Экспертно-реабилитационная диагностика нарушений функции

1
Экспертно-реабилитационная диагностика
нарушений функции пищеварения
Казакевич Д.С., Емельянов Г.А., Святская Е.Ф.
Белорусская медицинская академия последипломного образования,
г. Минск, Республика Беларусь
Нарушения функции пищеварения возникают вследствие хронических
болезней органов пищеварения и врожденных аномалий (пороков развития)
органов пищеварения.
Функция пищеварения – процесс механической и химической обработки
пищи,
в
результате
которого
питательные
вещества
всасываются
и
усваиваются, а продукты распада и непереваренные вещества выводятся из
организма.
Процесс
пищеварения
осуществляется
в
определенной
последовательности по мере перемещения пищи по желудочно-кишечному
тракту (ЖКТ). Механическая обработка пищи осуществляется в ротовой
полости. Химическая обработка, согласно современной теории пищеварения,
включает 3-хэтапную последовательную триаду: полостное пищеварение
(полостная мальдигестия), которое происходит в водной среде тонкого
кишечника
за
счет
поджелудочной
растворенных
железой;
в
ней
мембранное
ферментов,
секретируемых
пищеварение
(мембранная
мальдигестия), в осуществлении которого участвуют собственно кишечные
ферменты и ферменты поджелудочной железы и всасывание (мальабсорбция).
Нарушение
функции
гастроэнтерологических
пищеварения
больных
и
свойственно
объясняется
большинству
снижением
продукции
пищеварительных ферментов и желчных кислот или торможением их
активности.
Нарушения функции пищеварения, обуславливающие ограничения
некоторых сторон жизнедеятельности (ОЖД) и являющиеся критериями
медицинской
состояния
экспертизы
или
абдоминальный
(МЭ),
включают
дезадаптирующие
болевой
синдром,
следующие
синдромы:
синдром
патологические
синдром
нарушения
дисфагии,
пищеварения
2
(мальдигестия),
синдром
недостаточности
кишечного
всасывания
(мальабсорбция), синдром печеночной недостаточности, синдром портальной
гипертензии, синдромы оперированного желудка (демпинг-синдром и др.),
постхолецистэктомический
синдром,
синдром
анального
недержания,
нарушения трофологического статуса.
Кроме самих функциональных нарушений обуславливают ОЖД и
являются
критериями МЭ:
характер течения заболевания; вторичные
клинические проявления, осложнения со стороны других органов и систем,
связанные с интоксикацией, иммунными и другими нарушениями; наличие и
тяжесть синдрома взаимного отягощения.
На степень выраженности ОЖД при заболеваниях органов пищеварения
оказывают влияние снижение уровней физической и умственной работоспособности,
переносимости
физических
и
нервно-психических
нагрузок,
появление
состояний, требующих систематической (в т.ч. неотложной) медикаментозной
терапии,
вынуждающих
пациентов
соблюдать
определенный
режим
жизнедеятельности (режим питания, гигиены, физиологических отправлений,
постельный или домашний режимы) и ограничивающих
возможность осуществлять
их мобильность и
обычный режим жизнедеятельности,
выполнять
профессиональную деятельность прежней интенсивности и объема.
Методы экспертно-реабилитационной диагностики, применяемые при
проведении МЭ с целью оценки степени выраженности нарушений
функции пищеварения и ОЖД
Опрос: анализ жалоб, анамнестических данных. Жалобы на нарушения
акта глотания, изжогу, отрыжку, рвоту, нарушение аппетита и непереносимость
отдельных продуктов питания; на боли в животе, нарушение стула, приступы
резкой слабости после приема пищи, изменение цвета кожи, отечность лица,
туловища,
конечностей,
общую
слабость,
повышенную
утомляемость,
снижение массы тела, желудочно-кишечные кровотечения.
Оценка объективных клинических признаков в зависимости от
степени тяжести: нарушение процесса глотания и прохождения пищи по
3
пищеводу (дисфагия), абдоминальный болевой синдром, тошнота, рвота;
изменение частоты стула, изменение консистенции и макроструктуры кала. К
объективным клиническим проявлениям также
относятся:
вегетативно-
сосудистые нарушения после приема пищи (демпинг-синдром); изменение
цвета кожных покровов, видимых слизистых, увеличение размеров печени и
селезенки; расширение вены передней брюшной стенки; кровотечения из
разных отделов желудочно-кишечного тракта; наличие отеков лица, туловища,
конечностей; снижение уровней переносимости физической и нервнопсихической нагрузки;
уменьшение массы тела и отклонения других
показателей трофологического статуса, проявляющиеся низкой массой тела по
отношению к росту (индекс массы тела менее 19 кг/м2), снижением умственной
и
физической
работоспособности,
мышечной
слабостью,
уменьшением
толщины кожно-жировых складок, психомоторными изменениями и др.
Анализ
медико-экспертных
документов,
результатов
предыдущих
исследований, проведенных в динамике. Динамическое наблюдение больного
в условиях терапевтического (экспертного) стационара на фоне рационально
контролируемого ритма жизнедеятельности (приемов пищи, физиологических
отправлений,
медикаментозного
инструментальные
методы
гастродуоденоскопия
ультразвуковое
лечения
с
др.).
Диагностические
обследования
биопсией,
исследование,
и
(эндоскопическая
ректороманоскопия,
эндоскопическая
колоноскопия,
ультрасонография,
фракционное зондовое исследование желудочной секреции, внутрижелудочная
рН-метрия, сцинтиграфические методы исследования, пункционная биопсия
печени,
компьютерная
Клинико-лабораторные
томография,
магнито-резонансная
томография).
исследования: общий анализ крови и мочи,
биохимический анализ крови, копрологическое исследование, исследование
внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Рентгенологические
методы исследования ЖКТ и органов грудной клетки (по показаниям),
обзорная рентгенография и с применением контрастных веществ. Ангиография.
Электрокардиографическое исследование (ЭКГ) и ЭКГ-мониторирование,
4
мониторирование
артериального
исследование
показаниям).
(по
давления,
Проба
с
эхокардиографическое
физической
нагрузкой
(велоэргометрическая проба, тредмил-тест, спироэргометрия) под контролем
клинических показателей, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания,
динамики артериального давления, ЭКГ и др. Консультации специалистов (по
показаниям).
Степень
нарушения
функции
пищеварения,
оцениваемая
по
функциональным классам (ФК), приводящая к ОЖД устанавливается в
соответствии
с
основными
клинико-инструментальными
и
клинико-
лабораторными данными.
При незначительных, легких нарушениях функции пищеварения
(ФК 1) отсутствуют признаки существенного нарушения функций органов и
систем,
необходимость в
применении медикаментозной терапии и
соблюдении систематической диеты. Отмечаются неприятные ощущения при
глотании и прохождении пищи по пищеводу. Боли в животе периодические,
кратковременные, умеренные.
Симптомы диспепсии непостоянные и
нерегулярные, как правило, возникают при погрешностях в диете.
Отсутствуют или выявляются незначительные отклонения показателей
функции органов пищеварения, системы кровообращения, нервной системы,
кроветворения и нарушения обмена веществ. Моторно-эвакуаторная функция в
норме
или
пропорционально
ускорена.
Показатели
внутриполостного
кишечного пищеварения незначительно снижены. Копрограмма в норме или с
незначительными отклонениями. Отсутствуют или выявляются незначительные
отклонения показателей функции печени и нарушения обмена веществ:
незначительные
отклонения
признаки
показателей
портальной
давления
гипертензии,
в
системе
незначительные
воротной
вены.
Постгастрорезекционные или постваготомические синдромы незначительно
выраженные.
Показатели
гемограммы,
протеинограммы,
липидограммы,
электролитов, углеводного обмена, как правило, в норме. Астеноневротический
синдром, утомляемость. Нарушения трофологического статуса отсутствуют или
5
выявляются незначительные нарушения (дефицита массы тела отсутствует или
легкий - не более 10% от должного веса). Незначительные функциональные
нарушения
не
приводят
к
существенному
изменению
режима
жизнедеятельности больного. ОЖД ФК 0,1.
При умеренных, среднетяжелых нарушениях функции пищеварения
(ФК 2) диагностируются признаки умеренного нарушения функции органов и
систем, приводящие к необходимости соблюдения определенного режима
жизнедеятельности, соблюдения систематической диеты для обеспечения
регулярного
рационального
питания,
осуществления
физиологических
отправлений, к уменьшению физических и умственных нагрузок, времени
непрерывной ходьбы и к необходимости применения специальной энтеральной
терапии. Симптомы дисфагии умеренно выраженные (увеличение времени
прохождения пищи в сочетании с патологическими ощущениями), приводят к
вынужденной необходимости специальной подготовки пищи (измельчения,
изменения консистенции) и уменьшения объема проглатываемой пищи. Боли в
животе
непостоянные,
умеренно
выраженные,
симптомы
диспепсии
непостоянные, регулярные.
Выявляются
признаки
умеренного
нарушения
функции
органов
пищеварения, системы кровообращения, нервной системы, кроветворения и
нарушения обмена веществ. Моторно-эвакуаторная функция пропорционально
ускорена. Умеренная экзокринная недостаточность поджелудочной железы. В
копрограмме признаки нарушении переваривания жирной пищи и углеводов.
Клиника
печеночной
преходящая,
недостаточности,
интоксикации
отсутствует
или
признаки портальной гипертензии соответствуют стадии
начальных клинических проявлений, умеренные отклонения показателей
давления в системе воротной вены. Симптомы постгастрорезекционных или
постваготомических
расстройств
умеренно
выражены.
Нарушения
трофологического статуса имеют незначительно или умеренно выраженные
(дефицита массы тела легкий или умеренный - до 10% -20% от должного веса).
ОЖД ФК 1,2
6
При выраженных, тяжелых нарушениях функции пищеварения (ФК
3) диагностируются признаки выраженного нарушения функции органов и
систем,
приводящие
к
вынужденному
ограничению
режима
жизнедеятельности, соблюдению постоянной строгой диеты, к необходимости
регулярного
применения
специальной
энтеральной
и
систематической
парентеральной терапии, к вынужденному соблюдению домашнего или
постельного режима, существенному ограничению физических и умственных
нагрузок. Затруднение глотания и проходимости любой пищи по пищеводу.
Боли в животе практически постоянные, выраженные. Симптомы диспепсии
регулярные, стойкие (изнуряющие рвота и понос).
Выявляются
признаки
выраженного
нарушения
функции
органов
пищеварения, системы кровообращения, нервной системы, кроветворения и
нарушения обмена веществ. Моторно-эвакуаторная функция резко ускорена.
Показатели внутриполостного кишечного переваривания резко снижены. В
копрограмме
- выраженная стеаторея, креаторея. Симптомы печеночной
недостаточности и нарушения обмена веществ выраженные, соответствуют
декомпенсированной стадии, признаки портальной гипертензии соответствуют
стадии выраженных клинических проявлений, спленомегалия, расширение вен
пищевода, желудка, геморроидальных вен без регулярных систематических
кровотечений.
Симптомы
интоксикации
постоянные.
Симптомы
постгастрорезекционных или постваготомических расстройств значительно
выражены. Нарушения трофологического статуса умеренные или выраженные
(дефицита массы тела до 20% и более от должного веса). ОЖД ФК 3,4
При резко выраженных, крайне тяжелых нарушениях функции
пищеварения
(ФК
4)
диагностируются
признаки
резко
выраженного
нарушения функции органов и систем, приводящие к вынужденному
существенному ограничению ЖД больного – вынужденному соблюдению
постельного режима, отказу от физических и нервно-психических нагрузок,
неспособности вне дома передвигаться без помощи посторонних лиц.
Невозможно осуществлять необходимое питание естественным путем из-за
7
нарушения акта глотания и непроходимости пищи по пищеводу. Боли в животе
постоянные, резко выражены, нередко приводят к отказу от приема пищи.
Выявляются признаки резко выраженного нарушения функции органов
пищеварения, системы кровообращения, нервной системы, кроветворения и
нарушения
обмена
веществ.
Признаки
печеночной
недостаточности
соответствуют терминальной, дистрофической стадии, признаки портальной
гипертензии
соответствуют
стадии
резко
выраженных
клинических
проявлений, расширены подкожные вены живота («голова медузы»), асцит,
спленомегалия. Расширены вены пищевода, желудка, геморроидальные вены,
кровотечения
из
которых
–
регулярные,
систематические.
Симптомы
интоксикации и нарушения обмена веществ постоянные, резко выражены.
Нарушения трофологического статуса носят резко выраженный характер алиментарная дистрофия, истощение. ОЖД ФК 4.
Литература:
1. Руководство по оценке ограничений жизнедеятельности при
определении инвалидности. Под редакцией профессора В.Б. Смычка: Справ.
изд. – Минск: ГУ РНМБ, 2003. – 96 с.
2. Основные принципы реабилитационно-экспертной клиникофункциональной диагностики нарушений функции пищеварения в бюро
медико-социальной экспертизы / Л.Е. Кузьмишин, М.П. Баньковская, М.В.
Посохина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2006. - №4. –
С.46-48.
3. Синдром нарушенного пищеварения / А.И. Парфенов //
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2008. - №7.- С.76-81.