палатова - Российский научный центр медицинской реабилитации
реклама
На правах рукописи ПАЛАТОВА Ирина Владимировна ОПТИМИЗАЦИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ПРИМЕНЕНИЕМ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ЛЕГКИХ МЕТОДОВ С В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ 14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.25 – пульмонология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2010 Работа выполнена в ФГУ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И КУРОРТОЛОГИИ» Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор ШАКУЛА Александр Васильевич доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЬКОВ Александр Михайлович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук АЙРАПЕТОВА Нина Степановна доктор медицинских наук ПАНФИЛОВ Дмитрий Николаевич Ведущая организация: Институт усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова» Защита состоится « 25 » ноября 2010 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу: 121069, Москва, Борисоглебский пер., 9. Автореферат разослан « » октября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор Фролков В.К. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БАД- биологически активная добавка ЖЕЛ – жизненная емкость легких КГ – контрольная группа КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка КСРЛЖ – конечный систолический размер левого желудочка МВЛ – максимальная вентиляция легких МОД – минутный объем дыхания МОС (25-75, 25, 50, 75) – максимальные объемные скорости на уровне 25-75 %, 25 %, 50 %, 75 % форсированной жизненной емкости легких МЦ - микроциркуляция ОГ – основная группа ДН - дыхательная недостаточность ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек РО2 – парциальное напряжение кислорода крови РСО2 – парциальное напряжение углекислого газа крови САН – самочувствие, активность, настроение СОЭ – скорость оседания эритроцитов СрДЛА – среднее давление в легочной артерии ФВД – функция внешнего дыхания ФЖЕЛ – форсир䐾ванная жизненная емкость легких ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыханий ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Разработка и обоснование современных технологий и программ восстановительного лечения больных является важным направлением исследований, стоящих перед восстановительной медициной как отраслью медицинской науки и здравоохранения (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, 2003,2007). Высокая распространенность хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), тенденция ее роста, частые обострения заболевания (от одного до четырех и более в год) требуют дальнейшего изучения клинико-патогенетических особенностей в разные периоды его течения (ремиссии, обострения) и совершенствования программ восстановительного лечения больных на всех этапах лечения (А.Г. Чучалин и соавт., 2007,2009; Е.И. Шмелев, 2009; G.L. Snider, 2003; N. Roche et al., 2004; GOLD, 2006). Основным этапом восстановительного лечения больных ХОБЛ, на котором проводятся динамическое наблюдение за течением болезни, поддерживающее и противорецидивное лечение, является поликлинический. Однако программы восстановительного лечения этой категории больных в условиях поликлиники упорядочении, разработаны настойчивом и недостаточно целенаправленном и нуждаются в совершенствовании системы применения физических, психологических и немедикаментозных методов лечения (Л.М. Клячкин, А.М. Щегольков , 2000; Н.С. Айрапетова, 2008; А.В. Червинская, 2009). По результатам научных исследований установлено благоприятное действие на основные патогенетические механизмы ХОБЛ физических факторов, преимущественно аппаратной физиотерапии (Н.С. Айрапетова, 2009; Г.Н. Пономаренко, 2010) и растительных лекарственных средств (А.Н. Разумов и соавт., 2008) . В настоящее время заболеваниями легких в восстановительном лечении больных с изучается возможность применения электромагнитного излучения интенсивности сантиметрового диапазона нетепловой (аппарат противовоспалительное «Астер», Россия), оказывающего бронхолитичекое и мукорегуляторное действие (Т.Н. Трофимова и соавт., 2005; Н.П. Княжева и соавт., 2008). Для усиления противовоспалительного и бронхолитического действия лечебных программ перспективным является применение биологически активных веществ растительного происхождения, в частности «Бронходиола». Изучение возможности повышения эффективности комплексных программ восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники с применением электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» явилось основанием для проведения данной работы. Цель исследования: научно обосновать, разработать и внедрить дифференцированные программы восстановительного лечения больных, перенесших обострение ХОБЛ, с применением немедикаментозных методов, позволяющие повысить эффективность комплексного лечения в условиях поликлиники. Задачи исследования: 1. Обосновать необходимость проведения восстановительного лечения больных ХОБЛ условиях в раннем периоде после обострения заболевания в поликлиники на основании изучения их клинико- функционального состояния. 2. Оценить эффективность существующих программ восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники. 3. Научно обосновать, разработать программу восстановительного и внедрить комплексную лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники, включающую применение электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности. 4. Научно обосновать, разработать и внедрить комплексную программу восстановительного лечения больных ХОБЛ, включающую применение «Бронходиола» и электромагнитного сантиметрового диапазона нетепловой излучения интенсивности в условиях поликлиники. 5. Оценить эффективность разработанных программ восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники по непосредственным и отдаленным результатам. Научная новизна. Доказана необходимость проведения восстановительного лечения больных ХОБЛ в раннем периоде после перенесенного обострения заболевания в условиях поликлиники в результате изучения клинико-функциональных и психологических особенностей. Дано научное обоснование применения в комплексном восстановительном лечении электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» для повышения его эффективности у больных ХОБЛ на поликлиническом этапе. Установлено, что использование «Бронходиола» и электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности в комплексных программах восстановительного лечения больных ХОБЛ эффективно в фазе затихающего обострения заболевания. Изучены механизмы влияния электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» на основные патогенетические звенья заболевания, обеспечивающие уменьшение активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве, улучшение функционального состояния кардио-респираторной системы и психологической адаптации. Доказано, что наряду с высокой непосредственной эффективностью, использование электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» в комплексном восстановительном лечении приводит к снижению количества повторных госпитализаций заболевания. и дней трудопотерь за счет удлинения ремиссии Практическая значимость. Разработанные дифференцированные программы восстановительного лечения больных ХОБЛ, включающие применение электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола», применяются в практической деятельности на поликлиническом этапе. Применение разработанных программ восстановительного лечения в условиях поликлиники способствовало повышению эффективности лечения больных ХОБЛ, существенному увеличению продолжительности ремиссии, замедлению темпов прогрессирования заболевания и улучшению качества жизни больных. Результаты исследования позволяют совершенствовать клиническую подготовку медицинских специалистов, работающих в пульмонологических, терапевтических и реабилитационных лечебно-диагностический процесс учреждениях, на оптимизировать поликлиническом этапе восстановительного лечения. Внедрение результатов работы. Результаты исследования и разработанные программы восстановительного лечения в настоящее время внедрены и применяются в практической работе поликлиники ОАО «Газпром», а также используются в учебном процессе на кафедре медицинской реабилитации и физических методов лечения Государственного института усовершенствования врачей МО РФ в цикле «Медицинская реабилитация в терапии». Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» (Москва, 2010); Международном симпозиуме «Профессииональное здоровье и качество жизни» (Куба, 2009); 6 и 7 Международном конгрессе по восстановительной медицине и реабилитации (Москва, 2009, 2010); 11-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации» (Сочи, 2010);- Научно-практическая конференция с международным участием (Бийск, 2010). Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в рекомендованном ВАК РФ научном издании. Объем и структура работы. Диссертация изложена на 122 стр. машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы включает 96 отечественных и 130 иностранных источников. Работа иллюстрирована 32 таблицами. Личный вклад автора в выполнение данной работы Разработка цели, задач, программ обследования и восстановительного лечения больных, анализ полученных результатов и их обобщение, формирование выводов и практических рекомендаций, подготовка материалов к публикации принадлежат автору. Решение ряда вопросов данной работы осуществлялось с учетов результатов совместных исследований автора с сотрудниками поликлиники. Положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Больные ХОБЛ в раннем периоде после перенесенного обострения заболевания нуждаются в проведении восстановительного лечения на поликлиническом этапе в связи функциональные систем, нарушения иммунная изменения нагрузке и в с тем, что дыхательной недостаточность, бронхах, снижение и у них сохраняются сердечно-сосудистой остаточные воспалительные толерантности к физической нарушения психологического состояния. 2. Восстановительное лечение больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, по обычно применяемой в поликлинике программе не обеспечивает существенного улучшения клинического состояния больных и основных показателей кардио-респираторной системы, снижения активности воспалительного процесса в бронхах. а также 3. Применение в комплексном восстановительном лечении больных ХОБЛ электромагнитного излучения интенсивности способствует процесса в бронхах, сантиметрового снижению диапазона нетепловой активности воспалительного улучшению показателей ФВД, улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы, повышению толерантности к физической нагрузке и психологической адаптации. 4. Включение в комплексную программу восстановительного лечения больных ХОБЛ электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» вносит дополнительный реабилитационный эффект за счет более противовоспалительного и иммуномодулирующего выраженного действия, усиления муколитического эффекта, улучшения реологических свойств крови и показателей микроциркуляции. 5. Применение в комплексных излучения сантиметрового диапазона программах электромагнитного нетепловой интенсивности и «Бронходиола» увеличивает продолжительность ремиссии заболевания, снижает частоту и выраженность обострений, способствует сохранению трудоспособности и улучшению качества жизни пациентов. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование включались лица, диагноз ХОБЛ у которых соответствовал критериям, изложенным в современных рекомендациях (GOLD, 2006; Национальное руководство по пульмонологии, 2009). В случае отсутствия чётких признаков ХОБЛ больные в обследуемые группы не включались. Для изучения особенностей клинико-функционального и психологического состояния больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, проведено динамическое обследование 80 больных мужчин в возрасте от 30 до 60 лет (средний возраст 51,9±3,7 лет), находившихся на диспансерном учете и лечении в условиях поликлиники ОАО «Газпром». В исследование включались пациенты ХОБЛ 1-2 стадии, которые перенесли обострение заболевания, не требовавшее стационарного лечения. Группу сравнения (ГС) составили 28 больных ХОБЛ в фазе стойкой клинической ремиссии той же возрастной категории. При изучении анамнеза установлено, что 67 (83,7%) больных ХОБЛ являются курильщиками со средним стажем курения 16,5±2,6 лет. Индекс курящего человека (ИК) составил, в среднем, 101,8±7,6. В методологическом плане на первом этапе выполнения работы на основании изучения особенностей клинико-функционального состояния больных ХОБЛ в раннем периоде после обострения заболевания была обоснована необходимость восстановительного лечения и оценена его эффективность по обычно применяемой в поликлинике программе. На втором этапе выполнения работы, после уточнения особенностей течения ХОБЛ, разрабатывались оптимизированные программы восстановительного лечения и оценивалась их эффективность. Программы восстановительного лечения в условиях поликлиники назначались больным ХОБЛ после купирования обострения заболевания, в среднем, на 6-7 сутки от начала обострения. В связи с этим нами выделены следующие группы больных ХОБЛ: КГ – больные ХОБЛ, получившие стандартную программу восстановительного лечения в условиях поликлиники (20 человек); ОГ 1 - больные ХОБЛ, получившие стандартную программу восстановительного электромагнитного лечения излучения с дополнительным сантиметрового диапазона включением нетепловой интенсивности с помощью аппарата «Астер» (30 человек); ОГ 2 - больные ХОБЛ, получившие стандартную программу восстановительного лечения с дополнительным применением «Бронходиола» и электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности с помощью аппарата «Астер» (30 человек). При составлении групп применялся метод рандомизации: основные и контрольная группы были представлены равноценным составом больных по полу, возрасту, осложнениям, степени тяжести заболевания и физическим возможностям. Стандартная программа восстановительного лечения в условиях поликлиники включала: диету № 15 (№ 10 при сопутствующей ИБС и ГБ), медикаментозную терапию (бронхолитики, муколитики и отхаркивающие средства), лечебную физкультуру (дыхательную гимнастику). Электромагнитное излучение сантиметрового диапазона (λ-7см) нетепловой интенсивности применялось с помощью аппарата «Астер» (Россия) сертификат (регистрационное соответствия удостоверение № POCCRU. № ФС022а2005/2581-05, ИМ18.В00194). Сеансы микроволнового воздействия длительностью 10 мин проводили на область грудины ежедневно, 5 раз в неделю, на курс 10-12 воздействий. Биологически активную добавку к пище «Бронходиол» (санитарноэпидемиологическое заключение № 77.99.13.003.Т.000471.03.07 от 12.03.2007 г.) назначали больным ХОБЛ в условиях поликлиники по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 18-20 дней. Для решения поставленных задач программа обследования больных ХОБЛ включала общеклинические, лабораторные, инструментальные и психофизиологические методы исследования. Наряду с тщательным изучением жалоб, анамнеза болезни и жизни, динамики обьективных данных проводили рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях с помощью рентгенологического диагностического комплекса «MEDX-50 F» (Венгрия). Бронхоскопию осуществляли с помощью фибробронхоскопа «OLYMPUS BF Type р 40» (Япония). Исследование ФВД проводили на портативном спирометре «Spirlab» (Италия) в положении больного сидя с последующей компьютерной обработкой результатов на микропроцессоре той же фирмы. ЭхоКГ проводили на эхокардиографе «Vivid-Е» и «Acuson-Aspen» в одно- и двухмерном режиме в положении больного лежа на левом боку. Оценку физического состояния больных осуществляли с помощью теста с 6-минутной ходьбой, при проведении которого, степень одышки измерялась с помощью дискретной шкалы Борга. Исследование микроциркуляции (МЦ) проводили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате «ЛАКК-02» (НПП «Лазма», г. Москва). Биохимические исследования проводили на автоматическом анализаторе фирмы «Becman» (США). Кислотно-основное состояние крови исследовали с помощью аппарата «CIBA- CORNING – 865» (Великобритания). Иммунологические исследования проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе «IMX» (США). Показатели психоэмоционального состояния больных до и после курса реабилитации изучали по результатам проведения психологического теста «САН». Все исследования проводили в утренние часы, натощак, или через 1,5часа после еды, до занятий ЛФК, получения физиопроцедур, до и после выполнения программ восстановительного лечения. Весь цифровой массив был подвергнут вариационной статистической обработке с вычислением средних величин, их статистической разницы, средних ошибок и достоверности их различия с помощью критерия Стьюдента. Полученные данные обработаны на ЭВМ с помощью русифицированной версии Excel (под Windows). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате обследования больных ХОБЛ, перенесших установлено, что основными жалобами обострение заболевания, были: приступообразный кашель со скудной, трудно отделяемой слизистой мокротой у 52 больных (65,0%); одышка, возникающая при умеренных физических нагрузках – у 34 больных (42,5 %); умеренная слабость у 43 больных (53,5%); потливость у 68 больных (85,0%). При аускультации легких у подавляющего большинства больных выслушивалось жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы у 67 больных (83,5%), влажные хрипы дыхание у 6 больных - у 5 больных (6,2%), ослабленное везикулярное (7,2%). При аускультации сердца выслушивались приглушенные сердечные тоны у 54 больных (67,5%), акцент второго тона над лёгочной артерией у 16 больных (19,5%). При рентгенологическом исследовании у больных ХОБЛ обнаруживали увеличение прозрачности легочной ткани, эмфизема лёгких выявлена у 16 больных (19,5%), пневмосклероз в прикорневых отделах лёгких - у 5 больных (6,2%). При микроскопическом исследовании мокроты содержание лейкоцитов составляло, в среднем, 8,4±2,1 в поле зрения. Данные общеклинического исследования крови свидетельствовали о наличии остаточного воспалительного процесса в бронхах, что подтверждалось статистически достоверным увеличением у больных ХОБЛ содержания лейкоцитов, СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов. Наличие умеренного периферического лимфоцитоза, которое отмечалось у 28,5% больных ХОБЛ, сопровождалось статистически достоверным содержания популяции снижением содержания В-лимфоцитов. В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов Изменение выявленных и количественного у 22,5% повышением содержания больных ХОБЛ, сопровождалось нарушением их функциональной активности, о чем свидетельствовало увеличение уровня иммуноглобулинов классов А, М и G. У 49,5% больных отмечалось избыточное содержание ЦИК. В показателях свёртывающей и противосвертывающей системы крови у больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, отмечалось повышение уровня фибриногена, в среднем до 3,9±0,3 г/л, у 48 пациентов (60,0%) и продление тромбинового времени, в среднем до 14,2±0,2с у 11 пациентов (13,5 %). У больных ХОБЛ выявлялось статистически достоверное повышение парциального давления углекислого газа и общего СО2 крови на фоне пониженного парциального давления кислорода крови, что свидетельствовало о наличии у исследованных больных умеренной гиперкапнии и гипоксемии. При инструментальном исследовании у больных ХОБЛ выявлялось статистически достоверное снижение показателей ФВД, характеризующих нарушения вентиляционной функции легких по обструктивному типу. Отмечалось уменьшение ОФВ1, МОС на всех уровнях. Снижение резервов дыхания привело к достоверному снижению МВЛ и увеличению ЧД. При эндоскопическом исследовании бронхов, которое проведено 26 (32,5%) больным ХОБЛ после обострения заболевания, выявлялись гиперемия слизистой трахеи и бронхов, наличие вязкого секрета слизистого характера, снижение эластичности трахеи и бронхов. При исследовании гемодинамики у больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, получены данные, свидетельствовавшие о функциональных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой системы, что подтверждалось статистически достоверным повышением систолического давления в легочной артерии, уменьшением ударного увеличением минутного объема и кровообращения, частоты сердечных сокращений, снижением фракции выброса, повышением периферического сосудистого сопротивления. Изучение состояния микроциркуляции показало, что у больных ХОБЛ имеются существенные ее нарушения, связанные со снижением показателя средней перфузии и повышением нейрогенного и миогенного тонусов, показателя шунтирования (р<0,05). Данные изменения свидетельствовали о наличии застойных явлений в микроциркуляторном русле. При изучении толерантности к физической нагрузке с применением теста с 6-ти минутной ходьбой получены данные, подтверждавшие снижение ТФН (уменьшение пройденного расстояния на 31,9%, процента от должного расстояния, повышение частоты дыхания на высоте нагрузки на 27,7%, неадекватное нарастание одышки, повышение частоты сердечных сокращений на 13,7%). По данным теста «САН» у больных ХОБЛ после перенесенного обострения заболевания отмечалось статистически достоверное снижение показателей самочувствия, активности и настроения, что свидетельствовало о снижении психологической адаптации обследованных пациентов. Таким образом, комплексная оценка клинико-функционального и психологического состояния больных ХОБЛ в раннем периоде после перенесенного обострения заболевания свидетельствовала о наличии у них патологических изменений дыхательной и сердечно-сосудистой дыхательной недостаточности, иммунной системы, снижении функционального систем, состояния остаточного воспалительного процесса в бронхах, нарушений микроциркуляции, снижении толерантности к физической нагрузке и психологической адаптации больных. Полученные результаты обосновывали необходимость проведения восстановительного лечения данной категории больных в условиях поликлиники. Обычно применяемая в поликлинике лечебная программа оказала положительное влияние на общее состояние и самочувствие больных КГ. Субъективно пациенты отмечали уменьшение частоты кашля, облегчение отхождения мокроты и уменьшение ее количества, улучшение переносимости рекомендуемых нагрузок, повышение активности, улучшение настроения. Однако у 48% больных КГ сохранялись кашель, одышка при повышении интенсивности физических нагрузок, повышенная утомляемость и сниженная работоспособность - у 42,7% больных. Незначительный прирост основных показателей функционального состояния кардио-респираторной системы, микроциркуляции, а также недостаточное снижение активности воспалительного процесса в бронхах свидетельствовали о недостаточном воздействии обычно применяемой программы на основные звенья патогенеза заболевания у больных ХОБЛ. Удовлетворительные результаты восстановительного лечения были получены у 58,3% больных ХОБЛ. Оказывая в целом положительное влияние, эта программа не приводила к существенному повышению эффективности восстановительного лечения у больных ХОБЛ на поликлиническом этапе, что потребовало ее оптимизации. В результате восстановительного лечения больных ХОБЛ ОГ-1 и ОГ-2 по оптимизированным программам отмечено улучшение самочувствия и уменьшение одышки при ходьбе у всех больных, уменьшение кашля и улучшение отхождения мокроты – у 84,5% и 93,3% больных соответственно. Отсутствие мокроты к окончанию к концу курса лечения отмечалось у 76,6% больных ОГ-2. Кроме этого, пациенты обеих групп отмечали повышение активности и переносимости физических нагрузок, улучшение настроения, «облегчение» дыхания. Слабость и потливость исчезли к окончанию курса лечения у 82% больных ОГ-1 и у 92,5% больных ОГ-2. Мокрота для повторного исследования, полученная у 7 больных (23,3%) ОГ-1 и 5 (16,6%) больных ОГ-2, имела слизистый характер. При исследовании мокроты после окончания курса восстановительного лечения у больных ХОБЛ ОГ-1 отмечалось уменьшение количества лейкоцитов с 8,2 ±2,2 до 3,4±1,8 в п/з (р<0,05), у больных ОГ-2 - с 8,6±2,1 до 2,2±1,4 в п/з (p<0,01), что указывало на выраженную противовоспалительную активность предложенных программ и улучшение дренажной функции бронхов. При изучении в динамике показателей общего анализа крови у больных ХОБЛ ОГ-1 и ОГ-2 в результате восстановительного лечения в условиях поликлиники (рис.1) выявлено статистически достоверное снижение количества лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов и СОЭ, что указывало предложенных на существенный противовоспалительный эффект программ. Наиболее выраженный противовоспалительный эффект отмечался у больных ОГ-2. Рис. 1. Динамика показателей крови у больных ХОБЛ в результате восстановительного лечения. Это подтверждалось снижением уровней фибриногена у больных ОГ-1 с 4,2±0,3 до 3,1±0,2 г/л (р<0,05), С-реактивного белка – с 1,55±0,2 до 0,98±0,1 усл. ед. (р<0,05), у больных ХОБЛ ОГ-2 – фибриногена с 4,1±0,2 до 2,2±0,3 г/л (р<0,01) и С-реактивного белка – с 1,53±0,3 до 0,85±0,1 усл. ед. (р<0,05). В результате восстановительного лечения по оптимизированной программе у больных ХОБЛ ОГ-2 произошло статистически достоверное снижение общего количества лимфоцитов, увеличение популяции Тлимфоцитов (р<0,05),а снижение избыточного уровня В-лимфоцитов сопровождалось уменьшением содержания иммуноглобулинов классов А, М, G (р<0,05) и снижением ЦИК (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении функциональной активности иммунитета. Динамика показателей иммунитета и у больных ХОБЛ ОГ-1 была менее существенной. Снижение активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве, уменьшение сопровождались у продукции больных и ХОБЛ облегчение основных элиминации групп мокроты статистически достоверным приростом показателей бронхиальной проходимости на всех уровнях (ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС25, МОС50, МОС75) (рис.2), особенно у больных ОГ-2, увеличением парциального давления кислорода у больных ОГ-1 с 85,2 +1,3 до 89,3+0,9 мм.рт.ст. (р<0,05), у больных ОГ-2 - с 84,7+1,3 до 89,9+0,8 мм.рт.ст. (р<0,001), и снижением парциального давления углекислого газа у больных ОГ-1 с 41,8+1,1до 39,1+0,5 мм.рт.ст. (р<0,05), у больных ОГ-2 – с 42,1+1,2 до 38,6+0,6 мм.рт.ст. (р<0,01). Рис. 2. Динамика показателей функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в результате восстановительного лечения. Улучшение вентиляционной функции легких, уменьшение отека слизистой бронхов за счет снижения активности воспалительного процесса в бронхах, увеличение рО2 и снижение рСО2 улучшение реологических свойств крови способствовали выраженной стимуляции микроциркуляции. За счет снижения нейрогенного (р<0,05) и миогенного (р<0,001) тонусов у больных ХОБЛ основных групп, особенно ОГ-2, отмечалось высоко достоверное увеличение перфузии (р<0,001) и снижение показателя шунтирования (р<0,001), что свидетельствовало об улучшении функционального состояния микроциркуляторного русла. В результате проведенного лечения у больных ХОБЛ ОГ-1 и ОГ-2, на фоне уменьшения недостаточности, воспалительной улучшения активности, насыщения крови дыхательной кислородом и микроциркуляции произошло статистически достоверное снижение ЧСС, повышение УО кровообращения, фракции выброса и снижение систолического давления в легочной артерии, что свидетельствовало о благоприятном влиянии программы восстановительного лечения на основные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой систем способствовало повышению у больных ХОБЛ ОГ-1и ОГ-2 толерантности к физической нагрузке, что подтверждалось статистически достоверным приростом пройденного расстояния, процента от должного расстояния и снижением одышки при нагрузке. По данным теста «САН» у больных ХОБЛ основных групп отмечено существенное улучшение показателей психологического состояния, что подтверждалось статистически достоверным приростом показателей самочувствия, активности и настроения. Более выраженная динамика показателей отмечалась у больных ОГ-2. Результаты проведённого исследования показали высокую клиническую эффективность разработанных программ с применением в комплексном восстановительном лечении электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности у 79,8% больных ХОБЛ, а с дополнительным назначением «Бронходиола» - у 83,3% больных. Все пациенты указывали на хорошую переносимость процедур, улучшение общего самочувствия, уменьшение или исчезновение одышки, повышение активности и улучшение сна. Следовательно, включение электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и "Бронходиола" в комплексную программу восстановительного лечения больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, вносило дополнительный реабилитационный эффект за счет уменьшения активности воспалительного процесса в бронхиальном дереве, улучшения вентиляционной функции легких, коррекции дыхательной иммунных нарушений, недостаточности, уменьшения повышения ТФН проявлений и улучшения психологической адаптации. Эффективность разработанных программ восстановительного лечения подтверждалась и оценкой отдаленных результатов лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники (таблица 1). Таблица 1. Отдаленные результаты восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники (М±m) Группы Частота Количество Дни трудопотерь больных обострений госпитализаций КГ (n – 20) 2,4±0,3 1,6±0,2 48,2±2,4 ОГ-1 (n – 30) 1,5±0,4 0,9±0,1** 34,6±2,5** ОГ-2 (n – 30) 0,8±0,2** 0,4±0,2*** 23,9±3,1*** ** - достоверность различий показателей между КГ и ОГ (р<0,01) *** - достоверность различия показателей между КГ и ОГ (р<0,001) Динамическое наблюдение за состоянием пациентов в течение года показало, что применение в комплексных программах восстановительного лечения больных электромагнитного ХОБЛ, излучения перенесших обострение сантиметрового диапазона заболевания, нетепловой интенсивности и «Бронходиола» способствовало профилактике обострений заболевания, а при его возникновении – более легкому течению, что замедляет темпы прогрессирование заболевания, снижает потребность в стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь. Таким образом, применение в комплексных программах восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники электромагнитного излучения интенсивности и «Бронходиола» сантиметрового диапазона нетепловой способствует профилактике обострений заболевания, а при его возникновении – более легкому течению, что замедляет прогрессирование заболевания, снижает потребность в стационарном лечении и уменьшает количество дней трудопотерь. ВЫВОДЫ 1. Восстановительное лечение в условиях поликлиники больных ХОБЛ, перенесших обострение заболевания, необходимо в связи с сохраняющимся вялотекущим воспалительным процессом, нарушениями функционального состояния дыхательной, сердечно-сосудистой, иммунной систем, микроциркуляции, снижением толерантности к физической нагрузке и психологической адаптации. 2. Восстановительное лечение больных ХОБЛ по обычно применяемой в условиях поликлиники программе оказало позитивное влияние на клиническое состояние 60,0% больных. Незначительный прирост основных показателей функционального состояния кардио-респираторной системы, недостаточное снижение активности воспалительного процесса в бронхах не позволили в полной мере обеспечить ремиссию заболевания. 3. Включение в комплексную программу восстановительного лечения больных ХОБЛ нетепловой электромагнитного излучения сантиметрового диапазона интенсивности обеспечивает снижение активности воспалительного процесса в бронхах, улучшение реологических свойств и элиминации мокроты, показателей ФВД и насыщения крови кислородом, гемодинамики большого и малого кругов кровообращения, психологического состояния и повышение толерантности к физической нагрузке у 76,6% пациентов. 4. Применение в комплексной программе восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники электромагнитного излучения сантиметрового диапазона противовоспалительного средства нетепловой с интенсивности антиоксидантной и активностью «Бронходиола» обеспечивает эффективность лечения у 86,6% больных за счет более выраженного противовоспалительного и иммуномодулирующего действия, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, функционального состояния кардио-респираторной системы. 5. Восстановительное лечение больных ХОБЛ в поликлинике с применением электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности обеспечило сохранение ремиссии заболевания в течение года у 73,3% больных. Дополнение программы восстановительного лечения «Бронходиолом» обеспечило стойкую ремиссию заболевания у 83,3% больных и способствовало уменьшению числа госпитализаций и дней трудопотерь в 2 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для изучения психологического особенностей состояния больных клинико-функционального ХОБЛ после и перенесенного обострения заболевания, выявления остаточного вялотекущего воспаления в программу диагностического обследования необходимо включать: исследование функции внешнего дыхания, рентгенографию органов грудной клетки и бронхоскопию по показаниям, электро- и ЭХО-кардиографию с определением давления в легочной артерии, оценку толерантности к физической нагрузке, исследование микроциркуляции, лабораторные (общий и биохимический анализы крови, характеризующие активность воспаления, кислотно-основное состояние и газы крови, изучение свертывающей и противосвертывающей систем крови, иммунный статус, исследование мокроты) и психофизиологические методы исследования. 2. Для устранения остаточной воспалительной инфильтрации, достижения бронхолитического эффекта, улучшения дренажной функции бронхов при наличии трудноотделяемой мокроты больным комплексном восстановительном электромагнитного излучения лечении сантиметрового ХОБЛ в показано применение диапазона нетепловой интенсивности. Воздействия рекомендуется проводить контактно через декорированную текстилем квадратную площадку на область грудины по 10 минут ежедневно в течение 10-14 дней. Плотность воздействующего потока энергии – 100 мкВтхсм², частота 4,1 ГГц, поляризация круговая. 3. Наличие вялотекущего воспалительного процесса, иммунной дисфункции, нарушений микроциркуляции и функционального сотояния кардио-респираторной системы, снижение физической толерантности и психологической адаптации служит показанием для применения в комплексных программах восстановительного лечения электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности и «Бронходиола» по 2 капсулы 3 раза в день после еды в течение 18-20 дней. 4. Для профилактики обострений ХОБЛ, удлинения фазы ремиссии и замедления прогрессирования заболевания, снижения трудопотерь в комплексных программах восстановительного лечения больных ХОБЛ в условиях поликлиники излучения рекомендуется сантиметрового диапазона применение электромагнитного нетепловой интенсивности и «Бронходиола». СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1.Коррекция хронического немедикаментозными психоэмоционального препаратами // Материалы стресса Международного симпозиума «Профессииональное здоровье и качество жизни». – Куба. – 2009. – С.71 (соавт.: Шакула А.В., Серебрякова И.Б.). 2. Применение природного антиоксиданта «БРОНХОДИОЛ» в программах медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких // Материалы V1 Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации. – М., 2009. – С. 214. (соавт.: Шакула А.В., Щегольков А.М., Дергачева Л.И.). 3. Применение электромагнитного излучения сантиметрового диапазона в комплексной медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники // Вестник восстановительной медицины. – 2010. - № 2. – С. 59 – 62. (соавт.: Шакула А.В., Ярошенко В.П., Кузнецов Н.Н.). 4. Восстановительное лечение больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники с применением микроволнового аппарата «Астер» // Труды Х1 Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины. 1 Национальный конгресс по медицине антистарения». - Сочи. – 2010. – С. 290 – 291 (соавт.: Шакула А.В., Ярошенко В.П., Кузнецов Н.Н.). 5. Эффективность медицинской реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники с применением бронходиола // Труды Х1 Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины. 1 Национальный конгресс по медицине антистарения». - Сочи. – 2010. – С. 290 – 291 (соавт.: Шакула А.В., Ярошенко В.П., Кузнецов Н.Н.). 6. Оптимизация системы диспансерного наблюдения и восстановительного лечения больных ХОБЛ с применением немедикаментозных методов // II Научно-практическая конференция с международным участием - Бийск: БТИ АлтГТУ, 2010. - с. 33. (соавт.: Шакула А.В., Щегольков А.М.). 7. Эффективность восстановительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях поликлиники с применением немедикаментозных методов // Материалы У11 Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации. – М. – 2010. – С. (соавт.:Шакула А.В., Щегольков А.М., Ярошенко В.П.). 83-85.
