Научные статьи Владимира Николаевича Фомина

В сборнике научных трудов, выпущенном недавно МУЗ «Городская больница №5» под
названием «Вопросы клинической медицины», выпуск №1, под редакцией профессора
В.В. Тенюкова, напечатаны 2 научные статьи заведующего хирургическим отделением
Владимира Николаевича Фомина (С.190-192, 193-196).
1. Возможности хирургического лечения гангрены тонкой кишки при тромбозе
брыжеечных сосудов в условиях районной больницы.
Диагностика тромбоза брыжеечных сосудов крайне затруднительна, поэтому
довольно часто возникают ошибки при постановке диагноза. Ранняя диагностика и раннее
оперативное вмешательство дают некоторые шансы на успех.
За последнее время в литературе появились сообщения о благоприятных исходах,
казалось, у совершенно безнадежных больных с тромбозами брыжеечных сосудов с
гангреной тонкой кишки при оперативном лечении.
Мы располагаем некоторыми клиническими наблюдениями с благоприятным
исходом при лечении гангрены тонкой кишки на почве тромбоза брыжеечных сосудов у
16 пациентов за период с 2002 по 2009 год в возрасте от 40 лет до 87 лет. Мужчин было 9,
женщин 7. Следует отметить, что ряд больных поступило спустя 1-3 суток с момента
заболевания с картиной разлитого перитонита или явлениями кишечной непроходимости.
Из 16 больных оперировано 11 в первые 2-4 часа с момента поступления больных в
стационар. Остальные 5 больных не оперированы вследствие тяжелого состояния,
вызванного поздним поступлением, они погибли в первые 12-24 часа после
госпитализации.
Нами прооперировано всего 5 больных с благоприятным исходом, у которых на
операции был обнаружен некроз тонкой кишки (тощей или подвздошной) и им была
произведена резекция омертвевшей части кишечника на уровне здоровых тканей вместе с
измененной брыжейкой, содержащей тромбированные сосуды с анастомозом бок в бок.
Заслуживает внимания больная Х., 54 лет, поступила в центральную районную
больницу через двое суток от начала заболевания с жалобами на боли в эпигастрии, в
левой половине живота, черный стул. Заболела остро 22.01.2005 г., когда появились боли
в левой половине живота, слабость, стул черного цвета со следами алой крови. Выставлен
предварительный диагноз: Острый панкреатит. Желудочно-кишечное кровотечение.
Госпитализирована в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. В легких дыхание
везикулярное, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются единичные
среднепузырчатые влажные хрипы. Тоны сердца ритмичные. Пульс 100 ударов в минуту,
удовлетворительных качеств. Артериальное давление 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный,
обложен темно-серым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации
болезненный в мезогастральной области. Перистальтика кишечника вялая.
Положительные симптомы раздражения брюшины в мезогастрии и в левой половине
живота. Стул черного цвета. Диурез снижен. Анализ крови: гемоглабин – 168 г/л,
лейкоциты – 29,6 х 10,9, п/я – 6, с/я – 77, моноциты - 8, лимфоциты - 8, СОЭ – 3 мм/час.
С диагнозом: Острый перитонит. Тромбоз брыжеечных сосудов ?
Панкреонекроз? через 3 часа 35 минут после поступления и проведения
предоперационной подготовки больная взята на операцию. Во время операции выявлен
мезентериальный тромбоз с некрозом стенки всей тонкой кишки начиная от Трейцевой
связки до слепой кишки. Ободочная кишка не изменена. Весь тонкий кишечник темнофиолетового цвета, местами черного, на стенке кишечника и брыжейки фибринозный
налет. Брыжейка кишечника на всем протяжении инфильтрирована, гиперемирована с
участками некроза. В брюшной полости серозно-геморрагический выпот около одного
литра с гнилостным запахом. Канстантирован тотальный некроз тощей и подвздошной
кишки, серозно-фибринозный перитонит. Операция закончена дренированием брюшной
полости и ушиванием срединной раны. В послеоперационном периоде проводилась
интенсивная антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, введение
гепарина, сосудорасширяющих препаратов. Состояние больной продолжало оставаться
крайне тяжелой. Пульс в среднем 120-125 в минуту, артериальное давление 140/90 180/90 мм.рт.ст. По дренажам из брюшной полости обильное
геморрагическое
отделяемое, по желудочному зонду отделяемое цвета «кофейной гущи». Живот вздут, при
пальпации болезненный и напряженный во всех отделах. Олигурия. На третьи сутки
состояние ухудшилось, оценивалось крайне тяжелым. Сохранялись положительные
симптомы раздражения брюшины. Интенсивная терапия была продолжена, но ввиду
некроза тонкой кишки на фоне тромбоза брыжеечных сосудов повторное оперативное
лечение не было предпринято. Продолжалась интенсивная консервативная терапия. На
восьмые сутки после операции состояние больной стабилизировалось, появилась
перистальтика кишечника, после клизмы был самостоятельный стул и отошли газы.
Диурез восстановился. Пульс 102 в минуту, артериальное давление 130/80 мм.рт.ст.
04.02.2003 г. проведен консилиум по дальнейшему введению больной, в ходе
которой установлено, что живот резко болезненный и напряженный в левом подреберье,
положительные симптомы Щеткина – Блюмберга. С диагнозом: вялотекущий перитонит и
подозрением на панкреонекроз решено выполнить релапаратомию. 04.02.2005 г. в 14.10.
произведена релапаратомия, в ходе которой в брюшной полости выявлено незначительное
количество серозно-геморрагической жидкости. При выделении петель тонкой кишки в
левом подреберье вскрылся межкишечный абсцесс с гнойным содержимым около 500,0
мл. Абсцесс санирован. При ревизии тонкой кишки выявлен некроз тощей кишки начиная
в 10 см. от Трейцевой связки до подвздошной кишки. Стенка подвздошной кишки и
участок тощей кишки до 10 см. от Трейцевой связки жизнеспособные. Выполнена
резекция омертвевшей части тощей кишки с наложением анастомоза бок в бок, интубация
тонкой кишки через подвесную цекостому, дренирование брюшной полости. В
послеоперационном периоде состояние больной оставалось крайне тяжелым. Открылась
рана в нижней части операционной раны, откуда вытекало гнойное содержимое.
Цекостома функционировала, перистальтика кишечника выслушивалась. Живот при
пальпации болезненный во всех отделах, больше в левом подреберье, там же
определялось напряжение мышц живота, эвентрация кишечника. В связи подозрением на
несостоятельность анастомоза больная повторно взята на операцию 19.02.2005г., в ходе
которой установлено, что анастомоз состоятельный, функционирует, обнаружен некроз
поджелудочной железы, забрюшинная клетчатка покрыта стеариновыми бляшками. В
виду выраженного спаечного процесса операция закончена дренированием забрюшинного
пространства и брюшной полости. В ходе дальнейшего лечения состояние больной
стабилизировалось, больная выписана домой 20.04.2005 г. на 86 сутки в
удовлетворительном
состоянии.
Осмотрена
через
6
месяцев,
состояние
удовлетворительное, беспокоит послеоперационная вентральная грыжа живота.
Данное наблюдение демонстрирует огромные потенциальные возможности
человеческого организма. Первоначальные находки в момент операции не являются
решающими для окончательного вывода для решения вопроса оперативного
вмешательства на кишечнике. Видимая граница некроза кишки не соответствуют
истинной границе поражения слизистой. Перед принятием окончательного решения о
границах резекции кишечника необходимо осмотреть слизистую кишки и произвести
мобилизацию в пределах нормальной визуально слизистой. Оптимальным является
наложение анастомоза по типу «бок в бок». Резекция кишечника производится вместе с
измененной брыжейкой, содержащей тромбированные сосуды. Ранняя операция и ранняя
антикоагулянтная терапия - путь к улучшению исходов лечения больных с тромбозами
мезентериальных сосудов. Своевременная резекция кишечника при сегментарных
тромбозах брыжеечных сосудов является оптимальной операцией.
2. Лечение травм селезенки в условиях хирургического отделения районной
больницы.
Особенностью «травматической эпидемии» мирного времени является нарастание
частоты закрытых повреждений живота. Среди различных травм повреждения живота
составляют от 0,5 до 20% (В.А. Кузнецова, 1974), а по отношению ко всем ургентным
больным пострадавшие с травмами живота – 1,4% (А.Я. Фищенко с соват., 1980).
Закрытые повреждения живота делятся на 3 группы:
1. Повреждения брюшной стенки.
2. Повреждения органов брюшной полости:
а) полых органов
б) паренхиматозных органов
3. Повреждения забрюшинного пространства.
Различают изолированные, множественные, сочетанные и комбинированные
повреждения. К изолированным относятся повреждения одного какого-либо органа, к
множественным – повреждение его в нескольких местах. К сочетанным травмам относят
повреждения механической силой двух или нескольких органов различных полостей или
одновременное повреждение внутреннего органа и опорно-двигательного аппарата.
Комбинированными являются повреждения живота и других областей тела, вызванные
воздействием двух или нескольких поврежденных факторов (комбинация с термическим,
химическим, радиационным повреждениями т.д.).
Разрыв паренхиматозного органа, наступающий непосредственно после травмы,
называют одномоментным. Разрывы, наступившие через несколько часов после травмы,
обозначают двухмоментным или двухчасным.
Среди всех травм органов брюшной полости большую актуальность представляет
травма селезенки. Повреждения селезенки встречаются довольно часто при травмах
живота и их удельный вес составляет в среднем 12-50% от всех повреждений (В.С.
Шапкин и соавт., 1988, С.А. Афендулов, 1995, Р.А. Зулкарнеев и соавт., 1996). В связи с
этим проблема лечения пострадавших с повреждениями селезенки представляется весьма
актуальной. Нередко наблюдаются множественные и сочетанные повреждения селезенки.
Их частота при закрытой травме селезенка достигает 56-76% (Ю.Г. Шапошников и соавт.,
1986). Частота «случайных» повреждений этого органа при манипуляции в ходе операций
на органах брюшной полости составляет 0,4-4,6% (Н.Н. Волобуев и соват., 1995, N.
Angelescu cf af., 1985). При закрытых травмах живота у детей наиболее часто встречаются
повреждения селезенки. По данным Г.А.Бакрова (1984) они встречаются в 50% случаях.
До настоящего времени некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения
травм селезенки не получили окончательного разрешения и нуждаются в дальнейшем
изучении. В хирургическом лечении травм селезенки имеются два способа: спленэктомия
и органосохраняющая операция. Выбор объема оперативного вмешательства должен
определяться характером повреждения селезенки. Основной операцией при разрывах
селезенки является спленэктомия (О.С.Кочнев, 1984). По данным различных автором о 1850% больных с повреждениями селезенки возможно выполнение органосохраняющих
операций (В.С.Алексеев, Е.С.Катанов, 1983, С.А.Афендулов, 1995).
По данным хирургического отделения Козловской центральной районной
больницы за последние 16 лет (1994-2009 г.г.) на стационарном лечении находились по
поводу травм селезенки 15 больных, что составило 21,8% от общего количества всех
повреждений органов брюшной полости. При этом открытые повреждения селезенки
наблюдалось у 2 больных (13,3%), закрытые повреждения у 13(86.7%) Сочетанные
повреждения селезенки с другими органами брюшной полости наблюдались в 30%
случаях.
Пострадавшие в наиболее трудоспособном возрасте (от 20 до 50 лет) составили в
этой группе 11 больных или 73%. Городских жителей –7 (46,6%), сельских – 4(26,6%),
иногородних – 4(26,6%). Мужчин – 12 (80%), женщин – 3(20%).
Причинами травм селезенки у 8 пациентов было дорожно-транспортные
происшествия, у 2- колото-резанные ранения в быту, у 5 – удар тупым предметом в
область левого подреберья или нижней трети левой половины грудной клетки и падения
на эту область.
Госпитализированы в первые 12 часов после травм – 12 больных (80%), в
промежутке от 12 до 24 часов – 2 (13,3%), через сутки и более – 1 (6,6%). Детей с
повреждениями селезенки было оперировано – 2 (13,3%). Умер – 1 больной, летальность
составила 6,6%. Причина смерти – тяжелая сочетанная травма, осложненный
травматическим шоком, умер после операции через сутки. Остальные больные
выздоровели.
Несмотря на приоритет органосохраняющей операции при повреждениях
селезенки спленэктомия являлась операцией выбора при всех 15 случаях, что было
связано с техническими трудностями обеспечения надежного гемостаза. Все
пострадавшие были оперированы под общим обезболиванием. Доступ к селезенке у 14
больных был обеспечен верхнесрединной лапаратомией, у двоих - верхнесрединная
лапаратомия с дополнительным поперечным разрезом по Кохеру.
После спленэктомии ни в одном случае аутотрансплантация селезеночной ткани не
производилась. В одном случае наблюдался двухмоментный разрыв селезенки, когда
больная было оперирована через 5 суток после травмы живота, выполнена спленэктомия,
выписана с выздоровлением. Разрыв селезенки произошел на пятые сутки после травмы.
Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила в среднем 10
койко-дней.
Таким образом, хирургическая тактика при повреждениях селезенки должна быть
строго индивидуально и зависит от характера повреждения, от хирургической ситуации и
квалификации, опыта и владения различными способами оперативных пособий.
Выводы:
1. Несмотря на приоритет органосохраняющего лечения повреждений селезенки в
условиях районной больницы при травмах селезенки наиболее часто выполняемой
операцией является спленэктомия.
2. На этапе центральной районной больницы актуальной проблемой при
повреждениях селезенки остается проблема своевременной диагностики и хирургического
лечения и максимального снижения послеоперационной летальности.
В.Н.Фомин, зав. хирургическим отделением