Методическая разработка к практическому занятию для

Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой
поликлинической педиатрии
д.м.н., профессор Н.А. Федько
«___»_________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для проведения практического занятия по учебной дисциплине
поликлиническая педиатрия
для студентов курса 6 специальности педиатрия
Раздел 1. Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и
подростками в поликлинике и на дому.
Тема 3. Диспансеризация новорожденных по группам риска. Особенности лечебнопрофилактической помощи недоношенным детям на участке.
Обсуждена на заседании кафедры
«27»_августа 2013 г.
протокол № _____________
Методическая разработка составлена
Ассистентом, к.м.н., Поповой М.А.
Ставрополь, 2013
г.
2
1. Раздел 1. Содержание профилактической работы врача педиатра с детьми и
подростками в поликлинике и на дому.
Тема 3. Диспансеризация новорожденных по группам риска. Особенности лечебнопрофилактической помощи недоношенным детям на участке.
2. Актуальность темы:
Период новорожденности очень ответственный период в жизни ребенка. Участковому
педиатру важно определить состояние здоровья ребенка при поступлении под наблюдение
детской поликлиники. При оценке меры здоровья необходимо учитывать все факторы
антенатального, интранатального и раннего неонатального периодов. Так как в периоде
новорожденности могут выявиться многие заболевания и состояния, связанные с патологией
этих периодов. Невынашивание беременности – актуальная проблема акушерства и
неонатологии, так как определяет перинатальную заболеваемость и смертность. Особый
контингент риска составляют дети с очень низкой массой тела (500 – 1000 г.). Поэтому очень
важно знать особенности развития недоношенных детей, а также методы лечения и
профилактики заболеваний. Дальнейшее состояние здоровья ребенка, в определенной мере,
будет зависеть от качества наблюдения и выполнения всех рекомендаций участкового
педиатра.
3. Учебные и воспитательные цели.
3.1. Общая цель: Уяснить значение первичного осмотра новорожденного для оценки
состояния его здоровья и организации дифференцированного диспансерного наблюдения на
участке. научиться проведению диспансеризации недоношенных детей на участке.
3.2. Частные цели:
Студент должен знать:
- влияние неблагоприятных факторов анте- и интранатального периодов на состояние
здоровья новорожденного
- правила вскармливания
- особенности ухода за новорожденным.
- причины недонашивания, степени недоношенности;
- особенности физического, нервно-психического развития недоношенных детей
- особенности кроветворения и анемии недоношенных
В результате проведенного занятия студент должен уметь:
- собрать анамнез у матери
- проанализировать данные анамнеза по опросу и сведениям из обменной карты
- провести самостоятельный осмотр новорожденного на дому
- оценить состояние здоровья ребенка: выставить диагноз, группу здоровья, группы риска
- дать рекомендации матери по уходу, режиму и вскармливанию новорожденного
- дать совет кормящей матери по питанию, соблюдению режима дня, профилактике
гипогалактии
- составить план наблюдения на первом месяце и в течение года в зависимости от группы
здоровья и групп риска
- оформить запись в истории развития ребенка.
- оценить ФР, НПР недоношенного ребёнка
- назначить вскармливание
- дать рекомендации по режиму, уходу
назначить профилактику (лечение) рахита, анемии
4. Схема интегративных связей:
- кафедра акушерства и гинекологии: влияние факторов анте-, интра- и раннего
неонатального периодов на состояние здоровья новорожденного,
- кафедра ПДБ: особенности сбора анамнеза, осмотра детей в периоде новорожденности и
оценки ФР, НПР: пограничные состояния новорожденных;
- кафедра детских болезней: патология периода новорожденности.
3
5. Вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов во внеучебное
время:
5.1. Вопрос
5.2. Установочные инструкции
Неблагоприятные факторы, влияющие на Перечислить
экзогенные,
эндогенные
состояние здоровья ребенка
факторы,
оказывающие
влияние
на
формирование здоровья ребенка
Оценить
состояние
здоровья Какие параметры оцениваются при
новорожденного
определении меры здоровья
новорожденного
Особенности сбора анамнеза и осмотра На какие моменты необходимо обратить
новорожденного
внимание при сборе анализе у матери,
анамнезе медицинской документации и при
объективном осмотре новорожденного
Рекомендации
по
уходу,
режиму, Как ухаживать за новорожденным, обратить
вскармливанию новорожденного
внимание на свободный вид грудного
вскармливания, его преимущества
Советы
матери
по
профилактике Составить
план
мероприятий
по
гипогалактии, диете, режиму
профилактике гипогалактии
Диспансеризация
новорожденного
и Составить план диспансерного наблюдения
ребенка первого года жизни
за ребенком 1 месяца и в течение 1 года
жизни
Понятие
о
гестационном
возрасте, Укажите причины преждевременных родов,
недоношенности
степени недоношенности
Особенности ФР, НПР недоношенных
Укажите параметры физического и НПР
детей
в
зависимости
от
степени
недоношенности
Особенности воспитания недоношенности
Дайте
особенности
естественного
вскармливания,
перечислите
смеси,
применяемые
при
искусственном
вскармливании, время введения прикормов
Анемия недоношенных
Перечислите причины ранней и поздней
анемии
недоношенных,
дайте
их
клиническую характеристику, назначьте
лечение и профилактику
Рахит у недоношенных
Назначьте лечение и профилактику рахита
недоношенному ребенку
6. Рекомендуемая литература студенту
Основная
1. Лекционный материал.
2. Поликлиническая педиатрия. Учебник для вузов, под ред. проф. А.С.Калмыковой. Москва, «ГЭОТАР-Медиа». – 2009.
3. Справочник педиатра. Учебное пособие (под ред. В.О. Быкова, А.С. Калмыковой). –
Изд. 3-е, переработанное и дополненное. – Ростов-на-Дону, 2007.
4. Калмыкова А.С. Ткачева Н.В., Марочкина Л.И., Климов Л.Я, Зарытовская Н.В.,
Кулешова О.К., Шайтанова В.Н., Феодосиади О.С. Здоровый ребенок от рождения до 7 лет.Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей интернов. - Ростовна-Дону.- «Феникс»..- 2008.- с.335.
Дополнительная
1. Пропедевтика детских болезней. Учебник для вузов, под ред проф. А.С. Калмыковой.
Рек. ФИРО. – Москва «ГЭОТАР Медиа». - 2010
4
Методика клинического обследования здорового и больного ребенка со схемой истории
болезни. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов, врачей
интернов. Рек. УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России.- Ставрополь.- 2011.
3. Уход за здоровым и больным ребенком. Учебное пособие для студентов медицинских
вузов. Рекомендовано УМО по мед. и фарм. образ. Вузов России. – Ростов-на-Дону, изд.
«Феникс». - 2006.
4. Руководство по практическим умениям педиатра (под ред. В.О. Быкова). - Ростов-наДону, изд. «Феникс». - 2009.
5. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с хронической патологией в условиях
поликлиники. Метод. пособие.- Изд. 2 дополн. Ставрополь. 2003.
6. Шабалов Н.П. Неонаталогия.- СПб., 2000.
7. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:
1. Роль неблагоприятных факторов влияющих в анте- и в интранатальном периодах на
состояние здоровья ребенка
2. Особенности сбора информации о новорожденном: опрос, анализ документации
3. Особенности самостоятельного осмотра новорожденного на дому
4. Оценка состояния здоровья: постановка диагноза, определение группы здоровья,
группы риска
5. Рекомендации по уходу, вскармливанию, режиму новорожденного
6. Советы по диете, соблюдению режима дня и отдыха кормящей матери
7. Понятие о недоношенности, причины, степени недоношенности,
8. особенности ФР, НПР недоношенного ребёнка,
9. особенности анемии недоношенных, профилактика и лечение анемии
10. организация режима недоношенного ребёнка и ухода за ним,
11. особенности вскармливания недоношенных,
12. профилактика рахита
13. профилактические прививки у недоношенного
8. Аннотация (прилагается)
9. Контроль результатов усвоения темы:
- тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний, разделы 14,23
(типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших
медицинских учебных заведений по специальности 0400200 « Педиатрия ». ГОУ ВУНМЦ.,
М., 2006г.).
- представление первичного патронажа к новорожденному, оформленного в истории
развития ребенка;
- представление плана диспансерного наблюдения за ребенком в течение первого
месяца жизни и в течение года – в качестве контрольных работ.
Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
10.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки.
10.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам
знания.
10.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия.
10.4. Уясните, как пользоваться предложенными схемами оформления первичного
патронажа и плана диспансерного наблюдения.
10.5. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
2.
5
Аннотация
Наблюдение за новорожденным ребенком
На всех детей, выписанных из родильного дома (или ОПН) в детской поликлинике
оформляется история развития ребенка (форма №112/у).
Диспансеризация новорожденных проводится участковым педиатром совместно с
участковой медсестрой и включает в себя:
- наблюдение за здоровыми новорожденными;
- мероприятия по отношению к новорожденным из группы риска и к недоношенным.
Первый врачебно-сестринский патронаж проводится к здоровым новорожденным в
первые 3 дня после выписки из родильного дома; к детям 2-5 групп здоровья, при ранней (до
5 дня) выписке, а также к первенцам – в день их выписки.
Повторные посещения здоровых новорожденных проводятся врачом на следующий
день после первого посещения, на 14 и 21 день жизни ребенка. Детей 2-3 групп здоровья
врач посещает, как правило, чаще.
При первичном патронаже к новорожденному участковый педиатр:
- уточняет, оценивает (биологический, генеалогический, социальный) или собирает
его – при отсутствии дородовых патронажей;
- анализирует данные обменной карты из родильного дома (выписки из ОПН);
- проводит объективное исследование ребенка.
При осмотре уделяется внимание состоянию кожи, пупочного кольца и пупочной
ранки, реакции на введение БЦЖ, состоянию слизистых оболочек, костно-мышечной
системы, половых органов, наличию стигм дизэмбриогенеза. Определяется состояние
внутренних органов для выявления возможных аномалий развития, функциональных и
патологических состояний. Определяется уровень физического и нервно-психического
развития (наличие физиологических безусловных, патологических рефлексов), выставляется
диагноз и группа здоровья ребенка, группы риска на период новорожденности. Данные
первично-сестринского патронажа оформляются согласно приложениям 1,2 в истории
развития ребенка.
При последующих осмотрах на дому оценивается адаптация новорожденного к
условиям жизни, состояние его здоровья, динамика массы тела, особенности поведения и
НПР, контролируется соблюдение правил ухода и вскармливания.
Медицинская сестра посещает здорового ребенка еженедельно, а также в сроки,
установленные врачом; дети из групп риска посещаются чаще.
В возрасте 1 месяца мать с ребенком приглашаются на профилактический прием в
поликлинику. Дети недоношенные приглашаются на прием при достижении ими массы не
менее 3,5 – 4 кг.
Приложение 1
Первичный врачебно-сестринский патронаж новорожденного
Детская поликлиника №
, участок №
Дата патронажа «____» _______________200_ г
Фамилия, имя
м возраст ________ дней
д ребенка
Адрес ________________________________________________________________________
Дата рождения ребенка «_____» _________________200__г
Дата выписки из родильного дома «_____» _______________ 200__г
матери ______ лет
брак: первый, повторный
Возраст
отца ______ лет
брак: зарегистрирован, нет
Настоящая беременность по счету __________
Исходы предыдущих беременностей, сведения о детях _______________________________
Течение настоящей беременности:
6
Угроза прерывания (сроки, лечение) _______________________________________________
Выраженный токсикоз 1 половины, 2 половины, маловодие, нефропатия
Общая прибавка массы за беременность - ______________ кг.
Острые заболевания или обострения хронических (сроки, лечение): ОРЗ, герпес, краснуха,
микоплазмоз, ЦМВ, хламидиоз, токсоплазмоз, ангина, бронхит, пневмония, пиелонефрит,
вульвовагинит, кандидоз, анемия, хронический тонзиллит, сахарный диабет и др. _________
Сведения из обменной карты.
Роды на сроке беременности ________ недель.
Общая продолжительность родов ____________ часов,
Безводный период ______ час, потужной период ______ час;
Патология плаценты, пуповины.
Особенности родоразрешения: пособие, медикаментозная стимуляция, кесарево сечение и
др.
Оценка по шкале Апгар ____/____ баллов.
Реанимационное пособие при рождении: да, нет.
Совместное пребывание матери и ребенка: да, нет.
Особенности раннего неонатального периода.
Масса ________, длина ______ , окружность головы ______, окружность груди _______.
Масса при выписке ____________.
Пуповинный остаток отпал на _______сутки,
Эпителизация ранки на ________ сутки.
Вскармливание: время прикладывания к груди - ____________________
Активность сосания: грудь взял активно, вяло, не взял;
Лактация у матери: достаточная, недостаточная, докорм ____________________________
Вакцинация: БЦЖ – дата ___________ доза __________ серия _________________
прививка против гепатита – дата __________ доза ______________ серия _______________
Диагноз родильного дома: здоров, ЗВУР, недоношенность, аномалии развития, асфиксия и
др. ____________________________________________________________________________
Лечение _______________________________________________________________________
Перевод в ОПН: да, нет.
Группа здоровья ________, группы риска ________________.
Опрос матери на дому.
Состояние здоровья __________________________________ . Подготовленность матери
К уходу за ребенком _______________________. Режим питания, сна,
Бодрствования, лактация _______________________________________________________
Жалобы матери _______________________________________________________________
Вскармливание ребенка ______________ активность сосания ________________________
Срыгивания, рвота ______________________________________________________________
Сон, засыпание, беспокойство ____________________________________________________
Осмотр ребенка.
Оценка состояния _____________________ уровень стигматизации _____________________
Кожные покровы, слизистые _____________________, состояние пупочной ранки ________.
Полость рта, зев, язык ___________________________________________________________
Костно-мышечная система: голова, роднички, швы, тазобедренные суставы, тонус мышц
_______________________________________________________________________________
Переходные состояния периода новорожденности (физиологическая желтуха, половой криз
и др.) __________________________________________________________________________
Состояние внутренних органов: ЧДД в минуту _____________
Легкие
_______________________,
сердечно-сосудистая
система
________________________, ЧСС в минуту __________________
Органы пищеварения: форма живота, печень ________________________________________,
Селезенка __________________________________________
7
Половые органы ______________________, состояние ануса __________________________.
Физиологические отправления: стул ____________________, мочеиспускание ___________.
Неврологический статус: объем спонтанных движений полный, ограничен ______________,
Тремор ____________, клонус стоп, судороги, мышечный тонус _______________________;
Безусловные рефлексы: поисковый ______, хоботковый ______, сосательный __________,
Бабкина _______, хватательный ________, Робинсона ________, Моро _________,
Опоры _______, автоматической ходьбы _______, ползания __________, Галанта _________,
Переса __________.
Позотонические рефлексы ________________________________________________________
Черепно-мозговая иннервация ____________________________________________________
Менингеальные симптомы _______________________________________________________
Диагноз: _______________________________________________________________________
Группа здоровья ________________, группы риска ___________________________________
Рекомендации по уходу __________________________________________________________
Советы по вскармливанию _______________________________________________________
План диспансеризации в течение года.
Подпись участкового педиатра ___________________, мед. сестры
Недоношенность - одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Это и
очень высокая смертность и невозможность оказать в полном объеме пособие
преждевременно родившемуся ребенку. По статистическим данным разных стран, от 3 до
15% всех новорожденных составляют недоношенные. На них приходится 60% случаев
смертности. В неонатальном периоде недоношенные дети погибают в 20-30 раз чаще, чем
доношенные. У детей, родившихся преждевременно чаще диагностируются гемолитическая
болезнь, ВУИ, часто наблюдается асфиксия, билирубиновая интоксикация, высокий процент
инвалидизации в результате родовых травм. У таких детей в 10 раз чаще встречаются
различные пороки развития. Следовательно, можно считать, что недоношенность является не
только медицинской, но и социальной проблемой.
В последнее десятилетие в России наблюдаются значительные изменения в
неонатальной службе, которые позволили перейти на мировые критерии живорождения и
способствовали увеличению выживших детей с экстремально низкой массой тела (500 гр. и
более).
Вместе с тем, в существующей в настоящее время системе здравоохранения
отмечается значительный разрыв между научно-обоснованными высокими технологиями
выхаживания недоношенных детей в стационаре и последующим их наблюдением в общей
амбулаторно-поликлинической сети.
Авторы надеются, что настоящее пособие поможет участковым педиатром и
студентам старших курсов в работе с недоношенными детьми.
Понятие о недоношенности и ЗВУР.
Недоношенным считается ребенок, родившийся до окончания срока
беременности (ранее 38 недель). Обычно к недоношенным принято относить детей, масса
которых при рождении менее 2500 гр., а длина - менее - 47 см. и до сих пор действует
классификация по массее тела:
от 2500 до 2001 гр. - недоношенность 1 степени,
от 2000 до 1501 гр. - недоношенность 2 степени,
от 1500 до 1001 гр. - недоношенность 3 степени,
от 1000 до 500 гр. - недоношенность 4 степени.
Однако определение недоношенности только по массе тела при рождении не всегда
достоверно. Известно, что недоношенные дети, родившиеся от матерей.ю страдающих
сахарным диабетоммогут иметь массу тела более 2500-3000 гр. Т.е., масса тела не является
8
универсальным критерием степени недоношенности; наряду с массой обязательно
учитывается длина тела и гестационный возраст ребенка.
В то же время, доношенные новорожденные могут иметь массу менее 2500 гр.;
в таких случаях речь идет о внутриутробной (врожденной) гипотрофии или ЗВУР.
Число детей с ЗВУР колеблется от 4 до 20% общего количества доношенных
новорожденных.
Наиболее частыми причинами невынашивания являются осложнения,
связанные с беременностью: токсикозы, многоплодие, преждевременное отхождение вод,
предлежание и преждевременная отслойка плаценты, неправильное положение плода.
Частой причиной являются экстрагенитальные заболевания матери: сердечно-сосудистые,
эндокринные заболевания, анемии, инфекции и др. Определенный удельный вес среди
причин преждевременных родов имеют профессиональные вредности: хр.интоксикации,
вибрация, работа в горячих цехах; нарушение питания, курение, алкоголь и т.д. К
невынашиванию ведут предшествующие аборты, физические и психические травмы,
изосерологическая несовместимость крови матери и плода, хромосомные аномалии ребенка
и др.
Патологические факторы, длительно действующие на мать в период
беременности и приведшие к преждевременным родам, могут вызвать у плода задержку
созревания всех систем организма, отставание в физическом развитии. У недоношенного
ребенка также могут быть признаки ВУИ. Дефицит массы тела у таких детей может
встречаться изолированно или сочетаться с отставанием длины тела, окружности головы и
груди в таких случаях диагностика внутриутробной гипотрофии может быть затруднена.
Внутриутробная гипотрофия у недоношенных детей диагностируется в 15,722% случаев, но выявит ее труднее, чем у доношенных. Для этого необходимо вначале
сопоставить гестационный возраст с массой тела и длиной тела новорожденного по
специальным таблицам Деменьвой Г. М. (1981 г.) (прмложение №1). Степень
внутриутробной гипотрофии определяется по дефициту массы тела принимают нижнюю
границу предела, соответствующего данному гестационному возрасту. Отношение дефицита
массы тела к минимальной для этого гестационного возраста массе тела в процентах
показывает степень внутриутробной гипотрофии.
Клиническая характеристика недоношенных детей и наблюдение их на участке
Внешний вид недоношенный детей имеет отличительные признаки, которые
находятся в прямой зависимости от срока беременности:
- малые размеры, низкий рост и пониженное питание (наличие при рождении
морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внутриутробной гипотрофией);
- непропорциональное телосложение: относительно большая голова и туловище,
короткая шея и ноги, низкое расположение пупка;
- выраженная гиперемия кожных покровов;
выраженный лануго, пушковые волосы покрывают не только плечи и спину, но и лоб,
щеки, бедра , ягодицы;
- зияние половой щели;
- пустая мошонка (присутствие яичек в мошонке свидетельсвует, что гестационный
возраст ребенка более 28 недель);
- недоразвитие ногтей на руках (ногти достигают кончиков пальцев на сроке
беременности 28-32 недели);
- мягкие ушные раковины;
- преобладание мозгового черепа над лицевым;
- малый родничок всегда открыт, черепные швы расходятся;
- недоразвитие грудных желез (нагрубание их появляется у детей, возраст которых
превышает 35-36 недель);
- экзофтальм - чаще появляется на 2-3 месяце жизни.
9
При оценке состояния недоношенного ребенка необходимо выявить в какой
степени он соответствует своему гестационному возрасу, что можно отнести за счет самой
недоношенности, а что является следствием различных патологических состояний.
Наряду с малой массой тела и малым ростом, недоношенных детей
характеризует морфологичческая и функциональная незрелость, которая и является
основной причиной их высокой смертности. Незрелость проявляется периодами апноэ,
длительной и выраженной желтухой, сниженной резорбцией питательных вещесв в
пищеварительном тракте, недоразвитием функции почек и печени, гипогликемией,
коагулопатией,
сниженной
сопротивляемостью
к
инфекциям,
несовершенной
терморегуляцией, что может легко привести как к переохлаждению, так и к перегреванию. В
дальнейшем развиваются поздний метаболический ацидоз, анемия, невротические
нарушения, проявляются бронхолегочные дисплазии, ретинопатии, нарушение умственного
развития.
Часть недоношенных детей достаточно хорошо адаптируется к окружающим
условиям и в дальнейшем развивается нормально, некоторые из них переходят из одного
патологического состояния в другое и нет надежных критерием для прогноза, как пойдет
развитие того или иного ребенка. По данным психиатров среди контингента умственно
отсталых 26% дети, родившееся недоношенными.
Дети, родившееся недоношенными, как правило, переводятся из родильного
дома на второй этап выхаживания в стационар ЦРБ или отделение патологии недоношенных
ДККБ. Выписка домой из стационара проводится в сроки от 10 дней жизни (при первой
степени недоношенности) до 40 и более (при третьей-четвертой степени). Она возможна
после полной стабилизации всех функций ребенка - хорошее состояние, удовлетворительная
прибавка в весе, отсутствие заболеваний: имеется достаточный уровень гемоглобина и масса
тела 2300-2500 гр. Однако при хороших жилищно-бытовых условиях и семейных условиях
можно выписать ребенка с массой 2000 гр.
В связи с более трудной и длительной адаптацией недоношенного ребенка к
внеутробной жизни, удлиняется и период новорожденности; у глубоконедоношенных детей
он составляет около 1,5-2 мес.
Недоношенные - это дети из группы “повышенного риска”, т.е. угрожаемые по
заболеваемости и смертности. Степень риска возрастае у недоношенных с массой тела при
рождении менее 1500 гр., у детей перенесших тяжелые инфекционные и неинфекционные
заболевания, при раннем переводе на искусственное вскармливание, у находящихся в
неблагоприятных социально-бытовых условиях.
Первое посещение недоношенного ребенка участковым педиатром (совместно
с зав.отделением) осуществляется в первый день поступления на участок; повторный осмотр
- на следующий день. На первом месяце ребенок посещается педиатром 1-2 р/неделю, от 1 до
6 мес. - 1р/2 недели, с 6 до 12 мес. - 1р/1 мес. (при показаниях чаще).
В первые 3-4 мес. жизни, а также в период повышенной заболеваемости ОРВИ,
ребенок осматривается врачом только на дому. В связи с более частым поражением ЦНС,
опорно-двигательного аппарата, нарушении зрения и слуха, недоношенные дети должны уже
на первом месяце жизни, во время пребывания в стационаре ЦРБ или ОПН, осматриваются
специалистами: неврологом, хирургом, ортопедом, окулистом и повторно, по их
рекомендации, дети осматриваются амбулаторно.
При массе тела при рождении менее 1500 гр., при патологическом течении
беременности и родов - повторный осмотр этими специалистами - во втором полугодии и в
возрасте до одного года. Дети с выявленной патологией должны наблюдаться у
соответствующих специалистов до возможной реабилитации.
В регулярном и более частом наблюдении невропатологом и ЛОР на
протяжении первых трех месяцев нуждаются недоношенные, перенесшие тяжелую форму
гемолитической болезни. В реабилитации принимают участие врачи-физиотерапевты,
специалисты ЛФК.
10
Физическое развитие недоношенных детей имеет свои особенности и
зависит от массы при рождении и перенесенных заболеваний. Физиологическая потеря
массы тела в первые дни составляют от 4-5 до 10-12%; восстановление потери идет
медленнее, чем у доношенных.
Оценка ФР на первом году жизни проводится ежемесячно, на втором – 1 раз в
квартал, на третьем – 2 раза в год, затем 1 раз в год. В период интенсивного роста – 5-6 лет и
11-15 лет – эта оценка проводится 2 раза в год.
Прибавка массы тела на первом месяце составляет при 1 степени
недоношенности в среднем 300 г., при 2-4 – 180-190 г.
При выхаживания в специализированном отделении прибавка массы может
составлять 500-700 г. при недоношенности 1 степени, 400-500 г. при недоношенности 2
степени и 400-300 г. при недоношенности 3-4 степени. В последующем ежемесячная
прибавка массы тела составляет в среднем 600-700 г., уменьшаясь к концу года до 400-500 г.
Колебания массы недоношенных составляют в среднем 7500-9500 г.
Рост недоношенных детей за первый год жизни увеличивается на 26,6-36 см.,
составляя к концу года 70-77 см.
Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых
категорий в первом полугодии составляют 3,2-1 см. в месяц. Во втором – 1,0-0,5 см. В
возрасте одного года окружность головы составляет 44,5-46,5 см. (В. Е. Ладыгина, 1972).
Окружность грудной клетки новорожденного недоношенного на 3-4 см.
меньше окружности головы. К 3-5 мес. Размеры этих окружностей сравниваются и в
дальнейшем окружность грудной клетки превышает окружность головы. Для удобства
оценки ФР необходимо пользоваться таблицами (приложение 2,3).
Основные психомоторные навыки у большинства недоношенных детей
появляются в более поздние сроки, чем у доношенных: позже появляются зрительные и
слуховые сосредоточения, позже удерживают голову, позже появляется гуление, улыбка,
узнавание окружающих, смех, навыки переворачивания, сидения, стояния, ходьбы,
целенаправленные движения рук; они позже начинают говорить. Отставание зависит от
степени недоношенности: при 2 степени – на 1-1,5 мес., при 3-4 степени на 3-4 мес. К концу
первого года жизни большинство детей с 1 степенью недоношенности догоняет своих
сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоконедоношенные. У длительно
болеющих детей, при отсутствии необходимого ухода отставание в НПР более выражено (в
приложение №4 представлены основные показатели НПР в зависимости от степени
недоношенности).
Организация режима и внешней среды.
Режим сна и бодрствования у недоношенных детей должны быть щадящими; у
детей с массой тела при рождении менее 1750 г., перевод на очередной режим может быть
задержан на 1-2 и даже мес. Обязательны: поддержание оптимальной температуры
окружающей среды, уход (купание на первом месяце жизни водой, температура которой не
ниже 380С), прогулки на воздухе, проведение массажа, гимнастики, в зависимости от массы
тела.
Вскармливание недоношенных детей.
Организация вскармливания недоношенных детей соответствует принципам,
по которым строится вскармливание здоровых доношенных детей, но имеет ряд отличий,
обусловленных своеобразием обменных процессов, незрелостью ряда органов и систем,
иными темпами роста и развития.
Недоношенные дети нуждаются в интенсивном поступлении с пищей энергии
и пластического материала, но при этом способность ЖКТ к усвоению пищевых веществ и
толерантность к пище ограничены.
ЖКТ недоношенных детей обладает рядом особенностей, которые необходимо
учитывать при назначении питания. Для пищеварительной системы недоношенного ребенка
характерна относительная незрелость, отсутствие или снижение сосательного и
11
глотательного рефлексов, емкость желудка мала, различные отделы пищеварительной
системы недостаточно дифференцированы, эвакуация содержимого из них замедлена.
Секреция желудочного сока снижена, кислотность приближена к нейтральной, активность
желудочных (пепсин, гастрин), панкреатических (амилаза, трипсин, липаза) и кишечных
(лактоза, энтерокиназа, щелочная фосфатаза, лейцинаминопептидаза) ферментов также
снижена. Энзимы, принимающие участие в жировом метаболизме (желчные кислоты)
сформированы недостаточно, в связи с чем у недоношенных часто бывает стеаторея.
Перистальтика кишечника замедлена и нерегулярна. У 2\3 детей имеется дефицит
бифидобактерий и носительство условно-патогенной флоры.
Состав молока матерей недоношенных детей значительно отмечается от
таковой у женщин после родов в срок. При преждевременных родах в первые дни-недели
лактации женское молоко содержит:
- больше белка (19 г/л), обеспечивая повышенную потребность в этом пищевом
ингредиенте;
- меньше жира, что соответствует недостаточно зрелой липолитической функции;
- содержание лактозы несколько ниже, но больше фукозы, усиливающей
бифидогенную активность;
- значительно больше натрия, железа, иода, цинка.
Высокая скорость роста, высокий уровень основного обмена могут быть
удовлетворены грудным молоком матери обычно в течение 4-6 недель жизни, затее
замедляются прибавки в массе тела, развиваются гипопротеинемия, гипонатриемия, витамин
Д-дефицитный рахит и остеопения маловесных детей, дефицит меди, цинка, магния,
фолиевой кислоты и некоторые другие виды витаминодефицитов.
Для дополнительной адаптации, сохранения преимуществ и защитных свойств
естественного вскармливания недоношенного ребенка предложен ряд «обогатителей»
(фортификаторов) грудного молока (белковых, белко-минеральных и витаминных).
Фортифокаторы добавляют в нативное, сцеженное или подвергнутое тепловой обработке
грудное молоко, достигая запланированного изменения его состава (лактоинженерия).
В России представлены следующие пищевые добавки такого рода: «Энфамилфортификатор» (США), «Симилак-фортификатор» (США), «Пре-Семп-фортификатор»
(Швеция) и «Хумана-О-ГА» - гипоаллергенная добавка (Германия).
Коррекция грудного молока по белковому компоненту приводит к улучшению
физического и нервно-психического развития ребенка. Модификация минерального состава
женского молока обеспечивает улучшение минерализации костной ткани и препятствует
развитию рахита недоношенных. Витаминные добавки «фортификаторы» предупреждают
развитие витаминнодефицитов.
При отсутствии «фортификаторов» необходимо назначать препараты кальция и
фосфора матери или ребенку в первом и втором полугодии курсами в течении трех недель
(глицерофосфат кальция по 0,05 г. 2-3 раза в день, глюконат кальция 0,15-0,25 2-3 раза в
день).
С целью коррекции кальция можно использовать кальцинированный творог.
Кальцинированный творог готовят путем добавления 10% хлористого кальция в количестве
19,0 мл. на 1 л. коровьего молока, которое нагревают до кипения (не кипятят). И, быстро
сняв с огня, охлаждают до комнатной температуры и процеживают.
Хорошим источником солей кальция является мелко измельченная скорлупа по
1/3-1/4 чайной ложки с лимонным соком (в разведении с водой 1:4) или с раствором
цитратной смеси в течение 10-12 дней по 1 ч.л. 3 раза в день.
Недоношенные дети нуждаются также в дополнительном введении витаминов
А, Е, группы В, фолиевой кислоты, которые могут быть назначены матери или ребенку. При
отсутствии возможности обеспечить недоношенного ребенка материнским молоком; при
наличии противопоказаний для грудного вскармливания или недостаточной питательной
ценности донорского молока лучшей альтернативой является искусственное вскармливание
12
с использованием специализированных адаптированных смесей для преждевременно
родившихся детей.
Современные адаптированные смеси для вскармливания недоношенных детей
имеют особенности:
- гиперкалорийность (до 80 ккал в 100 мл. смеси) по сравнению со стандартными для
доношенных;
- повышенное содержание белкового компонента (до 3,0 г. на 100 мл. смеси);
- низкое содержание молочного сахара (1/2 общего количества углеводов);
- обязательное добавление таурина;
- высокое содержание непрерывных жирных кислот (линолевой, линоленовой) и легко
усвояемых среднецепочечных триглецеридов;
- пониженное содержание железа;
- в состав смесей введение α-карнитина, инозита;
- улучшенный минеральный состав;
- иногда включаются нуклеотиды (нуклеозиды).
Наиболее распространенными в России смеси «Энфалак» (США), «Фрисопре»
(Нидерланды), «Алфаре» или «Пре-НАН» (Швейцария), «Ненатал» (Нидерланды), «ПреХумана-О» (Германия), «Агу-ММ» (Россия). Калорийность этих смесей составляет 75-80
ккал/100 мл. продукта. Вскармливание данными смесями рекомендуется до достижения
ребенком массы 4-5 кг. с последующим переводом на адаптированные смеси: «Препилтти»,
«Пилтти», «Бона», «Хумана», «Симилак» и др.
Из-за склонность недоношенных детей к неонатальному дисбактериозу
рекомендуется введение биологически активных добавок (БАД) к молочным смесям: БАД-1б (с бифидум-бактериями), БАД-1-л (с лизоцимом), БАД-2 (с двумя компонентами). При их
отсутствии назначается бифидумбактерин (по 2,5 дозы*3 раза в день) в течение 3-4 недель;
курсы можно повторить.
Наиболее часто недоношенным детям после выписки из стационара
назначается 7-8 разовое кормление. При глубокой недоношенности количество приемов
пищи может быть увеличено до 9-10 раз в сутки. При массе тела 3,5-4 кг. (в возрасте 2-3
мес.) можно рекомендовать 6-ти разовое питание; ночной перерыв необязателен, т.к. сосание
груди стимулирует лактацию у матери.
Важно в питании недоношенных детей предусмотреть использование соков,
как источника витаминов и минеральных веществ. Овощные и фруктовые соки назначаются
индивидуально и в постепенно возрастающей дозировке. Яблочный, лимонный соки можно
начинать давать с 3 мес., начиная с 3-5 капель 1 раз в день, доводя постепенно до 1 ч.л. 2-3
раза в день. В 4 мес., ребенок может получать 20 мл. сока, в 5 мес. – 30-40 мл. и к 1 году до
100 мл. Яблочное пюре термически обработанное можно давать с 4 мес., начиная с ½ ч.л.,
доводя до 30-50 г. к 6 мес. и до 100 г. к 1 году. С 5 месяцев осторожно вводится яичный
желток (с 1/5 части желтка до целого 1 раз в 2-3 дня).
Прикорм недоношенных детей при естественном вскармливании начинают с 45 мес., при искусственном – с 4-4,5 мес. Первый прикорм целесообразно назначить в виде
овощного пюре. Второй прикорм вводится – в 5,5-6 мес. в виде каши (овсяной, гречневой,
манной) и третий в 7-7,5 мес. в виде цельного молока или кефира с протертым творогом.
Мясной фарш дают ребенку с 6.5-7 мес., начиная с 5 г., количество его доводят до 20-30 г. к
8 мес.; к 10 мес. фарш заменяют фрикадельками и к 12 мес. – паровой котлетой. Несколько
раньше – с 5,5 мес. можно рекомендовать протертую вареную печень (с 5-10 г. 2-3 раза в
неделю до 20-30 г.), если ребенок его переносит.
В питании могут также использоваться специальные детские консервы из мяса,
субпродуктов, птицы («Малыш», «Язычек», «Чебурашка», «Птенчик», «Бутуз» и др.).
При использовании в питании недоношенных детей современных
адаптированных смесей, обогащенных витаминами и микроэлементами, в т.ч. и витамином
Д. Не требуется дополнительного введения витаминов и минеральных веществ.
13
Расчеты питания недоношенным детям необходимо проводить ежемесячно, а
при гипотрофии – каждые 2 недели с проведением коррекции.
Количество пищи, необходимое недоношенному ребенку в сутки после 10 дня
жизни рассчитывается как доношенному, в зависимости от массы тела.
Потребность в энергии и основных нутриентах. Очень важным является
обеспечение недоношенного ребенка белком – основным пластическим материалом;
потребность в белке – 2,25-4,0 г/кг/сут. Причем вначале белок назначается из расчета 2,5-3
г/кг фактической массы (фм), с конца 1 месяца, при хорошей переносимости – 2,5-3 г/кг на
приблизительно долженствующую массу (ПДМ). ПДМ = фм + 20% от фм. При
вскармливании адаптированными смесями «Пилтти», «Бона», «Хумана», «Малютка» количество белка увеличивается до 3,0-3,5 г/кг фм, а затем – на ПДМ.
Увеличение белка более 4,0 г/кг/сут ведет к уменьшению усвоения азота,
возникновению угрозы повреждения эпителия почечных канальцев и возможного
токсического воздействия его на мозговую ткань.
Основным источником энергии для недоношенных является жир: составляет от
5,0 до 7,0 г/кг/сут и не зависит от вида вскармливания. Необходимо помнить, что у
недоношенных детей снижена толерантность к жиру, отмечаются значительные нарушения
всасывания и усвоения его. Расчет жира проводится на фактическую массу тела.
Наряду с жирами – поставщиками энергии и обязательной составной частью
всех тканей являются углеводы. Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка
должно составлять от 10 до 14 г/кг/сутки при всех видах вскармливания. Расчет углеводов
проводится на долженствующую массу тела. Суточная потребность в калориях исчисляется
следующим образом. Ребенку к 10-14 дню жизни необходимо 100-120 ккал/кг., в 1 мес. –
135-140 ккал/кг в сутки. С 2-х месячного возраста расчет проводится с учетом массы при
рождении. Детям, родившимся с массой более 1500 г., калорийность должна составлять 130135 ккал/кг в сутки. При массе тела при рождении 1000-1500 г. до 3-х месячного возраста –
калорийность должна составлять 140 ккал/кг, а с 4-5 мес. – 130 ккал/кг в сутки. При этом
учитывается общее состояние ребенка, способность его усваивать пищу, интенсивность
нарастания массы тела.
Особенности анемии недоношенных. У недоношенных детей различают
раннюю и позднюю анемии. Ранняя анемия недоношенных имеет сложный патогенез и
развивается на 1-2 месяце жизни более, чем у половины недоношенных, особенно при
неблагоприятном преморбидном фоне (поздний токсикоз беременных, заболевания матери,
кровотечения в период родов и др). При исследовании периферической крови обнаруживают
нормо- или гиперхромную норморегенераторную анемию. Выделяют три степени анемии
недоношенных: легкая (1 степень) – гемоглобин снижен до 100-83 г/л, эритроциты до 3,52,5*1012/л, средне-тяжелую (2 степень) – гемоглобин снижается до 75 г/л, эритроциты до 3,02,4*1012/л и тяжелая (3 степень) – гемоглобин ниже 75 г/л, эритроциты – ниже 2,4*1012/л.
При объективном обследовании отмечается только бледность ребенка, однако
при тяжелой форме, помимо выраженной бледности кожи становятся вялыми, менее активно
сосут, хуже прибавляют в весе.
Основными причинами развития ранней анемии считают усиленный
«физиологический»
гемолиз
эритроцитов,
содержащих
HbF,
недостаточную
функциональную и морфологическую зрелость красного костного мозга, снижение
продукции тканевых эритропоэтинов вследствие гиперкапнии, имевшей место при рождении
ребенка. Большое значение имеет также дефицит многих необходимых для кроветворения
веществ, откладывающихся в депо только в последние 2 мес. беременности (белок,
витамины С, Е, группы В, медь, кобальт) и обеспечивающих всасывание, транспорт, обмен и
фиксацию железа в молекуле гена, а также стабильность оболочек и мембран эритроцитов.
Присутствует и дефицит железа в депо, временно компенсированный текущим гемолизом,
но четко выявляемый путем обнаружения микроцитоза и гипохромии части эритроцитов,
снижения концентрации сывороточного железа и количества сидероцитов в пунктате
14
красного костного мозга. Как только неонатальные запасы железа истощаются, ранняя
анемия переходит в позднюю анемию недоношенных, обычно во втором полугодии жизни у
некоторых недоношенных, имевших в неонатальном периоде кровотечение или
недостаточную плацентарную трансфузию, а также у больных – анемия может развиться
раньше.
Поздняя анемия недоношенных имеет выраженную клиническую картину.
Дети обычно вялые, апатичные, кожа бледная, лицо одутловат, гипотония мышц, отмечается
расширение границ сердца, систолический шум (дистрофия миокарда), выражена анорексия
за счет снижения ферментативной деятельности ЖКТ, часто наблюдается рвота,
увеличиваются паренхиматозные органы (печень, селезенка), появляются симптомы
гиповитаминоза.
Анемия носит регенераторный гипохромный характер; ЦП снижен,
анизоцитоз, полихроматофилия, микроцитоз эритроцитов, снижены среднее содержание
гемоглобина в эритроците, сывороточное железо, ОЖСС крови повышен.
При лечении анемии недоношенных в условиях поликлиник учитываются:
степень анемии, активность костно-мозгового кроветворения (по количеству
ретикулоцитов), фон на котором развилась анемия и возраст ребенка.
Лечение ранней анемии вызывает затруднения. Ранее, по жизненным
показаниям переливали эритроцитарную массу, сейчас с успехом применяется эпоэтин-бета
(эритропоэтин человека, рекомбинантный). Назначают 10 инъекций эритропоэтина в дозе
200 ЕД/кг п/к 3 раза в неделю. Одновременно назначают препараты железа (2 мг
элементарного железа в сутки), фолиевую кислоту (0,001 г/сутки) и витамин Е (25 мг/сутки в
течение 2-3 мес.).
В отличие от ранней, поздняя железодефицитная анемия поддается
профилактике и эффективному лечению препаратами железа. Помимо препаратов железа
необходимо соблюдение режима, диеты, сбалансированной по основным ингредиентам;
нормализация всасывания железа при его нарушении (назначение ферментов при синдроме
мальабсорбции), дозированная физическая активность.
Наиболее часто применяются препараты железа: мальтофер, актиферрин,
гемофер, феррум-лек в каплях или в сиропе, которые позволяют точно дозировать железо.
Терапевтическая доза элементарного железа 3 мг/кг/сутки. Чаще всего нормализация
гемоглобина происходит к 4-5 неделе от начала терапии. Однако, для достижения эффекта
препараты дают длительно, в течение 2-3 мес. в ½ лечебной дозе. После нормализации
гемоглобина, для полного восполнения запасов железа необходимо продолжить ферротерапию в поддерживающих дозах до конца 2-го года жизни (Бисярина В. П., Казанова Л.
М., 1979).
При назначении препаратов железа внутрь возможны побочные действия –
дисфункция кишечника, срыгивания, гиперемия кожи, зуд, снижение аппетита, поэтому в
начале лечения в течение 7-14 дней препараты назначают в ½-1/4 лечебной дозе (1,0-1,5
мг/кг/сут элементарного железа) для уточнения их индивидуальной переносимости.
Суточную лечебную дозу препаратов лучше распределить на 3 приема, профилактическую
принимают 1 раз в сутки.
Парентеральное введение препаратов железа проводится только при наличии
соответствующих показаний: синдром нарушенного всасывания в тонкой кишке,
неспецифический язвенный колит, непереносимость железа при приеме внутрь.
До начала терапии определяются: сывороточное железо, ОЖСС и
сывороточный ферретин. Основной препарат для парентерального введения – феррум-лек,
которая вводится в дозе 25 мг/сут элементарного железа (1 мл. феррум-лек для в/м содержит
50 мг. элементарного железа; для в/в ведения – 20 мг.). Курсовая доза элементарного железа
в мг. для лечения парентеральными препаратами вычисляется по формуле:
количество элементарного железа (мг) = МТ * (78 – 0,35*Hb), где
МТ – масса тела (кг),
15
Hb – гемоглобин (г/л).
Курсовая доза железосодержащего препарата в мл. вычисляют по формуле:
количество препарата на курс (мл) = КДЖ : СЖП, где
КДЖ – курсовая доза железа (мг),
СЖП – содержание железа (мг) в 1 мл препарата
Парентеральные препараты лучше использовать, не ежедневно, а с интервалом
в 1-2 дня; при этом в первые 1-2 введения можно уменьшить суточную лечебную дозу
препарата на половину. При парентеральном введении препаратов железа могут возникнуть
побочные эффекты: лихорадка, кожный зуд, аллергические реакции (вплоть до развития
анафилактического шока), диспептические расстройства, гемосидероз.
Противопоказанием для парентерального введения препаратов железа является
поражение печени. Переливание эр.массы показаны лишь в исключительных случаях – при
снижении гемоглобина ниже 60 г/л (у детей старше 1 мес.) в дозе 10-15 мл/кг массы и
проводятся в стационаре.
Специфическая профилактика рахита. У недоношенных детей существует большая
опасность развития рахита чем у доношенных; у глубоконедоношенных он встречается
почти в 100%. Возникновение рахита у недоношенных способствует слабая минерализация
костей, малые запасы витамина Д в печени и ее функциональная незрелость, снижение
реабсорбции солей в почках и функциональная неполноценность околощитовидных желез,
сниженная реабсорбция жиров и жирорастворимых витаминов в кишечнике.
Для недоношенных детей характерно ранее развитие рахита; почти у половины из них
симптомы заболевания появляются уже в конце первого месяца жизни. Преобладает острое
течение рахита, рано появляются костные изменения в виде краниотабеса.
Основой профилактики рахита являются рациональное питание, режим, достаточная
аэрация, использование массажа и гимнастики, предупреждение интеркурентных
заболеваний. Для специфической профилактики рахита целесообразно использовать
препараты, содержащие витамин Д3 (холекальциферол). В н.в. в России зарегистрированы
водорастворимый витамин Д3 (фирма Terpol) и масляный вит. Д3 или вигантол (фирма
Merk), содержащие в 1 капле 500 МЕ холекальциферола. Водорастворимый витамин Д3
имеет преимущества: он быстрее всасывается из ЖКТ, оказывает более положительный
эффект, хорошо переносится и удобно дозируется.
Специфическую профилактику рахита у недоношенных начинают в период начала
хороших весовых прибавок (с конца второй – начала третьей недели жизни) с назначения
обычных профилактических доз витамина Д – 400-500 МЕ. Существенное повышение этих
доз не рекомендуется, т.к. у недоношенных детей нередко незрелы и системы метаболизма,
что может привести к развитию гипервитаминоза Д. На втором месяце жизни, при
нормальных прибавках массы, дозу витамина можно увеличить до 1000-2000 МЕ ежедневно
в течение всего года, исключая летние месяцы, под обязательным контролем пробы
Сулковича (1 раз в 10-14 дней). Нарастающая кальциурия является категорическим
показанием к уменьшению дозы, или даже отмене витамина Д3.
Уплотненный метод и ударные дозы витамина Д не рекомендуется из-за угрозы
развития гипервитаминоза у недоношенного. У детей, получающих адаптированные смеси
обязательно учитывается доза витамина Д в смеси. Обязательным звеном специфической
профилактики рахита у недоношенных является проведение в осенне-зимний период 1-2
курсов ультрафиолетового облучения (№№15-20) по замедленной схеме, начиная с 1/8-1/6
биодозы с предварительной отменой витамина Д3.
Необходимо проведение курсов витамина Д3 в дозе 500-1000 МЕ или УФО и на
втором году жизни, исключая летние месяцы. После курса УФО необходимо воздержаться от
применения витамина Д3 на 1-1,5 месяца.
Противопоказанием к назначению профилактики витамином Д являются:
идиопатическая кальциурия (болезнь Вильямса-Бурне), гипофосфатазия, орагническое
поражение ЦНС с симптомами микроцефалии и краниостеноза. Дети с малыми размерами
16
большого родничка имеют относительные противопоказания к назначению витамина Д;
специфическая профилактика им проводится под контролем окружности головы.
Положительный эффект при профилактике рахита, особенно у детей с
относительными противопоказаниями к назначению препаратов витамина Д, имеет
цитратная смесь, которая значительно улучшает всасывание кальция пищи за счет
образования растворимых хелатных соединений и изменения рН среды. Действие ее
кратковременно, поэтому рекомендуется назначать смесь в виде 5 или 10% раствора
лимоннокислого натрия в соотношении 2:1 по 1 ч.л. 3-4 раза в день курсами по 10-15 дней.
Профилактические прививки недоношенным детям проводятся индивидуально. Детям
с массой при рождении 2000 г. и выше рекомендуется медицинский отвод от прививок на 6
мес.; при массе тела менее 2000 г. их проводят по истечении 1-го года жизни с учетом
состоянии здоровья. Первая прививка БЦЖ-М. После перенесенной ОРВИ медицинский
отвод оформляется на 2-3 мес.; при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях –
до 6 мес. и более.
Приложение №2
Основные параметры физического развития при рождении в зависимости от
гестационного возраст (М ± δ)
(Дементьева Г. М., Короткова Е. В, 1981 г.)
Гестационный
возраст, недели
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Масса тела, г.
Длина тела, см.
1124 ± 183
1381 ± 172
1531 ± 177
1695 ± 212
1827 ± 267
2018 ± 241
2235 ± 253
2324 ± 206
2572 ± 235
2771 ± 418
3145 ± 441
3403 ± 415
3546 ± 457
35,9 ± 1,8
37,9 ± 2,0
38,9 ± 1,7
40,4 ± 1,6
41,3 ± 1,9
42,7 ± 1,8
43,6 ± 1,7
44,4 ± 1,5
45,3 ± 1,7
47,6 ± 2,3
49,6 ± 2,0
50,8 ± 1,6
51,5 ± 2,1
Окружность
головы, см.
26,6 ±
28,0 ±
28,9 ±
29,5 ±
30,2 ±
30,6 ±
31,3 ±
31,9 ±
32,3 ±
33,7 ±
34,7 ±
35.5 ±
35,6 ±
Окружность
груди, см.
23,9 ± 1,9
25,7 ± 1,7
25,4 ± 1,4
26,7 ± 1,6
27,9 ± 1,9
28,1 ± 1,7
28,9 ± 1,7
29,6 ± 1,6
30,1 ± 1,9
31,7 ± 1,7
33,1 ± 1,6
34,3 ± 1,2
35,0 ± 1,7
Приложение №3
Средняя месячная прибавка массы тела недоношенных детей
(Новикова Е. Г., 1971 г.)
Возраст, мес.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
800-1000
180
400
600-700
600
550
750
500
500
500
450
Масса при рождении, г.
1001-1500
1501-2000
190
190
650
700-800
600-700
700-800
600-700
800-900
750
800
800
700
950
600
600
700
550
450
500
400
2001-2500
300
800
700-800
700-800
700
700
700
700
700
400
17
11.
12.
500
450
300
350
500
400
400
350
Приложение №4
Длина и масса тела недоношенных детей на первом году жизни
(Новикова Е. Ч., Ладыгина В.Е., 1971 г.)
1 степень
При
недоношенности
гестационный
баввозраст – 32 нед.
ка
длина – 43 см.
масса – 2000 г.
окр.груди – 27 см.
окр. головы – 30 см.
1
длина
1 все
ме -го
с
3,7 3,7
2
3,6
7,3
3
3,6
4
3,3
5
2,3
6
2,0
7
1,6
8
1,5
9
1,2
10
1,5
11
1,0
12
1,2
10,
9
14,
2
16,
5
18,
5
20,
1
21,
6
22,
8
24,
3
25,
5
26,
5
мес.
масса
1
всеме
го
с
30 300
0
80 1100
0
75 1850
0
75 2600
0
80 3400
0
70 4100
0
70 4800
0
70 5500
0
70 6200
0
40 6600
0
40 7000
0
35 7350
0
2 степень
недоношенности
гестационный
возраст – 32-31 нед.
длина – 43-49 см.
масса – 2000-1500 г.
окр.груди – 27-25
см.
окр. головы – 32-29
см.
длина
масса
1
все
1
все
мес -го мес -го
3,8
3,8
190
190
3,9
7,7
750
940
3,6
11,
3
15,
1
18,
4
20,
7
23,
0
24,
8
25,
8
26,
6
27,
5
29,
0
750
165
0
254
0
334
0
404
0
464
0
534
0
579
0
619
0
669
0
709
0
3,8
3,3
2,3
2,3
1,8
1,0
0,8
0,9
1,5
850
800
700
600
700
450
400
500
400
3 степень
4 степень
недоношенности
недоношенности
гестационный
гестационный
возраст – 31-29 нед.
возраст – 28 нед.
длина – 42-37 см.
длина – 37 см.
масса – 1500-1000 г.
масса – 1000 г.
окр.груди – 26-24
окр.груди – 24 см.
см.
окр. головы – 29 см.
окр. головы – 31-28
см.
длина
масса
длина
масса
1
вс
1
все1
все
1
все
мес е- ме
го мес -го мес -го
го
с
3,7 3,7 19 190 3,9 3,9 180 180
0
4,0 7,7 65 840 3,5 7,4 400 580
0
4,2 11, 65 1490 2,5 9,9 650 123
9
0
0
3,7 15, 65 2140 3,5 13, 600 183
6
0
4
0
3,6 19, 75 2890 3,7 17, 550 238
2
0
1
0
2,8 22, 80 3690 3,7 19, 750 313
0
0
8
0
3,0 25, 96 4640 2,5 22, 500 363
0
0
3
0
1,6 26, 60 5240 2,5 24, 500 413
6
0
8
0
2,1 28, 55 5790 4,5 29, 500 463
7
0
3
0
1,7 30, 50 6290 2,5 31, 450 508
4
0
8
0
0,6 31, 30 6590 2,2 34, 500 558
0
0
0
0
1,2 32, 35 6940 1,7 35, 450 603
2
0
7
0
Приложение №5
Возраст
(мес)
Основные показатели НПР недоношенных детей
(по методическим рекомендациям МЗ СССР, 1979 г.)
Показатели
Возраст (мес) недоношен. детей,
родившихся с массой тела (г.)
18
недоношенные дети
1
2
3
4
5
6
7
Фиксирует взгляд
Первая улыбка
Попытка удержать
голову, лежа на животе
Слежение и
прислушивание
Быстро отвечает улыбкой
Сосредоточение
зрительное и слуховое
Комплекс «оживление»
Случайно наталкивается
рукой на игрушку,
висящую над грудью
Хорошо удерживает
голову и сосредоточивает
взгляд на взрослом,
находясь на руках в
вертикальном положении
Есть упор ног
Начало гуления
Находит невидимый
источник звука
Громко смеется
Захватывает
подвешенную игрушка
Гуление
Различает тон,
обращенный к нему речи,
отличает чужих от
близких
Четко берет игрушку из
рук взрослого
Переворачивается на
живот, устойчиво стоит
при поддержке
Подолгу гулит
Свободно берет игрушку
из разных положений
Переворачивается с
живота на спину,
подползает
Начало лепета
Ест с ложки, снимает
пищу губами
Хорошо ползает
Подолгу лепечет
На вопрос «где?» находит
предмет, расположенный
до 1500
2-3
2-4
3-4
1501-1700
2-2,5
2-3
2,5-3
1701-2000
1-2
2-2,5
2-2,5
2001-2500
1-1,5
1-2
1-2
4-5
3,5-4
5-3
2-2,5
4-6
5-6
3,5-4,5
5-5,5
3-4
4-4,5
2-3
3-4
5,5-6
5-6
5,5-6
5
4-4,5
4
3-4
3-4
6-6,5
5
4
3-4
5-6
4-5
6
5
4-4,5
6
4
3-4
5-5,5
3-4
3-3,5
4,5
6
6
5-5,5
6
5
6
4,5
4,5
6
6,5-7
6
6
5,5
6
4,5
5,5
6,5-7
6,5
6
5,5
7,5
7
6,5
6
7,5
7,5-8
7
7,5-8
6
7
5,5
6-7
8-8,5
7,5-8
6,5-7
6-6,5
8
7,5
7,5
7
7
6,5
6-7
6
10-11
9,5-10
9
10
8,5-9
9
9
8-8,5
8
8,5
8
7,5
19
8
9
10
11
12
в одном и том же месте
Долго занимается
игрушками
Сам садится и ложится,
встает держась за барьер,
переступает
Громко, повторно
переносит слоги
Выполняет «ладушки»,
«дай ручку», «до
свидания»
Сам ест хлеб, пьет из
чашки, которую держит
взрослый
Действует с предметами
по-разному: катает,
вынимает
Ходит слегка
придерживаясь
Повторяет различные
слоги за взрослыми
Знает свое имя, на вопрос
«где?» находит предмет в
разных местах
Появляется навык
опрятности
Открывает, вкладывает
игрушку
Влезает на невысокую
поверхность и слезает с
нее
По просьбе «дай» дает
знакомые предметы
Накладывает кубики,
снимает кольцо с
пирамиды с большим
отверстием
Самостоятельно стоит
Употребляет первые
слова – обозначения: авав, кис-кис
Самостоятельно ходит
Запас слов около 10
По просьбе выполняет
действие: покачай лялю,
где глазки и т.д.
10
11
9
8,5
10-12
11-12
9-10
9
10-12
12
10
9,5-10
10-11
11,5
9-10
8-9
9,5-10
9,5
9
8
11,5
11
10,5
8-9,5
12,5-13
11-12
10-11
9-10
12-12,5
12
11
10
12
11,5
10-11
9-10
9,5-10
9,5
9
9
12,5
12
11,5
11
13-14
12-13
11-12
10-11
13-14
12-13
11,5-12
10-11
13,5
12,5
12
11
12-13
14-14,5
11,5-12
13
11-11,5
11-12
11,5
11-12
14-15
15-16
13-14
13-14
14-15
12-13
12-13
12-13
12-13
12-13
12-13
12-13
20
Микрофлора зева
Рентгенограмма
УЗИ
ФКГ
ЭКГ
Щелочная фосфатаза
Фосфор
Кальций
Кал на дисбактер.
Копрограмма
АСТ, АЛТ
Билирубин крови
Иммуноглобулины
Сахар крови
Пр. Нечипоренко
Кал на диз. Гр.
Кал на я/г
ОАМ
Направленность риска
ОАК
Социальный риск
аллергия
ВПР и наследст. заболевания
Гнойно-восп. забболевания
Рахит, анемия, дистрофия
Патология ЦНС
Частые ОРВИ
Месяц
жизни
21
Приложение № 5
Комплексный план профилактики нарушений здоровья
ребенка 1 года жизни (ЦОЛИУВ, Москва, 1990 г.)
Мероприятия врача по профилактике действия факторов риска
Лабораторно-диагностические исследования
Консультациии
Л
о
м