МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМЕНИ М.И. ПИРОГОВА
"Утверждено"
на методическом совещании
каф . лучевой диагностики,
лучевой терапии и онкологии
И / о зав. кафедрой
д.мед.н. , доц . Костюк А.Г
____________________________________
“______” _____________ 2013 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПО ПОДГОТОВКЕ К
ПРАКТИЧЕСКОМУ ( СЕМИНАРСКОМУ ) ЗАНЯТИЮ
Учебная дисциплина
Модуль №
Содержательный модуль №
Тема занятия
курс
Факультет
Онкология
Рак щитовидной залозы
5
Медицинский
ВИННИЦА - 2013
Рак щитовидной железы
Склали: проф. Болюх Б.А. та сассистент Печевистый О.М.
Актуальность темы. Заболеваемость раком щитовидной железы
(РЩЖ) составляет 4,0 на 100 тыс. населения и наиболее выражена в
Киевской (10,2 на 100 тыс. населения) и Черниговской (5 на 100 тыс.)
областях. Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины, средний возраст
больных – 40-50 лет. После аварии на ЧАЭС количество больных раком
щитовидной железы в Украине увеличелось, особенно среди детей до 14 лет.
Удельный вес злокачественных новообразований щитовидной железы
детского населения составляет 4% и 9% (соответственно у мальчиков и
девочек). Женщины болеют на РЩЗ чаще, чем мужчины. Так, в Украине в
2009 году частота среди женщин, больных на злокачественные опухоли
щитовидной железы, составила 8,3%ооо, а среди мужчин - 2,1%ооо. Жители
городов и сельськой местности болеют данной патологией одинаково
часто.
Этиология. В возникновении РЩЖ этиологическую роль играют такие
факторы, как недостаток йода, действие ионизирующего излучения, генетическая
мутация, нарушения иммунного и нейроэндокринного гомеостаза. Нарушение
количества йода ведет к гиперплазии щитовидной железы, а последняя является
предраковым заюолеванием. Употребление пищи с большим содержанием йода
ведет к возникновению преимущественно папиллярного рака. Низкое содержимое
йода ведет к фолликулярному раку.
Отмечено большое значение ионизирующего облучения в возникновении
РЩЗ. Впервые было отмечено влияние рентгеновских лучей после облучения
доброкачественных опухолей щитовидной железы при лечении лучами
опоясывающего лишая области головы.
Повышенное содержание тиреотропного гормона (ТТГ) в крови человека
является важным негативным фактором, который способствует развитию
опухолей щитовидной железы, таких как аденомы фолликулярного строения и
рак щитовидной железы. Доказано, что угнетение секреции ТТГ тиреоидными
гормонами, вызывает лечебный эффект у больных дифференцированными
формами рака щитообразной железы.
Развитию РЩЖ способствуют также узловой зоб, струмит, тиреоидиты,
доброкачественные опухоли. Будучи зобогенным фактором, дефицит йода
повышает риск возникновения доброкачественных и злокачественных
опухолей щитовидной железы, особенно у людей, подвергшихся
радиационному облучению.
Генетические факторы также играют важную роль в патогенезе ЩЖ.
У больных с дифференцированным раком часто выявляют гены HLA-DRI и
HLA-DR7.
Выделяют следующие группы повышенного риска:
1. Дети с гиперплазией щитовидной железы.
2. Лица, имеющие наследственную предрасположенность к опухолям и
дисфункцию желез внутренней секреции, в т.ч. медуллярную карциному в
анамнезе.
3. Пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щитовидной железы,
рецидивирующим эутиреоидным зобом в эпидемических районах.
4. Лица, подвергшиеся общему или местному воздействию ионизирующей
радиации на область головы и шеи в детском возрасте (радиационное
облучение увеличивает риск образования узлов в 2-3 раза, а риск
малигнизации возрастает до 25%).
Микроскопическое строение. В клинической практике используют
международную гистологическую классификацию злокачественных опухолей
щитовидной железы (ВОЗ, 1989):
1. Папиллярная карцинома (частота выявления – 50-80%).
2. Фолликулярная карцинома (частота выявления – 10-40%).
3. Медуллярная (С-клеточная) карцинома (частота выявления – 3-10%).
Различают наследственную и спорадическую формы. Возможно
существование смешанной папиллярно-медуллярной и фолликулярномедуллярной формы.
4. Недифференцированный анапластичний рак (частота выявления – 4-15%)
– веретеноклеточный, гигантоклеточный, мелкоклеточный.
5. Редкие формы (частота выявления – 1-2%):
- саркома, злокачественная лимфома, фибросаркома, эпидермоидный рак,
смешанные опухоли, неклассифицированные опухоли, метастатический рак.
По особенностям клинических проявлений микроскопические формы
опухоли делят на высокодифференцированные (папиллярный и
фолликулярный рак) и низкодифференцированные формы (медуллярный и
недифференцированный
рак).
Высокодифференцированные
формы
встречаются у больных чаще и имеют менее агресивное течение по
сравнению с низкодифференцированными формами рака.
Папиллярная аденокарцинома наиболее часто возникает из
фолликулярных А- и В- клеток, и является одной из наиболее частых форм.
Частота папиллярной аденокарциномы достигает 65-75% среди всех
выявленных больных. Существуют многие структуры и типы этой формы,
которые составлют иногда значительные трудности в диагностике. Нередко у
человека возникает несколько очагов этой опухоли.
Папиллярная аденокарцинома чаще наблюдается у женщин (в 2-3 раза).
Чаще всего возникает у лиц 40-50 лет. Это высокодифференцированная форма
рака, которая характеризуется медленным развитием процесса. На разрезе она
имеет ворсинчатую поверхность с одной или, иногда. многими кистами, которые
заполнены желто-бурой жидкостью.
Фолликулярный
рак.
Такая
гистологическая
форма
среди
злокачественных опухолей щитовидной железы встречается относительно
редко. В основном это одиночная опухоль в определенной степени
инкапсулированная. Фолликулярный рак макроскопически состоит из мелких
фолликулов, трабекул и солидных структур. Возникает у взрослых людей
возрастом 40-60 лет, бывает чаще у женщин. Встречается реже папиллярного
рака и составляет от 10% к 20% среди всех раков щитовидной железы. Такая
форма рака представлена ограниченным узлом малого или большого размера.
Её тоже трудно отличить от аденомы. Течение процесса более агрессивное по
сравнению с папиллярной формой. Отдаленные метастазы наблюдаются
редко.
Медуллярный РЩЖ. Среди злокачественных новообразований
щитовидной железы медуллярний рак встречается относительно редко, составляя
около 5-12%. Он чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, в основном в
возрасте 40-60 лет. Растет из С-клеток железы, которые относятся к диффузной
эндокринной системе (АПУД-системе). С-клетки являются парафолликулярными
и названы так от первой буквы названия гормона (Сalcitonin). Медуллярный рак
может быть мультигормональним и кроме катехоламинов (адреналин,
норадреналин, ДОФА-декарбоксилазы) может продуцировать кальцитонин,
серотонин и простагландин, избыток которых иногда приводит к диарее.
Последнюю отмечают у 25-32% больных медуллярным РЩЖ. Нередко
медуллярному раку предшествует гиперплазия С-клеток железы , которая
является облигатным предраковым состоянием. Гиперплазия сопровождается
повышением продукции кальцитонина и требует оперативного лечения тиреоидэктомию.
Недифференцированный рак представляет собой одну из наиболее
злокачественных опухолей человека. Он диагностируется относительно редко,
составляя 3-8% среди злокачественных опухолей щитовидной железы. Возникает
несколько чаще у женщин ( 1,5:1,0 ) , чем у мужчин. Встречается в возрасте 55-65
лет. Недифференцированный рак может возникать из А- и В -клеток. В связи с
трудностями определения гистогенеза иногда опухоль определяется как кругло- ,
мелко- , веретено- , гигантоклеточные формы рака , или как карциносаркома и рак
с саркоматозной метаплазией. Недифференцированный рак очень агрессивен и
дает худшие результаты лечения. Такая агрессивность обусловлена быстрым
местным и метастатическим распространением. Прогрессирует быстро.
Плоскоклеточный рак встречается в щитовидной железе редко. Он может
быть первичным или вторичным. Вторичный встречается когда в железу
прорастает плоскоклеточный рак из соседнего органа или заносится сюда
метастатически. Плоскоклеточный рак встречается в 3-5% случаев среди
выявленных больных.
Онкоцитарный рак развивается из онкоцитов с выраженным клеточным
атипизмом. Макроскопически опухоль имеет вид солитарного узла, неправильной
формы, достигает размеров 5-6 см в наибольшем измерении. Гистологически
онкоцитарный рак состоит из фолликулярных, папиллярных и медуллярных
структур.
Микрокарцинома щитовидной железы. В эту группу включены
злокачественные новообразования, имеющие размеры до 10 мм. Синонимы
микрокарциномы ЩЗ: скрытный рак, ранний рак, латентный рак, оккультный рак,
малый рак, маленький рак, микроскопический рак. ВОЗ определяет такую
опухоль как папиллярный рак диаметром 1,0 см и менее.
Инсулярный рак. Имеет морфологические особенности анапластического
рака, поэтому его раньше относили к недифференцированному раку. Он
сохраняет способность поглощать йод. Менее агрессивный чем недифференциро-
ванный и прогрессирует медленнее. Лечится так же , как и недифференцированный рак.
Распространение РЩЗ происходит путем инфильтративного роста самого
новообразования, лимфогенным
и
гематогенным
метастазированиями.
Распространение ростом наблюдается в большей степени у больных с диффузным
(инфильтративным) опухолевым ростом.
Важным
путем
распространения
является
лимфогенное
метастазирование.
К
регионарным
относятся
лимфатические
узлы,
расположенные вдоль яремной вены, загрудинные, притрахеальные, цепочка
вдоль дополнительного нерва и ветвей поверхностной артерии шеи. Наиболее
часто и рано регионарно метастазирует недифференцированный рак. Высокий
уровень метастазирования наблюдается при аберрантной форме опухоли. Реже и
позже метастазируют папиллярный и фолликулярный раки.
Гематогенное метастазирование РЩЖ наблюдается реже
лимфогенного. Чаще всего обнаруживают отдаленные метастазы в легких (8-12%) и в
костях (5-10%). В легких они, как правило, множественные - в виде
генерализации. В костях метастазы имеют остеолитический характер и чаще
бывают в плоских костях. Реже метастазы диагностируют в печени, головном
мозге, органах брюшной полости и некоторых других органах.
Классификация РЩЗ по системе TNM
(ВОЗ, 6 издание, 2002 г.)
T – Первичная опухоль
TX - Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
T0 - Первичная опухоль не определяется.
Tl - Опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью
щитовидной железы.
Т2 - Опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью
щитовидной железы.
ТЗ - Опухоль более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная
тканью щитовидной железы или любая опухоль с минимальным
распространением за пределы капсулы (например, грудино-щитовидную
мышцу или мягкие ткани вокруг щитовидной железы).
Т4а - опухоль любых размеров, которая выходит за пределы капсулы и
прорастает в соседние органы.
Примечание: каждая категория Т может быть разделена : а) солитарная
опухоль б) множественные опухоли (классифицируется наибольшая) .
N – Регионарные лимфатические узлы
N x - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N 1 - Имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами:
N 1a - Метастазы в лимфатических узлах IV уровня (претрахеальные
и паратрахеальные и окологортанные).
N 1b - Поражены метастазами другие шейные лимфатические узлы
на одной стороне, или с обеих сторон, или на противоположной стороне,
верхние/передние медиастинальные.
М – Отдалённые метастазы
MX- Недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.
М0- Нет признаков отдалённых метастазов.
М1 - Имеются отдалённые метастазы.
pTNM Патологоанатомическая классификация
pT, pN, pM категории соответствуют T, N и M категориям.
Категория G (степень дифференциации клеточных элементов) при этом
типе опухолей не применяется.
Регионарными являются центральные и латеральные, шейные, а также
лимфатические узлы верхнего средостения. рN0 - материал для
гистологического исследования после селективной шейной регионарной
лимфаденэктомии должен включать не менее 6 лимфатических узлов.
Клинические проявления РЩЖ очень разнообразны и зависят
от морфологической формы опухоли и стадии развития. На ранних стадиях
клиническая симптоматика отсутствует, заболевание проявляется узлом
плотной консистенции, с бугристой поверхностью и тенденцией к росту.
Вместе с увеличением опухоли появляются клинические симптомы:
охриплость голоса, затрудненное дыхание, дисфагия, расширение вен шеи,
боль, кашель. Метастазирование наступает относительно рано: в лимфоузлы,
легкие, кости.
Основным местным симптомом рака является увеличение
щитовидной железы, появление в ней плотного участка или узла в одной из
долей. Пальпаторно злокачественная опухоль более плотная и твердая, чем
доброкачественная. Но папиллярная аденокарцинома из-за наличия в ней
кистозных полостей тоже может иметь мягкую и эластичную консистенцию.
В поздний период развития опухоли появляется боль, связанная с
поражением нервов шейного сплетения, реже плечевого сплетения, с иррадиацией боли в затылок, ухо, надплечье.
В редких случаях раковая опухоль локализуется в загрудинном
пространстве. У таких больных возникают явления сжатия и смещения
органов средостения, может развиться сеть расширенных подкожных вен,
легко возникает одышка, удушье, появляется кашель, а в мокроте - иногда
кровь.
Может развиться воспалительная форма рака щитовидной железы,
которая протекает остро, с повышением температуры тела, местными
воспалитель-ными симптомами напоминает острый тиреоидит или струмит .
Это наиболее тяжелая и безнадежная форма рака.
Дифференцированные формы РЩЖ могут длительное время не
отличаться от клинического течения узлового зоба. Такие формы называют
"латентным" раком или локальным клиническим вариантом. Нередко первым
клиническим проявлением дифференцированных аденокарцином (особенно
папиллярного рака) могут быть метастазы в лимфатические узлы шеи. При
этом метастазы рака в 10 раз быстрее увеличиваются в размерах, чем
первичная опухоль.
Папиллярный РЩЖ может протекать как метастатический клинический
вариант. Следует отметить, что для папиллярной аденокарциномы
характерен высокий процент метастатического поражения лимфатических
узлов шеи, что составляет 40 - 81%. Вообще отдаленные метастазы
отмечаются в 40 - 44% случаев.
Фолликулярный рак встречается реже, чем папиллярная форма.
Клинически единственным проявлением заболевания остается опухоль,
увеличивается медленно и в железе развивается годами, не вызывая какихлибо жалоб. С учетом редкого метастазирования в регионарные
лимфатические узлы (2 - 10%), фолликулярные формы РЩЖ имеют
локальный клинический вариант.
Недифференцированные формы РЩЖ встречаются редко (в 4 -5%
случаев). Опухоль состоит как бы из нескольких узлов, слившихся в единый
конгломерат без четких границ. Процесс протекает быстро, опухоль
инфильтрирует окружающие анатомические структуры, часто (до 70%) и
рано метастазирует в регионарные лимфатические узлы.
Клинически недифференцированные раки имеют локальнометастатический вариант течения.
У больных, страдающих медуллярным РЩЖ, могут быть обнаружены
феохромоцитомы надпочечников, гиперплазия паращитовидных желез,
множественные невриномы слизистых оболочек, ганглионевроматоз
желудочно-кишечного тракта, дивертикулит и мегаколон, марфаноидний тип
лица. Сочетание медуллярного рака с указанной патологией определяют как
синдром Сипла. Эта форма рака отличается высокой частотой регионарного
метастазирования (40 - 55%), при этом нередко имеет место двустороннее
поражение метастазами лимфатических узлов.
Плоскоклеточный рак железы встречается крайне редко.
Саркомы щитовидной железы так же, как и плоскоклеточный рак, не
являются характерной морфологической формой для данной локализации.
Наблюдаются редкие случаи фибросарком, лейомиосарком, опухолей
сосудистого генеза. Известны случаи лимфосарком, развивающихся на фоне
тиреоидита Хашимото и лимфогранулематоза.
Многообразие клинических проявлений РЩЖ свидетельствует о
вариабельности течения этого заболевания. Оценивая основные жалобы
больных дифференцированные формы РЩЖ (папиллярный и фолликулярный), следует отметить, что больные часто жалуются на наличие опухоли
в области железы (50-63%). Для анапластического рака в большей степени
присущи жалобы, связаны с распространенностью процесса на соседние
анатомические структуры (изменения тембра голоса, удушье, нарушение
глотания), а также общие клинические симптомы (быстрый темп роста
опухоли, повышение температуры тела, потеря массы тела, общая слабость,
потливость и др.).
Диагностика. Рак щитовидной железы относится к опухолям наружных
локализаций, поэтому диагноз необходимо устанавливать в I и II стадиях.
Сначала выполняется пальпация железы. Обнаруживается фиксированный
узел щитовидной железы различных размеров с сопутствующей лимфоаденопатией, что с высокой вероятностью свидетельствует о тиреоидной карциноме. Проводятся специальные методы диагностики опухоли.
1. Эхография щитовидной железы.
2. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ.
3. Сканирование железы радиоактивным йодом.
4. Термография шеи.
Сцинтиграфия с 131J является информативным методом исследования.
Она позволяет эффективно и на ранних этапах визуализировать метастазы в
легкие. Радионуклидное сканирование относится к эффективному методу
обследования. Оно основывается на выявлении "холодных" участков в
железе. Для выявления метастазов используют радиоизотопные сканеры и
сцинтилляционные гамма-камеры. Метастазы такими методами обнаруживают в легких, скелете, печени, головном мозге, шее и средостении. В
качестве радионуклидов наиболее часто используют 131J. Кроме последнего
можно использовать такие радионуклиды, как 99mTс, 125J, (75Se)-метионин,
(67Ga)-цитрат, Cs-хлорид и некоторые другие. После введения больному в
кровь радионуклидов, они задерживаются высокодифференцированными
раковыми или нормальными клетками щитовидной железы, и накапливаются
в повышенном количестве. В низко- или недифференцированных малигнизированных клетках железы радионуклиды накапливаются мало или вообще
не задерживаются, что на сканограмме отображается в виде "холодного"
очага. С помощью радионуклидного сканирования можно выявить опухоль
размерами 1,0-1,5 см и более.
Сонография превышает диагностические возможности перечисленных
выше методов обследования. Особенно высокая информативность эхографии
при плотных узлах в щитовидной железе. Современные УЗ аппараты дают
возможность выявить солидные образования размером 3 мм и более.
Ценность сонографии еще и в том, что с ее помощью можно провести
целенаправленную пункционную биопсию, когда пункционная игла под
контролем экрана вводится непосредственно в патологический узел.
Большинство эндокринологов и онкологов считают тонкоигольную аспирационную биопсию самым важным методом исследования. Цитологическим
исследованием пунктата в большинстве случаев определяют злокачественность образования. Для диагностики гистологической формы дифференцированных (фолликулярная и папиллярная) злокачественных опухолей следует
провести дополнительное гистологическое исследование макропрепарата
после операции. Фолликулярный рак распознают по инвазии новообразования в сосуды и капсулу. Папиллярный рак имеет присущие ему цитологические признаки и на этой основе легко диагностируется. Медуллярный рак
гистологически может не определяться в 35-40% и поэтому для точной
диагностики требует применения цитохимических исследований.
Компьютерная томография в диагностике РЩЖ тоже имеет
большое значение. С ее помощью предоставляется возможность выявить
новообразование минимальных размеров и определить его свойства:
плотность, пределы, локализацию, четкость, наличие кист, распространенность процесса и другие.
Лабораторные исследования.- Иммуноферментный анализ (ИФА) и
радиоиммунологический анализ (РИА) проводят с целью определения
содержания в крови гормонов щитовидной железы. В пред- и послеоперационном
периодах определяют ТТГ, тиреоглобулин (ТГ), Т3, Т4.
- Использование моноклональных антител к тиреоглобулину - с помощью
этого метода возможно достоверно установить наличие метастазов в
лимфатических узлах папиллярного и фолликулярного рака.
- Рентгенография органов грудной клетки.
- УЗИ печени и органов брюшной полости.
Дифференциальный диагноз РЩЖ проводится с доброкачественными
опухолями ЩЖ, срединными кистами шеи, эутиреоидными и токсическими
аденомами, метастатическими опухолями, аутоиммунным (лимфоматозным)
тиреоидитом (Хашимото), гнойными воспалениями щитовидной железы,
гиперплазия культи ЩЖ.
Лечение состоит из хирургического вмешательства, лучевой, специальной
медикаментозной и гормональной терапии.
Узловые образования щитовидной железы неопластического характера,
а также гиперпластические процессы при отсутствии положительной
динамики от проводимой консервативной терапии подлежат оперативному
лечению.
Хирургическое лечение: проводятся екстрафасциальные гемитиреоидектомия,
субтотальная резекция и тиреоидектомия. При поражении лимфоузлов шеи
одномоментно выполняют футлярно-фасциальную шейную лимфоаденектомию.
Последняя может быть проведена вторым этапом, после удаления первичной
опухоли. Среди операций по поводу РЩЖ выделяют гемирезекцию щитовидной
железы с удалением перешейка, субтотальную резекцию щитовидной железы и
тиреоидэктомию. Из соображений онкологической безопасности энуклеации узла
или ограниченная резекция доли железы, в виде радикальные операции, не
должны выполняться. Лимфаденектомия регионарных лимфатических узлов
больных РЩЖ выполняется в случае наличия метастазов или при их подозрении.
В случаях внешне нормальных лимфатических узлов при дифференцированных
формах опухоли лимфодисекции не выполняют.
Лучевая терапия проводится в виде внешнего облучения и лечения
раствором радиоактивного йода - 131J. Лучевую терапию применяют в пред- и
послеоперационный период. Для выявления отдаленных метастазов и
дальнейшего лечения используют радиоактивный йод 131J.
Дистанционная лучевая терапия при дифференцированных формах рака не
проводится в связи с нечувствительностью к ней таких форм. Она показана
больным с медуллярной и недифференцированными формами РЩЖ независимо
от степени распространенности и радикальности хирургического вмешательства.
Таким больным проводят суммарную дозу облучения 40-50 Гр по дробнопротяжной программе.
Химиотерапия. Показания к химиотерапии:
1. Неоперабельный медуллярный рак или недифференцированные формы
рака. 2. Быстрый рост рецидивных опухолей. 3. Отдаленные метастазы.
Из химиопрепаратов используют блеомицин, цисплатин, адриамицин.
доксорубицин, винкристин. Наибольшую активность проявляет адриамицин,
его эффективность составляет 30%.
Выбор лечебной тактики производится в зависимости от гистологической
формы опухоли и от стадии процесса. При налички папиллярной или
фоликулярной опухоли I стадии (Т1в N0 M0) и II-IV (Т2-4 N0 M0) больные должны
лечиться хирургически (тиреоидэктомия) , радиойодтерапией и гормонотерапией.
Больные с II-IV стадиями (Т1-4 N1 M0-1) должны лечится хирургическим методом
(тиреоидэктомия + фасциально футлярная шейная диссекция или операция
Крайля), радиойодтерапией и супрессивной гормоно-терапией.
Больным с медуллярным раком при I стадии (Т1 N0 M0) показано хирургическое лечение (гемитиреоидектомия) и лучевая терапия по дробно-протяжной
методике. При II-IV ст. (Т2-4 N1 M0-1) необходимо провести сначала оперативное
лечение (тиреоидэктомию) с последующей дистанционной гамматерапией на
участки первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов по дробнопротяжной методике - СВД 40 Грей.
Недифференцированный рак (IV стадія - Т1-4 N0-1 M0-1) необходимо лечить
сначала хирургическим методом ( тиреоидэктомия). В дальнейшем проводится
лучевая терапия на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы при
дробно-протяжной методике - СВД 40 Грей. Только потом проводят химиотерапевтическое лечение.
Гормонотерапия. Проводят лечение тиреоидином, трийодтиронином, Lтироксином (под контролем ТТГ). Гормоны после операции назначают с целью
функционально-трудовой реабилитации больных и в качестве заместительной
терапии.
Профилактика. С целью профилактики РЩЗ необходимо
компенсировать недостаточность йода в организме путем употребления в пищу
продуктов богатых на йод ( йодированная соль), или употребление йодистых
препаратов. При этом необходимо избегать передозирования препаратов йода и
не допускать прийома их в избыточном количестве. В ровной мере необходимо
избегать излишнего облучения ионизирующим излучением, особенно попадания
в организм радиоактивного йода.
Лица, имеющие заболевания способствующие возникновению
рака
(гиперплазия щитовидной железы, вузловой зоб, ендемический зоб,
диффузный зоб, тиреоидиты, аденома щитовидной железы, болезнь Грейвса),
должны проходить специальное лечение
Прогноз. Десятилетняя выживаемость после радикального лечения
папиллярного рака составляет 85-95% , фолликулярного - 75-85% , гюртле-
клеточного - 60-75% , медуллярного - 65-75% , и анапластического - 1015%.
Тестовые задания для самоконтроля
Тест № 1 ( = 1). Куда чаще метастазирует фолликулярный РЩЖ?
А) в кожу; Б) в простату; В) в почки; Г) в легкие; Д) в селезенку.
Правильный ответ: Г.
Тест № 2 (= 1). Какой размер опухоли соответствует Т 3-а РЩЖ?
А) солитарная опухоль более 4 см в диаметре; Б) множественная опухоль
более 4 см, в диаметре; В) до 5 см в диаметре; Г) до 3 см в диаметре;
Д) более 5 см в диаметре.
Правильный ответ: А.
Тест № 3 ( = 1). Укажите доброкачественную опухоль ЩЖ неэпителиального происхождения: А) гемангиома; Б) гемангиосаркома; В) папиллома; Г)
аденома; Д) бластома.
Правильный ответ: А.
Тест № 4 ( = 1). За синтез какого продукта производят В-клетки щитовидной железы? А) кальцитонина; Б) йода; В) тироксина; Г) трийодтиронина;
Д) серотонина.
Правильный ответ: Д.
Ситуационные задачи для самоконтроля:
Задача № 1 ( = 2). Больной 35 лет, жалуется на наличие образования
в правой доле щитовидной железы, ускоренный рост, общую слабость,
диарею. Объективно: в правой доле щитовидной железы определяется
единичный, плотный узел до 2 см в диаметре. Периферические лимфоузлы не
увеличены. В анализе крови – гиперкальциемия.
Задание: определите для какого диагноза характерна такая клиническая
картина:
A) Фолликулярная аденокарцинома. B) Папиллярная аденокарцинома.
C) Недифференцированный рак. D) Медуллярный рак. E) плоскоклеточный
рак. Правильный ответ: D.
Задача № 2 ( = 2). Больная 60 лет, жалуется на осиплость голоса,
увеличение щитовидной железы. Во время осмотра железа бугристая, плотно
спаяна с окружающими тканями. В левой надключичной зоне определяется
единичный плотно-эластический лимфоузел до 1 см в диаметре, при пункции
- элементы аденокарциномы.
Задание: Назначьте тактику лечения.
A) Оперативное вмешательство. B) Противовоспалительное лечение.
C) Физиотерапевтические методы. D) химиолучевая терапия. E) Наблюдения.
Правильный ответ: A.
Задача № 3 (= 3). Больной 42 лет. При поступлении жалобы на
образование в зоне шеи, его рост. Объективно: ЩЖ увеличена за счет левой
доли, в которой определяется один плотный узел 1,5 см в диаметре.
Периферические лимфоузлы не увеличены. При пункционной биопсии узла
полученные клетки папиллярного рака.
Задание1: назовите вероятный диагноз у больного.
Правильный ответ: папиллярный рак щитовидной железы, Т1N0M0, Icт, II
клин. гр.
Задание 2: назначьте лечение такому больному.
Правильный ответ: больному показана гемирезекция щитовидной железы
или тиреоидэктомия.
Задача № 4 (= 3). Больная, 38 лет, обратилась с жалобами на наличие
опухоли в правой половине шеи, которая увеличивается в течение 6 месяцев.
Обьективноно: в правой доле щитовидной железы пальпируется плотное
образование диаметром до 2,5 см. пункционной биопсией обнаружено
фолликулярный рак. Регионарные лимфоузлы не увеличены.
Задание 1: назовите вероятный диагноз у больного.
Правильный ответ: фолликулярный рак щитовидной железы Т1N0M0, I ст.,
II клин. гр.
Задание 2: назначьте необходимые дополнительные методы
исследования.
Правильный ответ: рентгенография ОГК, остеосцинтиграфия.
Задание 3: назначьте лечение данному больному.
Правильный ответ: тиреоидэктомия + радиойодтерапия.
Задача № 5 (α = 3). К врачу, обратилась больная 42 лет, с жалобами на
образование на передней поверхности шеи, которое заметила 1,5 месяца
назад. Образование быстро увеличивается в размерах. Объективно: в области
перешейка щитовидной железы пальпируется плотный узел до 3 см в
диаметре. Под контролем УЗИ выполнена тонкоигольная аспирационная
пункционная биопсия. Заключение: анапластический рак.
Задание 1: определите стадию процесса данного заболевания.
Правильный ответ: недифференцированный рак щитовидной железы, IV
ст., IV кл. гр.
Задание 2: назначьте возможные методы лечения.
Правильный
ответ:
предоперационная
ТГТ,
тиреоидэктомия,
химиотерапия.
Задание 3: определите прогноз в зависимости от метода лечения.
Правильный ответ: прогноз негативный независимо от метода лечения.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Болюх Б.А. Рак щитовидной железы. //Лекции по клинической онкологии.
– Винница, 2000. – С.106-121.
2. Бондарь Г.В. Антипова С.В. Рак щитовидной железы. Лекции по
клинической онкологии. – Луганськ, 2009. – 98-126 с.
3. Решетов И.В.. Ольшанский В.О. «Злокачественные ковообразования
щитовидной железы». Онкология. Национальное руководство. – Москва.
«Геотар-Медиа». 2008. – С.610-615.
4. Руководство по онкологии. Под редакцией Чиссова В.И., Дарьяловой С.Л..
– Москва, 2008.
5. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Клинические рекомендации. Онкология.
– Москва, 2008. 6. Шевченко А.И., Попович О.Ю., Колесник О.П. Онкология.
(Електронный учебник). – Запорожье. ЗДМУ. 2009. – 309 с.
7. Щепотин И.Б и др. Онкология. Учебник – Киев, 2006.
Дополнительная:
1. Баженова А.П. "Рак щитовидной железы" – М., 1985. – 269.
2. Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. «Москва». – 1995.
– 371 с.
3. Блохин Н.Н., Петерсон Б.Е. Клиническая
– Москва,«Медицина». 1979. – С.579 -601.
онкология.
т.1