Директору филиала № 4 ГУ-РО ФСС РФ по ХМАО – Югре Г.В
advertisement
Директору филиала № 4 ГУ-РО ФСС РФ по ХМАО – Югре Г.В. Опанасенко Заявление о выплате страхового обеспечения на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством Плательщик страховых взносов, ___________________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. _____________________________________________________________________________________________________________________ индивидуального предпринимателя, физического лица) регистрационный номер в органе контроля за уплатой страховых взносов ИНН КПП адрес места нахождения организации (обособленного подразделения) / адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ паспорт (для физического лица) Серия № , выдан (когда и кем) ________________________________________________ в соответствии со статьей 4.6 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» просит возместить расходы на выплату страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством в сумме __________________________ ______________________________________________________________________________________руб., в том числе: -пособие по временной нетрудоспособности ____________________________________________________ -пособие по беременности и родам ___________________________________________________________ -единовременное пособие при рождении ребенка ________________________________________________ -ежемесячное пособие по уходу за ребенком до полутора лет: - за первым ребенком _______________________________________________________________________ - за вторым ребенком _______________________________________________________________________ -единовременное пособие женщинам при постановке на учет в ранние сроки беременности_____________ -социальное пособие на погребение ____________________________________________________________ -оплата дополнительных выходных дней по уходу за детьми-инвалидами ____________________________ путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов ___________________________________________________________________________________________ расчетный счет № ___________________________________________________________________________ корреспондентский счет № __________________________________________________________________ в банке______________________________________________________________________ _______________ (полное наименование банка) ИНН__________________КПП____________________ОКАТО_________________________БИК______________ КБК ____________________________________________лицевой счет _____________________________________ (для бюджетных учреждений) (для бюджетных учреждений) Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо ____________________________ ________________________ __________________ ____________________ (Ф.И.О.) (должность)* (подпись) (контактный телефон) Главный бухгалтер ____________________________ ______________________ ___________________ (Ф.И.О.) ________________________ (дата) Место печати плательщика страховых взносов (подпись) (контактный телефон) <*> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения). Приложение: I. Расчет** по начисленным и уплаченным страховым взносам (форма 4-ФСС РФ) в _____ экз. на _____ л. 2. Копии документов***, подтверждающие расходы на страховое обеспечение (применяется для организаций, которым установлены в 2010 г. пониженные тарифы страховых взносов в размере 0%) в ________ экз. на __________ л. **> Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения (форма 4-ФСС РФ), представляемый по форме, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 ноября 2009 г. N 871н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 декабря 2009 г., N 15798), за соответствующий период, подтверждающий начисление расходов на выплату страхового обеспечения. <***> Копии подтверждающих обоснованность и правильность расходов по обязательному социальному страхованию документов (для пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам - листок нетрудоспособности, заполненный в установленном порядке, с произведенным расчетом пособия; для единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности - справка из женской консультации либо, другого медицинского учреждения, поставившего женщину на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель); для единовременного пособия при рождении ребенка - справка о рождении ребенка установленной формы, выданная органами записи актов гражданского состояния, а в случае рождения ребенка за пределами Российской Федерации - легализованный в установленном порядке документ, подтверждающий рождение ребенка, с заверенным в установленном порядке переводом на русский язык, справка с места работы другого родителя о неполучении пособия; для ежемесячного пособия по уходу за ребенком - документы, предусмотренные частями 6 и 7 статьи 13 Федерального закона от 24 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"; для социального пособия на погребение - справка о смерти, выданная органами записи актов гражданского состояния), верность которых засвидетельствована в установленном порядке - для плательщиков страховых взносов, которые применяют пониженные тарифы страховых взносов на основании пункта 2 (за исключением плательщиков страховых взносов, производящих выплаты и иные вознаграждения физическим лицам, являющимся инвалидами I, II или III группы) и (или) 3 части 2 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738).
