Анкета юридического лица - Брянский микрофинансовый фонд

Вид займа
Приложение №2
к Правилам предоставления микрозаймов
БМФ «Новый мир»
АНКЕТА ЗАЕМЩИКА – ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА
Цель займа
Срок займа
Сумма займа
Краткая характеристика заемщика
Полное наименование
заемщика
Сокращенное
наименование
заемщика
Юридический адрес
Почтовый адрес
Телефон/факс
Адрес эл. почты; сайта
ИНН/КПП
ОГРН
Количество сотрудников, чел.
Дата регистрации заемщика
Номер свидетельства о гос.
регистрации
Учредители/участники
 Руководитель:
Должность
ФИО
Паспортные данные
Руководство
Адрес прописки
Адрес проживания
Телефоны (дом.; раб.; моб.)
 Главный бухгалтер:
Должность
ФИО
Телефоны (дом.; раб.; моб.)
 Сотрудник, ответственный за взаимоотношения с Фондом:
Должность
ФИО
Телефоны ( раб.; моб.)
Виды деятельности заемщика
1
2
3
4
Наименование банка
Банковское обслуживание
№ счета
Дата открытия
БАЛАНСОВЫЕ АКТИВЫ
По состоянию на «___» ___________ 20__ г.
N
наименование
Стоимость (руб.)
п/п
1
основных средств
Товары, сырье, материалы, готовая
2
продукция
3
Дебиторская задолженность
в том числе просроченная
4
Денежные средства
5
Прочие активы
Итого активы
БАЛАНСОВЫЕ ПАССИВЫ
По состоянию на «___» ___________ 20__г.
Уставные капитал
Добавочный капитал
Резервный фонд
Прибыль/убыток
Причины образования убытка
Кредиторская задолженность
в т.ч. просроченная
Прочие пассивы
Итого пассивы
Заемные средства:
Наименование
Дата
банка
получения
Срок кредита
Цель
получения
кредита
Предоставленные поручительства, гарантии, залог за третьих лиц:
Вид обеспечения
Наименование
Сумма
Сумма кредита Сумма
(тыс. руб.)
задолженности
Срок
Проинформированы о том, что БМФ «Новый мир» включен в государственный реестр
микрофинансовых организаций.______________
Проинформированы об условиях договора микрозайма, о возможности и порядке изменения его
условий по инициативе Фонда и заёмщика, о перечне и размере всех платежей, связанных с
получением, обслуживанием и возвратом микрозайма, а также с нарушением условий договора
микрозайма. _____________
«____» _____________ 20___ г.
М.П.
_________________________
должность
_________________ / ______________________/
подпись
фамилия и инициалы
!!! Недостоверные данные, указанные в анкете, а также неполное заполнение всех строк данной
анкеты могут служить основанием для отказа в выдаче займа.