
4
6,3
LCH II
ПЗ
-
60
5
26
LCH II
ПЗ
138
6
15
LCH II
ПЗ
MP 20 мг/кг №3; Cy 500 мг/м2+Винкристин (Vcr) 0,05
мг/кг №4; Инфликсимаб 4 мг/кг №1; MTX 500
мг/м2/24 часа + МР 20 мг/кг №3 + 6-МП; MTX 500
мг/м2/24 часа; FLAG
Интенсивная фаза II (рукав В, Mtx+)
7
24
LCH II
ПЗ
-
29
9
10
5,2
4
LCH II
LCH I
ЧО
ПЗ
VP16 100мг/м2 + МР 30 мг/кг №3 – 2 блока
АТГ 25 мг/кг/курс; Cph 500 мг/м2 + DOXO 25 мг/м2;
МР 30 мг/кг №3
-
18
87
2-CdA-содержащие
терапии
циклы
2CdA 6 мг/м2/сут N5, AraC 200
мг/м2/сут N5 - 2 блока
2CdA 7 мг/м2/сут N5, DNR 45
мг/м2/сут N3;
2CdA 7 мг/м2/сут N5, AraC 1000
мг/м2/сут N5;
2CdA 7 мг/м2/сут N5, AraC 1000
мг/м2/сут N5 + Ida 8 мг/м2/сут
N3
2 CdA 8мг/м2/сут N5, AraC 1000
мг/м2/сут N5 – 4 блока
2 CdA 7 (9)мг/м2/сут N5, AraC
1000 мг/м2/сут N5 – 3 блока
2 CdA 8(9)мг/м2/сут N5, AraC
1000 мг/м2/сут N5 – 3 блока (в 3
+ Dauno 45 мг/м2/сут N2)
2 CdA 6 мг/м2/сут N5, AraC 1000
мг/м2/сут N5 – 3 блока
2 CdA 6 мг/м2/сут N5, AraC 1000
мг/м2/сут N5 – 3 блока
-
Таблица 4
Донор1
Характеристики и процедуры ТГСК в группе пациентов с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом
Источник
ГСК2
Доза
NC,
х108/кг
Кондиционирование5
Проф РТПХ6
2,5 Treo 42 г/м2 Mel 100 мг/м2
Flu150
Atgam90
Tacro 0,015 мг/кг MMF 30 мг/кг
1,6 Bu 20 мг/кг
Cy120 мг/кг Thy 10 мг/кг
Tacro 0,015 мг/кг MMF 30 мг/кг
13.jmml
2
nd
Bu 16 мг/кг
Mel 100 мг/м
Thy7 мг/кг
Tacro 0,015 мг/кг
Prn 1 мг/кг
4.jmml
2
10
Bu 16 мг/кг
Mel 140 мг/м
Cy120 мг/кг Atg-F 40 мг/кг
CsA 1 мг/кг
MMF 30 мг/кг
17.jmml
10
Bu *19 мг/кг Mel 140 мг/м2
Flu150 мг/м2 Thy 10 мг/кг
Tacro 0,015 мг/кг MMF 30 мг/кг
29.jmml
22
Bu 16 мг/кг
Mel 140 мг/м2
Cy120 мг/кг Atgam 90 мг/кг
CsA 1 мг/кг
MMF 30 мг/кг
43.jmml
2
2
6
Bu
16
мг/кг
Mel
140
мг/м
Flu150
мг/м
Thy
10
мг/кг
Tacro
0,015
мг/кг
MMF 30 мг/кг
18.jmml
2
2
5
Bu 16 мг/кг
Mel 140 мг/м
Flu150 мг/м Atgam 90 мг/кг
Tacro 0,015 мг/кг MMF 30 мг/кг
1.jmml
2
2
11
Bu *19 мг/кг Mel 140 мг/м
Flu150 мг/м Thy 5 мг/кг
CsA 1 мг/кг
35.jmml
3,2 Bu 16 мг/кг
Mel 100 мг/м2
Flu150 мг/м2 Atgam 60 мг/кг AraC 10 г/м2 + Mit 30мг/м2 CsA 1 мг/кг
9.jmml
2,3 Bu 16 мг/кг
Mel 100 мг/м2
Flu150 мг/м2 Thy 6 мг/кг
AraC 10 г/м2 + Mit 30мг/м2
52.jmml
2
2
5,6 Bu *19 мг/кг Mel 140 мг/м
Flu150 мг/м Thy 5 мг/кг
CsA 1 мг/кг
MMF 30 мг/кг
47.jmml
2
7,8
Bu
16
мг/кг
Mel
140
мг/м
Cy120
мг/кг
CsA
1
мг/кг
MMF 30 мг/кг
6.jmml
2
0,05 Bu 16 мг/кг
Mel 140 мг/м
Cy120 мг/кг
CsA 1 мг/кг
MSD
ПК
48.jmml
2
2
2
3,1 Treo 42 г/м
Mel 100 мг/м
Flu150 мг/м
CsA 1 мг/кг
MSD
КМ
57.jmml
2
2
12
Bu 16 мг/кг
Mel 140 мг/м
Flu150 мг/м
CsA 1 мг/кг
MSD
КМ
31.jmml
19
Bu 16 мг/кг
VP-16 500 мг/м2 Cy120 мг/кг
CsA 1 мг/кг
MTX6
MSD
СКПК
46.jmml
1
UCB - неродственная пуповинная кровь, MSD – совместимый сиблинг, MUD – неродственный совместимый донор, MMRD – родственный частично совместимый
донор
4
ПК – пуповинная кровь, КМ – костный мозг, СКПК - стволовые клетки периферической крови, * - селекция CD34+ клеток
5
Treo – треосульфан, Mel – мельфалан, Flu – флударабин, Bu – бусульфан,Thymo – тимоглобулин, Cy– циклофосфамид, Atg-F – АТГ-Фрезениус, VP-16 – этопозид,
AraC – цитозина арабинозид, Mit - митоксантрон, Bu* – бусульфан для внутривенного введения, Atgam – атгам.
6
Tacro – такролимус, CsA – циклоспорин А, доза 1 мг/кг/сутки, MMF – мофетила микофенолят, MTX – метотрексат, доза 15 мг/м2 день +3, 10 мг/м2 – день +6, +11.
3.jmml
UCB
UСB
MUD
MUD
MUD
MUD
MUD
MUD
MMRD
MMRD
MMRD
MMRD
MSD
2xПК
2xПК
КМ
СКПК
КМ
СКПК
КМ
СКПК
СКПК*
СКПК*
СКПК*
КМ
КМ
19
Рисунок 2
Схема терапии ГКЛ в соответствии с протоколами LCH-I, LCH-II, LCH-III
20
Рисунок 3
Терапевтическая схема пилотного протокола для пациентов с МСОР+ ГКЛ
Статистический анализ
Статистический анализ выполнен в программе Statistica 7.0, StatSoft и в программе InStat,
GraphPad. Функция выживаемости и кумулятивная вероятность наступления анализируемого
события рассчитана по методу Kaplan-Meier. Пациенты, живущие в ремиссии на момент анализа
данных, цензурированы 01.01.2011. Сравнение медиан выполнено при помощи теста MannWhitney, сравнение разности долей, расчет относительного риска – при помощи точного теста
Fisher. При анализе факторов прогноза сравнение функции выживаемости выполнялось при
помощи log-rank теста. При анализе метрических переменных формировали две группы по
отношению к медиане (1 - , 2 - >). Статистически значимыми считались различия при p < 0,05.
Результаты исследования
Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ПГЛГ
Исходная клинико-лабораторная характеристика 34 пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ
представлена в табл. 6.
21
Таблица 6
Клиническая характеристика группы пациентов с ПГЛГ
Все, n = 34
медиана
разброс
Возраст манифестации
9,6
0,5-116
Возраст диагноза
14,7
1
Интервал диагноз1,6
0,3-134
манифестация
OS, месяцев
90,4
0,4-171
Пол, м:ж
22:10
n
%
Гемофагоцитоз
14
43
ЦНС-поражение
26
81
Полный ответ на ИСТ
Частичный ответ на ИСТ
Рефрактерность
ТГСК
7
14
5
12
27
54
19
37,5
Результаты молекулярно-генетического исследования
В результате исследования выявлен 1 пациент с компаунд-гетерозиготной мутацией в гене
PRF1
ранее описанная миссенс-мутация c.916G>T (p.306Gly>Cys), приводящая к изменению
аминокислотной последовательности в области MAC домена, и ранее не описанная нонсенсмутация c.1283G>A (p.428 Trp>Stop), приводящая к образованию преждевременного стоп-кодона
в области, кодирующей С2 домен белка. Последовательность гена UNC13D проанализирована у
25 пациентов. Выявлено 10 пациентов с би-аллельными мутациями в гене UNC13D. Из них 1
пациент с гомозиготной мутацией и 9 – компаунд-гетерозиготы. У 3 пациентов выявлены мутации
в гене UNC13D в гетерозиготном состоянии. Среди выявленных мутаций 9 впервые описаны в
данной работе. У одного пациента была выявлена не описанная ранее мутация c.675_679del во
втором экзоне гена STX11 у пациента GL9 гомозиготном состоянии. Обнаруженная мутация
приводит к делеции трех аминокислот, вставке одной новой, исчезновению стоп-кодона и,
предположительно, к образованию более длинной мРНК (p.H225_L227delinsHFsX127). При
исследовании кодирующих последовательностей гена RAB27A не было выявлено ни одной
мутации. При исследовании кодирующих последовательностей гена STXBP не было выявлено ни
одной мутации. При исследовании кодирующей последовательности гена SH2D1A были
обнаружены две мутации c.164G>T (p.55Arg>Leu) CD014961 у пациента GL14 и c.245_246insA
(p.N82KFsX21) CI034488 у пациента GL34. При исследовании данной группы пациентов в гене
BIRC4 мутации выявлены не были. Таким образом, наиболее распространенным генетическим
вариантом ПГЛГ в группе российских пациентов является FHL3. Если исключить из анализа
пациентов с верифицированным Х-ЛПС, то относительная частота пациентов с мутациями в гене
UNC13D составляет 54%, PRF1 – 4 %, STX – 4%. Рис. 4. Все выявленные мутации суммированы в
табл.7. При исследовании кодирующей последовательности гена UNC13D выявлены две
22
повторяющиеся мутации (делеция c.2346_2349del - на четырех хромосомах, инсерция c.3037insG –
на пяти хромосомах). Показано, что хромосомы, несущие мутацию c.2346_2349del, имеют общий
гаплотип D17S1839-D17S1603-D17S785: 1-2-3. Для всех хромосом с мутацией c.3037insG также
был выявлен общий гаплотип D17S1301-D17S1839-D17S1603: 2-6-7. Можно предположить, что
данные гаплотипы являются сохранившимися частями гаплотипов хромосом, на которых исходно
в популяции возникли мутации
Клинико-генетическое сопоставление
Результаты сравнения исходных клинических и лабораторных показателей в группе пациетов с
мутациями в UNC13D в сравнении с другими и неустановленными вариантами ПГЛГ
представлены в табл. 8. Существенных различий в клинико-лабораторной презентации и исходе
заболевания в исследованных группах не выявлено. Рис. 5.
Рисунок 4
Частотное распределение генетических
ПГЛГ в группе российских пациентов
вариантов
Результаты терапии
Иммуносупрессивная терапия. Из 32 пациентов с ПГЛГ 2 не получили ИСТ и умерли от прогрессии
заболевания. В 3 случаях ответ на терапию не подлежал оценке в связи с ранней смертью пациентов. Из 27
пациентов 6 (22%) не ответили на терапию, 7 (26%) достигли статуса ПО и 14 (52%) достигли статуса ЧО.
Одна пациентка остается в ремиссии заболевания на сроке 40 месяцев от начала терапии и 15 месяцев от
окончания. Реактивация заболевания развилась у 20 (95%) пациентов с медианой 5 месяцев, из них у 5
после окончания терапии, у 16 во время терапии первой линии. ИСТ второй линии получили 26 пациентов.
ТГСК была выполнена 12 пациентам.
23
Таблица 7 Результаты генетического обследования группы российских пациентов ПГЛГ
Пац
иент
Ген
Выявленные мутации
Изменение аминокислотной
последовательности
Ссылки
экзон/
интрон
GL16
PRF1
GL1
UNC13D
c.916G>T
c.1283G>A
c.2346_2349del
c.3037insG
p.G306C
p.W428X
p.R782SFsX11
p.D1013GFsX11
Trizzino et al 2008
Trizzino et al 2008
E Rudd et al 2008
новая
экзон 3
экзон 3
экзон 24
экзон 31
GL2
UNC13D
p.D1013GFsX11
p.L1058P
p.T209TFsX40
p.R610HFsX6
Splice error
p.D1013GFsX11
p.N739_S747delinsS
p.R782SFsX11
p. D1013GFsX11
p.D1013GFsX11
p.W531X
p.R782SFsX11
Splice error
p.956Pro>Leu
p.307Gln>Stop
p.N739_S747delinsS
p.R782SFsX11
p.1004Asp>Gly
p.R928C
no
p.R928C
no
p. R610HFsX6
no
p.H225_L227delinsHFsX127
p.H225_L227delinsHFsX127
p.R55L
новая
новая
E Rudd et al 2008
новая
Santoro et al 2006
новая
новая
E Rudd et al 2008
новая
новая
новая
E Rudd et al 2008
новая
новая
новая
новая
E Rudd et al 2008
новая
E Rudd et al 2008
нет
E Rudd et al 2008
нет
новая
нет
новая
новая
Dutz et al 2001
экзон 31
экзон 32
экзон 8
экзон 20
интрон 4
экзон 31
экзон 23
экзон 24
экзон 31
экзон 31
экзон 18
экзон 24
интрон 12
экзон 30
экзон 11
экзон 23
экзон 24
экзон 31
экзон 29
нет
экзон 29
нет
экзон 20
нет
экзон 2
экзон 2
экзон 2
p.N82KFsX21
Halasa et al 2003
экзон 3
c.3037insG
c.3173T>C
GL3
UNC13D
c.627delT
c.1828insA
GL4
UNC13D
c.322-1G>A CD042833
c.3037insG
GL5
UNC13D
c.2216_2239del
c.2346_2349del
GL17
UNC13D
c.3037insG
c.3037insG
GL19
UNC13D
c.1592G>A
c.2346_2349del
GL27
UNC13D
c.1055+5G>A
c.2867C>T
GL32
UNC13D
c.919C>T
c.2216- 2239del
GL33
UNC13D
c.2346-2349 del
c.3011T>C
GL8*
UNC13D
c.2782C>T
N
GL15*
UNC13D
c.2782C>T
N
GL18*
UNC13D
c.1828insA
N
GL9
STX11
c.675_679del
c.675_679del
GL14
SH2D1A
c.164G>T CD014961
геми
GL34
SH2D1A
c.245_246insA CI034488
геми
* пациенты с одной выявленной мутацией
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Всего выполнено 13 ТГСК у 12 пациентов,
12 первичная и 1 повторная.
Приживление и химеризм
Приживление трансплантата зарегистрировано у всех пациентов. Медиана
интервала
времени до приживления составила 17 дней (11–28 дней). У 1 пациента (№6) развилось раннее
отторжение трансплантата. Стойкое первичное приживление трансплантата достигнуто у 11
(91,2%) из 12 пациентов. Анализ гемопоэтического химеризма выполнен у 10 из 12 пациентов, из
них у 9 (90%) пациентов констатирован стойкий полный донорский химеризм, у 1 (10%) пациента
24
после немиелоаблативного кондиционирования – стабильный смешанный химеризм (10%
собственных клеток реципиента).
Таблица 8
Клинико-генетическое сопоставление ПГЛГ
UNC13D, n = 15
PRF1, STX, неуточненные,
n = 17
медиана
разброс
медиана
разброс
4,2
1-116
14,3
0,7-104
186
1,9-148
17,2
1-186
1,38
0,3-55
1,6
0,5-134
7,8
0,8-94
12,8
0,4-171
9:6
13:4
n
%
n
%
10
64
4
25
12
81
14
81
3
8
2
6
23
62
15
46
4
6
3
6
30
46
23
35
p=
0,7724
0,7346
0,5873
0,2191
0,4501
0,099
1,0
1,0
0,6951
1,0
1,0
Инфекционные осложнения и висцеральная токсичность. Цитомегаловирусная (ЦМВ) - виремия
была выявлена у 8 (72,7%) из 11 пациентов, упреждающая терапия ЦМВ-реактивации
ганцикловиром была эффективна у 7 пациентов. Реактивация инфекции вирусом Эпштейн-Барр
(ЭБВ) была выявлена у 1 (12,5%) из 8 пациентов, терапия ритуксимабом (4 введения по 375 мг/м 2)
оказалось неэффективной. ВОБ печени не выявлена ни у одного пациента.
РТПХ. Острая РТПХ II–IV степени была зарегистрирована у 7 (70%) из 10 пациентов, III–IV
степени – у 3 (30%) пациентов. Хроническая экстенсивная РТПХ развилась у 1 пациента,
лимитированная – у 2 пациентов.
Анализ летальности. В посттрансплантационном периоде умерли 7 (58,3%) из 12 пациентов.
Причиной смерти 1 пациента (№5) явилось основное заболевание. Шесть пациентов умерли от
токсичности, ассоциированной с процедурой ТГСК, из них 1 пациент (№2) от РТПХ и
инвазивного микоза, 1 пациент (№4) от острого повреждения легких, 1 пациент (№6) от ЭБВассоциированного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания (ПТЛЗ), 1
пациент (№7) от септического шока, 1 пациент (№9) от острой печеночной недостаточности,
обусловленной реактивацией вирусного гепатита В на фоне цирроза печени, 1 пациент (№10) от
идиопатического пневмонита. Трансплантационная смертность (рTRM) составила, таким образом,
54 ± 15% (рис. 2). Летальность в первые 100 дней после ТГСК составила 3 из 12 (25%). При
использовании режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью умерли 3 из 4
пациентов.
25
Общая выживаемость. На момент анализа данных 5 пациентов живы и находятся в ремиссии при
длительности от 1,9 месяца до 13,6 лет (162,6 месяца), медиана 6,6 лет. 5-летняя рОВ составила 37
± 14%. Рис. 6
Общий анализ результатов терапии
Медиана наблюдения 32 пациентов с ПГЛГ составила 9 (0,3-171) месяцев. На момент анализа
результатов терапии были живы 6 пациентов. 5-летняя pОВ составила 12 ± 7 % . Рис.7 При
анализе потенциальных факторов прогноза исследованы следующие показатели: пол, возраст на
момент начала заболевания, ответ на ИСТ первой линии,
генетический вариант ПГЛГ,
выполнение ТГСК. Показано, что единственным фактором, достоверно влияющим на ОВ, явилась
ТГСК, рОВ = 30±16% vs 0%, log-rank p = 0,0005. Рис. 8.
Обсуждение
Представленные результаты демонстрируют, что генетическая структура ПГЛГ в России
уникальна и характеризуется преобладанием генетического субварианта FHL3. Несмотря на то,
что исследование не является популяционным с точки зрения формирования выборки,
анализируемая группа пациентов является наиболее крупной в стране и может считаться
репрезентативной. Доминирование мутаций в гене UNC13D обусловлено, по крайней мере
частично, «эффектом основателя», то есть закрепленим и распространеним в популяции двух
мутаций, делеции c.2346_2349del и инсерции c.3037insG. Эти мутации составляют 48% от всех
выявленных генетических дефектов в гене UNC13D и 34% от всех идентифицированных мутаций.
Выявление в популяции пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ двух больных с Х-ЛПС
подчеркивает необходимость включения Х-ЛПС в дифференциальный диагноз у всех пациентов
мужского пола с ПГЛГ. Результаты генетического исследования позволяют предложить
исследование частых мутаций в гене UNC13D в качестве первого этапа молекулярной диагностики
ПГЛГ. С целью оптимизации расходов на поисковую молекулярную диагностику необходимо
внедрение проточной цитометрии в качестве этапа комплексной клинико-лабораторной
диагностики ПГЛГ в соответствии с разработанным алгоритмом.
Рис. 9.
При отсутствии
возможности функционального анализа, вторым этапом молекулярно-генетической диагностики
должно стать прямое секвенирование всех экзонов гена UNC13D, далее – исследование других
генов. Анализ результатов терапии показал, что контроль заболевания, достигаемый ИСТ,
является кратковременным и не обеспечивает долгосрочной выживаемости и что ТГСК является
единственным методом терапии, способным обеспечить выздоровление пациентов с ПГЛГ.
26
Рисунок 5 Сравнениее общей выживаемости в зависимости от генетического варианта ПГЛГ
Рисунок 6 Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ после ТГСК
27
Рисунок 7. Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ
Рисунок 8. Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ в зависимости от ТГСК
28
Сравнение результатов ТГСК в группе российских пациентов с опубликованными результатами
зарубежных исследований подтверждает, что трансплантационная смертность является основным
препятствием к успеху ТГСК. Высокая токсичность обусловлена, вероятно, кумулятивным
воспалительным повреждением органов при повторных реактивациях ПГЛГ и инфекционными
осложнениями длительной иммуносупрессии. Показатель рОВ во всей группе пациентов с ПГЛГ
отражает готовность отечественной педиатрической и гематологической службы к решению
задачи своевременной диагностики и эффективной терапии пациентов с ПГЛГ. Только 7 из 32
пациентов
генетический
диагноз
установлен
при
жизни.
Неправильный
инициальный
клинический диагноз был установлен 16 (50%) пациентам. Доля пациентов с ПГЛГ, которым была
выполнена ТГСК составила лишь 37,5%.
Медиана длительности интервала от установления
диагноза до ТГСК составила 14,6 месяцев (2,9-109), для сравнения – в зарубежных исследованиях
- медиана 3,5-9 месяцев. Ни один пациент не получил ТГСК в первой ремиссии. Активность
заболевания сохранялась на момент ТГСК у 66% пациентов. На основании представленных
данных с целью улучшения результатов терапии
разработан алгоритм ведения пациентов с
клиническим диагнозом ПГЛГ. Рис. 10. Мы полагаем, что наиболее принципиальной позицией
является выполнение ТГСК на сроке не позднее 4 месяцев от установления диагноза. Указанный
срок обоснован балансом между средним временем поиска неродственного донора и медианой
интервала до реактивации заболевания.
29
Рисунок 9.
Алгоритм клинической и лабораторной диагностики ПГЛГ
Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ЮММЛ
Исходная общая и клинико-лабораторная характеристика 61 пациента с ЮММЛ представлена в
табл. 9 и 10
Результаты
молекулярно-генетического
исследования были доступны
исследования
Для
молекулярно-генетического
44 образца биоматериала, в 7 случаях амплификация целевых
фрагментов была неэффективна, в 13 были выявлены мутации в гене PTPN11, в 5 - в гене CBL, в 5
– в гене NRAS, в 4 - в гене KRAS, в 10 образцах изменения нуклеотидной последовательности не
выявлены, из них в 3 случаях установлен клинический диагноз «нейрофиброматоз I типа».
Распределение генетических вариантов в группе пациентов с ЮММЛ представлено на рис. 11.
30
Рисунок 10.
Алгоритм диагностики и выбора терапии у пациентов с ПГЛГ
Детальная информация о выявленных мутациях представлена в табл. 11. Все выявленные мутации
описаны при ЮММЛ и других опухолях гемопоэтического происхождения. При
анализе
линейного распределения выявленных мутаций показано, что мутации выявляются во всех
исследованных линиях дифференцировки миелоидных и лимфоидных клеток. Рис. 12
Клинико-генетическое сопоставление
Результаты сравнения исходных клинических и лабораторных показателей в группах
с различным
генетическим субвариантом ЮММЛ представлены в табл. 12 . Показано, что клинико-лабораторная
презентация различных генетических вариантов практически идентична. Исключением являются возраст
манифестации заболевания: медиана 24 месяца в группе PTPN11 в сравнении с 6,7 месяцев в группе RAS, p
= 0,0252, и содержание HbF: 21% в группе PTPN11 в сравнении с 4,6% в группе RAS, p = 0,0008, и 5,5% в
группе CBL, p = 0,0059. Показано, что возраст манифестации 1 год и содержание фетального гемоглобина
10% могут быть использованы как пороговые значения для предсказания генетического варианта ЮММЛ
табл. 13.
31
Таблица 9. Общая исходная характеристика ЮММЛ
Данные
n
доступны, n
Пол, м:ж
61
39:22
Гепатомегалия
61
61
Спленомегалия
61
61
Лимфаденопатия
60
57
Сыпь
60
36
Нейрофиброматоз I типа
61
6
ГМ-колонии
43
31
Нормобласты, кровь
60
36
Аномалии кариотипа
33
12
Терапия
ДТ (13-RA)
61
32
ВХТ
61
18
Без терапии
61
7
Другая
61
4
ТГСК
61
21
%
36:64
100
100
95
60
10
72
60
36
52
29
11
6
34
Таблица 10. ЮММЛ: исходная клинико-лабораторная характеристика, n = 61
Возраст манифестации, месяцев
Возраст диагноза, месяцев
Гепатомегалия, см
Спленомегалия, см
Лейкоциты, х109/л
Моноциты, х109/л
Тромбоциты, х109/л
Бласты, кровь, %
Незрелые гранулоциты, кровь, %
Гемоглобин F, %
ЛДГ, МЕ/л
Бласты, к/м, %
n
медиана
минимум
максимум
61
61
60
61
61
61
61
61
60
48
52
61
12,2
20,3
5
7
32
5,2
39
2
9
9,5
498
6,2
0,5
1,1
2
3
4,2
1,0
4
0
0
0
120
0,8
97
102,5
12
17
132
33,8
377
50
42
87
1977
20
Результаты терапии
Дифференцировочная терапия Тридцать два пациента получили ДТ в качестве терапии первой
линии, 2 пациента были потеряны из-под наблюдения, 3 не подлежали оценке. Из 27 пациентов
клинически значимый ответ был получен у 12 (44%) пациентов (ПО -2, ЧО - 10). У 11 пациентов,
ответивших на ДТ, достигнутый ответ сохранился до окончания наблюдения (n = 8) или до
выполнения ТГСК (n = 3). Трем пациентам, находящимся в статусе ЧО, была выполнена ТГСК от
MUD (n = 2) или MSD (n = 1). У 1 пациента (22.jmml), находившегося в статусе ПО, через 8 лет от
окончания ДТ развился Т-линейный острый лимфобластный лейкоз. У 1 пациента (50.jmml),
находившегося в статусе ПО, через 2 года от окончания ДТ развилась аутоиммунная ТТП.
32
Рисунок 11. Генетическая структура ЮММЛ
Таблица 11. Соматические мутации, выявленные у пациентов с ЮММЛ
экзон
ДНК
образец
ген
Белок
18.jmml.11
CBL
8
T1111C
Tyr371His
20.jmml.49
22.jmml.46
33.jmml.50
38.jmml.16
1.jmml.31
7.jmml.52
52.jmml.44
43.jmml.3
3.jmml.30
29.jmml.9
49.jmml.36
53.jmml.24
59.jmml.33
6.jmml.2
9.jmml.7
13.jmml.4
15.jmml.17
25.jmml.25
28.jmml.19
31.jmml.6
44.jmml.14
45.jmml.13
46.jmml.15
47.jmml.29
58.jmml.51
60.jmml.18
KRAS
NRAS
PTPN11
8
8
8
8
2
2
2
3
2
2
2
2
2
3
3
3
13
3
13
3
3
3
3
3
3
13
T1111C
T1111C
G1151A
T1111C
G38A
G35A
G37T
A182T
G38A
G35A
G38A
G36A
G34T
G226A
G181T
A227G
G1508С
G181T
G1508T
A227T
C218T
A227G
A227C
G226C
G205A
G1508T
33
Tyr371His
Tyr371His
Cys384Tyr
Tyr371His
Gly13Asp
Gly12Asp
Gly13Cys
Glu61Leu
Gly13Asp
Gly12Asp
Gly13Asp
Gly12Asp
Gly12Cys
Glu76Lys
Asp61Tyr
GLu76Gly
Gly503Ala
Asp61Tyr
Gly503Val
Glu76Val
Ala73Val
Glu76Val
Glu76Ala
Glu76Gln
Glu69Lys
Gly503Val
Пятнадцать пациентов не ответили на ДТ (СЗ – 8, ПЗ - 7), из них 6 в дальнейшем получили ВХТ и
ТГСК, 2 – ТГСК, 4 – ВХТ, 3 – только ДТ. Исходные характеристики пациентов с разным ответом
на ДТ представлены в таблице 14. Сравнение исходных характеристик показало, что в группе ДТR (ответившие на ДТ) медиана возраста манифестации и содержания HbF достоверно ниже, чем в
группе ДТ-NR (не ответившие на ДТ). Генетический анализ показал, что в группе ДТ-R
относительно преобладают пациенты с дефектами CBL и RAS в сравнении с PTPN11. Всего в
группе ДТ умерли 19 (59%) пациентов, 14 от прогрессии заболевания, 5 от осложнений ТГСК.
Среди пациентов, не ответивших на ДТ, 11 умерли, 9 от прогрессии заболевания, 2 от осложнений
ТГСК. Четыре (26%) живы, 2 из них после успешной ТГСК, 2 – в статусе СЗ получают ДТ. Среди
пациентов, ответивших на ДТ, 3 умерли от токсичности ТГСК, 9 (75%) живы и находятся в
статусе ПО (n - 2) или ЧО (n - 7), из них 7 продолжают получать ДТ. 5-летняя рОВ в группе ДТ
составила 38 ±11%. 5-летняя рОВ пациентов, ответивших на ДТ, составила 75±15% в сравнении с
5-летней рОВ = 9±8% пациентов, не ответивших на ДТ, log-rank p = 0,0005. Рис. 13.
Таблица 13.
Корреляция возраста, HbF и генетического варианта
Возраст
HbF
Группа
Все, n
<1 года
<10%
>10%
Нет данных
<10%
>10%
Нет данных
1
16
4
10
10
18
3
>1 года
RAS (%)
PTPN11 (%)
2
1 vs. 2
Молекулярный
анализ, n
11
4
8
8
9
0
PTPN11 RAS
CBL
0
2
2
2
7 (77%)
0
2
0
1
2
0
0
6 (54%)
1
1
1
0
0
P = 0,0141
P = 0,0005
При молекулярно-генетическом анализе пациентов с идентифицированным генетическим
дефектом показано, что у пациентов, находящихся в статусе ПО, в динамике
персистирует
мутантный клон рис. 14.
Высокодозная химиотерапия. Восемнадцать пациентов получили в качестве терапии первой
линии ВХТ. Медиана числа курсов ВХТ составила 2,5 (1-5). Один пациент умер от сепсиса до
оценки ответа на терапию. Из 17 пациентов у 9 (53%) был зарегистрирован ответ на терапию (ЧО
34
консенсус
2005 год
Цельная кровь
….CA GGT GGT GTT GGG….
2010 год
Цельная кровь
CD19+
CD15+
CD3+
CD34+
CD14+
буккальный эпителий
мать, цельная кровь
отец, цельная кровь
Рисунок 12.
Персистенция мутантного клона (NRAS G38A → Gly13Asp) в основных
фракциях лимфоцитов и миелоидных клеток костного мозга
35
Таблица 12 ЮММЛ: клинико-генетическое сопоставление
PTPN11, n=13
Возраст манифестации,
мес
Возраст диагноза, мес
Гепатомегалия, см
Спленомегалия, см
Лейкоциты, х109/л
Моноциты, %
Моноциты, х109/л
Тромбоциты, х109/л
Бласты, кровь, %
Незрелые
гранулоциты, кровь, %
HbF, %
Бласты, к/м, %
Моноциты, к/м, %
ЛДГ, МЕ/л
Продолжительность
жизни, месяцев
Пол, м:ж
Лимфаденопатия
Сыпь
Цитогенетика
Нормобласты, кровь
ГМ-колонии
Бласты, кровь
Бласты, км, > 5%
ДТ
ВХТ
ТГСК
CBL, n=5
PTPN11
vs CBL
RAS, n=9
разброс
PTPN11
vs RAS
CBL
vs RAS
медиана
разброс
медиана
разброс
медиана
24
1-97
8,5
5,4-50
6,7
0,4-13
0.6331
Mann-Whitney, p =
0.0252
0.3856
35
5
7,5
42
14
4,9
32
3
13
2-102
4-8
3-17
11-107
1-33
1-14
4-116
0-8
2-33
13,4
4
6
25
19
3,5
37
1
9
11-57
3-12
4-13
6,9-41
9-29
1,3-12
22-150
0-18
1-27
10,7
6
5
29
20
5,9
39
0,5
7,5
1-19
3-9
4-12
4-100
12-39
1.6-25
22-197
0-2
1-33
0.5028
0.2067
0.4249
0.0460
0.3486
0.6218
0.3486
0.3703
0.2355
0.0033
0.9999
0.4098
0.6164
0.0325
0.5041
0.3850
0.0146
0.3460
0.1898
0.5418
0.9999
0.6064
0.5045
0.2398
0.9467
0.5752
0.9414
21
5,6
3-77
1-10
5,5
9,2
2-9
2,8-18
4,6
7
1,7-11
1-10
0.0059
0.2175
0.0008
0.9201
0.7337
0.3163
811
23
230-1970
3-84
271
17
234-755
10-39
383
27
196-644
0,3-75
0.1377
0.8490
0.1259
0.1687
0.5273
0.2222
n
10:3
12
9
0(6)
10
8
11
8
%
77:23
92
69
0
77
73
85
62
n
2:3
4
2
1(4)
2
1(3)
3
4
%
40:60
80
40
25
40
33
60
80
n
5:4
9
3
1(3)
6
7(8)
5
4
%
56:44
100
33
33
66
87,5
55
44
0.2682
0,4902
0,3260
0,4000
0,2682
0,5500
0,5327
0,6148
0.3762
1,0
0,1920
0,3333
0,6550
0,3359
0,1778
0,6656
1.00
0,3571
1,0
1,0
0,5804
0,1515
1,0
0,3007
8
2
8
62
15
62
4
1
2
80
20
40
6
2
3
66
22
33
0,6148
1,0
0,6078
1,0
1,0
0,3870
1,0
1,0
1,0
– 6, ПО - 3), 8 (47%) пациентов не ответили на терапию. Среди 9 пациентов, ответивших на ВХТ, 3
пациента живы в ППР после ТГСК, 4 умерли, 2 потеряны из- под наблюдения. Среди 8 пациентов,
не ответивших на ВХТ, 1 жив после ТГСК, 7 умерли (2 после ТГСК). Десять пациентов получили
ВХТ после неудачи ДТ, у 4 (40%) был достигнут ЧО, у 6 (60%) – ПЗ. Среди пациентов с ЧО всем
выполнена ТГСК, 2 живы в ППР. Среди пациентов с ПЗ, 2 выполнена ТГСК, оба пациента умерли
от прогрессии ЮММЛ. 5-летняя рОВ в группе ВХТ составила 28±11%. Рис. 15
36
Таблица 14.ЮММЛ: анализ ответа на дифференцировочную терапию 13-RA и AraC
ДТ-responder, n=12
ДТ-non-responder, n=15
Медиана
разброс
медиана
разброс
Возраст манифестации, месяцев
6,5
1-34
11,3
4,8-97
0,0299
Возраст диагноза, месяцев
12,8
2,9-34
19,6
7-102
0,0318
Интервал манифестация-диагноз, мес
3,9
0-9,7
3,5
0-48
0,9610
Моноциты, %
16,5
5-28
19
10-49
0,0632
Бласты, кровь, %
0,25
0-3,5
1
0-8
0,0474
HbF, %
6,8
1,7-15,3
15
2,0-48
0,0166
Бласты, к/м, %
7
3,5-18
3,2
0,8-11,4
0,0256
рОВ, % ± SE
75±15
Mann-Whitney, p
0,0005
9±8
n
%
n
%
PTPN11
1
8
6
40
0,0914
RAS
4
33
1
6,6
0,139
CBL
3
25
1
6
0,2940
NF1
2
8
3
20
1,0
CBL+RAS
7
58
2
13
0,0369
ТГСК
2
16
8
53
0,1071
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Первичное приживление достигнуто у 13
пациентов. Медиана восстановления нейтрофилов составила 16 (8-32) дней. Четырем пациентам с
первичной недостаточностью трансплантата была выполнена вторая трансплантация. Медиана
выполнения второй трансплантации составила 128 (54-292) дней. Приживление после второй
ТГСК достигнуто у всех пациентов с медианой восстановления гемопоэза 13(12-16) дней.
Кумулятивная
вероятность
первичного
приживления
составила
76,510%,
финального
приживления – 100% .
Острая РТПХ. Острая РТПХ II-IV степени развилась после первой трансплантации у 10 (58%)
пациентов, III-IV степени – у 3-х (23%) пациентов. У двух пациентов оРТПХ стала основной
причиной смерти. Химеризм. Систематический мониторинг гемопоэтического химеризма
проводился 13-и пациентам. У 4-х пациентов зарегистрирован смешанный химеризм на сроках 38
(16-116) дней. Во всех случаях была отменена профилактическая ИСТ и выполнена инфузия
нативных донорских лимфоцитов (DLI). В результате иммунологического вмешательства у 2-х
пациентов зарегистрировано развитие клиники оРПТХ. У одного пациента произошло
восстановление полного донорского химеризма, сохранение гематологической ремиссии и
формирование экстенсивной хРТПХ. В одном случае
достигнуто временное восстановление
донорского химеризма и развитие развернутого рецидива через 180 дней от детекции смешанного
химеризма. В двух случаях, несмотря на DLI, развился гематологический рецидив.
37
Рисунок 13.
Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от ответа на дифференцировочную
терапию
Хроническая РТПХ. Диагноз хРТПХ установлен у 4 из 12 пациентов (33%). Экстенсивная форма
хРТПХ у 3-х пациентов. У 1 пациента развитие хРТПХ сопровождало DLI. Среди пациентов в
продолжающейся ремиссии доля пациентов с хРТПХ составила 57% (4 из 7), среди пациентов с
рецидивом – 0% (0 из 5), p = 0,08.
Рецидивы.
Гематологический рецидив развился у 5 пациентов. Медиана развития рецидива
ЮММЛ составила 49 (46-116) дней от даты первой трансплантации. Безрецидивная выживаемость
(рБРВ)
составила 66±12%. Три пациента в качестве терапии рецидива получили ТГСК от
исходного (n=1) или альтернативного (n=2) донора. Два пациента получали химиотерапию и
иммунотерапию (DLI и интерлейкин-2). Все рецидивировавшие пациенты умерли от прогрессии
заболевания.
Вторая трансплантация. Шести пациентам была выполнена вторая трансплантация. Четырем
пациентам в связи с первичным неприживлением, двум пациентам в связи с рецидивом лейкоза. В
38
2 случаях трансплантация выполнена от исходного донора. В 4 случаях от альтернативного донора
(2 – MUD, 2 - MMRD). В 5 случаях проведено миелоаблативное кондиционирование.
Приживление достигнуто у
4 пациентов. Четыре из 6 пациентов умерли от прогрессии
заболевания, один от поздней (14 месяцев) ЦМВ-инфекции. Один пациент жив на сроке
наблюдения 35 месяцев с экстенсивной хронической РТПХ.
Рисунок 15
Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от инициальной терапии
Выживаемость и анализ летальности. На момент анализа данных живы и находятся в полной
клинико-гематологической ремиссии 8 пациентов с медианой наблюдения 31 (3-82) месяц. Четыре
пациента умерли от причин, связанных с трансплантацией (1-оРТПХ (день +32), 1-ЦМВинфекция/оРТПХ
(день+118),
1-ЦМВ-инфекция
(день+429),
1-сепсис/полиорганная
недостаточность (день+16)). Трансплантационная смертность составила 2812%. Пять пациентов
умерли от прогрессии основного заболевания. рОВ составила 3813%, рБСВ составила 4012%.
Общий анализ результатов терапии
Медиана наблюдения 61 пациента с ЮММЛ составила 19,4 месяцев. На момент анализа
результатов терапии были живы 20 пациентов, потеряны из под наблюдения 5 пациентов. 539
летняя рОВ составила 28 ± 7%. Рис.16. Анализ выживаемости показал, что, парадоксальным
образом, рОВ в группе пациентов, получивших ТГСК, не отличается от рОВ в группе пациентов,
которым ТГСК не была выполнена. Рис. 17. Детальный анализ группы пациентов, живущих в
статусе ПО или ЧО без ТГСК, показал, что эти пациенты относятся к группе ДТ-R. При
исключении этих пациентов из анализа выживаемости очевидным становится преимущество
ТГСК в обеспечении длительной выживаемости пациентов с ЮММЛ. Рис. 18
Рисунок 16.
Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ
40
Рисунок 17. Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от выполнения ТГСК
Рисунок 18.
Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от выполнения ТГСК
(исключая пациентов, ответивших на ДТ)
41
Обсуждение
Представленные данные подтверждают, что соматические мутации в генах PTPN11, NRAS, CBL и
KRAS, выявляются у 70% пациентов с ЮММЛ. Анализ клинических характеристик показал, что
пациенты с мутациями PTPN11 достоверно старше пациентов с мутациями RAS, кроме того, у
пациентов с мутациями NRAS, CBL и KRAS содержание фетального гемоглобина существенно
ниже в сравнении с группой PTPN11. Различия в прочих клинических и лабораторных
характеристиках, даже при выявленной статистической достоверности, не имеют клинического
значения. Таким образом, конкретный молекулярный механизм патологической активации
сигнального пути, ассоциированного с RAS онкогеном при ЮММЛ, возможно определяет
некоторые биологические особенности и характеристики клинико-лабораторной презентации
заболевания.
На
основании
проведенного
исследования
предложен
алгоритм
клинико-
лабораторной диагностики ЮММЛ. Рис. 19. Идентификация генетического субварианта ЮММЛ
позволяет верифицировать диагноз, использовать мутантный ген в качестве мишени для оценки
динамики заболевания во время лечения, проводить клинические исследования в биологически
гомогенной выборке.
Рисунок 19.
Алгоритм клинико-лабораторной диагностики ЮММЛ
.
42
На ограниченном материале сделано наблюдение, что мутации в гене NRAS встречаются во
всех исследованных фракциях миелоидных и лимфоидных клеток, что косвенно указывает на
примитивные стволовые клетки как на вероятную мишень трансформирующего события при
ЮММЛ. Другим важным наблюдением явилась демонстрация персистенции мутантного клона у
пациентов, находящихся в статусе полного клинико-гематологического ответа после прекращения
ДТ. Это наблюдение косвенно свидетельствует о том, что мутации NRAS не являются
единственным событием, необходимым для реализации клинического фенотипа ЮММЛ, и что
существуют, вероятно, дополнительные генетические и эпигенетические модифицирующие
события. На примере двух пациентов показано, что персистенция мутантных клонов может стать
основой развития отсроченных онкологических (Т-ОЛЛ) и аутоиммунных гематологических
(ТТП)
расстройств и, таким образом, ответ на ДТ не может считаться эквивалентом
выздоровления, независимо от его продолжительности.
Рисунок 20.
Алгоритм выбора терапии и клиническая стратификация пациентов с ЮММЛ.
При анализе нетрансплантационных подходов показано, что ДТ c использованием 13-RA и
AraC способна индуцировать длительные клинико-гематологические ответы у части пациентов. С
43
ответом на ДТ коррелировал возраст манифестации заболевания и содержание фетального
гемоглобина. Доля пациентов с мутациями NRAS, CBL и KRAS была достоверно выше среди
пациентов, ответивших на ДТ. Развитие поздних злокачественных и аутоиммунных заболеваний
качественно отличает ремиссии после ТГСК и после ДТ, тем не менее, амбулаторный режим
применения ДТ и высокое качество жизни пациентов позволяют рассматривать ДТ как ценную
терапевтическую опцию для соответствующей подгруппы пациентов. Показано, что ВХТ может
индуцировать лишь кратковременные клинико-гематологические ответы у части пациентов.
Анализ долгосрочных результатов терапии показал, что единственным методом, позволяющим
излечить пациентов с ЮММЛ, остается аллогенная ТГСК. Выполнение ТГСК в нашем
исследовании было ассоциировано с относительно высоким риском трансплантационной
смертности. Несмотря на использование интенсивных режимов кондиционирования, вероятность
рецидива ЮММЛ после ТГСК составила 35%. Эффективность посттрансплантационной
иммунотерапии на этапе развернутого рецидива ограничена, равно как и эффективность
повторных ТГСК, в то время как опыт успешного иммунологического вмешательства у пациента с
нарастающим смешанным химеризмом в CD34+ фракции указывает на потенциал упреждающей
иммунотерапии. На основании проведенного анализа однозначно утверждать о преимуществе
определенного состава кондиционирования и типа донора не представляется возможным, однако
существует тренд в пользу MSD и MUD, в сравнении с MMRD и UCB. Применение Flu в качестве
базового иммуносупрессивного препарата не оказало негативного влияния на результаты ТГСК в
сравнении со стандартным режимом, включающим Cy. Общие результаты терапии пациентов с
ЮММЛ не могут считаться удовлетворительными, очевидной необходимостью является
внедрение новых лекарственных препаратов, обеспечивающих контроль миелопролиферации, и
новых, более эффективных и безопасных методов ТГСК. В этой связи представляется этически
оправданным включение всех пациентов с ЮММЛ в исследования II-III фазы новых
медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. На основании проведенного анализа
предложена новая стратификация на группы риска и алгоритм выбора терапии. Рис. 20.
44
Гистиоцитоз из клеток Лангерганса
Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ГКЛ
В анализ результатов терапии включены 11 пациентов с МоноС, 7 пациентов с МСОР- и 30
пациентов с МСОР+. Исходная клинико-лабораторная характеристика 48 пациентов с ГКЛ,
включенных в анализ результатов терапии, представлена в табл. 15 и 16.
Результаты молекулярно-генетического исследования
Из 37 исследованных образцов в 9 (24,3%) была выявлена мутация V600E BRAF. Рис. 21.
Клинико-генетическое сопоставление
Клиническая
характеристика
пациентов,
включенных
в
молекулярно-генетическое
исследование, представлена в табл.17. Существенной корреляции клинических характеристик и
мутации V600E BRAF выявлено не было.
Таблица 15.
ГКЛ: исходная характеристика, n = 48 (анализ результатов терапии)
МСОР+
n = 30
Возраст манифестации,
месяцев
Возраст диагноз, месяцев
Интервал манифестация диагноз, месяцев
Число пораженных органов, n
Пол, м:ж
Скелет
Кожа
Лимфоузлы
Несахарный диабет
Наружный отит
Печень
Селезенка
Легкие
Кроветворение
Щитовидная железа
Слюнные железы
ЦНС
ЖКТ
МСОРn=7
МоноС
n = 11
медиана
8,5
разброс
0-16,7 лет
медиана
20
разброс
5-7лет
медиана
27
разброс
2-12 лет
20
2,8-17 лет
36
20-8,7 лет
33
4,7
0,2 - 30
8
1,5 - 30
4,8
12-12
лет
1-11
5
n
17:13
12
27
9
3
12
27
27
15
22
1
1
2
3
2-8
%
56:44
40
90
30
10
40
90
90
50
73
3,3
3,3
6,6
10
2
n
7:0
6
5
4
1
-
2-3
%
100:0
85
71
57
14
-
n
5:6
10
1
-
%
44
91
9
-
45
Таблица 16.
Характеристика пациентов с МСОР+ ГКЛ, n = 30
Медиана Минимум
Гепатомегалия, см
6
2
Спленомегалия, см
7
0,5
Лейкоциты, х109/л
5,3
0,7
Гранулоциты, х109/л
3,3
0,1
Гемоглобин, г/л
80
53
Тромбоциты, х109/л
65
2,0
Альбумин, г/л
27
18
ЩФ, МЕ/л
286
40
АЛТ, МЕ/л
25
4
АСТ, МЕ/л
26
5
Билирубин, мкмоль/л
16
4
Фибриноген, г/л
2,7
1,15
АЧТВ, секунд
34
15
ПИ, %
87
28
Число вовлеченных органов, n
5
2
Возраст манифестации, месяцев
8,5
0,0
Возраст начала терапии,
19,9
3,4
месяцев
Интервал манифестация 4,6
0,1
терапия, месяцев
46
Максимум
10
12
16,2
14,2
149
687
48
3770
251
326
236
4,7
180
96
8
200,5
206,2
30,2
Рисунок 21.
Мутация V600E BRAF в образце пациента с ГКЛ.
Результаты терапии
18-летняя рОВ во всей группе пациентов с ГКЛ составила 82±5%. рБСВ во всей группе
пациентов с ГКЛ составила 49±9%. Рис.22
Таблица 17.
Сравнение клинических характеристик в зависимости от наличия мутации BRAF
V600E.
МСОР+
МСОРМоноС
скелет
кожа
л/у
печень
гемопоэз
легкие
селезенка
НД
жив
возраст манифестации,
мес (медиана, разброс)
BRAF V600E - (n -21)
n
%
7
33
3
14
11
52
11
52
7
33
5
24
5
24
2
10
3
14
5
24
2
10
16
80
16,5
Терапия пациентов с моносистемным заболеванием
1-110
BRAF V600E+ (n-9)
n
%
4
44
3
33
2
22
3
33
4
33
4
33
4
33
4
33
2
22
4
44
0
0
8
88
28
0-153
р
0,68
0,32
0,23
0,44
1
0,39
0,39
0,049
0,62
0,39
1
1
0,98
Пациенты с МоноС ГКЛ получили
локальную терапию (n = 3, унифокальное поражение скелета) и системную химиотерапию (n = 7) в
соответствии с рекомендациями протоколов DAL-HX-90 (n = 3), LCH-II (n = 4), LCH-III (n = 1).
Один пациент с унифокальным поражением скелета оставался под наблюдением без терапии.
Локальная терапия была эффективна у всех пациентов, реактиваций заболевания не было. Среди
7 пациентов, получивших ХТ, один потерян из-под наблюдения. У 4 пациентов достигнут ПО (n =
3) или ЧО (n = 1), у 2 пациентов заболевание прогрессировало. В терапии 2 линии у 1 пациента
(№) использовали шесть курсов 2-CdA, 5 мг/м2 №3, был достигнут стойкий
полный ответ.
Реактиваций ГКЛ и перманентных осложнений в группе пациентов с МоноС ГКЛ не было. Девять
пациентов живы и сохраняют статус ПО, два пациента потеряны из-под наблюдения. 5-летняя
рОВ в данной группе составила 100%. 5-летняя рБСВ = 91 ±9%. Табл. 18.
47
Таблица 18.
Результаты терапии первой линии в группе пациентов с гистиоцитозом из клеток Лангерганса.
Моно, n=7
МСОР-, n=7
Ранний ответ (ЧО + ПО), n(%)
4 (66)
6(100)
ПО на первую линию, n (%)
3 (60)
4(66)
Рецидивы, n(%)
0
6(100)
Необходимость второй линии, n (%)
2 (33)
6(100)
Перманентные последствия, n (%)
0
4 (66)
Живы, n (%)
5 (71)
6(85)
Потеряны, n (%)
2 (28)
1(15)
рОВ, % (SE)
100
100
рБСВ, % (SE)
91 (9)
0 (0)
* 1 пациент потерян из-под наблюдения до оценки раннего ответа
† 1 пациент умер на 18 день от начала терапии
‡ у 11 пациентов с полным продолжительным ответом
МСОР+
Стандартная
2-CdA+AraC,
терапия, n=19
n=9
11 (61) *
8 (100) †
6 (33,3) *
8 (100) †
1 (5,5)
0 (0)
10 (55,5)
0 (0)
7(63,6) ‡
0 (0)
11(58)
8 (88)
2 (10)
0
71 (11)
88(9)
40 (11)
88(9)
Тест Fisher
p
0,0622
0, 0022
1,0
0,0095
0,0147
0,2011
1,0
Log-rank p = 0,35
Log-rank p = 0,037
Рисунок 22. Общая выживаемость и бессобытийная выживаемость в группе пациентов с ГКЛ.
Терапия пациентов с МСОРПациенты с МСОР- получили ХТ в соответствии с рекомендациями протоколов LCH I (n =
1), LCH II (n = 5), LCH III (n = 1). Один пациент потерян из-под наблюдения до оценки ответа. У 6
пациентов достигнут ПО (n = 4) или ЧО (n = 2). У всех 6 пациентов с медианой 5 (3-10) месяцев от
окончания терапии развилась реактивация заболевания. Терапия реактивации включала повторное
назначение стандартной терапии согласно протоколу LCH-II (n = 4) и терапию 2CdA, 6 мг/м2 №5
х 6 курсов (n = 2). В одном случае с целью контроля ЦНС-поражения пациент получил 4 введения
MTX в дозе 2 г/м2/24 часа и локальную лучевую терапию на область опухоли (СОД 8 Грей). У всех
48
пациентов, получивших терапию второй линии, был получен ПО. Перманентные осложнения
развились у 4 пациентов (несахарный диабет (НД), n = 4, пангипопитуитаризм, n = 1). На момент
завершения исследования все пациенты живы с медианой наблюдения 111 (0-186) месяцев. 5летняя рОВ в данной группе составила 100%. 5-летняя рБСВ = 0 ±0 %. Табл. 18.
Терапия пациентов с МСОР+
5-летняя рОВ в группе пациентов с ГКЛ МСОР+ составила 70±8%. рБСВ в группе
пациентов с ГКЛ МСРО+ составила 51±9%. Рис.23. Исходные характеристики пациентов в группе
стандартной и альтернативной терапии не отличались. Табл. 19.
Рисунок 23
Общая выживаемость и бессобытийная выживаемость в группе пациентов с МСОР+ ГКЛ
Стандартная терапия Стандартную терапию первой линии получили 19 пациентов в
соответствии с рекомендациями протоколов DAL-HX-90 (n = 1), LCH I (n = 4), LCH II (n = 9), LCH
III (n = 5).
Два пациента потеряны из-под наблюдения до оценки ответа. По завершении
интенсивной фазы терапии ПО (n = 4) или ЧО (n = 4) на стандартную терапию достигнут у 8 (44%)
пациентов, 7 из них продолжили терапию согласно протоколу, 1 получил 2-CdA, 6 мг/м2 №5 х 6
курсов, 1 – потерян из-под наблюдения. Все пациенты, ответившие на стандартную терапию,
достигли статуса ПО с медианой 8,7 (1-16) месяцев. Реактивация заболевания развилась у одного
пациента через 13,5 месяцев от окончания терапии. Все пациенты, ответившие на терапию, живы
с медианой наблюдения 61 (23-215) месяц. Перманентные осложнения развились у 7 (87%) в виде
НД (n = 4), пневмофиброза (n = 5) и фиброза печени (n = 1).
Терапия второй линии
Девять пациентов с ПЗ получили ХТ второй линии. У 3 пациентов курсы ВХТ не включали
2-CdA и AraC, эти пациенты не ответили на терапию и умерли от прогрессии ГКЛ с интервалом
49
64, 180 и 342 дня от начала терапии.
Шесть пациентов получили ВХТ c использованием
комбинации 2-CdA + AraC. У 5 пациентов достигнут ПО, 1 пациент умер от инвазивного микоза
при сохранении активности ГКЛ. Из 5 пациентов, ответивших на 2-CdA + AraC, 4 живы и
сохраняют статус ПО с медианой наблюдения 6 (3,7-7,3 лет). Один пациент умер в статусе ПО от
кровотечения из верхних отделов ЖКТ, развившегося вследствие цирроза печени. Медиана
интервала достижения ПО составила 11,7 (2,2 – 16,6) месяцев. Медиана интервала от начала
терапии первой линии до начала терапии 2-CdA + AraC составила 60 (37 – 138) дней, 2 пациента с
наибольшим интервалом (87 и 138 дней) умерли. Среди пациентов, ответивших на терапию 2-CdA
+ AraC, реактиваций ГКЛ и формирования дополнительных перманентных осложнений не было.
Таким образом, 5-летняя рОВ в группе стандартной терапии составила 71±11%, 5-летняя рБСВ
составила 40±11%. 5-летняя рОВ пациентов, не ответивших на терапию первой линии, составила
44 ± 16%, а при терапии 2-CdA + AraC 66 ±19 %. Рис. 24 и табл. 18
Пилотное исследование
Девять пациентов получили терапию первой линии в соответствии с пилотным протоколом LCHMS. Один пациент умер от острого повреждения легких смешанной этиологии через 18 дней от
начала терапии. Восемь пациентов (89%) достигли ПО с медианой 9 (5,9 – 11,1) месяцев, медиана
достижения «функционального» ответа составила 5 (2,9 – 8,5) месяцев. У 6 из 7 пациентов с
дисфункцией гемопоэза показатели периферической крови восстановились после 1 курса ХТ. Все
пациенты, ответившие на терапию первой линии с использованием 2-CdA + AraC, живы и
сохраняют статус ПО с медианой наблюдения 39 (20 - 65) месяцев. В этой группе не было
зарегистрировано случаев реактивации заболевания и развития перманентных осложнений. 5летняя рОВ и рБСВ составили 88±10%. Рис. 24 и табл. 18.
Общий анализ результатов терапии
Сравнение основных показателей эффективности терапии I линии показало, что частота
достижения ПО достоверно выше в группе 2-CdA+AraC, а частота развития перманентных
осложнений, напротив, достоверно ниже. Достоверных различий в рОВ не получено, однако
различия в рБСВ оказались достоверны.
Отсутствие значимого различия в показателе ОВ
обусловлено эффективностью терапии второй линии и, таким образом, подтверждает более
высокую активность комбинации 2-CdA и AraC в сравнении со стандартной терапией. Табл. 18.
50
Таблица 19.
Сравнение исходных характеристик группы стандартной терапии и пилотного исследования
МСОР+ ГКЛ.
Стандартная терапия, n=19
Возраст манифестации, месяцев
Возраст диагноза, месяцев
Интервал манифестация-диагноз, мес
Гепатомегалия, см
Спленомегалия, см
Лейкоциты, х109/л
Гранулоциты, х109/л
Гемоглобин, г/л
Тромбоциты, х109/л
Альбумин, г/л
ЩФ, МЕ/л
АЛТ, МЕ/л
АСТ, МЕ/л
Билирубин, мкмоль/л
Фибриноген, г/л
АЧТВ, секунд
ПИ, %
Число вовлеченных органов, n
Пол, м:ж
Скелет
Кожа
Лимфоузлы
Несахарный диабет
Наружный отит
Печень
Селезенка
Легкие
Кроветворение
Щитовидная железа
Слюнные железы
ЦНС
ЖКТ
медиана
11
мин
0,9
макс
200
2-CdA+AraC, n=9
p
медиана
6
мин
0
макс
20
0,0222
21
4,9
206
11
3,4
27
0,1168
5,0
0,13
30
4,6
1,5
21
0,9385
5,5
0,5
12
7
3
10
0,4930
6
2
10
8
1
12
0,3050
6,8
0,7
16,2
3,5
1,5
13,5
0,4457
4,3
0,1
14,2
1,8
0,4
10,5
0,5546
86
55
149
70
53
108
0,0489
190
2,0
687
46
15
397
0,3774
28
19
48
24
18
34
0,0216
263
40
3770
366
86
1900
0,9548
27
4
251
25
7
133
0,2277
25
5
326
35
6
135
0,4753
14
4
236
21
5
201
0,2183
2,8
2,0
4,7
1,8
1,1
4,1
0,4754
35
15
180
32
27
180
0,3379
79
28
96
89
74
96
0,2042
4
2
7
5
5
8
0,0245
n
%
n
%
p
11:8
58:42
4:5
44:56
0,6891
8
42
4
44
0,9697
18
95
9
100
1,0
5
26
4
44
0,4074
3
16
-
-
0,5302
6
32
6
67
0,1139
18
95
9
100
1,0
18
95
9
100
1,0
8
42
7
78
0,1145
14
74
8
89
0,6296
1
5
-
-
1,0
-
-
1
11
1,0
2
8
-
-
1,0
2
10
1
11
1,0
Токсичность терапии с использованием 2-хлор-дезоксиаденозина.
Всего 15 пациентов получили 36 курсов комбинированной терапии 2-CdA+AraC, 9
пациентов получили терапию I линии, 6 пациентов – II линии. Все курсы комбинированной
терапии сопровождались развитием анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении IV степени по
шкале токсичности NCI CTC. Медиана длительности гранулоцитопении составила 12 (9-24) дней,
медиана числа трансфузий тромбоконцентрата за весь период терапии составила 30 (13-52),
медиана числа трансфузий эритроцитной массы составила 15 (8-23). Инфекционные осложнения
включали фебрильную нейтропению после 34 из 36 (94%) курсов.
51
Рисунок 24.
Сравнительный анализ общей и бессобытийной выживаемости в группе МСОР+ ГКЛ в
зависимости от терапии первой линии.
Микробиологически документированные инфекции включали 2 эпизода энтероколита с
выявлением антигена C. difficile; 3 эпизода локальной реактивации BCG (M.bovis) c регионарным
лимфаденитом; бактериемии с высевами: Sphingomonas pauzimobillis у 2 пациентов, C.parapsilosis,
C.guilliermondii; инфекции мягких тканей с высевом C.parapsilosis, P.aeruginosae, A.baumanii,
Staphylococcus spp, Enterococcus spp; респираторные вирусные инфекции с выявлением
риновируса, аденовируса, метапневмовируса и парагриппа. При проведении сравнительного
анализа в группе пациентов, получивших терапию 2-CdA+AraC, была определена достоверно
большая частота развития инфекционных эпизодов (ИЭ) (р=0,039). При анализе структуры ИЭ в
группе пациентов с 2-CdA показано достоверно более частое развитие инфекций мягких тканей
(р=0,044) и документированных вирусных инфекций (р=0,016).
Четырнадцать пациентов
получили 74 курса монотерапии 2-CdA. Ни один курс монотерапии 2-CdA не сопровождался
развитием нейтропении > II степени, тромбоцитопении > II степени, анемии > II степени. Случаев
развития значимой органной токсичности после применения 2-CdA не зарегистрировано.
Обсуждение
Этиология ГКЛ остается предметом активных исследований. После демонстрации
клональной природы патологических гистиоцитов в очагах ГКЛ (C.Wilman, 1994) установилось
представление о ГКЛ как о клональном пролиферативном заболевании, гистогенетически
связанной
с
эпидермальной
клеткой
Лангерганса.
Попытки
получить
доказательства злокачественной природы ГКЛ не увенчались успехом:
дополнительные
не были выявлены
повторяющиеся хромосомные аномалии, не удалось доказать инактивацию генов-супрессоров
опухоли, противоречивые данные получены относительно состояния механизмов апоптоза и
регуляции клеточного цикла. Сложность исследования патогенеза ГКЛ усугубляется отсутствием
клеточных линий и адекватной мышиной модели заболевания. G.Badalyan-Very и соавт. в 2010 г.
52
выявили мутации V600E BRAF в биообразцах пациентов с ГКЛ, эти данные стали первым за
долгое время указанием на возможную роль классических механизмов активации протоонкогенов
в развитии ГКЛ. Авторам исследования не удалось установить значимых клинических корреляций
с наличием мутации V600E BRAF. Данные нашего исследования подтверждают, что мутация
V600E BRAF выявляется в клетках патологического инфильтрата у значительной части пациентов
с ГКЛ. Различия в доле BRAF-позитивных образцов между нашим исследованием и
опубликованными данными обусловлены, возможно, недостаточной чувствительностью методики
для выявления небольшой популяции ПКЛ на фоне нормальных клеточных элементов. В терапии
пациентов с вовлечением «органов риска» результаты стандартной терапии первой линии,
основанной на комбинации Vbl с Prn, неудовлетворительны. Вероятность рБСВ составила
40±11%. Более 50% пациентов нуждались в назначении терапии второй линии. Частота развития
перманентных осложнений составила 63,6 %. Пять пациентов (29%) умерли от прогрессии
заболевания. В работе показана высокая эффективность комбинированной ВХТ препаратами 2CdA и AraC в лечении пациентов с ГКЛ, рефрактерных к стандартной терапии. Полный ответ был
достигнут у 5 из 6 пациентов с рефрактерным течением ГКЛ, 5-летняя рОВ составила 66±15%, что
является существенным прогрессом в сравнении с историческими данными, согласно которым
рОВ у пациентов, не ответивших на терапию первой линии, не превышает 20%. Результаты
пилотного исследования показали, что комбинация 2-CdA и AraC является наиболее эффективной
медикаментозной терапией с точки зрения контроля ГКЛ. Полный продолжительный ответ был
достигнут у всех пациентов, подлежавших оценке. Помимо высокой частоты ответа обращает
внимание отсутствие случаев реактивации заболевания и перманентных осложнений, включая
такое частое, как НД.
Токсичность терапии 2-CdA+AraC обусловлена миелосупрессией и
иммуносупрессией, тяжесть которых диктует высокие требования к сопроводительной терапии, в
первую очередь – к качеству трансфузионной поддержки, профилактики и терапии инфекций.
Этиологическая структура инфекций у пациентов, получивших терапию 2-CdA+AraC, отражает
глубокий дефицит клеточного иммунитета и включает необычные для изолированной
нейтропении патогены, такие как M.bovis, цитомегаловирус, респираторные вирусы и др. Таким
образом, высоко эффективная терапия 2-CdA+AraC сопряжена с риском жизнеугрожающих
осложнений. Окончательное место 2-CdA и AraC в терапии ГКЛ еще предстоит установить.
Безусловно, в лечении рефрактерных форм МСОР+ ГКЛ у детей данная комбинация должна стать
стандартом терапии. Возможность более раннего применения данной терапии, вероятно, будет
определяться по мере выявления надежных биологических маркеров, коррелирующих с тяжестью
течения ГКЛ, и позволяющих на этапе диагностики идентифицировать подгруппу пациентов,
нуждающихся в наиболее агрессивной терапии. В любом случае, безопасное проведение такой
терапии возможно только в центрах, обладающих опытом сопроводительной терапии пациентов с
ОМЛ и пациентов после ТГСК.
53
Выводы
1. В основе развития гистиоцитарных пролиферативных заболеваний (гистиоцитозов) лежат
врожденные (ПГЛГ, ЮММЛ) либо приобретенные (ЮММЛ, ГКЛ) генетические дефекты,
обусловливающие аномальную регуляцию пролиферации и функциональной активности
гистиоцитов и их костномозговых предшественников. Идентификация молекулярных
дефектов и выявление клинико-генетической корреляции необходимы для создания
биологической классификации
гистиоцитозов, разработки современного
алгоритма
диагностики, дифференциальной диагностики и терапии гистиоцитарных болезней.
2. Молекулярно-генетический анализ генов PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A, XIAP и
RAB27 показал, что доминирующее положение в генетической структуре
ПГЛГ в
репрезентативной
вариант,
выборке
российских
пациентов
занимает
FHL3
–
обусловленный мутациями в гене UNC13D. Доля мутаций UNC13D составила 54% от всех
пациентов с ПГЛГ, PRF1 и STX – по 3,5%. При анализе выявлены 9 новых и 4 ранее
описанных мутации UNC13D. Высокая частота данного генетического варианта частично
обусловлена распространением в популяции российских пациентов двух мутаций:
c.2346_2349del и c.3037insG вследствие
«эффекта основателя». Для выявления трех
наиболее распространенных в России мутаций UNC13D, c.1828insA, c.2346_2349del и
c.3037insG составляющих 48% мутаций в гене UNC13D, разработана тест-система на
основе мультиплексной ПЦР-ПДАФ.
3. В исследовании не выявлена значимая корреляция основных клинических и лабораторных
характеристик ПГЛГ с гентическим вариантом FHL3. Отсутствие значимой клиникогенетической
корреляции
не
позволяет
использовать
исходную
клиническую
и
лабораторную информацию для предсказания генетического варианта ПГЛГ и селекции
мишеней для молекулярно-генетического исследования.
4. Стандартная иммуносупрессивная терапия этопозидом, дексаметазоном и циклоспорином
А позволяет установить временный контроль над патологической активацией иммунной
системы у 78% пациентов, однако в отсутствие ТГСК не способна излечивать пациентов с
ПГЛГ. Частота реактиваций заболевания составила 95%. 5-летняя рОВ в группе ПГЛГ
составляет 37±14 % при выполнении ТГСК, 0±0% при выполнении только ИСТ, log-rank р
= 0,0005. Неудачи ТГСК обусловлены высокой трансплантационной смертностью, рTRM =
54±15%, вероятной причиной которой является длительный интервал до ТГСК (медиана –
14,6 месяцев) и кумулятивная токсичность множественных реактиваций заболевания и
терапии.
5. В группе пациентов с ЮММЛ наиболее распространенным соматическим генетическим
дефектом являются мутации в гене PTPN11 (35%), c меньшей частотой встречаются
мутации в генах NRAS (14%), CBL (13%) и KRAS (11%). Прямое секвенирование экзонов 3
54
и 13 PTPN11, 2 и 3 NRAS и KRAS, 8 и 9 CBL позволяет идентифицировать генетический
дефект и верифицировать диагноз у 70% пациентов с ЮММЛ. Значимые отличия в
клинико-лабораторной презентации генетических субвариантов ЮММЛ выявлены у
пациентов с мутациями RAS в сравнении с PTPN11. Возраст манифестации заболевания
составил 6,7 (RAS) и 24 (PTPN11) месяца, р = 0.0252. Содержание HbF 4,6 % (RAS) и 21%
(PTPN11), р = 0.0008.
6. Дифференцировочная терапия 13-RA + AraC индуцирует клинически значимый ответ у
части пациентов с ЮММЛ. Ответ на ДТ коррелирует с ранним возрастом манифестации,
низким содержанием HbF и мутациями в генах RAS и CBL. Пациенты, ответившие на ДТ,
составили группу с лучшим показателем общей выживаемости, рОВ = 75±15%, как в
сравнении с пациентами, не ответившими на ДТ, рОВ = 9±8%, так и в сравнении с
пациентами, получившими ТГСК, рОВ = 0,38±13%. Ответ на ДТ не является эквивалентом
излечения ЮММЛ, так как в гемопоэтическом компартменте персистирует мутантный
клон и сохраняется риск развития злокачественных (Т-ОЛЛ, n - 1) и аутоиммунных
болезней крови (ТТП, n – 1). ВХТ способна индуцировать кратковременный клинически
значимый ответ у 50% пациентов, но не обеспечивает долгосрочную выживаемость.
7. ТГСК является единственным методом терапии, способным излечивать ЮММЛ. При
использовании миелоаблативных режимов кондиционирования рОВ и рБСВ в группе
пациентов, получивших ТГСК, составляет 38±13% и 40±12%. Неудачи ТГСК обусловлены
высокой трансплантационной смертностью, pTRM = 28±15%, и высокой частотой
рецидивов ЮММЛ, 34±12%. Аллогенная ТГСК является терапией выбора для пациентов с
ЮММЛ, не ответивших на ДТ, независимо от типа донора.
8. Мутация V600E BRAF выявлена в патогистологических образцах 24% пациентов с ГКЛ.
Значимой корреляции основных клинических и лабораторных показателей с мутационным
статусом BRAF не выявлено. Мутация V600E BRAF является потенциальным маркером для
диагностики и вероятной мишенью для терапии у части пациентов с ГКЛ.
9. Комбинированная химиотерапия 2-Сda и AraC является эффективным методом лечения
мультисистемного ГКЛ, резистентного к стандартной терапии, рОВ = 66±19%. Показано,
что применение 2-Сda и AraC в терапии первой линии МСОР+ ГКЛ более эффективно в
сравнении со стандартной терапией. Частота достижения полных ответов составила 100%
vs. 33%, бессобытийная выживаемость, рБСВ = 88±9% vs 40±11%, частота формирования
перманентных осложнений, 66% vs 0%. Применение ВХТ 2-Сda + AraC ассоциировано с
выраженной миелосупрессией и иммуносупрессией и высоким риском развития
инфекционных осложнений.
55
Практические рекомендации
1) Для повышения эффективности лабораторной диагностики ПГЛГ в России необходимо
этапное выполнение молекулярно-генетического анализа генов, ассоциированных с
клиническим фенотипом ПГЛГ. На первом этапе целесообразно использовать тест-систему
для выявления наиболее распространенных в российской популяции мутаций в гене
UNC13D. На втором этапе – прямое секвенирование всех экзонов и экзон-интронных
соединений гена UNC13D. На третьем этапе – прямое секвенирование генов PRF1, STX11,
STXBP, RAB27 и, у пациентов мужского пола, SH2D1A, XIAP. Внедрение методики
проточной цитометрии в лабораторную диагностику ПГЛГ позволит существенно
оптимизировать затраты на генотипирование.
2) Клинический
диагноз
ПГЛГ
является
абсолютным
показанием
к
началу
иммуносупрессивной (химио)терапии дексаметазоном и этопозидом, независимо от
молекулярно-генетической верификации диагноза. Поиск неродственного донора следует
инициировть в момент начала ИСТ. Алло ТГСК должна быть выполнена всем пациентам с
верифицированным диагнозом ПГЛГ не позднее 4 месяцев от начала ИСТ. Выполнение
ТГСК не должно быть ограничено наличием гистосовместимого донора и статусом
ремиссии ГЛГ.
3) Прямое секвенирование экзонов 3 и 13 PTPN11, 2 и 3 NRAS и KRAS, 8 и 9 CBL необходимо
включить в ряд базовых диагностических исследований у пациентов с клиническим
диагнозом ЮММЛ. Эффективность исследования может быть повышена путем поэтапного
анализа в зависимости от исходных клинических и лабораторных характеристик. В группе
пациентов младше 1 года с содержанием HbF < 10% целесообразно на первом этапе
исследовать гены NRAS и KRAS, у пациентов старше 1 года с содержанием HbF > 10% ген PTPN11.
4) С целью определения тактики терапии пациентов с ЮММЛ целесообразно использовать
клиническую стратификацию в соответствии с предложенной балльной шкалой, на
основании трех показателей: возраста манифестации, содержания HbF и генетического
дефекта.
5) В группе пациентов младше 1 года с содержанием HbF < 10% и мутациями в генах NRAS и
KRAS
наиболее
эффективным
и
безопасным
методом
терапии
является
дифференцировочная терапия 13-RA и низкими дозами AraC. ДТ индуцирует длительный
клинико-гематологический ответ, у части пациентов – не требующий медикаментозной
поддерживающей терапии. Пациенты, ответившие на ДТ, должны оставаться под
наблюдением гематолога бессрочно в связи с риском развития поздних злокачественных и
аутоиммунных болезней крови.
56
6) Всем пациентам группы высокого риска и пациентам группы низкого и промежуточного
риска, не ответившим на ДТ, должна быть выполнена ТГСК не позднее 6 месяцев от
установления диагноза. Приоритетным источником ГСК является родственный или
неродственный совместимый донор. Выполнение ТГСК не должно быть ограничено
наличием гистосовместимого донора. В качестве иммуносупрессивного компонента
кондиционирования целесообразно применение Flu. Целесообразно и оправдано этически
включение всех пациентов с ЮММЛ, подлежащих ТГСК, в клинические исследования IIIII фазы.
7) Необходимо продолжить
исследование роли мутации V600E BRAF и иных вероятных
механизмов активации сигнального пути ERK/MAPK в патогенезе ГКЛ с использованием
методик микродиссекции и молекулярного анализа на уровне одной клетки. Клиническое
значение данной молекулярной аномалии должно быть исследовано проспективно.
8) В терапии пациентов с ГКЛ, рефрактерных к стандартной ХТ, необходимо раннее (через 612
недель)
использование
комбинированной
химиотерапии
2-СdA
и
AraC.
Комбинированная терапия 2-СdA и AraC в терапии первой линии может применяться в
рамках клинического исследования как эффективная альтернативой стандартной терапии у
пациентов с МСОР+ ГКЛ. Проведение данной терапии должно быть ограничено
стационарами, обладающими опытом ведения пациентов с ОМЛ и безусловным доступом к
современной сопроводительной терапии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1) Пашанов Е.Д, Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В, Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Дышлевая
З.М., Скворцова Ю.В., Благонравова О.Л., Масчан М.А., Курникова Е.Е., Персиянцева М.И.,
Митюшкина Т.А., Масчан А.А., Румянцев А.Г. Характеристика инфекционных заболеваний
у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Вопросы гематологии/
онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; 2: 68-81.
2) О.В.Горонкова, А.А.Масчан, Е.В.Сунцова, Л.И. Жарикова, Г.Г.Солопова, Д.Д.Байдильдина,
Л.А.Хачатрян, М.А.Масчан, Д.Н.Балашов, О.В.Макарова. «Эффективность и безопасность
вориконазола в лечении инвазивных грибковых инфекций и эмпирической терапии
фебрильной нейтропении у детей с онкогематологическими заболеваниями». Вопросы
гематологии\онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2005, том 4, №3: с.87-94
3) M.Maschan,
G.Novichkova,
E.Suntsova,
L.Zharikova,
O.Goronkova,
D.Baidildina,
L.Khachatryan, and A.Maschan 2-Chlordeoxyadenosine and intermediate-dose cytosine arabinoside
57
combination therapy for high-risk langerhans cell histiocytosis Pediatric Blood & Cancer 2006.V.46 . - Issue 3 . стр. 392– 405.
4) Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Трахтман П.Е., Шелихова Л.Н.,
Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Курникова Е.Е., Пашко Ю.В., Благонравова О.Л.,
Персианцева М.И., Масчан М.А., Литвинов Д.В., Мякова Н.В., Бологов А.А., Масчан А.А.,
Румянцев А.Г.. Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей.
Опыт Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и
иммунологии
на
базе
Российской
детской
клинической
больницы.
Вопросы
гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2006, т 6, №4, 29-38.
5) Новичкова Г.А., Минков М., Масчан М.А., Чернов В.М. Гл. 45. Гистоиоцитозы В кн.
Клиническая онкогематология. Под ред. проф. М.А. Волковой. - М.: Медицина. - 2007. - С.
891-912.
6) Л.А.Хачатрян, Е.В.Самочатова, М.А.Масчан, Д.Д.Байдильдина, Г.Г.Солопова, А.А.Масчан.
«Результаты терапии ювенильного миеломоноцитарного лейкоза у детей». Сборник
материалов ХV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»,Москва , 1418 апреля 2008: с.423
7) N.V.Poltavets, M.A.Maschan, A.V.Polyakov, G.A.Novichkova, A.A.Maschan Six new mutations
in UNC13D gene in Russian patients with familial hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL) //
Europ. J. Hum. Genet.– 2008. – V.16. – suppl 2. – p.247.
8) Л.А.Хачатрян,
М.А.Масчан,
Е.В.Самочатова,
М.М.Шнейдер,
Д.Д.
Байдильдина,
Г.Г.Солопова, Е.В.Сунцова, Л.И.Жарикова, У.Н.Петрова, В.В.Синицына, Г.А.Новичкова,
А.А.Масчан Дифференцировочная терапия с использованием 13-цис-ретиноевой кислоты и
низких доз цитозин-арабинозида у детей с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом.
Онкогематолгия 2008, №1-2, стр. 34-38
9) N.V.Poltavets, M.A.Maschan, A.V.Polyakov, G.A.Novichkova, A.A.Maschan Mutations in
UNC13D gene are the most frequent cause of FHL in a group of Russian patients. Pediatric Blood
&Cancer \\ 2009.- V.53.- Issue 4. стр.685–697.
10) M.Maschan, G.Novichkova, D.Baidildina, L.Khachatryan, V.Sinizina, G.Solopova, U.Petrova,
A.Maschan Up-front 2-Chlordeoxyadenosine-based combination chemotherapy in high-risk LCH:
early results of pilot trial Pediatric Blood & Cancer 2009.-V. 53 .- Issue 4. стр. – 685-697.
11) N.V.Poltavets, M.A.Maschan, I.G.Sermyagina, A.V.Polyakov, I.V.Kondratenko, A.A.Maschan,
G.A.Novichkova Four SH2D1A mutations on 7 chromosomes detected in Russian patients with Xlinked lymphoproliferative syndrome // Europ. J. Hum. Genet. - 2009. -V.17. - suppl 2. - стр.347.
12) N.V.Poltavets, M.A.Maschan, I.G. Sermyagina, V.V. Zabnenkova, I.V.Kondratenko,G.A.
Novichkova, A.A.Maschan, A.V.Polyakov Five SH2D1A mutations on 7 chromosomes detected in
russian patients with X-linked lymphoproliferative syndrome (XLP) Сборник материалов 25-й
58
конференции международной группы по изучению гистиоцитозов (The Histiocyte society),
2009 год, стр.43.
13) M.A.Maschan, N.V. Poltavets, I.G. Sermyagina, V.V. Zabnenkova, I.V.Kondratenko, G.A.
Novichkova, A.A.Maschan, A.V.Polyakov RAB27 mutations not detected in russian patients with
familial hemophagocytic lymphohistiocytosis and X-linked lymphoproliferative syndrome.
Сборник материалов 25-й конференции международной группы по изучению гистиоцитозов
(The Histiocyte society), 2009 год, стр. 57.
14) G.Solopova, D.Baidildina, E.Suntsova, O.Goronkova, U.Petrova, I.Kalinina, L.Khachatryan,
V.Sinizina, G.Novichkova, A.Maschan, M.Maschan Front-line therapy of high-risk Langerhans
cell histiocytosis with 2-Chlordeoxyadenosine and cytosine arabinoside: an update of a single
center experience Pediatric Blood & Cancer 2010.-V. 55 .- Issue 5. стр. 880.
15) N.V.Poltavets, M.A.Maschan, A.V.Polyakov, G.A.Novichkova, A.A.Maschan STXBP2 mutations
are not detected in group of Russian patients with Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis
(FHL) // Europ. J. Hum. Genet.– 2010 - V.18. – suppl.1. - p.317.
16) Полтавец Н.В., Масчан М.А., Поляков А.В., Масчан А.А., Новичкова
Исследование
молекулярно-генетической
природы
семейного
Г.А. (2010)
гемофагоцитарного
лимфогистиоцитоза (FHL) в группе Российских больных // Молекулярная генетика – 2010 № 2. - стр.143.
17) М.А.Масчан, Г.А.Новичкова Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Вопросы современной
педиатрии 2009, том 8, №3, стр. 66-75
18) Г.Г. Солопова, Д.Д. Байдильдина, Л.И. Жарикова, И.И. Калинина, У.Н. Петрова, Е.В.
Сунцова, О.В. Горонкова, Л.А. Хачатрян, В.В. Синицина, Г.А. Новичкова, А.А.Масчан,
М.А.Масчан Применение 2-хлордезоксиаденозина в терапии гистиоцитоза из клеток
Лангерганса у детей Онкогематолгия 2010 год №3, стр. 8-15
19) Полтавец Н.В., Масчан М.А., Масчан А.А., Новичкова Г.А., Поляков А.В. (2010) Мутации в
гене UNC13D – наиболее частая причина семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза
в группе российских больных Медицинская генетика, 2010, №3, стр.26-33
20) Grunewald TG, Damke L, Maschan M, Petrova U, Surianinova O, Esipenko A, Konovalov D,
Behrends U, Schiessl J, Wörtler K, Burdach S, von Luettichau I. First report of effective and
feasible treatment of multifocal lymphangiomatosis (Gorham-Stout) with bevacizumab in a child.
Ann Oncol. 2010, 21(8):1733-4.
21) Feuchtinger T, Opherk K, Bethge WA, Topp MS, Schuster FR, Weissinger EM, Mohty M, Or R,
Maschan M, Schumm M, Hamprecht K, Handgretinger R, Lang P, Einsele H. Adoptive transfer of
pp65-specific T cells for the treatment of chemorefractory cytomegalovirus disease or reactivation
after haploidentical and matched unrelated stem cell transplantation. Blood. 2010 Nov
18;116(20):4360-7.
59
22) Maschan AA, Khachatrian LA, Solopova GG, Ossipova EY, Baidun LV, Dmitrieva SV, Maschan
MA, Resnik IB. Development of T-cell acute lymphoblastic leukemia in a patient in very longlasting complete remission of juvenile myelomonocytic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol. 2011
Jan;33(1): стр. 32-4.
23) М.А.Масчан, Н.В.Полтавец, Ю.В.Скворцова, Д.А.Шашелева, П.Е.Трахтман, Д.Н.Балашов,
Е.В.Скоробогатова, Е.В.Сунцова, Г.А.Новичкова, А.А.Масчан Результаты трансплантации
гемопоэтических стволовых клеток при первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе у
детей. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2011, том 10, №
1, стр 6-14.
24) М.А.Масчан,
В.О.Бобрынина,,
Л.А
Хачатрян.,
Д.Н.Балашов,
А.А.Масчан Трансплантация
миеломоноцитарном
лейкозе:
Ю.В.Скворцова,
Е.В.Скоробогатова,
гемопоэтических
анализ
опыта
Е.Е.Курникова,
Д.А.Шашелева,
Д.Д.Байдильдина,
Г.А.Новичкова,
стволовых
одного
клеток
центра
и
при
ювенильном
обзор
литературы
Онкогематолгия 2011, №1, стр. 45-56.
25) М.А.Масчан, Н.В.Полтавец, Гемофагоцитарный синдром в неотложной и интенсивной
педиатрии, Педиатрическая фармакология, 2011, том 8, № 2, стр 15-21
26) Michael Maschan, Vlasta Bobrynina, Lili Khachatryan, Dina Baidildina, Julia Skvortsova, Elena
Osipova, Dmitri Balashov, Elena Skorobogatova, Galina Novichkova, Alexei Maschan Juvenile
myelomonocytic leukemia: molecular genetic analysis and results of therapy, Cellular Therapy and
Transplantation, Vol.3, No.12, p68
27) Michael Maschan, Natalia Poltavets, Lili Khachatryan, Irina Kalinina, Dina Baidildina, Julia
Skvortsova, Elena Suntsova, Pavel Trakhtman, Elena Skorobogatova, Galina Novichkova, Alexei
Maschan Primary hemophagocytic lymphohistiocytosis: molecular genetic analysis and results
of therapy, Cellular Therapy and Transplantation, Vol.3, No.12, p67
Список сокращений
сокращение
расшифровка
13-RA
13-цис-ретиноевая кислота
60
2-CdA
2-хлордезоксиаденозин
6-МП
6-меркаптопурин
AraC
цитозина арабинозид
Atg-F
антитимоцитарный глобулин Фрезениус
Bu
бусульфан
CsA
циклоспорин А
Cy
циклофосфамид
Dexa
дексаметазон
DLI
инфузия донорских лимфоцитов (donor lymphocyte infusion)
DNR
даунорубицин
FHL3
генетический
субвариант
семейного
гемофагоцитарного
лимфогистиоцитоза, обусловленный мутацией в гене UNC13D
Flu
флударабин
HbF
фетальный гемоглобин
Ida
идарубицин
IFO
ифосфамид
Mel
мельфалан
Mit
митоксантрон
MMF
мофетила микофенолят
MMRD
частично совместимый родственный донор
MP
метилпреднизолон
MSD
совместимый родственный донор
MTX
метотрексат
MUD
совместимый неродственный донор
Prn
преднизолон
Tacro
такролимус
Thymo
тимоглобулин
Treo
треосульфан
TT
тиофосфамид
UCB
неродственная пуповинная кровь
Vbl
винбластин
Vcr
винкристин
VP-16
этопозид
АЗ
активное заболевание
АЛТ
аланиновая аминотрансфераза
АСТ
аспарагиновая аминотрансфераза
61
АТГ
антитимоцитарный глобулин
ВХТ
высокодозная химиотерапия
ГКЛ
гистиоцитоз из клеток Лангерганса
ГЛГ
гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
ГМ-колонии
гранулоцитарно-макрофагальныйе колонии
ГМ-КСФ
гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ДТ
дифференцировочная терапия
ДТ-NR
пациент, не ответивший на дифференцировочную терапию (nonresponder)
ДТ-R
пациент, ответивший на дифференцировочную терапию (responder)
ИСТ
иммуносупрессивная терапия
КМ
костный мозг
ЛДГ
лактатдегидрогеназа
МоноС
моносистемная форма ГКЛ
МС
мультисистемная форма ГКЛ
МСОР-
мультисистемная форма ГКЛ без вовлечения "органов риска"
МСОР+
мультисистемная форма ГКЛ с вовлечением "органов риска"
НД
несахарный диабет
ОЛЛ
острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ
острый миелобластный лейкоз
оРТПХ
острая реакция трансплантат-против-хозяина
ПГЛГ
первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз
ПДАФ
полиморфизм длинны амплификационных фрагментов
ПЗ
прогрессия заболевания
ПК
пуповинная кровь
ПО
полный ответ
ПТЛЗ
посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание
ПЦР
полимеразная цепная реакция
рTRM
вероятность трансплантационной смертности
рБСВ
вероятнось бессобытийной выживаемости
РДКБ
российская детская клиническая больница
РЗ
реактивация заболевания
рОВ
вероятность общей выживаемости
РТПХ
реакция трансплантат-против-хозяина
СЗ
стабилизация заболевания
СКПК
стволовые клетки периферической крови
62
СМЖ
спинномозговая жидкость
СОД
суммарная доза облучения
ТГСК
трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТТП
тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
УЗИ
ультразвуковое исследование
ФНКЦ ДГОИ
федеральный
научно-клинический
центр
детской
онкологии и иммунологии
Х-ЛПС
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром
ХММЛ
хронический миеломоноцитарный лейкоз
хРТПХ
хроническая реакция трансплантат-против-хозяина
ХТ
химиотерапия
ЦМВ
цитомегаловирус
ЧО
частичный ответ
ЩФ
щелочная фосфатаза
ЭБВ
вирус Эпштейн-Барр
ЮММЛ
ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
63
гематологии,