На правах рукописи ВИНОКУРОВА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА В КОМПЛЕКСНОЙ
реклама
На правах рукописи ВИНОКУРОВА ОЛЬГА ЕВГЕНЬЕВНА ДЫХАТЕЛЬНАЯ ГИМНАСТИКА В КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ БОЛЬНЫХ АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ 14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия. 14.00.09 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2008 Работа выполнена в Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Сергей Дмитриевич Поляков Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Вера Афанасьевна Ревякина Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор Сергей Васильевич Хрущев Врачебно-физкультурный диспансер №19 СЗАО г. Москвы Доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН Иван Иванович ГУ Научный центр здоровья детей РАМН Балаболкин Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Защита состоится 9 февраля 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.07 при «Российском государственном медицинском университете» (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва, ул. Островитянова, д.1). Автореферат разослан «29 декабря» 2008 г. Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор 2 Г.Е. Иванова ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В настоящее время установлено, что аллергический ринит - наиболее распространенное IgE-опосредованное заболевание. Актуальность проблемы аллергических ринитов (АР) у детей сегодня объясняется, во первых, их высоким удельным весом в структуре аллергических болезней (60-70%) [Ильина Н.И. 1999, Corron J. 1997, Leynaert B. 2000, Sconer D. 2000, Студеникина Н.И., Ревякина В.А., Лукина О.Ф., 2002, Van Cauwenberge 2003, Cengizlier M., 2006]. Во вторых, АР – серьезное заболевание, причиняющее значительные страдания и существенным образом влияющее на качество жизни больного: появляются неспособность выполнять обычные нагрузки, нарушение концентрации внимания, головная боль и другие сопутствующие симптомы, ограничивается социальная активность, ухудшается эмоциональное состояние [Кондюрина Е. Г., Т. Н. Елкина, 2006, Намазова Л. С., Л. М. Огородова, Ю. Г.,2006]. В связи, с чем адекватное лечение и оптимальный контроль основных симптомов ринита расцениваются, как существенный резерв в профилактике развития бронхиальной астмы. Диагностика аллергических ринитов основывается на данных анамнеза, осмотра и результатов аллергологического и инструментаных методов обследования [Балаболкин И.И., Лукина О.Ф., Ксензова Л.Д.,2000, Абелевич М. М., Астафьева Н. Г.,2002, Лопатин А.С.,2002, Ревякина В. А. ,2005]. Несмотря на хорошую изученность реакции структур верхних дыхательных путей при аллергических процессах, в последнее время не проводились направленные ультразвуковые исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов. Имеются единичные работы, освещающие вопрос о диагностической и прогностической роли концентрации оксида азота крови в патогенезе аллергического ринита у детей [Kroesbergen A., Jobsis Q., 1999, Sapienza M.A., 3 Kharitonov S.A., 1998, Лев Н.С.,2000, Бабакина Л. А., М. Р. Богомильский, Л. Л. Виленчик,2006]. Для терапии аллергических ринитов предложен комплексный подход, включающий элиминацию причинно-значимого аллергена, многочисленные лекарственные препараты, аллерген-специфическую терапию (СИТ) [Беляева Л. М., Жерносек В. Ф.,2003, Геппе Н.А., 2002, Гущин И. С.,2001, Ревякина В. А., Лукина О. Ф., Балаболкин И. И.,2001, Ревякина В. А., Т. А. Филатова, Т. Э. Боровик , 2005, Дубина Д.Ш.,2006, Емельянов А.В., Лукьянов С.В.,2004]. Хорошо известны методы физической реабилитации, применяемые у детей с бронхиальной астмой. Однако физическая реабилитация у детей с аллергическими ринитами практически не изучена, разработаны единичные методики, малоадаптированные для всех возрастных групп детей, трудоемкие при выполнении или малоэффективные. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - повышение эффективности комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом с использованием специальной методики дыхательной гимнастики. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1. Дать оценку физического здоровья детей с аллергическим ринитом и описать особенности его клинического течения. 2. Оценить функциональное состояние верхних и нижних дыхательных путей у детей с аллергическим ринитом. 3. методику учетом Разработать дыхательной патогенетически обоснованную гимнастики и оценить её эффективность с физического здоровья 4 детей с аллергическим ринитом. НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Разработана и научно обоснована специальная методика дыхательной гимнастики для повышения эффективности комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом (патент аллергических заболеваниях «Способ верхних дыхательной дыхательных гимнастики путей у детей» при № 2326641,соавторы В.А. Рявякина, С.Д. Поляков). Впервые у детей с аллергическим ринитом дана оценка физического здоровья. Установлено, что группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по составу: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Выявлено снижение индексов Скибинского (47,3%) и Руфье (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы. Впервые для объективной оценки состояния толщины слизистой оболочки носовых ходов, а также оценки эффективности проводимой дыхательной гимнастики применено ультразвуковое исследование. Выявлено повышение концентрации метаболитов оксида азота сыворотки крови в 80,5 % случаев у детей больных аллергическим ринитом, что является маркером воспаления дыхательных путей и может использоваться при динамическом наблюдении за больными, определения продолжительности лечения и контроля течения АР. Показано, что использование новой методики дыхательной гимнастики улучшает показатели назальной проходимости и функции внешнего дыхания у детей Установлено, что применение новой методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации у детей с аллергическим ринитом. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Доказана целесообразность комплексного подхода, включающего оценку физического здоровья, функцию 5 внешнего дыхания, переднюю риноманометрию, а также ультразвукового исследования толщины слизистой оболочки носовых ходов для оценки эффективности проводимого новой методики дыхательной гимнастики у детей больных аллергическим ринитом. Ультразвуковое исследование толщины слизистой оболочки носовых ходов является доступным и безопасным методом исследования, которое может быть рекомендовано при динамическом наблюдении за детьми с аллергическим ринитом. Применение новой методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной терапии у детей с аллергическим ринитом. Апробация работы и ее внедрение. Основные положения работы были представлены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007, научно-практической конференции «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и перспективы развития», Ижевск, 2007, первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины « Реаспомед», Москва, 2007. По материалам исследований опубликовано 5 работ и оформлен патент на изобретение (патент «Способ дыхательной гимнастики аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» при № 2326641, приоритет изобретения от 05.02.2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.06.2008 г., соавторы В.А. Рявякина, С.Д. Поляков). Результаты комплексного исследования, включающего оценку физического здоровья, функцию внешнего дыхания и назальной проходимости, определение концентрации оксида азота, а также дифференцированный подход к комплексной реабилитации с применением новой методики дыхательной гимнастики используются в работе отделения лечебной физкультуры и спортивной медицины, Федерального центра лечебной физкультуры и спортивной медицины Росздрава и Врачебно-физкультурного диспансера №19 СЗАО г. Москвы. 6 Личный вклад автора Автором произведены клинико-инструментальные осмотры детей, включенных в программу комплексного исследования с определением уровня физического здоровья детей. Автор самостоятельно проводил занятия лечебной физкультурой с включением собственно разработанной методики дыхательной гимнастики. Автор также произведены создание электронной базы данных и статистическая обработка материала. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4-х глав с изложением результатов собственных исследований, заключения и выводов. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиография включает 208 источников литературы, из них отечественных 84 и зарубежных 124. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Обследовано 114 ребенка в возрасте 7 - 17 лет, больных аллергическим ринитом, находившихся под наблюдением в отделении лечебной физкультуры и спортивной медицины (руководитель д.м.н., профессор С.Д.Поляков) и 2-го аллергологического отделения (руководитель д.м.н., профессор В.А.Ревякина) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Функциональные исследования проводились в отделении функциональной диагностики (руководитель д.м.н., профессор О.Ф.Лукина), отделении ультразвуковой диагностики (руководитеоь д.м.н., профессор И.В.Дворяковский), лабораторные исследования в лаборатории патофизиологии с блоком радионуклидных исследований (руководитель д.м.н., профессор И.Е.Смирнов). 7 Основную группу составили 74 ребенка, выполнявщих комплексы лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики по разработанной методике, из них – 50 мальчиков и 24 девочки. В контрольную группу вошли 40 детей, среди которых 28 мальчиков и 12 девочек, занимающихся только общекорригирующей гимнастикой. Среди детей основной и контрольной групп выделены 3 подгруппы : В первую подгруппу вошли 28% больных с изолированным аллергическим ринитом(n=21), во вторую – 45% (n=34) детей с аллергическим ринитом в сочетании с бронхиальной астмой. Третью подгруппу составили 25% детей с аллергическим ринитом, имеющих аденоидные вегетации 1 -2 степени (n=19). Больные дети в основной и контрольной группах были однородны по возрасту, полу и нозологической структуре. Критерии исключения - возраст до 7 и старше 17 лет, отсутствие информированного согласия, аномалии развития ЛОР органов, а также острые инфекционные и обострения хронических заболеваний. Дизайн исследования – простое, сравнительное, пролонгированное. Клинические методы включали сбор аллергологического анамнеза, анамнеза жизни, физикальный осмотр больного ребенка, общеклиническое обследование (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, иммунологические исследования, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, придаточных пазух носа, электрокардиография). Также проводилась постановка кожных проб со стандартными аллергенами и балльная оценка выраженности основных симптомов ринита (риноррея, зуд в носу, чихание, заложенность носа). Оценку осуществляли по наличию указанных симптомов в баллах: 0 – никогда, 1 – случайно, 2 – часто, 3 – постоянно. Функциональные методы включали: 1. Функцию внешнего дыхания определяли на аппарате «Спиро- тестРС», фирмы «Развитие», Россия. По кривой «поток – объём» рассчитывали 8 следующие показатели: легочные объемы - ФЖЕЛ(л) (форсированная жизненная емкость легких), ОФВ1(л) (объем форсированного выдоха за первую секунду), ОФВ 1/ ФЖЕЛ (%) (индекс Тиффно - ИТ), ряд скоростных показателей - пиковая скорость потока воздуха на выдохе (ПСВ), МОС 25, МОС 50, МОС 75 – максимальные объёмные скорости потока кривой в точках, соответствующих объёму лёгких 25%, 50%, 75% ЖЕЛ. 2. Риноманометрическое обследование риноманометрия) проводилось на аппарате (активная передняя « Rinoscreen», фирмы «Jaeger», (Германия). Метод даёт объективную информацию о состоянии носового дыхания и степени непроходимости, позволяет оценить перспективы лечения в каждом конкретном случае и проконтролировать эффективность лечения в динамике. Суммарный поток через полость носа, а также воздушный поток слева и справа оценивали в зависимости от должных величин, соответствующих определенному росту ребенка. Определение толщины слизистой оболочки носовых ходов исследовали на УЗ-аппарате «Lodgik -9», фирмы «Daewoo electronics» (Корея), линейный датчик, частота 14, 0 мгц до и после проведенного курса дыхательной гимнастики. Полученные данные сравнивали с нормальными величинами толщины слизистой оболочки носовых ходов – возраст 7-13 лет (5 мм), возраст 14-17 (6 мм). Также проводилась визуализация мелких сосудов слизистой носовых ходов, которые в норме отсутствуют. Спектрофотометрическое определение содержания оксида азота сыворотки крови проводили по суммарному содержанию метаболитов оксида азота сыворотки крови – нитратов и нитритов на спектрофотометре “DU –50 ”, фирма “Becman”(USA) с использованием центрифуги с охлаждением “ TJ-6”, фирма “Becman”(USA) и высокочастотной “Becman”(USA). 9 цетрифуги “ J-21”, фирма Антропометрия. Проводилось измерение длины и массы тела ребенка. Экспресс-оценка физического осуществлялась с помощью компьютерной здоровья (ФЗ) детей программы (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Экспресс-оценка физического здоровья школьников» №2005610457) [Поляков С.Д., Корнеева И.Т., Хрущев С.В., Соболев А.М., 2005]. Новый способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей (патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641, приоритет изобретения от 05.02.2007 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.06.2008 г., соавторы В.А. Рявякина, С.Д. Поляков) медицины разработан в отделении лечебной физкультуры и спортивной (руководитель д.м.н., профессор С.Д. Поляков) и 2-ом аллергологическом отделении (руководитель д.м.н., профессор В.А. Ревякина) НИИ педиатрии ГУ НЦЗД РАМН. Статистическая обработка результатов исследований. Результаты исследований были обработаны на персональном компьютере IBM Pentium IV Core 2 Duo 3200 mHz с использованием прикладных пакетов «STATISTICA 6.0» и Micrоsoft Excel для Windows. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. По данным клинического осмотра ведущими симптомами при обострении аллергического ринита были: ринорея (у 68% детей), заложенность носа (69,3 % ), зуд слизистой носа (58,8%), чихание (68,4% n), симптомы конъюнктивита (16,7%), нарушение сна (12,3 %). Также отмечались: снижение двигательной активности (43,9%), невозможность заниматься спортом (24,6%), нарушение учебного процесса (25,4%). Средняя длительность заболевания 10 составила 4,38 + 0,46 лет, что свидетельствует о ранней клинической манифестации аллергического ринита в детском возрасте и совпадает с литературными данными. В 56,1% случаев продолжительность обострения аллергического ринита в среднем наблюдалась в течение 15-30 дней. Балльная оценка выраженности основных симптомов ринита (риноррея, зуд в носу, чихание, заложенность носа) у обследуемых детей составила в среднем 1,93 балла, при изолированном АР – 2,15 баллов, в сочетании с бронхиальной астмой – 1, 65, а в сочетании с аденоидными вегетациями – 2,0 балла. Среди наблюдаемых детей преобладали больные со среднетяжелым течением АР - 72 (63,2%). Пациенты с легкими и тяжелыми проявлениями АР составили – 22 (19,2%) и 20 (17,6%) соответственно. Основная сенсибилизация у обследованных нами больных выявлялась к пыльце растений, период цветения которых в основном, приходился на апрельмай (деревья), июнь- июль (злаки) и август-сентябрь (полынь, подсолнечник, лебеда) месяцы. Анализ этиологически значимых пыльцевых аллергенов у детей с аллергическим ринитом, определяемых на основании клинических проявлений заболевания и данных кожных скарификационных проб показал, что наиболее часто регистрировалась сенсибилизация к пыльце деревьев– у 82 детей (71,9%), из них к пыльце березы – у 53 детей (76,44%), к клену - у 46 человек (55,17%), к ясеню – у 38 больных (49,43%), к ольхе – у 39 детей (34,2%). Чаще также встречалась сенсибилизация к семейству злаковых - в 79,8% (n=91) случаев, причем к пыльце тимофеевки - в 56,1% (n=64), еже сборной - в 47,4% (n=54) случаев. К причинно значимым аллергенам относились также пыльца овсяницы – 57 случаев (55,8%), ржи, полыни, лебеды – практически в равных количествах случаев - у 44 детей (36,7%). К редко выявляемым аллергенам относились подсолнечник (24,4 % наблюдений), амброзия (12,4%), лещина (11,6%), райграс (9,1%), мятлик (9,2%). 11 У 97 пациентов (85,1 %) отмечалась поливалентная сенсибилизация. Чаще встречалась чувствительность к трем – пяти разным группам аллергенов – 86 больных детей (75,4%). Реже установлена поливалентная сенсибилизация к двум группам аллергенов у 28 больного (24,6 %). У большинства обследуемых детей преобладали диагностически значимые положительные 2-х и 4-х крестовые реакции, что соответствовало повышенному уровню сенсибилизации. У наблюдаемых нами детей была выявлена сопутствующее заболевание в виде патологии органов пищеварения (гастродуоденит – у 14 (12,3%), дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – у 43 (37,7%)), хронического тонзиллита – у 19 (16,7%), атопического дерматита с пищевой аллергией – у 28 (24,6%). При клиническом обследовании в общих анализах крови эозинофилия определена в 31,6 % наблюдений. Следовая протеинурия в общем анализе мочи в 10,5% случаев. Электрокардиографическое исследование у наблюдаемых детей соответствовало вариантам нормы, нарушений ритма и проводимости выявлено не выявлено. Всем наблюдаемым детям назначалось медикаментозное лечение с обязательным включением гипоаллергенной диеты и элиминационного режима. Анализ исследования по компьютерной программе экспресс-оценки физического здоровья показал, что у 53 ребёнка (46,5%) с аллергическим ринитом относятся к среднему функциональному классу, 29, 8% (34) - к ниже среднего, а 15,8 % (18) - к низкому; 6,1 % (7) - к выше среднего, и лишь 1,8 % (2) - к высокому. Установлено, что количество обследуемых детей с нормальным физическим развитием составляет лишь 19,3 % (22). По индексу Кетле у 18,4 % (21) телосложение гармоничное, но с тенденцией к избыточному весу тела, а у 24,6 % (28) - гармоничное, но с тенденцией к нехватке массы тела. У 27,2 % (31) определились тучность и ожирение, у 10,5 % (12) - дефицит массы тела. 12 Следует отметить, что низкая оценка индекса Кетле (1 балл) свидетельствует о негармоничном телосложении с избытком массы тела или об ожирении. Таким детям необходимо увеличение двигательного режима: утренняя гимнастика с последующим контрастным закаливанием; самостоятельные занятия по разработанному комплексу упражнений; ежедневные прогулки не менее часа с быстрой ходьбой и бегом трусцой, плавание 2-3 раза в неделю, а зимой – ходьба на лыжах. При этом оценка Кетле ниже средней (2 балла) свидетельствует о негармоничном телосложении с нехваткой или дефицитом массы тела, которое, как правило, обусловлено слабым развитием мускулатуры. Поэтому таким детям наибольшее внимание рекомендовано уделять общеукрепляющим упражнениям. Определено, что у 62,3 % (71) детей отмечаются средние цифры индекса Робинсона, выше среднего – у 9, 6% (11), а у 7,0 % (8) - высокие, при этом у 11,4% (13) - ниже среднего и у 9,7 % (11) - низкие. Следует отметить, что у 21,1 % детей индекс Робинсона находится ниже среднего и низкого уровней ФЗ. Ниже средней и низкая оценка индекса Робинсона (2 балла, 1 балл) свидетельствуют о недостаточной регуляции сердечно-сосудистой системы, что требует включения в занятия циклических упражнений умеренной интенсивности и скоростно-силовых нагрузок. Важно учитывать, что индекс Скибинского, объединяющий величину ЖЕЛ, продолжительность произвольной задержки дыхания и ЧСС в покое, характеризует функциональные возможности, особенно системы дыхания, устойчивость организма к гипоксии и волевые качества индивида. Выявлено, что у 21,1 % (24) школьников оценка индекса Скибинского была средней, у 10,5 % (12) - выше среднего, у 21,1 % (24) - высокой, у 25,4 % (29) - ниже средней и у 21,9 % (25) - низкой. Следовательно, у 47,3 % детей с АР индекс Скибинского находится ниже среднего и низкого уровней ФЗ. Важно, что ниже среднего и низкая оценка индекса Скибинского (2 балла, 1 балл) свидетельствуют о недостаточных функциональных возможностях 13 системы дыхания, что диктует необходимость включения физических упражнений на развитие и тренировку дыхательной системы. Установлено, что у 23,7 % (27) детей оценка индекса Шаповаловой была средней, у 7,9 % (9) - выше средней, у 19,3 % (22) - высокой, у 12,3% (14) ниже средней, а у 36,8 % (42) - низкой. Следовательно, у 49,1% детей параметры индекса Шаповаловой оказались ниже среднего и низкого уровней ФЗ, которые свидетельствуют о недостаточном развитии силы, быстроты и скоростной выносливости Поэтому таким детям необходимо включение специальных корригирующих упражнений. Средний уровень оценок индекса Руфье установлен у 11,4 % (13) детей, у 7,0 % (8) - выше среднего и только у 5,2 % (6) - высокий, а у 51,8 % (59) ниже среднего и 24,6 %(28) - низкий. Следовательно, в 76,4 % случаев параметры индекса Руфье находятся ниже среднего и низкого уровней. Известно, что высокие оценки индекса Руфье свидетельствуют об адекватном вегетативном обеспечении физической деятельности индивида, а низкие – свидетельствуют о перенапряжении регуляторных систем организма и высоком риске срыва механизмов адаптации. Полученные нами данные свидетельствуют о низких адаптационных возможностях организма у большинства детей с АР. Дети с низкой или ниже средней оценками (1 балл, 2 балла) индекса Руфье, свидетельствующими о недостаточном уровне адаптационных возможностей их сердечно-сосудистой системы, нуждаются в значительном увеличении суточного объема двигательной активности и особенно занятий, насыщенных циклическими упражнениями (бег, лыжи, коньки, плавание, гребля, велосипед, а также занятия на тренажерах, велотренажерах, тредмиле). Таким образом, количество детей, группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по составу: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Особенно существенно снижены индекс Скибинского (47,3%) 14 и индекс Руфье (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы. Эти данные диктуют необходимость индивидуального подхода в выборе средств лечебной физкультуры с использованием новой методики дыхательной гимнастики. У всех обследуемых нами детей при проведении исследования функции внешнего дыхания выявлены нарушения бронхиальной проходимости преимущественно на уровне периферических отделов у 12,3% обследованных детей. В 7,9 % случаев установлены нарушения бронхиальной проходимости как центральных дыхательных путей, так и нарушения бронхиальной проходимости в крупных, в средних и мелких бронхах. В 17,3% наблюдений установлены изменения бронхиальной проходимости в виде периферических изменений при сочетании АР с бронхиальной астмой. При сочетании АР с аденоидными вегетациями у обследованных детей определено генерализованное нарушение бронхиальной проходимости в 17,2 % случаев. Выявлено, что нарушение носовой проходимости определялось степенью тяжести АР (r = 0,70, p = 0,02). При этом, нарушение носового дыхания достоверно чаще встречалось у больных с тяжелой формой АР по сравнению с легкой (r = 0,46, p = 0,001). При анализе зависимости симптомов, в первую очередь, ринорреи и заложенности носа, и нарушения назальной проходимости определена прямая связь (r = 0,30, p = 0,04). По данным передней риноманометрии снижение суммарного потока воздуха через нос от должных значений выявлено у больных детей АР в 64,9% случаев (74 ребенка). В группе детей (52), имеющих сочетание АР и бронхиальную астму выявлено снижение суммарного потока через нос в 63,5% наблюдений. Снижение суммарного потока через нос в 1,5 раза наблюдается чаще при сочетании АР и БА, чем в группе детей с изолированным ринитом или при сочетании АР и аденоидных вегетаций (Рис. 1). 15 6,1 АР +Аден. 19,3 16,7 АР+БА норма 28,9 снижение 13,2 АР 0 15,8 10 20 30 40 50 % Рисунок 1. Суммарный поток воздуха через нос у детей больных аллергическим ринитом (%) (114) При ультразвуковом исследовании толщины слизистой оболочки носовых ходов по сравнению с нормой установлено достоверное увеличение этого параметра у 77,2 % детей (p < 0,05), что подтверждает наличие отека слизистой носовых ходов при аллергическом рините. У 22,8 % детей с аллергическим ринитом толщина слизистой оболочки носовых ходов оставалась в пределах нормы. Следует отметить, что у 71,9 % детей отмечались сосуды с усиленным кровотоком, что также свидетельствовало о наличии отека. У всех обследованных детей суммарные концентрации метаболитов оксида азота в сыворотке крови (NO) были повышены более чем в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. Полученные данные свидетельствуют о высокой активности воспаления у всех детей, страдающих АР. Таким образом, выявленные особенности клинического течения аллергического ринита у обследованных детей и разный уровень физического здоровья легли в основу индивидуального подхода к назначению дыхательной гимнастики. При этом, основная группа детей получала специально разработанную дыхательную гимнастику, которая проводилась в комплексе с базисной терапией. Контрольная группа детей с аллергическим ринитом занималась лечебной гимнастикой по общепринятой методике в комплексе с аналогичной базисной терапией. 16 Разработанный комплекс дыхательной гимнастики состоит из 10 упражнений. Дыхательную гимнастику выполняют в исходных положениях стоя и лежа. Весь комплекс упражнений разбит на «тройки». После трех дыхательных упражнений выполняется разгрузочное, расслабляющее упражнение, для восстановления нормального ритма дыхания, а у ослабленных детей, и сердечного ритма. В конце комплекса выполняется заключительное упражнение. Основной акцент при выполнении упражнений делается на дыхание. В первой фазе каждого упражнения выполняется продолжительный громкий вдох (1-1,2 сек), во второй фазе, одновременно с выполнением различных физических упражнений (наклоны, приседания и т.д.) производятся три коротких форсированных выдоха (продолжительностью 0,2-0,3сек каждый). Вдох и выдох выполняются с плотно сжатыми губами. Комплекс включает упражнения, направленные на развитие различных мышечных групп. Это наклоны в сторону, вперед, отведение и приведение ног, приседания, динамичные движения руками, отжимания. Поэтому, двигательная нагрузка равномерно распределена на плечевой пояс, верхние и нижние конечности, позвоночный столб, а также брюшной пресс. Во время выполнения комплекса дыхательных упражнений рекомендуется очищение носовых ходов, по мере необходимости. Дыхательная гимнастика по предлагаемому способу позволяет регулировать физическую нагрузку по следующим параметрам: увеличение количества повторений, уменьшение количества упражнений за счёт отмены каждого последнего в «тройках». Существенное отличие разработанного способа дыхательной гимнастики от известных методик и его новизна заключаются в сочетании активного носового дыхания с физическими упражнениями. Методика используется для профилактики обострений аллергических ринитов и характеризуется широкой доступностью, неинвазивностью, повторяемостью, мобильностью. Эффективность, разработанной дыхательной гимнастики, обусловлена механизмом воздействия, который заключается в укреплении сосудистой стенки 17 слизистой оболочки носовых ходов, усилении вентиляции легких, повышении общего мышечного тонуса, а также улучшении психо-эмоционального состояния детей. Общая плотность занятий была не менее 15-18%, моторная – не менее 12%, что достигалось за счет применения общекорригирующих упражнений. При проведении занятий в разных возрастных группах с учетом уровня физического здоровья мы получали позитивный лечебный эффект при следующем распределении нагрузки ( Рис. 2). У детей, имеющих низкий или ниже среднего уровень физического здоровья, прироста пульса не превышал более 65-70% от исходного. При этом после разминки прирост пульса составлял в среднем 15 -20 % от исходного, основной части 40%, во время подвижных игр – 40-50%, после частота сердечных сокращений заключительной части – 10%. 160 140 135 120 120 100 80 100 90 90 80 ФЗ низкое ФЗ высокое 60 40 20 0 разминка Рисунок основная часть 2. заключительная часть Физиологическая кривая занятий лечебной гимнастикой с использованием дыхательной гимнастикой для детей с АР в возрасте 7-11 лет. У детей, имеющих средний и выше среднего уровень физического здоровья прирост пульса не превышал более 75- 85% от исходного. При этом 18 после разминки прирост пульса составлял в среднем 20-25 % от исходного, основной части – 50 %, во время подвижных игр – 60-75 %, после заключительной части – 10-15 %. Эффективность разработанной комплексной реабилитации оценивалась по динамике клинических, функциональных и специальных методов исследования. Динамика симптомов аллергического ринита, оцениваемая по балльной шкале, у всех детей была положительная. Значительное улучшение отмечено в основной группе детей с изолированным ринитом или при сочетании ринита и аденоидных вегетаций (почти в 2 раза) (p< 0,01). В случае сочетания бронхиальной астмы и ринита в основной группе отмечено улучшение симптомов в 1,5 раза. В контрольной группе отмечалась лишь незначительная положительная динамика (Табл.1). Таблица 1 Динамика симптомов АР до и после реабилитации (баллы) (M + m) Д о ЛГ Контрол ьная группа (n=40) АР (n=12) е ЛГ 2, 10 + 0,11 АР+БА 1, (n=18) 68 + 0,07 АР + Аденоидные вегетации (n=10) Основна АР (n=21) я группа (n=74) АР+ БА (n=34) 2, 10 + 0,08 2, 15 + 0,09 1, 65 + 0,09 АР + Аденоидные вегетации (n=19) 19 Посл 2, 0 + 0,15 1,96 + 0,22 1,40 + 0,09 1,91 + 0,16 1,22 + 0,08* 1,10 + 0,05 1,29 + 0,12* * - p< 0,01 – достоверность разности результатов в баллах до и после реабилитации После курсового дыхательной гимнастки использования предложенной нами методики при ультразвуковом исследовании установлено достоверное уменьшение толщины слизистой оболочки носовых ходов, которое отмечалось в нашем исследовании, начиная с 3-го занятия дыхательной гимнастикой. В исследуемой популяции у большинства детей была отмечена положительная динамика параметров ФВД. При этом установлено, что в основной группе детей с применением новой методики дыхательной гимнастики абсолютные показатели ФЖЕЛ, ИТ, ОФВ1 и ПСВ существенно увеличились по сравнению с таковыми в контрольной группе.(Рис.3) 115 112113112 115 110 105 101101100102 100 контр.гр. - до ЛГ контр.гр.-после ЛГ основн.гр.- до ЛГ основн.гр.-после ЛГ 104 102 101 101 95 90 Рисунок ФЖЕЛ 3. Динамика ИТ параметров ПСВ ФЖЕЛ, ИТ, ПСВ в контрольной и основной группах до и после реабилитации. Важно отметить, что в основной группе детей при нарушении центральной бронхиальной проходимости выявлено значимое увеличение ФЖЕЛ и ОФВ1 (р < 0,05), свидетельствующее об улучшении функции верхних 20 дыхательных путей при использовании разработанной нами методики дыхательной гимнастики. Мониторирование показателей передней риноманометрии выявило уменьшение в 3,6 раза числа больных со сниженным суммарным потоком (с 64,9 до 28,1 %). При этом у части больных нормализовался суммарный воздушный поток через нос: в основной труппе отклонения такового от нормы сократились с 70,3 до 23%, а в контрольной группе — с 55 до 37,5%, т. е. в основной труппе значительно улучшились показатели назальной проходимости — в 3 раза, а в КГ — в 1,5 раза (Рис.4). контрольная контрольная основная гр. основная гр. гр. до ЛГ гр. После ЛГ до ЛГ после ЛГ 80 70 60 50 40 30 20 10 0 % Рисунок 4. Динамика суммарного потока воздуха через нос у детей контрольной и основной группы до и после реабилитации Установлено также достоверный рост суммарного воздушного потока через нос до и после реабилитации у детей основной группы контрольной группе (р < 0,05). В достоверное повышение суммарного воздушного потока определено лишь у 7 детей. Следовательно, включение в комплексную реабилитацию новой методики дыхательной гимнастики значительно улучшает назальную проходимость. Установлено, что в 72,4% случаев отмечалось уменьшение содержания метаболитов NO в сыворотке крови после проведения курса лечебной физкультуры с включением специальной дыхательной гимнастики, что указывает на снижение активности аллергического воспаления и свидетельствует об эффективности комплексной реабилитации больных АР. 21 Однако неполная нормализация продукции метаболитов NО сыворотки крови у детей c аллергическим ринитом после комплексного лечения с использованием новой дыхательной гимнастики свидетельствует о наличии минимального персистирующего аллергического воспаления, присутствующего даже в стадии клинической ремиссии при этих формах патологии. Следует отметить, что использование фармакологических препаратов у детей, страдающих АР, не должно заменять дыхательную гимнастику, одновременно с этим она предусматривает дополнительное применение фармакотерапии, если в таковой возникает потребность. Представленные нами данные и опыт, накопленный специализированными центрами, определяют целесообразность проведения комбинированного лечения атопических болезней респираторной системы в сочетании с новой методикой дыхательной гимнастики. При оценке эффективности комплексной реабилитации показано, что у всех наблюдаемых больных увеличились показатели физического здоровья. У детей основной и контрольной групп за время реабилитационных занятий повысился индекс Робинсона, что свидетельствует об улучшении регуляции сердечнососудистой системы в покое. Выраженная положительная динамика у всех детей была отмечена в отношении индекса Шаповаловой, поскольку большое внимание обращалось на корригирующие упражнения и движения, укрепляющие мышечный корсет. Определено, что в большинстве случаев у больных в основной группе индекс Руфье значительно увеличился, что свидетельствует о повышении адаптивных возможностей организма и улучшении сердечно-сосудистой системы при выполнении стандартной физической нагрузки. У детей в контрольной группе, которые занимались физкультурой по общепринятой методике, такой выраженной положительной динамики отмечено не было. Важно отметить, что у детей основной группы значительно возрос индекс Скибинского, а в контрольной группе этого не отмечено. Увеличение индекса Скибинского свидетельствует в первую очередь о повышении функциональных возможностей респираторной системы (Рис.5). 22 до ЛГ после ЛГ - основая группа после ЛГ - контр.группа 76,4 90 80 70 60 50 49,1 47,4 44,5 34,9 40 30 20,3 22,4 32,4 21,1 19,8 20 11,8 12,2 10 0 индекс Шаповаловой индекс Скибинского Рисунок 5. индекс Робинсона Динамика индексов индекс Руфье Робинсона, Скибинского, Шаповаловой, Руфье у детей основной и контрольной групп до и после реабилитации Таким образом, применение новой методики дыхательной гимнастики, объединяющей дыхательные и физические упражнения, в лечении больных детей, страдающих аллергическим ринитом, повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации, сопровождается улучшением клинического состояния и показателей физического здоровья, а также уменьшением активности аллергического воспаления у детей основной группы. Использование предложенной нами новой методики дыхательной гимнастики улучшает показатели функции внешнего дыхания и, особенно, назальной проходимости у детей, страдающих АР, и может быть использовано для коррекции нарушений дыхания и физического здоровья при этих формах аллергической патологии у детей. 23 ВЫВОДЫ 1. В обследуемой популяции детей в 28% случаев отмечается изолированный аллергический ринит, в 45% наблюдений - сочетание его с бронхиальной астмой, а в 25% - сочетание его с аденоидными вегетациями 1-2 степени. Ведущими симптомами аллергического ринита у детей являются заложенность носа (69,3 %), зуд в полости носа (58,8%), чихание Тяжесть (68,4). течения аллергического ринита обусловлена сенсибилизацией к клещам домашней пыли, пыльце деревьев и к семейству злаковых. 2. Группа детей больных аллергическим ринитом неоднородна по состоянию своего физического здоровья: 46,5% детей относится к функциональным классам «ниже среднего» и «низкому». Особенно существенно снижены индекс Скибинского (47,3%) и индекс Руфье (76,4%), что свидетельствует о недостаточных функциональных возможностях кардиореспираторной системы. 3. При аллергическом рините нарушения бронхиальной проходимости выявляются преимущественно на уровне периферических отделов. При изолированной форме аллергического ринита данные изменения установлены в 12,3% случаев, а при его сочетании с бронхиальной астмой эти изменения определяются в 17,3% наблюдений. 4. По данным передней риноманометрии снижение суммарного воздушного потока через нос выявляется у детей больных аллергическим ринитом в 64,9% случаев, у 63,5% детей, имеющих сочетание аллергического ринита с бронхиальной астмой. 5. У детей с аллергическим ринитом в 77,2 % наблюдений при ультразвуковом исследовании выявляется увеличение толщины слизистой оболочки носовых ходов и в 71,9 % наблюдений визуализируются сосуды с усиленным кровотоком, свидетельствующие о наличии отека. 6. У детей с аллергическим ринитом определяется повышение концентрации метаболитов оксида азота сыворотки крови в 80,5 % случаев. 24 После проведения курса дыхательной гимнастики метаболиты оксида азота сыворотки крови существенно снижаются в 72, 4 % наблюдений (p< 0,05). 7. Применение методики дыхательной гимнастики повышает эффективность проводимой комплексной реабилитации ринита, способствует удлинению периода аллергического ремиссии, снижению гиперреактивности слизистой верхних дыхательных путей иукреплению общего состояния здоровья. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Новая методика дыхательных упражнений может применяться у детей с различным течением аллергического ринита с использованием дифференцированного подхода в зависимости от возраста и состояния физического здоровья. 2.Детям с аллергическим ринитом следует проводить комплексное функциональное исследование с изучением состояния физического здоровья, назальной проходимости и функции внешнего дыхания для индивидуального подбора реабилитационных мероприятий и динамического наблюдения. 3. Курс лечебной гимнастики с использованием новой методики дыхательных упражнений должен составлять не менее 21 - 30 дней, который необходимо повторять в периоды манифестации аллергического ринита. Научные работы, опубликованные по теме диссертации: 1. Винокурова О.Е., Поляков С. Д., Ревякина В. А., Шавкина М.И. Эффективность адаптивных танцев в комплексном лечении бронхиальной астмы// Сб. научн-практ. Конф. «Медицина, физкультура и спорт. Итоги и препсективы развития». – 2000. – С. 71-72 25 2. Винокурова О.Е., Поляков С. Д., Ревякина В. А. Эффективность физической реабилитации детей больных аллергическим ринитом // Сб. мат. XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – 2007. – С.130 3. Винокурова О.Е., Поляков С. Д., Ревякина В. А., Дворяковский И. В. Информативность ультразвуковых исследований у детей больных аллергическим ринитом// Сб. мат. XI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». – 2007. – С.130 4. Винокурова О.Е., Поляков С. Д., Ревякина В. А. и др. Комплексная оценка эффективности физической реабилитации детей больных аллергическим ринитом // Мат. Первого Всероссийского съезда врачей восстановит. медицины. – Реаспомед 2007. – Москва. – С.56 5. Винокурова О. Е., Поляков С.Д., Ревякина В.А. Патент «Способ дыхательной гимнастики при аллергических заболеваниях верхних дыхательных путей у детей» № 2326641,приоритет изобретения от 05.02.2007г.,зарегестрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.06.2008 г. 6. Винокурова О. Е., Смирнов И.Е., Лукина О.Ф. и др. Дыхательная гимнастика в комплексной реабилитации детей больных аллергическим ринитом // Российский педиатрический журнал. - № 5.-2008. – С.18-25 26
