На правах рукописи Ермошкина Наталья Юрьевна «ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И НАЧАЛА

На правах рукописи
Ермошкина Наталья Юрьевна
«ВЛИЯНИЕ СРОКОВ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ И НАЧАЛА
ЛЕЧЕНИЯ НА ИСХОДЫ ИНСУЛЬТА»
14.00.13-нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию.
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Федин Анатолий Иванович.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич –
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет».
Доктор медицинских наук, профессор Котов Сергей Викторович –
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.
Ведущее учреждение:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Московский государственный медико-стоматологический
университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию.
Защита состоится «29» октября 2007 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета К 208.072.01 при Российском государственном
медицинском университете (117997, г.Москва, ул. Островитянова, д.1)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
государственного медицинского университета по адресу: г. Москва,
ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «04» июля 2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Кандидат медицинских наук, доцент
Губский Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин
заболеваемости, смертности и инвалидизации в России, занимая второе место в
структуре общей смертности и первое место среди причин первичной
инвалидности (Гусев Е.И., Бурд Г.С., 1988; Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я.,
2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В, 2003). В последнее время
отмечается тенденция к увеличению частоты инсульта у лиц работоспособного
возраста, а также увеличение доли геморрагических инсультов (Гусев Е.И. с
соавт., 2002; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Яхно Н.Н., Виленский Б.С .,
2005).
Проблема исхода инсультов широко обсуждается как в отечественной,
так и в зарубежной литературе. Основными факторами, влияющими на исход
инсульта, являются характер и локализация патологического очага, время от
начала заболевания до оказания первой помощи, состояние больного к этому
моменту, характер догоспитальной помощи, а также сопутствующие и
предшествующие заболевания (Федин А.И., 1980, 1983; Виленский Б.С., 1984;
Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Вавилов С.Б., 1993). Считается, что при
обсуждении проблемы исходов инсультов очень часто ведущее и порой даже
определяющее значение необоснованно придаётся фактору времени – сроку с
момента заболевания до оказания первой помощи (Семенова Г.М.,1993;
Виленский Б.С., 1995). В то же время многие авторы указывают на ведущую
роль характера, локализации и размеров поражения очага головного мозга
(Strand T.et al., 1985; Barsan W.G. et al. 1989; Uchino K. et al., 2001; Lenora M.
Maze, Tamilyn B.,2004; Paolucci S. et al.,2004). Следует подчеркнуть, что
выделение и изолированное обсуждение факторов, влияющих на исходы
инсультов, носит условный характер, т.к. течение и исход инсульта зависят от
их жесткой взаимосвязи и взаимозависимости (Loggbloed L., 1986).
4
Работы, посвященные влиянию временного фактора на исходы инсульта,
в литературе немногочисленны. В ранее проведенных исследованиях показано,
что ранняя госпитализация больных имеет немаловажное значение для исхода
инсульта (Боголепов Н.К., 1971; Федин А.И. 1971, 1980; Аптикеева Н.В.,2004;
Barsan W. et al. 1989; Lenora M., 2004; Weimar C. et al., 2004). Принципиальное
значение для организации помощи больным с ОНМК имели работы по
изучению
острейшего
периода
мозгового
инсульта,
в
которых
было
установлено, что первичная нейропротективная терапия должна начинаться в
пределах «терапевтического окна» и что её проведение в этот период
уменьшает число тяжелых инсультов (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001; Гусев
Е.И., Мартынов М.Ю, Камчатнов П.Р., 2002; Скворцова В.И., 2004; Astrup J. et
al., 1981; Choi D., 1990.; Heiss W. et al, 2000; Olney J., 1994).
Ранняя госпитализация больных с инсультом в гг. Свердловске и Москве
стала осуществляться с 1961 года. В 70-х годах в нашей стране была
разработана концепция, предусматривающая организацию системы этапной
помощи при инсульте: догоспитальный этап, этап интенсивной терапии, этап
восстановительного лечения и диспансерный
этап (Боголепов, Н.К., 1971;
Шмидт Е.В., 1977). В настоящее время эта система внедрена в большинстве
крупных городов нашей страны.
Вместе с тем, в литературе нет четких данных о сравнительной
эффективности лечения инсульта в зависимости от его клинических форм в
отделении интенсивной терапии и нейрососудистых отделениях. По-прежнему
ограниченно доступными, особенно в острейшем периоде инсульта, являются
современные методы нейровизуализации, в то время как точная диагностика
характера инсульта в первые часы после его развития без методов
нейровизуализации может быть осуществлена в 43,8–76,2% случаев, у
остальных больных диагноз оказывается ошибочным или неопределенным
(Шмырев В.И., Архипов С.Л., 1993; Гринштейн А.Б., Родиков М.В., 1997
Одинак М.М. с соавт., 1997; Архипов С.Л., 1999). В тоже время методы
5
современной
нейровизуализации
с
целью
определения
типа
инсульта
использовались (по данным регистра инсульта за 2001–2003 гг.) не более чем в
20% случаев (Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2003; Скворцова
В.И., Крылов В.В.,2005; Яхно Н.Н., Виленский Б.С., 2005).
В работах, посвященных организации неврологической помощи при
инсультах, отсутствуют публикации, основанные на методах доказательной
медицины, что в настоящее время является наилучшим инструментом
объективизации целесообразности ранней госпитализации и проведения того
или
иного
лечения.
Это
обусловливает
актуальность
изучения
организационных проблем лечения инсультов.
Целью исследования являлся анализ влияния сроков госпитализации
больных и характера стационарного лечения на исходы инсульта различных
клинических форм и степени тяжести.
Задачи исследования
1.
Клиническая
оценка
степени
тяжести
больных
с
инсультами,
поступивших в различные сроки от его начала.
2.
Проведение анализа исходов различных клинических форм инсульта в
зависимости от времени госпитализации и начала лечения в стационаре.
3.
Изучение исходов инсульта среди больных, сопоставимых по тяжести
состояния и получавших лечение в пределах «терапевтического окна» в
реанимационном и неврологическом отделениях.
4.
Изучение исходов инсульта среди больных, госпитализированных в
сроки, превышающие 6 часов, и получавших лечение в реанимационном
и неврологическом отделениях.
5.
Выяснение частоты и причин расхождения диагнозов у больных с
инсультом, госпитализированных в различные сроки от его начала.
6
Научная новизна
Впервые
проведен
с
применением
современных
количественных
математических шкал сравнительный анализ исходов инсульта у больных,
госпитализированных в пределах «терапевтического окна», и в более поздние
сроки.
Впервые на большом клиническом материале показана сравнительная
эффективность интенсивной терапии при различных клинических формах
инсульта в зависимости от сроков ее начала.
Практическая значимость
Результаты исследования подтверждают объективную
необходимость
ранней госпитализации больных со всеми клиническими формами инсульта.
Показано, что наибольшее положительное влияние раннего начала лечения
прослеживается у больных с инфарктами мозга средней тяжести.
На большом клиническом материале показана значительная частота
ошибочных врачебных диагнозов по характеру инсульта, что доказывает
необходимость
обязательного
введения
методов
нейровизуализации
в
федеральные и локальные протоколы ведения больных с инсультами.
Установлено, что лечение больных с инсультом в палатах интенсивной
терапии позволяет существенно улучшить состояние больных при инфарктах
мозга средней степени тяжести и уменьшить летальность при внутримозговых
кровоизлияниях.
Положения, выносимые на защиту
1. Сроки госпитализации и лечение в палате интенсивной терапии в
первые часы от момента развития инсульта оказывают существенное
положительное влияние на исход инфаркта мозга средней степени тяжести.
2. При обширных инфарктах мозга, внутримозговых гематомах и
субарахноидальных кровоизлияниях исход инсульта определяется другими
факторами (локализация и объем поражения, развитие осложнений, оказание
нейрохирургической помощи).
7
3. При всех клинических формах инсультов (кроме субарахноидальных
и внутрижелудочковых кровоизлияний) ранняя госпитализация позволяет
снизить показатели летальности.
4. Клинические диагнозы (без методов нейровизуализации) как по
характеру, так и локализации инсульта при последующей верификации были
правильными только в 72,2% случаев. Ошибочные диагнозы по характеру
инсульта были в 20,4%, по локализации – в 3,5%, по характеру и локализации –
в 1,7% случаев.
5. Оказание адекватной, патогенетически обоснованной медицинской
помощи больному с инсультом возможно только после установления точного
клинического диагноза с помощью современных методов нейровизуализации
(проведение КТ или МРТ головного мозга при поступлении в стационар).
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических и
реанимационного отделений городской клинической больницы № 15 им.
О.М.Филатова г. Москвы, неврологического отделения городской клинической
больницы № 55 г. Москвы, используются в педагогическом процессе, в лекциях
и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии
факультета
усовершенствования
врачей
Российского
государственного
медицинского университета.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на научной конференции кафедры
неврологии
факультета
усовершенствования
врачей
Российского
государственного медицинского университета. Апробация состоялась 22
декабря 2006 года на объединенной научно-практической конференции
сотрудников кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей
Российского
патологической
государственного
физиологии
медицинского
Московской
университета,
медицинской
кафедры
академии
им.
И.М.Сеченова и врачей неврологических и реанимационных отделений
8
городской клинической больницы № 15 им О.М. Филатова.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста и состоит
из введения, обзора литературы, 2 глав, заключения, выводов, практических
рекомендаций, приложений, иллюстрирована 61 таблицами и 18 рисунками.
Указатель литературы содержит 165 источников, из них 98 отечественных и
67 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В диссертационной работе представлены результаты исследования 230
пациентов с инсультами в возрасте от 27 до 75 лет, из которых женщин было 86
(37,3%), мужчин – 144 (62,7%), поступивших в период с 2000 по 2005 гг в
течение первых 3-х суток от начала заболевания в
Филатова
г. Москвы
ГКБ № 15 им. О.М.
(больница имеет 2 неврологических отделения для
больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения по 60 коек и 1
нейрохирургическое отделение; блок интенсивной
терапии
(БИТ) для
неврологических больных на 6 коек в реанимационном отделении (РАО).
В разработанной нами «Карте обследования больного с инсультом в
стационаре» для анализа было включено 45 параметров. На основе карты была
создана база данных в программе Microsoft Access, в которой отражены данные
о сопутствующих заболеваниях, исходный уровень АД и ЧСС, наличие
нарушений сердечного ритма, выраженность общемозговых и менингеальных
симптомов, диагноз при поступлении и после дообследования, данные
объективного обследования, сведения о проведенном лечении, длительности
пребывания больного в отделении реанимации и в стационаре.
По мере поступления информации формировались различные группы
больных.
9
По срокам госпитализации наибольшая группа сформирована из
поступивших в первые 6 часов от начала заболевания – 93 больных (40,4%). В
этой группе инфаркт мозга диагностирован у 46 (49,5%), внутримозговые
кровоизлияния – у 35 (37,6%), субарахноидальные
и внутрижелудочковые
кровоизлияния – у 12 (12,9%) больных.
Вторую группу составили 83 (36,1%) больных, поступивших в стационар
в сроки от 6 до 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга
диагностирован у 47 (56,6 %), внутримозговые кровоизлияния – у 35 (31,3%);
субарахноидальные и
внутрижелудочковые кровоизлияния – у 10 (12,1%)
больных.
В третью группу включены 54 больных (23,5%), поступивших в
стационар в сроки более 24 часов от начала заболевания. Из них инфаркт мозга
диагностирован у 30 (55,5%), внутримозговые кровоизлияния – у 16 (29,6%),
субарахноидальные
и
внутрижелудочковые кровоизлияния – у 8 (14,8%)
больных.
В группах, сформированных по характеру инсульта, преобладали
больные с инфарктом мозга различной локализации – 123 пациента (53,5 %), из
них 46 (37,4%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 47 (38,2%) –
в сроки от 6 до 24 часов; 30 (24,4%) – в сроки более 24 часов от начала
заболевания.
Внутримозговые кровоизлияния диагностированы у 77 больных (33,5% от
всех поступивших), из них: 35(45,5%) поступили в первые 6 часов от начала
заболевания; 26 (33,8%) – в сроки от 6 до 24 часов; 16 (20,8%) – в сроки более
24 часов от начала заболевания.
Субарахноидальные
и
внутрижелудочковые
кровоизлияния
диагностированы у 30 больных (13% от всех поступивших), в том числе 12
(40,0%) поступили в первые 6 часов от начала заболевания; 10 (33,3%) – в
сроки от 6 до 24 часов; 8 (26,7%) – в сроки более 24 часов от начала
заболевания.
10
В соответствии со шкалой NIH выделялись легкая степень (0–6 баллов),
средняя степень (7–14 баллов) и тяжелая степень (15 и более баллов) инсульта.
Проведено сравнение тяжести состояния при поступлении и выписке в
зависимости от сроков госпитализации (0–6 часов, 6–24 часа, более 24 часов от
момента развития инсульта) по шкалам: NIH и Оргогозо; при выписке –
дополнительно по шкалам Бартел и Ранкин для групп больных с инфарктами
мозга, внутримозговыми гематомами и субарахноидальными кровоизлияниями.
Проведено сравнение по исходной тяжести состояния и состоянию при выписке
в группах больных, получавших лечение в пределах «терапевтического окна» (6
часов от начала инсульта) в РАО и в неврологическом отделении (НО).
Информация о типе (характере) инсульта извлекалась из заключительного
диагноза истории болезни и во всех случаях была верифицирована
результатами комплексного клинико–нейровизуализационного обследования
больного, включая МРТ или КТ головного мозга, а в случае смерти –
результатами
секционного
исследования.
Окончательный
диагноз
был
установлен по данным МРТ головного мозга у 194 (84,3%), КТ – у 17 (7,4%)
больных, МРТ + КТ – у 1 (0,4%) больного. По данным секционного
исследования диагноз уточнен у 16 (7,0%) пациентов, у 2–х (0,9%) – по данным
МРТ и секционного исследования.
Оперировано 12 больных – 5,2% от всех пациентов, включенных в
исследование или 11,2% от всех больных с геморрагическим инсультом. При
внутримозговых
гематомах
оперировано
8
больных
(10,4%),
при
субарахноидальных кровоизлияниях – 4 больных (13,3%).
Число умерших составило 39 (17% от 230 поступивших), в первые сутки
умерло 10 больных (25,6% от всех умерших); в сроки от 7 до 14 дня
пребывания в стационаре – 14 больных (35,9% от всех умерших).
Анализ данных производился с помощью программы SPSS, версия 10.
Использовались следующие методы статистического анализа: частотный
анализ и таблицы сопряженности для переменных, относящихся к порядковой и
11
номинальной шкале. Для переменных, относящихся к интервальной шкале,
проведена проверка нормальности распределения количественных признаков с
использованием критерия Колмогорова-Смирнова – их значения подчинялись
нормальному распределению. Сравнение средних величин проводилось с
помощью критерия Стьюдента (T) – использовались 2 модификации этого
теста: для независимых выборок (сравнивались попарно различные группы
больных, поступивших в стационар в разные сроки от момента развития
инсульта) и для зависимых выборок, при котором сравнивалось
состояние
одних и тех же больных при поступлении и выписке при различных сроках
госпитализации. Были использованы показатели средней (М), стандартного
(среднеквадратичного) отклонения (s), ошибки средней (m), уровня значимости
(р), для зависимых выборок использовался также коэффициент корреляции
Пирсона (r). Критическое значение уровня значимости принималось равным
5%.
Для оценки функционального исхода инсульта использована шкала
Ранкин. Статистический анализ данных по этой шкале проводился с помощью
метода сравнения относительных величин.
Для инфарктов мозга средней степени тяжести (в этой группе были
выявлены наиболее статистически достоверные различия между группами)
проведен также однофакторный дисперсионный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнении различных групп больных по шкалам NIH, Оргогозо и
Бартел получены следующие результаты. При анализе клинической тяжести
больных со всеми формами инсульта выявлено, что состояние больных,
госпитализированных до 6 часов, статистически достоверно было более
тяжелым по сравнению с поступившими в более поздние сроки (Т>2,0, p <
0,05).
12
При всех формах инсульта легкой степени в случаях госпитализации в
сроки до 24 часов выявлена существенно значимая положительная динамика
очаговых неврологических симптомов при выписке по сравнению с исходным
состоянием (Т>2,0, p < 0,05).
Для инсульта средней степени тяжести выявлена значимая корреляция
по шкалам NIH и Оргогозо между состоянием при выписке по сравнению с
исходным только при ранней госпитализации до 6 часов (соответственно
r=0,708 и r=0,836, p<0,001).
При инфарктах мозга наилучшее восстановление функций по шкалам
наблюдалось у больных со средней степенью тяжести, поступивших в
стационар в первые 6 часов от начала заболевания. Больные, поступившие в
стационар позже 6 часов, отличались худшим восстановлением функций
нервной системы (Т>2,0, p<0,05). Наиболее высокий коэффициент корреляции
при сравнении исходного состояния и состояния при выписке по шкалам NIH и
Оргогозо наблюдался при инфарктах мозга средней степени тяжести при
сроках госпитализации до 6 часов (соответственно r=0,762 и 0,754; p<0,001).
Кроме того, случаи полного восстановления по шкале Ранкин
наблюдались у этой категории больных только при сроках госпитализации до 6
часов.
При
геморрагическом
инсульте
наиболее
высокий
коэффициент
корреляции Пирсона по шкалам NIH и Оргогозо между исходным состоянием
и состоянием при выписке получен у поступивших в первые 24 часа от начала
заболевания (соответственно r=0,772 и 0,783; p < 0,001).
Больные с внутримозговыми кровоизлияниями (ВМК), поступившие в
стационар в сроки более 24 часов, отличались худшим восстановлением (по
шкалам Бартел и Ранкин), чем больные, поступившие в сроки от 6 до 24 часов
от момента заболевания (Т>2,0, p < 0,05).
52 больных с инсультами из 93-х (55,9%), поступивших в первые 6 часов,
получали интенсивную терапию в нейроблоке РАО. При сроке поступления от
13
6 до 24 часов в нейроблоке РАО лечилось 18 больных (21,7%). В сроке более 24
часов только 3 (5,6%) больных лечились в реанимации. Показанием к
госпитализации в нейроблок РАО в сроки более 6 часов было тяжелое
состояние больных.
Наибольшее количество больных – 33 (45,2% от всех больных,
госпитализированных в отделение нейрореанимации), находились в нейроблоке
от 12 до 24 часов.
При сравнении состояния больных, лечившихся в РАО и НО, выявлены
следующие отличия.
При поступлении в РАО в сроки до 6 часов в состоянии больных со всеми
клиническими формами инсульта значимых различий по сравнению с теми
больными, которых госпитализировали сразу в отделение, не выявлено. Но при
выписке больные, бывшие в РАО, имели большую степень неврологического
дефицита по 2-м шкалам (NIH и Оргогозо) (Т>2,0, p < 0,05)
Больные со всеми клиническими формами инсульта, поступившие в
сроки от 6 до 24 часов, различались по тяжести состояния при поступлении – в
РАО поступали более тяжелые больные; к выписке же их состояние достоверно
не различалось (Т>2,0, p < 0,05).
Статистически значимые отличия выявлены в группе с инфарктами
мозга средней степени тяжести – состояние больных этой категории,
госпитализированных в БИТ в составе РАО, было тяжелее, чем больных,
поступивших в неврологические отделения (Т>2,0, p<0,05). К выписке же
значимых отличий в состоянии среди тех, кто лечился в острейшем периоде в
РАО, и тех, кто лечился только в неврологическом отделении, не отмечается
(Т< 2,0, p > 0,05).
При проведении сравнения состояния при выписке между группами
больных с
инфарктами мозга и инфарктами мозга средней степени
тяжести при сроках госпитализации до 6 и более 6 часов, лечившихся в РАО
и НО, статистически достоверных различий между группами не выявлено
14
Эти данные подтверждают тот факт, что главным критерием показаний к
госпитализации в РАО по-прежнему является тяжесть состояния пациента, а не
время, прошедшее от начала инсульта.
При проведении сравнения по шкалам для тяжелых (более 15 баллов по
шкале NIH) и легких больных с инфарктами мозга (менее 7 баллов по шкале
NIH) статистически достоверных различий по эффективности лечения в РАО и
отделениях не получено.
У больных с инфарктом мозга легкой степени при выписке выявлен
существенный регресс неврологической симптоматики как при госпитализации
в БИТ РАО, так и в НО (Т< 2,0, p > 0,05).
При сравнении тяжести состояния при поступлении и выписке для
внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний, поступивших в РАО и
отделение в различные сроки
от начала инсульта, значимых отличий не
выявлено (Т< 2,0, p > 0,05).
Проведено
изучение
показателей
летальности
при
различных
клинических формах инсульта в зависимости от сроков госпитализации. Общее
количество умерших – 39 (17%).
При всех клинических формах инсультов летальность в первые 6 часов
составила 16,1 % (т.е. из поступивших в эти сроки 93-х больных умерло 15); в
сроки от 6 до 24 часов – 16,9% (из поступивших в эти сроки 83-х больных
умерло 14); в сроки более 24 часов летальность – 18,5 %, из поступивших в эти
сроки 54–х больных умерло 10.
При инфаркте мозга наибольшая летальность
наблюдалась в сроке
госпитализации до 6 и свыше 24 часов часов от момента развития инфаркта.
Данные о летальности при различных клинических формах инсульта в
зависимости от сроков госпитализации представлены в таблицах 1,2,3.
15
Таблица 1.
Летальность общая и по срокам госпитализации при инфарктах мозга
Число
Сроки
госпитализации
Летальность
поступивших
больных
Абс.
%
Абс.
%
0-6 часов
46
37,4
5
10,9
6-24 часа
47
38,2
3
6,4
более 24 часов
30
24,4
4
13,3
Всего
123
100
12
9,8
При внутримозговых кровоизлияниях наибольшая летальность также
наблюдалась при поступлении больных в сроке более 24 часов от момента
развития инсульта
и возрастала по мере увеличения времени от момента
развития инсульта до поступления в стационар.
Таблица 2.
Летальность общая и по срокам госпитализации при ВМГ
Количество
Летальность
поступивших
Сроки госпитализации
больных
Абс.
%
Абс.
%
0-6 часов
35
45,5
9
25,7
6-24 часа
26
33,8
8
30,8
более 24 часов
16
20,8
5
31,3
Всего
77
100
22
28,6
16
При САК максимальная летальность была в сроке от 6 до 24 часов.
При САК не выявлено четкой зависимости положительных исходов и
летальности от сроков госпитализации. Очевидно, при данной клинической
форме инсульта положительный исход определяется множеством других
факторов, а не сроком госпитализации.
Таблица 3.
Летальность общая и по срокам госпитализации при САК и ВЖК
Количество
Летальность
поступивших
Сроки госпитализации
больных
Абс.
%
Абс.
%
0-6 часов
12
40,0
1
8,3
6-24 часа
10
33,3
3
30,0
более 24 часов
8
26,7
1
12,5
Всего
30
100
5
16,6
Из представленных данных следует, что при всех клинических формах
инсульта (кроме САК) наибольшая летальность была при поздней, свыше 24
часов, госпитализации.
Проведено также сравнение показателей летальности среди больных,
госпитализированных в отделение нейрореанимации и неврологические
отделения при различных формах инсульта.
При всех формах инсульта
летальность в РАО была выше при госпитализации как в первые 6 часов
(17,3 % - в РАО, 14,6 % - в отделениях), так и в сроке 6–24 часа (27,8 % - в РАО,
13,8% - в отделениях). При инфаркте мозга также умерли 5 больных,
госпитализированные в РАО в сроке до 6 часов (летальность в РАО – 18,5 %,
17
общая летальность при инфаркте –10,8 %). Вероятно, это связано с тем, что в
РАО находились более тяжелые больные.
Только при ВМГ летальность в РАО в первые 6 часов была ниже (17,6%),
чем в отделениях (33,3%). Вероятно, это можно объяснить хорошим уходом,
предупреждением
осложнений
(аспирации,
уроинфекции),
быстротой
дообследования больного в нейроблоке РАО.
Анализ зависимости исходов инсульта от сроков проведения
нейровизуализации
В ходе проведенного исследования нами проведена попытка выявления
взаимосвязи исходов различных форм инсульта от сроков проведения
нейровизуализации с целью уточнения диагноза.
Выявлено, что при всех клинических формах инсульта при проведении
нейровизуализации в первые трое суток от момента заболевания степень
неврологического дефицита при выписке по трем шкалам была ниже, чем при
проведении обследования в сроки более 3–х суток. Эти данные не являются
статистически значимыми, но одинаковая тенденция прослеживается при
анализе исходов инфарктов мозга и всех кровоизлияний.
Все 12 оперированных больных были обследованы на МРТ в течение
первых четырех суток от момента заболевания. В 1–й день оперировано 2
больных с ВЖК (из них 1 больная умерла, у 1 – положительный исход); во 2–й
день оперирован 1 больной с ВМГ с положительным исходом; на 3–й день
оперировано трое больных: с ВМГ–1 с хорошим восстановлением, с САК–2
больных (1– положительный
исход и 1– смерть). На 4–е сутки была
оперирована 1 больная с САК, она умерла. На 5–е сутки оперированы 5
больных с ВМГ, 4 из которых выжили, а 1 умер в послеоперационном периоде
от осложнений тяжелого инсульта. Из выживших больных наиболее
благоприятный исход, а именно, минимальный остаточный неврологический
18
дефицит при выписке наблюдался у больной с ВМГ объемом 60 мл, у которой
правильный диагноз был установлен в 1–е сутки при проведении МРТ.
Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что
статистическая зависимость исхода инсульта от сроков госпитализации
выявлена
только
при
инфарктах
мозга
средней
степени
тяжести
–
восстановление по шкалам достоверно лучше у больных с инфарктами мозга
средней степени тяжести, поступивших в стационар в первые 6 часов от
момента заболевания.
При кровоизлияниях, особенно субарахноидальных, исход, очевидно,
определяется в первую очередь другими факторами, например, обширностью
кровоизлияния, его осложнениями; хотя больные с ВМК, поступившие в
стационар в течение первых суток от начала заболевания, имели при выписке
меньшую степень неврологического дефицита по шкале Бартел и более
высокие
проценты
полного
восстановления
и
восстановления
трудоспособности по шкале Ранкин.
При всех клинических формах инсультов (кроме САК) ранняя
госпитализация позволяет снизить показатели летальности.
Лечение в отделении нейрореанимации в ранние сроки позволяет
существенно улучшить состояние больных при инфарктах мозга средней
степени тяжести.
Сходные данные получены ранее и в ряде других работ. В 1980 г
показано, что
cреди больных с инфарктами мозга, госпитализированных в
первые сутки заболевания, летальность составила 11,8%, в то время как при
более поздней госпитализации – 30,8% (Федин А.И. и соавт.;1980).
Особенно отмечено влияние сроков госпитализации на течение и исход
инфаркта мозга (Федин А.И. и соавт.;1980; Кравцов Ю.И., Богданов А.Н.,
1999.). В работе, выполненной в 2004 г в г. Оренбурге, показано, что степень
регресса неврологического дефицита при «легком» и средней степени тяжести
19
первом ишемическом инсульте зависит от сроков поступления в стационар
(Аптикеева Н.В.; 2004).
Среди сообщений, положительно оценивающих результаты лечения в
ОИТ, наиболее информативны те, в которых степень эффективности сравнима с
лечением в неврологических отделениях. Показано, что в том стационаре, где
первым звеном оказания помощи всем поступающим
больным является
отделение интенсивной терапии, исходы ишемических инсультов достоверно
лучше, чем в нейрососудистом и неврологическом отделениях. Преимущества
исходов в нейрососудистом отделении перед неврологическим крайне
ограничены и характеризуются только достоверно меньшим числом больных,
нуждающихся после выписки в посторонней помощи. Несостоятельность
нейрососудистых
отделений
неэффективностью
помощи
в
в
их
нынешней
палатах
(блоках)
форме
обусловлена
интенсивной
терапии,
включенных в состав этих отделений (Семенова Г.М., 1993).
У
больных
существенного
с
геморрагическим
влияния
сроков
инсультом
госпитализации,
не
а
было
выявлено
также
характера
догоспитального лечения на летальность. Исходы геморрагических инсультов
зависят, в основном, от патогенетических особенностей заболевания. Вместе с
тем на летальность при геморрагическом инсульте оказывал влияние характер
стационарного лечения. Выявлено уменьшение числа летальных исходов при
геморрагическом
инсульте
в
стационарах,
имеющих
реанимационные
отделения или палаты интенсивной терапии (Федин А.И. , 1983).
Интенсивная
терапия
способствует
значительному
снижению
летальности при тяжелом инсульте (с 90,1 % до 55,7%), а также летальности
при
отдельных
субарахноидальном
его
формах
(паренхиматозном
кровоизлиянии
в
полушариях
и
паренхиматозно–
мозга,
ишемическом
инсульте в каротидной системе, смешанном инсульте). Эффект интенсивной
терапии не прослеживался у больных с паренхиматозно-вентрикулярным и
вентрикулярным кровоизлиянием, тяжелым инсультом в стволе мозга и
20
мозжечке,
что
должно
учитываться
при
определении
показаний
и
противопоказаний для направления больных в реанимационное отделение и
палату интенсивной терапии (Федин А.И. , 1983).
Приведенные данные следует учитывать при разработке протоколов
ведения больных как на федеральном, так и регионарном уровнях.
Состояние диагностики инсульта
Одной из задач работы было изучение причин ошибок диагностики
инсульта путем сравнения диагнозов, установленных при поступлении с
диагнозами, установленными после проведения обследования больного; а
также анализ частоты и причин ошибочной диагностики характера инсульта по
«входным» клиническим симптомам.
Анализ показал, что полностью совпали диагнозы как по характеру, так и
локализации инсульта, в 166 случаев (72,2%). Ошибочные диагнозы были
выставлены у 64–х больных (27,8%). Ошибки диагностики были разделены на
категории: по характеру инсульта – 47 (20,4% от всех поступивших больных);
по локализации – 8 (3,5%); диагноз инсульта при поступлении не установлен –
5 (2,2%); по характеру и локализации – 4 (1,7%).
Проведен анализ ошибок в диагнозе в зависимости от времени
поступления при всех формах инсультов. Наибольший процент ошибок
выявлен при поступлении больного в стационар в ранние (до 6 часов) сроки –
31 (33,4%). Наименьший процент ошибок был в сроке от 6 до 24 часов от
начала инсульта – 19 (22,9%). При позднем поступлении (более 24 часов)
процент ошибок вновь увеличивался – 14 случаев (25,9%). Наименьшее число
ошибок выявлено при инфарктах мозга – 15 (12,2%). Данные представлены в
таблице 4.
При инфарктах мозга
также максимум ошибок наблюдался при
поступлении в ранние сроки: в первые 6 часов – 8 ошибочных диагнозов
21
(6,5%); в сроки 6–24 часа – 3 (2,4 %); в сроки свыше 24 часов – 4 ошибочных
диагноза (3,3%).
Наибольший процент ошибочных предварительных диагнозов выявлен
при внутримозговых гематомах: 55 случаев из 77 (71,4 % от всех ВМГ), т.е.
точный диагноз внутримозгового кровоизлияния (совпадение как по характеру
инсульта, так и по локализации) при поступлении в приемное отделение был
установлен только в 22 случаях (28,6%).
Таблица 4.
Ошибки в диагнозе в зависимости от времени поступления при всех
формах инсультов
Сроки
Число
госпитализации больных
Совпадение
Ошибки в
диагнозов
диагнозах
Абс.
%
Абс.
%
До 6 часов
93
62
66,6
31
33,4
6-24 часа
83
64
77,1
19
22,9
Более 24 часов
54
40
74,1
14
25,9
Всего
230
166
72,2
64
27,8
В неврологических отделениях и БИТ РАО процент ошибочных
диагнозов при ВМГ был ниже (54,5%). Среди этих больных ошибки по
характеру инсульта составили 33 случая (42,8%). В остальных 9 случаях были
выявлены ошибки по локализации кровоизлияния – 2 (2,6%), характеру и
локализации – 5 (6,5%), диагноз инсульта при поступлении не был установлен в
2 случаях (2,6 %).
При внутримозговых гематомах сохранялась та же тенденция – максимум
ошибок приходился на сроки до 6 часов – 20 (25,9%); процент ошибок
уменьшался по мере увеличения сроков от начала инсульта: 14 случаев (18,2%)
22
в сроки от 6 до 24 часов, 8 случаев (10,4%) – в сроке более 24 часов от начала
инсульта.
При
субарахноидальных
и
внутрижелудочковых
кровоизлияниях
наблюдалось 7 ошибочных диагнозов из 30 поступивших, что составило 23,2%.
Наибольшее число ошибок в первые 6 часов – 3 (10,0%); в сроки 6–24 часа и
более 24 часов количество ошибок оказалось одинаковым – по 2 случая (6,6%).
Проведен анализ причин расхождения клинических диагнозов
(без
нейровизуализации) по характеру инсульта. Выявлено, что достоверные
различия уровня повышения АД отсутствовали при всех формах инсультов.
При ВМГ достоверных отличий частоты менингеального синдрома и
выраженной головной боли по сравнению со всеми клиническими формами
инсультов не выявлено (t=1,6; p>0,05). Менингеальный синдром достоверно
реже встречался при ИМ (t=5,8; p< 0,05) и достоверно чаще при САК и ВЖК
(t=6,3; p< 0,05).
При ИМ головная боль встречалась достоверно реже, чем при всех
инсультах (t=3, p<0,05), а достоверно чаще -
только при всех формах
кровоизлияний и САК и ВЖК (t=3,3 и t=10,8 соответственно, p<0,05)
В таблице 4 представлены сравнительные данные об общемозговых
симптомах и менингеальном синдроме при различных клинических формах
инсульта.
Нарушения сознания различной степени тяжести в начале развития
инсульта наблюдались у 51 (22,1%) из 230 больных со всеми клиническими
формами инсультов; при ИМ – в 13 (10,5%) случаев из 123–х; при ВМГ – у 27
(35,1%) из 77; при САК и ВЖК нарушения сознания наблюдались у 11 (36,6%)
из 30 больных. В состоянии комы различной глубины доставлено 5 больных
(2,2%), у всех при обследовании выявлены внутримозговые кровоизлияния.
Таким
образом,
ошибочные
диагнозы
врачей
без
проведения
нейровизуализации объясняются во многих случаях атипичной симптоматикой
различных клинических форм инсульта.
23
Таблица 4.
Частота общемозговых симптомов и менингеального (%) синдрома при
различных клинических формах инсульта
Синдромы и симптомы
Все
ИМ
ГИ
ВМГ
инсульты (n=123) (n=107) (n=77)
(n=230)
САК и
ВЖК
(n=30)
Тошнота и рвота
30,4
22,0
40,2
27,3
73,4‫٭‬
Головная боль
46,9
30,9‫٭‬
65,4
53,3‫٭‬
96,7 ‫٭‬
Головокружение
24,8
24,4
25,2
22,1
33,3
Артериальная
90,0
89,4
90,6
94,9
80,0
36,2
11,4 ‫٭‬
57,0
46,8
83,3 ‫٭‬
гипертензия
Менингеальный синдром
Сокращения: ИМ - инфаркт мозга, ГИ- геморрагический инсульт, ВМГвнутримозговые гематомы, САК и ВЖК- субарахноидальные и
внутрижелудочковые кровоизлияния; ‫ ٭‬- p<0,05.
ВЫВОДЫ
1. Состояние больных, госпитализированных в ранние сроки (до 6
часов), было статистически достоверно более тяжелым по сравнению с
поступившими в более поздние сроки вследствие того, что наиболее часто в
ранние сроки госпитализируются больные с внутримозговыми гематомами и
обширными инфарктами мозга.
2. Сроки госпитализации оказывают существенное влияние на исходы
при
инфарктах
мозга
средней
степени
тяжести.
Функциональная
нейрореабилитация, определяемая по количественным шкалам, достоверно
лучше у больных, поступивших в стационар в первые 6 часов от момента
заболевания. При тяжелых инфарктах мозга на исходы инсульта в большей
степени оказывают влияние их размеры и локализация.
24
3. При внутримозговых кровоизлияниях у больных, поступивших в
стационар в течение первых суток от начала заболевания, при выписке
отмечались
меньшая
степень
неврологических
расстройств
по
функциональным шкалам по сравнению с больными, поступившими в сроки
более 24 часов от начала инсульта.
4. При
всех
субарахноидальных
клинических
и
формах
внутрижелудочковых
инсультов
кровоизлияний)
(кроме
ранняя
госпитализация позволяет снизить показатели летальности.
5. Начало лечения больных с инсультами в палате интенсивной
терапии в ранние сроки позволяет существенно улучшить функциональные
исходы при инфарктах мозга средней степени тяжести и уменьшить
летальность при внутримозговых кровоизлияниях.
6. Клинические диагнозы (без методов нейровизуализации) как по
характеру, так и локализации инсульта при последующей верификации были
правильными только в 72,2% случаев. Ошибочными диагнозы по характеру
инсульта были в 20,4%, по локализации – в 3,5%, по характеру и
локализации – в 1,7% случаев. Эти данные доказывают необходимость
проведения томографической нейровизуализации и ее включения в
федеральные и локальные протоколы ведения больных с инсультами.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.
Для улучшения функциональных исходов инсульта вне зависимости
от его клинических форм, а также снижения летальности показана ранняя, в
пределах 6 часов, госпитализация больных в палаты интенсивной терапии.
2.
Для отбора больных с инсультами на оперативное лечение и
дифференцированную интенсивную терапию необходимо раннее обследование
с применением методов томографической нейровизуализации.
25
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
А.И.Федин, М.В.Путилина; А.В. Гайкин; Н.Ю.
1.
Ермошкина/
Применение мягких техник мануальной терапии в комплексе реабилитации
больных пожилого и старческого возраста, перенесших церебральный инсульт
//
III
Межрегиональная
научно-практическая
конференция:
Сборник
материалов. – М., 2004. – С. 32.
М.В.Путилина; Н.В. Громадская.; Н.Е. Лаздан; Н.Ю. Ермошкина/
2.
Особенности
коррекции
когнитивных
нарушений
в
остром
периоде
ишемического инсульта // Клиническая фармакология и терапия. – 2005. – т.14.
– №3. – С. 71-74.
Н.Ю. Ермошкина; А.И.Федин, М.В. Путилина; Н.В. Борисов; М.А.
3.
Солдатов/Особенности эндотелиопротекции у пациентов с ишемическим
инсультом в остром периоде // XII Российский Национальный Конгресс
«Человек и лекарство»: Тезисы докладов. – М., 2005 . – С. 380.
М.В.Путилина; А.И.Федин; Н.Ю. Ермошкина; Н.В. Громадская;
4.
Н.Е. Лаздан/ Коррекция когнитивных нарушений у пациентов в остром периоде
ишемического инсульта // XII Российский Национальный Конгресс «Человек и
лекарство»: Тезисы докладов. – М., 2005. – С. 522.
Н.Ю. Ермошкина/ Зависимость исходов клинических форм острых
5.
нарушений мозгового кровообращения от времени начала лечения в стационаре
// IX Всероссийский съезд неврологов: Тезисы докладов. Ярославль. – 2006. ––
С.407.
А.И.Федин, Н.Ю. Ермошкина/ Влияние сроков госпитализации на
6.
исходы
различных
клинических
форм
инсульта
//
Ст.
в
журнале
«Неврологический вестник» им. В.М. Бехтерева – 2006. – Т. XXXVIII. – вып. 12. – С.6 -10.
26
А.И.Федин, Н.Ю. Ермошкина, М.А. Солдатов/Ошибки диагностики
7.
инсульта:
организационные
проблемы
и
клинические
данные
Неврологический журнал. – 2007. – № 2. – Т.12. – С.18 -21.
Список сокращений, использованных в автореферате
АД
Артериальное давление
БИТ
Блок интенсивной терапии
ВЖК
Внутрижелудочковое кровоизлияние
ВМГ
Внутримозговая гематома
ВМК
Внутримозговое кровоизлияние
ГКБ
Городская клиническая больница
ИБС
Ишемическая болезнь сердца
ИМ
Инфаркт мозга
КТ
Компьютерная томография
МРТ
Магнитно-резонансная томография
НО
Неврологическое отделение
ОИТ
Отделение интенсивной терапии
РАО
Реанимационное отделение
САК
Субарахноидальное кровоизлияние
ЦВБ
Цереброваскулярная болезнь
ЦВЗ
Цереброваскулярное заболевание
ЧСС
Частота сердечных сокращений
//