апрель 2014 Нам нужна ваша помощь!

апрель 2014
Нам нужна ваша помощь!
Дважды в год (в октябре и в апреле) Food Gatherers собирает информацию от гостей, которые
используют наши программы. Наши спонсоры требуют этот процесс. Пожалуйста, заполните этот
бланк настолько, насколько вы можете. Это поможет нам узнать Вас лучше. Также, это поможет
нам получить субсидирование для продолжения продовольственных программ. Бланк состоит из
12 вопросов и ваши ответы конфиденциальны.
В целях подсчета количества людей, убедительно просим вас заполнить этот бланк только один раз.
1. В каком агентстве или организации продовольствия вы состоите?
_________________________________________________________
2. В каком городе вы живёте?____________________________________
3. Вы – глава семьи?
Да Нет
4. Вы:
ЖЕНА
МУЖЧИНА
5. Вы ветеран вооруженных сил США (Армия, Военно-Морской Флот, Воздушные Силы, Морская
Пехота, или Береговая Охрана)?
6. Пожалуйста,
circle
your
обведите
е
Индеец/уроженец Аляски
Да Нет
вашу расу. Пожалуйста, выберите только расу главы семьи.
Чёрный/Афро-Американец
Индеец/уроженец Аляски, и афро-американец
Чёрный/Афро-Американец и Белый
Индеец/уроженец Аляски и белый
Уроженец Гавайских островов / Любой Уроженец
Тихо-Океанских Островов
Азиат
Белый
Азиат & Белый
Другие
8. Вы – испанец?
ДА
НЕТ
Переверните Страницу
Пожалуйста, расскажите о ваше семье
9. Сколько людей в вашей семье? _____
10. Сколько лет каждому человеку в вашей семье (напишите цифру рядом с каждой
категорией).
Мужчина
Возраст
Женщина
Младше 6 лет
7-11 лет
12-17 лет
18-64 лет
65 или старше
11. По-размеру семьи, пожалуйста income
that best
обведите
описывает вашу семью.
зарплату, которая лучше всего
Размер семьи
1
2
3
4
5
6
7
8
Зарплата
больше чем
$45,500+
$52,000+
$58,500+
$65,000+
$70,200+
$75,400+
$80,600+
$85,800+
Зарплата
меньше чем
$45,500
$52,000
$58,500
$65,000
$70,200
$75,400
$80,600
$85,800
Зарплата
меньше чем
$30,600
$35,000
$39,350
$43,700
$47,200
$50,700
$54,200
$57,700
Зарплата
меньше чем
$18,350
$21,000
$23,600
$26,200
$28,300
$30,400
$32,500
$34,600
12. Вы бездомные?
Да
Нет
13. Вы недавно без работы (за последние шесть месяцев)? Да
Нет
Спасибо вам!
За то, что вы заполнили этот бланк, вы имеете шанс получить один из трёх подарочных курток от Meijer/Kroger/Buschs.
Если вы хотите участвовать в данной акции, пожалуйста, предоставьте следующую информацию (после того, как мы
получим ваш бланк, мы отделим эту информацию с ваших ответов).
Имя:____________________________________________________________ Электронная Почта:____________________________
Адрес:__________________________________________________________
Город:__________________
Штат: MI, Индекс:______________ Телефон:#_________________